社會醫(yī)療保險意外傷害課件

意外傷害業(yè)務(wù)培訓(xùn)王繼偉2019年12月12日意外傷害業(yè)務(wù)培訓(xùn)1主要內(nèi)容*意外傷害管理簡介意外傷害保障管理辦法要點介紹意外傷害管理經(jīng)辦流程*監(jiān)督管理和有關(guān)要求主要內(nèi)容2意外傷害管理簡介*商業(yè)保險:意外傷害定義意外傷害是指因外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的事故,導(dǎo)致了身體傷害主要指急性外傷:例如骨折、腦外傷等社會醫(yī)療保險:廣,不限于商業(yè)保險的意外傷害病種管理:常見的有骨折、腦外傷、各類跌打損傷、藥物中毒、食物中毒、燒傷燙傷酸、堿、煤氣等化學(xué)物質(zhì)致傷等意外傷害管理簡介3意外傷害保障管理辦法要點介紹適用范圍:社會醫(yī)療保險參保人。*管理模式:各經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)轄區(qū)內(nèi)意外傷害的審批管理實行多級審批制度分意外傷害聯(lián)網(wǎng)與非聯(lián)網(wǎng)審批兩種形式意外傷害保障管理辦法要點介紹4意外傷害保障管理辦法要點介紹意外傷害支付范圍本辦法第四條規(guī)定:參保人因下列情形發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費用,可納入社會醫(yī)療保險基金支付范圍:*(一)參保人在無責(zé)任人情況下發(fā)生的意外傷害*(二)經(jīng)有關(guān)部門認定參保人承擔(dān)部分責(zé)任的意外傷害;意外傷害保障管理辦法要點介紹5意外傷害保障管理辦法要點介紹*(三)因他人違法行為導(dǎo)致參保人傷害的刑事或冶安案件,經(jīng)人民法院判決、裁定后,責(zé)任人無賠償或有部分賠償能力的;或自傷害發(fā)生之日起滿6個月案件未破獲無法確定責(zé)任人的;四)其他經(jīng)人民法院判決、裁定后,責(zé)任人無賠償或有部分賠償能力的意外傷害保障管理辦法要點介紹6意外傷害保障管理辦法要點介紹意外傷害不支付的情形本辦法第五條規(guī)定:參保人發(fā)生的意外傷害符合第四條規(guī)定但有下列情形之一的,其意外傷害醫(yī)療費用不納入社會醫(yī)療保險基金支付范圍(一)有隱瞞、欺詐行為的,包括提供虛假外傷時間、地點、事故原因、救治經(jīng)過、虛假證明材料以及偽造外傷醫(yī)療文書等隱瞞、欺詐行為;*(二)實施吸毒、使用管制藥品(遵醫(yī)囑用藥除外)、打架斗毆、醉酒滋事等違法行為所致的(三)除本辦法第四條第(三)、(四)項規(guī)定的情形外應(yīng)當(dāng)由責(zé)任人負擔(dān)的(四)機動車道路交通事故;*(五)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金或生育保險基金中支付的(六)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的;*(七)在境外發(fā)生的醫(yī)療費用意外傷害保障管理辦法要點介紹7意外傷害保障管理辦法要點介紹參保人發(fā)生意外傷害的待遇標(biāo)準(zhǔn)*(一)參保人因意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費用,由社會醫(yī)療保險基金按照社會醫(yī)療保險住院待遇標(biāo)準(zhǔn)支付(二)少年兒童、大學(xué)生因意外傷害發(fā)生的門急診醫(yī)療費用,社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)超過100元以上的部分,由基本醫(yī)療保險基金按照90%的比例支付,年度最高支付2000元*享受獨生子女待遇的少年兒童,基本醫(yī)療保險基金支付比例增加5個百分點意外傷害保障管理辦法要點介紹8意外傷害管理經(jīng)辦流程兩種申報程序*一、意外傷害聯(lián)網(wǎng)申報流程*二、意外傷害非聯(lián)網(wǎng)申報流程意外傷害管理經(jīng)辦流程9意外傷害管理經(jīng)辦流程一聯(lián)網(wǎng)流程*聯(lián)網(wǎng)申報流程(本市住院聯(lián)網(wǎng)的)、網(wǎng)上申報入院48小時內(nèi);書面申報—填寫《意外傷害情況說明表》、初審3個工作日,通過/未通過/上報材料復(fù)審(1)參保人按照要求上報材料(2)經(jīng)辦機構(gòu)核查、審批(3)時限:10個工作日,最長不超過20個工作日。意外傷害管理經(jīng)辦流程一聯(lián)網(wǎng)流程10社會醫(yī)療保險意外傷害課件11社會醫(yī)療保險意外傷害課件12社會醫(yī)療保險意外傷害課件13社會醫(yī)療保險意外傷害課件14社會醫(yī)療保險意外傷害課件15社會醫(yī)療保險意外傷害課件16社會醫(yī)療保險意外傷害課件17社會醫(yī)療保險意外傷害課件18社會醫(yī)療保險意外傷害課件19社會醫(yī)療保險意外傷害課件20社會醫(yī)療保險意外傷害課件21社會醫(yī)療保險意外傷害課件22社會醫(yī)療保險意外傷害課件23意外傷害業(yè)務(wù)培訓(xùn)王繼偉2019年12月12日意外傷害業(yè)務(wù)培訓(xùn)24主要內(nèi)容*意外傷害管理簡介意外傷害保障管理辦法要點介紹意外傷害管理經(jīng)辦流程*監(jiān)督管理和有關(guān)要求主要內(nèi)容25意外傷害管理簡介*商業(yè)保險:意外傷害定義意外傷害是指因外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的事故,導(dǎo)致了身體傷害主要指急性外傷:例如骨折、腦外傷等社會醫(yī)療保險:廣,不限于商業(yè)保險的意外傷害病種管理:常見的有骨折、腦外傷、各類跌打損傷、藥物中毒、食物中毒、燒傷燙傷酸、堿、煤氣等化學(xué)物質(zhì)致傷等意外傷害管理簡介26意外傷害保障管理辦法要點介紹適用范圍:社會醫(yī)療保險參保人。*管理模式:各經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)轄區(qū)內(nèi)意外傷害的審批管理實行多級審批制度分意外傷害聯(lián)網(wǎng)與非聯(lián)網(wǎng)審批兩種形式意外傷害保障管理辦法要點介紹27意外傷害保障管理辦法要點介紹意外傷害支付范圍本辦法第四條規(guī)定:參保人因下列情形發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費用,可納入社會醫(yī)療保險基金支付范圍:*(一)參保人在無責(zé)任人情況下發(fā)生的意外傷害*(二)經(jīng)有關(guān)部門認定參保人承擔(dān)部分責(zé)任的意外傷害;意外傷害保障管理辦法要點介紹28意外傷害保障管理辦法要點介紹*(三)因他人違法行為導(dǎo)致參保人傷害的刑事或冶安案件,經(jīng)人民法院判決、裁定后,責(zé)任人無賠償或有部分賠償能力的;或自傷害發(fā)生之日起滿6個月案件未破獲無法確定責(zé)任人的;四)其他經(jīng)人民法院判決、裁定后,責(zé)任人無賠償或有部分賠償能力的意外傷害保障管理辦法要點介紹29意外傷害保障管理辦法要點介紹意外傷害不支付的情形本辦法第五條規(guī)定:參保人發(fā)生的意外傷害符合第四條規(guī)定但有下列情形之一的,其意外傷害醫(yī)療費用不納入社會醫(yī)療保險基金支付范圍(一)有隱瞞、欺詐行為的,包括提供虛假外傷時間、地點、事故原因、救治經(jīng)過、虛假證明材料以及偽造外傷醫(yī)療文書等隱瞞、欺詐行為;*(二)實施吸毒、使用管制藥品(遵醫(yī)囑用藥除外)、打架斗毆、醉酒滋事等違法行為所致的(三)除本辦法第四條第(三)、(四)項規(guī)定的情形外應(yīng)當(dāng)由責(zé)任人負擔(dān)的(四)機動車道路交通事故;*(五)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金或生育保險基金中支付的(六)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的;*(七)在境外發(fā)生的醫(yī)療費用意外傷害保障管理辦法要點介紹30意外傷害保障管理辦法要點介紹參保人發(fā)生意外傷害的待遇標(biāo)準(zhǔn)*(一)參保人因意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費用,由社會醫(yī)療保險基金按照社會醫(yī)療保險住院待遇標(biāo)準(zhǔn)支付(二)少年兒童、大學(xué)生因意外傷害發(fā)生的門急診醫(yī)療費用,社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)超過100元以上的部分,由基本醫(yī)療保險基金按照90%的比例支付,年度最高支付2000元*享受獨生子女待遇的少年兒童,基本醫(yī)療保險基金支付比例增加5個百分點意外傷害保障管理辦法要點介紹31意外傷害管理經(jīng)辦流程兩種申報程序*一、意外傷害聯(lián)網(wǎng)申報流程*二、意外傷害非聯(lián)網(wǎng)申報流程意外傷害管理經(jīng)辦流程32意外傷害管理經(jīng)辦流程一聯(lián)網(wǎng)流程*聯(lián)網(wǎng)申報流程(本市住院聯(lián)網(wǎng)的)、網(wǎng)上申報入院48小時內(nèi);書面申報—填寫《意外傷害情況說明表》、初審3個工作日,通過/未通過/上報材料復(fù)審(1)參保人按照要求上報材料(2)經(jīng)辦機構(gòu)核查、審批(3)時限:10個工作日,最長不超過20個工作日。意外傷害管理經(jīng)辦流程一聯(lián)網(wǎng)流程33社會醫(yī)療保險意外傷害課件34社會醫(yī)療保險意外傷害課件35社會醫(yī)療保險意外傷害課件3