婦女保健講座201204課件

婦女生殖健康

相關(guān)問題探討1如果想了解自己的生殖器官是否正常，通常你首先會(huì)選擇那種檢查方法？婦科檢查超聲檢查子宮頸細(xì)胞涂片檢查中醫(yī)到朋友介紹的名醫(yī)診所2按照你現(xiàn)有的知識，婦女生殖器官中的哪部分是維持女性特征最重要？整個(gè)生殖器官子宮卵巢子宮頸輸卵管35678據(jù)我國回顧調(diào)查統(tǒng)計(jì)，子宮頸癌死亡率為14.6／10萬，每年約有5.3萬死于子宮頸癌，居女性癌死亡的第2位。宮頸癌的高發(fā)年齡段為35～39歲和60～64歲，成雙峰狀。多見于40～60歲之間，平均年齡為52.2歲，發(fā)病隨年齡而增長，絕經(jīng)期后逐漸下降。近年來，宮頸癌有逐年上升的趨勢，特別在較年輕的城市女性人群中。10宮頸病變的流行病學(xué)-宮頸病變的危險(xiǎn)因素之二正在接受免疫抑制劑治療者；吸煙、毒癮者；有過宮頸病變、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、陰道癌或外陰癌等病史者；低社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層。12宮頸病變的重要性（1）CIN是癌前的病變，CINI、CINⅡ和CINIII發(fā)展為癌的危險(xiǎn)分別是15%、30%和45%，CINI或CINⅡ甚至可能直接發(fā)展為浸潤癌，而不經(jīng)過CINIII（包括CIS）階段。CIN發(fā)展為原位癌的風(fēng)險(xiǎn)為正常的20倍，發(fā)展為浸潤癌為正常的7倍。宮頸病變的治療可有效地扼制其癌變，即在CIN—早期浸潤癌—浸潤癌的連續(xù)發(fā)展過程中，通過治療加以阻斷。14宮頸病變的檢查和確定臨床物理學(xué)檢查（診視、觸診）細(xì)胞學(xué)（傳統(tǒng)的宮頸抹片、CCT、TCT、Autopap等）陰道鏡檢查活體組織采取和病理組織學(xué)診斷

DNA檢測分析等15宮頸病變篩查的臨床路徑細(xì)胞學(xué)陰道鏡檢查病理檢查高危型HPV確診法治療依據(jù)篩查161718202123診斷（1）宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)的篩查ACOG建議：“所有有性活動(dòng)或年齡超過18歲的婦女，都應(yīng)每年進(jìn)行一次宮頸細(xì)胞學(xué)抹片檢查。當(dāng)連續(xù)三次或三次以上檢查均獲滿意且正常的結(jié)果，可由醫(yī)生決定對低度危險(xiǎn)者減少檢查次數(shù)”。2426TCT液基薄層細(xì)胞涂片檢查是一種篩查宮頸癌及癌前病變的有效方法，采用目前最先進(jìn)的細(xì)胞診斷系統(tǒng)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高了對宮頸癌及癌前病變診斷的可靠性，降低了篩查的假陰性率。使用同一液基細(xì)胞學(xué)標(biāo)本既可進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷，又可進(jìn)行HPVDNA的測定（包括PCR檢測、組合靶基因自動(dòng)檢測、雜交俘獲實(shí)驗(yàn)）、其它相關(guān)基因的RNA表達(dá)分析測定、腫瘤標(biāo)志物的測定。27TCT液基薄層細(xì)胞涂片與常規(guī)的巴氏涂片相比，在多方面改進(jìn):(1)TCT細(xì)胞學(xué)檢查將刷取的細(xì)胞洗人細(xì)胞保存液中，避免了以往普通涂片由于細(xì)胞過度干燥造成的假象；(2)TCT將所采集到的細(xì)胞幾乎全部都保存了下來，減少了采樣而引起的漏診；(3)TCT制片實(shí)現(xiàn)了樣本細(xì)胞單層分布，使有診斷意義的細(xì)胞均勻分布在玻片上，減少了細(xì)胞重疊，從而提高發(fā)現(xiàn)低度和高度病變的陽性率；(4)TCT制片經(jīng)ThinPrep程序化處理，背景較普片更干凈，減少了讀片的干擾；(5)雖然ThinPrep制片避免了大量細(xì)胞的簇集，但片子中的脫落細(xì)胞仍保持細(xì)胞群分布的趨勢。

28誰應(yīng)該做新柏氏TCT檢測？

年滿18歲且有過性生活的女性，每1——2年均應(yīng)該進(jìn)行新柏氏TCT檢查，即使您現(xiàn)在已經(jīng)停止性生活或者不再有月經(jīng)。

新柏氏TCT技術(shù)克服了傳統(tǒng)涂片固有的局限性，有效解決了傳統(tǒng)涂片在細(xì)胞丟失，涂片質(zhì)量差等原因造成診斷不正確的問題。新柏氏TCT技術(shù)能檢查出100%的癌和癌前病變。30（四）陰道鏡檢查

在強(qiáng)光源下用雙目鏡直接觀察子宮頸上皮及血管的細(xì)微形態(tài)變化，主要用于檢查子宮頸癌、其癌前病變及HPV感染。其臨床診斷依據(jù)為：1．血管形態(tài)：2．毛細(xì)血管間距：正常上皮血管間距近，當(dāng)病變加重時(shí)間距增寬。3．上皮表面：正常上皮為粉紅色，平滑。柱狀上皮呈葡萄樣結(jié)構(gòu)，病變上皮隆起，如豬油樣、腦回樣或結(jié)節(jié)樣，發(fā)白、黃色或暗紅色。4．病變界限：炎癥呈彌漫性充血，癌變早為局灶性，邊界清楚。3132333435陰道鏡檢查已成為宮頸病癌前病變和宮頸癌早期診斷中不可缺少的診斷技術(shù)，與細(xì)胞學(xué)結(jié)合，能大大提高宮頸癌的診斷陽性率。陰道鏡的應(yīng)用范圍也逐漸擴(kuò)大。COLPOSLOPY3637診斷（5）錐切包括傳統(tǒng)的冷刀（ColdKnifeConization，CKC）和近年流行的環(huán)行電挖術(shù)（LoopElectro-surgicalExcisionalProcedure，LEEP）,錐切既是宮頸病變的診斷手段之一，也是宮頸病變的治療方法。38篩查對象：二年以上性行為或21歲以上有性行為的婦女起始年齡：經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)：25～30歲經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)：35～40歲高危人群：起始年齡應(yīng)相應(yīng)提前終止年齡：65歲以上危險(xiǎn)性極低篩查間隔：每年一次，連續(xù)2次細(xì)胞學(xué)正常可改至3年；連續(xù)2次HPV和細(xì)胞學(xué)正?？裳又?～8年；篩查重點(diǎn)放在高危人群而不是篩查次數(shù)隨訪對象：細(xì)胞學(xué)≥LSIT、組織學(xué)≥CIN-1；“特殊職業(yè)”人群、HPV感染者宮頸癌篩查及早診早治指引3940宮頸處于子宮的最低部位，它近圓柱形，由陰道的前上壁凸出，并通過宮頸外口與陰道相連。41DrSCQuek鱗狀上皮最外面的腺體那氏囊腫不成熟化生腺腔柱狀上皮42434445HPV核酸檢測方法通過PCR檢測HPV分型檢測試劑盒（如凱普生物科技有限公司）雜交捕獲2代

不能具體分型46

HPV檢測的優(yōu)越性：·細(xì)胞涂片檢查是檢查子宮頸細(xì)胞的異常，當(dāng)發(fā)現(xiàn)異常時(shí)即疾病已經(jīng)存在?！と绻訉m頸細(xì)胞在出現(xiàn)癌前病變時(shí)就被發(fā)現(xiàn)并采取治療，子宮頸癌是完全可以預(yù)防的。·HPV測試是檢查女性體內(nèi)是否有HPV感染，遠(yuǎn)在細(xì)胞發(fā)生病變前就把病原檢測出來。·如果HPV檢測結(jié)果陰性，即該女性沒有感染HPV病毒，也就是說她在下一次常規(guī)檢查之前患子宮頸癌或高度病變的風(fēng)險(xiǎn)幾乎為零。

47HPVDNA檢測宮頸取樣同一方向,旋轉(zhuǎn)三圈,停留十秒4849二代雜交捕獲技術(shù)HC2:宮頸癌篩查首選基因雜交信號擴(kuò)大儀美國DIGENE最新最早期宮頸癌篩查技術(shù)50人乳頭瘤病毒(HPV)微小的病毒：嗜上皮性病毒，由雙鏈DNA分子的病毒顆粒及包裹其外的衣殼蛋白組成

在空氣中可存活10+小時(shí)龐大家族：目前有100+種型別HPV，約35種型別與生殖道感染有關(guān)大約

20種型別與癌癥相關(guān)，與宮頸癌相關(guān)的高危型HPV有13種:

16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68；低危型別有:6,11,40,42,43,44傳播途徑：直接感染（性接觸/主要傳播途徑）間接感染51HPV感染的危險(xiǎn)因素性行為因素吸煙、口服避孕藥、多孕免疫功能損害等52連續(xù)兩次（間隔9-12個(gè)月）檢測HPV為陽性，視為持續(xù)性感染30歲以上者在第一次檢測陽性時(shí)，可看做是持續(xù)性感染，給予高度重視（dr.singer）HPV的要點(diǎn)HPV感染可以表現(xiàn)為長期的隱性感染。而且大多數(shù)婦女會(huì)在感染HPV9-15個(gè)月后通過自身免疫把病毒清除掉。（男性數(shù)周）持續(xù)感染HPV高危型病毒是引致并維持高度病變的必要條件。53HPV流行概況HPV感染的現(xiàn)患率估計(jì)為25-39%(10%-30%)生殖道HPV感染的高峰年齡是18-28歲35歲后，5-10%為高危HPV持續(xù)感染狀態(tài)農(nóng)村多于城市，少數(shù)民族多于漢族54（?。〩C2HPVDNA檢測：重要的早期篩查及輔助診斷手段（1）細(xì)胞學(xué)檢查:巴氏,液基細(xì)胞學(xué)（2）肉眼觀察:

（3）陰道鏡檢查:陰道鏡可將宮頸放大16～40倍，可更仔細(xì)地觀察宮頸上皮的改變，并可看到鱗柱上皮交界處。

（4）活檢:應(yīng)先作碘試驗(yàn)，在未染色區(qū)取材，可提高準(zhǔn)確性，以防漏診。

宮頸癌的早期診斷方法：55形態(tài)學(xué)篩查法存在問題假陰性結(jié)果(10-30%)面臨醫(yī)療糾紛重復(fù)性不好經(jīng)驗(yàn)性:需要富有經(jīng)驗(yàn)的專家增加篩查成本:如細(xì)胞學(xué),低至中度病變需重復(fù)檢查,而其中只有10-15%轉(zhuǎn)變?yōu)镃IN3,復(fù)診率過高,在等待復(fù)查中承受焦慮和精神壓力56HPV致宮頸癌機(jī)理圖式HPV感染持續(xù)

HPV感染細(xì)胞

分化失調(diào)高度

CIN浸潤癌免疫因素輔助--致癌劑<30歲>30歲10年10年57檢測HPV病毒的意義具有良好的預(yù)測性:預(yù)測發(fā)病風(fēng)險(xiǎn):安全信號:陰性預(yù)測值99.9%風(fēng)險(xiǎn)性指標(biāo):HPV陽性強(qiáng)烈提示病變存在安全延長篩查間隔檢出更多癌前病變,濃縮高危人群:敏感度98%58HC2在婦科臨床的應(yīng)用：一、子宮頸癌篩查二、ASCUS的診斷與監(jiān)控：排除可疑的或低度病變；降低漏診的風(fēng)險(xiǎn)；濃縮高危人群，把具有潛在患宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)的婦女從低風(fēng)險(xiǎn)的人群中區(qū)分出來，從而指導(dǎo)陰道鏡的合理使用。三、手術(shù)后隨訪：可預(yù)測術(shù)后病變惡化或術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。四、CIN的轉(zhuǎn)歸預(yù)測59

1、子宮頸癌的篩查60HC2檢測HPV病毒在篩查的意義發(fā)現(xiàn)宮頸癌早期信號,提前8-10年預(yù)測宮頸癌:陰性預(yù)測值99.9%可做為宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)性指標(biāo):HPV陽性強(qiáng)烈提示病變存在檢出更多癌前病變:敏感度98%安全延長篩查間隔濃縮高危人群有效減少不必要的陰道鏡和病理檢查；61HPV作為宮頸瘤樣病變的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)Bory大夫?qū)?091名細(xì)胞學(xué)正常的婦女追蹤觀察了4年：細(xì)胞學(xué)HPV結(jié)果36個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)CIN2/3高度病變正常HC2HPV檢測持續(xù)陽性21%正常首次HC2HPV檢測陰性0.08%**發(fā)現(xiàn)CIN2/3的兩名婦女，其后檢測發(fā)現(xiàn)HPV為陽性1.Lorincz,etal.ArchPatholLabMed.2003;127:959-968.2.ClavelC,etal.BritJCancer,2001;89:1616-1623.62HPV檢測和液基細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查將

使宮頸病變檢出幾乎達(dá)到100%.63宮頸癌篩查及早診早治指引（2003）篩查對象：

三年以上性行為或21歲以上有性行為的婦女起始年齡：經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)：25~30歲經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)：35~40歲高危人群：起始年齡應(yīng)相應(yīng)提前終止年齡:65歲以上危險(xiǎn)性極低64宮頸癌篩查最佳方案宮頸癌篩查方案(1)----65宮頸癌篩查方案(2)高危HPV檢測+傳統(tǒng)巴氏涂片宮頸癌篩查方案(3)肉眼觀察(VIA)+碘試驗(yàn)66美國醫(yī)療保險(xiǎn)公司(2000年10月)將HPVDNA檢測列入采用項(xiàng)目，用于對細(xì)胞學(xué)檢查ASCUS結(jié)果的附加檢查，以確定患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)，減少患者等待重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查的憂慮和不必要的陰道鏡檢查。672.對細(xì)胞學(xué)結(jié)果不明確的病例的分診HC2HPV檢測作為另一個(gè)ASCUS病例得追蹤管理方法，對于發(fā)現(xiàn)CIN2/3高度病變比細(xì)胞學(xué)有更高的敏感度和特異性。68為什么對ASCUS的婦女要進(jìn)行追蹤、管理？發(fā)生率1.6-7.7%（USA）。約15-30%的高度病變來自ASCUS。約有78%ASCUS病人陰道檢查結(jié)果正常。ASCUS的婦女心理壓力并不低于結(jié)果為高度病變的婦女。對ASCUS病人的追蹤檢查費(fèi)用耗資巨大。693.作為治療愈后的追蹤手段（建議術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)查HPV）提示病變是否完全切除預(yù)測癌變是否可能復(fù)發(fā)

70HPV分型檢測應(yīng)用------宮頸病變的隨訪71CIN治療后病灶殘存的可能性Lin等75例CINⅢ前瞻性研究錐切術(shù)后2至7周行子宮切除術(shù)27／75例發(fā)現(xiàn)宮頸殘余病變72CIN治療后病變復(fù)發(fā)的可能性184個(gè)經(jīng)錐切或LEEP刀治療后的CIN2/3病例追蹤每3、6、9、12、24個(gè)月復(fù)查巴氏涂片+HPV結(jié)果:

-16%復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)時(shí)間平均為6個(gè)月

Nobbenhuisetal.,Brit.J.Cancer2001;84:796-80173CIN的術(shù)后追蹤第一次復(fù)查在術(shù)后4-6個(gè)月，可進(jìn)行HPV、細(xì)胞學(xué)、陰道鏡復(fù)查。隨后9-12月復(fù)查進(jìn)行HPV、細(xì)胞學(xué)、陰道鏡復(fù)查。如果二次細(xì)胞學(xué)和HPV檢查均為陰性，則病人已完全治愈，可回到常規(guī)篩查中。如果沒有HPV檢測，則對高度病變或腺體病變的婦女需每年復(fù)查連續(xù)追蹤10年。74關(guān)于病毒載量病毒載量與病變呈正相關(guān)關(guān)系可表明感染的狀態(tài)和致病的危險(xiǎn)性病毒載量的變化可作為免疫力變化的參考因免疫力下降，大于35歲的高載量的感染應(yīng)高度重視治療后的病毒載量應(yīng)下降或消失，持續(xù)陽性或上升，表明殘留或重復(fù)感染HC2陽性強(qiáng)烈提示病變的存在75HPV檢測臨床應(yīng)用需明確的要點(diǎn)：HPV感染是非常常見的，70%-80%的婦女一生中都曾感染到HPV，但90%以上的婦女可通過自身免疫力把病毒清除掉。宮頸癌是一個(gè)非常常見的病毒感染后的一個(gè)非常少見的并發(fā)癥。76HPV檢測臨床應(yīng)用需明確的要點(diǎn)：雖然性生活是HPV傳播的主要途徑，但存在間接傳播（口腔粘膜、皮膚等部位均有HPV病毒存在）因此HPV陽性并不說明她，或她的性伴侶有什么不忠行為。77HPV檢測臨床應(yīng)用需明確的要點(diǎn)：告訴HPV陽性的婦女，她只是感染了HPV，這不是疾病，CIN才是疾病。針對CIN治療，不針對HPV進(jìn)行治療。治療：“治病就是治毒”78HPV檢測的應(yīng)用---小結(jié)

高危型HPV檢測作為宮頸癌篩查和追蹤管理是有效的、可行的作為一種篩查方法30歲以上婦女，細(xì)胞學(xué)加HPV檢測雙陰性者，3年復(fù)查一次細(xì)胞學(xué)陰性，HPV陽性者，一年后復(fù)查進(jìn)一步明確細(xì)胞學(xué)結(jié)果輕度異常的診斷（ASC）CIN治療后追蹤細(xì)胞學(xué)和HPV均為陰性－－常規(guī)篩查細(xì)胞學(xué)陰性、HPV陽性－－復(fù)查陰道鏡作為宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)79HPV檢測方法HC2-HPV

特點(diǎn)：

檢測方法簡單且效率高高危HPV檢測敏感度高（98%）高的陰性預(yù)測值（99%）

如HPVDNA檢測陰性，該婦女在5～10年內(nèi)患宮頸癌的機(jī)會(huì)幾乎為零有統(tǒng)一的臨床判定標(biāo)準(zhǔn)（≥1.0pg/ml為陽性）,重復(fù)性好

操作不受采集樣本的影響，不受操作環(huán)境的誤差影響

檢測范圍：可同時(shí)檢測13種高危型HPV：16，18，31，33，35，39，

45，51，52，56，58，59、68(與HSIL/癌有關(guān))80

●陰道流血：年輕患者常表現(xiàn)為接觸性出血，發(fā)生在性生活、婦科檢查及便后出血。出血量可多可少，一般根據(jù)病灶大小、侵及間質(zhì)內(nèi)血管的情況而定。早期出血量少，晚期病灶較大表現(xiàn)為大量出血，一旦侵蝕較大血管可能引起致命性大出血。年輕患者也可表現(xiàn)為經(jīng)期延長、周期縮短、經(jīng)量增多等。老年患者常主訴絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血。子宮頸癌的臨床表現(xiàn)81●陰道排液：

患者常訴陰道排液增多，白色或血性，稀薄如水樣或米湯樣，有腥臭味。晚期因癌組織破潰，組織壞死，繼發(fā)感染等，有大量膿性或米湯樣惡臭白帶排出。82晚期癌的癥狀：

根據(jù)病灶侵犯范圍出現(xiàn)繼發(fā)性癥狀。病灶波及盆腔結(jié)締組織、骨盆壁、壓迫輸尿管或直腸、坐骨神經(jīng)時(shí)，常訴尿頻、尿急、肛門墜脹、大便秘結(jié)、里急后重、下肢腫痛等，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致輸尿管梗阻、腎盂積水，最后引起尿毒癥。到了疾病末期，患者可出現(xiàn)消瘦、貧血、發(fā)熱及全身衰竭——惡病質(zhì)。83

二、體征及檢查早期宮頸癌局部肉眼觀察不能識別，多數(shù)僅有糜爛或接觸性出血，甚至有的宮頸外觀光滑。對可疑患者，進(jìn)行婦科檢查，及早做出診斷.（一）婦科檢查

１．外陰視診注意外陰部有無癌瘤。２．窺器檢查：早期子宮頸癌局部改變不明顯，應(yīng)行宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查。３．陰道指診：指自陰道口向內(nèi)觸摸全部陰道壁、宮頸表面及宮頸管部。４．雙合診\三合診:了解子宮頸的病變\子宮大小、質(zhì)地、活動(dòng)度以及兩側(cè)附件和宮旁有無腫塊、增厚和壓痛。8485868788大會(huì)主題：全球?qū)m頸癌防治總動(dòng)員●

宮頸癌一級預(yù)防-------疫苗的應(yīng)用●

宮頸癌二級預(yù)防-------宮頸癌的篩查●

宮頸病變的治療與管理

89子宮頸癌是唯一病因明確（即HPV感染）的癌癥是唯一可以通過HPVDNA檢測來早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防的癌癥是唯一可望通過免疫接種的方法來全面預(yù)防和根除的第一個(gè)惡性腫瘤(癌前病變:8-10年,長期且可逆)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤研究所主任世界衛(wèi)生組織（WHO）子宮頸癌專家組成員中國宮頸癌防治協(xié)作組付組長喬有林博士在2004年3月26日向全中國宣布最新來自WHO的消息:子宮頸癌防治的研究取得了三大突破性進(jìn)展90怎樣預(yù)防子宮頸癌？

在所有的癌癥中，宮頸癌是最容易預(yù)防的一種，因?yàn)榻^大多數(shù)可能導(dǎo)致癌癥的宮頸細(xì)胞病變都可以在早期發(fā)現(xiàn)和治療。早期發(fā)現(xiàn)的病變不一定都是癌癥。大多數(shù)情況下，最初發(fā)現(xiàn)的最輕微的細(xì)胞異常變化發(fā)展成癌癥需要5~10年的時(shí)間，而最嚴(yán)重的細(xì)胞異常變化發(fā)展到癌癥也需要2年的時(shí)間。定期進(jìn)行宮頸防癌檢查，盡早發(fā)現(xiàn)異常癥狀，進(jìn)一步采取有效的診治方案，可積極防止宮頸癌的發(fā)生。

91宮頸癌的預(yù)防加強(qiáng)健康教育，提高防范宮頸癌的意識注意經(jīng)期衛(wèi)生，健康性生活早期/定期婦科檢查。有性生活的婦女，均應(yīng)定期做HPV檢測（一生中至少應(yīng)做一次）。尤其是30歲以上的婦女，根據(jù)檢測結(jié)果，決定篩查間隔及時(shí)治療宮頸病變和生殖道病毒感染，提高局部免疫力。92不同篩查頻率,可降低宮頸癌累計(jì)發(fā)病率篩查頻率累計(jì)發(fā)病率的降低(%)每年一次90~93兩年一次86~91三年一次75~88一生5次61~74一生3次35~55一生2次29~42一生1次17~32摘自：GoldieSJ.Etal.2001.93子宮頸癌的生物學(xué)預(yù)防HPV疫苗預(yù)防性疫苗：

針對健康人群。靶向病毒衣殼蛋白L1和L2，刺激機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性中和抗體，以阻斷HPV感染。治療性疫苗：

應(yīng)用對象為已感染人群。靶向病毒的E6、E7蛋白。主要用于清除在上皮基底細(xì)胞內(nèi)復(fù)制的病毒和HPV導(dǎo)致的異常細(xì)胞。

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值得注意的問題HPV16/18疫苗接種將會(huì)成為使婦女遠(yuǎn)離子宮頸癌危險(xiǎn)的有效方式。篩查會(huì)和疫苗接種同時(shí)存在很長的時(shí)間

------HPV有很多不同的致癌型別，而疫苗接種并沒有覆蓋所有的致癌型別。1.SankaranarayananRetal.IntJGynaecolObstet2005;89Suppl2:S4–12;2.Mu?oz

Netal.IntJCancer

2004;111:278–85;3.Goldie

SJetal.JNatlCancerInst2004;96:604–15;4.HarperDMetal.Lancet2004;364:1757–65;5.GoldieSJetal.IntJCancer2003;106:896–904.95

HPV感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件，歸因危險(xiǎn)百分比超過95%；HPV陰性者幾乎不會(huì)發(fā)生宮頸癌

相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)篩查仍然是預(yù)防子宮頸癌的主要手段

第二代雜交捕獲(HC)試驗(yàn)檢測HPV-DNA：靈敏度和特異度分別為95%和85%，可用于粗篩高風(fēng)險(xiǎn)人群

如果合理運(yùn)用HPV檢測與液基細(xì)胞學(xué)篩查方法，可查出98%以上的病人3.HPV預(yù)防性疫苗研發(fā)已獲成功，成為人類歷史上第一個(gè)癌癥疫苗，是子宮頸癌預(yù)防領(lǐng)域的里程碑！

96主要內(nèi)容子宮頸癌的預(yù)防女性激素的補(bǔ)充治療97女性激素補(bǔ)充治療

H(Hormone)R(replacement)T(therapy)

98下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層生殖內(nèi)分泌軸？99基礎(chǔ)體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜1 1428基礎(chǔ)體溫垂體激素卵巢激素卵巢內(nèi)膜卵泡黃體雌激素孕激素FSHLH月經(jīng) 卵泡期 排卵期 黃體期月經(jīng)天數(shù)100女性更年期的分期青春期40歲最后一次月經(jīng)絕經(jīng)1年60-65歲生命停止絕經(jīng)前期絕經(jīng)后期圍絕經(jīng)期絕經(jīng)過渡期(參考WHO的定義)更年期101更年期的幾個(gè)基本情況1/5婦女進(jìn)入更年期（40歲-60歲）平均絕經(jīng)年齡50歲（95.8%）正常絕經(jīng)年齡范圍40-55歲＞55歲為遲發(fā)絕經(jīng)（1.1%）＜40歲為卵巢早衰（3.1%）絕經(jīng)早者平均死亡危險(xiǎn)性高＜40歲者比50-54歲絕經(jīng)者高95%＜40歲者比40-44歲絕經(jīng)者高39%102雌激素對婦女一生的意義產(chǎn)生并維持第二性征使婦女具有生育能力全身200多處有雌激素受體從12—13歲初潮到50歲左右絕經(jīng)雌激素對受體一直在發(fā)揮作用絕經(jīng)使婦女失去了雌激素對受體的一貫作用，婦女開始走向老年103更年期月經(jīng)紊亂骨質(zhì)疏松癥泌尿生殖道及皮膚萎縮血脂改變絕經(jīng)前期48歲50歲絕經(jīng)圍絕經(jīng)期絕經(jīng)后52歲以后圍絕經(jīng)期癥狀及并發(fā)癥

血管舒縮癥狀104絕經(jīng)后婦女需要什么?優(yōu)異的治療作用迅速緩解更年期癥狀有效預(yù)防骨質(zhì)疏松改善情緒，提高性欲治療和預(yù)防泌尿生殖系統(tǒng)萎縮出色的安全性不刺激乳腺不刺激子宮內(nèi)膜對心血管多數(shù)參數(shù)有益105遠(yuǎn)期危險(xiǎn)之一

冠心病的發(fā)病增加★女性絕經(jīng)前冠心病發(fā)病率僅為7‰★同齡男性冠心病發(fā)病率為48‰★絕經(jīng)3年后婦女冠心病的發(fā)病率與同齡男性已經(jīng)一樣★雌激素有降血脂、抗動(dòng)脈硬化作用★失去了雌激素的“保護(hù)”，冠心病在婦女絕經(jīng)后迅速上升★冠心病是絕經(jīng)后婦女的“頭號殺手”106遠(yuǎn)期危險(xiǎn)之二

骨質(zhì)疏松癥與骨折★雌激素有利于鈣進(jìn)入骨骼中，增加骨礦量，35歲時(shí)達(dá)最高峰★35歲后骨鈣丟失大于增加，40歲后（更年期開始）丟失更快★絕經(jīng)后雌激素低下，骨鈣流失加劇★絕經(jīng)后骨鈣每年以2—3%的速度流失，高的可達(dá)7%，人工絕經(jīng)者可達(dá)10%★50歲后骨折開始發(fā)生，隨年齡增大而增加。60歲后1/4骨折、70歲后1/2骨折、75歲后一半骨折發(fā)生在股骨107108各國使用HRT情況109絕經(jīng)及雌激素缺乏時(shí)的變化激素對人體各部位有不同的作用，而當(dāng)分泌不足時(shí)，身體各方面便有不同的變化。當(dāng)然變化的程序會(huì)因人而異。1.

月經(jīng)紊亂:在絕經(jīng)早期，月經(jīng)紊亂是正常的。月經(jīng)量會(huì)比平常多或少；次數(shù)也可能增加或減少，這種不規(guī)則現(xiàn)象會(huì)持續(xù)至月經(jīng)完全停止。部分女性可能繼續(xù)有正常的月經(jīng)周期，直到突然停止。110絕經(jīng)及雌激素缺乏時(shí)的變化2.皮膚潮熱:皮膚潮熱的癥狀與皮膚的溫度變化有關(guān)，并可能伴有焦躁及失眠。大約75%的婦女在兩年內(nèi)出現(xiàn)不同程序的皮膚潮熱。但是，在25%的婦女身上，皮膚潮熱會(huì)持續(xù)五年多，或更久。111絕經(jīng)及雌激素缺乏時(shí)的變化3.陰道干澀:婦女絕經(jīng)后，陰道粘膜會(huì)變薄，潤滑減少，使陰道干澀，甚至疼痛或痕癢，尤其在進(jìn)行性交之后。尿道及膀胱也可能受到影響，產(chǎn)生疼痛，小便頻必甚至熾痛等現(xiàn)象，對陰道感染的抵抗力也會(huì)減低。112

4.骨質(zhì)疏松癥:

婦女的骨骼，到了三十歲之后，骨量都會(huì)逐漸減少。尤其在絕經(jīng)后，骨量丟失速度將大大加快，這是因?yàn)榕约に胤置诘臏p少，直接降低骨骼儲存鈣質(zhì)的能力，使骨質(zhì)變得單薄，造成許多空隙，骨骼呈現(xiàn)中空疏松的現(xiàn)象，成為骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥一般稱為“無聲的殺手”，情況嚴(yán)重時(shí)，會(huì)造成骨折或駝背（因椎骨塌陷而致）。113絕經(jīng)及雌激素缺乏時(shí)的變化5.患心臟病風(fēng)險(xiǎn)增加:婦女到了絕經(jīng)期，女性激素分泌逐漸減低時(shí)，會(huì)導(dǎo)致血脂成分的變化，使患上心臟病風(fēng)險(xiǎn)增加。研究指出，絕經(jīng)后婦女血中膽固醇較高，低密度脂蛋白（對人體不利的膽固醇）比例升高，高密度脂蛋白（對人體有利的膽固醇）比例降低，這些血脂比例的改變會(huì)惡化心臟血管疾病，造成血管硬化、冠狀動(dòng)脈疾病增加，心肌梗塞及中風(fēng)機(jī)會(huì)都將增高。114雌激素缺乏時(shí)身體的變化腦部:

記憶力減退,阿爾茨海默癥（老年癡呆癥）皮膚:

皮膚干燥老化.皺紋增加生殖道:

陰道、干澀,陰道感染增加;性交疼痛115結(jié)腸:

研究指出激素補(bǔ)充療法對結(jié)腸癌有預(yù)防意義泌尿道:

尿道萎縮,尿頻,尿失禁,尿道感染增加眼睛:

視網(wǎng)膜黃斑變性,眼睛干澀雌激素缺乏時(shí)身體的變化116血管舒縮癥狀:

潮熱,盜汗,失眠牙齒:

牙齒脫落心臟:

心肌梗塞,心絞痛,缺血性心臟病雌激素缺乏時(shí)身體的變化117雌激素缺乏時(shí)身體的變化腦部

皮膚

生殖道

結(jié)腸

泌尿道

眼睛

血管舒縮癥狀

牙齒

心臟

骨骼

118缺乏雌激素的對策—HRT●各種內(nèi)分泌激素不足的疾?。ㄌ悄虿?、甲狀腺功能低下）可以補(bǔ)充相應(yīng)激素，絕經(jīng)后婦女同樣可以補(bǔ)充雌激素（HRT）●1942年起美國開始使用雌激素治療絕經(jīng)后婦女，至今有60年歷史●西方國家使用率15—64%，中國才0.5%●我國近些年也開始使用雌激素治療更年期婦女，一些大中城市已有更年期保健門診●各種HRT藥物已在中國供應(yīng)119四、HRT的好處1、調(diào)整絕經(jīng)過渡期已紊亂的月經(jīng)周期。2、緩解或根除絕經(jīng)前后出現(xiàn)的癥狀心血管系統(tǒng)，如心悸等泌尿生殖道萎縮癥狀皮膚的過早老化等。

3、減少絕經(jīng)后骨量過度丟失或防止骨質(zhì)疏松證及其相關(guān)的骨折發(fā)生。孕激素起協(xié)同作用，激素增加骨量。70歲骨折減少與HRT保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)減少摔倒有關(guān)。

120四、HRT的好處4、降低冠心病的發(fā)生需長期服用。

5、可能延遲七防止老年癡呆癥的發(fā)生。

6、其它：可能減少中風(fēng)發(fā)生的危險(xiǎn)及結(jié)腸癌發(fā)病的危險(xiǎn)。121五、HRT該補(bǔ)些什么天然雌激素要優(yōu)于人工合成，雌三醇優(yōu)于雌二醇。

國產(chǎn)：尼爾雌醇，為人工合成，在脂肪中積存，肝臟代謝，不易控制藥量，口服藥量為1~2mg/日。

進(jìn)口：倍美力，為孕馬尿中提純的天然雌激素。以雌二醇為主。藥量0.625mg/日。利維愛，天然雌激素，含有孕激素，藥量1.25～2.5mg/日。

補(bǔ)佳樂、克齡蒙、安今益、122123124125126127128129130131132133134135136137138139140141142143心血管疾病的危險(xiǎn)因素不可改變的危險(xiǎn)因素性別年齡絕經(jīng)家族史種族 可改變的危險(xiǎn)因素高血壓雌激素水平糖尿病 吸煙血脂久坐的生活方式（缺乏鍛煉）肥胖144145146147148149150+雌激素補(bǔ)充Na+/水潴留K+排出血管緊張素II醛固酮—增加血容量—升高血壓—水潴留相關(guān)癥狀（水腫、腹脹、體重增加）天然孕酮血管緊張素I腎素底物

(血管緊張素)腎臟屈螺酮“對抗”被激活的RAAS系統(tǒng)屈螺酮腎素升高151安今益?

獨(dú)特的抗醛固酮特性，有效保護(hù)心血管系統(tǒng)

152安今益?平穩(wěn)血壓ArcherDF,et.al.Climacteric,2004;7(1):103-11153安今益?改善血脂ArcherDF,et.al.Climacteric,2004;7(1):103-11154155156157158159160161162安今益

【通用名】雌二醇屈螺酮片

【英文名】Angeliq

【成份】每片安今益含雌二醇Estradiol1mg,屈螺酮Drospirenone2mg

性狀：安今益為中紅色圓形薄膜衣片，其中一面上印有一個(gè)正六邊形，中間刻有字母DL，除去包衣后顯白色。

安今益為含28片的日歷包裝。

163【適應(yīng)癥】安今益適用于絕經(jīng)超過1年的女性所出現(xiàn)的雌激素缺乏癥狀的激素替代治療。

【用法用量】開始使用雌二醇屈螺酮片：尚未使用雌激素或替換其他連續(xù)聯(lián)合激素治療制劑的婦女可在任何時(shí)候開始使用雌二醇屈螺酮片。使用連續(xù)序貫或周期性HRT的婦女應(yīng)在完成當(dāng)前治療周期后開始使用雌二醇屈螺酮片。

劑量：每日1片。

用法：每個(gè)包裝含28天的治療。治療應(yīng)連續(xù)進(jìn)行，即1盒藥服完后立即開始服用下1盒，中間不要間隔。使用少量液體整片吞服，且用藥時(shí)間不受飲食影響。最好在每日同一時(shí)間服藥。

漏服：如果發(fā)生1片藥漏服的情況，應(yīng)盡快服用。如果漏服時(shí)間超過24小時(shí)，不需額外補(bǔ)服。如果漏服數(shù)片藥物，可能發(fā)生出血。

164【禁忌】當(dāng)存在下述任一情況時(shí)，不應(yīng)進(jìn)行激素替代治療。若在激素替代治療使用過程中發(fā)生下列情況之一時(shí)，應(yīng)立即停止：

不明原因生殖道異常出血；

已知或可疑乳腺癌；

已知或可疑性激素依賴性癌前病變或惡性腫瘤；

目前或既往有肝臟腫瘤（良性或惡性）；

嚴(yán)重肝臟疾患；

未治療的子宮內(nèi)膜增生；

急性肝病、或曾有肝病史且目前肝功能尚未恢復(fù)正常；

卟啉?。?/p>

嚴(yán)重腎功能不全或急性腎衰；

急性動(dòng)脈血栓栓塞（如心肌梗死和中風(fēng)）；

活動(dòng)性深靜脈血栓；

血栓栓塞疾病，或有發(fā)生這些疾病的病史記錄；

嚴(yán)重的高甘油三酯血癥；

妊娠或哺乳期，已知對藥品中的活性成分或賦形劑過敏。

165

HRT的禁忌癥。1、肝腎功能不全者。

2、對藥品成份高度過敏者。

3、可疑乳腺癌或有乳腺癌病吏者。

4、已知或可疑有雌激素依賴性者，如子宮內(nèi)膜瘤等。

5、患有代謝性疾?。哼策〉?。

6、子宮內(nèi)膜異位癥。

7、鐮形紅細(xì)胞性貧血。

8、脂肪代謝紊亂。

166HRT慎用情況：1.子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥。2.嚴(yán)重高血壓及糖尿病。3.血栓栓塞史及血栓形成傾向者及。4.膽囊疾病、偏頭痛、癲癇、哮喘、垂體PRL瘤等。5.母系乳癌家族史。（用E易誘發(fā)乳癌)167HRT劑量原則上選最小的有效和安全劑量啟用時(shí)機(jī)可從絕經(jīng)過渡期開始HRT,HRT對絕經(jīng)后任何年齡的婦女均有效。使用年限：短期：用于緩解癥狀，使用1~2年。長期：用于退化性疾病的預(yù)防需使用約5~10年以上。

資料顯示，要減少骨質(zhì)疏松性髖部骨折危險(xiǎn)性50%，HRT需至少6年以上。有建議若隨診中不存在繼續(xù)HRT的禁忌癥，可使用到生命終止.168與性激素有關(guān)的腫瘤：婦科腫瘤：

子宮內(nèi)膜：只要暴露于足夠雌激素影響下，內(nèi)膜組織異常生長的危險(xiǎn)就存在。任何時(shí)間使用口服ERT，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對危險(xiǎn)度都較高，與使用時(shí)間及劑量有關(guān)。ERT10~15年以上，相對危險(xiǎn)性接近于10，停止ERT后，危險(xiǎn)性下降。加足量、足夠療程孕激素的HRT使內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性明顯下降。169與性激素有關(guān)的腫瘤：激素替代治療與乳癌雌激素通過并ER在多種因子的參與下誘發(fā)基因突變導(dǎo)致細(xì)胞增生惡變。高血清雌激素水平與乳癌之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著關(guān)系。絕經(jīng)后長期應(yīng)用HRT可使乳癌發(fā)病危險(xiǎn)增加。HRT對于有乳癌病史者的腫瘤復(fù)發(fā)和總生存率的影響尚無明確結(jié)論。但對有乳癌患者一概拒絕HRT并無必要。如果控制嚴(yán)重更年期癥狀的其他藥物無效，不應(yīng)放棄乳癌治療后的HRT.170子宮肌瘤與HRT

治療開始后六個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)肌瘤增大，但此后未再增大，因此認(rèn)為HRT繼續(xù)使用不會(huì)有使肌瘤特別增大的危險(xiǎn)。肌瘤患者的HRT與異常出血有關(guān)。有粘膜下肌瘤者行HRT時(shí)異常出血的發(fā)生率較高，但與有月經(jīng)而月經(jīng)異常者發(fā)生率無差別。171對肌瘤患者HRT（包括GnRHa）注意幾點(diǎn)1、定期進(jìn)行超聲檢查，觀察治療后肌瘤變化（特別是在最初6個(gè)月內(nèi)）。2、定期進(jìn)行宮頸癌、子宮體癌檢查，必要時(shí)可用子宮鏡進(jìn)行子宮內(nèi)膜組織學(xué)檢查。3、注意異常出血情況。對有出血的患者，要充分說明情況，爭取配合，定期檢查。建議MPA（甲孕酮）少用、周期性使用，當(dāng)有肌瘤增大或異常出血時(shí)，可停止使用HRT或換用對子宮作用較小的藥物，如雌三醇制劑。1728、監(jiān)測、隨診與個(gè)體化治療（1）個(gè)體差異：表現(xiàn)在1）雌激素缺乏的程度2）存在的健康問題及嚴(yán)重程度3）患者的愿意度和依從性4）對性激素的吸收利用導(dǎo)致雌激素濃度個(gè)體間和個(gè)體內(nèi)差異。5）血SHBG(性激素結(jié)合球蛋白)濃度6）靶組織對性激素的反應(yīng)性173（2）個(gè)體化治療應(yīng)涉及的項(xiàng)目HRT前：*詳細(xì)了解既往病史及其治療結(jié)果*目前生理、心理的健康狀況*體格檢查及必要的檢驗(yàn)*建立必要的安全性及有效性指標(biāo)*針對個(gè)體權(quán)衡利弊*尊重病人的意愿174

安全性指對雌激素副作用發(fā)生部位的監(jiān)測，富有雌激