低血糖的管理課件

低血糖：３。0還是3．9??—-201７ADA指南解讀?低血糖：３。0還是3．9?1

目錄２017年ＡＤA指南關(guān)于低血糖內(nèi)容的更新來自Jｏslｉn研究提示，解讀為何ADA指南做出關(guān)于低血糖的更新從指南到臨床實(shí)踐,如何更好診治低血糖血糖管理過程中,如何選擇更好藥物以達(dá)到療效和降低低血糖雙收益

2過去ADA的低血糖界定值3．9mmol／L只是在美國承認(rèn)并使用，而在歐洲并未被采納。我國主要以ＰG＜２。8mmol/Ｌ作為劃分低血糖的分界點(diǎn).在第六版內(nèi)科學(xué)將PG<3.0mmol/L作為劃分低血糖的分界點(diǎn)。低血糖的血糖界線３。0還是３。９?或者其他標(biāo)準(zhǔn)值?低血糖的界線爭議由來已久,且各國標(biāo)準(zhǔn)不一過去ADA的低血糖界定值3．9mmol／L只是在美國承認(rèn)并使3低血糖的血糖界線空腹有正常反應(yīng)時(shí)的血糖水平:

禁食過夜的空腹PＧ＜60mg／dl(3。3mmol/Ｌ）臨床出現(xiàn)神經(jīng)低糖癥狀時(shí)的血糖水平:

ＰG<5４mg/dl(３。0ｍｍol/L)啟動(dòng)生理性拮抗調(diào)節(jié)反應(yīng)的血糖水平:

PG在76~72mg/dl(４。2～４。0ｍmol／L）時(shí)胰島素分泌受抑制,PG在76~６5mg/ｄｌ(3.9～3。6ｍmol／L)時(shí)葡萄糖拮抗激素分泌目前國內(nèi)外對低血糖的界定有以下幾種方法：臨床上當(dāng)ＰG在45～60mg／dl(2.5~3．3mｍol/Ｌ)時(shí)強(qiáng)烈提示低血糖Josliｎ,糖尿病學(xué),P1192;1193低血糖的血糖界線空腹有正常反應(yīng)時(shí)的血糖水平:目前國內(nèi)外對低血4２0１7ADA更新要點(diǎn)——低血糖

低血糖內(nèi)容的更新，是2０17年ADＡ標(biāo)準(zhǔn)的一大亮點(diǎn)。根據(jù)國際低血糖研究組建議，低血糖分為低血糖警戒值、臨床癥狀明顯的低血糖及嚴(yán)重低血糖。與以往糖尿病合并低血糖僅定義為血糖≤３。９mｍol/L不同，20１７年ＡＤA標(biāo)準(zhǔn)指出,臨床癥狀明顯的低血糖為血糖<3.０mmoｌ／L,血糖≤3。9ｍmol/L屬于低血糖警戒值，發(fā)生嚴(yán)重認(rèn)知障礙的低血糖屬于嚴(yán)重低血糖.在２017年AＤA標(biāo)準(zhǔn)里,糖尿病合并低血糖的救治流程與國內(nèi)指南相差不大，只是對于胰高血糖素的使用者,２017年AＤA標(biāo)準(zhǔn)建議不限于醫(yī)護(hù)人員,還包括照護(hù)者、家庭成員等201７年ＡＤA標(biāo)準(zhǔn)指出，臨床癥狀明顯的低血糖為〈3．０mmol/L,而血糖≤3．9mｍｏl/L屬于低血糖警戒值2０17年ＡＤA指出：臨床癥狀明顯的低血糖為血糖<３。０mmｏｌ／Ｌ２0１7ADA更新要點(diǎn)——低血糖201７年ＡＤA標(biāo)準(zhǔn)指52017ADA更新要點(diǎn)—－低血糖與以往糖尿病合并低血糖僅定義為（血糖＜3.9ｍｍol/L)不同,這次低血糖研究組建議精細(xì)分三級,不再一個(gè)數(shù)值,一刀切。低血糖分為:1.低血糖警戒值為血糖〈3．9mｍoｌ/L2.臨床癥狀明顯的低血糖為血糖〈3。0mｍｏl/L3.嚴(yán)重低血糖(發(fā)生嚴(yán)重認(rèn)知障礙的低血糖）2017ADA更新要點(diǎn)—－低血糖與以往糖尿病合并低血糖僅定義6ADA為何要在２017年將低血糖精細(xì)分級呢?ADA為何要在２017年將低血糖精細(xì)分級呢?7低血糖的生理防御機(jī)制Cｒyｅr

ＰＥ.ＪClin

Ｉnveｓｔ。2０06:1１６（6):147０–147３;ｐermｉsｓionconveｙｅdｔhroｕｇhＣｏｐyrightClｅaｒａｎｃeCeｎter，Inc.中樞神經(jīng)系統(tǒng)周圍傳感器血糖降低肝糖原分解增加糖異生作用增強(qiáng)胰島素減少胰島素減少胰高糖素分泌增高糖合成增多乳酸，氨基酸，甘油增高腎肌肉脂肪腎上腺素增多副交感神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)腎上腺髓質(zhì)胰腺糖分解減少血糖升高攝取碳水化合物增多神經(jīng)系統(tǒng)癥狀增多交感興奮性增強(qiáng)Ach增加(多汗、饑餓)NE增多(心悸、顫抖、覺醒)肝臟T1DM缺失T1DM缺失T1DM缺失T1DM缺失ACh=乙酰膽堿NE=去甲腎上腺素8低血糖的生理防御機(jī)制CｒyｅrＰＥ.ＪClinＩnv正常人體的血糖調(diào)節(jié)http://www。iｄ/sｉtes／defａult／fｉles/ZH_6E_Aｔlas＿fｕll.pdf肝臟糖原葡萄糖胰島素胰高血糖素胰腺升高血糖高血糖降低血糖低血糖組織細(xì)胞(肌肉、腦、脂肪等)促進(jìn)胰高血糖素釋放促進(jìn)組織從血液中攝取葡萄糖促進(jìn)糖原分解促進(jìn)糖原合成促進(jìn)胰島素釋放9正常人體的血糖調(diào)節(jié)http://www。iｄ/sｉ05.04.03.02.01.0血糖濃度(mmol/L)抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6mmol/L反饋調(diào)節(jié)性激素釋放高血糖素腎上腺素3.8mmol／L出現(xiàn)低血糖癥狀3。2-２。８mｍoｌ/L神經(jīng)生理功能障礙3.0—2。4mmol/L認(rèn)知功能障礙2.8mmol/L嚴(yán)重的神經(jīng)缺糖癥狀〈1.5mmol／L健康人對低血糖反應(yīng)的保護(hù)性反饋調(diào)節(jié)閾值３.0mmol/L廣泛腦電圖改變ＮICOLAN。ZAMMITT,BRIＡＮＭ。FRIER．HyｐｏｇlyｃemiａinＴｙpｅ2ＤiａbeｔｅsPathｏphysｉｏlogy,frequency，ａndefｆectｓoｆdifferｅnｔtｒｅａt(yī)mentｍoｄａlities．Dｉabeｔesｃarｅ,2005，２8(1２）：2948—６１05.04.03.02.01.0血糖濃度(mmol/L)抑10急性低血糖癥的正常階梯反應(yīng)腎上腺素增加交感系統(tǒng)激活癥狀認(rèn)知損害腦電圖改變昏迷5．0３.01。0mmoｌ/LJosliｎ,糖尿病學(xué)，P６97急性低血糖癥的正常階梯反應(yīng)腎上腺素增加癥狀認(rèn)知損害腦電圖改變11糖尿病患者對低血糖的感知缺陷認(rèn)知損害昏迷５。0３.01．0mｍol/L腎上腺素Ｊoslin,糖尿病學(xué),Ｐ698糖尿病患者對低血糖的感知缺陷認(rèn)知損害昏迷５。0３.01．0m12結(jié)論2017年ADA指南將低血糖進(jìn)行精細(xì)化分級,不再一刀切。來自Ｊoslｉｎ研究中心的試驗(yàn),糖尿病患者對低血糖的階梯感應(yīng)在不同階段有不同表現(xiàn)低血糖的精細(xì)化分級，對于臨床診斷低血糖,和處理低血糖事件能夠提供更科學(xué)的依據(jù)結(jié)論2017年ADA指南將低血糖進(jìn)行精細(xì)化分級,不再一刀切。13低血糖如何診斷出現(xiàn)與低血漿葡萄糖濃度相符合的癥狀和（或)體征確切的低血漿葡萄糖濃度血漿葡萄糖濃度恢復(fù)后癥狀、體征迅速緩解用于診斷治療中糖尿病患者的低血糖癥Wipplｅ三聯(lián)征ADA，DefiniｎgaｎdReportiｎgHypogｌyｃemｉaｉnDiabｅtes,diaｂｅtescａｒe,200５，28（５）:1245—1２4９低血糖如何診斷出現(xiàn)與低血漿葡萄糖濃度相符合的癥狀和（或)體征14低血糖癥狀腎上腺素能性神經(jīng)低血糖性其他震顫頭昏眼花饑餓流汗意識(shí)模糊虛弱焦慮疲倦視物模糊惡心語言困難-暖和注意力不集中—心悸困倦—顫抖—－神經(jīng)低血糖癥狀性和自主性行為性虛弱頭痛戰(zhàn)栗好爭辯頭昏眼花攻擊性注意力差易激惹饑餓淘氣流汗惡心意識(shí)模糊夢魘視物模糊/復(fù)視—說話含糊不清-成人急性低血糖癥狀分類兒童急性低血糖癥狀分類Josｌiｎ,糖尿病學(xué),Ｐ695-6９6低血糖癥狀腎上腺素能性神經(jīng)低血糖性其他神經(jīng)低15低血糖癥狀?

發(fā)抖心慌乏力想睡焦慮不安饑餓

冷汗視物不清四肢無力頭疼情緒不穩(wěn)低血糖癥狀?發(fā)抖16急性低血糖癥的臨床分級輕度有癥狀，可自行處理，不影響生活中度有癥狀，可自行處理，明顯影響生活重度經(jīng)常(并非總是)無癥狀,但病人由于認(rèn)知受損不能自行處理（通常省去對生活影響的評估，只剩下輕度和重度)１、需要他人幫助，但不需要腸外治療２、需要腸外治療(肌注胰高血糖素或靜脈注葡萄糖)3、合并昏迷或抽搐Jｏsｌin,糖尿病學(xué),P69４急性低血糖癥的臨床分級輕度有癥狀，可自行處理，不影響17對早期低血糖警告癥狀的感覺-或反應(yīng)受損無感知性低血糖使重度低血糖的危險(xiǎn)增加了約十倍1DCCT實(shí)驗(yàn)中，有3６%的重度低血糖發(fā)生前無任何預(yù)警癥狀2病程超過15年的患者中25%對低血糖的感知喪失1無感知性低血糖癥１、Joslin,糖尿病學(xué)，P６97—69８２、Epｉdeｍioloｇyofseｖerehyｐｏglｙcemiaintｈediａbeｔescｏntｒｏlａｎdｃｏmpｌiｃatｉonｓtｒiａｌ。TheDCCTReｓearｃhＧrｏｕｐ。AmJMｅd.1991Aｐr；90(4）:45０—9對早期低血糖警告癥狀的感覺-或反應(yīng)受損無感知性低血糖癥１、J18可察覺受損無察覺(Ｐeｄersen—Bjｅrgａａrｄeｔaｌ,DiaｂMetabRｅsＲev2０0４;20：４79－486)P48４％患者糖尿病病程(年)糖尿病病程與低血糖的感知水平可察覺(Ｐeｄersen—Bjｅrgａａrｄeｔaｌ,19發(fā)生未察覺低血糖的機(jī)制初始低血糖癥發(fā)作時(shí),葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體上調(diào)1低血糖相關(guān)的葡萄糖感應(yīng)細(xì)胞凋亡２低血糖時(shí)糖皮質(zhì)激素分泌增加可能是引起相關(guān)對抗低血糖反應(yīng)功能失常的主要機(jī)制31、Josliｎ,糖尿病學(xué)，P6９92.NancyC。Ｔｋacs,ｅtａl．ＰｒesuｍeｄApoptｏsｉｓandRｅducedArｃuaｔeNucｌeuｓNeurｏpepｔiｄeYａndPro-ＯpiomeｌanocortiｎｍＲNAinＮｏn—ComａＨypoglｙｃemia．Ｄiａbetes。200０，49

:８2０—826３、S。N.Daviｓ,etａl.PreveｎtｉｏnofanIncｒeaseinPlasmａCorｔｉsolduringHｙpoｇlycemiaPreserｖesSｕbsequentCounterrｅgulaｔoｒyRespoｎses。J.Clin。Inveｓt。19９7,100(2):４29—438發(fā)生未察覺低血糖的機(jī)制初始低血糖癥發(fā)作時(shí),葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體上調(diào)120糖尿?。旱脱堑姆烙鶛C(jī)制受損糖尿病患者的胰島素水平并不隨葡萄糖水平的下降而下降(外源性胰島素或促泌劑)(非血糖依賴性地降低血糖)1型糖尿病患者及晚期的２型糖尿病患者喪失了低血糖時(shí)胰腺α細(xì)胞胰高血糖素分泌的能力糖尿病患者在病情進(jìn)展過程中發(fā)生腎上腺和自主神經(jīng)系統(tǒng)的低血糖反應(yīng)缺陷

(對低血糖的感知受損或?qū)Φ脱堑母兄撝迪抡{(diào))生長激素和皮質(zhì)醇缺陷也與低血糖發(fā)生相關(guān)潘長玉主譯.Joslｉn糖尿病學(xué)(第14版）,P69７21糖尿病：低血糖的防御機(jī)制受損糖尿病患者的胰島素水平并不隨葡萄發(fā)生未察覺低血糖的機(jī)制胰島素治療嚴(yán)格控制病情強(qiáng)化治療未察覺低血糖出現(xiàn)低血糖癥狀逐步喪失低血糖反復(fù)發(fā)生高級自主神經(jīng)中樞功能低下胰升糖素反應(yīng)減弱反調(diào)節(jié)反應(yīng)受損腎上腺素反應(yīng)降低晚期許曼音主編，糖尿病學(xué)，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.P４２１早期發(fā)生未察覺低血糖的機(jī)制胰島素治療未察覺低血糖出現(xiàn)低血糖癥狀逐22夜間低血糖通常無癥狀,可維持?jǐn)?shù)小時(shí)而不驚醒患者,可以嚴(yán)重到引起驚厥和抽搐發(fā)作，甚至導(dǎo)致猝死ＤＣCT研究中有55%的重度低血糖發(fā)生在夜間1夜間低血糖發(fā)生的機(jī)制可能是睡眠狀態(tài)下低血糖引起的拮抗激素反應(yīng)沒有清醒狀態(tài)下強(qiáng)2夜間低血糖1、Ｅｐｉdemｉologyofsｅｖereｈypoglyceｍiaiｎthediａbetｅscontrolanｄcｏmplicationstrial。TｈeDCCＴＲｅsearchGｒoｕp.AmJMｅｄ.1991Apr；90(4):450-９２、JonｅsTW,ｅtal。Decｒeaｓｅdepinｅphｒiｎeｒｅsponseｓtohypoglｙcemiadurｉnｇsｌeeｐ.ＮＥｎglJＭed.1998;338:１6５7—1６6２夜間低血糖通常無癥狀,可維持?jǐn)?shù)小時(shí)而不驚醒患者,可以嚴(yán)重到引23低血糖癥并發(fā)癥腦部并發(fā)癥

腦部血流改變,腦組織水腫——不留永久性損害

灰質(zhì)部分細(xì)胞變性和點(diǎn)狀壞死

大片腦組織壞死軟化——腦萎縮和癡呆，去皮質(zhì)狀態(tài),甚至死亡(多為蓄意或惡意給與過量降糖藥）

心臟并發(fā)癥心律加快或竇性心動(dòng)過速,伴冠心病者可誘發(fā)心梗其他并發(fā)癥

Ｓoｍogyi現(xiàn)象胡紹文主編。實(shí)用糖尿病學(xué)(第二版）。人民軍醫(yī)出版社.P256低血糖癥并發(fā)癥腦部并發(fā)癥24黎明現(xiàn)象與Somogyi現(xiàn)象胰島素劑量不足導(dǎo)致早晨空腹高血糖胰島素劑量過大導(dǎo)致夜間低血糖,并造成早晨反應(yīng)性高血糖

10pｍ 12am 2am ４am ６am 8am正常血糖水平血糖水平黎明現(xiàn)象蘇木杰現(xiàn)象黎明現(xiàn)象與Somogyi現(xiàn)象胰島素劑量不足導(dǎo)致早晨空腹高血糖25自救立即進(jìn)食含20-30g糖類食物急性低血糖癥的治療胡紹文主編，實(shí)用糖尿病學(xué)（第二版),人民軍醫(yī)出版社.P25７自救急性低血糖癥的治療胡紹文主編，實(shí)用糖尿病學(xué)（第二版),人26院內(nèi)搶救肌注胰高血糖素1ｍg(兒童15μg/kg）,約1０分鐘起效。

５0%葡萄糖4０ｍl靜注,為防止低血糖再發(fā)，需繼續(xù)靜滴１０%葡萄糖液維持。(氯磺苯脲或格列苯脲所導(dǎo)致的低血糖，補(bǔ)糖至少持續(xù)2-３天)急性低血糖癥的治療胡紹文主編,實(shí)用糖尿病學(xué)（第二版），人民軍醫(yī)出版社．P257院內(nèi)搶救急性低血糖癥的治療胡紹文主編,實(shí)用糖尿病學(xué)（第二版）27無意識(shí)障礙有意識(shí)障礙進(jìn)食口服葡萄糖20-30g口服蔗糖靜脈推注50%葡萄糖50-100ml胰高糖素1mg肌注或皮下注射每15-20分鐘監(jiān)測一次血糖水平，確定低血糖恢復(fù)情況低血糖未恢復(fù)低血糖已恢復(fù)了解低血糖發(fā)生的原因教育患者有關(guān)低血糖的知識(shí)避免低血糖的再次發(fā)生靜脈滴注5%或10%的葡萄糖液有必要時(shí)加用腎上腺皮質(zhì)激素急性低血糖癥的治療劉新民主編,《實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)》,人民軍醫(yī)出版社。P1５2８—29無意識(shí)障礙有意識(shí)障礙進(jìn)食靜脈推注50%葡萄糖50-100ml28急性低血糖癥治療的注意事項(xiàng)最理想的是給與葡萄糖片或含有葡萄糖的飲料,最好不用巧克力胰升糖素不如注射葡萄糖溶液迅速；反復(fù)短期應(yīng)用可能會(huì)失效；磺脲類藥物引起的低血糖不宜用(可刺激胰島素的分泌);對空腹過久或酒精導(dǎo)致的低血糖可能無效磺脲類藥物引起的低血糖癥應(yīng)該觀察較長的時(shí)間血糖糾正后神志仍未恢復(fù)者,可能有腦水腫或腦血管病變,以及乙醇中毒許曼音主編，糖尿病學(xué)，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社．P421Jｏｓlin,糖尿病學(xué)，Ｐ70３急性低血糖癥治療的注意事項(xiàng)最理想的是給與葡萄糖片或含有葡萄糖29低血糖癥的預(yù)防重點(diǎn)在于普及糖尿病教育戒煙戒酒，保持每日基本的攝食量和活動(dòng)量外出時(shí)要隨身攜帶糖果、餅干等食品,以便自救胰島素、口服降糖藥應(yīng)從小劑量開始對老年人應(yīng)放松血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)檢測肝腎功能必要時(shí)監(jiān)測夜間血糖胡紹文主編,實(shí)用糖尿病學(xué)(第二版),人民軍醫(yī)出版社.Ｐ257低血糖癥的預(yù)防重點(diǎn)在于普及糖尿病教育胡紹文主編,實(shí)用糖尿病學(xué)30低血糖診治流程懷疑低血糖時(shí)立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時(shí)暫按低血糖處理血糖仍＜3.9mmol/L，再給予葡萄糖口服或靜推血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在1h以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖仍≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射低血糖已糾正：了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥。伴意識(shí)障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)注意低血糖誘發(fā)的心、腦血管疾病建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，有條件者可進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測對患者實(shí)施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時(shí)間較長，可能需要長時(shí)間葡萄糖輸注意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖24-48h意識(shí)障礙者意識(shí)清楚者口服15-20g糖類食品（葡萄糖為佳）給予50%葡萄糖液20-40ml靜推，或胰高血糖素0.5-1mg肌注每15min監(jiān)測血糖1次31低血糖診治流程懷疑低血糖時(shí)立即測定血糖水平，以明確診斷；無法引起低血糖癥的藥物胰島素增加胰島素敏感性增加肝糖輸出減少自身免疫機(jī)制其他胰島素（常見）β腎上腺素阻滯劑酒精(常見)肼苯噠嗪磺胺磺脲類（常見)ACＥ抑制劑普魯卡因酰胺水楊酸鹽雙異丙吡胺雙胍類異煙肼抗凝劑奎寧PPＡRγ激動(dòng)劑干擾素α消炎止痛藥戊雙脒含巰基藥物抗精神病藥羥芐羥麻黃堿酮康唑異煙肼塞利吉林氯喹奧曲肽

苯妥英Ｊｏsｌin糖尿病學(xué)，P11９5引起低血糖癥的藥物胰島素增加胰島素敏感性增加肝糖輸出減少自身32大型回顧性研究中的嚴(yán)重低血糖癥研究項(xiàng)目磺脲類品種嚴(yán)重低血糖發(fā)生率TeｎnｅsseeMedicaid所有磺脲類1.23格列本脲1.66

格列吡嗪0.88

甲苯磺丁脲0。35ＶAMP研究數(shù)據(jù)庫所有磺脲類1。７7（每１0０人年）Joｓlin，糖尿病學(xué),P7１7大型回顧性研究中的嚴(yán)重低血糖癥研究項(xiàng)目33促泌劑中除了磺脲類有沒有更好的選擇可以避免低血糖風(fēng)險(xiǎn),且不影響療效?促泌劑中除了磺脲類有沒有更好的選擇可以避免低血糖風(fēng)險(xiǎn),且不影34口服降糖藥的分類非促胰島素分泌劑雙胍類α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類（TZDs）促胰島素分泌劑磺脲類格列奈類DPP-4抑制劑中國2型糖尿病防治指南2010年版口服降糖藥的分類非促胰島素雙胍類α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類35研究目的為更全面地提供瑞格列奈相對于其他口服降糖藥物在中國T2DM患者中的相對療效及安全性紀(jì)立農(nóng)等。中國糖尿病.2013;２1(１０):907-912。研究目的為更全面地提供瑞格列奈相對于其他口服降糖藥物在中國T36研究方法薈萃研究：評估療效和安全性數(shù)據(jù)庫檢索*排除重復(fù)及不相關(guān)的文獻(xiàn)1014篇原文*英文數(shù)據(jù)庫:PubMed，EMBASE，theCochraneControlledTrialsRegister中文數(shù)據(jù)庫:中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫，萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)402篇原文入選標(biāo)準(zhǔn):1)在T2DM患者中進(jìn)行的研究；2)中國人群；3)患者年齡≥18歲；4)研究類型為臨床隨機(jī)對照研究；5)研究隨訪時(shí)間≥12周；6)以HbA1C或空腹血糖為療效判定標(biāo)準(zhǔn)排除不符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)RepavsSu49個(gè)研究RepavsAGI4個(gè)研究RepavsPLB13個(gè)研究RepavsMet7個(gè)研究RepavsNate25個(gè)研究RepavsTZD4個(gè)研究97篇原文符合入選標(biāo)準(zhǔn)Repa，瑞格列奈；Met，

二甲雙胍AGI，α-糖苷酶抑制劑；PLB，安慰劑Nate，那格列奈；TZD，噻唑烷二酮類紀(jì)立農(nóng)等.中國糖尿病.2013;21(10):907-912.研究方法薈萃研究：評估療效和安全性數(shù)據(jù)庫檢索*排除重復(fù)及不37研究結(jié)果:瑞格列奈降低HｂA1C優(yōu)于磺脲類紀(jì)立農(nóng)等。中國糖尿病．2０13；２1（1０):9０7-912?；颊邤?shù)瑞格列奈磺脲類23102147瑞格列奈占優(yōu)磺脲類占優(yōu)-1-0.500.51HbA1C加權(quán)均數(shù)差值(95%可信區(qū)間)-0.23[-0.41,-0.06]

P=0.008磺脲類包括格列齊特、格列美脲、格列吡嗪、格列本脲和格列喹酮研究結(jié)果:瑞格列奈降低HｂA1C優(yōu)于磺脲類紀(jì)立農(nóng)等。中國糖尿38研究結(jié)果:瑞格列奈降低FPG優(yōu)于磺脲類紀(jì)立農(nóng)等。中國糖尿病。2013；21(10):90７-９12.患者數(shù)瑞格列奈磺脲類23492211瑞格列奈占優(yōu)磺脲類占優(yōu)-1-0.500.51FPG加權(quán)均數(shù)差值(95%可信區(qū)間)-0.24[-0.46,-0.01]

P<0.05磺脲類包括格列齊特、格列美脲、格列吡嗪、格列本脲和格列喹酮研究結(jié)果:瑞格列奈降低FPG優(yōu)于磺脲類紀(jì)立農(nóng)等。中國糖尿病。39研究結(jié)果:瑞格列奈降低PＰG優(yōu)于磺脲類紀(jì)立農(nóng)等.中國糖尿病.201３;21(10)：907—９12。患者數(shù)瑞格列奈磺脲類21361999瑞格列奈占優(yōu)磺脲類占優(yōu)-2-1012FPG加權(quán)均數(shù)差值(95%可信區(qū)間)-1.23[-1.54,-0.91]

P<0.05磺脲類包括格列齊特、格列美脲、格列吡嗪、格列本脲和格列喹酮研究結(jié)果:瑞格列奈降低PＰG優(yōu)于磺脲類紀(jì)立農(nóng)等.中國糖尿病.40研究結(jié)果:瑞格列奈低血糖發(fā)生率低于磺脲類紀(jì)立農(nóng)等。中國糖尿病.20１3;２1（10):907-9１２?；颊邤?shù)瑞格列奈磺脲類936894瑞格列奈占優(yōu)磺脲類占優(yōu)00.511.52低血糖優(yōu)勢比(95%可信區(qū)間)0.27[0.19,0.38]

P<0.05磺脲類包括格列齊特、格列美脲、格列吡嗪、格列本脲和格列喹酮研究結(jié)果:瑞格列奈低血糖發(fā)生率低于磺脲類紀(jì)立農(nóng)等。中國糖尿病41研究結(jié)果：瑞格列奈體重降低優(yōu)于磺脲類紀(jì)立農(nóng)等。中國糖尿病。201３；2１(10）:9０7—９12?；颊邤?shù)瑞格列奈磺脲類504456瑞格列奈占優(yōu)磺脲類占優(yōu)-1.5-1-0.500.511.5BMI加權(quán)均數(shù)差值(95%可信區(qū)間)-0.71[-1.2,-0.23]

P<0.05磺脲類包括格列齊特、格列美脲、格列吡嗪、格列本脲和格列喹酮研究結(jié)果：瑞格列奈體重降低優(yōu)于磺脲類紀(jì)立農(nóng)等。中國糖尿病。242研究結(jié)論結(jié)論：意義：是迄今為止第1篇在中國的綜合性薈萃分析紀(jì)立農(nóng)等。中國糖尿病。２01３;21（１0)：90７—9１２.瑞格列奈相比磺脲類藥物改善FPG和PPG降低HbA1C水平降低體重不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)研究結(jié)論結(jié)論：紀(jì)立農(nóng)等。中國糖尿病。２01３;21（１0)：43瑞格列奈與磺脲類在作用機(jī)制上的差異格列奈類與磺脲類藥物一樣均通過關(guān)閉K+-ＡTP通道起作用不同之處:與β細(xì)胞結(jié)合的部位不同瑞格列奈不直接刺激胰島素分泌顆粒的出胞ATP瑞格列奈(36kD)Kir6.2格列美脲（65kD）磺脲類藥物受體磺脲類藥物受體去極化Ca++Ca++潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(xué)(第14版),北京：人民衛(wèi)生出版社，200７。7１８—719。瑞格列奈與磺脲類在作用機(jī)制上的差異格列奈類與磺脲類藥物一樣均44獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)瑞格列奈?可模擬生理性胰島素分泌快速起效、快速達(dá)峰，確保餐時(shí)胰島素快速應(yīng)答,改善早相快速代謝,兩餐間胰島素分泌恢復(fù)到基礎(chǔ)水平25201510500100200300400起效時(shí)間：30分鐘內(nèi)達(dá)峰時(shí)間：1小時(shí)半衰期：1小時(shí)清除時(shí)間：4-6小時(shí)瑞格列奈濃度（ng/ml）服藥時(shí)間(分鐘)瑞格列奈?藥品說明書.２010年.獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)瑞格列奈?可模擬生理性胰島素分泌25245瑞格列奈更好模擬正常人生理胰島素分泌靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)05101520250306090120150180時(shí)間(min)303540胰島素（mU/L）格列吡嗪5mg瑞格列奈0.5mg格列吡嗪控釋片5mg格列本脲2.5mg安慰劑

寧光等，中華內(nèi)分泌代謝。２０0５；21(３)：2０6-２1０。瑞格列奈更好模擬正常人生理胰島素分泌靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)05146瑞格列奈重度低血糖發(fā)生率比磺脲類減少6０%對4項(xiàng)為期一年的雙盲、比較研究進(jìn)行薈萃分析NatｔrａssanｄLauｒiｔzen。ＩｎｔernatioｎalJｏurnaｌｏfObesitｙ。２000.24，Suppl３,S2１—３100.511.522.533.54*瑞格列奈?vs.磺脲類:p<0.03*重度低血糖發(fā)生率（%）瑞格列奈格列本脲格列齊特磺脲類匯總格列吡嗪瑞格列奈重度低血糖發(fā)生率比磺脲類減少6０%對4項(xiàng)為期一年的雙47小結(jié)藥物作用特點(diǎn)：瑞格列奈快速起效、快速代謝，模擬生理性胰島素分泌，改善早相磺脲類藥物起效慢、作用時(shí)間長，促進(jìn)晚（ＩＩ)相分泌為主藥物療效：瑞格列奈在降低HｂA１Ｃ水平、改善FPＧ和PＰG方面均優(yōu)于磺脲類藥物藥物安全性:瑞格列奈代謝產(chǎn)物無降糖作用，＜8%經(jīng)腎排泄，體內(nèi)不易蓄積，低血糖風(fēng)險(xiǎn)低磺脲類藥物大多經(jīng)腎臟排泄,易致低血糖,尤其腎功能較差者和老年患者小結(jié)藥物作用特點(diǎn)：48謝謝!謝謝!49低血糖：３。0還是3．9??—-201７ADA指南解讀?低血糖：３。0還是3．9?50

目錄２017年ＡＤA指南關(guān)于低血糖內(nèi)容的更新來自Jｏslｉn研究提示，解讀為何ADA指南做出關(guān)于低血糖的更新從指南到臨床實(shí)踐,如何更好診治低血糖血糖管理過程中,如何選擇更好藥物以達(dá)到療效和降低低血糖雙收益

51過去ADA的低血糖界定值3．9mmol／L只是在美國承認(rèn)并使用，而在歐洲并未被采納。我國主要以ＰG＜２。8mmol/Ｌ作為劃分低血糖的分界點(diǎn).在第六版內(nèi)科學(xué)將PG<3.0mmol/L作為劃分低血糖的分界點(diǎn)。低血糖的血糖界線３。0還是３。９?或者其他標(biāo)準(zhǔn)值?低血糖的界線爭議由來已久,且各國標(biāo)準(zhǔn)不一過去ADA的低血糖界定值3．9mmol／L只是在美國承認(rèn)并使52低血糖的血糖界線空腹有正常反應(yīng)時(shí)的血糖水平:

禁食過夜的空腹PＧ＜60mg／dl(3。3mmol/Ｌ）臨床出現(xiàn)神經(jīng)低糖癥狀時(shí)的血糖水平:

ＰG<5４mg/dl(３。0ｍｍol/L)啟動(dòng)生理性拮抗調(diào)節(jié)反應(yīng)的血糖水平:

PG在76~72mg/dl(４。2～４。0ｍmol／L）時(shí)胰島素分泌受抑制,PG在76~６5mg/ｄｌ(3.9～3。6ｍmol／L)時(shí)葡萄糖拮抗激素分泌目前國內(nèi)外對低血糖的界定有以下幾種方法：臨床上當(dāng)ＰG在45～60mg／dl(2.5~3．3mｍol/Ｌ)時(shí)強(qiáng)烈提示低血糖Josliｎ,糖尿病學(xué),P1192;1193低血糖的血糖界線空腹有正常反應(yīng)時(shí)的血糖水平:目前國內(nèi)外對低血53２0１7ADA更新要點(diǎn)——低血糖

低血糖內(nèi)容的更新，是2０17年ADＡ標(biāo)準(zhǔn)的一大亮點(diǎn)。根據(jù)國際低血糖研究組建議，低血糖分為低血糖警戒值、臨床癥狀明顯的低血糖及嚴(yán)重低血糖。與以往糖尿病合并低血糖僅定義為血糖≤３。９mｍol/L不同，20１７年ＡＤA標(biāo)準(zhǔn)指出,臨床癥狀明顯的低血糖為血糖<3.０mmoｌ／L,血糖≤3。9ｍmol/L屬于低血糖警戒值，發(fā)生嚴(yán)重認(rèn)知障礙的低血糖屬于嚴(yán)重低血糖.在２017年AＤA標(biāo)準(zhǔn)里,糖尿病合并低血糖的救治流程與國內(nèi)指南相差不大，只是對于胰高血糖素的使用者,２017年AＤA標(biāo)準(zhǔn)建議不限于醫(yī)護(hù)人員,還包括照護(hù)者、家庭成員等201７年ＡＤA標(biāo)準(zhǔn)指出，臨床癥狀明顯的低血糖為〈3．０mmol/L,而血糖≤3．9mｍｏl/L屬于低血糖警戒值2０17年ＡＤA指出：臨床癥狀明顯的低血糖為血糖<３。０mmｏｌ／Ｌ２0１7ADA更新要點(diǎn)——低血糖201７年ＡＤA標(biāo)準(zhǔn)指542017ADA更新要點(diǎn)—－低血糖與以往糖尿病合并低血糖僅定義為（血糖＜3.9ｍｍol/L)不同,這次低血糖研究組建議精細(xì)分三級,不再一個(gè)數(shù)值,一刀切。低血糖分為:1.低血糖警戒值為血糖〈3．9mｍoｌ/L2.臨床癥狀明顯的低血糖為血糖〈3。0mｍｏl/L3.嚴(yán)重低血糖(發(fā)生嚴(yán)重認(rèn)知障礙的低血糖）2017ADA更新要點(diǎn)—－低血糖與以往糖尿病合并低血糖僅定義55ADA為何要在２017年將低血糖精細(xì)分級呢?ADA為何要在２017年將低血糖精細(xì)分級呢?56低血糖的生理防御機(jī)制Cｒyｅr

ＰＥ.ＪClin

Ｉnveｓｔ。2０06:1１６（6):147０–147３;ｐermｉsｓionconveｙｅdｔhroｕｇhＣｏｐyrightClｅaｒａｎｃeCeｎter，Inc.中樞神經(jīng)系統(tǒng)周圍傳感器血糖降低肝糖原分解增加糖異生作用增強(qiáng)胰島素減少胰島素減少胰高糖素分泌增高糖合成增多乳酸，氨基酸，甘油增高腎肌肉脂肪腎上腺素增多副交感神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)腎上腺髓質(zhì)胰腺糖分解減少血糖升高攝取碳水化合物增多神經(jīng)系統(tǒng)癥狀增多交感興奮性增強(qiáng)Ach增加(多汗、饑餓)NE增多(心悸、顫抖、覺醒)肝臟T1DM缺失T1DM缺失T1DM缺失T1DM缺失ACh=乙酰膽堿NE=去甲腎上腺素57低血糖的生理防御機(jī)制CｒyｅrＰＥ.ＪClinＩnv正常人體的血糖調(diào)節(jié)http://www。iｄ/sｉtes／defａult／fｉles/ZH_6E_Aｔlas＿fｕll.pdf肝臟糖原葡萄糖胰島素胰高血糖素胰腺升高血糖高血糖降低血糖低血糖組織細(xì)胞(肌肉、腦、脂肪等)促進(jìn)胰高血糖素釋放促進(jìn)組織從血液中攝取葡萄糖促進(jìn)糖原分解促進(jìn)糖原合成促進(jìn)胰島素釋放58正常人體的血糖調(diào)節(jié)http://www。iｄ/sｉ05.04.03.02.01.0血糖濃度(mmol/L)抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6mmol/L反饋調(diào)節(jié)性激素釋放高血糖素腎上腺素3.8mmol／L出現(xiàn)低血糖癥狀3。2-２。８mｍoｌ/L神經(jīng)生理功能障礙3.0—2。4mmol/L認(rèn)知功能障礙2.8mmol/L嚴(yán)重的神經(jīng)缺糖癥狀〈1.5mmol／L健康人對低血糖反應(yīng)的保護(hù)性反饋調(diào)節(jié)閾值３.0mmol/L廣泛腦電圖改變ＮICOLAN。ZAMMITT,BRIＡＮＭ。FRIER．HyｐｏｇlyｃemiａinＴｙpｅ2ＤiａbeｔｅsPathｏphysｉｏlogy,frequency，ａndefｆectｓoｆdifferｅnｔtｒｅａt(yī)mentｍoｄａlities．Dｉabeｔesｃarｅ,2005，２8(1２）：2948—６１05.04.03.02.01.0血糖濃度(mmol/L)抑59急性低血糖癥的正常階梯反應(yīng)腎上腺素增加交感系統(tǒng)激活癥狀認(rèn)知損害腦電圖改變昏迷5．0３.01。0mmoｌ/LJosliｎ,糖尿病學(xué)，P６97急性低血糖癥的正常階梯反應(yīng)腎上腺素增加癥狀認(rèn)知損害腦電圖改變60糖尿病患者對低血糖的感知缺陷認(rèn)知損害昏迷５。0３.01．0mｍol/L腎上腺素Ｊoslin,糖尿病學(xué),Ｐ698糖尿病患者對低血糖的感知缺陷認(rèn)知損害昏迷５。0３.01．0m61結(jié)論2017年ADA指南將低血糖進(jìn)行精細(xì)化分級,不再一刀切。來自Ｊoslｉｎ研究中心的試驗(yàn),糖尿病患者對低血糖的階梯感應(yīng)在不同階段有不同表現(xiàn)低血糖的精細(xì)化分級，對于臨床診斷低血糖,和處理低血糖事件能夠提供更科學(xué)的依據(jù)結(jié)論2017年ADA指南將低血糖進(jìn)行精細(xì)化分級,不再一刀切。62低血糖如何診斷出現(xiàn)與低血漿葡萄糖濃度相符合的癥狀和（或)體征確切的低血漿葡萄糖濃度血漿葡萄糖濃度恢復(fù)后癥狀、體征迅速緩解用于診斷治療中糖尿病患者的低血糖癥Wipplｅ三聯(lián)征ADA，DefiniｎgaｎdReportiｎgHypogｌyｃemｉaｉnDiabｅtes,diaｂｅtescａｒe,200５，28（５）:1245—1２4９低血糖如何診斷出現(xiàn)與低血漿葡萄糖濃度相符合的癥狀和（或)體征63低血糖癥狀腎上腺素能性神經(jīng)低血糖性其他震顫頭昏眼花饑餓流汗意識(shí)模糊虛弱焦慮疲倦視物模糊惡心語言困難-暖和注意力不集中—心悸困倦—顫抖—－神經(jīng)低血糖癥狀性和自主性行為性虛弱頭痛戰(zhàn)栗好爭辯頭昏眼花攻擊性注意力差易激惹饑餓淘氣流汗惡心意識(shí)模糊夢魘視物模糊/復(fù)視—說話含糊不清-成人急性低血糖癥狀分類兒童急性低血糖癥狀分類Josｌiｎ,糖尿病學(xué),Ｐ695-6９6低血糖癥狀腎上腺素能性神經(jīng)低血糖性其他神經(jīng)低64低血糖癥狀?

發(fā)抖心慌乏力想睡焦慮不安饑餓

冷汗視物不清四肢無力頭疼情緒不穩(wěn)低血糖癥狀?發(fā)抖65急性低血糖癥的臨床分級輕度有癥狀，可自行處理，不影響生活中度有癥狀，可自行處理，明顯影響生活重度經(jīng)常(并非總是)無癥狀,但病人由于認(rèn)知受損不能自行處理（通常省去對生活影響的評估，只剩下輕度和重度)１、需要他人幫助，但不需要腸外治療２、需要腸外治療(肌注胰高血糖素或靜脈注葡萄糖)3、合并昏迷或抽搐Jｏsｌin,糖尿病學(xué),P69４急性低血糖癥的臨床分級輕度有癥狀，可自行處理，不影響66對早期低血糖警告癥狀的感覺-或反應(yīng)受損無感知性低血糖使重度低血糖的危險(xiǎn)增加了約十倍1DCCT實(shí)驗(yàn)中，有3６%的重度低血糖發(fā)生前無任何預(yù)警癥狀2病程超過15年的患者中25%對低血糖的感知喪失1無感知性低血糖癥１、Joslin,糖尿病學(xué)，P６97—69８２、Epｉdeｍioloｇyofseｖerehyｐｏglｙcemiaintｈediａbeｔescｏntｒｏlａｎdｃｏmpｌiｃatｉonｓtｒiａｌ。TheDCCTReｓearｃhＧrｏｕｐ。AmJMｅd.1991Aｐr；90(4）:45０—9對早期低血糖警告癥狀的感覺-或反應(yīng)受損無感知性低血糖癥１、J67可察覺受損無察覺(Ｐeｄersen—Bjｅrgａａrｄeｔaｌ,DiaｂMetabRｅsＲev2０0４;20：４79－486)P48４％患者糖尿病病程(年)糖尿病病程與低血糖的感知水平可察覺(Ｐeｄersen—Bjｅrgａａrｄeｔaｌ,68發(fā)生未察覺低血糖的機(jī)制初始低血糖癥發(fā)作時(shí),葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體上調(diào)1低血糖相關(guān)的葡萄糖感應(yīng)細(xì)胞凋亡２低血糖時(shí)糖皮質(zhì)激素分泌增加可能是引起相關(guān)對抗低血糖反應(yīng)功能失常的主要機(jī)制31、Josliｎ,糖尿病學(xué)，P6９92.NancyC。Ｔｋacs,ｅtａl．ＰｒesuｍeｄApoptｏsｉｓandRｅducedArｃuaｔeNucｌeuｓNeurｏpepｔiｄeYａndPro-ＯpiomeｌanocortiｎｍＲNAinＮｏn—ComａＨypoglｙｃemia．Ｄiａbetes。200０，49

:８2０—826３、S。N.Daviｓ,etａl.PreveｎtｉｏnofanIncｒeaseinPlasmａCorｔｉsolduringHｙpoｇlycemiaPreserｖesSｕbsequentCounterrｅgulaｔoｒyRespoｎses。J.Clin。Inveｓt。19９7,100(2):４29—438發(fā)生未察覺低血糖的機(jī)制初始低血糖癥發(fā)作時(shí),葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體上調(diào)169糖尿病：低血糖的防御機(jī)制受損糖尿病患者的胰島素水平并不隨葡萄糖水平的下降而下降(外源性胰島素或促泌劑)(非血糖依賴性地降低血糖)1型糖尿病患者及晚期的２型糖尿病患者喪失了低血糖時(shí)胰腺α細(xì)胞胰高血糖素分泌的能力糖尿病患者在病情進(jìn)展過程中發(fā)生腎上腺和自主神經(jīng)系統(tǒng)的低血糖反應(yīng)缺陷

(對低血糖的感知受損或?qū)Φ脱堑母兄撝迪抡{(diào))生長激素和皮質(zhì)醇缺陷也與低血糖發(fā)生相關(guān)潘長玉主譯.Joslｉn糖尿病學(xué)(第14版）,P69７70糖尿?。旱脱堑姆烙鶛C(jī)制受損糖尿病患者的胰島素水平并不隨葡萄發(fā)生未察覺低血糖的機(jī)制胰島素治療嚴(yán)格控制病情強(qiáng)化治療未察覺低血糖出現(xiàn)低血糖癥狀逐步喪失低血糖反復(fù)發(fā)生高級自主神經(jīng)中樞功能低下胰升糖素反應(yīng)減弱反調(diào)節(jié)反應(yīng)受損腎上腺素反應(yīng)降低晚期許曼音主編，糖尿病學(xué)，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.P４２１早期發(fā)生未察覺低血糖的機(jī)制胰島素治療未察覺低血糖出現(xiàn)低血糖癥狀逐71夜間低血糖通常無癥狀,可維持?jǐn)?shù)小時(shí)而不驚醒患者,可以嚴(yán)重到引起驚厥和抽搐發(fā)作，甚至導(dǎo)致猝死ＤＣCT研究中有55%的重度低血糖發(fā)生在夜間1夜間低血糖發(fā)生的機(jī)制可能是睡眠狀態(tài)下低血糖引起的拮抗激素反應(yīng)沒有清醒狀態(tài)下強(qiáng)2夜間低血糖1、Ｅｐｉdemｉologyofsｅｖereｈypoglyceｍiaiｎthediａbetｅscontrolanｄcｏmplicationstrial。TｈeDCCＴＲｅsearchGｒoｕp.AmJMｅｄ.1991Apr；90(4):450-９２、JonｅsTW,ｅtal。Decｒeaｓｅdepinｅphｒiｎeｒｅsponseｓtohypoglｙcemiadurｉnｇsｌeeｐ.ＮＥｎglJＭed.1998;338:１6５7—1６6２夜間低血糖通常無癥狀,可維持?jǐn)?shù)小時(shí)而不驚醒患者,可以嚴(yán)重到引72低血糖癥并發(fā)癥腦部并發(fā)癥

腦部血流改變,腦組織水腫——不留永久性損害

灰質(zhì)部分細(xì)胞變性和點(diǎn)狀壞死

大片腦組織壞死軟化——腦萎縮和癡呆，去皮質(zhì)狀態(tài),甚至死亡(多為蓄意或惡意給與過量降糖藥）

心臟并發(fā)癥心律加快或竇性心動(dòng)過速,伴冠心病者可誘發(fā)心梗其他并發(fā)癥

Ｓoｍogyi現(xiàn)象胡紹文主編。實(shí)用糖尿病學(xué)(第二版）。人民軍醫(yī)出版社.P256低血糖癥并發(fā)癥腦部并發(fā)癥73黎明現(xiàn)象與Somogyi現(xiàn)象胰島素劑量不足導(dǎo)致早晨空腹高血糖胰島素劑量過大導(dǎo)致夜間低血糖,并造成早晨反應(yīng)性高血糖

10pｍ 12am 2am ４am ６am 8am正常血糖水平血糖水平黎明現(xiàn)象蘇木杰現(xiàn)象黎明現(xiàn)象與Somogyi現(xiàn)象胰島素劑量不足導(dǎo)致早晨空腹高血糖74自救立即進(jìn)食含20-30g糖類食物急性低血糖癥的治療胡紹文主編，實(shí)用糖尿病學(xué)（第二版),人民軍醫(yī)出版社.P25７自救急性低血糖癥的治療胡紹文主編，實(shí)用糖尿病學(xué)（第二版),人75院內(nèi)搶救肌注胰高血糖素1ｍg(兒童15μg/kg）,約1０分鐘起效。

５0%葡萄糖4０ｍl靜注,為防止低血糖再發(fā)，需繼續(xù)靜滴１０%葡萄糖液維持。(氯磺苯脲或格列苯脲所導(dǎo)致的低血糖，補(bǔ)糖至少持續(xù)2-３天)急性低血糖癥的治療胡紹文主編,實(shí)用糖尿病學(xué)（第二版），人民軍醫(yī)出版社．P257院內(nèi)搶救急性低血糖癥的治療胡紹文主編,實(shí)用糖尿病學(xué)（第二版）76無意識(shí)障礙有意識(shí)障礙進(jìn)食口服葡萄糖20-30g口服蔗糖靜脈推注50%葡萄糖50-100ml胰高糖素1mg肌注或皮下注射每15-20分鐘監(jiān)測一次血糖水平，確定低血糖恢復(fù)情況低血糖未恢復(fù)低血糖已恢復(fù)了解低血糖發(fā)生的原因教育患者有關(guān)低血糖的知識(shí)避免低血糖的再次發(fā)生靜脈滴注5%或10%的葡萄糖液有必要時(shí)加用腎上腺皮質(zhì)激素急性低血糖癥的治療劉新民主編,《實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)》,人民軍醫(yī)出版社。P1５2８—29無意識(shí)障礙有意識(shí)障礙進(jìn)食靜脈推注50%葡萄糖50-100ml77急性低血糖癥治療的注意事項(xiàng)最理想的是給與葡萄糖片或含有葡萄糖的飲料,最好不用巧克力胰升糖素不如注射葡萄糖溶液迅速；反復(fù)短期應(yīng)用可能會(huì)失效；磺脲類藥物引起的低血糖不宜用(可刺激胰島素的分泌);對空腹過久或酒精導(dǎo)致的低血糖可能無效磺脲類藥物引起的低血糖癥應(yīng)該觀察較長的時(shí)間血糖糾正后神志仍未恢復(fù)者,可能有腦水腫或腦血管病變,以及乙醇中毒許曼音主編，糖尿病學(xué)，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社．P421Jｏｓlin,糖尿病學(xué)，Ｐ70３急性低血糖癥治療的注意事項(xiàng)最理想的是給與葡萄糖片或含有葡萄糖78低血糖癥的預(yù)防重點(diǎn)在于普及糖尿病教育戒煙戒酒，保持每日基本的攝食量和活動(dòng)量外出時(shí)要隨身攜帶糖果、餅干等食品,以便自救胰島素、口服降糖藥應(yīng)從小劑量開始對老年人應(yīng)放松血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)檢測肝腎功能必要時(shí)監(jiān)測夜間血糖胡紹文主編,實(shí)用糖尿病學(xué)(第二版),人民軍醫(yī)出版社.Ｐ257低血糖癥的預(yù)防重點(diǎn)在于普及糖尿病教育胡紹文主編,實(shí)用糖尿病學(xué)79低血糖診治流程懷疑低血糖時(shí)立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時(shí)暫按低血糖處理血糖仍＜3.9mmol/L，再給予葡萄糖口服或靜推血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在1h以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖仍≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射低血糖已糾正：了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥。伴意識(shí)障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)注意低血糖誘發(fā)的心、腦血管疾病建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，有條件者可進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測對患者實(shí)施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時(shí)間較長，可能需要長時(shí)間葡萄糖輸注意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測血糖24-48h意識(shí)障礙者意識(shí)清楚者口服15-20g糖類食品（葡萄糖為佳）給予50%葡萄糖液20-40ml靜推，或胰高血糖素0.5-1mg肌注每15min監(jiān)測血糖1次80低血糖診治流程懷疑低血糖時(shí)立即測定血糖水平，以明確診斷；無法引起低血糖癥的藥物胰島素增加胰島素敏感性增加肝糖輸出減少自身免疫機(jī)制其他胰島素（常見）β腎上腺素阻滯劑酒精(常見)肼苯噠嗪磺胺磺脲類（常見)ACＥ抑制劑普魯卡因酰胺水楊酸鹽雙異丙吡胺雙胍類異煙肼抗凝劑奎寧PPＡRγ激動(dòng)劑干擾素α消炎止痛藥戊雙脒含巰基藥物抗精神病藥羥芐羥麻黃堿酮康唑異煙肼塞利吉林氯喹奧曲肽

苯妥英Ｊｏsｌin糖尿病學(xué)，P11９5引起低血糖癥的藥物胰島素增加胰島素敏感性增加肝糖輸出減少自身81大型回顧性研究中的嚴(yán)重低血糖癥研究項(xiàng)目磺脲類品種嚴(yán)重低血糖發(fā)生率TeｎnｅsseeMedicaid所有磺脲類1.23格列本脲1.66

格列吡嗪0.88

甲苯磺丁脲0。35ＶAMP研究數(shù)據(jù)庫所有磺脲類1。７7（每１0０人年）Joｓlin，糖尿病學(xué),P7１7大型回顧性研究中的嚴(yán)重低血糖癥研究項(xiàng)目82促泌劑中除了磺脲類有沒有更好的選擇可以避免低血糖風(fēng)險(xiǎn),且不影響療效?促泌劑中除了磺脲類有沒有更好的選擇可以避免低血糖風(fēng)險(xiǎn),且不影83口服降糖藥的分類非促胰島素分泌劑雙胍類α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類（TZDs）促胰島素分泌劑磺脲類格列奈類DPP-4抑制劑中國2型糖尿病防治指南2010年版口服降糖藥的分類非促胰島素雙胍類α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類84研究目的為更全面地提供瑞格列奈相對于其他口服降糖藥物在中國T2DM患者中的相對療效及安全性紀(jì)立農(nóng)等。中國糖尿病.2013;２1(１０):907-912。研究目的為更全面地提供瑞格列奈相對于其他口服降糖藥物在中國T85研究方法薈萃研究：評估療效和安全性數(shù)據(jù)庫檢索*排除重復(fù)及不相關(guān)的文獻(xiàn)1014篇原文*英文數(shù)據(jù)庫:PubMed，EMBASE，theCochraneControlledTrialsRegister中文數(shù)據(jù)庫:中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫，萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)402篇原文入選標(biāo)準(zhǔn):1)在T2DM患者中進(jìn)行的研究；2)中國人群；3)患者年齡≥18歲；4)研究類型為臨床隨機(jī)對照研究；5)研究隨訪時(shí)間≥12周；6)以HbA1C或空腹血糖為療效判定標(biāo)準(zhǔn)排除不符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)RepavsSu49個(gè)研究RepavsAGI4個(gè)研究RepavsPLB13個(gè)研究RepavsMet7個(gè)研究RepavsNate25個(gè)研究RepavsTZD4個(gè)研究97篇原文符合入選標(biāo)準(zhǔn)Repa，瑞格列奈；Met，

二甲雙胍AGI，α-糖苷酶抑制劑；PLB，安慰劑Nate，那格列奈；TZD，噻唑烷二酮類紀(jì)立農(nóng)等.中國糖尿病.2013;21(10):907-912.研究方法薈萃研究：評估療效和安全性數(shù)據(jù)庫檢索*排除重復(fù)及不86研究結(jié)果:瑞格列奈降低HｂA1C優(yōu)于磺脲類紀(jì)立農(nóng)等。中國糖尿病．2０13；２1（1０):9０7-912?；颊邤?shù)瑞格列奈磺脲類23102147瑞格列奈占優(yōu)磺脲類占優(yōu)-1-0.500.51HbA1C加權(quán)均數(shù)差值(95%可信區(qū)間)-0.23[-0.41,-0.06]

P=0.008磺脲類包括格列齊特、格列美脲、格列吡嗪、