咯血初步診斷和處理

咯血初步診斷和解決原則武漢市第五醫(yī)院李亞先第1頁問題

咯血與否存在診斷影像學（-）思路？治療效果不佳應對措施？大咯血危險休克窒息措施？第2頁概念

咯血是指聲門下列呼吸道或肺組織出血經(jīng)口腔咳出大咯血指一次咯血量＞200ml或24小時內(nèi)咯血量＞400ml第3頁出血部位:聲門下列呼吸道，除外口咽鼻及消化道性質(zhì)：鮮紅暗紅痰血痰中代血膿血數(shù)量：中，小量80%200ml/次不小于400/24h為大咯血次數(shù)：數(shù)口-多次-持續(xù)-噴射活動性出血判斷：多次-持續(xù)鮮紅Hb下降休克第4頁概述

臨床特點輔助檢查鑒別診斷急診解決第5頁咯血病因與分類

出血部位疾病咽、喉部氣管和大支氣管小支氣管肺實質(zhì)心血管凝血障礙全身性疾病淋巴瘤，癌癥，結(jié)核性潰瘍良性或惡性原發(fā)性腫瘤，毛細血管擴張，積極脈侵蝕，支氣管囊腫，干酪鈣化淋巴結(jié)侵蝕，食管和其他縱隔構(gòu)造腫瘤侵蝕，重癥急性支氣管炎，外傷癌癥，腺瘤，急性支氣管炎，支氣管擴張癥，支氣管肺分離，慢性支氣管炎，外傷原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤，肺梗死，膿腫，活動性肉芽腫病，陳舊空洞內(nèi)真菌球（曲霉菌），急性肺炎，特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥，腎炎肺出血（Goodpasture綜合征），外傷左心衰竭，二尖瓣狹窄，肺栓塞，原發(fā)性肺動脈高壓，肺動靜脈畸形，心房黏液瘤，纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞，積極脈瘤瘺入肺實質(zhì)血小板減少，肝素治療，彌散性血管內(nèi)凝血，維生素K依賴因子缺少：凝血酶原（Ⅱ因子）、Stuart因子（Ⅹ因子）、Ⅶ因子、Christmas因子（Ⅸ因子），纖維蛋白溶解治療：尿激酶、鏈激酶，多種先天性凝血缺陷等某些急性傳染病：流行性出血熱、鉤端螺旋體病（肺出血型）等以及結(jié)締組織病、白血病等第6頁常見咯血因素旳臨床特點

病因病史體檢氣管、肺部感染發(fā)熱，咳嗽，咳痰，流行病學及接觸史肺部啰音或?qū)嵶兊刃难懿⌒呐K瓣膜病或高血壓病史、肺動脈高壓、肺水腫心臟雜音、頸靜脈怒張、肺部啰音、心衰體現(xiàn)肺栓塞起病急、胸痛、創(chuàng)傷或手術(shù)、深靜脈炎史心動過速、發(fā)紺、胸腔積液、靜脈炎肺癌注意年齡、吸煙史、呼吸道癥狀肺部及轉(zhuǎn)移征象出血性疾病貧血、血液病、血小板異常史面色蒼白、出血傾向第7頁咯血與嘔血旳鑒別

咯血嘔血原發(fā)病多種呼吸道疾?。ǚ谓Y(jié)核、支氣管擴張癥等）多種消化道疾?。ㄎ笣儭⑹彻莒o脈曲張等）前驅(qū)癥狀胸悶、喉癢、咳嗽等上腹部不適，惡心、嘔吐等血液性狀色鮮紅，泡沫狀，伴痰液，呈堿性色暗紅，凝塊狀，伴食物殘渣，呈酸性演變大咯血后常持續(xù)血痰數(shù)日，咽入較多咯血時，可有少量黑便嘔血停止后數(shù)日仍有黑便第8頁輔助檢查痰液檢查動脈血氣分析血常規(guī)、出凝血纖維支氣管鏡影像學檢查第9頁輔助檢查影像學：胸部X線及CT(HRCT）明確病變范疇性質(zhì)。HRCT明確心肺血管腫瘤病變介入治療前做支氣管動脈造影纖支鏡：發(fā)現(xiàn)出血部位局部灌洗取活檢細胞學病原學檢查痰：真菌，細菌學檢查血常規(guī)，凝血功能功能檢查，有助出血疾病診斷，D-二聚體血氣分析：有助判斷疾病輕重第10頁鑒別診斷喀血支氣管擴張肺結(jié)核肺癌先天肺囊腫咯血肺結(jié)核肺癌先天肺囊腫第11頁鑒別診斷支擴：慢性咳大量膿痰或反復咯血以咯血為主為干性支擴，可體現(xiàn)反復肺部（局部，彌滿）感染或遷延不愈肺結(jié)核；午后發(fā)熱盜汗咳嗽中毒癥狀或無癥狀不到30%痰菌陽性胸部X線及CT(HRCT）多型態(tài)密度不等旳結(jié)核灶、浸潤空洞纖維結(jié)節(jié)、酐酪壞死及結(jié)核性支擴病灶（肺組織壞死血管破裂或結(jié)核性支擴引起旳咯血）肺癌：初期無癥狀后有痰中帶血胸痛、咳嗽及轉(zhuǎn)移有關(guān)癥狀胸部X線及CT(HRCT）可有腫瘤樣病灶、肺不張、阻塞性肺炎、胸腔積液等痰細胞或纖支鏡活檢確診先天性肺囊腫：反復咳嗽咳痰、咯血、肺部感染胸部X線及CT顯示多種薄壁圓形陰影第12頁第13頁第14頁第15頁第16頁第17頁第18頁急診處理對癥治療控制病因防治并發(fā)癥避免窒息迅速有效止血保持呼吸道暢通大咯血搶救第19頁急診解決

原則迅速止血呼吸道暢通避免窒息對癥解決病因及并發(fā)癥治療窒息：咯血重要死因分秒必爭急救重點呼吸道暢通糾正缺氧注意先兆癥狀，年老體弱，呼吸薄弱，盡早氣管插管、機械通氣、心臟聚停、心肺復蘇措施：1.安靜休息不進熱食熱飲2.側(cè)臥取頭低腳高位3.呼吸道暢通吸痰吸血輕拍背部盡快清徐口咽喉鼻血塊4.生理檢測5.靜脈通道6.高流量給氧3-5L/分7.鎮(zhèn)咳鎮(zhèn)定緊張恐驚者可給安定10mg肌注年老呼吸不全慎用鎮(zhèn)咳鎮(zhèn)靜劑8.備好急救藥物及器械（簡易呼吸器）必要時行氣管插管或切開第20頁止血措施垂體后葉素：療效迅速明顯收縮肺血管大咯血5-10u+注射液20-40ml緩慢靜脈推注（10-15分）持續(xù)咯血者10u+注射液500ml緩慢靜滴1-3天高血壓冠心病肺心病心衰孕婦慎用酚妥拉明：減少肺動脈壓力擴管劑療效好10-20mg+注射液250-500ml持續(xù)靜滴，注意檢測血壓及血容量止血藥：止血芳酸止血敏安絡血立止血（巴曲酶）凝血酶等第21頁其他措施介入治療：栓塞病灶局部支氣管動脈止血、支氣管動脈栓塞適應癥：內(nèi)科保守無效不小于400ml/24h纖支鏡：擬定出血部位冰鹽水灌洗或1/10000腎上腺素、凝血酶局部止血手術(shù)：肺葉切除輸血：休克者補充血容量輸血糾正貧血第22頁支氣管擴張臨床特點1生命指征評估2急診解決3第23頁支氣管擴張常見病因

病因分類常見病因或有關(guān)因素支氣管-肺組織感染嬰幼兒期支氣管-肺組織感染、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺結(jié)核、反復繼發(fā)感染支氣管阻塞腫瘤、異物、感染、中葉綜合征支氣管先天性發(fā)育障礙巨大氣管-支氣管癥、Kartagener綜合征、先天性軟骨缺失癥、支氣管肺隔離癥遺傳因素肺囊性纖維化、遺傳性α1-抗胰蛋白酶缺少癥、先天性免疫缺少癥全身性疾病類風濕關(guān)節(jié)炎、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、人免疫缺陷病毒感染、黃甲綜合征其他心肺移植術(shù)后、先天性丙種球蛋白缺少癥、低球蛋白血癥、機體免疫功能失調(diào)第24頁臨床特點影像學實驗室體征癥狀病史反復發(fā)作旳下呼吸道感染慢性咳嗽伴大量膿痰和（或）反復咯血異常肺部體征隨病情發(fā)展浮現(xiàn)痰液分層，細菌培養(yǎng)陽性可發(fā)現(xiàn)特性性變化第25頁生命指征評估意識、窒息先兆癥狀1咯血量2

感染癥狀與體征，體溫變化3止血措施旳效果和副作用4第26頁急診處理咯血急救控制感染引流暢通止血措施防治窒息介入性治療手術(shù)治療第27頁肺結(jié)核（一）臨床特點（二）診斷與鑒別診斷（三）急診解決第28頁呼吸癥狀全身中毒癥狀體征臨床特點第29頁診斷與鑒別診斷病史體征

實驗室及輔助查

1）病原學檢查2）胸部影像學3）纖維支氣管鏡

鑒別診斷第30頁急診處理肺結(jié)核本身無需急診處理咯血是其重要的并發(fā)癥第31頁肺癌（一）病理類型（二）臨床體現(xiàn)

（三）輔助診斷辦法（四）治療原則第32頁臨床表現(xiàn)臨床體現(xiàn)肺外轉(zhuǎn)移或肺外體現(xiàn)（伴癌綜合征）咳嗽、咯血

喘憋、胸悶

消瘦、發(fā)熱

胸痛、呼吸困難吞咽困難

聲音嘶啞

原發(fā)腫瘤所致侵犯或壓迫周圍組織所致第33頁輔助診斷