心肺體格檢查稿件課件

心肺體格檢查心肺體格檢查1肺部視診一．胸壁二．胸廓（一）正常胸廓：前后徑：橫徑=1：1.5,兩側(cè)對(duì)稱(chēng)。（二）病理胸廓：1.扁平胸：前后徑〈橫徑1/22.桶狀胸：前后徑=橫徑胸廓呈圓桶形。3.佝僂病胸（1）

雞胸：前后徑〉橫徑（2）

佝僂病串珠：前胸壁各肋骨與肋骨交界處隆起，形成串珠狀；肺部視診2肺部視診(3）肋膈溝（Harrison’sgroove）:自劍突向兩側(cè)外下方凹陷成的溝(4）漏斗胸；肋骨下部劍突處顯著內(nèi)陷。4.側(cè)或局限性胸廓變形(1)一側(cè)膨隆，肋間隙飽滿(mǎn)：見(jiàn)于一側(cè)胸腔積液.氣胸；（2）胸壁局限性隆起：A.心前區(qū)隆起B(yǎng).胸壁腫瘤C.肋軟（3）胸廓一側(cè)或局限性凹陷：見(jiàn)于肺不張.肺纖維化.胸膜粘連。5．胸廓畸形肺部視診(3）肋膈溝（Harrison’sgroove）3肺部視診三.呼吸運(yùn)動(dòng)（一）正常呼吸運(yùn)動(dòng)（二）異常呼吸1.呼吸類(lèi)型的改變（1）胸式呼吸↓一見(jiàn)與肺.膜炎.胸壁病變。（2）腹式呼吸↓一見(jiàn)與腹部疾?。焊鼓ぱ?腹水.肝脾高度腫大.腹腔內(nèi)瘤.2.呼吸困難（1）吸氣困難（2）呼氣性呼吸困難(3)混合性呼吸困難肺部視診三.呼吸運(yùn)動(dòng)4肺部視診3.呼吸頻率及深度的改變:（1）呼吸增快（2）呼吸深度受限：見(jiàn)于：A.呼吸肌麻痹B．腹部病變一如腹水C．肺.胸病變一如肺炎.胸膜炎.氣胸】D．肥胖（3）呼吸淺.慢：見(jiàn)與麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量.顱內(nèi)高壓等（4）呼吸深長(zhǎng)（Kussmaulbreathing）:見(jiàn)于酸中毒（5）呼吸深快（過(guò)度換氣）：見(jiàn)于癮病.神經(jīng)緊張。肺部視診3.呼吸頻率及深度的改變:5肺部視診4．節(jié)律改變（1）潮式呼吸（Chegne一stokes’srespiration）特點(diǎn)：呼吸淺慢→深快→淺慢→暫停，周而復(fù)始（2）間停呼吸（Biot’srespiration）特點(diǎn)：規(guī)律呼吸幾次后，突然停止，間斷一個(gè)短時(shí)間又開(kāi)始機(jī)理：呼吸中樞興奮性降低所致臨床意義：A.中樞系統(tǒng)神經(jīng)疾?。喝缒X炎,腦膜炎,顱內(nèi)高壓B.某些中毒，如糖尿病酮中毒。巴比妥中毒等C.畢奧氏呼吸更為嚴(yán)重。預(yù)后差(3)嘆氣呼吸：抑郁癥、神經(jīng)衰弱肺部視診4．節(jié)律改變6肺部觸診

一.胸廓擴(kuò)張度（檢查胸廓的擴(kuò)張力）(一)檢查方法：(二)臨床意義：1.一側(cè)活動(dòng)度減弱：見(jiàn)與胸腔積液、氣胸、肺炎、肺不張等2.雙側(cè)減弱：見(jiàn)與肺氣腫.支氣管炎等二.觸覺(jué)語(yǔ)顫（語(yǔ)顫）(一)原理：被檢查者發(fā)音→聲波沿氣管.支氣管.肺泡→傳到胸壁.用手觸及的振動(dòng)感。(二)檢查方法：肺部觸診一.胸廓擴(kuò)張度（檢查胸廓的擴(kuò)張力）7肺部觸診

三)影響語(yǔ)顫的因素（聲波傳導(dǎo)的影響因素）1.聲音的傳導(dǎo)與管道的暢通和阻塞有關(guān)：支氣管阻塞.語(yǔ)顫↓2.發(fā)音的強(qiáng)弱.音調(diào)的高低與語(yǔ)顫有關(guān):音強(qiáng).調(diào)低.語(yǔ)顫↓3.支氣管與胸壁間肺組織的多少有關(guān):肺組織愈少.語(yǔ)顫愈強(qiáng)4.臟層胸膜與壁層胸膜是否貼近:胸腔積液.積氣.語(yǔ)顫↓5.胸壁的厚薄有關(guān):愈薄愈強(qiáng)(四)正常語(yǔ)顫強(qiáng)弱分布及個(gè)體差異1.男>女成人>兒童2.瘦>胖3.不同部位的異常:前胸上比下強(qiáng)、右比左強(qiáng)、前部下比上強(qiáng)

肺部觸診三)影響語(yǔ)顫的因素（聲波傳導(dǎo)的影響因素）8肺部觸診

(五)語(yǔ)顫的病理變化1.

語(yǔ)顫減弱及消失(1)肺部變化:A.肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多如肺氣腫B.支氣管阻塞如阻塞性肺不張(2)胸腔病變:胸腔積液.氣胸.胸膜增厚粘連(3)胸壁病變:水腫.皮下腫2.語(yǔ)顫增強(qiáng)(1)肺實(shí)變:如大葉性肺炎(2)肺空洞:如結(jié)核空洞(3)肺組織受壓:如胸腔積液上方肺部觸診(五)語(yǔ)顫的病理變化9肺部觸診三.胸膜摩擦感(一)原理:胸膜上有纖維蛋白沉著.而變深粗糙(二)特點(diǎn):(1)呼氣.吸氣均可觸到(2)腋下部最清楚(3)屏氣消失(三)意義:胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤、尿毒癥等肺部觸診三.胸膜摩擦感10肺部叩診

一.叩診方法:間接叩診:(1)左手中指做扳指(2)右手中指叩指錘.叩擊左手中指第二指節(jié)前端(3)叩診時(shí)應(yīng)以腕.掌關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主(4)叩擊動(dòng)作要靈活.下迅速.富有彈性(5)每次扣擊2~3下,在同一部位可叩打2~3次直接叩診:二.叩診注意事項(xiàng)1.病人的體位:2.對(duì)醫(yī)生的要求(1)扳指放法(2)檢查順序(3)對(duì)比檢查肺部叩診一.叩診方法:11肺部叩診

三.正常叩診音(1)正常胸部有四種叩診音(2)正常肺部的叩診音及分布:正常肺部的叩診音呈清音,肺組織合氣量的多少.胸壁厚薄及鄰近器官均可影響叩診音.上比下濁前胸:右肺上部比左肺上部濁,左前3.4肋間比右則濁背比前濁背部:背上部比背下部濁右腋下部較濁腋部:左腋前線下部:為鼓音(Traube區(qū))肺部叩診三.正常叩診音12肺部叩診

三.肺部定界叩診1.

肺上界一肺尖寬度(1)檢查方法:自斜方肌前緣中央部開(kāi)始,先向外.后向內(nèi)均標(biāo)記從清音至濁音的那一點(diǎn),清音帶的長(zhǎng)度為肺尖的寬度.(2)正常值:4~6cm(3)意義:縮小:見(jiàn)于肺結(jié)核增寬見(jiàn)于肺氣腫2.肺下界(1)檢查方法及正常值:平靜呼吸時(shí),于鎖骨中線.腋中線.肩胛線從上向下叩,由清音叩至濁音的點(diǎn):分別為6.8肋間及第10肋骨.(2)意義:A.肺下界降低:見(jiàn)于肺氣腫.腹腔內(nèi)臟下垂肺部叩診三.肺部定界叩診13肺部叩診

B.肺下界上升:見(jiàn)于胸腔積液.隔肌上升3.肺下界移動(dòng)一深吸氣與深呼氣時(shí)肺下界移動(dòng)的范圍(1)方法:深吸氣后屏氣與深呼氣后屏氣各再叩一次肺下界.記下從清音至濁音的那一點(diǎn)(2)正常值:深吸氣與深呼氣兩點(diǎn)間距為6~8cm(3)意義:肺下界移動(dòng)度正常：胸膜無(wú)粘連.肺組織彈性好肺下界移動(dòng)減弱:A.肺組織彈性減弱.(肺氣腫)肺炎B.肺萎縮:肺不張.肺纖維化肺下界移動(dòng)度叩不出:胸腔積液.積氣.胸膜粘連肺部叩診B.肺下界上升:見(jiàn)于胸腔積液.隔肌上升14胸廓擴(kuò)張度返回胸廓擴(kuò)張度返回15觸覺(jué)語(yǔ)顫返回觸覺(jué)語(yǔ)顫返回16肺部叩診返回肺部叩診返回17肺部聽(tīng)診

Auscultationoflungs

肺部聽(tīng)診

Auscultationoflungs18肺部聽(tīng)診

（一）聽(tīng)診順序：肺尖→上肺→下肺，前胸→側(cè)胸→背部強(qiáng)調(diào)兩側(cè)對(duì)比聽(tīng)診（二）聽(tīng)診內(nèi)容：正常呼吸音normalbreathsounds病理性呼吸音abnormalbreathsound附加音adventitioussounds語(yǔ)音共振vocalresonance胸膜摩擦音pleuralfriction

肺部聽(tīng)診（一）聽(tīng)診順序：肺尖→上肺→下肺，前胸→側(cè)胸→背部19肺部聽(tīng)診方法返回肺部聽(tīng)診方法返回20一.正常呼吸音：（一）正常四種呼吸音：

氣管呼吸音trachealbreathsound支氣管呼吸音bronchialbreathsound支氣管肺泡呼吸音bronchovesicularsound肺泡呼吸音vesicularbreathsound鑒別要領(lǐng)：產(chǎn)生機(jī)制、分布、聽(tīng)診特點(diǎn)。

一.正常呼吸音：（一）正常四種呼吸音：211肺泡呼吸音

（vesicularbreathsound)產(chǎn)生機(jī)制：空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果。吸氣時(shí)氣流進(jìn)入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張；呼氣時(shí)肺泡由緊張變?yōu)樗沙?，這種肺泡彈性的變化和氣流的振動(dòng)是肺泡呼吸音形成的主要因素特點(diǎn)：*聲音似上齒咬下唇吸氣時(shí)發(fā)出的“fu”聲*吸氣相較長(zhǎng)，呼氣相較短*吸氣音響比呼氣強(qiáng)，音調(diào)高分布：肺組織相應(yīng)的體表部位

1肺泡呼吸音

（vesicularbreathsou222支氣管呼吸音

（bronchialbreathsound)特點(diǎn)似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)發(fā)出“ha”的音響吸氣相較呼氣相短呼氣音響強(qiáng)，音調(diào)高產(chǎn)生機(jī)制：吸入的空氣在聲門(mén)、氣管或主支氣管形成喘流所產(chǎn)生的聲音分布喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近（越靠近氣管區(qū)，其音響越強(qiáng)，音調(diào)越低）

2支氣管呼吸音

（bronchialbreathso233支氣管肺泡呼吸音（bronchovesicularbreathsound)產(chǎn)生機(jī)制：兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點(diǎn)的混合性呼吸音特點(diǎn)*吸氣音的性質(zhì)與肺泡呼吸音相似，但音響較強(qiáng)，音調(diào)略高*呼氣音的性質(zhì)與支氣管呼吸音相似，音響較弱，音調(diào)稍低*吸氣相與呼氣相相同分布：胸骨角附近1、2肋間及背部肩胛間區(qū)的3、4胸椎水平及肺尖前后部

3支氣管肺泡呼吸音（bronchovesicularbr243種正常呼吸音特征的比較特征

支氣管呼吸音

支氣管肺泡呼吸音

肺泡呼吸音強(qiáng)度

響亮

中等

柔和音調(diào)

高

中等

低吸:呼1:31:13:1性質(zhì)

管樣

沙沙聲,但管樣

輕柔的沙沙聲正常聽(tīng)診

區(qū)域胸骨柄

主支氣管

大部分肺野3種正常呼吸音特征的比較特征支氣管呼吸音支25一.正常呼吸音：（二）影響肺泡呼吸音強(qiáng)弱的因素：1.呼吸的深淺thedepthofrespiration2.肺組織彈性theelasticityofthelungtissue3.胸壁厚度thethicknessofthechestwall4.年齡:兒童＞老年人readilyaudiblein

children,andheardlightlyintheaged5.性別:男〉女Itislouderinmalethaninfemale6.部位：乳房下部及肩胛下部最強(qiáng)，其次為腋窩，肺尖及肺下緣區(qū)域較弱一.正常呼吸音：（二）影響肺泡呼吸音強(qiáng)弱的因素：26

二.異常呼吸音

1.異常肺泡呼吸音：

（1）肺泡呼吸音減弱或消失：decreaseorabsence1)decreasedofmotionofchestwall2)disorderofrespiratorymuscles3)bronchialobstruction,4)compressionthelung,bypleuraleffusion5)emphysema

(2)肺泡呼吸音增強(qiáng)

increase

1）bilateralincrease2）unilateralincrease:compensatorymechanismofthehealthylung.

二.異常呼吸音

1.異常肺泡呼吸音：27二.異常呼吸音1.異常肺泡呼吸音

（3）呼氣音延長(zhǎng)prolongationofexpirationNarrowingofthelowerrespiratorytract,seeninasthma,orbylossofelasticityofthelungasinemphysema.（4）斷續(xù)性呼吸音Cogwheelbreathingsound（5）粗糙性呼吸音

二.異常呼吸音1.異常肺泡呼吸音28二.異常呼吸音：2.異常支氣管呼吸音：tubularbreathsound

thesoundsareheardoverthenormallungarea（1）肺組織實(shí)變consolidationoflung:(2）肺內(nèi)大空洞

largecavityofthelung（3）壓迫性肺不張Compressedatelectassis

二.異常呼吸音：2.異常支氣管呼吸音：tubularbre29二.異常呼吸音：3.異常支氣管肺泡呼吸音

二.異常呼吸音：3.異常支氣管肺泡呼吸音30三.啰音（rale）

adventitioussound(一)濕啰音（moistrale）1.產(chǎn)生機(jī)理：吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物形成水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，或由于小支氣管因分泌物粘著而閉陷，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開(kāi)重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。三.啰音（rale）

adventitioussound(31(一)濕啰音（moistrale）

2.特點(diǎn)：

*斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)，*于吸氣時(shí)或吸氣終末較明顯，*部位恒定，性質(zhì)不易變，咳嗽后可減輕或消失

(一)濕啰音（moistrale）

32(一)濕啰音（moistrale）

3.分類(lèi)：管腔徑大小，滲出物多寡,時(shí)期：粗濕啰音中濕啰音細(xì)濕啰音捻發(fā)音；4.意義：見(jiàn)于支氣管炎、支氣管肺炎、肺泡炎、肺淤血肺水腫、支氣管擴(kuò)張、肺梗塞等。(一)濕啰音（moistrale）

3.分類(lèi)：管腔徑大小33羅音的產(chǎn)生機(jī)制

羅音的產(chǎn)生機(jī)制

34(二)干啰音：dryrales（rhonchi）

1.產(chǎn)生機(jī)理：由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音.

(二)干啰音：dryrales（rhonchi）1.產(chǎn)生35(二)干啰音：dryrales（rhonchi）2.特點(diǎn)：音調(diào)較高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，呼氣時(shí)明顯，部位不恒定，性質(zhì)易變。Theyareratherhighpitched,musicalandcontinuoussoundheardinbothinspiratoryandexpiratoryphases.

(二)干啰音：dryrales（rhonchi）2.特點(diǎn)：36(二)干啰音：dryrales（rhonchi）3.分類(lèi)：＊高調(diào)干啰音(哨笛音)sibilantrhonchi、

起源于支氣管、細(xì)支氣管＊低調(diào)干啰音（鼾音）sonorousrhonchi

多發(fā)生在氣管，主支氣管。4.意義：雙側(cè)－支氣管哮喘，慢支炎，心源性哮喘單側(cè)－支氣管結(jié)核或腫瘤

(二)干啰音：dryrales（rhonchi）3.分類(lèi)：37四.語(yǔ)音共振（vocalresonance1.原理：同語(yǔ)顫vocalresonanceisproducedinthesamefashionasvocalfremitus.

2.檢查方法：囑被檢查者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長(zhǎng)音，喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動(dòng)經(jīng)氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁，由聽(tīng)診器聽(tīng)及。

四.語(yǔ)音共振（vocalresonance1.原理：同語(yǔ)38四.語(yǔ)音共振（vocalresonance)3.語(yǔ)音共振增強(qiáng)及分類(lèi)：

*支氣管語(yǔ)音bronchophony：*胸語(yǔ)音pectoriloquy：*羊鳴音egophony:*耳語(yǔ)音whispered:

四種語(yǔ)音均可見(jiàn)于肺實(shí)變，羊語(yǔ)音多見(jiàn)于胸腔積液上方受壓

肺區(qū)：耳語(yǔ)音對(duì)診斷肺實(shí)變及其范圍價(jià)值更具重要意義。

四.語(yǔ)音共振（vocalresonance)3.語(yǔ)音共振39五.胸膜摩擦音pleuralfrictionrub

1.發(fā)生原理：胸膜炎癥→纖維蛋白滲出沉積于胸膜→胸膜變粗糙→深呼吸，出現(xiàn)胸膜摩擦音。Itispresentwheneverthereisacutefibrinouspleurisyofanycause.2.檢查方法：深呼吸動(dòng)作，在前下側(cè)胸壁和腋窩下部聽(tīng)診。

五.胸膜摩擦音pleuralfrictionrub1.40五.胸膜摩擦音pleuralfrictionrub3聽(tīng)診特點(diǎn)：*聽(tīng)診部位以前下側(cè)胸壁最清楚*聽(tīng)診器加壓，深呼吸聽(tīng)診更清楚*可變性大，時(shí)消時(shí)現(xiàn)，屏住呼吸可消失．

４.意義：Itsclinicalsignificancearethesameasfrictionrubbypalpation.胸膜炎，肺梗塞，胸膜腫瘤，尿毒癥等

五.胸膜摩擦音pleuralfrictionrub3聽(tīng)41心臟視診心臟視診42(一)心前區(qū)隆起與凹陷正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱(chēng)，無(wú)異常隆起及凹陷。異常情況：①先天性心臟病或兒童時(shí)期即患風(fēng)濕性心臟瓣膜病伴有心臟增大，尤其是右室增大時(shí)，使正在發(fā)育中的左側(cè)前胸壁受壓而向外隆起；②大量心包積液時(shí)，心前區(qū)胸壁受擠壓而向外膨隆，外觀顯得飽滿(mǎn)；③雞胸和漏斗胸心前區(qū)呈隆起或凹陷，提示可能合并先天性心臟病等。(一)心前區(qū)隆起與凹陷正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱(chēng)，無(wú)異常43(二)心尖搏動(dòng)的定義

心尖主要由左室構(gòu)成。心臟收縮時(shí)，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對(duì)應(yīng)部位，使局部助間組織向外搏動(dòng)，稱(chēng)為心尖搏動(dòng)(apicalimpulse)。(二)心尖搏動(dòng)的定義心尖主要由左44(二)正常心尖搏動(dòng)1．正常心尖搏動(dòng)位置在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm處，范圍以直徑計(jì)算為2.0-2.5cm。一般明顯可見(jiàn),肥胖者或女性乳房垂懸時(shí)不易看見(jiàn)。(二)正常心尖搏動(dòng)1．正常心尖搏動(dòng)45(二)心尖搏動(dòng)改變2.心尖搏動(dòng)的改變主要是心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)弱及范圍的改變。

(1)心尖搏動(dòng)位置的改變:生理?xiàng)l件下，心尖搏動(dòng)的位置可團(tuán)體位改變和體型不同有所變化。仰臥時(shí)，心尖搏動(dòng)略上移；左側(cè)臥位，心尖搏動(dòng)可左移2-3cm；右側(cè)臥位可向右移1.0-2.5cm；小兒、矮胖體型、妊娠時(shí)，心臟橫位，心尖搏動(dòng)向上外移，可達(dá)第4助間；瘦長(zhǎng)型，心臟呈垂直位，心尖搏動(dòng)向下移，可達(dá)第6肋間。(二)心尖搏動(dòng)改變2.心尖搏動(dòng)的改變主要是心尖搏動(dòng)46(二)病理性心尖搏動(dòng)

病理?xiàng)l件下，心尖搏動(dòng)位置可由以下原因發(fā)生改變：

1)心臟疾?。鹤笫以龃?，心尖搏動(dòng)向左下移位。右室增大：心尖搏動(dòng)向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。左右室皆增大：心尖搏動(dòng)向左下移位，并可伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大。右位心：心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第5肋間．即正常心尖搏動(dòng)的鏡相位置。

(二)病理性心尖搏動(dòng)病理?xiàng)l件下，心尖搏動(dòng)47(二)病理性心尖搏動(dòng)2)胸部疾?。孩僖粋?cè)胸腔積液或積氣，可將縱隔推向健側(cè)，心尖搏動(dòng)隨之稍向健側(cè)移位；一側(cè)肺不張或胸膜粘連，縱隔向思側(cè)移位，心尖搏動(dòng)亦隨之稍向患側(cè)移動(dòng)。側(cè)臥位時(shí)，心尖搏動(dòng)如無(wú)移位，提示心包縱隔胸膜粘連。②胸廓或脊柱畸形時(shí)，心臟位置發(fā)生改變，心尖搏動(dòng)亦相應(yīng)移位。

3)腹部疾?。捍罅扛顾?、腹腔巨大腫瘤等，使腹內(nèi)壓增高，膈位置升高，心臟移位，從而使心尖搏動(dòng)位置上移。(二)病理性心尖搏動(dòng)2)胸部疾?。?8(二)心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍的變化(2)心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍的變化：

1)生理?xiàng)l件下的變化：胸壁增厚(肥胖、乳房大)或肋間變窄時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱，搏動(dòng)范圍也減?。恍乇诒?消瘦、兒童)或肋間增寬時(shí)，心尖搏動(dòng)強(qiáng)，范圍也較大。此外，在劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，由于心擯有力和心串加快，心尖搏動(dòng)也可增強(qiáng)。2)病理?xiàng)l件下的變化：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)：見(jiàn)于左室肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，范圍大于直徑2cm，尤其是左室肥大心尖搏動(dòng)明顯增強(qiáng)。心尖搏動(dòng)減弱：心肌病變(急性心肌梗塞、心肌病等)心尖搏動(dòng)減弱；心包積液、右側(cè)胸腔大量積液或積氣、肺氣腫時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱或消失。(二)心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍的變化(2)心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍的變化49(三)心前區(qū)異常搏動(dòng)1．胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓，有時(shí)也可見(jiàn)于正常青年人。2．胸骨左緣第3—4肋間搏動(dòng)見(jiàn)于右心室肥大。

(三)心前區(qū)異常搏動(dòng)1．胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)見(jiàn)于肺50(三)心前區(qū)異常搏動(dòng)3．劍突下搏動(dòng)見(jiàn)于各種原因引起的右心室肥大時(shí)，亦可見(jiàn)于腹主動(dòng)脈瘤。兩者鑒別方法是：囑病人深吸氣，如搏動(dòng)增強(qiáng)則為右心室搏動(dòng)，搏動(dòng)減弱則為腹主動(dòng)脈瘤；或以手指平放劍突下，指端指向劍突，從劍突下向上后方加壓．如搏動(dòng)沖擊指尖且吸氣時(shí)增強(qiáng)，則為右心室搏動(dòng)；如搏動(dòng)沖擊學(xué)面j1J吸氣時(shí)減弱，則為腹主動(dòng)脈瘤。消瘦或腹壁薄而凹陷者，劍突下搏動(dòng)可能是正常腹主動(dòng)肋搏動(dòng)傳導(dǎo)所致，鑒別方法同上。4.胸骨右緣第2肋間及其鄰近部位或胸骨上窩搏動(dòng)見(jiàn)于升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈弓瘤。(三)心前區(qū)異常搏動(dòng)3．劍突下搏動(dòng)51心臟觸診

Palpationoftheheartexamination心臟觸診應(yīng)與視診密切聯(lián)系，互相印證。檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)(小魚(yú)際)或示指、中指和環(huán)指并攏以指腹觸診。檢查震顫常用手掌尺側(cè)，檢查心尖搏動(dòng)常用2—4指指腹。心臟觸診

Palpationoftheheartex52

(一)心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)

用觸診法確定心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱和范圍，較視診更準(zhǔn)確，尤其在視診時(shí)看不清心尖搏動(dòng)的情況下，必須進(jìn)行觸診方能確定。當(dāng)左室肥大時(shí)、用手指觸診，被強(qiáng)有力的心尖搏動(dòng)抬起，這種較大范圍增強(qiáng)的外向運(yùn)動(dòng)，稱(chēng)為抬舉性搏動(dòng)，這是左室肥大的可靠體征。由于心尖搏動(dòng)外向運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著心室收縮期，內(nèi)向運(yùn)動(dòng)為舒張期。故可以此來(lái)幫助確定震顫、心音和雜音的時(shí)期。除心尖搏動(dòng)外，還可用觸診來(lái)確定心前區(qū)其他部位的搏動(dòng)。(一)心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)用觸診法確定心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)53(二)震顫的定義

震顫(thrill)是指用于觸診時(shí)感覺(jué)到的一種細(xì)小振動(dòng)，此振動(dòng)與貓?jiān)诎惨輹r(shí)產(chǎn)生的呼吸震顫相似。故又稱(chēng)貓喘，是器質(zhì)件心血管病的特征性體征之一。其產(chǎn)生機(jī)制與雜音相同，系由于血流經(jīng)狹窄的瓣膜口或關(guān)閉不全或異常通道流至較寬廣的部位產(chǎn)生漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁所致。一般情況下，震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比。狹窄越重，震顫越強(qiáng)，但過(guò)度狹窄則無(wú)震顫。(二)震顫的定義

震顫(thrill)是指用于觸診時(shí)感覺(jué)到的54(二)震顫的臨床意義震顫具有重要的臨床意義，如觸及震顫則可肯定心臟有器質(zhì)性病，常見(jiàn)于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄時(shí)(如二尖瓣狹窄）。瓣膜關(guān)閉不全時(shí)，震顫較少見(jiàn)。不同類(lèi)型的病變，震顫出現(xiàn)的時(shí)期亦不同。按出現(xiàn)的時(shí)期可分為收縮期震顫、舒張期震顫和連續(xù)性震顫三種。

(二)震顫的臨床意義震顫具有重要的臨床意義，如觸及震顫則可肯55(二)震顫的臨床意義臨床意義按震顫部位和時(shí)期而不同(二)震顫的臨床意義臨床意義按震顫部位和時(shí)期而不同56(三)心包摩擦感這是一種與胸膜摩擦感相似的心前區(qū)摩擦振動(dòng)感。產(chǎn)生機(jī)制是心包膜發(fā)生炎癥時(shí)，滲出纖維蛋白，使其表面粗糙，心臟搏動(dòng)時(shí)，壁層和臟層心包摩擦產(chǎn)生振動(dòng)，胸壁觸診可感知。觸診特點(diǎn)：觸診部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯，收縮期和舒張期皆可觸知，收縮期更易觸及，坐位前傾或呼氣末明顯，如心包滲液增多，則摩擦感消失。(三)心包摩擦感這是一種與胸膜57心臟叩診

Percussionoftheheart

心臟叩診是用以確定心界，判定心臟大小、形狀的一種方法。心臟不含氣，叩診呈絕對(duì)濁音(實(shí)音)。心左右緣被肺遮蓋的部分叩診呈相對(duì)濁音；不被肺遮蓋的部分，叩診仍呈絕對(duì)濁音。心臟叩診

Percussionoftheheart58叩診方法左界叩診的具體方法是從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2—3cm處開(kāi)始(一般為第5肋間左鎖骨中線稍外)，內(nèi)外向內(nèi)，叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)用筆作一標(biāo)記，如此向上逐一肋間進(jìn)行，直至第2肋右界叩診時(shí)先叩出肝上界，于其上一肋間(通常為第4助間)由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一肋間向上，抵第2肋間，分別作標(biāo)記。用硬尺測(cè)量前正中線至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離，再測(cè)量左鎖骨中線至前正中線的距離。叩診方法左界叩診的具體方法是從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2—3cm處開(kāi)59(一)正常心濁音界(一)正常心濁音界60

(三)心濁音界改變及其臨床意義

1．心臟本身因素(1)左心室增大：心左界向左下擴(kuò)大，心腰加深近似直角，心濁音界呈靴形。見(jiàn)于主動(dòng)脈辨關(guān)閉不全、高血壓性心臟病，故又稱(chēng)主動(dòng)脈型心。(三)心濁音界改變及其臨床意義

1．心臟本身因素(1)左心61(三)心濁音界改變及其臨床意義

(2)右心室增大輕度增大，只使心絕對(duì)濁音界增大，心左界叩診不增大，顯著增大時(shí)相對(duì)濁音界向左右擴(kuò)大，團(tuán)心臟長(zhǎng)軸發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位，故向左增大明顯，但濁音界不向下擴(kuò)大。常見(jiàn)于肺心病、單純二尖瓣狹窄等。(三)心濁音界改變及其臨床意義

(2)右心室增大62(三)心濁音界改變及其臨床意義

(3)雙心室增大心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向下擴(kuò)大，稱(chēng)普大型心。常見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭。

(三)心濁音界改變及其臨床意義

(3)雙心室增大63(三)心濁音界改變及其臨床意義

(5)左心房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大胸骨左緣第2、3肋間心濁音界向外擴(kuò)大，心腰部飽滿(mǎn)或膨出，心濁音界如梨形，因常見(jiàn)于二尖瓣狹窄，故又稱(chēng)二尖瓣型心。(三)心濁音界改變及其臨床意義

(5)左心房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大64(三)心濁音界改變及其臨床意義(6)主動(dòng)脈擴(kuò)張及升主動(dòng)脈瘤：第1、2肋間濁音區(qū)增寬。

(三)心濁音界改變及其臨床意義(6)主65(三)心濁音界改變及其臨床意義(7)心包積液：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，極似雙側(cè)心室擴(kuò)大，坐位時(shí)心濁音界呈三角形(燒瓶形)。仰臥位時(shí)心底部濁音區(qū)增寬，這種心濁音界隨體位改變而變化是心包積液的特征。(三)心濁音界改變及其臨床意義(7)心包積液：心界向兩側(cè)擴(kuò)大662．心外因素心濁音界改變

(1)大量胸腔積液、積氣時(shí)，心界在患側(cè)叩不出，健側(cè)心濁音界向外移。(2)肺實(shí)變、肺腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大時(shí)，如與心濁音界重疊，則心界叩不出。(3)肺氣腫時(shí)，心濁音界變小，甚至叩不出。(4)大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤，使膈升高，心臟橫位，叩診時(shí)心界擴(kuò)大。2．心外因素心濁音界改變67心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)二尖瓣區(qū)：心尖區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：胸骨左緣第3肋間三尖瓣區(qū)：胸骨左緣第4、5肋間心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)二尖瓣區(qū)：心尖區(qū)68聽(tīng)診順序心尖區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)三尖瓣區(qū)聽(tīng)診順序心尖區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)69聽(tīng)診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音聽(tīng)診內(nèi)容心率70雜音強(qiáng)度分級(jí)（Levine6級(jí)分級(jí)法）級(jí)別響度聽(tīng)診特點(diǎn)震顫1很輕很弱，易被忽視無(wú)2輕度易聽(tīng)到無(wú)3中度明顯的雜音無(wú)4中度明顯的雜音有5響亮雜音很響明顯6響亮雜音很響，即使聽(tīng)診強(qiáng)烈器稍離開(kāi)胸壁也能聽(tīng)到雜音強(qiáng)度分級(jí)（Levine6級(jí)分級(jí)法）級(jí)別響度71謝謝謝謝72心肺體格檢查心肺體格檢查73肺部視診一．胸壁二．胸廓（一）正常胸廓：前后徑：橫徑=1：1.5,兩側(cè)對(duì)稱(chēng)。（二）病理胸廓：1.扁平胸：前后徑〈橫徑1/22.桶狀胸：前后徑=橫徑胸廓呈圓桶形。3.佝僂病胸（1）

雞胸：前后徑〉橫徑（2）

佝僂病串珠：前胸壁各肋骨與肋骨交界處隆起，形成串珠狀；肺部視診74肺部視診(3）肋膈溝（Harrison’sgroove）:自劍突向兩側(cè)外下方凹陷成的溝(4）漏斗胸；肋骨下部劍突處顯著內(nèi)陷。4.側(cè)或局限性胸廓變形(1)一側(cè)膨隆，肋間隙飽滿(mǎn)：見(jiàn)于一側(cè)胸腔積液.氣胸；（2）胸壁局限性隆起：A.心前區(qū)隆起B(yǎng).胸壁腫瘤C.肋軟（3）胸廓一側(cè)或局限性凹陷：見(jiàn)于肺不張.肺纖維化.胸膜粘連。5．胸廓畸形肺部視診(3）肋膈溝（Harrison’sgroove）75肺部視診三.呼吸運(yùn)動(dòng)（一）正常呼吸運(yùn)動(dòng)（二）異常呼吸1.呼吸類(lèi)型的改變（1）胸式呼吸↓一見(jiàn)與肺.膜炎.胸壁病變。（2）腹式呼吸↓一見(jiàn)與腹部疾病：腹膜炎.腹水.肝脾高度腫大.腹腔內(nèi)瘤.2.呼吸困難（1）吸氣困難（2）呼氣性呼吸困難(3)混合性呼吸困難肺部視診三.呼吸運(yùn)動(dòng)76肺部視診3.呼吸頻率及深度的改變:（1）呼吸增快（2）呼吸深度受限：見(jiàn)于：A.呼吸肌麻痹B．腹部病變一如腹水C．肺.胸病變一如肺炎.胸膜炎.氣胸】D．肥胖（3）呼吸淺.慢：見(jiàn)與麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量.顱內(nèi)高壓等（4）呼吸深長(zhǎng)（Kussmaulbreathing）:見(jiàn)于酸中毒（5）呼吸深快（過(guò)度換氣）：見(jiàn)于癮病.神經(jīng)緊張。肺部視診3.呼吸頻率及深度的改變:77肺部視診4．節(jié)律改變（1）潮式呼吸（Chegne一stokes’srespiration）特點(diǎn)：呼吸淺慢→深快→淺慢→暫停，周而復(fù)始（2）間停呼吸（Biot’srespiration）特點(diǎn)：規(guī)律呼吸幾次后，突然停止，間斷一個(gè)短時(shí)間又開(kāi)始機(jī)理：呼吸中樞興奮性降低所致臨床意義：A.中樞系統(tǒng)神經(jīng)疾?。喝缒X炎,腦膜炎,顱內(nèi)高壓B.某些中毒，如糖尿病酮中毒。巴比妥中毒等C.畢奧氏呼吸更為嚴(yán)重。預(yù)后差(3)嘆氣呼吸：抑郁癥、神經(jīng)衰弱肺部視診4．節(jié)律改變78肺部觸診

一.胸廓擴(kuò)張度（檢查胸廓的擴(kuò)張力）(一)檢查方法：(二)臨床意義：1.一側(cè)活動(dòng)度減弱：見(jiàn)與胸腔積液、氣胸、肺炎、肺不張等2.雙側(cè)減弱：見(jiàn)與肺氣腫.支氣管炎等二.觸覺(jué)語(yǔ)顫（語(yǔ)顫）(一)原理：被檢查者發(fā)音→聲波沿氣管.支氣管.肺泡→傳到胸壁.用手觸及的振動(dòng)感。(二)檢查方法：肺部觸診一.胸廓擴(kuò)張度（檢查胸廓的擴(kuò)張力）79肺部觸診

三)影響語(yǔ)顫的因素（聲波傳導(dǎo)的影響因素）1.聲音的傳導(dǎo)與管道的暢通和阻塞有關(guān)：支氣管阻塞.語(yǔ)顫↓2.發(fā)音的強(qiáng)弱.音調(diào)的高低與語(yǔ)顫有關(guān):音強(qiáng).調(diào)低.語(yǔ)顫↓3.支氣管與胸壁間肺組織的多少有關(guān):肺組織愈少.語(yǔ)顫愈強(qiáng)4.臟層胸膜與壁層胸膜是否貼近:胸腔積液.積氣.語(yǔ)顫↓5.胸壁的厚薄有關(guān):愈薄愈強(qiáng)(四)正常語(yǔ)顫強(qiáng)弱分布及個(gè)體差異1.男>女成人>兒童2.瘦>胖3.不同部位的異常:前胸上比下強(qiáng)、右比左強(qiáng)、前部下比上強(qiáng)

肺部觸診三)影響語(yǔ)顫的因素（聲波傳導(dǎo)的影響因素）80肺部觸診

(五)語(yǔ)顫的病理變化1.

語(yǔ)顫減弱及消失(1)肺部變化:A.肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多如肺氣腫B.支氣管阻塞如阻塞性肺不張(2)胸腔病變:胸腔積液.氣胸.胸膜增厚粘連(3)胸壁病變:水腫.皮下腫2.語(yǔ)顫增強(qiáng)(1)肺實(shí)變:如大葉性肺炎(2)肺空洞:如結(jié)核空洞(3)肺組織受壓:如胸腔積液上方肺部觸診(五)語(yǔ)顫的病理變化81肺部觸診三.胸膜摩擦感(一)原理:胸膜上有纖維蛋白沉著.而變深粗糙(二)特點(diǎn):(1)呼氣.吸氣均可觸到(2)腋下部最清楚(3)屏氣消失(三)意義:胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤、尿毒癥等肺部觸診三.胸膜摩擦感82肺部叩診

一.叩診方法:間接叩診:(1)左手中指做扳指(2)右手中指叩指錘.叩擊左手中指第二指節(jié)前端(3)叩診時(shí)應(yīng)以腕.掌關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主(4)叩擊動(dòng)作要靈活.下迅速.富有彈性(5)每次扣擊2~3下,在同一部位可叩打2~3次直接叩診:二.叩診注意事項(xiàng)1.病人的體位:2.對(duì)醫(yī)生的要求(1)扳指放法(2)檢查順序(3)對(duì)比檢查肺部叩診一.叩診方法:83肺部叩診

三.正常叩診音(1)正常胸部有四種叩診音(2)正常肺部的叩診音及分布:正常肺部的叩診音呈清音,肺組織合氣量的多少.胸壁厚薄及鄰近器官均可影響叩診音.上比下濁前胸:右肺上部比左肺上部濁,左前3.4肋間比右則濁背比前濁背部:背上部比背下部濁右腋下部較濁腋部:左腋前線下部:為鼓音(Traube區(qū))肺部叩診三.正常叩診音84肺部叩診

三.肺部定界叩診1.

肺上界一肺尖寬度(1)檢查方法:自斜方肌前緣中央部開(kāi)始,先向外.后向內(nèi)均標(biāo)記從清音至濁音的那一點(diǎn),清音帶的長(zhǎng)度為肺尖的寬度.(2)正常值:4~6cm(3)意義:縮小:見(jiàn)于肺結(jié)核增寬見(jiàn)于肺氣腫2.肺下界(1)檢查方法及正常值:平靜呼吸時(shí),于鎖骨中線.腋中線.肩胛線從上向下叩,由清音叩至濁音的點(diǎn):分別為6.8肋間及第10肋骨.(2)意義:A.肺下界降低:見(jiàn)于肺氣腫.腹腔內(nèi)臟下垂肺部叩診三.肺部定界叩診85肺部叩診

B.肺下界上升:見(jiàn)于胸腔積液.隔肌上升3.肺下界移動(dòng)一深吸氣與深呼氣時(shí)肺下界移動(dòng)的范圍(1)方法:深吸氣后屏氣與深呼氣后屏氣各再叩一次肺下界.記下從清音至濁音的那一點(diǎn)(2)正常值:深吸氣與深呼氣兩點(diǎn)間距為6~8cm(3)意義:肺下界移動(dòng)度正常：胸膜無(wú)粘連.肺組織彈性好肺下界移動(dòng)減弱:A.肺組織彈性減弱.(肺氣腫)肺炎B.肺萎縮:肺不張.肺纖維化肺下界移動(dòng)度叩不出:胸腔積液.積氣.胸膜粘連肺部叩診B.肺下界上升:見(jiàn)于胸腔積液.隔肌上升86胸廓擴(kuò)張度返回胸廓擴(kuò)張度返回87觸覺(jué)語(yǔ)顫返回觸覺(jué)語(yǔ)顫返回88肺部叩診返回肺部叩診返回89肺部聽(tīng)診

Auscultationoflungs

肺部聽(tīng)診

Auscultationoflungs90肺部聽(tīng)診

（一）聽(tīng)診順序：肺尖→上肺→下肺，前胸→側(cè)胸→背部強(qiáng)調(diào)兩側(cè)對(duì)比聽(tīng)診（二）聽(tīng)診內(nèi)容：正常呼吸音normalbreathsounds病理性呼吸音abnormalbreathsound附加音adventitioussounds語(yǔ)音共振vocalresonance胸膜摩擦音pleuralfriction

肺部聽(tīng)診（一）聽(tīng)診順序：肺尖→上肺→下肺，前胸→側(cè)胸→背部91肺部聽(tīng)診方法返回肺部聽(tīng)診方法返回92一.正常呼吸音：（一）正常四種呼吸音：

氣管呼吸音trachealbreathsound支氣管呼吸音bronchialbreathsound支氣管肺泡呼吸音bronchovesicularsound肺泡呼吸音vesicularbreathsound鑒別要領(lǐng)：產(chǎn)生機(jī)制、分布、聽(tīng)診特點(diǎn)。

一.正常呼吸音：（一）正常四種呼吸音：931肺泡呼吸音

（vesicularbreathsound)產(chǎn)生機(jī)制：空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果。吸氣時(shí)氣流進(jìn)入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡由松弛變?yōu)榫o張；呼氣時(shí)肺泡由緊張變?yōu)樗沙?，這種肺泡彈性的變化和氣流的振動(dòng)是肺泡呼吸音形成的主要因素特點(diǎn)：*聲音似上齒咬下唇吸氣時(shí)發(fā)出的“fu”聲*吸氣相較長(zhǎng)，呼氣相較短*吸氣音響比呼氣強(qiáng)，音調(diào)高分布：肺組織相應(yīng)的體表部位

1肺泡呼吸音

（vesicularbreathsou942支氣管呼吸音

（bronchialbreathsound)特點(diǎn)似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)發(fā)出“ha”的音響吸氣相較呼氣相短呼氣音響強(qiáng)，音調(diào)高產(chǎn)生機(jī)制：吸入的空氣在聲門(mén)、氣管或主支氣管形成喘流所產(chǎn)生的聲音分布喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近（越靠近氣管區(qū)，其音響越強(qiáng)，音調(diào)越低）

2支氣管呼吸音

（bronchialbreathso953支氣管肺泡呼吸音（bronchovesicularbreathsound)產(chǎn)生機(jī)制：兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點(diǎn)的混合性呼吸音特點(diǎn)*吸氣音的性質(zhì)與肺泡呼吸音相似，但音響較強(qiáng)，音調(diào)略高*呼氣音的性質(zhì)與支氣管呼吸音相似，音響較弱，音調(diào)稍低*吸氣相與呼氣相相同分布：胸骨角附近1、2肋間及背部肩胛間區(qū)的3、4胸椎水平及肺尖前后部

3支氣管肺泡呼吸音（bronchovesicularbr963種正常呼吸音特征的比較特征

支氣管呼吸音

支氣管肺泡呼吸音

肺泡呼吸音強(qiáng)度

響亮

中等

柔和音調(diào)

高

中等

低吸:呼1:31:13:1性質(zhì)

管樣

沙沙聲,但管樣

輕柔的沙沙聲正常聽(tīng)診

區(qū)域胸骨柄

主支氣管

大部分肺野3種正常呼吸音特征的比較特征支氣管呼吸音支97一.正常呼吸音：（二）影響肺泡呼吸音強(qiáng)弱的因素：1.呼吸的深淺thedepthofrespiration2.肺組織彈性theelasticityofthelungtissue3.胸壁厚度thethicknessofthechestwall4.年齡:兒童＞老年人readilyaudiblein

children,andheardlightlyintheaged5.性別:男〉女Itislouderinmalethaninfemale6.部位：乳房下部及肩胛下部最強(qiáng)，其次為腋窩，肺尖及肺下緣區(qū)域較弱一.正常呼吸音：（二）影響肺泡呼吸音強(qiáng)弱的因素：98

二.異常呼吸音

1.異常肺泡呼吸音：

（1）肺泡呼吸音減弱或消失：decreaseorabsence1)decreasedofmotionofchestwall2)disorderofrespiratorymuscles3)bronchialobstruction,4)compressionthelung,bypleuraleffusion5)emphysema

(2)肺泡呼吸音增強(qiáng)

increase

1）bilateralincrease2）unilateralincrease:compensatorymechanismofthehealthylung.

二.異常呼吸音

1.異常肺泡呼吸音：99二.異常呼吸音1.異常肺泡呼吸音

（3）呼氣音延長(zhǎng)prolongationofexpirationNarrowingofthelowerrespiratorytract,seeninasthma,orbylossofelasticityofthelungasinemphysema.（4）斷續(xù)性呼吸音Cogwheelbreathingsound（5）粗糙性呼吸音

二.異常呼吸音1.異常肺泡呼吸音100二.異常呼吸音：2.異常支氣管呼吸音：tubularbreathsound

thesoundsareheardoverthenormallungarea（1）肺組織實(shí)變consolidationoflung:(2）肺內(nèi)大空洞

largecavityofthelung（3）壓迫性肺不張Compressedatelectassis

二.異常呼吸音：2.異常支氣管呼吸音：tubularbre101二.異常呼吸音：3.異常支氣管肺泡呼吸音

二.異常呼吸音：3.異常支氣管肺泡呼吸音102三.啰音（rale）

adventitioussound(一)濕啰音（moistrale）1.產(chǎn)生機(jī)理：吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物形成水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，或由于小支氣管因分泌物粘著而閉陷，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開(kāi)重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。三.啰音（rale）

adventitioussound(103(一)濕啰音（moistrale）

2.特點(diǎn)：

*斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)，*于吸氣時(shí)或吸氣終末較明顯，*部位恒定，性質(zhì)不易變，咳嗽后可減輕或消失

(一)濕啰音（moistrale）

104(一)濕啰音（moistrale）

3.分類(lèi)：管腔徑大小，滲出物多寡,時(shí)期：粗濕啰音中濕啰音細(xì)濕啰音捻發(fā)音；4.意義：見(jiàn)于支氣管炎、支氣管肺炎、肺泡炎、肺淤血肺水腫、支氣管擴(kuò)張、肺梗塞等。(一)濕啰音（moistrale）

3.分類(lèi)：管腔徑大小105羅音的產(chǎn)生機(jī)制

羅音的產(chǎn)生機(jī)制

106(二)干啰音：dryrales（rhonchi）

1.產(chǎn)生機(jī)理：由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音.

(二)干啰音：dryrales（rhonchi）1.產(chǎn)生107(二)干啰音：dryrales（rhonchi）2.特點(diǎn)：音調(diào)較高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，呼氣時(shí)明顯，部位不恒定，性質(zhì)易變。Theyareratherhighpitched,musicalandcontinuoussoundheardinbothinspiratoryandexpiratoryphases.

(二)干啰音：dryrales（rhonchi）2.特點(diǎn)：108(二)干啰音：dryrales（rhonchi）3.分類(lèi)：＊高調(diào)干啰音(哨笛音)sibilantrhonchi、

起源于支氣管、細(xì)支氣管＊低調(diào)干啰音（鼾音）sonorousrhonchi

多發(fā)生在氣管，主支氣管。4.意義：雙側(cè)－支氣管哮喘，慢支炎，心源性哮喘單側(cè)－支氣管結(jié)核或腫瘤

(二)干啰音：dryrales（rhonchi）3.分類(lèi)：109四.語(yǔ)音共振（vocalresonance1.原理：同語(yǔ)顫vocalresonanceisproducedinthesamefashionasvocalfremitus.

2.檢查方法：囑被檢查者用一般的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長(zhǎng)音，喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動(dòng)經(jīng)氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁，由聽(tīng)診器聽(tīng)及。

四.語(yǔ)音共振（vocalresonance1.原理：同語(yǔ)110四.語(yǔ)音共振（vocalresonance)3.語(yǔ)音共振增強(qiáng)及分類(lèi)：

*支氣管語(yǔ)音bronchophony：*胸語(yǔ)音pectoriloquy：*羊鳴音egophony:*耳語(yǔ)音whispered:

四種語(yǔ)音均可見(jiàn)于肺實(shí)變，羊語(yǔ)音多見(jiàn)于胸腔積液上方受壓

肺區(qū)：耳語(yǔ)音對(duì)診斷肺實(shí)變及其范圍價(jià)值更具重要意義。

四.語(yǔ)音共振（vocalresonance)3.語(yǔ)音共振111五.胸膜摩擦音pleuralfrictionrub

1.發(fā)生原理：胸膜炎癥→纖維蛋白滲出沉積于胸膜→胸膜變粗糙→深呼吸，出現(xiàn)胸膜摩擦音。Itispresentwheneverthereisacutefibrinouspleurisyofanycause.2.檢查方法：深呼吸動(dòng)作，在前下側(cè)胸壁和腋窩下部聽(tīng)診。

五.胸膜摩擦音pleuralfrictionrub1.112五.胸膜摩擦音pleuralfrictionrub3聽(tīng)診特點(diǎn)：*聽(tīng)診部位以前下側(cè)胸壁最清楚*聽(tīng)診器加壓，深呼吸聽(tīng)診更清楚*可變性大，時(shí)消時(shí)現(xiàn)，屏住呼吸可消失．

４.意義：Itsclinicalsignificancearethesameasfrictionrubbypalpation.胸膜炎，肺梗塞，胸膜腫瘤，尿毒癥等

五.胸膜摩擦音pleuralfrictionrub3聽(tīng)113心臟視診心臟視診114(一)心前區(qū)隆起與凹陷正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱(chēng)，無(wú)異常隆起及凹陷。異常情況：①先天性心臟病或兒童時(shí)期即患風(fēng)濕性心臟瓣膜病伴有心臟增大，尤其是右室增大時(shí)，使正在發(fā)育中的左側(cè)前胸壁受壓而向外隆起；②大量心包積液時(shí)，心前區(qū)胸壁受擠壓而向外膨隆，外觀顯得飽滿(mǎn)；③雞胸和漏斗胸心前區(qū)呈隆起或凹陷，提示可能合并先天性心臟病等。(一)心前區(qū)隆起與凹陷正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱(chēng)，無(wú)異常115(二)心尖搏動(dòng)的定義

心尖主要由左室構(gòu)成。心臟收縮時(shí)，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對(duì)應(yīng)部位，使局部助間組織向外搏動(dòng)，稱(chēng)為心尖搏動(dòng)(apicalimpulse)。(二)心尖搏動(dòng)的定義心尖主要由左116(二)正常心尖搏動(dòng)1．正常心尖搏動(dòng)位置在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm處，范圍以直徑計(jì)算為2.0-2.5cm。一般明顯可見(jiàn),肥胖者或女性乳房垂懸時(shí)不易看見(jiàn)。(二)正常心尖搏動(dòng)1．正常心尖搏動(dòng)117(二)心尖搏動(dòng)改變2.心尖搏動(dòng)的改變主要是心尖搏動(dòng)位置、強(qiáng)弱及范圍的改變。

(1)心尖搏動(dòng)位置的改變:生理?xiàng)l件下，心尖搏動(dòng)的位置可團(tuán)體位改變和體型不同有所變化。仰臥時(shí)，心尖搏動(dòng)略上移；左側(cè)臥位，心尖搏動(dòng)可左移2-3cm；右側(cè)臥位可向右移1.0-2.5cm；小兒、矮胖體型、妊娠時(shí)，心臟橫位，心尖搏動(dòng)向上外移，可達(dá)第4助間；瘦長(zhǎng)型，心臟呈垂直位，心尖搏動(dòng)向下移，可達(dá)第6肋間。(二)心尖搏動(dòng)改變2.心尖搏動(dòng)的改變主要是心尖搏動(dòng)118(二)病理性心尖搏動(dòng)

病理?xiàng)l件下，心尖搏動(dòng)位置可由以下原因發(fā)生改變：

1)心臟疾?。鹤笫以龃螅募獠珓?dòng)向左下移位。右室增大：心尖搏動(dòng)向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。左右室皆增大：心尖搏動(dòng)向左下移位，并可伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大。右位心：心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第5肋間．即正常心尖搏動(dòng)的鏡相位置。

(二)病理性心尖搏動(dòng)病理?xiàng)l件下，心尖搏動(dòng)119(二)病理性心尖搏動(dòng)2)胸部疾?。孩僖粋?cè)胸腔積液或積氣，可將縱隔推向健側(cè)，心尖搏動(dòng)隨之稍向健側(cè)移位；一側(cè)肺不張或胸膜粘連，縱隔向思側(cè)移位，心尖搏動(dòng)亦隨之稍向患側(cè)移動(dòng)。側(cè)臥位時(shí)，心尖搏動(dòng)如無(wú)移位，提示心包縱隔胸膜粘連。②胸廓或脊柱畸形時(shí)，心臟位置發(fā)生改變，心尖搏動(dòng)亦相應(yīng)移位。

3)腹部疾?。捍罅扛顾?、腹腔巨大腫瘤等，使腹內(nèi)壓增高，膈位置升高，心臟移位，從而使心尖搏動(dòng)位置上移。(二)病理性心尖搏動(dòng)2)胸部疾?。?20(二)心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍的變化(2)心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍的變化：

1)生理?xiàng)l件下的變化：胸壁增厚(肥胖、乳房大)或肋間變窄時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱，搏動(dòng)范圍也減??；胸壁薄(消瘦、兒童)或肋間增寬時(shí)，心尖搏動(dòng)強(qiáng)，范圍也較大。此外，在劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，由于心擯有力和心串加快，心尖搏動(dòng)也可增強(qiáng)。2)病理?xiàng)l件下的變化：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)：見(jiàn)于左室肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，范圍大于直徑2cm，尤其是左室肥大心尖搏動(dòng)明顯增強(qiáng)。心尖搏動(dòng)減弱：心肌病變(急性心肌梗塞、心肌病等)心尖搏動(dòng)減弱；心包積液、右側(cè)胸腔大量積液或積氣、肺氣腫時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱或消失。(二)心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍的變化(2)心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍的變化121(三)心前區(qū)異常搏動(dòng)1．胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓，有時(shí)也可見(jiàn)于正常青年人。2．胸骨左緣第3—4肋間搏動(dòng)見(jiàn)于右心室肥大。

(三)心前區(qū)異常搏動(dòng)1．胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)見(jiàn)于肺122(三)心前區(qū)異常搏動(dòng)3．劍突下搏動(dòng)見(jiàn)于各種原因引起的右心室肥大時(shí)，亦可見(jiàn)于腹主動(dòng)脈瘤。兩者鑒別方法是：囑病人深吸氣，如搏動(dòng)增強(qiáng)則為右心室搏動(dòng)，搏動(dòng)減弱則為腹主動(dòng)脈瘤；或以手指平放劍突下，指端指向劍突，從劍突下向上后方加壓．如搏動(dòng)沖擊指尖且吸氣時(shí)增強(qiáng)，則為右心室搏動(dòng)；如搏動(dòng)沖擊學(xué)面j1J吸氣時(shí)減弱，則為腹主動(dòng)脈瘤。消瘦或腹壁薄而凹陷者，劍突下搏動(dòng)可能是正常腹主動(dòng)肋搏動(dòng)傳導(dǎo)所致，鑒別方法同上。4.胸骨右緣第2肋間及其鄰近部位或胸骨上窩搏動(dòng)見(jiàn)于升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈弓瘤。(三)心前區(qū)異常搏動(dòng)3．劍突下搏動(dòng)123心臟觸診

Palpationoftheheartexamination心臟觸診應(yīng)與視診密切聯(lián)系，互相印證。檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(cè)(小魚(yú)際)或示指、中指和環(huán)指并攏以指腹觸診。檢查震顫常用手掌尺側(cè)，檢查心尖搏動(dòng)常用2—4指指腹。心臟觸診

Palpationoftheheartex124

(一)心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)

用觸診法確定心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱和范圍，較視診更準(zhǔn)確，尤其在視診時(shí)看不清心尖搏動(dòng)的情況下，必須進(jìn)行觸診方能確定。當(dāng)左室肥大時(shí)、用手指觸診，被強(qiáng)有力的心尖搏動(dòng)抬起，這種較大范圍增強(qiáng)的外向運(yùn)動(dòng)，稱(chēng)為抬舉性搏動(dòng)，這是左室肥大的可靠體征。由于心尖搏動(dòng)外向運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著心室收縮期，內(nèi)向運(yùn)動(dòng)為舒張期。故可以此來(lái)幫助確定震顫、心音和雜音的時(shí)期。除心尖搏動(dòng)外，還可用觸診來(lái)確定心前區(qū)其他部位的搏動(dòng)。(一)心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)用觸診法確定心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)125(二)震顫的定義

震顫(thrill)是指用于觸診時(shí)感覺(jué)到的一種細(xì)小振動(dòng)，此振動(dòng)與貓?jiān)诎惨輹r(shí)產(chǎn)生的呼吸震顫相似。故又稱(chēng)貓喘，是器質(zhì)件心血管病的特征性體征之一。其產(chǎn)生機(jī)制與雜音相同，系由于血流經(jīng)狹窄的瓣膜口或關(guān)閉不全或異常通道流至較寬廣的部位產(chǎn)生漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸