非ST段抬高急性冠脈綜合癥課件

非ST段抬高急性冠脈綜合征診治進(jìn)展

南通大學(xué)附屬醫(yī)院吳翔

.非ST段抬高急性冠脈綜合征診治進(jìn)展.1急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome,ACS)是一組以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化為主要病因（但非唯一病因），粥樣斑塊破裂、血栓形成為主要病理改變，導(dǎo)致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征。包括了從不穩(wěn)定性心絞痛(unstableangina,UA)到非Q波心肌梗死(NQMI)和Q波心肌梗死的一組臨床病癥，在診斷和病理生理上是一連續(xù)體(continm)。.急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrom2目前，根據(jù)患者心電圖ST段是否抬高而將ACS分為ST段抬高的ACS（STE-ACS），即ST段抬高的急性心梗(ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI)和非ST段抬高的ACS（NSTE-ACS），后者包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA）和非ST段抬高的急性心梗(non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)。.目前，根據(jù)患者心電圖ST段是否抬高而將ACS分為ST段抬高的3一.ACS的疾病譜及診斷分型

ACSST段不抬高ST段抬高非ST段抬高的ACSST段抬高的ACSCK-MB<正常2倍和cTnI(T)正常CK-MB>正常上限2倍或/和cTnI(T)>正常上限CK-MB>正常上限2倍或/和cTnI(T)>正常上限NSTEMI(非ST段抬高心梗)STEMI(ST段抬高心梗)UAPNQMIQMI.一.ACS的疾病譜及診斷分型ACSST段不抬高ST段抬高非4缺血性胸部不適患者ECG可表現(xiàn)為ST段抬高，或ST段不抬高。大部分ST段抬高的患者最終發(fā)展為Q波心梗，少數(shù)發(fā)展為非Q波心梗；無ST段抬高的患者發(fā)生UA或NQMI，后兩者的區(qū)別最終取決于血液中是否可以檢出心梗標(biāo)記物。在此圖中未列出變異性心絞痛，它是UA的一種特殊類型，表現(xiàn)為一過性胸痛伴ST段抬高，但極少發(fā)生心梗，說明治療預(yù)后較好，常有冠脈斑塊，但病變較輕為多，也可有明顯狹窄者。ACS的范疇包括UA、NQMI和QMI。.缺血性胸部不適患者ECG可表現(xiàn)為ST段抬高，或ST段不抬高。5不穩(wěn)定性心絞痛的分類

ACC/AHA、Braunward對(duì)ACS中UA分類

UA分類臨床特征靜息心絞痛(restangina)休息時(shí)發(fā)生心絞痛，時(shí)間較長，常>20min初發(fā)心絞痛(new-onsetangina)新近發(fā)生的心絞痛,CCS分級(jí)≥Ⅲ級(jí)惡化心絞痛(increasingangina)既往有心絞痛史,發(fā)作增頻、時(shí)間延長或痛閾降低，即CCS分級(jí)增加≥1級(jí)，并達(dá)≥Ⅲ級(jí).不穩(wěn)定性心絞痛的分類ACC/AHA、Braunward對(duì)A6加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)心絞痛分級(jí)

Ⅰ級(jí)“一般體力活動(dòng)不引起心絞痛”。例如行走和上街。費(fèi)力、快速或長時(shí)間用力才引起心絞痛Ⅱ級(jí)“日常體力活動(dòng)稍受限”。行走或快步上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作心絞痛，或僅在睡眠后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。以一般速度在一般條件下平地步行200～400米（2個(gè)街區(qū)）以上，或上一層以上（>1層）樓梯時(shí)心絞痛發(fā)作Ⅲ級(jí)“日常體力活動(dòng)明顯受限”。以一般速度在一般條件下平地步行100～400米（1～2個(gè)街區(qū)）、或上一層樓梯時(shí)心絞痛發(fā)作Ⅳ級(jí)“任何體力活動(dòng)均有癥狀”。休息時(shí)也可出現(xiàn)心絞痛.加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)心絞痛分級(jí)Ⅰ級(jí)“一般體力活7UA的三種臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛，時(shí)間常在20min以上初發(fā)性心絞痛，CCS在III級(jí)以上惡化性心絞痛，心絞痛發(fā)作頻繁、時(shí)間延長或痛悶降低，CCS分級(jí)增加I級(jí)以上或CCS分級(jí)達(dá)到III級(jí)以上.UA的三種臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛，時(shí)間常在20min以上.8NSTEMI：胸痛更持久,更嚴(yán)重ST-T改變比UA更明顯和持久，有演變，如T波加深后逐漸變淺，25%Q波出現(xiàn)cTnTorcTnI或CK-MB升高.NSTEMI：.9目前，國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ACS中的UA即為Braunward定義和分類的UA，即，包括了靜息性心絞痛，以及CCS≥Ⅲ級(jí)的初發(fā)勞力性心絞痛和惡化勞力性心絞痛。由于存在多種UA的分類方法，因此不同分類方法中的“不穩(wěn)定性心絞痛”不一定均屬于ACS范疇。如WHO/ISFC（1979年）分類的“初發(fā)勞力心絞痛”和“惡化勞力心絞痛”，如CCS<Ⅲ級(jí)，則不屬ACS范圍；中華心血管學(xué)會(huì)（2000，12）UA分類中的“初發(fā)勞力心絞痛”也如此，而“惡化勞力心絞痛”則在ACS范圍，“梗塞后心絞痛”則可歸屬于Braunward分類UAP的三種類型之一。.目前，國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ACS中的UA即為Braunward10三、不穩(wěn)定心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)（Braunward分級(jí)）

嚴(yán)重程度

臨床背景

A：存在促進(jìn)心肌缺血的心外因素（繼發(fā)心絞痛）

B：不存在促進(jìn)心肌缺血的心外因素（原發(fā)心絞痛）C：AMI后2周內(nèi)（梗死后心絞痛）

Ⅰ:初發(fā)或惡化心絞痛，無靜息心絞痛

ⅠAⅠBⅠCⅡ:近1月內(nèi)靜息心絞痛；但48小時(shí)內(nèi)無發(fā)作（靜息心絞痛，亞急性）ⅡAⅡBⅡCⅢ：近48小時(shí)內(nèi)仍有靜息心絞痛（靜息心絞痛，急性）

ⅢAⅢBⅢC.三、不穩(wěn)定心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)（Braunward分級(jí)）11UAP的級(jí)別越高，病情程度越重，一組2948例連續(xù)入院的UA患者，以ⅢB最多見，占50%，其次是ⅠB，占31%，Ⅱ占13%，其它級(jí)別的總和僅占6%?？梢奤A者中以原發(fā)性的靜息性心絞痛最為多見，約占近2/3，勞力性心絞痛占近1/3。.UAP的級(jí)別越高，病情程度越重，一組2948例連續(xù)入院的UA12四、ACS的病理基礎(chǔ)

急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛、心梗）產(chǎn)生的原因是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂的基礎(chǔ)上血栓形成，造成冠脈的高度狹窄或完全閉塞。在不穩(wěn)定性心絞痛，冠脈內(nèi)血栓多為非閉塞性，或形成閉塞血栓后短期內(nèi)再通，僅少數(shù)為具有較好側(cè)枝循環(huán)的閉塞性血栓，這種造影閉塞性血栓僅占15%～20%。血栓成份以富含血小板的白色血栓為主。NSTEMI與UA的病理基礎(chǔ)相似，常為非閉塞性血栓所致高度冠脈狹窄，或伴耗氧增多因素所致，少數(shù)為伴有部分側(cè)枝循環(huán)（但不足以防止心肌壞死）的閉塞性血栓。NQMI除上述以非閉塞性血栓病變?yōu)橹鞯腘STEMI病理基礎(chǔ)外，尚有少數(shù)為STEMI早期再通、壞死范圍較小者。NQMI中造影閉塞性病變僅占30.5%。STEMI是冠脈內(nèi)急性閉塞性血栓所導(dǎo)致，血栓成份是以纖維蛋白網(wǎng)架結(jié)構(gòu)為主的紅色血栓。QMI主要是由STEMI發(fā)展而來，僅少數(shù)為NSTEMI發(fā)展所致。在QMI中造影顯示閉塞性血栓占90%以上。.四、ACS的病理基礎(chǔ)急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛、心梗）13急性冠脈綜合征的病理生理學(xué)FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部張力外部切變力裂隙大裂隙小裂隙Mural血栓

(不穩(wěn)定性心絞痛/

非Q波性心肌梗死)阻塞性血栓

(Q波性心肌梗死)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的樣例.急性冠脈綜合征的病理生理學(xué)FusterVetalNE14不穩(wěn)定心絞痛的原因斑塊破裂基礎(chǔ)上有非閉塞性血栓動(dòng)力性阻塞(冠狀動(dòng)脈痙攣或收縮)斑塊迅速增大、進(jìn)行性機(jī)械性阻塞炎癥和/或感染繼發(fā)性UA.不穩(wěn)定心絞痛的原因斑塊破裂基礎(chǔ)上有非閉塞性血栓.15穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高的ACSST段抬高的ACSCRP增高13%65%76%FPA、TAT增高0-5%60-80%80-90%血小板激活0-5%70-80%80-90%造影有血栓0-1%5-20%，30%（40-75%）>90%造影見急性冠脈閉塞0-1%10-25%>90%造影見冠脈形態(tài)光滑潰瘍閉塞冠脈血管鏡所見無血栓白色血栓紅色血栓死亡率1-2%3-8%6-15%不同類型ACS者的病理生理比較.穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高的ACSST段抬高的ACSCRP增高16五、非ST段抬高的ACS的危險(xiǎn)分層

急性危險(xiǎn)性

遠(yuǎn)期危險(xiǎn)性

UA的Braunward分級(jí)高齡（＞60歲）ECG的ST段壓低既往高危史（心梗、嚴(yán)重心絞痛、PCI/CABG、DM）血清肌鈣蛋白水平升高左室功能降低（EF≤40%）CAG冠脈內(nèi)血栓影CRP增高UA/NSTEMI危險(xiǎn)性預(yù)測因素.五、非ST段抬高的ACS的危險(xiǎn)分層急性危險(xiǎn)性17非ST段抬高的ACS的危險(xiǎn)分層不良事件預(yù)測的變量危險(xiǎn)計(jì)分年齡≥65歲1冠心病危險(xiǎn)因素≥3個(gè)（家族史、糖尿病、高血壓、吸煙、高膽固醇）1先前冠脈造影有冠脈狹窄≥50%1ST段偏移124小時(shí)內(nèi)心絞痛發(fā)作≥2次1近一周應(yīng)用阿斯匹林1心肌損傷標(biāo)志物升高1NSTE-ACS急性期的危險(xiǎn)性分層（TIMI危險(xiǎn)評(píng)分法）.非ST段抬高的ACS的危險(xiǎn)分層不18NSTE-ACS急性期的危險(xiǎn)性分層（TIMI危險(xiǎn)評(píng)分法）TIMI危險(xiǎn)評(píng)分14天的三重終點(diǎn)不良后果可能性0-1分4.7%2分8.3%3分13.2%4分19.9%5分26.2%6-7分40.9%14天的三重終點(diǎn)不良后果:死亡、非致命性再梗塞、或嚴(yán)重缺血須血運(yùn)重建.NSTE-ACS急性期的危險(xiǎn)性分層（TIMI危險(xiǎn)評(píng)分法）TI19危險(xiǎn)度分層特征高度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn)病史缺血癥狀在48h內(nèi)惡化既往MI、PVD、卒中或CABG用ASA疼痛特點(diǎn)靜息痛>20min靜息痛<20min合NTG緩解2周內(nèi)新發(fā)CCSIII或IV級(jí)心絞痛，無長時(shí)間靜息痛臨床表現(xiàn)缺血引起肺水腫、新出現(xiàn)MR雜音或雜音加重新出現(xiàn)啰音或增多，低血壓、心律失常，>75歲ECG一過性ST改變>0.05mv新出現(xiàn)BBB或室速T>0.2mv，病理性Q波胸痛時(shí)正?；驘o變化心臟標(biāo)記物明顯增高TnI或TnTTnT>0.1ug/ml輕度升高>0.01<0.1ug/ml正常.危險(xiǎn)度分層特征高度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn)病史缺血癥狀在48h內(nèi)20In-hospitalevents(CPACS)%.In-hospitalevents(CPACS)%.21NSTE-ACS的趨勢(shì)及預(yù)后CourtesyAGitt0123456789101112131415急性STEMI/NSTEMI后月數(shù)STEMIvs.NSTEMI后生存率NSTEMISTEMIST段抬高型心肌梗死（STEMI）vs.

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）

——1年累計(jì)死亡率.NSTE-ACS的趨勢(shì)及預(yù)后CourtesyAGitt022歐洲急性冠脈綜合征調(diào)查

TheENACTstudy1999年17個(gè)歐洲國家3092例急性冠脈綜合征(ACS)患者的記錄顯示:46%的住院原因?yàn)椴环€(wěn)定性心絞痛/無ST段抬高的心肌梗死39%的住院原因?yàn)榭隙ǖ男募」Ｋ?4%的住院原因?yàn)橐捎蠥CS總體上，不穩(wěn)定性心絞痛與心肌梗死的比率為1.2/1，所有歐洲國家均相似盡管進(jìn)行了治療，然而入院時(shí)診斷為不穩(wěn)定性心絞痛的患者中，9%進(jìn)展至肯定的心肌梗死FoxKAetalEurHeartJ2000;21:1440–1449.歐洲急性冠脈綜合征調(diào)查

TheENACTstudy19923六、UA/NSTEMI的治療

降低死亡或心肌梗死的總體作用GrangerCB.In:CaliffRM(Ed)AcuteCoronaryCare.Mosby,

Philadelphia,PA,1995;Chap42根據(jù)隨機(jī)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫阿司匹林 4 3114肝素 4 1547?–

受體阻滯劑 5 4700溶栓治療 12 2376鈣拮抗劑 5 956早期PTCA 1 1473病例數(shù)試驗(yàn)數(shù)治療

死亡或心肌梗死的危險(xiǎn)度變化％(95%CI)-100-50050升高><降低.六、UA/NSTEMI的治療

降低死亡或心肌梗死的總體作用G24六、UA/NSTEMI的治療

（一）抗缺血治療1.硝酸酯類藥物；一般在心絞痛發(fā)作或反復(fù)發(fā)作期應(yīng)用，可口服或靜脈用，以緩解癥狀。在控制心絞痛發(fā)作方面，中短效制劑（如硝酸甘油、消心痛）較長效制劑（如5-單硝酸異山梨酯）更有效，且因作用時(shí)間短而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響更易調(diào)節(jié)。在24小時(shí)內(nèi)使用過西地那非(viagra)者禁用。2.β受體阻滯劑：ACS者應(yīng)用β受體阻滯劑可明顯獲益，對(duì)UA/NSTEMI者可減少心律時(shí)失常及心梗事件發(fā)生，目標(biāo)靜息心率50-60次/分。高危者可先靜脈應(yīng)用，繼而口服。3.鈣拮抗劑：若在強(qiáng)化β受體阻滯劑及硝酸酯類治療后仍有反復(fù)胸痛發(fā)生，或不能耐受β受體阻滯劑者，可用硫氮卓酮或異博定（心衰時(shí)不用）。在沒有聯(lián)合使用β受體阻滯劑時(shí)，避免使用快速釋放的短效二氫吡啶（如硝苯地平）。4．ACEI/ARB類藥物：ACEI可顯著降低冠心病者總死亡率、心梗及再心梗率、以及心衰和腦折卒中發(fā)生率，適用于各種類型冠心病，尤其適用于伴高血壓、糖尿病、心衰、心肌肥厚等患者。對(duì)于UA/NSTEMI者建議在急性發(fā)作穩(wěn)定后開始使用，并長期使用。因ACEI副作用不能難受者可用ARB類藥物。.六、UA/NSTEMI的治療

（一）抗缺血治療.25（二）抗栓治療（即抗血栓形成治療，antithrombotictherapy）

對(duì)于UA/NSTEMI的治療原則是“抗栓不溶栓”、纖溶藥物對(duì)富含血小板的“白血栓”治療反應(yīng)差，不但不能溶栓，反而通過激活血小板與凝血酶，使原來尚未完全閉塞的血栓進(jìn)一步發(fā)展、形成閉塞性血栓，導(dǎo)致病情惡化、心梗和死亡率增高（TIMIIIIB）?？顾ㄖ委熤饕强寡“澹ò⑺酒チ?、氯比格雷、GPIIb/IIIa拮抗劑）治療及抗凝血酶治療（肝素、低分子肝素、戊糖、水蛭素）。.（二）抗栓治療（即抗血栓形成治療，antithromboti26（二）抗栓治療1.阿司匹林（ASA）：是ACS的基礎(chǔ)抗栓治療藥物、疑診ACS后只要沒有禁忌癥即開始使用。首劑嚼服160-325mg，然后75-160mg/日，（ISIS-2試驗(yàn)證明，160mg/日的ASA對(duì)ACS患者肯定有效）。FISC試驗(yàn)證明，ASA使UA患者心?；蛩劳鱿陆?7%，隨訪一年，ASA較安慰劑心梗或死亡減少50%。對(duì)于行經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）者ASA用300mg/日，一個(gè)月后再減至100mg/日維持治療。.（二）抗栓治療1.阿司匹林（ASA）：是ACS的基礎(chǔ)抗栓治27（二）抗栓治療2.氯比格雷（clopidogrel）：為血小板ADP受體拮抗劑，阻斷ADP途徑所致的血小板聚集。首劑負(fù)荷量300mg可快速起效，維持量75mg/日，與ASA合用具有協(xié)同抑制血小板作用。75mg/日的氯比格雷其療效等于或大于阿司匹林。CURE試驗(yàn)（“氯比格雷預(yù)防不穩(wěn)定性心絞痛復(fù)發(fā)缺血事件”）顯示，3-12個(gè)月共12562例UA/NSTEMI的患者在使用阿司匹林（75-325mg/日）基礎(chǔ)上加用氯比格雷（首劑負(fù)荷量300mg，維持量75mg/日）能進(jìn)一步降低患者的主要心血管不良事件（心血管死亡、心?；蜃渲?。11.5%vs9.39%，RR0.8，P<0.001）。PCI-CURE試驗(yàn)還表明，在進(jìn)行PCI的UA/NSTEMI患者中，以術(shù)前10天至術(shù)后9個(gè)月，聯(lián)合使用氯比格雷和阿司匹林（劑量與CURE試驗(yàn)相同）較單獨(dú)使用阿司匹林著心血管死亡、心梗事件發(fā)生率進(jìn)一步降低31%。根據(jù)CURE和CREDO試驗(yàn)結(jié)果，目前認(rèn)為對(duì)NSTEMI-ACS者和植入藥物洗脫支架的ACS者主張阿司匹林和氯比格雷聯(lián)合使用9-12個(gè)月。.（二）抗栓治療2.氯比格雷（clopidogrel）：為血28（二）抗栓治療3.GPIIb/IIIa受體拮抗劑：口服GPIIb/IIIa受體拮抗劑已證明無效，甚至有害。（1）靜脈用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，如阿昔單抗(reopro,abciximab)、整合素（埃替非巴肽、Eptifibatide、integrilin）、替羅非班（Tirofiban、aggrastat）在阿司匹林和/或氯比格雷、肝素的基礎(chǔ)上用于擬行PCI的NSTEMI-ACS者，可進(jìn)一步減少心血管事件發(fā)生。（2）阿昔單抗與替羅非班對(duì)行PCI者的作用相似（TARGET研究）；（3）阿昔單抗對(duì)不擬行ＰＣＩ的患者無益，不能減少心血管事件發(fā)生，故不宜使用（GUSTOIV-ACS研究）；（4）在高危UAP/NSTEMI的患者（TIMI危險(xiǎn)評(píng)分≥4分），無論是否行PCI，替羅非班均顯示出益處，但在低危、不準(zhǔn)備行PCI的患者并無益處（PRISM-PLUS試驗(yàn)）；（5）通常需在肝素基礎(chǔ)上合用，單獨(dú)使用可能有害。（6）替羅非班在起始30min的滴注速度為0.4微克/Kg/min,其后0.1微克/Kg/min維持滴注,與肝素合用一般至少持續(xù)48h,可達(dá)108h。嚴(yán)重腎功能不全(Ccr<30ml/min)的患者減量50%。埃替非巴肽負(fù)荷量180微克/Kg，繼以1-2微克/Kg/min維持滴注。.（二）抗栓治療3.GPIIb/IIIa受體拮抗劑：口服GP29（二）抗栓治療4.肝素類藥物：（1）普通肝素（UHF）作為ACS的抗凝治療已應(yīng)用多年，在阿司匹林應(yīng)用的基礎(chǔ)上使用靜脈普通肝素可使UA/NSTEMI者死亡或心梗的危險(xiǎn)性明顯降低達(dá)56%。60-70IU/Kg（最大劑量5000IU）一次靜脈注射，繼以12-15U/Kg/h（最大量1000U/h）靜脈滴注，將APTT對(duì)照組的1.5-2.5倍。在使用普通肝素期間，建議每天檢查血常規(guī)。大多數(shù)在UA/NSTEMI中使用普通肝素的研究是連續(xù)用藥2-5天，但最佳療程尚未確定，一般為7天左右。在停用肝素之前，從靜脈過度到皮下注射，可以減少“肝素反跳”（凝血酶活性增高），常用1-2天。.（二）抗栓治療4.肝素類藥物：.30（二）抗栓治療4.肝素類藥物：

（2）低分子肝素（LMWH）在ACS的治療上至少與普通肝素療程相當(dāng)，或更優(yōu)于普通肝素，其治療期間不須進(jìn)行APTT監(jiān)測。已有一些臨床試驗(yàn)（ASSENT-2、3）顯示這種低分子肝素替代普通肝素也適用于ST段抬高心梗。UA/NSTEMI者使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑時(shí)，低分子肝素優(yōu)于普通肝素。常用的LMWH有：依諾肝素（克塞，enoxaprin）、達(dá)肝素（法安明，dalteprin）、那屈肝素（速避凝、nadroparin、fraxiprin)。.（二）抗栓治療4.肝素類藥物：.31（二）抗栓治療LMWH與普通肝素對(duì)比研究的四個(gè)大型臨床試驗(yàn)表明，使用克塞的2個(gè)試驗(yàn)顯示較普通肝素中度受益，使用時(shí)間為2-8天（ESSENCE、TIMIIIB），而使用法安明的試驗(yàn)（FRIC）及使用速避凝的試驗(yàn)（FRAXIS）則表明，法安明、速避凝在死亡、MI或復(fù)發(fā)心絞痛聯(lián)合終點(diǎn)上與普通肝素相似，但法安明組的死亡及速避凝組的死亡或死亡/MI有增加傾向（兩種LMWH療程均為6天）?？巳p度出血發(fā)生率高于普通肝素(11.9%vs7.2%)，重度出血兩者相當(dāng)（6.5%vs7.0%）。LMWH的療程也尚未統(tǒng)一，常用2-8天。英國心臟協(xié)會(huì)指南認(rèn)為，所有NSTEMI-ACS者均須應(yīng)用LMWH至少2天，而對(duì)于心肌缺血再發(fā)、以及暫不做血運(yùn)重建者則須應(yīng)用至少8天以上。LMWH的常用劑量為：達(dá)肝素皮下注射120U/kg/12h，最大劑量為10000U/12h；那屈肝素須根據(jù)體重調(diào)整劑量，體重<50kg者，皮下注射那屈肝素0.4ml/12h，以后體重每增加10kg劑量增加0.1ml/12h，體重≥100kg者為1ml/12h；依諾肝素皮下注射劑量為1mg/kg/12h。.（二）抗栓治療LMWH與普通肝素對(duì)比研究的四個(gè)大型臨床試驗(yàn)表32（二）抗栓治療5.抗血栓治療藥物的聯(lián)合應(yīng)用：（1）如早期不擬行PCI的患者，應(yīng)用阿司匹林+氯比格雷1-9個(gè)月。（2）因各種原因不能應(yīng)用阿司匹林時(shí)，用氯比格雷作為替代。（3）擬行PCI治療者，GPIIb/IIIa受體拮抗劑應(yīng)在使用阿司匹林或/和氯比格雷+肝素的基礎(chǔ)上應(yīng)用。（4）行PCI者，如非出血高?；颊撸g(shù)前即應(yīng)開始應(yīng)用阿司匹林75-325mg+/日+氯比格雷，術(shù)后至少應(yīng)用1-9個(gè)月。（5）中、高?；颊邞?yīng)在使用阿司匹林或/和氯比格雷的基礎(chǔ)上應(yīng)用低分子肝素或靜脈普通肝素。（6）無腎衰和除非24小時(shí)擬行CABG的患者，應(yīng)用低分子肝素（克塞）較普通肝素更好（但CABG前快速逆轉(zhuǎn)低分子肝素抗凝可能較困難）。（7）對(duì)于不擬行PCI者不要應(yīng)用阿昔單抗。（8）在擇期行CABG前氯比格雷須停用5-7天。.（二）抗栓治療5.抗血栓治療藥物的聯(lián)合應(yīng)用：.33（二）抗栓治療6．磺達(dá)肝癸鈉(戊糖)：磺達(dá)肝癸鈉為通過抗凝血酶而起作用的因子Xa抑制劑，抑制凝血酶生成。OASIS-5研究入選2萬例NSTE-ACS患者，比較了合成戊糖fondaparinux（2.5mg/d）和依諾肝素(1mg/kg/12h)的療效，結(jié)果表明，9天后兩組在死亡、心梗、難治心絞痛方面無差異，但fondaparinux組嚴(yán)重出血減少50%，支持fondaparinux在NSTE-ACS治療中優(yōu)于LMWH。.（二）抗栓治療6．磺達(dá)肝癸鈉(戊糖)：磺達(dá)肝癸鈉為通過抗凝血34（二）抗栓治療7．水蛭素類藥物：此類藥物直接抑制或/和滅活凝血酶，只要包括水蛭素及其衍生物、阿加曲班（argatroban）、比伐盧定（bivalirudin），ATBAT和REPLACE-1研究顯示，比伐盧定治療NSTE-ACS的療效優(yōu)于或至少不劣于普通肝素，且出血并發(fā)癥明顯少于普通肝素。目前主要推薦用于肝素誘導(dǎo)的血小板減少時(shí)作為肝素的替代。.（二）抗栓治療7．水蛭素類藥物：此類藥物直接抑制或/和滅活凝35（三）早期介入治療

近10年來對(duì)UA/NSTEMI患者在早期有創(chuàng)治療和早期保守治療上，一直存在爭議。但目前更多的研究證據(jù)表明，早期有創(chuàng)治療似乎優(yōu)于早期保守治療，但是否常規(guī)行早期PCI治療目前尚無定論。目前認(rèn)為，早期有創(chuàng)治療（發(fā)病24h內(nèi)行PCI或CABG）主要對(duì)于中-高?；颊吒鼮橛幸妫瑧?yīng)予考慮。中-高?；颊甙ǎ耗挲g>70歲；既往MI史、或曾行血運(yùn)重建術(shù)；新發(fā)生的或推測為新發(fā)生的ST段壓低；經(jīng)強(qiáng)化治療仍有靜息時(shí)或低水平活動(dòng)時(shí)心絞痛或心肌缺血發(fā)作；心功能不全；無創(chuàng)檢查EF<0.40；cTnI(T)增高者。對(duì)于低危的UAP患者，早期有創(chuàng)策略不一定獲益，尚可能存在增加與操作技術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，目前建議藥物保守治療或擇期PCI。.（三）早期介入治療

近10年來對(duì)UA/NSTEMI患者在早期3699年發(fā)表的FRISC-II試驗(yàn)首次證明了早期有創(chuàng)治療的有益性，較早期保守治療明顯降低心血管不良事件發(fā)生率。在平均接受了6天的低分子肝素、阿司匹林、硝酸甘油和β受體阻滯劑（4-9天后）進(jìn)行冠脈造影和血運(yùn)重建（PCI、CABG），與保守治療相比，其死亡率或心梗發(fā)生率明顯降低，在半年時(shí)為9.4%vs12.1%，一年時(shí)為10.4%vs14.1%，其中，一年時(shí)PCI組死亡率2.29%，保守組死亡率為3.9%。2001年發(fā)表的TACTICS（TIMI18）試驗(yàn)結(jié)果更加支持早期有創(chuàng)治療策略。2220名患者隨機(jī)分入兩組，所有兩組患者均接受阿司匹林、肝素、β受體阻滯劑、Tirofiban和降脂治療。早期有創(chuàng)組在48小時(shí)內(nèi)行冠脈造影，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行PCI或CABG。6個(gè)月后早期有創(chuàng)組死亡、MI、心絞痛惡化再住院的發(fā)生率明顯較保守組降低（19.4%vs15.9%），死亡及MI發(fā)生率也明顯降低（7.3%vs9.5%），亞組分析發(fā)現(xiàn)，早期PCI治療在高?；颊咧杏葹橛幸?，但低危組患者早期PCI治療較保守治療組療效無明顯差異。

.99年發(fā)表的FRISC-II試驗(yàn)首次證明了早期有創(chuàng)治療的有益37（四）早期血脂干預(yù)MIRACL試驗(yàn)顯示了他汀類藥物在UA/NSTEMI患者早期應(yīng)用的價(jià)值。3086例患者隨機(jī)分成他汀組和安慰劑組，入院后24-96小時(shí)內(nèi)開始用阿托伐他汀。16周后阿托伐他汀組的復(fù)合終點(diǎn)事件（死亡、心梗、心臟驟停伴復(fù)蘇、再次心肌缺血入院）低于對(duì)照組（14.0%vs17.4%），其主要差異表現(xiàn)在心肌缺血再次入院的減少，其它三項(xiàng)終點(diǎn)無顯著差異，可能與例數(shù)不夠多有關(guān)。但同時(shí)發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀組腦血管意外的發(fā)生率明顯減少。目前傾向于早期使用他汀類藥物治療。.（四）早期血脂干預(yù)MIRACL試驗(yàn)顯示了他汀類藥物在UA/N38處理策略定向胸痛的性質(zhì)和根據(jù)癥狀進(jìn)行的體格檢查評(píng)估CAD的可能性（如：根據(jù)年齡、危險(xiǎn)因素、以前有無心肌梗死、CABG、PCI）ECG（ST段偏移或其他ECG異常）無CAD有NST-ACS可能STEMI立即再灌注確診.處理策略定向無CAD有NST-ACS可能STEMI立即再灌39處理策略確診常規(guī)臨床生化檢查，特別是肌鈣蛋白

（就診時(shí)和6~12小時(shí)后）和根據(jù)診斷流程的其他標(biāo)志物（如：D-二聚體、BNP、NT-proBNP

）重復(fù)、或最好連續(xù)監(jiān)測ST段變化（若條件允許）根據(jù)不同診斷進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、MRI、CT或核醫(yī)學(xué)檢測（如：主動(dòng)脈壁夾層、肺栓塞）抗心絞痛治療的效果風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估緊急<120分鐘1-難治性心絞痛2-強(qiáng)化抗心絞痛藥物治療仍反復(fù)發(fā)生心絞痛，伴有ST段壓低(>2mm)或T波倒置較深3-心力衰竭或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的臨床癥狀4-致命性心律不齊（心室顫動(dòng)或室性心動(dòng)過速）早期<72小時(shí)肌鈣蛋白水平升高ST段或T波動(dòng)態(tài)改變糖尿病腎功能減低(GFR<60ml/min/1.73m2)LVEF<40%心肌梗死后早期心絞痛PCI后6個(gè)月內(nèi)曾行CABG中度至高度風(fēng)險(xiǎn)(GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分)

擇期無反復(fù)發(fā)作胸痛無心力衰竭體征初次或第二次ECG未見異常（6~12小時(shí)）肌鈣蛋白未見升高（就診時(shí)，就診后6~12小時(shí)）

.處理策略確診緊急<120分鐘早期<72小時(shí)擇期.40不穩(wěn)定性心絞痛/NSTEMI

治療（血管重建）PCI和CABG的適應(yīng)癥和治療選擇：嚴(yán)重左主干病變，特別是左主干分叉病變，首選CABG(I,A)三支血管病變合并左心功能不全或合并糖尿病應(yīng)首選CABG(I,A)單支或雙支冠狀動(dòng)脈病變（不包括LAD近端病變）可首選PCI(I,A)LAD近端嚴(yán)重狹窄的單支病變者，可行PCI或CABG(IIa,B)對(duì)外科手術(shù)高危的頑固心肌缺血患者（包括LVEF<35%,年齡>80歲），PCI策略主要解決缺血相關(guān)病變(IIa)臨床無心肌缺血癥狀的單支或雙支病變，不伴有LAD近端嚴(yán)重狹窄，負(fù)荷試驗(yàn)未顯示心肌缺血者不推薦行PCI或CABG非嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄者(狹窄直徑<50%)，不推薦行PCI或CABG.不穩(wěn)定性心絞痛/NSTEMI

治療（血管重建）PCI和CAB41體檢,ECG監(jiān)測,采血無持續(xù)節(jié)段升高GPIIb/IIIa拮抗劑冠脈造影低危高危陽性兩次陰性壓力試驗(yàn)

冠脈造影肝素(低分子或普通),

阿司匹林,

氯吡格雷(波立維)*,

受體阻斷劑,硝酸脂第二次肌鈣蛋白測量*除非計(jì)劃5天內(nèi)進(jìn)行冠脈搭橋術(shù).急性冠脈綜合癥（ACS）

治療法則.體檢,ECG監(jiān)測,采血無持續(xù)節(jié)段升高GPIIb/IIIa42無ECG變化第二次肌鈣蛋白測量:陰性停用肝素口服阿司匹林,氯吡格雷(波立維),

受體阻斷劑,有可能加用硝酸脂和鈣拮抗劑運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)-確立冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)的診斷-評(píng)估將來事件的危險(xiǎn)針對(duì)低?；颊叩闹委煵呗?無ECG變化停用肝素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)針對(duì)低?；颊叩闹委煵呗?43不穩(wěn)定性心絞痛/NSTEMI

治療（二級(jí)預(yù)防）出院后二級(jí)預(yù)防目的改善預(yù)后阿司匹林，β受體阻滯劑，他汀類藥物，ACEI控制缺血癥狀硝酸酯，β受體阻滯劑，CCB控制危險(xiǎn)因素吸煙，高脂血癥，高血壓，糖尿病出院后二級(jí)預(yù)防(ABCDE方案)A阿司匹林，ACEI/ARB，抗心絞痛Bβ受體阻滯劑，控制血壓(BP<140/90mmHg)C戒煙，降低膽固醇(LDL-C<80mg/dl)D合理膳食，控制糖尿病(HbA1C<6.5%)E健康教育，適當(dāng)運(yùn)動(dòng).不穩(wěn)定性心絞痛/NSTEMI

治療（二級(jí)預(yù)防）出院后二級(jí)預(yù)防44..45非ST段抬高急性冠脈綜合征診治進(jìn)展

南通大學(xué)附屬醫(yī)院吳翔

.非ST段抬高急性冠脈綜合征診治進(jìn)展.46急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome,ACS)是一組以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化為主要病因（但非唯一病因），粥樣斑塊破裂、血栓形成為主要病理改變，導(dǎo)致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征。包括了從不穩(wěn)定性心絞痛(unstableangina,UA)到非Q波心肌梗死(NQMI)和Q波心肌梗死的一組臨床病癥，在診斷和病理生理上是一連續(xù)體(continm)。.急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrom47目前，根據(jù)患者心電圖ST段是否抬高而將ACS分為ST段抬高的ACS（STE-ACS），即ST段抬高的急性心梗(ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI)和非ST段抬高的ACS（NSTE-ACS），后者包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA）和非ST段抬高的急性心梗(non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)。.目前，根據(jù)患者心電圖ST段是否抬高而將ACS分為ST段抬高的48一.ACS的疾病譜及診斷分型

ACSST段不抬高ST段抬高非ST段抬高的ACSST段抬高的ACSCK-MB<正常2倍和cTnI(T)正常CK-MB>正常上限2倍或/和cTnI(T)>正常上限CK-MB>正常上限2倍或/和cTnI(T)>正常上限NSTEMI(非ST段抬高心梗)STEMI(ST段抬高心梗)UAPNQMIQMI.一.ACS的疾病譜及診斷分型ACSST段不抬高ST段抬高非49缺血性胸部不適患者ECG可表現(xiàn)為ST段抬高，或ST段不抬高。大部分ST段抬高的患者最終發(fā)展為Q波心梗，少數(shù)發(fā)展為非Q波心梗；無ST段抬高的患者發(fā)生UA或NQMI，后兩者的區(qū)別最終取決于血液中是否可以檢出心梗標(biāo)記物。在此圖中未列出變異性心絞痛，它是UA的一種特殊類型，表現(xiàn)為一過性胸痛伴ST段抬高，但極少發(fā)生心梗，說明治療預(yù)后較好，常有冠脈斑塊，但病變較輕為多，也可有明顯狹窄者。ACS的范疇包括UA、NQMI和QMI。.缺血性胸部不適患者ECG可表現(xiàn)為ST段抬高，或ST段不抬高。50不穩(wěn)定性心絞痛的分類

ACC/AHA、Braunward對(duì)ACS中UA分類

UA分類臨床特征靜息心絞痛(restangina)休息時(shí)發(fā)生心絞痛，時(shí)間較長，常>20min初發(fā)心絞痛(new-onsetangina)新近發(fā)生的心絞痛,CCS分級(jí)≥Ⅲ級(jí)惡化心絞痛(increasingangina)既往有心絞痛史,發(fā)作增頻、時(shí)間延長或痛閾降低，即CCS分級(jí)增加≥1級(jí)，并達(dá)≥Ⅲ級(jí).不穩(wěn)定性心絞痛的分類ACC/AHA、Braunward對(duì)A51加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)心絞痛分級(jí)

Ⅰ級(jí)“一般體力活動(dòng)不引起心絞痛”。例如行走和上街。費(fèi)力、快速或長時(shí)間用力才引起心絞痛Ⅱ級(jí)“日常體力活動(dòng)稍受限”。行走或快步上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作心絞痛，或僅在睡眠后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。以一般速度在一般條件下平地步行200～400米（2個(gè)街區(qū)）以上，或上一層以上（>1層）樓梯時(shí)心絞痛發(fā)作Ⅲ級(jí)“日常體力活動(dòng)明顯受限”。以一般速度在一般條件下平地步行100～400米（1～2個(gè)街區(qū)）、或上一層樓梯時(shí)心絞痛發(fā)作Ⅳ級(jí)“任何體力活動(dòng)均有癥狀”。休息時(shí)也可出現(xiàn)心絞痛.加拿大心血管學(xué)會(huì)(CCS)心絞痛分級(jí)Ⅰ級(jí)“一般體力活52UA的三種臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛，時(shí)間常在20min以上初發(fā)性心絞痛，CCS在III級(jí)以上惡化性心絞痛，心絞痛發(fā)作頻繁、時(shí)間延長或痛悶降低，CCS分級(jí)增加I級(jí)以上或CCS分級(jí)達(dá)到III級(jí)以上.UA的三種臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛，時(shí)間常在20min以上.53NSTEMI：胸痛更持久,更嚴(yán)重ST-T改變比UA更明顯和持久，有演變，如T波加深后逐漸變淺，25%Q波出現(xiàn)cTnTorcTnI或CK-MB升高.NSTEMI：.54目前，國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ACS中的UA即為Braunward定義和分類的UA，即，包括了靜息性心絞痛，以及CCS≥Ⅲ級(jí)的初發(fā)勞力性心絞痛和惡化勞力性心絞痛。由于存在多種UA的分類方法，因此不同分類方法中的“不穩(wěn)定性心絞痛”不一定均屬于ACS范疇。如WHO/ISFC（1979年）分類的“初發(fā)勞力心絞痛”和“惡化勞力心絞痛”，如CCS<Ⅲ級(jí)，則不屬ACS范圍；中華心血管學(xué)會(huì)（2000，12）UA分類中的“初發(fā)勞力心絞痛”也如此，而“惡化勞力心絞痛”則在ACS范圍，“梗塞后心絞痛”則可歸屬于Braunward分類UAP的三種類型之一。.目前，國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ACS中的UA即為Braunward55三、不穩(wěn)定心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)（Braunward分級(jí)）

嚴(yán)重程度

臨床背景

A：存在促進(jìn)心肌缺血的心外因素（繼發(fā)心絞痛）

B：不存在促進(jìn)心肌缺血的心外因素（原發(fā)心絞痛）C：AMI后2周內(nèi)（梗死后心絞痛）

Ⅰ:初發(fā)或惡化心絞痛，無靜息心絞痛

ⅠAⅠBⅠCⅡ:近1月內(nèi)靜息心絞痛；但48小時(shí)內(nèi)無發(fā)作（靜息心絞痛，亞急性）ⅡAⅡBⅡCⅢ：近48小時(shí)內(nèi)仍有靜息心絞痛（靜息心絞痛，急性）

ⅢAⅢBⅢC.三、不穩(wěn)定心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)（Braunward分級(jí)）56UAP的級(jí)別越高，病情程度越重，一組2948例連續(xù)入院的UA患者，以ⅢB最多見，占50%，其次是ⅠB，占31%，Ⅱ占13%，其它級(jí)別的總和僅占6%?？梢奤A者中以原發(fā)性的靜息性心絞痛最為多見，約占近2/3，勞力性心絞痛占近1/3。.UAP的級(jí)別越高，病情程度越重，一組2948例連續(xù)入院的UA57四、ACS的病理基礎(chǔ)

急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛、心梗）產(chǎn)生的原因是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂的基礎(chǔ)上血栓形成，造成冠脈的高度狹窄或完全閉塞。在不穩(wěn)定性心絞痛，冠脈內(nèi)血栓多為非閉塞性，或形成閉塞血栓后短期內(nèi)再通，僅少數(shù)為具有較好側(cè)枝循環(huán)的閉塞性血栓，這種造影閉塞性血栓僅占15%～20%。血栓成份以富含血小板的白色血栓為主。NSTEMI與UA的病理基礎(chǔ)相似，常為非閉塞性血栓所致高度冠脈狹窄，或伴耗氧增多因素所致，少數(shù)為伴有部分側(cè)枝循環(huán)（但不足以防止心肌壞死）的閉塞性血栓。NQMI除上述以非閉塞性血栓病變?yōu)橹鞯腘STEMI病理基礎(chǔ)外，尚有少數(shù)為STEMI早期再通、壞死范圍較小者。NQMI中造影閉塞性病變僅占30.5%。STEMI是冠脈內(nèi)急性閉塞性血栓所導(dǎo)致，血栓成份是以纖維蛋白網(wǎng)架結(jié)構(gòu)為主的紅色血栓。QMI主要是由STEMI發(fā)展而來，僅少數(shù)為NSTEMI發(fā)展所致。在QMI中造影顯示閉塞性血栓占90%以上。.四、ACS的病理基礎(chǔ)急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛、心梗）58急性冠脈綜合征的病理生理學(xué)FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部張力外部切變力裂隙大裂隙小裂隙Mural血栓

(不穩(wěn)定性心絞痛/

非Q波性心肌梗死)阻塞性血栓

(Q波性心肌梗死)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的樣例.急性冠脈綜合征的病理生理學(xué)FusterVetalNE59不穩(wěn)定心絞痛的原因斑塊破裂基礎(chǔ)上有非閉塞性血栓動(dòng)力性阻塞(冠狀動(dòng)脈痙攣或收縮)斑塊迅速增大、進(jìn)行性機(jī)械性阻塞炎癥和/或感染繼發(fā)性UA.不穩(wěn)定心絞痛的原因斑塊破裂基礎(chǔ)上有非閉塞性血栓.60穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高的ACSST段抬高的ACSCRP增高13%65%76%FPA、TAT增高0-5%60-80%80-90%血小板激活0-5%70-80%80-90%造影有血栓0-1%5-20%，30%（40-75%）>90%造影見急性冠脈閉塞0-1%10-25%>90%造影見冠脈形態(tài)光滑潰瘍閉塞冠脈血管鏡所見無血栓白色血栓紅色血栓死亡率1-2%3-8%6-15%不同類型ACS者的病理生理比較.穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高的ACSST段抬高的ACSCRP增高61五、非ST段抬高的ACS的危險(xiǎn)分層

急性危險(xiǎn)性

遠(yuǎn)期危險(xiǎn)性

UA的Braunward分級(jí)高齡（＞60歲）ECG的ST段壓低既往高危史（心梗、嚴(yán)重心絞痛、PCI/CABG、DM）血清肌鈣蛋白水平升高左室功能降低（EF≤40%）CAG冠脈內(nèi)血栓影CRP增高UA/NSTEMI危險(xiǎn)性預(yù)測因素.五、非ST段抬高的ACS的危險(xiǎn)分層急性危險(xiǎn)性62非ST段抬高的ACS的危險(xiǎn)分層不良事件預(yù)測的變量危險(xiǎn)計(jì)分年齡≥65歲1冠心病危險(xiǎn)因素≥3個(gè)（家族史、糖尿病、高血壓、吸煙、高膽固醇）1先前冠脈造影有冠脈狹窄≥50%1ST段偏移124小時(shí)內(nèi)心絞痛發(fā)作≥2次1近一周應(yīng)用阿斯匹林1心肌損傷標(biāo)志物升高1NSTE-ACS急性期的危險(xiǎn)性分層（TIMI危險(xiǎn)評(píng)分法）.非ST段抬高的ACS的危險(xiǎn)分層不63NSTE-ACS急性期的危險(xiǎn)性分層（TIMI危險(xiǎn)評(píng)分法）TIMI危險(xiǎn)評(píng)分14天的三重終點(diǎn)不良后果可能性0-1分4.7%2分8.3%3分13.2%4分19.9%5分26.2%6-7分40.9%14天的三重終點(diǎn)不良后果:死亡、非致命性再梗塞、或嚴(yán)重缺血須血運(yùn)重建.NSTE-ACS急性期的危險(xiǎn)性分層（TIMI危險(xiǎn)評(píng)分法）TI64危險(xiǎn)度分層特征高度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn)病史缺血癥狀在48h內(nèi)惡化既往MI、PVD、卒中或CABG用ASA疼痛特點(diǎn)靜息痛>20min靜息痛<20min合NTG緩解2周內(nèi)新發(fā)CCSIII或IV級(jí)心絞痛，無長時(shí)間靜息痛臨床表現(xiàn)缺血引起肺水腫、新出現(xiàn)MR雜音或雜音加重新出現(xiàn)啰音或增多，低血壓、心律失常，>75歲ECG一過性ST改變>0.05mv新出現(xiàn)BBB或室速T>0.2mv，病理性Q波胸痛時(shí)正?；驘o變化心臟標(biāo)記物明顯增高TnI或TnTTnT>0.1ug/ml輕度升高>0.01<0.1ug/ml正常.危險(xiǎn)度分層特征高度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn)病史缺血癥狀在48h內(nèi)65In-hospitalevents(CPACS)%.In-hospitalevents(CPACS)%.66NSTE-ACS的趨勢(shì)及預(yù)后CourtesyAGitt0123456789101112131415急性STEMI/NSTEMI后月數(shù)STEMIvs.NSTEMI后生存率NSTEMISTEMIST段抬高型心肌梗死（STEMI）vs.

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）

——1年累計(jì)死亡率.NSTE-ACS的趨勢(shì)及預(yù)后CourtesyAGitt067歐洲急性冠脈綜合征調(diào)查

TheENACTstudy1999年17個(gè)歐洲國家3092例急性冠脈綜合征(ACS)患者的記錄顯示:46%的住院原因?yàn)椴环€(wěn)定性心絞痛/無ST段抬高的心肌梗死39%的住院原因?yàn)榭隙ǖ男募」Ｋ?4%的住院原因?yàn)橐捎蠥CS總體上，不穩(wěn)定性心絞痛與心肌梗死的比率為1.2/1，所有歐洲國家均相似盡管進(jìn)行了治療，然而入院時(shí)診斷為不穩(wěn)定性心絞痛的患者中，9%進(jìn)展至肯定的心肌梗死FoxKAetalEurHeartJ2000;21:1440–1449.歐洲急性冠脈綜合征調(diào)查

TheENACTstudy19968六、UA/NSTEMI的治療

降低死亡或心肌梗死的總體作用GrangerCB.In:CaliffRM(Ed)AcuteCoronaryCare.Mosby,

Philadelphia,PA,1995;Chap42根據(jù)隨機(jī)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫阿司匹林 4 3114肝素 4 1547?–

受體阻滯劑 5 4700溶栓治療 12 2376鈣拮抗劑 5 956早期PTCA 1 1473病例數(shù)試驗(yàn)數(shù)治療

死亡或心肌梗死的危險(xiǎn)度變化％(95%CI)-100-50050升高><降低.六、UA/NSTEMI的治療

降低死亡或心肌梗死的總體作用G69六、UA/NSTEMI的治療

（一）抗缺血治療1.硝酸酯類藥物；一般在心絞痛發(fā)作或反復(fù)發(fā)作期應(yīng)用，可口服或靜脈用，以緩解癥狀。在控制心絞痛發(fā)作方面，中短效制劑（如硝酸甘油、消心痛）較長效制劑（如5-單硝酸異山梨酯）更有效，且因作用時(shí)間短而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響更易調(diào)節(jié)。在24小時(shí)內(nèi)使用過西地那非(viagra)者禁用。2.β受體阻滯劑：ACS者應(yīng)用β受體阻滯劑可明顯獲益，對(duì)UA/NSTEMI者可減少心律時(shí)失常及心梗事件發(fā)生，目標(biāo)靜息心率50-60次/分。高危者可先靜脈應(yīng)用，繼而口服。3.鈣拮抗劑：若在強(qiáng)化β受體阻滯劑及硝酸酯類治療后仍有反復(fù)胸痛發(fā)生，或不能耐受β受體阻滯劑者，可用硫氮卓酮或異博定（心衰時(shí)不用）。在沒有聯(lián)合使用β受體阻滯劑時(shí)，避免使用快速釋放的短效二氫吡啶（如硝苯地平）。4．ACEI/ARB類藥物：ACEI可顯著降低冠心病者總死亡率、心梗及再心梗率、以及心衰和腦折卒中發(fā)生率，適用于各種類型冠心病，尤其適用于伴高血壓、糖尿病、心衰、心肌肥厚等患者。對(duì)于UA/NSTEMI者建議在急性發(fā)作穩(wěn)定后開始使用，并長期使用。因ACEI副作用不能難受者可用ARB類藥物。.六、UA/NSTEMI的治療

（一）抗缺血治療.70（二）抗栓治療（即抗血栓形成治療，antithrombotictherapy）

對(duì)于UA/NSTEMI的治療原則是“抗栓不溶栓”、纖溶藥物對(duì)富含血小板的“白血栓”治療反應(yīng)差，不但不能溶栓，反而通過激活血小板與凝血酶，使原來尚未完全閉塞的血栓進(jìn)一步發(fā)展、形成閉塞性血栓，導(dǎo)致病情惡化、心梗和死亡率增高（TIMIIIIB）?？顾ㄖ委熤饕强寡“澹ò⑺酒チ?、氯比格雷、GPIIb/IIIa拮抗劑）治療及抗凝血酶治療（肝素、低分子肝素、戊糖、水蛭素）。.（二）抗栓治療（即抗血栓形成治療，antithromboti71（二）抗栓治療1.阿司匹林（ASA）：是ACS的基礎(chǔ)抗栓治療藥物、疑診ACS后只要沒有禁忌癥即開始使用。首劑嚼服160-325mg，然后75-160mg/日，（ISIS-2試驗(yàn)證明，160mg/日的ASA對(duì)ACS患者肯定有效）。FISC試驗(yàn)證明，ASA使UA患者心?；蛩劳鱿陆?7%，隨訪一年，ASA較安慰劑心梗或死亡減少50%。對(duì)于行經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）者ASA用300mg/日，一個(gè)月后再減至100mg/日維持治療。.（二）抗栓治療1.阿司匹林（ASA）：是ACS的基礎(chǔ)抗栓治72（二）抗栓治療2.氯比格雷（clopidogrel）：為血小板ADP受體拮抗劑，阻斷ADP途徑所致的血小板聚集。首劑負(fù)荷量300mg可快速起效，維持量75mg/日，與ASA合用具有協(xié)同抑制血小板作用。75mg/日的氯比格雷其療效等于或大于阿司匹林。CURE試驗(yàn)（“氯比格雷預(yù)防不穩(wěn)定性心絞痛復(fù)發(fā)缺血事件”）顯示，3-12個(gè)月共12562例UA/NSTEMI的患者在使用阿司匹林（75-325mg/日）基礎(chǔ)上加用氯比格雷（首劑負(fù)荷量300mg，維持量75mg/日）能進(jìn)一步降低患者的主要心血管不良事件（心血管死亡、心?；蜃渲?。11.5%vs9.39%，RR0.8，P<0.001）。PCI-CURE試驗(yàn)還表明，在進(jìn)行PCI的UA/NSTEMI患者中，以術(shù)前10天至術(shù)后9個(gè)月，聯(lián)合使用氯比格雷和阿司匹林（劑量與CURE試驗(yàn)相同）較單獨(dú)使用阿司匹林著心血管死亡、心梗事件發(fā)生率進(jìn)一步降低31%。根據(jù)CURE和CREDO試驗(yàn)結(jié)果，目前認(rèn)為對(duì)NSTEMI-ACS者和植入藥物洗脫支架的ACS者主張阿司匹林和氯比格雷聯(lián)合使用9-12個(gè)月。.（二）抗栓治療2.氯比格雷（clopidogrel）：為血73（二）抗栓治療3.GPIIb/IIIa受體拮抗劑：口服GPIIb/IIIa受體拮抗劑已證明無效，甚至有害。（1）靜脈用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，如阿昔單抗(reopro,abciximab)、整合素（埃替非巴肽、Eptifibatide、integrilin）、替羅非班（Tirofiban、aggrastat）在阿司匹林和/或氯比格雷、肝素的基礎(chǔ)上用于擬行PCI的NSTEMI-ACS者，可進(jìn)一步減少心血管事件發(fā)生。（2）阿昔單抗與替羅非班對(duì)行PCI者的作用相似（TARGET研究）；（3）阿昔單抗對(duì)不擬行ＰＣＩ的患者無益，不能減少心血管事件發(fā)生，故不宜使用（GUSTOIV-ACS研究）；（4）在高危UAP/NSTEMI的患者（TIMI危險(xiǎn)評(píng)分≥4分），無論是否行PCI，替羅非班均顯示出益處，但在低危、不準(zhǔn)備行PCI的患者并無益處（PRISM-PLUS試驗(yàn)）；（5）通常需在肝素基礎(chǔ)上合用，單獨(dú)使用可能有害。（6）替羅非班在起始30min的滴注速度為0.4微克/Kg/min,其后0.1微克/Kg/min維持滴注,與肝素合用一般至少持續(xù)48h,可達(dá)108h。嚴(yán)重腎功能不全(Ccr<30ml/min)的患者減量50%。埃替非巴肽負(fù)荷量180微克/Kg，繼以1-2微克/Kg/min維持滴注。.（二）抗栓治療3.GPIIb/IIIa受體拮抗劑：口服GP74（二）抗栓治療4.肝素類藥物：（1）普通肝素（UHF）作為ACS的抗凝治療已應(yīng)用多年，在阿司匹林應(yīng)用的基礎(chǔ)上使用靜脈普通肝素可使UA/NSTEMI者死亡或心梗的危險(xiǎn)性明顯降低達(dá)56%。60-70IU/Kg（最大劑量5000IU）一次靜脈注射，繼以12-15U/Kg/h（最大量1000U/h）靜脈滴注，將APTT對(duì)照組的1.5-2.5倍。在使用普通肝素期間，建議每天檢查血常規(guī)。大多數(shù)在UA/NSTEMI中使用普通肝素的研究是連續(xù)用藥2-5天，但最佳療程尚未確定，一般為7天左右。在停用肝素之前，從靜脈過度到皮下注射，可以減少“肝素反跳”（凝血酶活性增高），常用1-2天。.（二）抗栓治療4.肝素類藥物：.75（二）抗栓治療4.肝素類藥物：

（2）低分子肝素（LMWH）在ACS的治療上至少與普通肝素療程相當(dāng)，或更優(yōu)于普通肝素，其治療期間不須進(jìn)行APTT監(jiān)測。已有一些臨床試驗(yàn)（ASSENT-2、3）顯示這種低分子肝素替代普通肝素也適用于ST段抬高心梗。UA/NSTEMI者使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑時(shí)，低分子肝素優(yōu)于普通肝素。常用的LMWH有：依諾肝素（克塞，enoxaprin）、達(dá)肝素（法安明，dalteprin）、那屈肝素（速避凝、nadroparin、fraxiprin)。.（二）抗栓治療4.肝素類藥物：.76（二）抗栓治療LMWH與普通肝素對(duì)比研究的四個(gè)大型臨床試驗(yàn)表明，使用克塞的2個(gè)試驗(yàn)顯示較普通肝素中度受益，使用時(shí)間為2-8天（ESSENCE、TIMIIIB），而使用法安明的試驗(yàn)（FRIC）及使用速避凝的試驗(yàn)（FRAXIS）則表明，法安明、速避凝在死亡、MI或復(fù)發(fā)心絞痛聯(lián)合終點(diǎn)上與普通肝素相似，但法安明組的死亡及速避凝組的死亡或死亡/MI有增加傾向（兩種LMWH療程均為6天）?？巳p度出血發(fā)生率高于普通肝素(11.9%vs7.2%)，重度出血兩者相當(dāng)（6.5%vs7.0%）。LMWH的療程也尚未統(tǒng)一，常用2-8天。英國心臟協(xié)會(huì)指南認(rèn)為，所有NSTEMI-ACS者均須應(yīng)用LMWH至少2天，而對(duì)于心肌缺血再發(fā)、以及暫不做血運(yùn)重建者則須應(yīng)用至少8天以上。LMWH的常用劑量為：達(dá)肝素皮下注射120U/kg/12h，最大劑量為10000U/12h；那屈肝素須根據(jù)體重調(diào)整劑量，體重<50kg者，皮下注射那屈肝素0.4ml/12h，以后體重每增加10kg劑量增加0.1ml/12h，體重≥100kg者為1ml/12h；依諾肝素皮下注射劑量為1mg/kg/12h。.（二）抗栓治療LMWH與普通肝素對(duì)比研究的四個(gè)大型臨床試驗(yàn)表77（二）抗栓治療5.抗血栓治療藥物的聯(lián)合應(yīng)用：（1）如早期不擬行PCI的患者，應(yīng)用阿司匹林+氯比格雷1-9個(gè)月。（2）因各種原因不能應(yīng)用阿司匹林時(shí)，用氯比格雷作為替代。（3）擬行PCI治療者，GPIIb/IIIa受體拮抗劑應(yīng)在使用阿司匹林或/和氯比格雷+肝素的基礎(chǔ)上應(yīng)用。（4）行PCI者，如非出血高?；颊?，術(shù)前即應(yīng)開始應(yīng)用阿司匹林75-325mg+/日+氯比格雷，術(shù)后至少應(yīng)用1-9個(gè)月。（5）中、高?；颊邞?yīng)在使用阿司匹林或/和氯比格雷的基礎(chǔ)上應(yīng)用低分子肝素或靜脈普通肝素。（6）無腎衰和除非24小時(shí)擬行CABG的患者，應(yīng)用低分子肝素（克塞）較普通肝素更好（但CABG前快速逆轉(zhuǎn)低分子肝素抗凝可能較困難）。（7）對(duì)于不擬行PCI者不要應(yīng)用阿昔單抗。（8）在擇期行CABG前氯比格雷須停用5-7天。.（二）抗栓治療5.抗血栓治療藥物的聯(lián)合應(yīng)用：.78（二）抗栓治療6．磺達(dá)肝癸鈉(戊糖)：磺達(dá)肝癸鈉為通過抗凝血酶而起作用的因子Xa抑制劑，抑制凝血酶生成。OASIS-5研究入選2萬例NSTE-ACS患者，比較了合成戊糖fondaparinux（2.5mg/d）和依諾肝素(1mg/kg/12h)的療效，結(jié)果表明，9天后兩組在死亡、心梗、難治心絞痛方面無差異，但fondaparinux組嚴(yán)重出血減少50%，支持fondaparinux在NSTE-ACS治療中優(yōu)于LMWH。.（二）抗栓治療6．磺達(dá)肝癸鈉(戊糖)：磺達(dá)肝癸鈉為通過抗凝血79（二）抗栓治療7．水蛭素類藥物：此類藥物直接抑制或/和滅活凝血酶，只要包括水蛭素及其衍生物、阿加曲班（argatroban）、比伐盧定（bivalirudin），ATBAT和REPLACE-1研究顯示，比伐盧定治療NSTE-ACS的療效優(yōu)于或至少不劣于普通肝素，且出血并發(fā)癥明顯少于普通肝素。目前主要推薦用于肝素誘導(dǎo)的血小板減少時(shí)作為肝素的替代。.（二）抗栓治療7．水蛭素類藥物：此類藥物直接抑制或/和滅活凝80（三）早期介入治療

近10年來對(duì)UA/NSTEMI患者在早期有創(chuàng)治療和早期保守治療上，一直存在爭議。但目前更多的研究證據(jù)表明，早期有創(chuàng)治療似乎優(yōu)于早期保守治療，但是否常規(guī)行早期PCI治療目前尚無定論。目前認(rèn)為，早期有創(chuàng)治療（發(fā)病24h內(nèi)行PCI或CABG）主要對(duì)于中-高?；颊吒鼮橛幸妫瑧?yīng)予考慮。中-高危患者包括：年齡>70歲；既往MI史、或曾行血運(yùn)重建術(shù)；新發(fā)生的或推測為新發(fā)生的ST段壓低；經(jīng)強(qiáng)化治療仍有靜息時(shí)或低水平活動(dòng)時(shí)心絞痛或心肌缺血發(fā)作；心功能不全；無創(chuàng)檢查EF<0.40；cTnI(T)增高者。對(duì)于低危的UAP患者，早期有創(chuàng)策略不一定獲益，尚可能存在增加與操作技術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，目前建議藥物保守治療或擇期PCI。.（三）早期介入治療

近10年來對(duì)UA/NSTEMI患者在早期8199年發(fā)表的FRISC-II試驗(yàn)首次證明了早期有創(chuàng)治療的有益性，較早期保守治療明顯降低心血管不良事件發(fā)生率。在平均接受了6天的低分子肝素、阿司匹林、硝酸甘油和β受體阻滯劑（4-9天后）進(jìn)行冠脈造影和血運(yùn)重建（PCI、CABG），與保守治療相比，其死亡率或心梗發(fā)生率明