直腸肛管疾病課件(同名52)

直腸、肛管良性疾病

授課教師:張俊娥1.直腸、肛管良性疾病1.第一節(jié)直腸、肛管解剖2.第一節(jié)直腸、肛管解剖2.齒狀線（重要解剖標(biāo)志）

齒狀線是直腸和肛門的交接線肉眼易識(shí)別，描述清楚其上、下的血管、神經(jīng)及淋巴來(lái)源不同在直腸癌外科有重要臨床意義3.齒狀線（重要解剖標(biāo)志）3.肛管

肛管的準(zhǔn)確定位有兩種不同的說(shuō)法，長(zhǎng)度亦各書描述不一解剖學(xué)肛管：指齒狀線至齒狀線下方1.2~1.5cm處（肛緣），長(zhǎng)度約1.5cm外科學(xué)肛管：指肛門直腸環(huán)至齒狀線下方1.2~1.5cm處。實(shí)際上是直腸柱區(qū)+解剖學(xué)肛管，直腸柱區(qū)長(zhǎng)約1.5~2.0cm，故外科肛管長(zhǎng)約3.0~3.5cm。肛腸外科疾病如痔、瘺等大多在這段區(qū)域內(nèi)發(fā)生

4.肛管4.直腸中下1/3,是從直腸的后方及兩側(cè)包裹著直腸，形成半圈1.5-2.0cm厚的結(jié)締組織，臨床外科稱之為直腸系膜直腸系膜5.直腸中下1/3,是從直腸的后方及兩側(cè)包裹著直腸，形成半肛墊

（I）

指直腸下端的唇狀肉贅位于自齒狀線上1.5cm的直腸柱區(qū)的一環(huán)形海綿狀組織帶是誘發(fā)排便感覺(jué)中心，似一膠墊協(xié)助括約肌封閉肛門肛墊起到協(xié)調(diào)肛管括約肌，完善肛門閉合的作用6.肛墊（I）6.肛墊

（II）亦稱直腸肛管移行區(qū)（痔區(qū)）含豐富纖維組織、平滑肌和部分橫紋肌，其間有很多細(xì)小間隙，充斥以靜脈為主的豐富微細(xì)血管肛墊內(nèi)靜脈叢的靜脈壁無(wú)任何病理性損害，屬正常的生理性擴(kuò)張7.肛墊（II）7.第二節(jié)痔hemorrhoid8.第二節(jié)痔8.一、痔的定義傳統(tǒng)概念：痔是直腸下段黏膜下和肛管皮膚下的靜脈叢淤血、擴(kuò)張和屈曲所形成的靜脈團(tuán)----------靜脈曲張學(xué)說(shuō)理論缺陷：不能解釋“痔是可以自愈的”臨床現(xiàn)象，但是——曲張靜脈是不會(huì)自愈的，如下肢靜脈曲張、食管靜脈曲張9.一、痔的定義傳統(tǒng)概念：痔是直腸下段黏膜下和肛管皮痔的定義現(xiàn)代概念：痔是肛墊的病理性肥大和移位國(guó)外痔的概念：

痔不是病，是肛墊（analcushions）國(guó)內(nèi)《痔診治指南》

（2005年6月遵義）痔是病理性肥大的、移位的肛墊

10.痔的定義現(xiàn)代概念：痔是肛墊的病理性肥大和移位10.二、痔的分類和病理根據(jù)其所在的部位不同分為三類內(nèi)痔外痔混合痔11.二、痔的分類和病理內(nèi)痔11.1、內(nèi)痔臨床上最為多見，位于齒狀線以上，表面為直腸黏膜所覆蓋。常見于直腸下端的左側(cè)、右前和右后根據(jù)痔脫出的程度，分為四度：

Ⅰ度：排便時(shí)出血，痔不脫出于肛門外。Ⅱ度：排便時(shí)痔脫出肛門外，排便后自行還納。Ⅲ度：痔脫出于肛門外，需用手輔助才可還納。Ⅳ度：痔長(zhǎng)期在肛門外，不能還納或還納后又立即脫出。

12.1、內(nèi)痔12.2、外痔：

位于齒狀線下方，表面為肛管皮膚所覆蓋，實(shí)際上是齒狀線下肛管的皮贅。血栓性外痔是由肛緣皮下靜脈叢炎性血栓。

13.2、外痔：13.3、混合痔：

位于齒狀線上下，表面為直腸黏膜和肛管皮膚所覆蓋。所以又稱為“帶有外部成分的內(nèi)痔”。14.3、混合痔：14.

三、痔的臨床表現(xiàn)

便血：無(wú)痛性間歇性便后鮮血，內(nèi)痔早期常見癥狀

痔脫出：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔和混合痔可出現(xiàn)痔脫出

疼痛與不適：?jiǎn)渭儍?nèi)痔不痛，合并有血栓、嵌頓感染等情況才感到疼痛瘙癢：痔脫出常伴黏液分泌物流出，可引起瘙癢15.三、痔的臨床表現(xiàn)15.

四、痔的治療

（一）治療目的

消除肛墊脫垂的原因，如便秘

治療中盡量保護(hù)肛墊的功能

主要針對(duì)痔的并發(fā)癥的治療，如脫出、水腫、出血、潰爛16.四、痔的治療16.（二）痔的治療原則

無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療，不能見痔就治

有癥狀的痔無(wú)需根治，意在減輕或消除癥狀

以保守治療為主，保守失敗才考慮手術(shù)

根據(jù)痔的不同情況，選擇不同的治療方法

17.（二）痔的治療原則

無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療，不能見痔就治17（三）痔的治療方法

1.非手術(shù)治療：

主要適用于I、II度內(nèi)痔。

（1）纖維飲食,防止便秘，溫水坐?。?）藥物治療：包括保護(hù)直腸粘膜的栓劑、軟膏，口服藥物（3）硬化劑注射及其它各種療法。（忌用腐蝕性藥物）18.（三）痔的治療方法18.（三）痔的治療方法2.手術(shù)療法：

主要適用于III、IV度內(nèi)痔、混合痔及包括外痔血栓形成或血腫在內(nèi)的非手術(shù)治療無(wú)效者。

不論采用何種手術(shù)方法，均應(yīng)盡量保留病變不嚴(yán)重的肛墊，注意避免術(shù)后出血、肛門狹窄、肛門功能不全等并發(fā)癥。19.（三）痔的治療方法19.

痔的手術(shù)治療方法

（1）痔套扎與結(jié)扎法（2）痔切除術(shù)Milligan-Morgan’sprocedure（3）吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPHProcedureforProlapseandHaemorrhoids）

20.痔的手術(shù)治療方法20.第三節(jié)肛裂Analfissure21.第三節(jié)肛裂21.肛裂一、概念

指齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍

方向與肛管縱軸平行，長(zhǎng)約0.5～1.0cm，呈梭形或橢圓形多位于后正中線22.肛裂一、概念22.二、臨床表現(xiàn)和診斷三大癥狀：疼痛、便秘和出血肛門檢查三聯(lián)征：肥大的肛乳頭、肛裂和前哨痔23.二、臨床表現(xiàn)和診斷23.三、治療

1）非手術(shù)治療便后溫水坐浴，保持局部清潔口服緩瀉劑，多食纖維食物，糾正便秘肛門擴(kuò)張術(shù)

24.三、治療24.（二）手術(shù)治療

1.肛裂切除術(shù)：即切除裂緣、“前哨痔”、肛乳頭、隱窩和深部不健康的組織直至暴露肛管括約肌2.肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)：包括后位、側(cè)位和側(cè)位皮下內(nèi)括約肌切斷術(shù)25.（二）手術(shù)治療25.第四節(jié)直腸肛管周圍膿腫Perianorectalabscess26.第四節(jié)直腸肛管周圍膿腫26.直腸肛管周圍膿腫一、概念指直腸肛管周圍軟組織內(nèi)及其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫

破潰或切開后，常常形成肛瘺27.直腸肛管周圍膿腫一、概念27.二、臨床表現(xiàn)肛門周圍膿腫：

痛、腫、紅、熱坐骨肛管間隙膿腫

1）持續(xù)性脹痛或跳痛，排便或行走時(shí)加重2）明顯的全身感染癥狀3）局部的紅腫4）深壓痛和波動(dòng)感，穿刺有膿液。骨盆直腸間隙膿腫1）全身癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱、乏力等；2）局部表現(xiàn)為直腸下墜感，排便時(shí)有不盡感，常伴有排尿困難。3）直腸指檢時(shí)可觸及腫塊，有壓痛和波動(dòng)感（CT、B超可協(xié)診）4）穿刺抽出膿液可以確診，其他：肌間的膿腫，直腸壁內(nèi)的膿腫等。28.二、臨床表現(xiàn)28.三、治療

未形成膿腫時(shí)非手術(shù)治療為主，形成膿腫后切開引流。（一）非手術(shù)治療

1.應(yīng)用抗生素，控制感染。2.溫水坐浴。3.局部理療。4.口腹緩瀉劑或石蠟油，減輕排便時(shí)的疼痛（二）手術(shù)治療

手術(shù)方式根據(jù)膿腫的部位而定。

29.三、治療29.

第四節(jié)肛瘺Analfistula30.第四節(jié)肛瘺30.肛瘺一、概念

指肛門周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管和外口三部分組成。常常由于直腸肛管周圍膿腫破潰或切開引流后所形成。

臨床特點(diǎn)：經(jīng)久不愈或反復(fù)發(fā)作

31.肛瘺一、概念31.二、分類

1.按瘺管位置的高低分類，臨床較常用：

（1）低位肛瘺（2）高位肛瘺

2.按瘺口和瘺管的多少分類：（1）單純性肛瘺（2）復(fù)雜性肛瘺

32.二、分類32.三、臨床表現(xiàn)和診斷

1.外口常排出血、膿或膿液性分泌物2.高位肛瘺，外口可有排氣、排便3.肛周的刺激癥狀4.肛瘺假性愈合形成膿腫時(shí)，有急性感染的表現(xiàn)5.肛門檢查可以發(fā)現(xiàn)外口、內(nèi)口以及二者之間的條索狀瘺管。必要時(shí)可用探針或外口注射美蘭的方法，確定內(nèi)口的位置，碘油瘺管造影檢查可明確瘺管走向。

33.三、臨床表現(xiàn)和診斷33.四、治療

只有手術(shù)治療，才有可能治愈肛瘺手術(shù)關(guān)鍵是確定瘺管與肛管直腸環(huán)的關(guān)系，盡量減少肛門括約肌的損傷，防止肛門失禁，同時(shí)避免肛瘺復(fù)發(fā)

術(shù)式：

1.瘺管切開術(shù)2.瘺管切除術(shù)3.掛線療法34.34.肛腸良性疾病的護(hù)理35.35.術(shù)前評(píng)估健康史局部癥狀排便情況檢查結(jié)果心理狀況術(shù)后評(píng)估康復(fù)狀況術(shù)后不適并發(fā)癥護(hù)理評(píng)估36.術(shù)前評(píng)估術(shù)后評(píng)估護(hù)理評(píng)估36.疼痛與肛周疾病或手術(shù)有關(guān)便秘與肛周疼痛懼怕解大便有關(guān)潛在并發(fā)癥尿潴留、肛門失禁、肛門狹窄、感染護(hù)理診斷/問(wèn)題37.疼痛與肛周疾病或手術(shù)有關(guān)護(hù)理診斷/問(wèn)題37.（一）術(shù)前護(hù)理1.飲食控制:宜清淡，多食蔬菜、水果,少食辣、酒2.保持大便通暢3.便后熱水或高錳酸鉀坐浴4.腸道準(zhǔn)備:術(shù)前2日半流、術(shù)前一日流質(zhì)、避免清潔灌腸，可口服甘露醇清潔腸道5.術(shù)野皮膚準(zhǔn)備38.（一）術(shù)前護(hù)理1.飲食控制:宜清淡，多食蔬菜、水果,少（二）術(shù)后護(hù)理1）嚴(yán)密觀察傷口出血或滲血情況,保持創(chuàng)面干燥清潔2）術(shù)后肛門疼痛，應(yīng)酌情鎮(zhèn)痛3）排便護(hù)理：手術(shù)當(dāng)日禁食，不宜排便；術(shù)后一日半流，囑患者勿久蹲廁；排便后高錳酸鉀溶液清洗創(chuàng)面或蒸氣熏浴4）預(yù)防肛門狹窄：注意觀察病人有無(wú)病人出現(xiàn)排便困難,大便變細(xì)等情況。術(shù)后5-10日內(nèi)可用示指擴(kuò)肛，每日一次。5）肛門括約肌松弛者，術(shù)后3日可作肛門收縮舒張運(yùn)動(dòng)39.（二）術(shù)后護(hù)理1）嚴(yán)密觀察傷口出血或滲血情況,保持創(chuàng)面干燥清健康教育飲食調(diào)理：忌肥、煙、酒、辣，多進(jìn)蔬菜、水果定時(shí)排便，保持大便通暢適當(dāng)活動(dòng)，避免久立或久坐著裝寬松出院后近期堅(jiān)持坐浴，促進(jìn)創(chuàng)面愈合一旦出現(xiàn)排便困難等異常，及時(shí)就醫(yī)40.健康教育飲食調(diào)理：忌肥、煙、酒、辣，多進(jìn)蔬菜、水果40.謝謝！41.謝謝！41.

直腸、肛管良性疾病

授課教師:張俊娥42.直腸、肛管良性疾病1.第一節(jié)直腸、肛管解剖43.第一節(jié)直腸、肛管解剖2.齒狀線（重要解剖標(biāo)志）

齒狀線是直腸和肛門的交接線肉眼易識(shí)別，描述清楚其上、下的血管、神經(jīng)及淋巴來(lái)源不同在直腸癌外科有重要臨床意義44.齒狀線（重要解剖標(biāo)志）3.肛管

肛管的準(zhǔn)確定位有兩種不同的說(shuō)法，長(zhǎng)度亦各書描述不一解剖學(xué)肛管：指齒狀線至齒狀線下方1.2~1.5cm處（肛緣），長(zhǎng)度約1.5cm外科學(xué)肛管：指肛門直腸環(huán)至齒狀線下方1.2~1.5cm處。實(shí)際上是直腸柱區(qū)+解剖學(xué)肛管，直腸柱區(qū)長(zhǎng)約1.5~2.0cm，故外科肛管長(zhǎng)約3.0~3.5cm。肛腸外科疾病如痔、瘺等大多在這段區(qū)域內(nèi)發(fā)生

45.肛管4.直腸中下1/3,是從直腸的后方及兩側(cè)包裹著直腸，形成半圈1.5-2.0cm厚的結(jié)締組織，臨床外科稱之為直腸系膜直腸系膜46.直腸中下1/3,是從直腸的后方及兩側(cè)包裹著直腸，形成半肛墊

（I）

指直腸下端的唇狀肉贅位于自齒狀線上1.5cm的直腸柱區(qū)的一環(huán)形海綿狀組織帶是誘發(fā)排便感覺(jué)中心，似一膠墊協(xié)助括約肌封閉肛門肛墊起到協(xié)調(diào)肛管括約肌，完善肛門閉合的作用47.肛墊（I）6.肛墊

（II）亦稱直腸肛管移行區(qū)（痔區(qū)）含豐富纖維組織、平滑肌和部分橫紋肌，其間有很多細(xì)小間隙，充斥以靜脈為主的豐富微細(xì)血管肛墊內(nèi)靜脈叢的靜脈壁無(wú)任何病理性損害，屬正常的生理性擴(kuò)張48.肛墊（II）7.第二節(jié)痔hemorrhoid49.第二節(jié)痔8.一、痔的定義傳統(tǒng)概念：痔是直腸下段黏膜下和肛管皮膚下的靜脈叢淤血、擴(kuò)張和屈曲所形成的靜脈團(tuán)----------靜脈曲張學(xué)說(shuō)理論缺陷：不能解釋“痔是可以自愈的”臨床現(xiàn)象，但是——曲張靜脈是不會(huì)自愈的，如下肢靜脈曲張、食管靜脈曲張50.一、痔的定義傳統(tǒng)概念：痔是直腸下段黏膜下和肛管皮痔的定義現(xiàn)代概念：痔是肛墊的病理性肥大和移位國(guó)外痔的概念：

痔不是病，是肛墊（analcushions）國(guó)內(nèi)《痔診治指南》

（2005年6月遵義）痔是病理性肥大的、移位的肛墊

51.痔的定義現(xiàn)代概念：痔是肛墊的病理性肥大和移位10.二、痔的分類和病理根據(jù)其所在的部位不同分為三類內(nèi)痔外痔混合痔52.二、痔的分類和病理內(nèi)痔11.1、內(nèi)痔臨床上最為多見，位于齒狀線以上，表面為直腸黏膜所覆蓋。常見于直腸下端的左側(cè)、右前和右后根據(jù)痔脫出的程度，分為四度：

Ⅰ度：排便時(shí)出血，痔不脫出于肛門外。Ⅱ度：排便時(shí)痔脫出肛門外，排便后自行還納。Ⅲ度：痔脫出于肛門外，需用手輔助才可還納。Ⅳ度：痔長(zhǎng)期在肛門外，不能還納或還納后又立即脫出。

53.1、內(nèi)痔12.2、外痔：

位于齒狀線下方，表面為肛管皮膚所覆蓋，實(shí)際上是齒狀線下肛管的皮贅。血栓性外痔是由肛緣皮下靜脈叢炎性血栓。

54.2、外痔：13.3、混合痔：

位于齒狀線上下，表面為直腸黏膜和肛管皮膚所覆蓋。所以又稱為“帶有外部成分的內(nèi)痔”。55.3、混合痔：14.

三、痔的臨床表現(xiàn)

便血：無(wú)痛性間歇性便后鮮血，內(nèi)痔早期常見癥狀

痔脫出：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔和混合痔可出現(xiàn)痔脫出

疼痛與不適：?jiǎn)渭儍?nèi)痔不痛，合并有血栓、嵌頓感染等情況才感到疼痛瘙癢：痔脫出常伴黏液分泌物流出，可引起瘙癢56.三、痔的臨床表現(xiàn)15.

四、痔的治療

（一）治療目的

消除肛墊脫垂的原因，如便秘

治療中盡量保護(hù)肛墊的功能

主要針對(duì)痔的并發(fā)癥的治療，如脫出、水腫、出血、潰爛57.四、痔的治療16.（二）痔的治療原則

無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療，不能見痔就治

有癥狀的痔無(wú)需根治，意在減輕或消除癥狀

以保守治療為主，保守失敗才考慮手術(shù)

根據(jù)痔的不同情況，選擇不同的治療方法

58.（二）痔的治療原則

無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療，不能見痔就治17（三）痔的治療方法

1.非手術(shù)治療：

主要適用于I、II度內(nèi)痔。

（1）纖維飲食,防止便秘，溫水坐?。?）藥物治療：包括保護(hù)直腸粘膜的栓劑、軟膏，口服藥物（3）硬化劑注射及其它各種療法。（忌用腐蝕性藥物）59.（三）痔的治療方法18.（三）痔的治療方法2.手術(shù)療法：

主要適用于III、IV度內(nèi)痔、混合痔及包括外痔血栓形成或血腫在內(nèi)的非手術(shù)治療無(wú)效者。

不論采用何種手術(shù)方法，均應(yīng)盡量保留病變不嚴(yán)重的肛墊，注意避免術(shù)后出血、肛門狹窄、肛門功能不全等并發(fā)癥。60.（三）痔的治療方法19.

痔的手術(shù)治療方法

（1）痔套扎與結(jié)扎法（2）痔切除術(shù)Milligan-Morgan’sprocedure（3）吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPHProcedureforProlapseandHaemorrhoids）

61.痔的手術(shù)治療方法20.第三節(jié)肛裂Analfissure62.第三節(jié)肛裂21.肛裂一、概念

指齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍

方向與肛管縱軸平行，長(zhǎng)約0.5～1.0cm，呈梭形或橢圓形多位于后正中線63.肛裂一、概念22.二、臨床表現(xiàn)和診斷三大癥狀：疼痛、便秘和出血肛門檢查三聯(lián)征：肥大的肛乳頭、肛裂和前哨痔64.二、臨床表現(xiàn)和診斷23.三、治療

1）非手術(shù)治療便后溫水坐浴，保持局部清潔口服緩瀉劑，多食纖維食物，糾正便秘肛門擴(kuò)張術(shù)

65.三、治療24.（二）手術(shù)治療

1.肛裂切除術(shù)：即切除裂緣、“前哨痔”、肛乳頭、隱窩和深部不健康的組織直至暴露肛管括約肌2.肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)：包括后位、側(cè)位和側(cè)位皮下內(nèi)括約肌切斷術(shù)66.（二）手術(shù)治療25.第四節(jié)直腸肛管周圍膿腫Perianorectalabscess67.第四節(jié)直腸肛管周圍膿腫26.直腸肛管周圍膿腫一、概念指直腸肛管周圍軟組織內(nèi)及其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫

破潰或切開后，常常形成肛瘺68.直腸肛管周圍膿腫一、概念27.二、臨床表現(xiàn)肛門周圍膿腫：

痛、腫、紅、熱坐骨肛管間隙膿腫

1）持續(xù)性脹痛或跳痛，排便或行走時(shí)加重2）明顯的全身感染癥狀3）局部的紅腫4）深壓痛和波動(dòng)感，穿刺有膿液。骨盆直腸間隙膿腫1）全身癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱、乏力等；2）局部表現(xiàn)為直腸下墜感，排便時(shí)有不盡感，常伴有排尿困難。3）直腸指檢時(shí)可觸及腫塊，有壓痛和波動(dòng)感（CT、B超可協(xié)診）4）穿刺抽出膿液可以確診，其他：肌間的膿腫，直腸壁內(nèi)的膿腫等。69.二、臨床表現(xiàn)28.三、治療

未形成膿腫時(shí)非手術(shù)治療為主，形成膿腫后切開引流。（一）非手術(shù)治療

1.應(yīng)用抗生素，控制感染。2.溫水坐浴。3.局部理療。4.口腹緩瀉劑或石蠟油，減輕排便時(shí)的疼痛（二）手術(shù)治療

手術(shù)方式根據(jù)膿腫的部位而定。

70.三、治療29.

第四節(jié)肛瘺Analfistula71.第四節(jié)肛瘺30.肛瘺一、概念

指肛門周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管和外口三部分組成。常常由于直腸肛管周圍膿腫破潰或切開引流后所形成。

臨床特點(diǎn)：經(jīng)久不愈或反復(fù)發(fā)作

72.肛瘺一、概念31.二、分類

1.按瘺管位置的高低分類，臨床較常用：

（1）低位肛瘺（2）高位肛瘺

2.按瘺口和瘺管的多少分類：（1）單純性肛瘺（2）復(fù)雜性肛瘺

73.二、分類32.三、臨床表現(xiàn)和診斷

1.外口常排出血、膿或膿液性分泌物2.高位肛瘺，外口可有排氣、排便3.肛周的刺激癥狀4.肛瘺假性愈合形成膿腫時(shí)，有急性感染的表現(xiàn)5.肛門檢查可以發(fā)現(xiàn)外