社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害課件

意外傷害業(yè)務(wù)培訓(xùn)王繼偉2019年12月12日意外傷害業(yè)務(wù)培訓(xùn)1主要內(nèi)容*意外傷害管理簡(jiǎn)介意外傷害保障管理辦法要點(diǎn)介紹意外傷害管理經(jīng)辦流程*監(jiān)督管理和有關(guān)要求主要內(nèi)容2意外傷害管理簡(jiǎn)介*商業(yè)保險(xiǎn):意外傷害定義意外傷害是指因外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的事故,導(dǎo)致了身體傷害主要指急性外傷:例如骨折、腦外傷等社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn):廣,不限于商業(yè)保險(xiǎn)的意外傷害病種管理:常見(jiàn)的有骨折、腦外傷、各類跌打損傷、藥物中毒、食物中毒、燒傷燙傷酸、堿、煤氣等化學(xué)物質(zhì)致傷等意外傷害管理簡(jiǎn)介3意外傷害保障管理辦法要點(diǎn)介紹適用范圍:社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。*管理模式:各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)意外傷害的審批管理實(shí)行多級(jí)審批制度分意外傷害聯(lián)網(wǎng)與非聯(lián)網(wǎng)審批兩種形式意外傷害保障管理辦法要點(diǎn)介紹4意外傷害保障管理辦法要點(diǎn)介紹意外傷害支付范圍本辦法第四條規(guī)定:參保人因下列情形發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用,可納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍:*(一)參保人在無(wú)責(zé)任人情況下發(fā)生的意外傷害*(二)經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定參保人承擔(dān)部分責(zé)任的意外傷害;意外傷害保障管理辦法要點(diǎn)介紹5意外傷害保障管理辦法要點(diǎn)介紹*(三)因他人違法行為導(dǎo)致參保人傷害的刑事或冶安案件,經(jīng)人民法院判決、裁定后,責(zé)任人無(wú)賠償或有部分賠償能力的;或自傷害發(fā)生之日起滿6個(gè)月案件未破獲無(wú)法確定責(zé)任人的;四)其他經(jīng)人民法院判決、裁定后,責(zé)任人無(wú)賠償或有部分賠償能力的意外傷害保障管理辦法要點(diǎn)介紹6意外傷害保障管理辦法要點(diǎn)介紹意外傷害不支付的情形本辦法第五條規(guī)定:參保人發(fā)生的意外傷害符合第四條規(guī)定但有下列情形之一的,其意外傷害醫(yī)療費(fèi)用不納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍(一)有隱瞞、欺詐行為的,包括提供虛假外傷時(shí)間、地點(diǎn)、事故原因、救治經(jīng)過(guò)、虛假證明材料以及偽造外傷醫(yī)療文書等隱瞞、欺詐行為;*(二)實(shí)施吸毒、使用管制藥品(遵醫(yī)囑用藥除外)、打架斗毆、醉酒滋事等違法行為所致的(三)除本辦法第四條第(三)、(四)項(xiàng)規(guī)定的情形外應(yīng)當(dāng)由責(zé)任人負(fù)擔(dān)的(四)機(jī)動(dòng)車道路交通事故;*(五)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金或生育保險(xiǎn)基金中支付的(六)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;*(七)在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用意外傷害保障管理辦法要點(diǎn)介紹7意外傷害保障管理辦法要點(diǎn)介紹參保人發(fā)生意外傷害的待遇標(biāo)準(zhǔn)*(一)參保人因意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇標(biāo)準(zhǔn)支付(二)少年兒童、大學(xué)生因意外傷害發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)用,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)超過(guò)100元以上的部分,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照90%的比例支付,年度最高支付2000元*享受獨(dú)生子女待遇的少年兒童,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例增加5個(gè)百分點(diǎn)意外傷害保障管理辦法要點(diǎn)介紹8意外傷害管理經(jīng)辦流程兩種申報(bào)程序*一、意外傷害聯(lián)網(wǎng)申報(bào)流程*二、意外傷害非聯(lián)網(wǎng)申報(bào)流程意外傷害管理經(jīng)辦流程9意外傷害管理經(jīng)辦流程一聯(lián)網(wǎng)流程*聯(lián)網(wǎng)申報(bào)流程(本市住院聯(lián)網(wǎng)的)、網(wǎng)上申報(bào)入院48小時(shí)內(nèi);書面申報(bào)—填寫《意外傷害情況說(shuō)明表》、初審3個(gè)工作日,通過(guò)/未通過(guò)/上報(bào)材料復(fù)審(1)參保人按照要求上報(bào)材料(2)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查、審批(3)時(shí)限:10個(gè)工作日,最長(zhǎng)不超過(guò)20個(gè)工作日。意外傷害管理經(jīng)辦流程一聯(lián)網(wǎng)流程10社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害課件11社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害課件12社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害課件13社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害課件14社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害課件15社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害課件16社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害課件17社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害課件18社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害課件19社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害課件20社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害課件21社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害課件22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害課件23意外傷害業(yè)務(wù)培訓(xùn)王繼偉2019年12月12日意外傷害業(yè)務(wù)培訓(xùn)24主要內(nèi)容*意外傷害管理簡(jiǎn)介意外傷害保障管理辦法要點(diǎn)介紹意外傷害管理經(jīng)辦流程*監(jiān)督管理和有關(guān)要求主要內(nèi)容25意外傷害管理簡(jiǎn)介*商業(yè)保險(xiǎn):意外傷害定義意外傷害是指因外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的事故,導(dǎo)致了身體傷害主要指急性外傷:例如骨折、腦外傷等社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn):廣,不限于商業(yè)保險(xiǎn)的意外傷害病種管理:常見(jiàn)的有骨折、腦外傷、各類跌打損傷、藥物中毒、食物中毒、燒傷燙傷酸、堿、煤氣等化學(xué)物質(zhì)致傷等意外傷害管理簡(jiǎn)介26意外傷害保障管理辦法要點(diǎn)介紹適用范圍:社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。*管理模式:各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)意外傷害的審批管理實(shí)行多級(jí)審批制度分意外傷害聯(lián)網(wǎng)與非聯(lián)網(wǎng)審批兩種形式意外傷害保障管理辦法要點(diǎn)介紹27意外傷害保障管理辦法要點(diǎn)介紹意外傷害支付范圍本辦法第四條規(guī)定:參保人因下列情形發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用,可納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍:*(一)參保人在無(wú)責(zé)任人情況下發(fā)生的意外傷害*(二)經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定參保人承擔(dān)部分責(zé)任的意外傷害;意外傷害保障管理辦法要點(diǎn)介紹28意外傷害保障管理辦法要點(diǎn)介紹*(三)因他人違法行為導(dǎo)致參保人傷害的刑事或冶安案件,經(jīng)人民法院判決、裁定后,責(zé)任人無(wú)賠償或有部分賠償能力的;或自傷害發(fā)生之日起滿6個(gè)月案件未破獲無(wú)法確定責(zé)任人的;四)其他經(jīng)人民法院判決、裁定后,責(zé)任人無(wú)賠償或有部分賠償能力的意外傷害保障管理辦法要點(diǎn)介紹29意外傷害保障管理辦法要點(diǎn)介紹意外傷害不支付的情形本辦法第五條規(guī)定:參保人發(fā)生的意外傷害符合第四條規(guī)定但有下列情形之一的,其意外傷害醫(yī)療費(fèi)用不納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍(一)有隱瞞、欺詐行為的,包括提供虛假外傷時(shí)間、地點(diǎn)、事故原因、救治經(jīng)過(guò)、虛假證明材料以及偽造外傷醫(yī)療文書等隱瞞、欺詐行為;*(二)實(shí)施吸毒、使用管制藥品(遵醫(yī)囑用藥除外)、打架斗毆、醉酒滋事等違法行為所致的(三)除本辦法第四條第(三)、(四)項(xiàng)規(guī)定的情形外應(yīng)當(dāng)由責(zé)任人負(fù)擔(dān)的(四)機(jī)動(dòng)車道路交通事故;*(五)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金或生育保險(xiǎn)基金中支付的(六)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;*(七)在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用意外傷害保障管理辦法要點(diǎn)介紹30意外傷害保障管理辦法要點(diǎn)介紹參保人發(fā)生意外傷害的待遇標(biāo)準(zhǔn)*(一)參保人因意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇標(biāo)準(zhǔn)支付(二)少年兒童、大學(xué)生因意外傷害發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)用,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)超過(guò)100元以上的部分,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照90%的比例支付,年度最高支付2000元*享受獨(dú)生子女待遇的少年兒童,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例增加5個(gè)百分點(diǎn)意外傷害保障管理辦法要點(diǎn)介紹31意外傷害管理經(jīng)辦流程兩種申報(bào)程序*一、意外傷害聯(lián)網(wǎng)申報(bào)流程*二、意外傷害非聯(lián)網(wǎng)申報(bào)流程意外傷害管理經(jīng)辦流程32意外傷害管理經(jīng)辦流程一聯(lián)網(wǎng)流程*聯(lián)網(wǎng)申報(bào)流程(本市住院聯(lián)網(wǎng)的)、網(wǎng)上申報(bào)入院48小時(shí)內(nèi);書面申報(bào)—填寫《意外傷害情況說(shuō)明表》、初審3個(gè)工作日,通過(guò)/未通過(guò)/上報(bào)材料復(fù)審(1)參保人按照要求上報(bào)材料(2)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查、審批(3)時(shí)限:10個(gè)工作日,最長(zhǎng)不超過(guò)20個(gè)工作日。意外傷害管理經(jīng)辦流程一聯(lián)網(wǎng)流程33社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害課件34社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害課件35社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害課件3