支氣管擴張癥的外科治療課件

支氣管擴張癥的外科治療張驛林支氣管擴張癥的外科治療張驛林手術適應證積極藥物治療仍難以控制癥狀者（經6個月非手術治療無效）；大咯血危及生命或經藥物、介入治療無效者；局限性支氣管擴張，術后最好能保留10個以上肺段。手術適應證積極藥物治療仍難以控制癥狀者（經6個月非手術治療無手術禁忌證全身條件較差；合并有心、肝、腎等臟器嚴重病變；心肺功能差，無法承受手術的；手術禁忌證全身條件較差；手術相對禁忌證非柱狀支氣管擴張?zhí)蹬囵B(yǎng)銅綠假單胞菌陽性切除術后殘余病變非局灶性病變。手術相對禁忌證非柱狀支氣管擴張術前準備HRCT明確病變部位；支氣管鏡檢查通過收集痰液和肺泡灌洗液，協(xié)助明確病原微生物，同時能定位出血的部位；術前常規(guī)做痰培養(yǎng)及藥敏，包括抗酸染色及真菌檢查。術前常規(guī)予抗感染治療，并采取有效方法排痰，控制痰量每天在50ml以內，才能考慮手術治療；對初診為結核性支氣管擴張的，術前應用抗結核治療1~2周，強調圍術期抗結核治療的重要性，防止結核播散；圍術期糾正貧血及營養(yǎng)支持。術前準備HRCT明確病變部位；準確判定咯血部位CT檢查能比較滿意地顯示支擴部位和范圍支氣管鏡檢查：CT證實為雙肺或單肺超過1個肺葉有支擴病變時，咯血定位往往困難，這時最具價值的定位方法是支氣管鏡檢查。術前支纖鏡及CT檢查尚不能明確咯血部位，則只能根據(jù)術中探查情況而定，支擴病變顯著部位肺泡色素明顯減少呈現(xiàn)粉紅色，有肺泡萎縮或為肺氣腫狀態(tài)，手捫常感大小不等的結節(jié)或小團塊；此外，肺實變、出血斑，支氣管動脈增粗可作為肺切除范圍的參考。準確判定咯血部位CT檢查能比較滿意地顯示支擴部位和范圍手術方式的選擇術式選擇的原則是一般行肺葉切除術；如病變累及兩個肺葉，可加做相應的肺葉或肺段切除術；肺楔形切除術；全肺切除術對良性疾病是一個高風險手術，導致較多的手術治療相關死亡；支氣管剔除術；胸腔鏡手術；肺移植；手術方式的選擇術式選擇的原則是一般行肺葉切除術；支氣管剔除術1992年以來，國內一些作者采用支氣管剔除術治療左肺上葉舌段、右肺中葉以及局限于其他肺段的支氣管擴張癥；剔除病變的支氣管，保留肺段動、靜脈及正常肺組織；靠鄰近肺段的肺泡間側支通氣使保留的健肺通氣擴張；只剔除病變支氣管,最大限度地保留了肺組織，雖無直接保留一部分肺功能的作用，但其作用是減少胸內殘腔；缺點：可能導致該段肺組織萎陷、纖維化，余肺因分泌物滯留導致感染；粘連重無法行此手術。支氣管剔除術1992年以來，國內一些作者采用支氣管剔除術治肺移植的指征FEV1<預計值30%的患者或經積極藥物治療后呼吸道癥狀仍進展迅速者可考慮肺移植；肺功能差且合并大咯血、嚴重繼發(fā)性肺動脈高壓、人住ICU或呼吸衰竭（特別是需無創(chuàng)通氣）者可放寬標準。肺移植的指征FEV1<預計值30%的患者或經積極藥物治療后呼術中操作的特點術中采用雙腔支氣管內插管，需積極及時吸痰，。胸腔內存在炎性病變所導致的粘連或血管增生，可能會增加手術時間、出血風險。術中常可在肺門區(qū)發(fā)現(xiàn)增粗甚至迂曲的支氣管動脈，對游離肺血管或支氣管等操作造成困難。解剖肺動脈及其分支時，游離周圍腫大或鈣化淋巴結可能費時、繁瑣，有時會發(fā)生意外。游離下肺韌帶時，勿強行用力撕拉，應警惕肺隔離癥異常動脈存在可能。術中操作的特點術中采用雙腔支氣管內插管，需積極及時吸痰，。術后并發(fā)癥術后并發(fā)癥的發(fā)生率為10％～19％，老年人并發(fā)癥的發(fā)生率更高，術后病死率<5％。常見并發(fā)癥：胸腔內出血、肺部感染、肺不張、膿胸、支氣管胸膜瘺、食管瘺等術后最嚴重的并發(fā)癥是支氣管殘端瘺，預防包括：術前合適藥物和足夠時間的抗感染治療、無張力閉合支氣管、肌肉或網膜覆蓋殘端。胸腔鏡手術和開放手術的術后并發(fā)癥發(fā)生率類似。術后并發(fā)癥術后并發(fā)癥的發(fā)生率為10％～19％，老年人并發(fā)癥的部分患者術后有殘留癥狀的原因原為雙側支氣管擴張，只做了單側手術，殘留輕度支氣管擴張部分，可能在術后因為余肺過度膨脹而加重；由于肺切除時，支氣管殘端留的過長，或者是殘端縫合線周圍有慢性肉芽腫；手術后存留的肺葉或肺段支氣管發(fā)生移位、扭曲，使支氣管引流不暢，又發(fā)生支氣管擴張，這種情況在左下葉切除后，左上舌段較易卷折；肺部結核病灶不穩(wěn)定，手術后余肺代償性膨脹而惡化；術前有合并癥，較重的支氣管炎、支氣管哮喘及慢性化膿性鼻竇炎等未能很好控制，術后的并發(fā)癥如膿胸，支氣管殘端瘺等未能及時治愈。部分患者術后有殘留癥狀的原因原為雙側支氣管擴張，只做了單側手支氣管擴張癥合并咯血的治療大咯血：一次咯血量超過200ml或24h咯血量超過500ml，嚴重時可導致窒息。預防咯血窒息是大咯血治療的首要措施支氣管擴張癥合并咯血的治療大咯血：一次咯血量超過200ml大咯血的緊急處理：大咯血時首先應保證氣道通暢，改善氧合狀態(tài)，穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)。咯血量少時應安撫患者，緩解其緊張情緒，囑其患側臥位休息。出現(xiàn)窒息時采取頭低足高45°的俯臥位，用手取出患者口中的血塊，輕拍健側背部促進氣管內的血液排出。若采取上述措施無效時，應迅速進行氣管插管，必要時行氣管切開。大咯血的緊急處理：大咯血時首先應保證氣道通暢，改善氧合狀態(tài)，治療措施藥物治療支氣管動脈栓塞術經氣管鏡止血手術支氣管動脈栓塞術和(或)手術是大咯血的一線治療方法治療措施藥物治療藥物治療(1)垂體后葉素：為治療大咯血的首選藥。伴有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、肺源性心臟病、心力衰竭以及孕婦均忌用。(2)促凝血藥：氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺、血凝酶(3)其他藥物：普魯卡因、酚妥拉明藥物治療(1)垂體后葉素：為治療大咯血的首選藥。伴有冠狀動脈支氣管動脈栓塞術經支氣管動脈造影向病變血管內注人可吸收的明膠海綿行栓塞治療，對大咯血的治愈率為90％左右，隨訪1年未復發(fā)的患者可達70％支氣管動脈栓塞術經支氣管動脈造影向病變血管內注人可吸收的明膠經纖維氣管鏡止血大量咯血不止者，可經纖維氣管鏡確定出血部位后，用浸有稀釋腎上腺素的海綿壓迫或填塞于出血部位止血，或在局部應用凝血酶或氣囊壓迫控制出血。經纖維氣管鏡止血大量咯血不止者，可經纖維氣管鏡確定出血部位后手術反復大咯血用上述方法無效；對側肺無活動性病變且肺功能儲備尚佳；無禁忌證；可在明確出血部位的情況下考慮肺切除術。手術反復大咯血用上述方法無效；謝謝！謝謝！支氣管擴張癥的外科治療張驛林支氣管擴張癥的外科治療張驛林手術適應證積極藥物治療仍難以控制癥狀者（經6個月非手術治療無效）；大咯血危及生命或經藥物、介入治療無效者；局限性支氣管擴張，術后最好能保留10個以上肺段。手術適應證積極藥物治療仍難以控制癥狀者（經6個月非手術治療無手術禁忌證全身條件較差；合并有心、肝、腎等臟器嚴重病變；心肺功能差，無法承受手術的；手術禁忌證全身條件較差；手術相對禁忌證非柱狀支氣管擴張?zhí)蹬囵B(yǎng)銅綠假單胞菌陽性切除術后殘余病變非局灶性病變。手術相對禁忌證非柱狀支氣管擴張術前準備HRCT明確病變部位；支氣管鏡檢查通過收集痰液和肺泡灌洗液，協(xié)助明確病原微生物，同時能定位出血的部位；術前常規(guī)做痰培養(yǎng)及藥敏，包括抗酸染色及真菌檢查。術前常規(guī)予抗感染治療，并采取有效方法排痰，控制痰量每天在50ml以內，才能考慮手術治療；對初診為結核性支氣管擴張的，術前應用抗結核治療1~2周，強調圍術期抗結核治療的重要性，防止結核播散；圍術期糾正貧血及營養(yǎng)支持。術前準備HRCT明確病變部位；準確判定咯血部位CT檢查能比較滿意地顯示支擴部位和范圍支氣管鏡檢查：CT證實為雙肺或單肺超過1個肺葉有支擴病變時，咯血定位往往困難，這時最具價值的定位方法是支氣管鏡檢查。術前支纖鏡及CT檢查尚不能明確咯血部位，則只能根據(jù)術中探查情況而定，支擴病變顯著部位肺泡色素明顯減少呈現(xiàn)粉紅色，有肺泡萎縮或為肺氣腫狀態(tài)，手捫常感大小不等的結節(jié)或小團塊；此外，肺實變、出血斑，支氣管動脈增粗可作為肺切除范圍的參考。準確判定咯血部位CT檢查能比較滿意地顯示支擴部位和范圍手術方式的選擇術式選擇的原則是一般行肺葉切除術；如病變累及兩個肺葉，可加做相應的肺葉或肺段切除術；肺楔形切除術；全肺切除術對良性疾病是一個高風險手術，導致較多的手術治療相關死亡；支氣管剔除術；胸腔鏡手術；肺移植；手術方式的選擇術式選擇的原則是一般行肺葉切除術；支氣管剔除術1992年以來，國內一些作者采用支氣管剔除術治療左肺上葉舌段、右肺中葉以及局限于其他肺段的支氣管擴張癥；剔除病變的支氣管，保留肺段動、靜脈及正常肺組織；靠鄰近肺段的肺泡間側支通氣使保留的健肺通氣擴張；只剔除病變支氣管,最大限度地保留了肺組織，雖無直接保留一部分肺功能的作用，但其作用是減少胸內殘腔；缺點：可能導致該段肺組織萎陷、纖維化，余肺因分泌物滯留導致感染；粘連重無法行此手術。支氣管剔除術1992年以來，國內一些作者采用支氣管剔除術治肺移植的指征FEV1<預計值30%的患者或經積極藥物治療后呼吸道癥狀仍進展迅速者可考慮肺移植；肺功能差且合并大咯血、嚴重繼發(fā)性肺動脈高壓、人住ICU或呼吸衰竭（特別是需無創(chuàng)通氣）者可放寬標準。肺移植的指征FEV1<預計值30%的患者或經積極藥物治療后呼術中操作的特點術中采用雙腔支氣管內插管，需積極及時吸痰，。胸腔內存在炎性病變所導致的粘連或血管增生，可能會增加手術時間、出血風險。術中?？稍诜伍T區(qū)發(fā)現(xiàn)增粗甚至迂曲的支氣管動脈，對游離肺血管或支氣管等操作造成困難。解剖肺動脈及其分支時，游離周圍腫大或鈣化淋巴結可能費時、繁瑣，有時會發(fā)生意外。游離下肺韌帶時，勿強行用力撕拉，應警惕肺隔離癥異常動脈存在可能。術中操作的特點術中采用雙腔支氣管內插管，需積極及時吸痰，。術后并發(fā)癥術后并發(fā)癥的發(fā)生率為10％～19％，老年人并發(fā)癥的發(fā)生率更高，術后病死率<5％。常見并發(fā)癥：胸腔內出血、肺部感染、肺不張、膿胸、支氣管胸膜瘺、食管瘺等術后最嚴重的并發(fā)癥是支氣管殘端瘺，預防包括：術前合適藥物和足夠時間的抗感染治療、無張力閉合支氣管、肌肉或網膜覆蓋殘端。胸腔鏡手術和開放手術的術后并發(fā)癥發(fā)生率類似。術后并發(fā)癥術后并發(fā)癥的發(fā)生率為10％～19％，老年人并發(fā)癥的部分患者術后有殘留癥狀的原因原為雙側支氣管擴張，只做了單側手術，殘留輕度支氣管擴張部分，可能在術后因為余肺過度膨脹而加重；由于肺切除時，支氣管殘端留的過長，或者是殘端縫合線周圍有慢性肉芽腫；手術后存留的肺葉或肺段支氣管發(fā)生移位、扭曲，使支氣管引流不暢，又發(fā)生支氣管擴張，這種情況在左下葉切除后，左上舌段較易卷折；肺部結核病灶不穩(wěn)定，手術后余肺代償性膨脹而惡化；術前有合并癥，較重的支氣管炎、支氣管哮喘及慢性化膿性鼻竇炎等未能很好控制，術后的并發(fā)癥如膿胸，支氣管殘端瘺等未能及時治愈。部分患者術后有殘留癥狀的原因原為雙側支氣管擴張，只做了單側手支氣管擴張癥合并咯血的治療大咯血：一次咯血量超過200ml或24h咯血量超過500ml，嚴重時可導致窒息。預防咯血窒息是大咯血治療的首要措施支氣管擴張癥合并咯血的治療大咯血：一次咯血量超過200ml大咯血的緊急處理：大咯血時首先應保證氣道通暢，改善氧合狀態(tài)，穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)?？┭可贂r應安撫患者，緩解其緊張情緒，囑其患側臥位休息。出現(xiàn)窒息時采取頭低足高45°的俯臥位，用手取出患者口中的血塊，輕拍健側背部促進氣管內的血液排出。若采取上述措施無效時，應迅速進行氣管插管，必要時行氣管切開。大咯血的緊急處理：大咯血時首先應保證氣道通暢，改善氧合狀態(tài)，治療措施藥物治療支氣管動脈栓塞術經氣管鏡止血手術支氣管動脈栓塞術和(或)手術是大咯血的一線治療方法治療措施藥物治療藥物治療(1)垂體后葉素：為治療大咯血的首選藥。伴有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、肺源性心臟病、心力衰竭以及孕婦均忌用。(2)促凝血藥：氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺、血凝酶(3)其他藥物：普魯卡因、酚妥拉明藥物治療(1)垂體后葉素：為治療大咯血的首選藥。伴有冠狀動脈支氣管動脈栓塞術經支氣管動脈造影向病變血管內注人可吸收的明膠