創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥

關(guān)于創(chuàng)傷后全身性并發(fā)癥第一頁，共五十四頁，2022年，8月28日一、創(chuàng)傷性休克二、創(chuàng)傷后感染三、擠壓綜合征四、應(yīng)激性潰瘍五、脂肪栓塞綜合征六、多器官功能障礙綜合征第二頁，共五十四頁，2022年，8月28日一、創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克（traumaticshock）:由于重要臟器損傷、大出血使有效循環(huán)血量銳減，引起組織器官血流灌注不足、微循環(huán)衰竭、代謝障礙而引起的全身綜合征。第三頁，共五十四頁，2022年，8月28日創(chuàng)傷性休克在平時、災(zāi)害和戰(zhàn)爭時期均十分常見，其發(fā)生率與致傷物性質(zhì)、損傷部位、失血程度、生理狀況和傷后早期處理的好壞均有關(guān)。隨著我國交通事業(yè)發(fā)展創(chuàng)傷性休克的患病率逐年增高，其發(fā)生率目前已占嚴(yán)重多發(fā)傷患病率的50％以上。因此創(chuàng)傷性休克都是創(chuàng)傷救治中早期死亡最重要和最直接的原因。

流行病學(xué)第四頁，共五十四頁，2022年，8月28日（1）病因病因：創(chuàng)傷后凡是能引起血容量不足和心排血量減少的因素均能導(dǎo)致創(chuàng)傷性休克。常見原因：1、失血正常：5000ML15%——機(jī)體代償

25%——輕度

35%——中度

45%——重度第五頁，共五十四頁，2022年，8月28日2、神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂創(chuàng)傷后的疼痛、緊張、恐懼、焦慮等引起反射性血管功能紊亂導(dǎo)致末梢循環(huán)障礙而發(fā)生休克。3、組織破壞血管通透性改變導(dǎo)致大量血漿滲出，有效循環(huán)血量減少引起休克。4、細(xì)菌毒素作用創(chuàng)傷后繼發(fā)感染，內(nèi)外毒素造成血管通透性、血管阻力改變引起有效循環(huán)血量減少。第六頁，共五十四頁，2022年，8月28日（2）病理生理1.血流動力學(xué)變化正常機(jī)體血壓的維持有賴于兩個基本因素：

心輸出量

保持穩(wěn)定

外周血管阻力

血壓

=心輸出量

×

外周血管阻力第七頁，共五十四頁，2022年，8月28日血管容量正常正常血液循環(huán)心泵功能正常血容量充足第八頁，共五十四頁，2022年，8月28日血容量心泵功能障礙血管功能障礙休克第九頁，共五十四頁，2022年，8月28日

微循環(huán)障礙

微循環(huán)障礙在休克發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。

?微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）-代償期

?微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血缺氧期）-抑制期

?微循環(huán)衰竭期（DIC期）-失代償期①休克代償期②休克抑制期③休克失代償期第十頁，共五十四頁，2022年，8月28日（3）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：

1、神志改變：早期興奮、晚期抑制；

2、查體：呼吸急促、面色蒼白、皮膚濕冷；

3、脈搏：脈細(xì)速（大于100次/分或不能觸及）；

4、血壓：收縮壓＜90mmHg、脈壓差＜30mmHg；

5、尿量減少：少尿（<400ml）、無尿（<100ml）。第十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日臨床休克程度的評估第十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日休克指數(shù)脈搏收縮壓(mmHg)=一般正常為0.5左右。如指數(shù)=1，表示血容量喪失20%~30%；如果指數(shù)>1~2時，表示血容量喪失30%~50%。第十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日（4）創(chuàng)傷性休克的救治：1.基本原則休克治療去除原因、誘因

恢復(fù)有效循環(huán)血量

糾正微循環(huán)障礙

增進(jìn)心臟功能

恢復(fù)正常代謝

第十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日2.實施步驟（1）1234

鎮(zhèn)靜吸氧禁食減少搬動仰臥頭低位下肢抬高20°~30°有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位注意保暖

心電血壓呼吸

氧飽和度第十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日實施步驟（2）5678補充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒留置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量第十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日3.補充血容量晶/膠比2.5~3：1Hct<0.25或Hb<60g/L時,補充RBC失血量的2~4倍速度和量根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整補液原則補液量補液種類實施先快后慢速度和量根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整第十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日

血壓脈搏

尿量

CVP紅細(xì)胞壓積等有條件可行血流動力學(xué)監(jiān)測補液監(jiān)測

灌注良好指標(biāo)：

尿量＞0.5ml/(kg?h)

SBP＞100mmHg

脈壓＞30mmHg

CVP：5.1~10.2cmH2O第十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日4.血管活性藥物多巴胺輕、中度休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)與間羥胺聯(lián)用，100～200μg/min多巴酚丁胺心功能減退：2.5-10μg/(kg·min)心動過緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：0.5-1mg＋5%GS200-300ml,2-4μg/min異丙腎上腺素第十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日血管活性藥物（2）去甲腎上腺素增加冠脈血流量，減少腎血流量：4-8μg/min腎上腺素心肺復(fù)蘇：0.5-1mg靜推，可多次應(yīng)用間羥胺

與多巴胺聯(lián)用，100～200μg/min第二十頁，共五十四頁，2022年，8月28日注意事項：休克早期：不宜使用血管收縮藥物，因微血管已處于痙攣狀態(tài)，如再給予血管收縮藥，可使毛細(xì)血管血流更加淤滯，加重組織缺血、缺氧，使休克惡化。只有當(dāng)血壓下降，伴有明顯冠脈和腦動脈血流不足，又不能及時補充血容量時，可短程適量應(yīng)用。休克晚期：微血管呈癱瘓性擴(kuò)張，亦不宜使用血管收縮劑，否則將導(dǎo)致病情惡化。第二十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日

血管收縮劑和血管舒張劑在休克的救治過程中各有利弊，因此要正確處理血壓與組織灌流的關(guān)系，針對休克的發(fā)展過程，靈活應(yīng)用。兩種藥物都要求在補足血容量的基礎(chǔ)上使用。第二十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日5.糾正酸中毒休克的乏氧代謝必然導(dǎo)致代謝性酸中毒，酸中毒又可加重休克，酸中毒的存在也容易使其他治療難以奏效，因此用堿性藥物糾正酸血癥已成為抗休克的主要措施之一。在臨床上，應(yīng)連續(xù)進(jìn)行血氣分析，準(zhǔn)確掌握酸堿紊亂及電解質(zhì)（特別是K+）的異常情況，并根據(jù)休克的發(fā)生發(fā)展，及時給予糾正。第二十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日6.激素的應(yīng)用

腎上腺皮質(zhì)激素對休克病人有一定的保護(hù)作用。應(yīng)用激素同樣要在補足血容量、糾正酸中毒之后，患者情況不見明顯改善，方可考慮應(yīng)用。常用的藥物和劑量：氫化可的松10~40mg/kg；甲基強的松龍30mg/kg；地塞米松1~3mg/kg。第二十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日二、創(chuàng)傷后感染第二十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日定義：創(chuàng)傷后感染指各種因素導(dǎo)致人體組織或器官破壞后致病微生物進(jìn)入人體，破壞機(jī)體防御功能并生長繁殖，人體由此產(chǎn)生的局部或全身炎性反應(yīng)過程。第二十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日1、病因全身與局部因素：創(chuàng)傷后的全身反應(yīng)、休克程度；局部水腫、污染、皮膚完整性及血運情況與感染密切相關(guān)。病原因素：傷口中細(xì)菌數(shù)量越大，感染的機(jī)會越多、程度也更嚴(yán)重。環(huán)境及其它因素：炎熱、潮濕有助細(xì)菌生長，傷口處理不及時、處理不當(dāng)、術(shù)后傷口護(hù)理不當(dāng)可造成感染擴(kuò)散。第二十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日2、臨床表現(xiàn)與診斷化膿感染：（金黃色葡萄球菌）

臨床表現(xiàn)：體溫升高，傷口疼痛、腫脹、創(chuàng)面滲液、壞死組織滲出；診斷：依據(jù)癥狀及體征可診斷，細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)可明確致病菌。

第二十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日厭氧菌感染：

厭氧菌是一類在低氧濃度生長的細(xì)菌，是人體正常菌群的組成部分，廣泛存在于人體皮膚和腔道的深部黏膜表面，在組織缺血、壞死，或者需氧菌感染的情況下，導(dǎo)致局部組織的氧濃度降低，才發(fā)生厭氧菌感染。臨床特點：多見于深部傷口，創(chuàng)面較為廣泛，感染局部可產(chǎn)生氣體，傷口分泌物有腐敗臭味。第二十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日破傷風(fēng)（特異性感染）：

1、病原菌：破傷風(fēng)桿菌的感染所致；

2、臨床表現(xiàn)：潛伏期5-14天，典型癥狀為肌肉緊張性收縮（角弓反張、牙關(guān)緊閉），對各種刺激易引起強烈痙攣。

3、診斷要點：有外傷感染史，出現(xiàn)的頸項強直、角弓反張與呼吸困難等，作出破傷風(fēng)的診斷應(yīng)無困難。第三十頁，共五十四頁，2022年，8月28日氣性壞疽：（產(chǎn)氣梭形芽孢桿菌）

1、臨床表現(xiàn)：多見于四肢；

全身癥狀：表情抑制、發(fā)熱、貧血；

局部：劇痛、腫脹明顯，皮膚表面可見“大理石花紋”，觸診可及捻發(fā)感；創(chuàng)面惡臭、壞死組織大量排出。

2、診斷：臨床表現(xiàn)+MRI檢查第三十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日2、治療清創(chuàng)：早期（6-8小時）、徹底、必要時敞開創(chuàng)面。支持：足夠的熱量、蛋白質(zhì)、血漿；抗生素：早期經(jīng)驗用藥選用廣譜抗生素；后期依據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素；第三十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日三、擠壓綜合征第三十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日定義：肌肉豐厚的部位遭受重物長時間壓迫后引起身體一系列的病理改變，臨床上主要表現(xiàn)為少尿甚至無尿，以腎功能衰竭為特點。病因病理：

1、肌肉壞死：長期壓迫造成組織缺血缺氧，組織壞死釋放的類組胺使毛細(xì)血管通透性升高，加重水腫，水腫造成肌內(nèi)壓增加；缺血-水腫循環(huán)加重組織壞死。

2、腎功能障礙：（1）缺血腎血流量減少；（2）休克致腎小管缺血壞死；（3）肌紅蛋白大量釋放造成腎小管阻塞和毒性作用，形成尿少甚至尿閉，促使急性腎功能衰竭的發(fā)生。第三十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日2、臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)：

1、局部癥狀：肢體腫脹、疼痛、遠(yuǎn)端動脈搏動消失、皮膚感覺消失。

2、全身癥狀：（1）休克；

（2）肌紅蛋白血癥和肌紅蛋白尿；

（3）高鉀血癥；（4）酸中毒及氮質(zhì)血癥。

3、實驗室檢查：肌紅蛋白測定、血常規(guī)、尿常規(guī)、血鉀、腎功能

第三十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日3、治療治療原則：應(yīng)及時搶救，做到早期診斷、早期傷肢切開減張與防治腎衰。現(xiàn)場急救：解除壓迫、制動止血、抗休克?；贾幚恚涸缙谇虚_清創(chuàng)減張，打破缺血-水腫惡性循環(huán)；截肢。全身治療：透析、糾正酸中毒、高鉀、支持、抗感染。第三十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日四、應(yīng)激性潰瘍定義：機(jī)體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的以胃、十二指腸粘膜的急性糜爛、潰瘍、出血為主要特征的急性應(yīng)激性病變。第三十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日1、病因病理病因：胃黏膜防御功能削弱與胃黏膜損傷因素作用相對增強。胃粘膜防御功能減弱：

1、中樞興奮系統(tǒng)興奮性增加

2、胃黏膜屏障的損傷胃黏膜損傷因素的增強

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷

2、長時間低血壓

3、藥物使用第三十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日2、臨床表現(xiàn)表現(xiàn)：創(chuàng)傷、燒傷等疾病+消化道癥狀。診斷：（1）病史（2）實驗室檢查：血紅蛋白、血細(xì)胞比容下降；大便隱血實驗陽性；（3）胃鏡檢查第三十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日3、治療原則：處理原發(fā)病、抑酸、止血全身治療：去除應(yīng)激、支持、預(yù)防感染；減少胃酸分泌：質(zhì)子泵抑制劑、H2受體抑制劑、生長抑素；中和胃酸：堿性藥物保護(hù)胃黏膜：氫氧化鋁膠囊止血（內(nèi)科、外科）：如立止血、維生素K1、垂體后葉素等內(nèi)鏡止血手術(shù)：經(jīng)保守治療無效可考慮手術(shù)治療。第四十頁，共五十四頁，2022年，8月28日五、脂肪栓塞綜合征定義：脂肪栓塞綜合征是由于脂肪栓子進(jìn)入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺內(nèi)毛細(xì)血管，使其發(fā)生一系列的病理改變和臨床表現(xiàn)。由于脂肪栓子歸屬不同，其臨床表現(xiàn)各異。第四十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日1、病因病理常發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)骨折、骨科手術(shù)之后；較為流行的學(xué)說：（1）機(jī)械學(xué)說：局部壓力增加，脂肪滴進(jìn)入血流在肺血管床形成血栓造成機(jī)械阻塞；（2）化學(xué)學(xué)說：脂肪滴在應(yīng)激狀態(tài)下分解成游離脂肪酸，在肺內(nèi)聚集，產(chǎn)生毒副作用，肺毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫、肺泡出血、肺不張等一系列病理改變。第四十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日2、臨床表現(xiàn)爆發(fā)型：創(chuàng)傷后迅速出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)功能障礙，死亡率高，救治困難。臨床型：常見、典型；傷后1-2天開始出現(xiàn)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)改變。及早發(fā)現(xiàn)治療效果理想。亞臨床型：診斷困難，癥狀不典型。第四十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日3、診斷主要診斷指標(biāo)：（1）皮下出血：傷后2～3天，皮膚疏松部位出現(xiàn)；（2）呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸困難、咳嗽、咳痰（經(jīng)常有血性），典型肺部X線可見全肺出現(xiàn)“暴風(fēng)雪”狀陰影（3）腦癥狀：主要表現(xiàn)非腦部損失引起的神志改變。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)氧分壓下降、血紅蛋白下降；參考指標(biāo)：心動過速、脈率增加、發(fā)熱、血小板減少、血中檢測出脂肪滴。（臨床癥狀有主要標(biāo)準(zhǔn)2項以上，或主要標(biāo)準(zhǔn)只有1項，而次要標(biāo)準(zhǔn)或參考標(biāo)準(zhǔn)在4項以上者，可以確診。

）第四十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日第四十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日六、多器官功能障礙綜合征定義：多器官功能障礙綜合癥（MODS）是指急性疾病過程中兩個或兩個以上的器官或系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能障礙發(fā)病機(jī)制：目前尚未完全明了，認(rèn)為是嚴(yán)重感染的后果，導(dǎo)致各種炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的參與加劇了全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）并導(dǎo)致MODS發(fā)生第四十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日器官功能障礙種類名稱：心外周循環(huán)肺腎胃腸肝腦凝血功能急性心力衰竭休克ARDS（呼吸窘迫綜合癥）ARF應(yīng)激性潰瘍急性肝衰竭急性腦功能衰竭DIC（血管彌漫凝血）第四十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日MODS的發(fā)病機(jī)制腸道屏障功能受損細(xì)菌或毒