低血糖癥(修改版)課件

低血糖癥低血糖癥定義臨床表現(xiàn)生理及病理生理病因診斷與鑒別診斷治療定義由多種病因引起的血糖濃度過低，臨床上以交感神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞缺糖為主要特點(diǎn)的綜合征。一般以靜脈血漿葡萄糖濃度＜2.8mmol/L（50mg/dl），或全血葡萄糖＜2.5mmol/L為低血糖。臨床表現(xiàn)二神經(jīng)低血糖癥狀1.頭昏、精神不振、思維遲鈍、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)；2.可伴有幻覺、躁動(dòng)；3.嚴(yán)重者可有昏迷；4.反復(fù)、嚴(yán)重、持續(xù)低血糖發(fā)作可導(dǎo)致腦細(xì)胞不可逆轉(zhuǎn)的病理改變?nèi)琰c(diǎn)狀出血、腦水腫、壞死、軟化等。嚴(yán)重程度的決定因素程度；發(fā)生的速度和持續(xù)的時(shí)間；機(jī)體的反應(yīng)性；年齡；

慢性低血糖患者多有一定的適應(yīng)能力，臨床表現(xiàn)不太顯著，以中樞神經(jīng)功能障礙為主。幾個(gè)概念低血糖反應(yīng)低血糖癥未察覺低血糖癥生理及病理生理二低血糖時(shí)拮抗激素和交感神經(jīng)反應(yīng)

低血糖A細(xì)胞下丘腦垂體+

胰高血糖素血管加壓素生長激素糖皮質(zhì)激素ACTH交感神經(jīng)神經(jīng)遞質(zhì)產(chǎn)生增多+

葡萄糖異生糖原分解腎上腺素+交感神經(jīng)活性抑制胰島素分泌心輸出量(1)

肌肉血管舒張(2)皮膚及內(nèi)臟血管收縮(1)升高血糖水平血液分流到大腦、肌肉及肝臟一空腹（吸收后）低血糖癥內(nèi)源性胰島素分泌過多：胰島素瘤、胰島增生胰島素自身免疫綜合癥；胰島素促泌劑如磺脲類、苯甲酸衍生物異位胰島素分泌二餐后（反應(yīng)性）低血糖糖類代謝酶先天性缺乏：遺傳性果糖不耐受癥、半乳糖血癥特發(fā)性反應(yīng)性低血糖滋養(yǎng)性低血糖（包括侵倒綜合癥）腸外營養(yǎng)治療功能性低血糖（情緒激動(dòng)、饑餓、不安）2型糖尿病早期反應(yīng)性低血糖診斷及鑒別診斷一確定低血糖依據(jù)Wipple三聯(lián)征：低血糖癥狀發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol／L供糖后癥狀迅速緩解必要時(shí)采用48-72小時(shí)禁食試驗(yàn)二評價(jià)低血糖的實(shí)驗(yàn)室檢查血漿胰島素測定：應(yīng)同時(shí)測定血糖、胰島素及C-肽水平1.低血糖時(shí)血漿胰島素大于36pmol／L，應(yīng)考慮胰島素介導(dǎo)的低血糖癥2.胰島素釋放指數(shù)：血漿胰島素(mU／L)與同一血標(biāo)本測定的血糖值(mg／d1)之比。正常人該比值<0．3，多數(shù)胰島素瘤患者>0．4，甚至1．O以上；血糖不低時(shí)此值>0．3無臨床意義。二評價(jià)低血糖的實(shí)驗(yàn)室檢查血漿胰島素原和C肽測定：血糖<3.0mmol／L，C肽>300pmol／L，胰島素原>20pmol／L，應(yīng)考慮胰島素瘤。胰島素瘤患者血漿胰島素原比總胰島素值應(yīng)大于20％，可達(dá)30％～90％，說明胰島素瘤可分泌較多胰島素原。延長(5小時(shí)）OGTT試驗(yàn)：鑒別2型糖尿病早期反應(yīng)性低血糖治療病因治療空腹低血糖者多為器質(zhì)性病變，應(yīng)積極尋找致病病因，進(jìn)行針對病因治療；藥物引起者停藥或合理用藥；胰島素瘤者手術(shù)切除；預(yù)后大多良好。附常見的低血糖癥胰島素瘤：是器質(zhì)性低血糖癥中最常見原因。1.其中胰島口細(xì)胞腺瘤約占84％(90％為單腺瘤，10％為多腺瘤)，其次為腺癌，彌漫性胰島J3細(xì)胞增生少見。腫瘤多位于胰腺內(nèi)，胰頭、胰體、胰尾分布幾率基本相等；異位者極少見，CT、MRI選擇性胰血管造影和超聲內(nèi)鏡有助于腫瘤的定位，最好通過術(shù)中超聲和用手探摸來定位。2.手術(shù)切除腫瘤是本病的根治手段。3.不能手術(shù)或手術(shù)未成功者可考慮用二氮嗪4.無法手術(shù)切除的胰島B癌或癌術(shù)后的輔助治療，可應(yīng)用鏈脲佐菌素(streptozotocin)或其類似物吡葡亞硝脲(chlorOZOtocin)。反應(yīng)性低血糖癥為餐后早期(2～3小時(shí))和后期(3～5小時(shí))低血糖癥，也稱為食餌性低血糖癥。胃切除后食餌性低血糖癥：因迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，促使胃腸激素刺激胰島J3細(xì)胞分泌過多的胰島素，從而導(dǎo)致急性低血糖癥。防治該類低血糖常采取減少富含糖類的食物、增加富含脂肪和蛋白質(zhì)的食物，甚至服用抗膽堿藥。反應(yīng)性低血糖癥功能性食餌性低血糖癥：患者并無手術(shù)史，常有疲乏、焦慮、緊張、易激動(dòng)、軟弱、易饑餓、顫抖，與多動(dòng)強(qiáng)迫行為有關(guān)。胰島增生伴低血糖癥：患者并無胰島素使用史，也無Kir6．2和sURl突變，無遺傳家族史，胰部分切除可能有效。進(jìn)餐后期低血糖癥：多見于肥胖合并糖尿病者。拜糖平可緩解其發(fā)生。藥源性低血糖癥胰島素制劑和磺脲類及非磺脲類促胰島素分泌劑的應(yīng)用