HCC衛(wèi)生部診療規(guī)范

篩查對(duì)于≥40歲的男性或≥50歲女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。篩查常規(guī)監(jiān)測篩查指標(biāo)主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝臟超聲檢查(US)。肝癌的亞臨床前期在肝癌亞臨床期（早期），瘤體約3－5cm，大多數(shù)患者仍無典型癥狀，診斷仍較困難，多為血清AFP普查發(fā)現(xiàn)，平均8個(gè)月左右，期間少數(shù)患者可以有上腹悶脹、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基礎(chǔ)肝病的相關(guān)癥狀。中、晚期肝癌具有典型臨床癥狀1、肝區(qū)疼痛2、食欲減退3、消瘦乏力4、發(fā)熱5、肝外轉(zhuǎn)移6、黃疸及出血7、伴癌綜合征肝癌體征1、肝臟腫大2、血管雜音3、黃疸4、門脈高壓5、肝外轉(zhuǎn)移6、肝臟并發(fā)癥（出血，HRS、HE、infection）肝癌輔助檢查1、生化及病因檢查2、AFP3、腹部超聲(US)檢查4、CT5、MRI6、選擇性肝動(dòng)脈造影（DSA）7、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(PET-CT)8、發(fā)射單光子計(jì)計(jì)算機(jī)斷層掃描（ECT）在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺空芯針活檢（Corebiopsy）或細(xì)針穿刺(Fineneedleaspiration，F(xiàn)NA)，進(jìn)行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查，可以獲得肝癌的病理學(xué)診斷依據(jù)以及了解分子標(biāo)志物等情況，對(duì)于明確診斷、病理類型、判斷病情、指導(dǎo)治療以及評(píng)估預(yù)后都非常重要。肝穿刺活檢體力活動(dòng)狀態(tài)(performancestatus，PS)0分：活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無任何差異。1分：能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動(dòng)。2分：能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半日間時(shí)間可以起床活動(dòng)。3分：生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅。4分:臥床不起，生活不能自理。5分:死亡。肝臟切除1、徹底性：DSA檢測2、安全性：肝功能，HVPG<12mmHg，ICG15<20%，余肝體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的40%以上。3、根治性切除和姑息性切除。局部治療局部消融治療第一肝門區(qū)腫瘤應(yīng)為相對(duì)禁忌證；腫瘤緊貼膽囊、胃腸、膈肌或突出于肝包膜為經(jīng)皮穿刺路徑的相對(duì)禁忌證；兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究已顯示消融治療與手術(shù)切除者的生存率并無明顯差別，但在無瘤生存期（DFS）和復(fù)發(fā)率方面，手術(shù)具有優(yōu)勢(shì)。肝動(dòng)脈介入治療（1）不能手術(shù)切除的中晚期原發(fā)性肝癌患者；（2）可以手術(shù)切除，但由于其他原因(如高齡、嚴(yán)重肝硬化等)不能或不愿接受手術(shù)的患者。

肝動(dòng)脈灌注化療(TAI)+肝動(dòng)脈栓塞(TAE)=肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)第一次肝動(dòng)脈介入治療后4-6周時(shí)復(fù)查CT和/或MRI等；至于后續(xù)復(fù)查則視患者的具體情況，可間隔1-3個(gè)月。若介入術(shù)后4-6周時(shí)，影像學(xué)檢查顯示肝臟的瘤灶內(nèi)的碘油沉積濃密、瘤組織壞死并且無增大和無新病灶，暫時(shí)不再做介入治療。最初2-3次介入治療間隔可以較短，此后，在腫瘤無進(jìn)展的情況下應(yīng)延長治療間隔，以保證肝功能的恢復(fù)。肝癌的放療指征①一般情況好，肝功能Child-PughA級(jí)，單個(gè)病灶；②手術(shù)后有殘留病灶者；③需要肝臟局部腫瘤處理，如肝門的梗阻,門靜脈和肝靜脈的瘤栓；④遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的姑息治療，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移以及骨轉(zhuǎn)移時(shí)。系統(tǒng)治療（全身治療）已經(jīng)發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移的晚期患者；雖為局部病變，但不適合手術(shù)切除、射頻或微波消融和TACE治療，或者局部治療失敗進(jìn)展者；彌漫型肝癌；合并門靜脈主干癌栓和/或下腔靜脈者。分子靶向藥物治療索拉非尼是一種口服的多靶點(diǎn)、多激酶抑制劑，既可通過抑制血管內(nèi)皮生長因子受體(VEGFR)和血小板源性生長因子受體(PDGFR)阻斷腫瘤血管生成索拉非尼與肝動(dòng)脈介入治療或系統(tǒng)化療聯(lián)合應(yīng)用，可使患者更多地獲益。系統(tǒng)化療（全身化療）1、三氧化二砷（As2O3，亞砷酸）2、奧沙利鉑(OXA)為主的新化療方案ECOG>2分,Child-Pugh>7分；②白細(xì)胞<3.0×109/L或中性粒細(xì)胞<1.5×109/L,血小板<60×109/L，血紅蛋白<90g/L；③肝、腎功能明顯異常，氨基轉(zhuǎn)移酶（AST或ALT）>5倍正常值和/或膽紅素顯著升高>2倍正常值，血清白蛋白<28g/L,肌酐（Cr）≥正常值上限，肌酐清除率(CCr)≥50mi/min；④具有感染發(fā)熱、出血傾向、中大量腹腔積液和肝性腦病。中醫(yī)藥治療癌平、康萊特、華蟾素、欖香烯和得力生注射液其他治療1、生物治療：胸腺肽，干擾素a2、抗病毒治療（一）對(duì)于ECOG3-4分的患者，由于一般健康狀況太差，往往無法承受強(qiáng)烈的抗腫瘤治療，主要是給予支持對(duì)癥治療和中醫(yī)藥治療。（二）對(duì)于ECOG0-2分的患者，則可以依據(jù)Child-Pugh評(píng)分系統(tǒng)，分為Child-PughA/B和Child-PughC兩組分別進(jìn)行治療。HCCPS0-2PS3-4血管侵犯Child-PughC無有全身狀況肝功能肝外轉(zhuǎn)移Child-PughA/B無有腫瘤數(shù)目·支持對(duì)癥治療·

支持對(duì)癥治療·

肝移植

·TACE·放療·分子靶向治療·系統(tǒng)化療·TACE·手術(shù)切除·放療·分子靶向治療·系統(tǒng)化療

、+系統(tǒng)化療1個(gè)2、3個(gè)≥4個(gè)腫瘤大小≤3cm＞3cm治療選擇·TACE·手術(shù)切除·+局部消融·肝移植·手術(shù)切除·局部消融≤3cm·肝移植·手術(shù)切除·TACE+消融·肝移植<5cm≥5cm（三）基礎(chǔ)疾病治療。在HCC選擇治療方法時(shí),應(yīng)該強(qiáng)調(diào)對(duì)于基礎(chǔ)肝病（慢性乙型肝炎、肝硬化和肝功能障礙）的治療，在進(jìn)行手術(shù)切除或肝移植、局部消融、TAI/TACE、放療以及系統(tǒng)治療（分子