周建新-腦損傷患者的液體管理課件

腦損傷患者的液體管理顱高壓處理的2個原則Monro-KellieprincipleRosner’sconjectureMonro-Kellieprinciple腦組織：滲透治療CSF：引流血液：過度通氣病理性容積：手術干預低血壓事件與腦創(chuàng)傷患者的轉歸受傷現(xiàn)場、入院或手術中低血壓（SBP<90mmHg）和低氧（SpO2<90%），是腦創(chuàng)傷患者不良轉歸的獨立危險因素PietropaoliJA,etal.JTrauma1992;33:403-7.ChesnutRM,etal.JTrauma1993;34:216-22.StocchettiN,etal.JTrauma1996;40:764-7.腦損傷患者的日常液體管理限制液體入量?常應用利尿劑或脫水劑出量波動較大水電平衡紊亂有效循環(huán)容量不足傷后96h內液體負平衡與不良轉歸相關DatafromNABIS:HCliftonGL,etal.Fluidthresholdsandoutcomefromseverebraininjury.CritCareMed2002;30:739-45.傷后96h內液體負平衡與不良轉歸相關滲透治療－OsmoticTherapy甘露醇高滲鹽水甘油白蛋白＋速尿甘露醇的利與弊利脫水－減輕水腫降低ICP改善血液流變學弊高滲狀態(tài)－腎損害全身脫水－灌注不足打開BBB－“反跳現(xiàn)象”肺水腫TBI患者術前甘露醇單次注射1.2~1.4g/kgM+1000mlNS0.5~0.7g/kgM+500mlNS高滲鹽水濃度(%)滲透壓(mOsm/L)[Na+]濃度(mEq/L)0.93081541.75822913.010265137.52566128310.03424171223.48008400420%甘露醇的滲透壓為1098mOsm/L高滲鹽水神經(jīng)外科術中梗塞患者TBI創(chuàng)傷患者院前液體復蘇GemmaM,etal.JNeurosurgAnesthesiol1997;9:329-34.SchwarzS,etal.Stroke1998;29:1550-5.VialetR,etal.CritCareMed2003;31:1683-7.BattisonC,etal.CritCareMed2005;33:196-202.CooperDJ,etal.JAMA2004;291:1350-7.HS與甘露醇的比較無論應用何種滲透制劑，維持正常血容量是根本原則CVP>5cmH2O關注每日液體平衡病例分析28歲女性，主訴眩暈和復視2周MRI顯示鞍區(qū)占位（11×9×9mm）病例分析入院2周后行經(jīng)蝶垂體瘤切除術術中平順，無特殊情況液體平衡為＋550ml血氣分析示[Na＋]142mmol/L手術后轉入ICU監(jiān)測治療術后9小時出現(xiàn)尿量增多（300ml/h、500ml/h）主訴口渴特點是尿濃縮障礙、排出大量低滲尿多尿、煩渴尿比重和滲透壓降低血漿滲透壓升高血鈉升高、脫水診斷病史、臨床表現(xiàn)尿量>200ml/h或6ml/kg/h尿比重<1.005；尿滲透壓<200mOsm/kgH2O血漿滲透壓>310mOsm/kgH2O尿滲透壓/血滲透壓<1患者的臨床表現(xiàn)和進一步檢查血清[Na+]150mmol/L血漿滲透壓300mOsm/kgH2O尿比重1.003給予3u垂體后葉素尿量100ml/h尿比重1.018其他鑒別診斷滲透性利尿：尿比重和尿滲透壓不降低糖尿病甘露醇術中液體負荷血容量血[Na+]尿[Na+]尿滲透壓DICSWS治療ADH替代密切監(jiān)測水電平衡補水、糾正高鈉血癥垂體前葉激素的補充補水量公式2每補1L液體所能降低的血Na值體液量：兒童0.6；成年男性0.6女性0.5；老年男性0.5女性0.4528歲女性、68kg、血Na150mmol/L、純凈水體液量=0.5×68=34L每補充1L純凈水可降低血Na值為：若目標血Na為140mmol/L，則需補充純凈水2.3L（[150-140]/4.3）血Na變化值=補液中的Na濃度-血Na濃度體液量+10-15034+1

=-4.3mmol/L高鈉血癥的糾正速度4~6h內發(fā)生的高鈉血癥血清[Na+]糾正速度：1mmol/L/h高鈉血癥時間較長、或時間不能確定血清[Na+]糾正速度：0.5mmol/L/h推薦：每日血清[Na+]糾正速度為10mmol/L該病