房顫的現(xiàn)代治療課件

心房顫動的現(xiàn)代治療

心房顫動的現(xiàn)代治療和諧與紊亂竇性心律心房顫動和諧與紊亂竇性心律心房顫動21世紀(jì)心血管醫(yī)生面臨兩大醫(yī)學(xué)主題心房顫動心力衰竭

——ProBraunwald21世紀(jì)心血管醫(yī)生面臨兩大醫(yī)學(xué)主題心房顫動房顫的流行病學(xué)臨床最常見的心律失常正常人群發(fā)病率0.15－2.3%，成人4%[1]2004年流行病學(xué)調(diào)查：

中國房顫發(fā)生率0.77%（全國約900多萬）發(fā)達(dá)國家房顫發(fā)生率1.1%發(fā)病率隨年齡增加而增高[2]25-35歲人群<0.5%50-59歲人群：0.5%80-89歲人群：8.8%

*PSVT35/10萬（美國威斯康新州）0.035%AccordingtotheFraminghanHeartStudyFeinbergWM,ArchInternMed.1995(155)469房顫的流行病學(xué)臨床最常見的心律失常*PSVT35/10一千萬人口

中國人群房顫患病率:0.8%Huetal.ChineseJIntMed200342:157-161中國人群房顫患病率:0.8%Huetal.ChineVT10%VF2%Cardiacarrest3%Unspecified18%Conductionabnormality8%SSS9%Prematurebeats6%PSVT6%AFl4%AF34%房顫：臨床最常見的住院心律失常Bialyetal.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology.1992;19(3):41A.VT10%VF2%Cardiacarrest3%Unspe房顫的發(fā)生學(xué)局灶激動入心大靜脈左房后壁冠狀靜脈竇界嵴Marshall韌帶基質(zhì)學(xué)說心房增大心肌纖維化不應(yīng)期離散度傳導(dǎo)延緩觸發(fā)因素AF維持因素神經(jīng)體液基因變異房顫的發(fā)生學(xué)局灶激動基質(zhì)學(xué)說觸發(fā)因素AF維持因素神經(jīng)體液

房顫電生理機(jī)制：“折返”與“驅(qū)動”－20世紀(jì)提出的幾種AF機(jī)制假說示意圖多發(fā)子波折返假說局灶快速激動伴顫動樣傳導(dǎo)假說主導(dǎo)折返環(huán)（母環(huán)）伴顫動樣傳導(dǎo)假說房顫電生理機(jī)制：“折返”與“驅(qū)動”－20世紀(jì)提出的幾種A房顫的危害房顫與血栓栓塞非瓣膜性房顫患者卒中危險高達(dá)5.3倍

瓣膜性患者年卒中危險高達(dá)17.6倍[1]房顫與心力衰竭

房顫能使心功能惡化房顫與心肌缺血

房顫使冠心病患者缺血程度加重房顫與心動過速性心肌病AccordingtotheFraminghanHeartStudy房顫的危害AccordingtotheFramingh房顫并發(fā)癥－血栓栓塞最嚴(yán)重：體循環(huán)血栓栓塞:80％為腦卒中與正常人群相比，卒中增加：非瓣膜病房顫5倍瓣膜病房顫

17倍卒中和年齡相關(guān)：發(fā)生率隨年齡而增加：50－59歲占卒中的1.5％80－89歲占卒中的23.5％TheFraminghamHeartStudy房顫并發(fā)癥－血栓栓塞最嚴(yán)重：體循環(huán)血栓栓塞:80％為腦卒中◆血栓栓塞-房顫最大的問題和威脅

▼陣發(fā)和慢性同樣危險

▼致死致殘率高

（心腦對話）◆血栓栓塞-房顫最大的問題和威脅

▼陣發(fā)和慢性同樣危險NEnglJMed1969;281:555).LA小血栓（5mm）LA大血栓NEnglJMed1969;281:555).LA小初診AF者：26%HF史,16%后來出現(xiàn)HFCirculation2003;107:2920-5房顫的危害－心衰

AF&HF:難兄難弟初診HF者：24%AF史,17%后來出現(xiàn)AF初診AF者：Circulation2003;107:292Framinghaminvestigators.Circulation1998,946男性死亡率增加

1.9倍女性死亡率增加

1.5倍房顫的危害－－死亡率增加Framinghaminvestigators.Cir

Dorian.JACC.2000:1303****??02468健康狀況生理功能社會功能心理健康SF-36score10AFCADControls*P<0.05,房顫患者與正常人相比?P<0.05,房顫患者與冠心病患者相比??房顫的危害－－生活質(zhì)量下降

Dorian.JACC.2000:1303****房顫－新世紀(jì)的瘟疫AdultswithAFib(millions)Year2.082.262.442.662.943.333.804.784.345.165.425.61%363753YearProportionAged80YrGo:JAMA,2001：2370房顫－新世紀(jì)的瘟疫AdultswithAFib(mil房顫治療的目標(biāo)

減少栓塞及卒中事件緩解癥狀,改善生活質(zhì)量維持正常的左心功能房顫治療的目標(biāo)減少栓塞及卒中事件藥物治療射頻消融治療起搏治療針對病因、誘因治療節(jié)律控制治療室率控制治療抗凝，預(yù)防栓塞并發(fā)癥治療外科手術(shù)治療以根治房顫為目的射頻消融術(shù)ACC/AHA不建議

不接受哪個最好房顫的治療策略藥物治療射頻消融治療起搏治療針對病因、誘因治療外科手術(shù)治療以

房顫藥物治療概要

房顫初發(fā)/不頻發(fā)—盡量不用抗心律失常藥物房顫頻發(fā)，癥狀嚴(yán)重—抗心律失常藥物維持竇律有效控制心室率（老年）抗栓治療—華法林/阿司匹林房顫藥物治療概要房顫節(jié)律控制(轉(zhuǎn)復(fù)房顫并維持竇性心律)的常用藥物

普羅帕酮索他洛爾胺碘酮伊布利特房顫節(jié)律控制(轉(zhuǎn)復(fù)房顫并維持竇性心律)的常用藥物普羅常用藥物/方法

地高辛

Beta受體阻滯劑異搏定/硫氮唑酮房室結(jié)消融+起搏控制目標(biāo)靜息

60-80次/分輕度活動

90-115次/分房顫的心室率控制

（不試圖轉(zhuǎn)復(fù)房顫,僅減慢心率）常用藥物/方法控制目標(biāo)房顫的心室率控制

（不試圖轉(zhuǎn)復(fù)房顫,僅抗心律失常藥物治療CTAF研究:望梅止渴！CTAFinvestigators.NEnglJMed.2000;342:913抗心律失常藥物治療CTAF研究:望梅止渴！CTAFinv抗心律失常藥物治療副作用:長期應(yīng)用難以維系！抗心律失常藥物治療副作用:長期應(yīng)用難以維系！

房顫復(fù)律

---TEE指導(dǎo)

房顫>48小時或時間不明者

TEE有血栓－－抗凝

TEE無血栓－－復(fù)律

（TEE與復(fù)律間期需抗凝）

優(yōu)點：安全、縮短復(fù)律時間、減小電重構(gòu)的影響

復(fù)律后用華法林4周以上，前幾日肝素重疊

房顫復(fù)律---TEE指導(dǎo)抗凝治療血栓——

房顫的主要矛盾抗凝治療血栓——

華法林應(yīng)用現(xiàn)狀2--6.6%55%20-33%華法林應(yīng)用現(xiàn)狀2--6.6%55%20-33%華發(fā)林抗凝治療依從性差的原因監(jiān)測頻繁出血風(fēng)險華法林抗凝干擾療效因素多治療窗口窄華發(fā)林抗凝治療依從性差的原因監(jiān)測頻繁出血風(fēng)險華法林抗凝干擾療房顫腦卒中危險預(yù)測：CHADS2計分心力衰竭、高血壓、年齡>75歲、糖尿病各計1分腦卒中或TIA病史計2分房顫腦卒中危險預(yù)測：CHADS2計分心力衰竭、高血壓、年齡>抗凝方案房顫患者的抗凝治療策略（ACC/AHA/AMA）危險分層CHADS2積分推薦的治療方案無危險因素0分ASA81～325mg/d一種中度危險因素1分ASA81～325mg/d

或華法林治療（INR2～3）任何高危因素或一≥2分華法林治療（INR2～3）種以上中危因素抗凝方案最佳INR（中國人最佳INR1.8–2.5）Fuster.ACC/AHA/ESCGuidelines.Circulation2001最佳INR（中國人最佳INR1.8–2.5）FusteACC/AHA/ESC制定的房顫抗凝治療的指南

腦卒中高危因素的患者 INR在2～3

年齡超過75歲、出血并發(fā)癥的危險增加但又沒有明顯禁忌癥的患者（一級預(yù)防）INR1.6～2.5中國指南：國人INR1.8～2.5在常規(guī)治療期間，應(yīng)反復(fù)評價抗凝治療的必要性。在抗凝治療的初期至少應(yīng)每周測一次INR，穩(wěn)定期至少應(yīng)每月測一次INR。ACC/AHA/ESC制定的房顫抗凝治療的指南

腦卒中高?？鼓委煟奖苊庵酗L(fēng)抗凝治療＝避免中風(fēng)癥狀性腦栓塞---冰山一角無腦栓塞癥狀的非瓣膜性房顫患者26％CT檢查有梗死灶有梗死灶的無癥狀患者癡呆和認(rèn)知障礙的發(fā)生率升高1倍以上FeinbergWM.ArchInternMed1990;150:2340癥狀性腦栓塞---冰山一角無腦栓塞癥狀的非瓣膜性房顫患者26導(dǎo)管消融:幻想or希望?導(dǎo)管消融:幻想or希望?近十年來對房顫機(jī)制認(rèn)識的最重要進(jìn)展：肺靜脈是觸發(fā)和維持房顫的關(guān)鍵部位左心房近十年來對房顫機(jī)制認(rèn)識的最重要進(jìn)展：肺靜脈是觸發(fā)和維持房顫的房顫節(jié)律控制的非藥物措施

——導(dǎo)管消融治療房顫節(jié)律控制的非藥物措施

——導(dǎo)管消融治療29%Pappone.JACC.2006:2340APAFT:根治陣發(fā)房顫的希望86%22%導(dǎo)管消融優(yōu)于抗心律失常藥物198PAFpts,RCT,DailytransteleECGF/U29%Pappone.JACC.2006:2340APA電路疾病及治療進(jìn)展-房顫的消融電路疾病及治療進(jìn)展-房顫的消融房顫的現(xiàn)代治療課件徹底征服房顫：仍是遙不可及的夢想？已是觸手可及的現(xiàn)實？根治房顫已經(jīng)是觸手可及的現(xiàn)實徹底征服房顫：根治房顫已經(jīng)是觸手可及的現(xiàn)實[%]導(dǎo)管消融適應(yīng)證2000-2004[%]導(dǎo)管消融適應(yīng)證2000-2004[%]導(dǎo)管消融適應(yīng)證2005[%]導(dǎo)管消融適應(yīng)證2005[%]導(dǎo)管消融的適應(yīng)證2006[%]導(dǎo)管消融的適應(yīng)證2006[%]導(dǎo)管消融適應(yīng)證2008[%]導(dǎo)管消融適應(yīng)證2008房顫的導(dǎo)管消融

1998–2007[n]1999房顫的導(dǎo)管消融

1998–2007[n]1999花費：“遠(yuǎn)期投資”！導(dǎo)管消融花費：“遠(yuǎn)期投資”！導(dǎo)管消融薈萃分析結(jié)論射頻消融治療陣發(fā)性房顫成功率高射頻消融在提高患者生活質(zhì)量、改善癥狀體征、提高承擔(dān)社會角色能力等方面都有顯著優(yōu)勢年輕人從中獲益更大，建議對患有癥狀性陣發(fā)性房顫的年輕患者盡早采取射頻消融治療！Circulation.2008;118:2498-2505薈萃分析結(jié)論射頻消融治療陣發(fā)性房顫成功率高CirculatiThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksTha后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實際情況實際分析后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營：課件設(shè)計，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計、計劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求主要經(jīng)營：課件設(shè)計，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr心房顫動的現(xiàn)代治療

心房顫動的現(xiàn)代治療和諧與紊亂竇性心律心房顫動和諧與紊亂竇性心律心房顫動21世紀(jì)心血管醫(yī)生面臨兩大醫(yī)學(xué)主題心房顫動心力衰竭

——ProBraunwald21世紀(jì)心血管醫(yī)生面臨兩大醫(yī)學(xué)主題心房顫動房顫的流行病學(xué)臨床最常見的心律失常正常人群發(fā)病率0.15－2.3%，成人4%[1]2004年流行病學(xué)調(diào)查：

中國房顫發(fā)生率0.77%（全國約900多萬）發(fā)達(dá)國家房顫發(fā)生率1.1%發(fā)病率隨年齡增加而增高[2]25-35歲人群<0.5%50-59歲人群：0.5%80-89歲人群：8.8%

*PSVT35/10萬（美國威斯康新州）0.035%AccordingtotheFraminghanHeartStudyFeinbergWM,ArchInternMed.1995(155)469房顫的流行病學(xué)臨床最常見的心律失常*PSVT35/10一千萬人口

中國人群房顫患病率:0.8%Huetal.ChineseJIntMed200342:157-161中國人群房顫患病率:0.8%Huetal.ChineVT10%VF2%Cardiacarrest3%Unspecified18%Conductionabnormality8%SSS9%Prematurebeats6%PSVT6%AFl4%AF34%房顫：臨床最常見的住院心律失常Bialyetal.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology.1992;19(3):41A.VT10%VF2%Cardiacarrest3%Unspe房顫的發(fā)生學(xué)局灶激動入心大靜脈左房后壁冠狀靜脈竇界嵴Marshall韌帶基質(zhì)學(xué)說心房增大心肌纖維化不應(yīng)期離散度傳導(dǎo)延緩觸發(fā)因素AF維持因素神經(jīng)體液基因變異房顫的發(fā)生學(xué)局灶激動基質(zhì)學(xué)說觸發(fā)因素AF維持因素神經(jīng)體液

房顫電生理機(jī)制：“折返”與“驅(qū)動”－20世紀(jì)提出的幾種AF機(jī)制假說示意圖多發(fā)子波折返假說局灶快速激動伴顫動樣傳導(dǎo)假說主導(dǎo)折返環(huán)（母環(huán)）伴顫動樣傳導(dǎo)假說房顫電生理機(jī)制：“折返”與“驅(qū)動”－20世紀(jì)提出的幾種A房顫的危害房顫與血栓栓塞非瓣膜性房顫患者卒中危險高達(dá)5.3倍

瓣膜性患者年卒中危險高達(dá)17.6倍[1]房顫與心力衰竭

房顫能使心功能惡化房顫與心肌缺血

房顫使冠心病患者缺血程度加重房顫與心動過速性心肌病AccordingtotheFraminghanHeartStudy房顫的危害AccordingtotheFramingh房顫并發(fā)癥－血栓栓塞最嚴(yán)重：體循環(huán)血栓栓塞:80％為腦卒中與正常人群相比，卒中增加：非瓣膜病房顫5倍瓣膜病房顫

17倍卒中和年齡相關(guān)：發(fā)生率隨年齡而增加：50－59歲占卒中的1.5％80－89歲占卒中的23.5％TheFraminghamHeartStudy房顫并發(fā)癥－血栓栓塞最嚴(yán)重：體循環(huán)血栓栓塞:80％為腦卒中◆血栓栓塞-房顫最大的問題和威脅

▼陣發(fā)和慢性同樣危險

▼致死致殘率高

（心腦對話）◆血栓栓塞-房顫最大的問題和威脅

▼陣發(fā)和慢性同樣危險NEnglJMed1969;281:555).LA小血栓（5mm）LA大血栓NEnglJMed1969;281:555).LA小初診AF者：26%HF史,16%后來出現(xiàn)HFCirculation2003;107:2920-5房顫的危害－心衰

AF&HF:難兄難弟初診HF者：24%AF史,17%后來出現(xiàn)AF初診AF者：Circulation2003;107:292Framinghaminvestigators.Circulation1998,946男性死亡率增加

1.9倍女性死亡率增加

1.5倍房顫的危害－－死亡率增加Framinghaminvestigators.Cir

Dorian.JACC.2000:1303****??02468健康狀況生理功能社會功能心理健康SF-36score10AFCADControls*P<0.05,房顫患者與正常人相比?P<0.05,房顫患者與冠心病患者相比??房顫的危害－－生活質(zhì)量下降

Dorian.JACC.2000:1303****房顫－新世紀(jì)的瘟疫AdultswithAFib(millions)Year2.082.262.442.662.943.333.804.784.345.165.425.61%363753YearProportionAged80YrGo:JAMA,2001：2370房顫－新世紀(jì)的瘟疫AdultswithAFib(mil房顫治療的目標(biāo)

減少栓塞及卒中事件緩解癥狀,改善生活質(zhì)量維持正常的左心功能房顫治療的目標(biāo)減少栓塞及卒中事件藥物治療射頻消融治療起搏治療針對病因、誘因治療節(jié)律控制治療室率控制治療抗凝，預(yù)防栓塞并發(fā)癥治療外科手術(shù)治療以根治房顫為目的射頻消融術(shù)ACC/AHA不建議

不接受哪個最好房顫的治療策略藥物治療射頻消融治療起搏治療針對病因、誘因治療外科手術(shù)治療以

房顫藥物治療概要

房顫初發(fā)/不頻發(fā)—盡量不用抗心律失常藥物房顫頻發(fā)，癥狀嚴(yán)重—抗心律失常藥物維持竇律有效控制心室率（老年）抗栓治療—華法林/阿司匹林房顫藥物治療概要房顫節(jié)律控制(轉(zhuǎn)復(fù)房顫并維持竇性心律)的常用藥物

普羅帕酮索他洛爾胺碘酮伊布利特房顫節(jié)律控制(轉(zhuǎn)復(fù)房顫并維持竇性心律)的常用藥物普羅常用藥物/方法

地高辛

Beta受體阻滯劑異搏定/硫氮唑酮房室結(jié)消融+起搏控制目標(biāo)靜息

60-80次/分輕度活動

90-115次/分房顫的心室率控制

（不試圖轉(zhuǎn)復(fù)房顫,僅減慢心率）常用藥物/方法控制目標(biāo)房顫的心室率控制

（不試圖轉(zhuǎn)復(fù)房顫,僅抗心律失常藥物治療CTAF研究:望梅止渴！CTAFinvestigators.NEnglJMed.2000;342:913抗心律失常藥物治療CTAF研究:望梅止渴！CTAFinv抗心律失常藥物治療副作用:長期應(yīng)用難以維系！抗心律失常藥物治療副作用:長期應(yīng)用難以維系！

房顫復(fù)律

---TEE指導(dǎo)

房顫>48小時或時間不明者

TEE有血栓－－抗凝

TEE無血栓－－復(fù)律

（TEE與復(fù)律間期需抗凝）

優(yōu)點：安全、縮短復(fù)律時間、減小電重構(gòu)的影響

復(fù)律后用華法林4周以上，前幾日肝素重疊

房顫復(fù)律---TEE指導(dǎo)抗凝治療血栓——

房顫的主要矛盾抗凝治療血栓——

華法林應(yīng)用現(xiàn)狀2--6.6%55%20-33%華法林應(yīng)用現(xiàn)狀2--6.6%55%20-33%華發(fā)林抗凝治療依從性差的原因監(jiān)測頻繁出血風(fēng)險華法林抗凝干擾療效因素多治療窗口窄華發(fā)林抗凝治療依從性差的原因監(jiān)測頻繁出血風(fēng)險華法林抗凝干擾療房顫腦卒中危險預(yù)測：CHADS2計分心力衰竭、高血壓、年齡>75歲、糖尿病各計1分腦卒中或TIA病史計2分房顫腦卒中危險預(yù)測：CHADS2計分心力衰竭、高血壓、年齡>抗凝方案房顫患者的抗凝治療策略（ACC/AHA/AMA）危險分層CHADS2積分推薦的治療方案無危險因素0分ASA81～325mg/d一種中度危險因素1分ASA81～325mg/d

或華法林治療（INR2～3）任何高危因素或一≥2分華法林治療（INR2～3）種以上中危因素抗凝方案最佳INR（中國人最佳INR1.8–2.5）Fuster.ACC/AHA/ESCGuidelines.Circulation2001最佳INR（中國人最佳INR1.8–2.5）FusteACC/AHA/ESC制定的房顫抗凝治療的指南

腦卒中高危因素的患者 INR在2～3

年齡超過75歲、出血并發(fā)癥的危險增加但又沒有明顯禁忌癥的患者（一級預(yù)防）INR1.6～2.5中國指南：國人INR1.8～2.5在常規(guī)治療期間，應(yīng)反復(fù)評價抗凝治療的必要性。在抗凝治療的初期至少應(yīng)每周測一次INR，穩(wěn)定期至少應(yīng)每月測一次INR。ACC/AHA/ESC制定的房顫抗凝治療的指南

腦卒中高危抗凝治療＝避免中風(fēng)抗凝治療＝避免中風(fēng)癥狀性腦栓塞---冰山一角無腦栓塞癥狀的非瓣膜性房顫患者26％CT檢查有梗死灶有梗死灶的無癥狀患者癡呆和認(rèn)知障礙的發(fā)生率升高1倍以上FeinbergWM.ArchInternMed1990;150:2340癥狀性腦栓塞---冰山一角無腦栓塞癥狀的非瓣膜性房顫患者26導(dǎo)管消融:幻想or希望?導(dǎo)管消融:幻想or希望?近十年來對房顫機(jī)制認(rèn)識的最重要進(jìn)展：肺靜脈是觸發(fā)和維持房顫的關(guān)鍵部位左心房近十年來對房顫機(jī)制認(rèn)識的最重要進(jìn)展：肺靜脈是觸發(fā)和維持房顫的房顫節(jié)律控制的非藥物措施

——