高級(jí)人工氣道管理課件

人工氣道管理1人工氣道管理1人工氣道管理范疇人工氣道的建立人工氣道的維護(hù)人工氣道的撤離2人工氣道管理范疇人工氣道的建立23ICU為什么要建立人工氣道？3ICU中的機(jī)械通氣機(jī)械通氣的適應(yīng)癥急性呼吸功能衰竭 66%ARDS 8%慢性呼吸功能衰竭急性加重 13%昏迷 15%神經(jīng)肌肉疾病 5%4ICU中的機(jī)械通氣機(jī)械通氣的適應(yīng)癥4人工氣道的建立

咽部氣道、喉罩導(dǎo)氣管（LMA)、聯(lián)合氣管插管（combitube)氣管插管、氣管切開、環(huán)甲膜穿刺困難氣管插管5人工氣道的建立

5建立人工氣道的工具1

喉罩導(dǎo)氣管（LMA)聯(lián)合氣管插管（combitube)咽部氣道（PharyngealAirway)6建立人工氣道的工具1

6咽部氣道1

口咽氣道（OPA)作用防止舌后墜阻塞呼吸道；預(yù)防病人咬傷舌頭使用方法并發(fā)癥:

過(guò)大:氣道阻塞,惡心過(guò)小:不能有效打開氣道7咽部氣道1

口咽氣道（OPA)7咽部氣道2鼻咽氣道（NPA）作用保護(hù)上氣道，以防止被松弛舌頭所阻塞，適用于清醒病人。位置合并癥呼吸道阻塞、鼻出血、感染、潰瘍等，即插管時(shí)可能會(huì)損傷到鼻粘膜。8咽部氣道2鼻咽氣道（NPA）8氣管插管的臨時(shí)替代方式9口咽通氣道（Oropharyngealairways)鼻咽通氣道(Nasopharyngealairways)氣管插管的臨時(shí)替代方式9口咽通氣道鼻咽通氣道緊急人工氣道建立的工具喉罩導(dǎo)氣管（LMA)緊急氣道處理的輔助工具不需喉鏡快損傷小不能防止胃內(nèi)容物誤吸，亦不適用于長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣的患者。清醒或躁動(dòng)的病人很難耐受10緊急人工氣道建立的工具喉罩導(dǎo)氣管（LMA)10其他侵入性人工氣道11喉罩(Laryngealmaskairway)食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管(Esophageal-trachealcombitube)其他侵入性人工氣道11喉罩食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管人工氣道建立方式的選擇“臨時(shí)替代方式”的有效性遜于氣管插管，但其建立更為迅速通過(guò)“臨時(shí)替代方式”，可為插管創(chuàng)造條件患者只可能死于通氣不良，不允許患者死于插管失?。行c迅速的對(duì)立統(tǒng)一12人工氣道建立方式的選擇“臨時(shí)替代方式”的有效性遜于氣管插管，簡(jiǎn)易呼吸器通氣：

未行氣管插管面罩緊貼患者面部潮氣量10-15ml/Kg送氣時(shí)間不少于2秒按壓/通氣比例=15:2人工呼吸時(shí)暫停胸外按壓氧流量10L/min13簡(jiǎn)易呼吸器通氣：

未行氣管插管面罩緊貼患者面部13簡(jiǎn)易呼吸器通氣：

氣管插管、喉罩、聯(lián)合導(dǎo)氣管潮氣量10-15ml/Kg通氣頻率10-12次/分每5-6秒通氣1次，每次通氣持續(xù)2秒人工呼吸時(shí)無(wú)須停止胸外按壓胸外按壓仍為100次/分氧流量10L/min14簡(jiǎn)易呼吸器通氣：

氣管插管、喉罩、聯(lián)合導(dǎo)氣管潮氣量10-15建立人工氣道的工具(2)長(zhǎng)期人工氣道的建立氣管插管氣管切開管15建立人工氣道的工具(2)長(zhǎng)期人工氣道的建立15經(jīng)口與經(jīng)鼻插管的對(duì)比

經(jīng)口插管優(yōu)點(diǎn)插入容易，適于急救場(chǎng)合。相對(duì)管腔大，吸痰容易。缺點(diǎn)容易移位、脫出。不易長(zhǎng)期耐受?？僧a(chǎn)生牙齒、口咽損傷。不易進(jìn)行口腔護(hù)理。16經(jīng)口與經(jīng)鼻插管的對(duì)比

經(jīng)口插管16經(jīng)鼻插管

優(yōu)點(diǎn)

易耐受，留置時(shí)間較長(zhǎng)。易于固定。便于口腔護(hù)理。

缺點(diǎn)管腔小，吸痰不方便。不易迅速插入，不適于急救場(chǎng)合。易產(chǎn)生鼻出血、鼻骨折?？捎斜歉]炎、中耳炎等合并癥。17經(jīng)鼻插管

優(yōu)點(diǎn)17氣管插管---用物的準(zhǔn)備

喉鏡（Macintosh、Miller）開口器插管鉗（經(jīng)口）氣管插管管芯牙墊10ml注射器1%的卡因麻黃堿（經(jīng)鼻）潤(rùn)滑劑無(wú)菌手套、紗布固定帶吸引器、吸痰管、生理鹽水氧氣、簡(jiǎn)易呼吸器及面罩呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、搶救藥物喉鏡葉片18氣管插管---用物的準(zhǔn)備

喉鏡（Macintosh、Mill對(duì)危重癥患者建立人工氣道危重癥患者在建立人工氣道前常見的狀態(tài)SpO2↓↓和/或PaCO2↑↑在經(jīng)喉插管過(guò)程中患者即可能死于低氧建立人工氣道的策略“迅速”與“有效”的對(duì)立統(tǒng)一19對(duì)危重癥患者建立人工氣道危重癥患者在建立人工氣道前常見的狀態(tài)氣管插管的操作配合要點(diǎn)

向病人做好解釋工作。開放靜脈通路，并留一路準(zhǔn)備隨時(shí)給藥。擺好病人體位，患者取仰臥位，頭向后仰，頭下墊一小枕。檢查氣囊是否漏氣。將氣管插管前半部潤(rùn)滑，以備使用。根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜麻醉或肌松劑。注：術(shù)者站于患者頭部上方位置。20氣管插管的操作配合要點(diǎn)

向病人做好解釋工作。20氣管插管（1）復(fù)習(xí):

識(shí)別喉部開口的后壁－即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起，是最重要的解剖標(biāo)記。保證通氣，準(zhǔn)確控制潮氣量保證吸入高濃度氧便于吸痰防止誤吸提供一種給藥途徑21要求很高的技能與經(jīng)驗(yàn)可能會(huì)產(chǎn)生致命的并發(fā)癥在CPR中，氣管插管的失敗率高達(dá)50%氣管插管（1）復(fù)習(xí):

識(shí)別喉部開口的后壁－即由杓狀軟骨和小角氣管插管（2）氣管插管的指征非侵入性措施無(wú)法保證昏迷病人的通氣病人缺少保護(hù)性反射（如昏迷、心臟驟停等）操作要求預(yù)充氧3分鐘插管操作時(shí)人工呼吸停止時(shí)間＜30秒插入后確認(rèn)導(dǎo)管位置22氣管插管（2）氣管插管的指征22氣管插管（3）氣管內(nèi)導(dǎo)管位置的確認(rèn)插管后勿直接連接呼吸機(jī)首先連接簡(jiǎn)易呼吸器行人工通氣，第一次送氣量不超過(guò)500ml，持續(xù)2秒，將聽診器置于劍突下，若聽到氣過(guò)水聲，則導(dǎo)管位于食道內(nèi)，立即拔出氣管導(dǎo)管若未聞氣過(guò)水聲，且可見胸廓擴(kuò)張，則繼續(xù)簡(jiǎn)易呼吸器人工通氣，將聽診器分別置于雙肺上區(qū)、雙肺中區(qū)、肺下區(qū)確認(rèn)有無(wú)呼吸音如果對(duì)導(dǎo)管位置仍有疑問(wèn)，通過(guò)喉鏡觀察導(dǎo)管是否通過(guò)聲門23氣管插管（3）氣管內(nèi)導(dǎo)管位置的確認(rèn)23氣管內(nèi)導(dǎo)管的固定合適的深度隆突上2-4cm通過(guò)胸片或纖支鏡確認(rèn)可靠的固定不易脫出便于護(hù)理減少不適24氣管內(nèi)導(dǎo)管的固定合適的深度24氣管導(dǎo)管的深度導(dǎo)管尖端距離隆突2-3cm經(jīng)口插管：門齒（22±2）cm經(jīng)鼻插管：鼻孔（27±2）cm兒童(>2歲）：雙唇(12+年齡/2)cm經(jīng)口插管過(guò)長(zhǎng)?適當(dāng)剪掉25氣管導(dǎo)管的深度導(dǎo)管尖端距離隆突2-3cm25氣囊的管理

氣囊的種類及區(qū)別低容量高壓力氣囊 高容量低壓力氣囊等壓氣囊(Bivona充泡沫套囊）26氣囊的管理

26氣囊的充氣方法

為減少氣囊對(duì)氣管壁的壓力，在充氣時(shí)可采用兩種方法：最小漏氣技術(shù)（MLT）最小閉合容量技術(shù)（MOV）不論使用MLT或MOV，氣囊的壓力（CP）一定要保持在18.5mmHg以下，CP在20-30mmHg是可接受的最高CP范圍。27氣囊的充氣方法

為減少氣囊對(duì)氣管壁的壓力，在充氣氣囊的壓力要求

有研究顯示：氣管的毛細(xì)血管壓力在20～30mmHg,

達(dá)22mmHg時(shí)可見對(duì)氣管血流具有損傷作用，在37mmHg時(shí)可完全阻斷血流。28氣囊的壓力要求

有研究顯示：28最小閉合容量技術(shù)（MOV）定義氣囊充氣后，在吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出。步驟將聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲為止。然后抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲。再注氣，直到吸氣時(shí)聽不到漏氣聲為止。29最小閉合容量技術(shù)（MOV）29最小漏氣技術(shù)（MLT)

定義－氣囊充氣后,在吸氣時(shí)有少量氣體漏出步驟同MOV然后抽出氣體,從0.1ml開始,直到吸氣時(shí)聽到少量漏氣為止30最小漏氣技術(shù)（MLT)

定義30MOV和MLT的優(yōu)缺點(diǎn)比較

優(yōu)點(diǎn)MLT優(yōu)點(diǎn)MOV

減少潛在的氣道損傷不易發(fā)生誤吸不影響潮氣量有助于氣道內(nèi)導(dǎo)管的固定

缺點(diǎn)缺點(diǎn)易發(fā)生誤吸對(duì)潮氣量有影響導(dǎo)管移位比MLT易發(fā)生氣道損傷氣囊上氣管粘膜干燥

31MOV和MLT的優(yōu)缺點(diǎn)比較

優(yōu)點(diǎn)MLT氣囊測(cè)壓表

定時(shí)檢測(cè)氣囊壓力充血性心衰、糖尿病、長(zhǎng)期服用激素及免疫抑制劑、創(chuàng)傷、中風(fēng)、感染等放氣囊指征評(píng)價(jià)氣囊的漏氣情況廓清上氣道的分泌物評(píng)價(jià)氣管擴(kuò)張情況允許病人發(fā)聲32氣囊測(cè)壓表

定時(shí)檢測(cè)氣囊壓力32預(yù)防人工氣道的意外拔管

意外拔管的原因（1）插管固定不當(dāng)（2）病人煩躁或意識(shí)不清而自主拔管（3）呼吸機(jī)管路牽拉（4）氣管切開導(dǎo)管過(guò)短等33預(yù)防人工氣道的意外拔管

意外拔管的原因332、預(yù)防措施

（1）正確的固定氣管插管和氣管切開導(dǎo)管，每日檢查并及時(shí)更換固定用膠布和固定帶。氣管插管固定的方法：蝶形膠布；氣管切開導(dǎo)管的固定方法：固定帶應(yīng)系死結(jié)并系緊，與頸部的間隙以一橫指為宜，固定帶切忌用繃帶。（2）每班檢查氣管插管深度，交接班并詳細(xì)記錄。（3）對(duì)于煩躁或意識(shí)不清的病人應(yīng)用約束帶適當(dāng)約束病人雙手，防止病人自主技管，約束帶不宜過(guò)緊。（4）向病人家屬解釋插管的重要性，加強(qiáng)心理護(hù)理。（5）呼吸機(jī)管道不宜固定過(guò)緊，應(yīng)防止病人頭部活動(dòng)范圍，為病人翻身時(shí)應(yīng)將呼吸機(jī)管道從固定架上取下，以免被牽拉而脫出。（6）意外拔管的處理：一但發(fā)生意外拔管應(yīng)立即監(jiān)測(cè)病人生命體征的情況特別是SpO2，必要時(shí)應(yīng)立即重建人工氣道，氣管切開五—七天形成竇道，未形成時(shí)一經(jīng)口氣管內(nèi)插管。342、預(yù)防措施

（1）正確的固定氣管插管和氣管切開導(dǎo)管，每日檢氣管內(nèi)吸痰：如何正確地施行？

35氣管內(nèi)吸痰：如何正確地施行？35氣管內(nèi)吸痰

目的

保持氣道通暢清除氣道內(nèi)分泌物獲得化驗(yàn)標(biāo)本36氣管內(nèi)吸痰

目的

保持氣道通暢36氣管內(nèi)吸痰時(shí)機(jī)？常規(guī)性

vs需要性患者評(píng)估

37氣管內(nèi)吸痰時(shí)機(jī)？37Coarsebreathsoundsbyauscultationor'noisy'breathingIncreasedpeakinspiratorypressuresduringvolume-controlledmechanicalventilationordecreasedtidalvolumeduringpressure-controlledventilation.Patient'sinabilitytogenerateaneffectivespontaneouscough.VisiblesecretionsintheairwayChangesinmonitoredflowandpressuregraphicsClinicallyapparentincreasedworkofbreathingDeteriorationofarterialbloodgasvaluesRadiologicchangesconsistentwithretentionofpulmonarysecretions38Coarsebreathsoundsbyauscul選擇合適型號(hào)的吸痰管7mm--10FR7.5mm--12FR8mm--14FR8.5mm--14FR9mm--16FR39選擇合適型號(hào)的吸痰管39吸痰過(guò)程中的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目生命體征：血壓、SpO2（膚色）、心率、心律、呼吸頻率和呼吸形態(tài)?-?-吸痰次數(shù)、痰量及性狀患者的主觀感受有無(wú)氣道內(nèi)出血的表現(xiàn)40吸痰過(guò)程中的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目40吸痰程序（1）評(píng)估病人調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓吸引壓力成人：－100-120mmHg兒童：－80-100mmHg幼兒：－60-80mmHg向患者充分解釋!!!!!!!!!!吸痰前給純氧41吸痰程序（1）評(píng)估病人41吸痰程序（2）

打開無(wú)菌鹽水打開吸痰包，戴手套潤(rùn)滑吸痰管（NTsuctiononly）輕輕地放入吸痰管，碰到硬物后退后半公分旋轉(zhuǎn)上提吸痰時(shí)再給負(fù)壓（10-15secondsonly）42吸痰程序（2）

打開無(wú)菌鹽水42吸痰程序（3）吸痰后給純氧監(jiān)測(cè)并評(píng)估病人是否需要再次吸痰病人需要再次吸痰并且能夠忍受吸痰程序時(shí)可以重復(fù)吸痰過(guò)程43吸痰程序（3）43痰液粘稠度的判別標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ度（稀痰）痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留。Ⅱ度（中度粘痰）痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。Ⅲ度（重度粘痰）痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈。44痰液粘稠度的判別標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ度（稀痰）44吸痰合并癥

低氧血癥肺不張氣道損傷感染進(jìn)入右支氣管吸引顱內(nèi)壓增高咳嗽、支氣管痙攣人工氣道堵塞45吸痰合并癥

低氧血癥45如何清除氣囊上滯留物？清除氣囊上滯留物的方法使患者取頭低腳高位或平臥位充分吸引氣管內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)分泌物簡(jiǎn)易呼吸器與氣管插管相接，吸氣末呼氣初，用力擠壓呼吸器。同時(shí)助手放氣囊。充氣囊。再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物，反復(fù)操作2-3次?a?a吸凈氣囊上的分泌物46如何清除氣囊上滯留物？46氣道管理中為什么要重視氣道濕化?

47氣道管理中為什么要重視氣道濕化?

47氣體濕化不足可以引起：

1.破壞氣道纖毛和粘液腺

2.假?gòu)?fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化

3.基膜破壞

4.氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性

5.細(xì)胞脫落

6.粘膜潰瘍

7.氣道損傷后反應(yīng)性充血

最終導(dǎo)致粘膜纖毛清除功能受損，小氣道塌陷，肺不張。損傷的程度與無(wú)濕化氣體通氣時(shí)間成正比。48氣體濕化不足可以引起：

48過(guò)度濕化則可以造成：濕化器溫度過(guò)高，可以引起氣道粘膜溫度過(guò)高或燒傷，導(dǎo)致肺水腫和氣道狹窄。如果吸入的氣體沒(méi)有加熱，但呼吸道給予大量水分，會(huì)由于需要蒸發(fā)消耗熱量導(dǎo)致體溫下降、體液負(fù)荷增加、粘膜纖毛的清除功能減退及大量粘液需要清除，超過(guò)粘膜纖毛的清除能力。

49過(guò)度濕化則可以造成：49濕化的基本原理

正常的上呼吸道提供過(guò)濾、加溫和濕化吸入氣體的功能。氣道濕化機(jī)體可以耐受的濕化程度很難確定。健康人正常情況下，等溫飽和分界線（即吸入氣體達(dá)到37℃和100%飽和的位置）剛好在氣管隆突以下。對(duì)吸氧、機(jī)械通氣等病人而言，理想的濕化是在同樣的位置重新建立等溫飽和分界線。維持正常粘膜纖毛功能可能需要的絕對(duì)濕度為>33mg/l。吸入氣溫度32-37度 相對(duì)濕度100%24小時(shí)濕化液量至少250ml50濕化的基本原理

正常的上呼吸道提供過(guò)濾、加溫和濕化吸入氣體的氣道濕化方法

濾器大口徑吸濕性濾器與防水性濾器（Pall,Filtra-therm等）兩種。吸濕性濾器與防水性濾器相比，濾過(guò)細(xì)菌的能力相對(duì)較差，但濕化性卻更有效。有些防水性濾器（HMEs）的濾篩可以濾過(guò)約99.9977%的細(xì)菌微生物，

51氣道濕化方法

濾器51非常大或非常小潮氣量的患者小潮氣量(<0.15L)時(shí),人工鼻的死腔可損害通氣,導(dǎo)致二氧化碳潴留,人工鼻的死腔為10~90ml。大潮氣量(＞1.0L)時(shí)，人工鼻對(duì)吸入氣的濕化能力降低。呼出潮氣量低于吸入潮氣量20%的患者如氣管食管瘺或氣管插管套囊封閉不嚴(yán)的患者因沒(méi)有足夠的呼出氣量通過(guò)人工鼻。52非常大或非常小潮氣量的患者52判斷濕化效果的標(biāo)準(zhǔn)

濕化滿意分泌物較稀薄，可順利通過(guò)吸引管，沒(méi)有結(jié)痂。病人安靜，呼吸道通暢。濕化不足分泌物粘稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。濕化過(guò)度分泌物稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引。病人煩躁不安，紫紺加重。53判斷濕化效果的標(biāo)準(zhǔn)

濕化滿意53氣管插管的護(hù)理

氣管插管的護(hù)理1.固定氣管插管病人口中應(yīng)放入防咬墊或防咬器，防止患者咬破氣管內(nèi)導(dǎo)管和舌頭2.做好氣囊管理工作3.記錄插管外露長(zhǎng)度在翻身、扣背等護(hù)理操作時(shí)防止插管脫出或進(jìn)入一側(cè)支氣管4.觀察有無(wú)漏氣現(xiàn)象5.做好口腔護(hù)理6.氣囊放氣或拔管前,需清除氣囊上滯留物54氣管插管的護(hù)理

氣管插管的護(hù)理54氣管切開的時(shí)機(jī)55急性咽喉部阻塞經(jīng)喉插管＞2周，并充分考慮病情的可逆性對(duì)患者生活質(zhì)量的影響重視氣管切開后氣道狹窄不利于行序貫撤機(jī)策略氣管切開的時(shí)機(jī)55急性咽喉部阻塞氣管切開

配合1)解釋工作。2)臥位:取仰臥位,頭正中后仰,肩部墊高,頸部伸直,使氣管居中。3)做好術(shù)中配合。4)固定好氣管切開管。56氣管切開

配合56氣管切開的護(hù)理

傷口的護(hù)理套管固定內(nèi)套管清洗防止并發(fā)癥未接呼吸機(jī)的患者，可予氣切人工鼻通氣，氣囊可暫不充氣對(duì)長(zhǎng)期帶管的患者,需做好出院指導(dǎo)57氣管切開的護(hù)理

傷口的護(hù)理57氣管切開的常見并發(fā)癥

創(chuàng)口感染切開部位出血（氣管無(wú)名動(dòng)脈瘺）氣胸、皮下或縱膈氣腫氣道狹窄（聲門下、切口、氣囊水平）氣管食管瘺＊窒息心臟停搏58氣管切開的常見并發(fā)癥

創(chuàng)口感染58TheLowerAirway＊

呼吸窘迫病人的處理患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時(shí)的處理初始時(shí)檢查呼出潮氣量，觀察通氣回路有無(wú)明顯脫節(jié)查看床旁監(jiān)護(hù)，看有無(wú)心律失常、血壓和氧飽和度的改變檢查有無(wú)氣道分泌物，必要時(shí)增加氧合后吸痰如果不能馬上找到原因脫開呼吸機(jī)，簡(jiǎn)易呼吸器通氣胸部聽診、x-ray、纖維氣管鏡等檢查人工氣道錯(cuò)位情況檢查血流動(dòng)力學(xué)檢查有無(wú)氣胸59TheLowerAirway＊

呼吸窘迫病人的處理59呼吸及相關(guān)性肺炎請(qǐng)洗手60呼吸及相關(guān)性肺炎請(qǐng)洗手60人工氣道管理61人工氣道管理1人工氣道管理范疇人工氣道的建立人工氣道的維護(hù)人工氣道的撤離62人工氣道管理范疇人工氣道的建立263ICU為什么要建立人工氣道？3ICU中的機(jī)械通氣機(jī)械通氣的適應(yīng)癥急性呼吸功能衰竭 66%ARDS 8%慢性呼吸功能衰竭急性加重 13%昏迷 15%神經(jīng)肌肉疾病 5%64ICU中的機(jī)械通氣機(jī)械通氣的適應(yīng)癥4人工氣道的建立

咽部氣道、喉罩導(dǎo)氣管（LMA)、聯(lián)合氣管插管（combitube)氣管插管、氣管切開、環(huán)甲膜穿刺困難氣管插管65人工氣道的建立

5建立人工氣道的工具1

喉罩導(dǎo)氣管（LMA)聯(lián)合氣管插管（combitube)咽部氣道（PharyngealAirway)66建立人工氣道的工具1

6咽部氣道1

口咽氣道（OPA)作用防止舌后墜阻塞呼吸道；預(yù)防病人咬傷舌頭使用方法并發(fā)癥:

過(guò)大:氣道阻塞,惡心過(guò)小:不能有效打開氣道67咽部氣道1

口咽氣道（OPA)7咽部氣道2鼻咽氣道（NPA）作用保護(hù)上氣道，以防止被松弛舌頭所阻塞，適用于清醒病人。位置合并癥呼吸道阻塞、鼻出血、感染、潰瘍等，即插管時(shí)可能會(huì)損傷到鼻粘膜。68咽部氣道2鼻咽氣道（NPA）8氣管插管的臨時(shí)替代方式69口咽通氣道（Oropharyngealairways)鼻咽通氣道(Nasopharyngealairways)氣管插管的臨時(shí)替代方式9口咽通氣道鼻咽通氣道緊急人工氣道建立的工具喉罩導(dǎo)氣管（LMA)緊急氣道處理的輔助工具不需喉鏡快損傷小不能防止胃內(nèi)容物誤吸，亦不適用于長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣的患者。清醒或躁動(dòng)的病人很難耐受70緊急人工氣道建立的工具喉罩導(dǎo)氣管（LMA)10其他侵入性人工氣道71喉罩(Laryngealmaskairway)食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管(Esophageal-trachealcombitube)其他侵入性人工氣道11喉罩食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管人工氣道建立方式的選擇“臨時(shí)替代方式”的有效性遜于氣管插管，但其建立更為迅速通過(guò)“臨時(shí)替代方式”，可為插管創(chuàng)造條件患者只可能死于通氣不良，不允許患者死于插管失?。行c迅速的對(duì)立統(tǒng)一72人工氣道建立方式的選擇“臨時(shí)替代方式”的有效性遜于氣管插管，簡(jiǎn)易呼吸器通氣：

未行氣管插管面罩緊貼患者面部潮氣量10-15ml/Kg送氣時(shí)間不少于2秒按壓/通氣比例=15:2人工呼吸時(shí)暫停胸外按壓氧流量10L/min73簡(jiǎn)易呼吸器通氣：

未行氣管插管面罩緊貼患者面部13簡(jiǎn)易呼吸器通氣：

氣管插管、喉罩、聯(lián)合導(dǎo)氣管潮氣量10-15ml/Kg通氣頻率10-12次/分每5-6秒通氣1次，每次通氣持續(xù)2秒人工呼吸時(shí)無(wú)須停止胸外按壓胸外按壓仍為100次/分氧流量10L/min74簡(jiǎn)易呼吸器通氣：

氣管插管、喉罩、聯(lián)合導(dǎo)氣管潮氣量10-15建立人工氣道的工具(2)長(zhǎng)期人工氣道的建立氣管插管氣管切開管75建立人工氣道的工具(2)長(zhǎng)期人工氣道的建立15經(jīng)口與經(jīng)鼻插管的對(duì)比

經(jīng)口插管優(yōu)點(diǎn)插入容易，適于急救場(chǎng)合。相對(duì)管腔大，吸痰容易。缺點(diǎn)容易移位、脫出。不易長(zhǎng)期耐受?？僧a(chǎn)生牙齒、口咽損傷。不易進(jìn)行口腔護(hù)理。76經(jīng)口與經(jīng)鼻插管的對(duì)比

經(jīng)口插管16經(jīng)鼻插管

優(yōu)點(diǎn)

易耐受，留置時(shí)間較長(zhǎng)。易于固定。便于口腔護(hù)理。

缺點(diǎn)管腔小，吸痰不方便。不易迅速插入，不適于急救場(chǎng)合。易產(chǎn)生鼻出血、鼻骨折。可有鼻竇炎、中耳炎等合并癥。77經(jīng)鼻插管

優(yōu)點(diǎn)17氣管插管---用物的準(zhǔn)備

喉鏡（Macintosh、Miller）開口器插管鉗（經(jīng)口）氣管插管管芯牙墊10ml注射器1%的卡因麻黃堿（經(jīng)鼻）潤(rùn)滑劑無(wú)菌手套、紗布固定帶吸引器、吸痰管、生理鹽水氧氣、簡(jiǎn)易呼吸器及面罩呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、搶救藥物喉鏡葉片78氣管插管---用物的準(zhǔn)備

喉鏡（Macintosh、Mill對(duì)危重癥患者建立人工氣道危重癥患者在建立人工氣道前常見的狀態(tài)SpO2↓↓和/或PaCO2↑↑在經(jīng)喉插管過(guò)程中患者即可能死于低氧建立人工氣道的策略“迅速”與“有效”的對(duì)立統(tǒng)一79對(duì)危重癥患者建立人工氣道危重癥患者在建立人工氣道前常見的狀態(tài)氣管插管的操作配合要點(diǎn)

向病人做好解釋工作。開放靜脈通路，并留一路準(zhǔn)備隨時(shí)給藥。擺好病人體位，患者取仰臥位，頭向后仰，頭下墊一小枕。檢查氣囊是否漏氣。將氣管插管前半部潤(rùn)滑，以備使用。根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜麻醉或肌松劑。注：術(shù)者站于患者頭部上方位置。80氣管插管的操作配合要點(diǎn)

向病人做好解釋工作。20氣管插管（1）復(fù)習(xí):

識(shí)別喉部開口的后壁－即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起，是最重要的解剖標(biāo)記。保證通氣，準(zhǔn)確控制潮氣量保證吸入高濃度氧便于吸痰防止誤吸提供一種給藥途徑81要求很高的技能與經(jīng)驗(yàn)可能會(huì)產(chǎn)生致命的并發(fā)癥在CPR中，氣管插管的失敗率高達(dá)50%氣管插管（1）復(fù)習(xí):

識(shí)別喉部開口的后壁－即由杓狀軟骨和小角氣管插管（2）氣管插管的指征非侵入性措施無(wú)法保證昏迷病人的通氣病人缺少保護(hù)性反射（如昏迷、心臟驟停等）操作要求預(yù)充氧3分鐘插管操作時(shí)人工呼吸停止時(shí)間＜30秒插入后確認(rèn)導(dǎo)管位置82氣管插管（2）氣管插管的指征22氣管插管（3）氣管內(nèi)導(dǎo)管位置的確認(rèn)插管后勿直接連接呼吸機(jī)首先連接簡(jiǎn)易呼吸器行人工通氣，第一次送氣量不超過(guò)500ml，持續(xù)2秒，將聽診器置于劍突下，若聽到氣過(guò)水聲，則導(dǎo)管位于食道內(nèi)，立即拔出氣管導(dǎo)管若未聞氣過(guò)水聲，且可見胸廓擴(kuò)張，則繼續(xù)簡(jiǎn)易呼吸器人工通氣，將聽診器分別置于雙肺上區(qū)、雙肺中區(qū)、肺下區(qū)確認(rèn)有無(wú)呼吸音如果對(duì)導(dǎo)管位置仍有疑問(wèn)，通過(guò)喉鏡觀察導(dǎo)管是否通過(guò)聲門83氣管插管（3）氣管內(nèi)導(dǎo)管位置的確認(rèn)23氣管內(nèi)導(dǎo)管的固定合適的深度隆突上2-4cm通過(guò)胸片或纖支鏡確認(rèn)可靠的固定不易脫出便于護(hù)理減少不適84氣管內(nèi)導(dǎo)管的固定合適的深度24氣管導(dǎo)管的深度導(dǎo)管尖端距離隆突2-3cm經(jīng)口插管：門齒（22±2）cm經(jīng)鼻插管：鼻孔（27±2）cm兒童(>2歲）：雙唇(12+年齡/2)cm經(jīng)口插管過(guò)長(zhǎng)?適當(dāng)剪掉85氣管導(dǎo)管的深度導(dǎo)管尖端距離隆突2-3cm25氣囊的管理

氣囊的種類及區(qū)別低容量高壓力氣囊 高容量低壓力氣囊等壓氣囊(Bivona充泡沫套囊）86氣囊的管理

26氣囊的充氣方法

為減少氣囊對(duì)氣管壁的壓力，在充氣時(shí)可采用兩種方法：最小漏氣技術(shù)（MLT）最小閉合容量技術(shù)（MOV）不論使用MLT或MOV，氣囊的壓力（CP）一定要保持在18.5mmHg以下，CP在20-30mmHg是可接受的最高CP范圍。87氣囊的充氣方法

為減少氣囊對(duì)氣管壁的壓力，在充氣氣囊的壓力要求

有研究顯示：氣管的毛細(xì)血管壓力在20～30mmHg,

達(dá)22mmHg時(shí)可見對(duì)氣管血流具有損傷作用，在37mmHg時(shí)可完全阻斷血流。88氣囊的壓力要求

有研究顯示：28最小閉合容量技術(shù)（MOV）定義氣囊充氣后，在吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出。步驟將聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲為止。然后抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲。再注氣，直到吸氣時(shí)聽不到漏氣聲為止。89最小閉合容量技術(shù)（MOV）29最小漏氣技術(shù)（MLT)

定義－氣囊充氣后,在吸氣時(shí)有少量氣體漏出步驟同MOV然后抽出氣體,從0.1ml開始,直到吸氣時(shí)聽到少量漏氣為止90最小漏氣技術(shù)（MLT)

定義30MOV和MLT的優(yōu)缺點(diǎn)比較

優(yōu)點(diǎn)MLT優(yōu)點(diǎn)MOV

減少潛在的氣道損傷不易發(fā)生誤吸不影響潮氣量有助于氣道內(nèi)導(dǎo)管的固定

缺點(diǎn)缺點(diǎn)易發(fā)生誤吸對(duì)潮氣量有影響導(dǎo)管移位比MLT易發(fā)生氣道損傷氣囊上氣管粘膜干燥

91MOV和MLT的優(yōu)缺點(diǎn)比較

優(yōu)點(diǎn)MLT氣囊測(cè)壓表

定時(shí)檢測(cè)氣囊壓力充血性心衰、糖尿病、長(zhǎng)期服用激素及免疫抑制劑、創(chuàng)傷、中風(fēng)、感染等放氣囊指征評(píng)價(jià)氣囊的漏氣情況廓清上氣道的分泌物評(píng)價(jià)氣管擴(kuò)張情況允許病人發(fā)聲92氣囊測(cè)壓表

定時(shí)檢測(cè)氣囊壓力32預(yù)防人工氣道的意外拔管

意外拔管的原因（1）插管固定不當(dāng)（2）病人煩躁或意識(shí)不清而自主拔管（3）呼吸機(jī)管路牽拉（4）氣管切開導(dǎo)管過(guò)短等93預(yù)防人工氣道的意外拔管

意外拔管的原因332、預(yù)防措施

（1）正確的固定氣管插管和氣管切開導(dǎo)管，每日檢查并及時(shí)更換固定用膠布和固定帶。氣管插管固定的方法：蝶形膠布；氣管切開導(dǎo)管的固定方法：固定帶應(yīng)系死結(jié)并系緊，與頸部的間隙以一橫指為宜，固定帶切忌用繃帶。（2）每班檢查氣管插管深度，交接班并詳細(xì)記錄。（3）對(duì)于煩躁或意識(shí)不清的病人應(yīng)用約束帶適當(dāng)約束病人雙手，防止病人自主技管，約束帶不宜過(guò)緊。（4）向病人家屬解釋插管的重要性，加強(qiáng)心理護(hù)理。（5）呼吸機(jī)管道不宜固定過(guò)緊，應(yīng)防止病人頭部活動(dòng)范圍，為病人翻身時(shí)應(yīng)將呼吸機(jī)管道從固定架上取下，以免被牽拉而脫出。（6）意外拔管的處理：一但發(fā)生意外拔管應(yīng)立即監(jiān)測(cè)病人生命體征的情況特別是SpO2，必要時(shí)應(yīng)立即重建人工氣道，氣管切開五—七天形成竇道，未形成時(shí)一經(jīng)口氣管內(nèi)插管。942、預(yù)防措施

（1）正確的固定氣管插管和氣管切開導(dǎo)管，每日檢氣管內(nèi)吸痰：如何正確地施行？

95氣管內(nèi)吸痰：如何正確地施行？35氣管內(nèi)吸痰

目的

保持氣道通暢清除氣道內(nèi)分泌物獲得化驗(yàn)標(biāo)本96氣管內(nèi)吸痰

目的

保持氣道通暢36氣管內(nèi)吸痰時(shí)機(jī)？常規(guī)性

vs需要性患者評(píng)估

97氣管內(nèi)吸痰時(shí)機(jī)？37Coarsebreathsoundsbyauscultationor'noisy'breathingIncreasedpeakinspiratorypressuresduringvolume-controlledmechanicalventilationordecreasedtidalvolumeduringpressure-controlledventilation.Patient'sinabilitytogenerateaneffectivespontaneouscough.VisiblesecretionsintheairwayChangesinmonitoredflowandpressuregraphicsClinicallyapparentincreasedworkofbreathingDeteriorationofarterialbloodgasvaluesRadiologicchangesconsistentwithretentionofpulmonarysecretions98Coarsebreathsoundsbyauscul選擇合適型號(hào)的吸痰管7mm--10FR7.5mm--12FR8mm--14FR8.5mm--14FR9mm--16FR99選擇合適型號(hào)的吸痰管39吸痰過(guò)程中的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目生命體征：血壓、SpO2（膚色）、心率、心律、呼吸頻率和呼吸形態(tài)?-?-吸痰次數(shù)、痰量及性狀患者的主觀感受有無(wú)氣道內(nèi)出血的表現(xiàn)100吸痰過(guò)程中的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目40吸痰程序（1）評(píng)估病人調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓吸引壓力成人：－100-120mmHg兒童：－80-100mmHg幼兒：－60-80mmHg向患者充分解釋!!!!!!!!!!吸痰前給純氧101吸痰程序（1）評(píng)估病人41吸痰程序（2）

打開無(wú)菌鹽水打開吸痰包，戴手套潤(rùn)滑吸痰管（NTsuctiononly）輕輕地放入吸痰管，碰到硬物后退后半公分旋轉(zhuǎn)上提吸痰時(shí)再給負(fù)壓（10-15secondsonly）102吸痰程序（2）

打開無(wú)菌鹽水42吸痰程序（3）吸痰后給純氧監(jiān)測(cè)并評(píng)估病人是否需要再次吸痰病人需要再次吸痰并且能夠忍受吸痰程序時(shí)可以重復(fù)吸痰過(guò)程103吸痰程序（3）43痰液粘稠度的判別標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ度（稀痰）痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留。Ⅱ度（中度粘痰）痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。Ⅲ度（重度粘痰）痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈。104痰液粘稠度的判別標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ度（稀痰）44吸痰合并癥

低氧血癥肺不張氣道損傷感染進(jìn)入右支氣管吸引顱內(nèi)壓增高咳嗽、支氣管痙攣人工氣道堵塞105吸痰合并癥

低氧血癥45如何清除氣囊上滯留物？清除氣囊上滯留物的方法使患者取頭低腳高位或平臥位充分吸引氣管內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)分泌物簡(jiǎn)易呼吸器與氣管插管相接，吸氣末呼氣初，用力擠壓呼吸器。同時(shí)助手放氣囊。充氣囊。再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物，反復(fù)操作2-3次?a?a吸凈氣囊上的分泌物106如何清除氣囊上滯留物？46氣道管理中為什么要重視氣道濕化?

107氣道管理中為什么要重視氣道濕化?

47氣體濕化不足可以引起：

1.破壞氣道纖毛和粘液腺

2.假?gòu)?fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化

3.基膜破壞

4.氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性

5.細(xì)胞脫落

6.粘膜潰瘍

7.氣道損傷后反應(yīng)性充血

最終導(dǎo)致粘膜纖毛清除功能受損，小氣道塌陷，肺不張。損傷的程度與無(wú)濕化氣體通氣時(shí)間成正比。108氣體濕化不足可以引起：

48過(guò)度濕化則可以造成：濕化器溫度過(guò)高，可以引起氣道粘膜溫度過(guò)高或