關(guān)注糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松-課件

新指南，新啟示

關(guān)注糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松（GIOP）新指南，新啟示

關(guān)注糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松（GIOP）GC是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的首要原因，GIOP在所有骨質(zhì)疏松中占第三位，僅次于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松和老年性骨質(zhì)疏松糖皮質(zhì)激素是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的首要原因HANSENLB,VONDRACEKSF.Preventionandtreatmentofnonpostmenopausalosteoporosis[J].AmJHealthSystPharm,2019,61(24):2637-2654.GC是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的首要原因，GIOP在所有骨質(zhì)疏松中占280年前已認識到糖皮質(zhì)激素與骨丟失的關(guān)系1932年，美國神經(jīng)外科醫(yī)生HarveyCushing首次描述了內(nèi)源性皮質(zhì)醇增多癥導(dǎo)致的骨密度降低和骨折1954年（強的松開始用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎僅幾年），研究人員報道了外源性糖皮質(zhì)激素對骨骼的不良影響CushingH.BullJohnsHopkinsHosp1932,50:137–95.CurtisPH,etal.JAMA1954,156:467–9.80年前已認識到糖皮質(zhì)激素與骨丟失的關(guān)系1932年，美國神經(jīng)進入新世紀，GIOP成為各國的關(guān)注重點中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會《糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥診治指南》（2019）AmericanCollegeofRheumatologyadhocCommitteeonGlucocorticoid-inducedOsteoporosis(2019)Recommendationsforthepreventionandtreatmentofglucocorticoid-inducedosteoporosis:2019updateRoyalCollegeofPhysicians(2019)Glucocorticoid-inducedosteoporosis.Guidelinesonpreventionandtreatment.BoneandToothSocietyofGreatBritain,NationalOsteoporosisSocietyandRoyalCollegeofPhysiciansScientificAdvisoryCounciloftheOsteoporosisSocietyofCanada(2019)ClinicalpracticeguidelinesforthediagnosisandmanagementofosteoporosisinCanada.(2019)Evidence-basedguidelinesforthepreventionandtreatmentofglucocorticoidinducedosteoporosis:aconsensusdocumentoftheBelgianBoneClub.(2019)ReviewandevaluationoftheDutchguidelinesforosteoporosis(2019)EULARevidencebasedrecommendationsonthemanagementofsystemicglucocorticoidtherapyinrheumaticdiseasesSubcommitteetoStudyDiagnosticCriteriaforGlucocorticoid-InducedOsteoporosis(2019)Guidelinesonthemanagementandtreatmentofglucocorticoid-inducedosteoporosisoftheJapaneseSocietyforBoneandMineralResearch(2019).進入新世紀，GIOP成為各國的關(guān)注重點中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨糖皮質(zhì)激素治療患者骨質(zhì)疏松管理現(xiàn)狀JClinEndocrinolMetab97:0000–0000,2019一項加拿大的人群研究（n=17736），年齡20歲以上，使用醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫評價2019年-2019年間糖皮質(zhì)激素治療患者的骨質(zhì)疏松檢查和治療現(xiàn)狀糖皮質(zhì)激素治療患者骨質(zhì)疏松管理現(xiàn)狀JClinEndocr2019-2019年兩項新的GIOP指南發(fā)布JENNIFERM.GROSSMAN,etal.ArthritisCare&Research,2019;62(11):1515-1526S.Lekamwasam,etal.OsteoporosInt,publishedonline21March20192019-2019年兩項新的GIOP指南發(fā)布JENNIFER今天的內(nèi)容PART1：糖皮質(zhì)激素引起骨改變的病理機制PART2：GIOP新指南解讀今天的內(nèi)容PART1：糖皮質(zhì)激素引起骨改變的病理機制糖皮質(zhì)激素治療導(dǎo)致骨量流失vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2019,13:777–87.AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2019,12:1-19.BolingEB.ClinicalTherapeutics,2019.26(1):1-14.多項縱向研究顯示：糖皮質(zhì)激素在治療數(shù)星期后骨量開始流失，最初數(shù)月骨量流失迅速，1年后流失率達到5-15%長期接受糖皮質(zhì)激素治療（1年以上）的患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率高達30-50%腰椎BMD流失(%)0369121518212427303336(月)<10mg/天>10<20mg/天>20mg/天121086420糖皮質(zhì)激素治療導(dǎo)致骨量流失vanStaaTP,eta糖皮質(zhì)激素對松質(zhì)骨影響大糖皮質(zhì)激素對松質(zhì)骨的影響大于皮質(zhì)骨，股骨、髖部等區(qū)域骨骼受累更顯著骨量丟失的程度與糖皮質(zhì)激素使用劑量和時間明顯有關(guān)GC使用者BMD正常百分比髖部GC累計劑量GC累計劑量脊椎吳琨，王國春，周惠瓊。中日友好醫(yī)院學(xué)報。20lO；24(5):307-310．vanStaaTP,LeufkensHG,CooperC.OsteoporosInt.2019;13(10):777-87.糖皮質(zhì)激素對松質(zhì)骨影響大GC使用者BMD正常百分比髖部GC累糖皮質(zhì)激素通過多個途徑引起骨量的流失李雪瓊，沈蕓.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2019,4(3)糖皮質(zhì)激素通過多個途徑引起骨量的流失李雪瓊，沈蕓.中華骨質(zhì)10糖皮質(zhì)激素減少鈣吸收，增加鈣排泄AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2019,12:1-19.長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致腸鈣吸收降低、尿鈣排泄增加以及血清甲狀旁腺激素升高，導(dǎo)致骨量丟失糖皮質(zhì)激素減少鈣吸收，增加鈣排泄AlesciS,eta糖皮質(zhì)激素降低體內(nèi)鈣吸收分子機制

GC1,25(OH)2D3降解增加

TRPV6（腸鈣離子內(nèi)流通道）表達下調(diào)TRPV5（腎鈣離子重吸收通道）表達下調(diào)細胞內(nèi)CaBpD9KmRNA水平下降PMCA1b表達下調(diào)鈣吸收減少，血鈣降低PTH骨吸收降低，骨質(zhì)疏松Kidneyint,2019,66:1082-1089中華實驗外科雜志.2019,25:1178-1180糖皮質(zhì)激素降低體內(nèi)鈣吸收分子機制GC糖皮質(zhì)激素使降鈣素分泌減少，骨吸收增加降鈣素可明顯減少破骨細胞活躍的皺折緣，增加破骨細胞膜電位使其孤立，從而抑制破骨細胞活性，GC使甲狀腺分泌降鈣素減少，最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松OsteoporosInt,2019,18:1319-1328糖皮質(zhì)激素使降鈣素分泌減少，骨吸收增加降鈣素可明顯減少破骨細糖皮質(zhì)激素使性激素分泌減少Alesci

S,etal.Neuroimmunomodulation,2019,12:1-19.HansenLB,etal.AmJHealth-SystPharm.2019,61:2637-56.張秀珍.主編上?？萍冀逃霭嫔?2019。P61.性激素是骨代謝的重要調(diào)節(jié)因素，性腺機能減退與骨質(zhì)疏松的形成密切相關(guān)糖皮質(zhì)激素可降低垂體促性腺激素水平和抑制腎上腺雄激素的合成糖皮質(zhì)激素使性激素分泌減少AlesciS,etal.性激素分泌減少，導(dǎo)致骨吸收增加糖皮質(zhì)激素抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸，抑制ACTH并使腎上腺皮質(zhì)萎縮，使血循環(huán)中雄烷二酮和雌激素水平降低，進而導(dǎo)致骨吸收增加，影響細胞外間質(zhì)形成和鈣鹽的沉積HumGenet,2019,127:249-285中國中醫(yī)骨傷科雜志，2019,13:23-27性激素分泌減少，導(dǎo)致骨吸收增加糖皮質(zhì)激素抑制下丘腦-垂體-腎糖皮質(zhì)激素使肌力下降Endocrinol,2019,197:1-10糖皮質(zhì)激素通過IGF-1，激活GSK3β等誘導(dǎo)肌纖維蛋白分解，引起特別是骨盆肌肉的肌力下降，達60%接受糖皮質(zhì)激素治療的患者會出現(xiàn)這種情況，關(guān)節(jié)肌力與全身骨密度和腰椎骨密度顯著相關(guān)糖皮質(zhì)激素使肌力下降Endocrinol,2019,197:糖皮質(zhì)激素對骨骼的直接作用WeinsteinRS.NEnglJMed.2019;365(1):62-70.糖皮質(zhì)激素對骨骼的直接作用WeinsteinRS.NE糖皮質(zhì)激素抑制成骨細胞介導(dǎo)的骨形成AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2019,12:1-19.BMP-2：骨形態(tài)形成蛋白-2Cbfa1：核心結(jié)合因子Bcl-2：B細胞白血病/淋巴瘤-2凋亡調(diào)節(jié)因子Bax：Bcl-2相關(guān)X蛋白糖皮質(zhì)激素通過對成骨細胞功能及生命周期的作用，影響骨骼的形成糖皮質(zhì)激素抑制成骨細胞介導(dǎo)的骨形成AlesciS,etKrishnan,V.etal.J.Clin.Invest.2019;116:1202-1209糖皮質(zhì)影響Wnt/β-catenin信號傳導(dǎo)通路，促成骨細胞凋亡GC抑制LRP5的表達通過對抗Wnt/β-catenin信號通路，保持糖原合成酶激酶β3（GSK-β3）處在活性狀態(tài)，達到抑制成骨細胞分化；通過活化CCAAT擴增結(jié)合蛋白家族核因子及激活過氧化物酶體活性增殖γ2（PPARγ2），減少骨髓間質(zhì)細胞向成骨細胞轉(zhuǎn)化而誘導(dǎo)骨髓間質(zhì)細胞向脂肪細胞轉(zhuǎn)化；皮質(zhì)激素抑制胰島素樣生長因子，從而抑制成熟成骨細胞功能，促進成骨細胞和骨細胞的凋亡；Krishnan,V.etal.J.Clin.I19糖皮質(zhì)激素促進破骨細胞介導(dǎo)的骨吸收AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2019,12:1-19.糖皮質(zhì)激素促進破骨細胞介導(dǎo)的骨吸收AlesciS,etKrishnan,V.etal.J.Clin.Invest.2019;116:1202-1209糖皮質(zhì)激素影響RANKL/RANK/OP通路，促進破骨細胞的表達GC促進RANKL的表達，抑制OPG的表達GC激素使RANKL活性增加;補骨素（OPG）水平的下降（抑制RANKL的作用）;破骨細胞凋亡減少，骨吸收明顯增加；Krishnan,V.etal.J.Clin.I21糖皮質(zhì)激素對骨骼局部因子的調(diào)節(jié)AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2019,12:1-19.IGF：胰島素樣生長因子；IGFBP：IGF結(jié)合蛋白；IGFBP-rPs：IGFBP相關(guān)蛋白；HGF：肝細胞生長因子RANKL：細胞核因子κB受體活化因子配基；CSF-1：集落刺激因子-1；OPG：護骨素PGE2：前列腺素E2；PGHS-2：前列腺素合成酶-2糖皮質(zhì)激素通過影響局部生長因子、細胞因子及前列腺素的合成、釋放或受體結(jié)合能力，從而影響骨形成和骨吸收糖皮質(zhì)激素對骨骼局部因子的調(diào)節(jié)AlesciS,etal2019年，Weinstein報道了新的作用機制：

糖皮質(zhì)激素使骨血管生成減少RobertS.Weinstein,Glucocorticoids,osteocytes,andskeletalfragility:Theroleofbonevascularity.Bone46(2019)564–5702019年，Weinstein報道了新的作用機制：

糖皮質(zhì)激糖皮質(zhì)激素使骨血管生成減少RobertS.Weinstein,Glucocorticoids,osteocytes,andskeletalfragility:Theroleofbonevascularity.Bone46(2019)564–570糖皮質(zhì)激素使骨血管生成減少RobertS.Weinste糖皮質(zhì)激素通過骨微觀網(wǎng)使骨細胞數(shù)目減少，造成骨的流失Osteoporos,Int,2009,20:S239-240糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致骨微觀結(jié)構(gòu)的改變糖皮質(zhì)激素通過骨微觀網(wǎng)使骨細胞數(shù)目減少，造成骨的流失Oste骨質(zhì)疏松

嚴重骨質(zhì)疏松

正常CourtesyDr.A.Boyde骨質(zhì)疏松嚴重骨質(zhì)疏松正常CourtesyDr.26SilvaMJ,GibsonLJ.Bone.2019;21:191-910%骨密度的丟失10%骨密度的丟失骨小梁變細水平骨小梁的喪失20%強度降低

70%強度降低正常的骨小梁

骨小梁的減少使骨強度降低SilvaMJ,GibsonLJ.Bone.201正常.異常正常.異常28已破壞的骨組織微結(jié)構(gòu)不能完全修復(fù)11332244NormalWithGlucocorticoids

osteoclastosteoblastManolagasSC.JBMR.2019;14:1063骨吸收>>骨形成骨丟失已破壞的骨組織微結(jié)構(gòu)不能完全修復(fù)11332244Normal糖皮質(zhì)激素引起骨量流失的各階段表現(xiàn)RobertS.Weinstein,Glucocorticoids,osteocytes,andskeletalfragility:Theroleofbonevascularity.Bone46(2019)564–570糖皮質(zhì)激素引起骨量流失的各階段表現(xiàn)RobertS.Wei小結(jié)GIOP的發(fā)生與多種機制有關(guān)，包括鈣代謝障礙、肌力下降、激素代謝紊亂，以及糖皮質(zhì)激素對骨質(zhì)本身的影響GIOP的病理表現(xiàn)是骨小梁的破壞，骨強度的降低小結(jié)GIOP的發(fā)生與多種機制有關(guān)，包括鈣代謝障礙、肌力下今天的內(nèi)容PART1：糖皮質(zhì)激素引起骨改變的病理機制PART2：GIOP新指南解讀今天的內(nèi)容PART1：糖皮質(zhì)激素引起骨改變的病理機制2019-2019年更新的GIOP指南JENNIFERM.GROSSMAN,etal.ArthritisCare&Research,2019;62(11):1515-1526S.Lekamwasam,etal.OsteoporosInt,publishedonline21March20192019-2019年更新的GIOP指南JENNIFERM.新指南更新的內(nèi)容引入證據(jù)水平的評估骨折高風(fēng)險患者的評估（FRAX）GIOP防治途徑與治療藥物新指南更新的內(nèi)容引入證據(jù)水平的評估ACR2019：證據(jù)水平分級分級證據(jù)AdatawerederivedfrommultipleRCTsorameta-analysisBdatawerederivedfromasingleRCTornonrandomizedstudyCdatawerederivedfromconsensus,expertopinion,orcaseseries.JENNIFERM.GROSSMAN,etal.ArthritisCare&Research,2019;62(11):1515-1526ACR2019：證據(jù)水平分級分級證據(jù)AdatawereIOF-ECT2019：證據(jù)水平分級S.Lekamwasam,etal.OsteoporosInt,publishedonline21March2019IOF-ECT2019：證據(jù)水平分級S.LekamwasACR2019：對于高危患者的評估對長期（>6個月）使用糖皮質(zhì)激素的患者：僅強調(diào)要檢測BMD未推薦進行骨折風(fēng)險評估AmericanCollegeofRheumatologyAdHocCommitteeonGlucocorticoid-InducedOsteoporosis.ArthritisRheum2019;44:1496–503這樣的評估是否足夠？ACR2019：對于高?；颊叩脑u估對長期（>6個月）AmeGIOP引起的骨折常常不易被發(fā)現(xiàn)研究顯示：長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的絕經(jīng)后婦女無癥狀性椎骨骨折發(fā)生率高達37％AngeliA,etal.Bone,2019,39:253-9.551例絕經(jīng)后婦女，服用糖皮質(zhì)激素至少6個月，累積劑量≥1350mgGIOP引起的骨折常常不易被發(fā)現(xiàn)研究顯示：長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素1、KanisJA,JohanssonH,OdenA,JohnellO,deLC,MeltonIIILJetal.JBoneMinerRes2019;19(6):893-9.GIOP骨折相對危險與BMD無明顯相關(guān)性1、KanisJA,JohanssonH,OdenGIOP骨折風(fēng)險不僅與糖皮質(zhì)激素的累積劑量有關(guān)劑量：

<2.5mg/d□

2.5-7.5mg/d

△>7.5mg/dT.P.vanStaa,etal.OsteoporosInt(2019)13:777–787椎體外骨折風(fēng)險椎體骨折風(fēng)險GIOP骨折風(fēng)險不僅與糖皮質(zhì)激素的累積劑量有關(guān)劑量：

<無論劑量高低、療程長短、是否持續(xù)服藥，

糖皮質(zhì)激素均顯著增加骨折風(fēng)險GC導(dǎo)致骨折相對風(fēng)險為對照組2－4倍GC大劑量長期應(yīng)用導(dǎo)致椎體骨折相對風(fēng)險甚至高達17倍SteinbuchM,YouketTE,CohenS.OsteoporosInt.2019;15:323-8.無論劑量高低、療程長短、是否持續(xù)服藥，

糖皮質(zhì)激素均顯著增加ACR2019：GIOP的評估時機要前移JENNIFERM.GROSSMAN,etal.ArthritisCare&Research,2019;62(11):1515-1526所有的劑量使用3個月或預(yù)期使用3個月（證據(jù)水平C級）ACR2019：GIOP的評估時機要前移JENNIFER排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的可能原因S.Lekamwasam,etal.OsteoporosInt,publishedonline21March2019排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的可能原因S.Lekamwasam,eACR2019：積極推薦FRAX工具評估患者風(fēng)險

骨密度不再被認為是GIOP唯一可依賴的判斷骨折風(fēng)險的指標推薦FRAX作為評估未來10年骨折絕對風(fēng)險的評估工具適用于絕經(jīng)期后女性和50歲以上男性基本條件年齡性別體重身高骨折風(fēng)險因子父母髖骨骨折史是否吸煙服用激素量是否患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是否存在繼發(fā)性骨質(zhì)疏松每日飲酒量股骨頸骨密度綜合評估，計算出骨折相對風(fēng)險GrossmanJM,GordonR,RanganathVK,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2019;62(11):1515-26.ACR2019：積極推薦FRAX工具評估患者風(fēng)險骨密度不FRAX：WHO推薦的危險度評估工具FRAX：WHO推薦的危險度評估工具FRAX

對有糖皮質(zhì)激素治療史的絕經(jīng)后婦女

與≥50歲男性骨折風(fēng)險的評估白人婦女年齡（年）非洲婦女年齡（年）白人男性非洲男性年齡（年）年齡（年）低危：FRAX<10%10年骨折風(fēng)險高危：FRAX>20%10年骨折風(fēng)險中危：FRAX10-20%10年骨折風(fēng)險接受糖皮質(zhì)激素治療的絕經(jīng)后婦女與≥50歲男性骨折風(fēng)險評估表※※

采用年齡、性別、種族、T分以及糖皮質(zhì)激素使用進行計算，此次評估未涉及其他危險因子GrossmanJM,GordonR,RanganathVK,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2019;62(11):1515-26.FRAX對有糖皮質(zhì)激素治療史的絕經(jīng)后婦女

與≥50歲男性IOF-ECT2019：FRAX的使用FRAX中不考慮糖皮質(zhì)激素使用的劑量和療程FRAX以2.5-7.5mg/d為標準計算10年骨折風(fēng)險，對于高劑量和低劑量患者，結(jié)果可能會低估或高估S.Lekamwasam,etal.OsteoporosInt,publishedonline21March2019IOF-ECT2019：FRAX的使用FRAX中不考慮糖皮IOF-ECT2019：骨折風(fēng)險評估和管理流程S.Lekamwasam,etal.OsteoporosInt,publishedonline21March2019IOF-ECT2019：骨折風(fēng)險評估和管理流程S.Lek糖皮質(zhì)激素治療的絕經(jīng)后女性或≥50歲男性患者一般的絕經(jīng)后女性或≥50歲男性患者激素治療患者與一般患者

啟動干預(yù)的適應(yīng)癥差異FRAX10年風(fēng)險>10%FRAX10年風(fēng)險<10%，但潑尼松劑量≥7.5mg/kgFRAX10年骨折風(fēng)險>20%S.Lekamwasam,etal.OsteoporosInt,publishedonline21March2019糖皮質(zhì)激素治療的絕經(jīng)后女性或≥50歲男性患者一般的絕經(jīng)后女性ACR2019：GIOP何時開始干預(yù)？一級預(yù)防：預(yù)期使用激素的一開始即需考慮GIOP的干預(yù)，以降低骨折的風(fēng)險；二級預(yù)防：對于已經(jīng)開始使用激素并出現(xiàn)骨流失的患者，可以立即開始干預(yù)和治療；“對于GIOP來說，任何時間開始治療都不算早，（即使錯過了早期的干預(yù)時機，）任何時間開始也不算晚”。1、Jean-PierreDevogelaer,StefanGoemaereStevenBoonen,Jean-JacquesBodyJean-MarcKaufman,Jean-YvesReginsterSergeRozenberg,YvesBoutsen.OsteoporosInt(2019)17:8–192、SambrookPN(2019)AnnRheumDis64:176–17824.ACR2019：GIOP何時開始干預(yù)？一級預(yù)防：預(yù)期使用激ACR2019：推薦絕經(jīng)后婦女和≥50歲男性

糖皮質(zhì)激素治療患者的防治路徑對初始或持續(xù)糖皮質(zhì)激素治療患者的建議和危險評估判斷患者危險等級低危若GC<7.5mg/d:不推薦藥物治療若GC≥7.5mg/d:推薦阿侖膦酸鹽、利塞膦酸鹽、唑來膦酸中危若GC<7.5mg/d:阿侖膦酸鹽、利塞膦酸鹽若GC≥7.5mg/d:推薦阿侖膦酸鹽、利塞膦酸鹽、唑來膦酸高危若GC<5mg/d，使用1個月:阿侖膦酸鹽、利塞膦酸鹽、唑來膦酸若GC≥5mg/d，使用≤1個月或GC任何劑量使用>1個月:推薦阿侖膦酸鹽、利塞膦酸鹽、唑來膦酸、特里帕特持續(xù)GC治療患者的監(jiān)測AmericanCollegeofRheumatologyAdHocCommitteeonGlucocorticoid-InducedOsteoporosis.ArthritisRheum.2019;44(7):1496-503.GrossmanJM,GordonR,RanganathVK,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2019;62(11):1515-26.ACR2019：推薦絕經(jīng)后婦女和≥50歲男性

糖皮質(zhì)激素治ACR2019：推薦絕經(jīng)前婦女和<50歲男性

糖皮質(zhì)激素治療患者的防治路徑對初始或持續(xù)糖皮質(zhì)激素治療患者的建議和危險評估使用GC1-3個月若潑尼松≥5mg/d:阿侖膦酸鹽、利塞膦酸鹽或若潑尼松≥7.5mg/d:唑來膦酸持續(xù)GC治療患者的監(jiān)測無頻發(fā)脆性骨折頻發(fā)脆性骨折推薦證據(jù)不充分女性(無懷孕可能)或男性<50歲女性(有懷孕可能)使用GC＞3個月阿侖膦酸鹽或利塞膦酸鹽或唑來膦酸或特里帕特使用GC1－3個月未達成共識使用GC＞3個月若潑尼松≥7.5mg/d：阿侖膦酸鹽、利塞膦酸鹽、特里帕特若潑尼松<7.5mg/d:未達成共識AmericanCollegeofRheumatologyAdHocCommitteeonGlucocorticoid-InducedOsteoporosis.ArthritisRheum.2019;44(7):1496-503.GrossmanJM,GordonR,RanganathVK,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2019;62(11):1515-26.ACR2019：推薦絕經(jīng)前婦女和<50歲男性

糖皮質(zhì)激素治療IOF-ECT2019的治療路徑與ACR類似絕經(jīng)后婦女或≥50歲男性絕經(jīng)前婦女或≤50歲男性S.Lekamwasam,etal.OsteoporosInt,publishedonline21March2019IOF-ECT2019的治療路徑與ACR類似絕經(jīng)后婦女或≥GIOP患者骨保護的基礎(chǔ)措施S.Lekamwasam,etal.OsteoporosInt,publishedonline21March2019GIOP患者骨保護的基礎(chǔ)措施S.Lekamwasam,eACR2019：強調(diào)鈣和維生素D的基礎(chǔ)治療地位患者接受任何劑量或療程(無需＞3個月)的GC治療，均推薦補充鈣(1200-1500mg/天)和維生素D。（證據(jù)水平A級）GrossmanJM,GordonR,RanganathVK,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2019;62(11):1515-26.ACR2019：強調(diào)鈣和維生素D的基礎(chǔ)治療地位患者接受任何劑IOF-ECT2019：不同藥物的證據(jù)等級S.Lekamwasam,etal.OsteoporosInt,publishedonline21March2019IOF-ECT2019：不同藥物的證據(jù)等級S.Lekam骨保護治療的療程S.Lekamwasam,etal.OsteoporosInt,publishedonline21March2019停用糖皮質(zhì)激素治療時，可以考慮停止骨保護治療如果患者接受長期糖皮質(zhì)激素治療，則應(yīng)延長骨保護治療的時間骨保護治療的療程S.Lekamwasam,etal.IOF-ECT2019：GIOP治療過程中的監(jiān)測S.Lekamwasam,etal.OsteoporosInt,publishedonline21March2019IOF-ECT2019：GIOP治療過程中的監(jiān)測S.LeACR2019與ACR2019比較

2019版2019版激素治療劑量及療程療程≥3個月，劑量≥5mg/天所有劑量范圍，任何療程（包括小于1個月的激素治療）骨折風(fēng)險評估無使用FRAX評估骨折絕對風(fēng)險，并將患者劃分為高危、中危和低危生活方式干預(yù)所有患者所有患者藥物治療適應(yīng)人群BMD異常（T值<-1）無論骨密度的高與低，以下使用激素人群需考慮進行藥物干預(yù)：1、絕經(jīng)期后女性及50歲以上男性；

2、絕經(jīng)期前女性及50歲以下男性伴脆性骨折史的激素使用者推薦藥物一線用藥：HRT、阿侖膦酸鈉、利噻膦酸鈉、雌激素

二線用藥：降鈣素阿侖膦酸鈉、利噻膦酸鈉、唑來膦酸、甲狀旁腺素針對有生育可能性的女性雙膦酸鹽慎用預(yù)期使用激素>7.5mg3個月以上的患者推薦使用阿侖膦酸鈉、利噻膦酸鈉、唑來膦酸進行藥物干預(yù)AmericanCollegeofRheumatologyAdHocCommitteeonGlucocorticoid-InducedOsteoporosis.ArthritisRheum2019;44:1496–503JENNIFERM.GROSSMAN,etal.ArthritisCare&Research,2019;62(11):1515-1526ACR2019與ACR2019比較2019版2019版新指南的指導(dǎo)意義新指南的指導(dǎo)意義2019年發(fā)布的其他指南TheBrazilianSocietyofRheumatologyBrazilianAssociationofPhysicalMedicineandRehabilitationBrazilianMedicalAssociationRevBrasReumatol2019;52(4):569-593對GIOP的防治建議與ACR2019及IOF-ECTS

2019指南一致2019年發(fā)布的其他指南TheBrazilianSoci謝謝分享！謝謝分享！新指南，新啟示

關(guān)注糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松（GIOP）新指南，新啟示

關(guān)注糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松（GIOP）GC是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的首要原因，GIOP在所有骨質(zhì)疏松中占第三位，僅次于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松和老年性骨質(zhì)疏松糖皮質(zhì)激素是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的首要原因HANSENLB,VONDRACEKSF.Preventionandtreatmentofnonpostmenopausalosteoporosis[J].AmJHealthSystPharm,2019,61(24):2637-2654.GC是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的首要原因，GIOP在所有骨質(zhì)疏松中占6480年前已認識到糖皮質(zhì)激素與骨丟失的關(guān)系1932年，美國神經(jīng)外科醫(yī)生HarveyCushing首次描述了內(nèi)源性皮質(zhì)醇增多癥導(dǎo)致的骨密度降低和骨折1954年（強的松開始用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎僅幾年），研究人員報道了外源性糖皮質(zhì)激素對骨骼的不良影響CushingH.BullJohnsHopkinsHosp1932,50:137–95.CurtisPH,etal.JAMA1954,156:467–9.80年前已認識到糖皮質(zhì)激素與骨丟失的關(guān)系1932年，美國神經(jīng)進入新世紀，GIOP成為各國的關(guān)注重點中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會《糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥診治指南》（2019）AmericanCollegeofRheumatologyadhocCommitteeonGlucocorticoid-inducedOsteoporosis(2019)Recommendationsforthepreventionandtreatmentofglucocorticoid-inducedosteoporosis:2019updateRoyalCollegeofPhysicians(2019)Glucocorticoid-inducedosteoporosis.Guidelinesonpreventionandtreatment.BoneandToothSocietyofGreatBritain,NationalOsteoporosisSocietyandRoyalCollegeofPhysiciansScientificAdvisoryCounciloftheOsteoporosisSocietyofCanada(2019)ClinicalpracticeguidelinesforthediagnosisandmanagementofosteoporosisinCanada.(2019)Evidence-basedguidelinesforthepreventionandtreatmentofglucocorticoidinducedosteoporosis:aconsensusdocumentoftheBelgianBoneClub.(2019)ReviewandevaluationoftheDutchguidelinesforosteoporosis(2019)EULARevidencebasedrecommendationsonthemanagementofsystemicglucocorticoidtherapyinrheumaticdiseasesSubcommitteetoStudyDiagnosticCriteriaforGlucocorticoid-InducedOsteoporosis(2019)Guidelinesonthemanagementandtreatmentofglucocorticoid-inducedosteoporosisoftheJapaneseSocietyforBoneandMineralResearch(2019).進入新世紀，GIOP成為各國的關(guān)注重點中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨糖皮質(zhì)激素治療患者骨質(zhì)疏松管理現(xiàn)狀JClinEndocrinolMetab97:0000–0000,2019一項加拿大的人群研究（n=17736），年齡20歲以上，使用醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫評價2019年-2019年間糖皮質(zhì)激素治療患者的骨質(zhì)疏松檢查和治療現(xiàn)狀糖皮質(zhì)激素治療患者骨質(zhì)疏松管理現(xiàn)狀JClinEndocr2019-2019年兩項新的GIOP指南發(fā)布JENNIFERM.GROSSMAN,etal.ArthritisCare&Research,2019;62(11):1515-1526S.Lekamwasam,etal.OsteoporosInt,publishedonline21March20192019-2019年兩項新的GIOP指南發(fā)布JENNIFER今天的內(nèi)容PART1：糖皮質(zhì)激素引起骨改變的病理機制PART2：GIOP新指南解讀今天的內(nèi)容PART1：糖皮質(zhì)激素引起骨改變的病理機制糖皮質(zhì)激素治療導(dǎo)致骨量流失vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2019,13:777–87.AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2019,12:1-19.BolingEB.ClinicalTherapeutics,2019.26(1):1-14.多項縱向研究顯示：糖皮質(zhì)激素在治療數(shù)星期后骨量開始流失，最初數(shù)月骨量流失迅速，1年后流失率達到5-15%長期接受糖皮質(zhì)激素治療（1年以上）的患者骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率高達30-50%腰椎BMD流失(%)0369121518212427303336(月)<10mg/天>10<20mg/天>20mg/天121086420糖皮質(zhì)激素治療導(dǎo)致骨量流失vanStaaTP,eta糖皮質(zhì)激素對松質(zhì)骨影響大糖皮質(zhì)激素對松質(zhì)骨的影響大于皮質(zhì)骨，股骨、髖部等區(qū)域骨骼受累更顯著骨量丟失的程度與糖皮質(zhì)激素使用劑量和時間明顯有關(guān)GC使用者BMD正常百分比髖部GC累計劑量GC累計劑量脊椎吳琨，王國春，周惠瓊。中日友好醫(yī)院學(xué)報。20lO；24(5):307-310．vanStaaTP,LeufkensHG,CooperC.OsteoporosInt.2019;13(10):777-87.糖皮質(zhì)激素對松質(zhì)骨影響大GC使用者BMD正常百分比髖部GC累糖皮質(zhì)激素通過多個途徑引起骨量的流失李雪瓊，沈蕓.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2019,4(3)糖皮質(zhì)激素通過多個途徑引起骨量的流失李雪瓊，沈蕓.中華骨質(zhì)72糖皮質(zhì)激素減少鈣吸收，增加鈣排泄AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2019,12:1-19.長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致腸鈣吸收降低、尿鈣排泄增加以及血清甲狀旁腺激素升高，導(dǎo)致骨量丟失糖皮質(zhì)激素減少鈣吸收，增加鈣排泄AlesciS,eta糖皮質(zhì)激素降低體內(nèi)鈣吸收分子機制

GC1,25(OH)2D3降解增加

TRPV6（腸鈣離子內(nèi)流通道）表達下調(diào)TRPV5（腎鈣離子重吸收通道）表達下調(diào)細胞內(nèi)CaBpD9KmRNA水平下降PMCA1b表達下調(diào)鈣吸收減少，血鈣降低PTH骨吸收降低，骨質(zhì)疏松Kidneyint,2019,66:1082-1089中華實驗外科雜志.2019,25:1178-1180糖皮質(zhì)激素降低體內(nèi)鈣吸收分子機制GC糖皮質(zhì)激素使降鈣素分泌減少，骨吸收增加降鈣素可明顯減少破骨細胞活躍的皺折緣，增加破骨細胞膜電位使其孤立，從而抑制破骨細胞活性，GC使甲狀腺分泌降鈣素減少，最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松OsteoporosInt,2019,18:1319-1328糖皮質(zhì)激素使降鈣素分泌減少，骨吸收增加降鈣素可明顯減少破骨細糖皮質(zhì)激素使性激素分泌減少Alesci

S,etal.Neuroimmunomodulation,2019,12:1-19.HansenLB,etal.AmJHealth-SystPharm.2019,61:2637-56.張秀珍.主編上?？萍冀逃霭嫔?2019。P61.性激素是骨代謝的重要調(diào)節(jié)因素，性腺機能減退與骨質(zhì)疏松的形成密切相關(guān)糖皮質(zhì)激素可降低垂體促性腺激素水平和抑制腎上腺雄激素的合成糖皮質(zhì)激素使性激素分泌減少AlesciS,etal.性激素分泌減少，導(dǎo)致骨吸收增加糖皮質(zhì)激素抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸，抑制ACTH并使腎上腺皮質(zhì)萎縮，使血循環(huán)中雄烷二酮和雌激素水平降低，進而導(dǎo)致骨吸收增加，影響細胞外間質(zhì)形成和鈣鹽的沉積HumGenet,2019,127:249-285中國中醫(yī)骨傷科雜志，2019,13:23-27性激素分泌減少，導(dǎo)致骨吸收增加糖皮質(zhì)激素抑制下丘腦-垂體-腎糖皮質(zhì)激素使肌力下降Endocrinol,2019,197:1-10糖皮質(zhì)激素通過IGF-1，激活GSK3β等誘導(dǎo)肌纖維蛋白分解，引起特別是骨盆肌肉的肌力下降，達60%接受糖皮質(zhì)激素治療的患者會出現(xiàn)這種情況，關(guān)節(jié)肌力與全身骨密度和腰椎骨密度顯著相關(guān)糖皮質(zhì)激素使肌力下降Endocrinol,2019,197:糖皮質(zhì)激素對骨骼的直接作用WeinsteinRS.NEnglJMed.2019;365(1):62-70.糖皮質(zhì)激素對骨骼的直接作用WeinsteinRS.NE糖皮質(zhì)激素抑制成骨細胞介導(dǎo)的骨形成AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2019,12:1-19.BMP-2：骨形態(tài)形成蛋白-2Cbfa1：核心結(jié)合因子Bcl-2：B細胞白血病/淋巴瘤-2凋亡調(diào)節(jié)因子Bax：Bcl-2相關(guān)X蛋白糖皮質(zhì)激素通過對成骨細胞功能及生命周期的作用，影響骨骼的形成糖皮質(zhì)激素抑制成骨細胞介導(dǎo)的骨形成AlesciS,etKrishnan,V.etal.J.Clin.Invest.2019;116:1202-1209糖皮質(zhì)影響Wnt/β-catenin信號傳導(dǎo)通路，促成骨細胞凋亡GC抑制LRP5的表達通過對抗Wnt/β-catenin信號通路，保持糖原合成酶激酶β3（GSK-β3）處在活性狀態(tài)，達到抑制成骨細胞分化；通過活化CCAAT擴增結(jié)合蛋白家族核因子及激活過氧化物酶體活性增殖γ2（PPARγ2），減少骨髓間質(zhì)細胞向成骨細胞轉(zhuǎn)化而誘導(dǎo)骨髓間質(zhì)細胞向脂肪細胞轉(zhuǎn)化；皮質(zhì)激素抑制胰島素樣生長因子，從而抑制成熟成骨細胞功能，促進成骨細胞和骨細胞的凋亡；Krishnan,V.etal.J.Clin.I81糖皮質(zhì)激素促進破骨細胞介導(dǎo)的骨吸收AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2019,12:1-19.糖皮質(zhì)激素促進破骨細胞介導(dǎo)的骨吸收AlesciS,etKrishnan,V.etal.J.Clin.Invest.2019;116:1202-1209糖皮質(zhì)激素影響RANKL/RANK/OP通路，促進破骨細胞的表達GC促進RANKL的表達，抑制OPG的表達GC激素使RANKL活性增加;補骨素（OPG）水平的下降（抑制RANKL的作用）;破骨細胞凋亡減少，骨吸收明顯增加；Krishnan,V.etal.J.Clin.I83糖皮質(zhì)激素對骨骼局部因子的調(diào)節(jié)AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2019,12:1-19.IGF：胰島素樣生長因子；IGFBP：IGF結(jié)合蛋白；IGFBP-rPs：IGFBP相關(guān)蛋白；HGF：肝細胞生長因子RANKL：細胞核因子κB受體活化因子配基；CSF-1：集落刺激因子-1；OPG：護骨素PGE2：前列腺素E2；PGHS-2：前列腺素合成酶-2糖皮質(zhì)激素通過影響局部生長因子、細胞因子及前列腺素的合成、釋放或受體結(jié)合能力，從而影響骨形成和骨吸收糖皮質(zhì)激素對骨骼局部因子的調(diào)節(jié)AlesciS,etal2019年，Weinstein報道了新的作用機制：

糖皮質(zhì)激素使骨血管生成減少RobertS.Weinstein,Glucocorticoids,osteocytes,andskeletalfragility:Theroleofbonevascularity.Bone46(2019)564–5702019年，Weinstein報道了新的作用機制：

糖皮質(zhì)激糖皮質(zhì)激素使骨血管生成減少RobertS.Weinstein,Glucocorticoids,osteocytes,andskeletalfragility:Theroleofbonevascularity.Bone46(2019)564–570糖皮質(zhì)激素使骨血管生成減少RobertS.Weinste糖皮質(zhì)激素通過骨微觀網(wǎng)使骨細胞數(shù)目減少，造成骨的流失Osteoporos,Int,2009,20:S239-240糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致骨微觀結(jié)構(gòu)的改變糖皮質(zhì)激素通過骨微觀網(wǎng)使骨細胞數(shù)目減少，造成骨的流失Oste骨質(zhì)疏松

嚴重骨質(zhì)疏松

正常CourtesyDr.A.Boyde骨質(zhì)疏松嚴重骨質(zhì)疏松正常CourtesyDr.88SilvaMJ,GibsonLJ.Bone.2019;21:191-910%骨密度的丟失10%骨密度的丟失骨小梁變細水平骨小梁的喪失20%強度降低

70%強度降低正常的骨小梁

骨小梁的減少使骨強度降低SilvaMJ,GibsonLJ.Bone.201正常.異常正常.異常90已破壞的骨組織微結(jié)構(gòu)不能完全修復(fù)11332244NormalWithGlucocorticoids

osteoclastosteoblastManolagasSC.JBMR.2019;14:1063骨吸收>>骨形成骨丟失已破壞的骨組織微結(jié)構(gòu)不能完全修復(fù)11332244Normal糖皮質(zhì)激素引起骨量流失的各階段表現(xiàn)RobertS.Weinstein,Glucocorticoids,osteocytes,andskeletalfragility:Theroleofbonevascularity.Bone46(2019)564–570糖皮質(zhì)激素引起骨量流失的各階段表現(xiàn)RobertS.Wei小結(jié)GIOP的發(fā)生與多種機制有關(guān)，包括鈣代謝障礙、肌力下降、激素代謝紊亂，以及糖皮質(zhì)激素對骨質(zhì)本身的影響GIOP的病理表現(xiàn)是骨小梁的破壞，骨強度的降低小結(jié)GIOP的發(fā)生與多種機制有關(guān)，包括鈣代謝障礙、肌力下今天的內(nèi)容PART1：糖皮質(zhì)激素引起骨改變的病理機制PART2：GIOP新指南解讀今天的內(nèi)容PART1：糖皮質(zhì)激素引起骨改變的病理機制2019-2019年更新的GIOP指南JENNIFERM.GROSSMAN,etal.ArthritisCare&Research,2019;62(11):1515-1526S.Lekamwasam,etal.OsteoporosInt,publishedonline21March20192019-2019年更新的GIOP指南JENNIFERM.新指南更新的內(nèi)容引入證據(jù)水平的評估骨折高風(fēng)險患者的評估（FRAX）GIOP防治途徑與治療藥物新指南更新的內(nèi)容引入證據(jù)水平的評估ACR2019：證據(jù)水平分級分級證據(jù)AdatawerederivedfrommultipleRCTsorameta-analysisBdatawerederivedfromasingleRCTornonrandomizedstudyCdatawerederivedfromconsensus,expertopinion,orcaseseries.JENNIFERM.GROSSMAN,etal.ArthritisCare&Research,2019;62(11):1515-1526ACR2019：證據(jù)水平分級分級證據(jù)AdatawereIOF-ECT2019：證據(jù)水平分級S.Lekamwasam,etal.OsteoporosInt,publishedonline21March2019IOF-ECT2019：證據(jù)水平分級S.LekamwasACR2019：對于高?；颊叩脑u估對長期（>6個月）使用糖皮質(zhì)激素的患者：僅強調(diào)要檢測BMD未推薦進行骨折風(fēng)險評估AmericanCollegeofRheumatologyAdHocCommitteeonGlucocorticoid-InducedOsteoporosis.ArthritisRheum2019;44:1496–503這樣的評估是否足夠？ACR2019：對于高?；颊叩脑u估對長期（>6個月）AmeGIOP引起的骨折常常不易被發(fā)現(xiàn)研究顯示：長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的絕經(jīng)后婦女無癥狀性椎骨骨折發(fā)生率高達37％AngeliA,etal.Bone,2019,39:253-9.551例絕經(jīng)后婦女，服用糖皮質(zhì)激素至少6個月，累積劑量≥1350mgGIOP引起的骨折常常不易被發(fā)現(xiàn)研究顯示：長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素1、KanisJA,JohanssonH,OdenA,JohnellO,deLC,MeltonIIILJetal.JBoneMinerRes2019;19(6):893-9.GIOP骨折相對危險與BMD無明顯相關(guān)性1、KanisJA,JohanssonH,OdenGIOP骨折風(fēng)險不僅與糖皮質(zhì)激素的累積劑量有關(guān)劑量：

<2.5mg/d□

2.5-7.5mg/d

△>7.5mg/dT.P.vanStaa,etal.OsteoporosInt(2019)13:777–787椎體外骨折風(fēng)險椎體骨折風(fēng)險GIOP骨折風(fēng)險不僅與糖皮質(zhì)激素的累積劑量有關(guān)劑量：

<無論劑量高低、療程長短、是否持續(xù)服藥，

糖皮質(zhì)激素均顯著增加骨折風(fēng)險GC導(dǎo)致骨折相對風(fēng)險為對照組2－4倍GC大劑量長期應(yīng)用導(dǎo)致椎體骨折相對風(fēng)險甚至高達17倍SteinbuchM,YouketTE,CohenS.OsteoporosInt.2019;15:323-8.無論劑量高低、療程長短、是否持續(xù)服藥，

糖皮質(zhì)激素均顯著增加ACR2019：GIOP的評估時機要前移JENNIFERM.GROSSMAN,etal.ArthritisCare&Research,2019;62(11):1515-1526所有的劑量使用3個月或預(yù)期使用3個月（證據(jù)水平C級）ACR2019：GIOP的評估時機要前移JENNIFER排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的可能原因S.Lekamwasam,etal.OsteoporosInt,publishedonline21March2019排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的可能原因S.Lekamwasam,eACR2019：積極推薦FRAX工具評估患者風(fēng)險

骨密度不再被認為是GIOP唯一可依賴的判斷骨折風(fēng)險的指標推薦FRAX作為評估未來10年骨折絕對風(fēng)險的評估工具適用于絕經(jīng)期后女性和50歲以上男性基本條件年齡性別體重身高骨折風(fēng)險因子父母髖骨骨折史是否吸煙服用激素量是否患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是否存在繼發(fā)性骨質(zhì)疏松每日飲酒量股骨頸骨密度綜合評估，計算出骨折相對風(fēng)險GrossmanJM,GordonR,RanganathVK,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2019;62(11):1515-26.ACR2019：積極推薦FRAX工具評估患者風(fēng)險骨密度不FRAX：WHO推薦的危險度評估工具FRAX：WHO推薦的危險度評估工具FRAX

對有糖皮質(zhì)激素治療史的絕經(jīng)后婦女

與≥50歲男性骨折風(fēng)險的評估白人婦女年齡（年）非洲婦女年齡（年）白人男性非洲男性年齡（年）年齡（年）低危：FRAX<10%10年骨折風(fēng)險高危：FRAX>20%10年骨折風(fēng)險中危：FRAX10-20%10年骨折風(fēng)險接受糖皮質(zhì)激素治療的絕經(jīng)后婦女與≥50歲男性骨折風(fēng)險評估表※※

采用年齡、性別、種族、T分以及糖皮質(zhì)激素使用進行計算，此次評估未涉及其他危險因子GrossmanJM,GordonR,RanganathVK,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2019;62(11):1515-26.FRAX對有糖皮質(zhì)激素治療史的絕經(jīng)后婦女

與≥50歲男性IOF-ECT2019：FRAX的使用FRAX中不考慮糖皮質(zhì)激素使用的劑量和療程FRAX以2.5-7.5mg/d為標準計算10年骨折風(fēng)險，對于高劑量和低劑量患者，結(jié)果可能會低估或高估S.Lekamwasam,etal.OsteoporosInt,publishedonline21March2019IOF-ECT2019：FRAX的使用FRAX中不考慮糖皮IOF-ECT2019：骨折風(fēng)險評估和管理流程S.Lekamwasam,etal.OsteoporosInt,publishedonline21March2019IOF-ECT2019：骨折風(fēng)險評估和管理流程S.Lek糖皮質(zhì)激素治療的絕經(jīng)后女性或≥50歲男性患者一般的絕經(jīng)后女性或≥50歲男性患者激素治療患者與一般患者

啟動干預(yù)的適應(yīng)癥差異FRAX10年風(fēng)險>10%FRAX10年風(fēng)險<10%，但潑尼松劑量≥7.5mg/kgFRAX10年骨折風(fēng)險>20%S.Lekamwasam,etal.OsteoporosInt,publishedonline21March2019糖皮質(zhì)激素治療的絕經(jīng)后女性或≥50歲男性患者一般的絕經(jīng)后女性ACR2019：GIOP何時開始干預(yù)？一級預(yù)防：預(yù)期使用激素的一開始即需考慮GIOP的干預(yù)，以降低骨折的風(fēng)險；二級預(yù)防：對于已經(jīng)開始使用激素并出現(xiàn)骨流失的患者，可以立即開始干預(yù)和治療；“對于GIOP來說，任何時間開始治療都不算早，（即使錯過了早期的干預(yù)時機，）任何時間開始也不算晚”。1、Jean-PierreDevogelaer,StefanGoemaereStevenBoonen,Jean-JacquesBodyJean-MarcKaufman,Jean-YvesReginsterSergeRozenberg,YvesBoutsen.OsteoporosInt(2019)17:8–192、SambrookPN(2019)AnnRheumDis64:176–17824.ACR2019：GIOP何時開始干預(yù)？一級預(yù)防：預(yù)期使用激ACR2019：推薦絕經(jīng)后婦女和≥50歲男性

糖皮質(zhì)激素治療患者的防治路徑對初始或持續(xù)糖皮質(zhì)激素治療患者的建議和危險評估判斷患者危險等級低危若GC<7.5mg/d:不推薦藥物治療若GC≥7.5mg/d:推薦阿侖膦酸鹽、利塞膦酸鹽、唑來膦酸中危若GC<7.5mg/d:阿侖膦酸鹽、利塞膦酸鹽若GC≥7.5mg/d:推薦阿侖膦酸鹽、利塞膦酸鹽、唑來膦酸高危若GC<5mg/d，使用1個月:阿侖膦酸鹽、利塞膦酸鹽、唑來膦酸若GC≥5mg/d，使用≤1個月或GC任何劑量使用>1個月:推薦阿侖膦酸鹽、利塞膦酸鹽、唑來膦酸、特里帕特