抗菌藥物合理應(yīng)用XXXX

抗菌藥物的優(yōu)化應(yīng)用許攀峰細(xì)菌耐藥的現(xiàn)狀40年代純化獲得青霉素60年代研制成第一代頭孢菌素各種-內(nèi)酰胺類抗生素廣泛應(yīng)用于臨床真菌或機(jī)會菌特別是三代頭孢的廣泛應(yīng)用，針對各種抗生素的耐藥菌顯著增多幾十年來抗生素的進(jìn)一步開發(fā)VREMRSAAmpCESBLsPRSPMRSA（E）VRE

VRSAESBLs(超廣譜-內(nèi)酰胺酶)

AmpC酶(高產(chǎn)頭孢菌素酶)

金屬酶90年代后面臨的耐藥性問題耐青霉素肺炎鏈球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐萬古霉素腸球菌耐萬古霉素金葡菌多重耐藥G-桿菌第三代頭孢耐藥G-桿菌

耐碳青酶烯類部分G-桿菌耐藥機(jī)制：產(chǎn)生滅活酶靶位改變攝入減少主動外運(yùn)細(xì)菌缺乏自溶酶，對抗菌藥物產(chǎn)生耐受性抗菌藥物優(yōu)化應(yīng)用的必然性“第二個新時代”尚未到來，可能需20-30年；感染性疾病面臨新局面：新出現(xiàn)的感染；已經(jīng)控制的感染“死灰復(fù)燃”；細(xì)菌耐藥---無藥可用?宿主的變化：老年人、免疫抑制宿主增加

目前需要的是:優(yōu)化抗生素治療---選藥、劑量、療程、給藥間隔---抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則

（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）

耐藥率低于30%－放心耐藥率超過40%－慎重耐藥率超過50%－藥敏

耐藥率超過75%－暫?；舅幬锬夸浿械目咕幬锴嗝顾仡悾呵嗝顾亍⒈竭蛭髁?、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、阿洛西林頭孢菌素類：頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢曲松β-內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：阿莫西林克拉維酸鉀氨基糖甙類：鏈霉素、阿米卡星、慶大霉素大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素、乙酰螺旋霉素喹諾酮類：諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星其它抗菌藥物：克林霉素、磷霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、甲硝唑、替硝唑、呋喃妥因、氟康唑等抗菌藥物的作用機(jī)制G+細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽含量高（60%），敏感G－細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽含量少（10%），敏感性低繁殖期細(xì)菌需合成大量胞壁粘肽，故對藥物敏感性強(qiáng)人和動物細(xì)胞無細(xì)胞壁——β-內(nèi)酰胺類對人和動物毒性低β-內(nèi)酰胺類抗菌作用機(jī)制青霉素類發(fā)展歷程有共同的6-氨基青霉烷酸(6-APA)結(jié)構(gòu)，在其基礎(chǔ)上進(jìn)行結(jié)構(gòu)修飾：天然青霉素G半合成青霉素類半合成耐酶青霉素：苯唑西林、雙氯西林、氟氯西林、甲氧西林主要用于實(shí)驗(yàn)室檢測耐甲氧西林金葡（MRSA）半合成廣譜青霉素：氨基青霉素(氨芐西林，阿莫西林)、羧基西林、替卡西林、酰脲（基）青霉素(哌拉西林，阿洛西林)復(fù)合青霉素一種半合成廣譜青霉素加上一種半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+雙氯西林125mg）半合成廣譜青霉素加上一種β-內(nèi)酰胺酶抑制劑又稱芐青霉素(benzylpenicillin),其側(cè)鏈為芐基（-CH2-），常用其鉀或鈉鹽。其效價以u計算：GK：1mg=1595uGNa：1mg=1667U肌注：成人80萬U～200萬U/日，兒童為每日3萬U～5萬U/kg，分3～4次給藥靜滴：成人200萬-2000萬U/日，兒童5萬-20萬U/kg，分2～4次給藥濃度一般為1萬U/ml。不宜超過2萬U/ml青霉素鉀鹽不能靜脈推注，可以靜滴青霉素G青霉素素G對大多多數(shù)G+細(xì)菌和和Gˉˉ球菌菌有強(qiáng)強(qiáng)大殺殺菌作作用，，對Gˉ桿菌作作用弱弱多數(shù)細(xì)細(xì)菌對對青霉霉素G不易易產(chǎn)生生耐藥藥性金葡菌菌與青青霉素素G反反復(fù)接接觸后后易產(chǎn)產(chǎn)生耐耐藥性性金葡菌菌產(chǎn)生生一種種β-內(nèi)酰酰胺酶酶（青青霉素素酶）），使使青霉霉素的的β-內(nèi)酰酰胺環(huán)環(huán)裂解解成青青霉噻噻唑酸酸，失失去抗抗菌活活性某些Gˉ桿桿菌也也能產(chǎn)產(chǎn)生ββ-內(nèi)內(nèi)酰胺胺酶，，故對對青霉霉素不不敏感感普魯卡卡因青青霉素素供深深部肌肌注，，但血血藥濃濃度低低；長長效芐芐星青青霉素素主要要用于于治療療風(fēng)濕濕熱。。青霉素素G適用于于敏感感細(xì)菌菌所致致各種種感染染，如如膿腫腫、菌菌血癥癥、肺肺炎和和心內(nèi)內(nèi)膜炎炎等。。其中中青霉霉素素為為以下下感染染的首首選藥藥物：：溶血性性鏈球球菌感感染，，如咽咽炎、、扁桃桃體炎炎、猩猩紅熱熱、丹丹毒、、蜂窩窩織炎炎和產(chǎn)產(chǎn)褥熱熱等。。肺炎鏈鏈球菌菌感染染，如如肺炎炎、中中耳炎炎、腦腦膜炎炎和菌菌血癥癥等腦膜炎炎雙球球菌不產(chǎn)青青霉素素酶葡葡萄球球菌感感染炭疽破傷風(fēng)風(fēng)、氣氣性壞壞疽等等梭狀狀芽孢孢桿菌菌感染染。梅毒（（包括括先天天性梅梅毒））鉤端螺螺旋體體病回歸熱熱白喉與氨基基糖苷苷類藥藥物聯(lián)聯(lián)合用用于治治療草草綠色色鏈球球菌心心內(nèi)膜膜炎過敏反反應(yīng)過敏性性休克克血清病病樣反反應(yīng)皮膚過過敏反反應(yīng)機(jī)制青霉素素降解解產(chǎn)物物及高高聚物物雜質(zhì)質(zhì)引起起過敏反反應(yīng)預(yù)預(yù)防詢問過過敏史史皮膚過過敏試試驗(yàn)國外主主張改改用青青霉噻噻唑多多賴氨氨酸皮皮試過敏反反應(yīng)治治療就地?fù)寭尵瘸冯x過過敏源源,盡盡可能能減少少吸收收0.1%腎腎上腺腺素0.5-1.0ml皮皮下下糖皮質(zhì)質(zhì)激素素擴(kuò)容升升壓呼吸支支持一般治治療H1受體拮拮抗劑劑青霉素素酶肌肌肉注注射預(yù)防并并發(fā)癥癥青霉素素Ｇ不不良反反應(yīng)注射用用苯唑唑西林林屬于耐耐酶青青霉素素用于耐青霉霉素的葡萄萄球菌菌所致致的各各種感感染：：包括括敗血血癥、、心內(nèi)內(nèi)膜炎炎、肺肺炎和和皮膚膚、軟軟組織織感染染等。。也可可用于于化膿膿性鏈鏈球菌菌或肺肺炎球球菌與與耐青青霉素素葡萄萄球菌菌所致致的混混合感感染。。肌內(nèi)注注射成成人一一日4～6g，，分4次給給藥；；靜脈脈滴注注成人人一日日4～～8g，，分2～4次給給藥，，嚴(yán)重重感染染每日日劑量量可增增加至至12g。。小兒兒體重重40kg以下下者，，每6小時時按體體重給給予12.5～～25mg/kg，體體重超超過40kg者者予以以成人人劑量量。注射用用氨芐芐西林林屬于廣廣譜氨氨基青青霉素素青霉素素G側(cè)側(cè)鏈芐芐基上上的氫氫被氨氨基取取代，，脂溶溶性增增加對腸球菌菌作用較較強(qiáng)，，對其其它ＧＧ+球菌的的作用用不如如青霉霉素對流感感桿菌菌、部部分大大腸埃埃希菌菌及變變形桿桿菌等等Gˉˉ桿菌菌敏感感，但但不如如氨基基糖苷苷類適用于于敏感感菌所所致的的呼吸吸道感感染、、胃腸腸道感感染、、尿路路感染染、軟軟組織織感染染、心心內(nèi)膜膜炎、、腦膜膜炎、、敗血血癥等等。阿莫西西林膠膠囊屬于廣廣譜氨氨基青青霉素素抗菌譜譜同氨氨芐西西林，，但對糞糞場球球菌、、沙門門菌屬屬作用用較強(qiáng)強(qiáng)，不不被胃胃酸破破壞，，皮疹疹較少少適用于于敏感感菌（（不產(chǎn)產(chǎn)β內(nèi)內(nèi)酰胺胺酶菌菌株））所致致的下下列感感染：：中耳炎炎、鼻鼻竇炎炎、咽咽炎、、扁桃桃體炎炎等上上呼吸吸道感感染泌尿生生殖道道感染染皮膚軟軟組織織感染染急性支支氣管管炎、、肺炎炎等下下呼吸吸道感感染急性單單純性性淋病病也可與克克拉霉霉素、、蘭索索拉唑唑三聯(lián)聯(lián)用藥藥根除除胃、、十二二指腸腸幽門門螺桿桿菌廣譜酰酰脲（（苯咪咪唑））青霉霉素包括阿阿洛西西林、、美洛洛西林林、哌哌拉西西林抗菌譜譜廣，，對G+菌及包包括銅銅綠假假單孢孢菌在在內(nèi)的的各種種G-菌，均均具有有良好好的抗抗菌活活性，，對脆脆弱桿桿菌等等厭氧氧菌也也有一一定活活性；；臨床上上主要要應(yīng)用用于各各種G+菌及包包括銅銅綠假假單孢孢菌在在內(nèi)的的各種種G-菌為主主的相相關(guān)感感染，，可作作為綠綠膿和和腸桿桿菌科科等社社區(qū)特特異性性病原原菌感感染的的經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)治療療；與氨基基糖甙甙類抗抗生素素聯(lián)用用，是是院內(nèi)內(nèi)中重重度感感染經(jīng)經(jīng)驗(yàn)性性治療療的有有效選選擇方方案復(fù)合青青霉素素一種半半合成成廣譜譜青霉霉素加加上一一種半半合成成耐酶酶青霉霉素：：克菌菌（阿阿莫西西林250mg+雙雙氯西西林125mg）半合成成廣譜譜青霉霉素加加上一一種ββ-內(nèi)內(nèi)酰胺胺酶抑抑制劑劑青霉素素使用用的注注意事事項(xiàng)放置時時間對對藥物物的影影響青霉素素水溶溶液的的穩(wěn)定定性較較差，，宜現(xiàn)現(xiàn)配現(xiàn)現(xiàn)用。。青霉霉素類類在不不穩(wěn)定定的水水溶液液中可可加速速分解解，放放置時時間過過久，，還易易產(chǎn)生生致敏敏物質(zhì)質(zhì)，導(dǎo)導(dǎo)致過過敏反反應(yīng)，，溶媒的的選擇擇青霉素素類藥藥物在在近中中性(pH6～～7)溶溶液中中較穩(wěn)穩(wěn)定,酸性性或堿堿性均均可使使之加加速分分解。。應(yīng)用時時最好好用注注射用用水或或等滲滲氯化化鈉注注射液液做溶溶媒,而溶溶于葡葡萄糖糖液中中可有有一定定程度度的分分解,在堿堿性溶溶液中中分解解極快快頭孢菌菌素一代頭頭孢菌菌素：：頭孢唑唑啉，，頭孢孢拉啶啶二代頭頭孢菌菌素：：頭孢呋呋辛、、頭孢孢克羅羅、頭頭孢丙丙烯三代頭頭孢菌菌素：：頭孢噻噻肟、、頭孢孢曲松松、頭頭孢他他啶、、頭孢孢甲肟肟、頭頭孢唑唑肟、、頭孢孢地嗪嗪、頭頭孢哌哌酮、、頭孢孢哌酮酮+舒舒巴坦坦、頭頭孢噻噻肟+舒巴巴坦四代頭頭孢菌菌素：：頭孢匹匹羅、、頭孢孢吡肟肟頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）

頭孢唑啉第二代頭孢菌素

頭孢呋辛、頭孢克洛第三代頭孢菌素頭孢噻肟頭孢哌酮

頭孢曲松頭孢他啶第四代頭孢菌素頭孢吡肟頭孢菌菌素有一定定的腎腎毒性性，導(dǎo)導(dǎo)致近近曲小小管細(xì)細(xì)胞損損害第一代代>第第二代代>第第三代代氨基糖糖苷類類和一一代頭頭孢菌菌素注注射劑劑合用用可能能加重重前者者的腎腎毒性性過敏反反應(yīng)藥熱、、皮疹疹和血血清病病樣反反應(yīng)、、嚴(yán)重重時可可見過過敏性性休克克與青霉霉素之之間可可能有有交叉叉過敏敏（10%）頭孢藥藥物不不良反反應(yīng)一代頭頭孢對G+菌（除除腸球球菌、、MRSA外））有良良好作作用，，G-菌作用用差對β-內(nèi)酰酰胺酶酶穩(wěn)定定性差差半衰期期短，，不易易透過過血腦腦屏障障有一定定腎毒毒性常用品品種：：頭孢孢唑啉啉、頭頭孢氨氨芐、、頭孢孢羥氨氨芐等等頭孢唑唑啉一代頭頭孢中中對G+菌最強(qiáng)適用于治療敏敏感細(xì)菌所致致的中耳炎、、支氣管炎、、肺炎等呼吸吸道感染、尿尿路感染、皮皮膚軟組織感感染、骨和關(guān)關(guān)節(jié)感染、敗敗血癥、感染染性心內(nèi)膜炎炎、肝膽系統(tǒng)統(tǒng)感染及眼、、耳、鼻、喉喉科等感染。。外科手術(shù)前的的常用預(yù)防用用藥頭孢氨芐、頭頭孢羥氨芐均為口服制劑劑適用于敏感細(xì)細(xì)菌所致的尿尿路感染、皮皮膚軟組織感感染以及急性性扁桃體炎、、急性咽炎、、中耳炎和肺肺部感染等主要不良反應(yīng)應(yīng)為惡心、上上腹部不適等等胃腸道不良良反應(yīng)二代頭孢對Gˉ菌作用用明顯增強(qiáng)、、抗菌譜較第第一代廣兼顧G+及G-菌（銅綠假單單胞菌、陰溝溝腸桿菌、沙沙雷菌、枸櫞櫞酸桿菌、MRSA、腸腸球菌等無效效）對β-內(nèi)酰胺胺酶穩(wěn)定性增增加血半衰期較短短，無顯著腎腎毒性代表藥物：頭頭孢呋辛、頭頭孢克洛臨床主要用于于敏感菌所致致的呼吸道感感染、腎盂腎腎炎、尿路感感染、耳鼻咽咽喉、骨關(guān)節(jié)節(jié)軟組織等感感染。注射用頭孢呋呋辛是外科手手術(shù)前的常用用預(yù)防用藥。。三代頭孢對G+菌作用不如第第一、二代對Gˉ菌如腸桿菌屬屬、綠膿桿菌菌及厭氧菌均均有較強(qiáng)作用用對β-內(nèi)酰胺胺酶有較高的的穩(wěn)定性,但但對產(chǎn)ESBL酶細(xì)菌無無效用于Gˉ桿菌菌、綠膿桿菌菌所致的嚴(yán)重重感染膽汁，腦脊液液中濃度高基本無腎毒性性代表藥物：頭頭孢噻肟、頭頭孢曲松、頭頭孢他啶、頭頭孢甲肟、頭頭孢唑肟、頭頭孢地嗪、頭頭孢哌酮頭孢曲松半衰期長，是是唯一可一天天一次給藥的的頭孢菌素在腦脊液中有有較高濃度用于敏感致病病菌所致的下下呼吸道感染染、尿路、膽膽道感染，以以及腹腔感染染、盆腔感染染、皮膚軟組組織感染、骨骨和關(guān)節(jié)感染染、敗血癥、、腦膜炎等及及手術(shù)期感染染預(yù)防。單劑劑可治療單純純性淋病。四代頭孢菌素素細(xì)胞膜的穿透透性更強(qiáng)β-內(nèi)酰胺酶酶穩(wěn)定更強(qiáng)，，親和力低對球菌作用增增強(qiáng)常用品種：頭頭孢匹羅、頭頭孢吡肟其它β-內(nèi)酰酰胺類抗生素素頭霉素類：①①抗需氧菌作作用與頭孢菌菌素類似；②②對厭氧菌作作用強(qiáng)；③適適用于需氧、、厭氧的混合合感染，如盆盆腔、腹腔、、婦科感染。。常用品種：：頭孢西丁、、頭孢美唑、、頭孢替坦碳青霉烯類：：①抗菌譜最最廣，抗菌作作用最強(qiáng)；②②對嗜麥芽窄窄食單胞菌及及洋蔥假單胞胞菌（伯克霍霍爾德）作用用差。常用品品種：亞胺培培能、美洛培培能、帕尼培培能（克蓓寧寧）。單環(huán)酰胺類：：對G-菌包括綠膿有有強(qiáng)效，對G+菌、厭氧菌無無效。主要品品種：氨曲南南（君刻單））氧頭孢烯類：：拉氧頭孢（（噻嗎靈）、、氟氧頭孢（（氟嗎寧）對G-桿菌有強(qiáng)效，，對部分G+（葡萄球菌））有效對厭氧菌無效效與青霉素或頭頭孢菌素合用用，有協(xié)同作作用使用注意事項(xiàng)項(xiàng)：在堿性環(huán)境中中，其抗菌作作用顯著增強(qiáng)強(qiáng)耳、腎毒性神經(jīng)肌肉接頭頭阻滯（不能能靜脈推）氨基糖甙類慶大霉素抗菌譜廣，抗抗菌作用強(qiáng)，，對綠膿桿菌作作用較強(qiáng)，與與阿洛西林合合用抗綠膿桿桿菌感染有協(xié)協(xié)同作用腎毒性適用于治療敏敏感革蘭陰性性桿菌，如大大腸埃希菌、、克雷伯菌屬屬、腸桿菌屬屬、變形桿菌菌屬、銅綠假假單胞菌以及及葡萄球菌甲甲氧西林敏感感株所致的嚴(yán)嚴(yán)重感染，如如敗血癥、下下呼吸道感染染、腸道感染染、盆腔感染染、腹腔感染染、皮膚軟組組織感染、復(fù)復(fù)雜性尿路感感染等。治療療腹腔感染及及盆腔感染時時應(yīng)與抗厭氧氧菌藥物合用用抗菌譜較卡那那霉素有所擴(kuò)擴(kuò)大，對綠膿膿桿菌有效耐鈍化酶，對對腸道Gˉ桿桿菌和綠膿桿桿菌所產(chǎn)生的的鈍化酶穩(wěn)定定尤其適用于治治療Gˉ桿菌對卡那霉素、、慶大霉素或或妥布霉素耐耐藥菌株所致致的嚴(yán)重感染染。阿米卡星（丁丁胺卡那霉素素）鏈霉素對結(jié)核菌和多多數(shù)G-菌有較強(qiáng)的抗抗菌作用可用于結(jié)核病病、鼠疫（首首選）、布氏氏桿菌病與青G合用于于治療草綠色色鏈球菌和腸腸球菌所致心心內(nèi)膜炎、G-桿菌引起的泌泌尿道感染喹諾酮類藥物物是近年來發(fā)展展最快的化學(xué)學(xué)合成抗菌藥藥物，作用于于細(xì)菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶。。對G+，G-菌均有較強(qiáng)的的作用，對厭厭氧菌也有一一定的作用。。常用品種諾諾氟沙星（氟氟哌酸）、氧氧氟沙星、環(huán)環(huán)丙沙星、甲甲氟沙星、左左旋氧氟沙星星、司巴沙星星、加替沙星星、莫西沙星星等。喹諾酮類藥物物常用氟喹諾酮酮類藥物抗結(jié)結(jié)核活性比較較（μg/ml）注：MBC最低殺菌濃度度對喹諾酮類藥藥物過敏的患患者禁用18歲以下未未成年患者避避免使用本類類藥物妊娠期及哺乳乳期患者避免免應(yīng)用本類藥藥物不良反應(yīng)引起抽搐、癲癲癇、神志改改變、視力損損害老年病人、腎腎功能減退或或CNS疾病病的患者易發(fā)發(fā)生腎功能減退患患者應(yīng)調(diào)整劑劑量以防體內(nèi)內(nèi)蓄積可能引起皮膚膚光敏反應(yīng)、、關(guān)節(jié)病變、、肌腱斷裂偶可引起心電電圖QT間期期延長使用喹諾酮類類藥物注意事事項(xiàng)泌尿生殖系統(tǒng)統(tǒng)感染主要病原菌大大腸埃希菌中中，耐藥株已已達(dá)半數(shù)以上上呼吸道感染環(huán)丙沙星主要要適用G-所所致的下呼吸吸道感染左氧氟沙星可可用于肺炎鏈鏈球菌和溶血血性鏈球菌及及G-所致下下呼吸道感染染傷寒沙門菌感感染在成人患者中中本類藥物可可作為首選志賀菌屬腸道道感染腹腔、膽道感感染及盆腔感感染需與抗厭氧菌菌藥物合用喹諾酮類適應(yīng)應(yīng)癥對G-、G+菌抗菌活性不不強(qiáng)，主要使用在ββ—內(nèi)酰胺抗抗生素?zé)o效的的非典型病原原體：支原體體，衣原體，，軍團(tuán)菌等藥物不易透過過血腦屏障血藥濃度低，，在組織中濃濃度較高主要經(jīng)膽汁排排泄，進(jìn)行肝肝腸循環(huán)不良反應(yīng)為胃胃腸道反應(yīng)，，靜脈給藥易易引起血栓性性靜脈炎大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素青霉素過敏患患者的替代藥藥物軍團(tuán)菌病衣原體屬、支支原體屬等所所致的呼吸道道及泌尿生殖殖系統(tǒng)感染口腔感染、空空腸彎曲菌腸腸炎、百日咳咳等靜脈滴注時速速度要緩慢羅紅霉素、阿阿奇霉素、乙乙酰螺旋霉素素細(xì)胞及組織穿穿透力強(qiáng)適用于細(xì)胞內(nèi)內(nèi)繁殖的病原原體：支原體體、衣原體、、軍團(tuán)菌對流感嗜血桿桿菌、卡他莫拉菌菌也有較好的的抗菌活性適用于敏感葡葡萄球菌、鏈鏈球菌屬和肺肺炎鏈球菌所所致的輕、中中度感染，如如咽炎、扁桃桃體炎、鼻竇竇炎、中耳炎炎、牙周炎、、急性支氣管管炎、慢性支支氣管炎急性性發(fā)作、肺炎炎、非淋菌性性尿道炎、皮皮膚軟組織感感染克拉霉素與其其他藥物聯(lián)合合，用于治療療HP感染硝基咪唑類代表藥物：甲甲硝唑、替硝硝唑?qū)捬蹙?、阿阿米巴、滴蟲蟲等作用強(qiáng)，，主要用于抗抗厭氧菌及原原蟲感染還可用于預(yù)防防盆腔手術(shù)、、腹外傷手術(shù)術(shù)等術(shù)后感染染妊娠早期不宜宜應(yīng)用（腹腔給藥致致胎兒死亡，，有致突變作作用）其它抗菌藥物物磷霉素：是化化學(xué)合成的廣廣譜抗生素、、作用于細(xì)胞胞壁合成的早早期，分子量量180，無無抗原性，很很少引起過敏敏。萬古霉素（去去甲萬古霉素素）：對G+菌有強(qiáng)效，對對G-菌無效。注意意滴注速度，，滴速過快可可引起紅人綜綜合癥。替考拉寧（他他格適）：新新的糖肽類抗抗生素，半衰衰期長（27-37h）），一天一次次給藥，僅用用于G+菌感染。四環(huán)素類：四四環(huán)素、多西西環(huán)素、米諾諾環(huán)素等林可霉素類：：林可霉素、、克林霉素等等多粘菌素類：：多粘菌素B常用品種名稱稱藥藥效學(xué)特特點(diǎn)克林霉素金金葡菌所致骨骨關(guān)節(jié)及呼吸吸道感染及抗抗厭氧菌感染染磷霉素抗抗菌譜譜廣、安全性性好，腦脊液液中濃度高復(fù)方磺胺甲噁噁唑尿尿路路感染、肺孢子蟲病、耳鼻喉感染染等呋喃妥因下下尿路感染及及皮膚粘膜感感染其它抗菌藥物物醫(yī)學(xué)真菌分類類醫(yī)學(xué)真菌酵母菌霉菌皮膚癬菌雙相真菌菌落形態(tài)：可可產(chǎn)生分枝的的絲狀菌絲單細(xì)胞真菌，，呈圓形或卵卵圓形37度試管或或組織上生長長，呈酵母菌菌樣，22度度培養(yǎng)呈菌絲絲體生長重要醫(yī)學(xué)酵母母菌分類條件致病酵母菌念珠菌屬非念珠菌屬白念珠菌非白念珠菌隱球菌屬毛孢子菌屬克柔念珠菌光滑念珠菌其它念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌酵母屬紅酵母屬醫(yī)學(xué)重要的霉霉菌分類霉菌曲霉屬非曲霉屬煙曲霉非煙曲霉黃曲霉黑曲霉土曲霉構(gòu)巢曲霉鐮刀菌屬暗色孢霉賽多孢屬接合菌鏈格孢霉屬雙極菌屬萬氏霉屬彎孢屬茄病鐮刀菌尖孢鐮刀菌尖端賽多孢多育賽多孢根霉屬毛霉屬根毛霉屬梨頭霉屬小克銀漢霉屬雜色曲霉曲霉菌在臨床標(biāo)本中中常見的有煙曲霉(A.fumigatus)黃曲霉(A.flavus)黑曲霉(A.niger)土曲霉(A.terreus)棒曲霉（A.clavatus）灰綠曲霉(A.glaucus)構(gòu)巢曲霉（A.nidulans））雜色曲霉（A.ersicolor）。曲霉菌種間的的鑒別主要參參照生長速度度，菌落表面面的顏色，和和分生孢子頭頭的形態(tài)確定定菌種雙相性煙曲霉土曲霉黃曲霉構(gòu)巢曲霉黑曲霉菌抗真菌藥物代表藥物：制制霉素、氟康康唑氟康唑抗菌譜譜廣，對大多多數(shù)念珠菌、、隱球菌有較較好療效氟康唑可透過過血腦屏障，，腦脊液藥物物濃度可達(dá)血血濃度的50~60%。炎癥癥時可更高，，可用于隱球球菌性腦膜炎炎制霉素口服不不易吸收，一一般不用于全全身感染，主主要局部用于于治療口腔粘粘膜、消化道道及陰道念珠珠菌病白念熱帶念近平滑念克柔念平滑念新生隱球菌莢膜組織胞漿漿菌皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子子菌卡氏肺孢子蟲蟲煙曲霉毛霉根霉鐮刀霉各種藥物的抗抗真菌譜比較較真菌AMBFCZITZVCZPCZRCZCFMFAFMF-MicafunginAF-Anidulafungin抗菌藥物不良良反應(yīng)毒性反應(yīng)：神神經(jīng)毒性、腎腎毒性、耳毒毒性、肝毒性性等皮疹：幾乎所所有抗菌藥物物都能引起皮皮疹，但以青青霉素、磺胺胺藥相對多見見發(fā)熱：一般在在用藥后7～～12天主要診斷依據(jù)據(jù)為：1）應(yīng)用抗菌菌藥物后感染染得到控制，，體溫下降后后再上升；2）雖有發(fā)熱熱，但一般情情況良好，不不能以原有感感染或繼發(fā)感感染解釋；3）尚伴有皮皮疹或嗜酸性性粒細(xì)胞增多多等其他變態(tài)態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)；；4）停用抗菌菌藥物后，體體溫在1～2天內(nèi)迅速下下降或消退經(jīng)驗(yàn)療法感染特點(diǎn)可可能致病菌菌首首選藥次次選藥藥皮膚軟組織創(chuàng)創(chuàng)傷、葡葡，金金葡苯苯唑西林林，頭孢唑啉啉克克林霉素素、紅、環(huán)感染、癤腫擠擠壓單單用或聯(lián)聯(lián)合氨基苷丙丙等等大面積燒傷葡葡、綠膿膿阿阿洛西林／／哌拉西林或或頭孢曲松環(huán)環(huán)丙丙等腸桿菌科±氨基苷±氨基苷不動桿菌真菌氣管切開、腸腸桿菌科人工呼吸機(jī)綠綠膿、不動動同同上同同上上慢性肺疾金金葡葡吸入肺炎口口腔厭氧菌青青（大量）阿阿莫西林克拉拉維酸鉀、甲甲硝唑（院外）克克林霉素吸入肺炎腸腸桿桿菌科哌哌拉／阿洛＋＋甲硝唑慶慶大＋克林林／甲硝唑（院內(nèi)）厭厭氧菌經(jīng)驗(yàn)療法感染特點(diǎn)可能致病菌首選藥次選藥保留導(dǎo)尿腸腸桿桿菌科氨氨芐西西林／阿洛西西林（哌拉西西林）頭頭孢曲松尿路手術(shù)綠綠膿膿±氨基苷苷±氨基苷前列腺肥大腸腸球菌環(huán)環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)大大腸、B鏈鏈阿阿洛西林／／哌拉西林頭頭孢呋呋辛、頭孢曲曲松流產(chǎn)分娩后腸腸球＋＋甲硝唑唑＋＋甲硝硝或克林脆弱類桿菌膽道腸道手術(shù)術(shù)腸腸桿菌菌科阿阿洛西林林／哌拉西林林頭頭孢曲松松脆弱類桿菌＋＋甲硝唑氨氨基甙類＋甲硝唑或克克林留置靜脈導(dǎo)管管葡葡、腸腸桿菌人工替代物念念珠菌阿洛西林／哌哌拉西林頭孢曲松±氨基苷綠綠膿氟氟康唑喹喹諾酮酮±氨基基苷經(jīng)驗(yàn)療法感染特點(diǎn)可能致病菌首選藥次選藥經(jīng)驗(yàn)療法（腦腦膜炎）感染特點(diǎn)可可能致病菌首首選選藥次次選藥<2m腸腸桿菌菌科氨氨芐青、哌哌拉氨氨芐青＋＋慶大B鏈阿阿洛、、頭孢曲松腸球菌2m-10y流流感桿菌肺球氨氨芐芐西林頭頭孢孢曲松腦膜炎雙球成人肺肺球腦膜炎雙球大大劑量青頭頭孢曲松腦外手術(shù)后金金葡、綠膿苯苯唑西林林腸桿菌科+頭孢孢曲松經(jīng)驗(yàn)療法（腦腦膿腫）感染特點(diǎn)可可能致病病菌首首選藥次次選藥繼發(fā)于鼻竇炎炎草草綠鏈大大劑劑量青氨氨芐青青或萬古或紫紺型先心心繼發(fā)于中耳炎炎、厭厭氧菌、哌哌拉西林／／阿洛西林頭頭孢曲松松＋甲硝唑乳突炎、肺膿膿腫腸腸桿菌科+克林霉素素手術(shù)創(chuàng)傷后金金葡、腸桿菌菌科苯苯唑西林+哌哌拉／阿洛西西林萬萬古+頭孢曲曲松咽炎A組溶溶血性鏈球菌菌青青霉素紅紅霉素會咽炎流流感嗜嗜血桿菌氨氨芐西林阿阿莫西西林+克拉維維酸，頭孢呋呋辛鼻竇炎肺肺鏈鏈、氨氨芐西林阿阿莫西林+克克拉維酸A組溶血性鏈鏈球菌、流感嗜血桿菌菌小兒細(xì)菌性支支氣管炎流流感嗜血桿菌菌、肺炎鏈球菌、、肺炎支原體阿阿莫西林，，阿莫莫西林+克拉拉維酸，頭孢孢克羅成人急性支氣氣管炎肺肺炎支原體、、流感嗜血桿菌菌大大環(huán)內(nèi)酯類類氟氟喹諾酮類成人慢性支氣氣管炎肺肺炎鏈球菌急性加重流流感嗜血桿菌菌、阿莫莫西林+克拉拉維酸哌哌拉西林，阿阿絡(luò)西林，卡他莫拉菌菌頭頭孢克洛，，大環(huán)內(nèi)酯酯經(jīng)驗(yàn)療法感染特點(diǎn)可能致病菌首選藥次選藥2個月內(nèi)肺肺炎鏈鏈球菌、青青霉素，氨氨芐西林頭頭孢曲松流感嗜血桿桿菌、+一、二代代頭孢Ｇ-、金葡葡菌2ｍ－6歲歲流感感嗜血桿菌菌、青青霉素素，氨芐西西林頭頭孢孢曲松肺炎鏈球菌菌、+一、二代代頭孢肺炎支原體體青霉素年齡>6歲歲肺炎炎支原體、、肺炎鏈球菌菌青青霉素素，紅霉素素阿莫莫西林克拉拉維酸，頭頭孢呋辛經(jīng)驗(yàn)療法（（兒童肺炎炎）感染特點(diǎn)可能致病菌首選藥次選藥院外感染、、肺炎鏈球菌菌青青霉素素，氨芐西西林紅霉素+頭頭孢呋辛不嗜酒、流感嗜血桿桿菌大大環(huán)內(nèi)脂脂無流感肺炎支原體體院外感染肺炎鏈球菌菌流感嗜血桿桿菌阿阿莫莫西林±慶慶大霉素頭頭孢唑唑啉，阿莫莫西林克拉拉維酸肺炎支原體體金葡菌院內(nèi)感染G-、青青霉霉素氨芐西西林頭頭孢曲曲松金葡菌哌哌拉西林，，阿洛西林林，大環(huán)內(nèi)酯+一、二代代頭孢氣管切開G-、綠膿膿哌哌拉西林，，阿洛西林林金葡菌頭頭孢呋辛±±氨基糖苷苷環(huán)環(huán)丙丙沙星經(jīng)驗(yàn)療法（（成人肺炎炎）感染特點(diǎn)可能致病菌首選藥次選藥膽道感染大大腸埃希菌菌、氨氨芐西林(或哌拉、、阿洛)頭頭孢曲曲松或氟喹喹諾酮類腸球菌±±氨基糖糖苷類±±甲硝唑唑或克林霉霉素厭氧菌頭頭孢呋辛辛腎盂腎炎大大腸埃希菌菌、哌哌拉、、阿洛頭頭孢呋辛辛、頭孢曲曲松（首次發(fā)作作）腸腸球菌±±氨基基糖苷類或或氟氟喹諾酮類類奇異變形桿桿菌腎盂腎炎大大腸埃希菌菌、頭頭孢呋呋辛、頭孢孢曲松哌哌拉、、阿洛（反復(fù)發(fā)作作）腸球球菌、克雷雷伯或或氟喹諾酮酮類±±氨基糖糖苷類奇異變形桿桿菌腎周膿腫腸腸桿菌科、、苯苯唑唑西林頭頭孢唑啉啉、頭孢呋呋辛、頭孢孢曲松金葡菌或或左氧等等氟喹諾酮酮類±±氨基基糖苷類經(jīng)驗(yàn)療法感染特點(diǎn)可能致病菌首選藥次選藥易引起SSI的病原原菌及預(yù)防防用藥選擇擇經(jīng)驗(yàn)選擇抗抗菌藥物的的考慮因素素抗菌藥物的的藥動學(xué)、、藥效學(xué)特特點(diǎn)生理特點(diǎn)（（妊娠、哺哺乳、新生生兒）、肝肝腎功能等等年齡因素（（老年、兒兒童）老年人免疫疫功能低下下，也影響響抗生素的的選擇不同年齡的的患者常見見病原菌的的種類不同同感染部位膈以上的感感染以G+菌為主膈以下的感感染以G-菌為主皮膚和軟組組織感染以以G+球菌菌為主利用抗菌藥藥物的藥動動學(xué)特點(diǎn)分布（1）骨組組織：克林林霉素、氟氟喹諾酮類類及磷霉素素（2）前列列腺：氟喹喹諾酮類、、SMZ/TMP（3）血/腦屏障：：青霉素、、阿洛西林林、鏈霉素素、氟康唑唑（4）血/胎盤屏障障：青、頭孢、、磷霉素排泄腎臟排泄：主要以原形形從腎排泄泄的藥物。。如青霉素素類、頭孢孢菌素類、、氨基糖苷類等，，尿藥濃度度比血藥濃濃度高數(shù)十十倍以上膽道排泄：：膽汁濃度較較高的藥物物。如大環(huán)環(huán)內(nèi)酯類、、林可、克克林、氨芐芐、第三代頭孢等等，可達(dá)血血藥濃度的的數(shù)倍以上上。抗生素療效效PK/PD預(yù)測指指標(biāo)氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素BCmax/MIC濃度依賴型青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、氟胞嘧啶T>MIC時間依賴型藥物PK/PD參數(shù)抗生素%T>MIC的臨界界值CraigWA.ClinInfectDis,1998,26:1-12時間依賴性性藥物抗生素的抗抗菌作用與與藥物濃度度關(guān)系不密密切，而與與抗生素濃濃度維持在在細(xì)菌MIC之上有有關(guān)。臨床用用藥目目的在在于維維持藥藥物濃濃度在在細(xì)菌菌MIC之之上一一定時時間。。一般為為40%給給藥間間歇以以上。這類藥藥物有有：?-內(nèi)酰酰胺類類、紅紅霉素素、克克拉霉霉素、、克林林霉素素、惡惡唑烷烷酮。。%T＞＞MIC的的最大大化增加每每次給給藥量量增加每每日給給藥次次數(shù)延長點(diǎn)點(diǎn)滴時時間或或持持續(xù)給給藥選擇充充足的的用量量：安安全性性高的的藥物物選擇抗抗菌活活性更更為優(yōu)優(yōu)異的的抗菌菌藥：：MIC值值低的的藥物物抗生素素的抗抗菌活活性隨隨藥物物濃度度增加加而增增加臨床用用藥目目的：：取得得抗生生素Cmax/MIC>10；；AUC/MIC≥125這類藥藥物有有：氨氨基甙甙類、、喹諾諾酮類類、四四環(huán)素素、鏈鏈陽霉霉素濃度依依賴性性藥物物特殊人人群——老年年患者者老年人人的生生理特特點(diǎn)：：脂肪增增多﹑﹑水份份減少少血漿白白蛋白白水平平降低低肝血流流量減減少腎臟萎萎縮﹑﹑腎功功能減減退老年人人應(yīng)用用抗菌菌藥物物的注注意點(diǎn)點(diǎn)：選用殺殺菌劑劑：ββ-內(nèi)內(nèi)酰胺胺類﹑﹑磷霉霉素劑量宜宜偏小?。喊卑被翘擒疹愵愐字轮露@聾、腎腎功能能損傷傷妊娠期期婦女女抗菌菌藥物物的分分級（（FDA））妊娠期期婦女女抗菌菌藥物物的分分級（（FDA））備注：：參照照藥物物說明明書替替考拉拉寧一一般不不推薦薦應(yīng)用用乳汁藥藥物濃濃度≥≥母體體血清清藥物物濃度度25%-100%：氨芐西西林、、頭孢孢噻吩吩、林林可霉霉素、、克林林可霉霉素、、甲硝硝唑（（早期期避免免應(yīng)用用）、、紅霉霉素、、阿奇奇霉素素，等等等。。乳汁藥藥物濃濃度＜＜母體體血清清藥物物濃度度25%：：青霉素素、苯苯唑西西林、、阿洛洛西林林、美美洛西西林、、多數(shù)數(shù)頭孢孢類、、磷霉霉素、、氨曲曲南，，等等等。特殊人人群---哺乳乳期患患者汪復(fù)，，張嬰嬰元.實(shí)用用抗感感染治治療學(xué)學(xué).上上?？瓶萍汲龀霭嫔缟?，2004，，173-178特殊人人群---新生生兒患患者新生兒兒的生生理特特點(diǎn)：：體內(nèi)酶酶系統(tǒng)統(tǒng)不足足或缺缺乏血漿蛋蛋白與與藥物物的結(jié)結(jié)合能能力弱弱細(xì)胞外外液容容積較較大腎功能能發(fā)育育不全全新生兒兒應(yīng)用用抗菌菌藥物物的注注意點(diǎn)點(diǎn)：首選ββ