【基層-全科-課件-幻燈】多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建

多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院荔灣醫(yī)院仁德為本精誠(chéng)待民多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院荔灣醫(yī)院1多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建?

慢病的概況?

多重慢病管理的意義?

慢病管理的國(guó)內(nèi)情況?

多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建元素?

已經(jīng)開(kāi)展的工作?

未來(lái)規(guī)劃和困難仁德為本精誠(chéng)待民多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建?慢病的概況?多重慢病管理的2慢病的概況慢性非傳染性疾病(“慢病”)主要是指以心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等為代表的一組疾病,是我國(guó)和世界目前主要的致死原因[1]。因其發(fā)病率高、死亡率高、知曉率低、控制率低、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。制定科學(xué)有效的策略,加強(qiáng)對(duì)慢病的防控是各國(guó)政府的共同目標(biāo)[2]。[1]李再欽,

王俊基,

王化敏,等.

社區(qū)慢性病防治工作現(xiàn)存的問(wèn)題與對(duì)策[J].

中國(guó)慢性病預(yù)防與控制,

2002,

10(5):221-223.[2]仲學(xué)鋒,

Edwin

B.Fisher.

糖尿病自我管理影響因素及健康教育干預(yù)研究進(jìn)展[J].

健康教育與健康促進(jìn),

2010(2):133-138.仁德為本精誠(chéng)待民慢病的概況慢性非傳染性疾病(“慢病”)主要是指以心腦因其發(fā)病3我國(guó)人口老齡化問(wèn)題嚴(yán)重65歲以上人口百分比9.77.56.25.54.91982年

1987年

1993年

2003年

2013年數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2013仁德為本精誠(chéng)待民我國(guó)人口老齡化問(wèn)題嚴(yán)重65歲以上人口百分比9.77.56.24慢病的死亡率非常高?

2016年全球死因調(diào)查顯示，全球七成死亡（4050萬(wàn)/5690萬(wàn)）是由慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“慢病”）導(dǎo)致[1]?

我國(guó)，2012年我國(guó)慢性病死亡占總死亡的86.6%（1991年為73.8%，2000年80.9%）[2][1]NCDCountdown2030

collaborators.

NCDCountdown2030:

worldwide

trends

innon-communicable

disease

mortalityandprogress

towards

Sustainable

DevelopmentGoal

target

3.4.

Lancet.2018.

392(10152):

1072-1088.[2]《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015年)》發(fā)布.

上海預(yù)防醫(yī)學(xué).

2016.

28(03):

141.仁德為本精誠(chéng)待民慢病的死亡率非常高?2016年全球死因調(diào)查顯示，全球七成死5中國(guó)的形勢(shì)尤其嚴(yán)峻中國(guó)和部分國(guó)家主要慢病死亡率（每十萬(wàn)人）比較仁德為本精誠(chéng)待民中國(guó)的形勢(shì)尤其嚴(yán)峻中國(guó)和部分國(guó)家主要慢病死亡率（每十萬(wàn)人）比6慢病的嚴(yán)重并發(fā)癥花費(fèi)巨大2014年全國(guó)的住院費(fèi)用按病種統(tǒng)計(jì)（醫(yī)保數(shù)據(jù)）病種住院費(fèi)用

年平均增長(zhǎng)率（億元）（%）133.7532.02急性心梗顱內(nèi)出血腦梗死207.07470.3518.9024.96仁德為本精誠(chéng)待民慢病的嚴(yán)重并發(fā)癥花費(fèi)巨大2014年全國(guó)的住院費(fèi)用按病種統(tǒng)計(jì)（7各種慢病的患病率劇增605040302010054.926.217.615.814.2

14.313.111.910.79.76.65.95.643.221.911.2

1.3惡性腫瘤糖尿病高血壓1998年

2003年心臟病2008年腦血管1993年數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2013仁德為本精誠(chéng)待民各種慢病的患病率劇增6054.926.217.615.8148我國(guó)糖尿病患者人數(shù)已達(dá)1.14億10.9%男性：11.7%女性：10.2%既往已知糖尿病患病率：新診斷糖尿病患病率：6.9%4.0%

男性：3.9%

女性：4.1%

男性：7.7%

女性：6.1%發(fā)病年輕化：40歲以下患病率高達(dá)5.9%

橫斷面研究，全國(guó)抽樣170287例

采用2010年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）診斷標(biāo)準(zhǔn)WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2017.仁德為本精誠(chéng)待民我國(guó)糖尿病患者人數(shù)已達(dá)1.14億10.9%既往已知糖尿病患病9我國(guó)高血壓患者人數(shù)已達(dá)3億中國(guó)高血壓患病率達(dá)27.2%（2014年）[1]，按此推算中國(guó)高血壓患者達(dá)3億，并且慢病患者有年輕化的趨勢(shì)。未來(lái)10年，慢病仍將繼續(xù)快速增長(zhǎng)，且一半慢病負(fù)擔(dān)將發(fā)生在65歲以下人群，慢病防控形勢(shì)將非常嚴(yán)峻。[1]

CSC2016:中國(guó)高血壓防治指南修訂問(wèn)題的解讀.

實(shí)用心腦肺血管病雜志.

2016.

24(09):

24.仁德為本精誠(chéng)待民我國(guó)高血壓患者人數(shù)已達(dá)3億中國(guó)高血壓患病率達(dá)27.2%（2010慢病防控不能單純依靠發(fā)展高精尖的治療手段以糖尿病防治為例，在過(guò)去40多年來(lái),醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的發(fā)展帶來(lái)我們對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)和診療上的巨大進(jìn)步,血糖監(jiān)測(cè)方面從只能在醫(yī)院檢測(cè)血糖,發(fā)展到持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)、甚至無(wú)創(chuàng)血糖監(jiān)測(cè),治療方面從只有磺脲類(lèi)、雙胍類(lèi)和人胰島素等種類(lèi)很少的降糖藥,到目前擁有二肽基肽酶IV(DPP-4)抑制劑、胰高糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動(dòng)劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑、多種胰島素類(lèi)似物等種類(lèi)豐富、且不良反應(yīng)較少的藥物,還有對(duì)于肥胖2型糖尿病患者的代謝手術(shù)治療等。然而，中國(guó)的糖尿病患病率從1980年的0.67%飆升至2013年的10.4%，糖尿病從少見(jiàn)病變成一個(gè)流行病。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).

中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版).

中華糖尿病雜志.

2018.

(1):

4-67.仁德為本精誠(chéng)待民慢病防控不能單純依靠發(fā)展高精尖的治療手段以糖尿病防治為例，在11多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建?

慢病的概況?

多重慢病管理的意義?

慢病管理的國(guó)內(nèi)情況?

多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建元素?

已經(jīng)開(kāi)展的工作?

未來(lái)規(guī)劃和困難仁德為本精誠(chéng)待民多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建?慢病的概況?多重慢病管理的12多重慢病的定義多重慢病又稱多病共存或多重病，在國(guó)際上通指同時(shí)患有2種或以上慢性疾患，既包括糖尿病、高血壓、高尿酸血癥、冠心病等常見(jiàn)的軀體性疾病，也包括抑郁、焦慮、癡呆等精神心理問(wèn)題，多病種之間往往相互聯(lián)系。仁德為本精誠(chéng)待民多重慢病的定義多重慢病又稱多病共存或多重病，在國(guó)際上通指同仁13慢病的共同特征1.一個(gè)患者可患多個(gè)慢??；2.不能“治愈”要長(zhǎng)期診治；3.需要生活方式的改變；4.有共同危害的靶器官。荔灣區(qū)科技項(xiàng)目：標(biāo)準(zhǔn)化多重慢病整合管理模式的建立及實(shí)證研究（項(xiàng)目編號(hào)：201704030）仁德為本精誠(chéng)待民慢病的共同特征1.一個(gè)患者可患多個(gè)慢?。焕鬄硡^(qū)科技項(xiàng)目：標(biāo)準(zhǔn)14慢病管理的意義目前的醫(yī)療模式仍以器官系統(tǒng)分專(zhuān)科診治為主，重治輕防，重藥物、手術(shù)治療輕生活方式健康教育等特點(diǎn)決定了如果不改變目前的醫(yī)療模式思維難以真正做好多重慢病患者的防治工作。荔灣區(qū)科技項(xiàng)目：標(biāo)準(zhǔn)化多重慢病整合管理模式的建立及實(shí)證研究（項(xiàng)目編號(hào)：201704030）仁德為本精誠(chéng)待民慢病管理的意義目前的醫(yī)療模式仍以器官系統(tǒng)分專(zhuān)科荔灣區(qū)科技項(xiàng)目15慢病的診療模式的需要做出改變醫(yī)生

患者

治療

模式被動(dòng)接診

無(wú)序看病分專(zhuān)科看病藥物為主藥物、監(jiān)測(cè)、生活方式干預(yù)患者為中心的家庭醫(yī)生管理主動(dòng)管理按計(jì)劃管理仁德為本精誠(chéng)待民慢病的診療模式的需要做出改變醫(yī)生患者治療模式被動(dòng)接診16多重慢病管理模式的特點(diǎn)管理模式突出對(duì)全周期、多學(xué)科、跨機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理的特點(diǎn)，改變傳統(tǒng)就醫(yī)一次掛一次號(hào)、看一個(gè)疾病掛一次號(hào)、在一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診掛一次號(hào)的診療習(xí)慣。仁德為本精誠(chéng)待民多重慢病管理模式的特點(diǎn)管理模式突出對(duì)全周期、多學(xué)科、跨機(jī)仁德17多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建?

慢病的概況?

多重慢病管理的意義?

慢病管理的國(guó)內(nèi)情況?

多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建元素?

已經(jīng)開(kāi)展的工作?

未來(lái)規(guī)劃和困難仁德為本精誠(chéng)待民多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建?慢病的概況?多重慢病管理的18慢病管理的國(guó)內(nèi)情況?

廈門(mén)——“慢病先行、三師共管”模式?

南京——醫(yī)院-社區(qū)-患者-志愿者一體化慢病管理新模式?

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委信息中心——互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理的新模式?

三明——將樂(lè)縣總醫(yī)院健康管理模式仁德為本精誠(chéng)待民慢病管理的國(guó)內(nèi)情況?廈門(mén)——“慢病先行、三師共管”模式?19慢病管理的“三明”模式給我們的啟發(fā)2018年6月22日我們赴福建省三明市將樂(lè)縣實(shí)地考察仁德為本精誠(chéng)待民慢病管理的“三明”模式給我們的啟發(fā)2018年6月22日我們赴20將樂(lè)縣總體情況?

總面積2200多平方公里（約廣州市的30%）?

人口19萬(wàn)（荔灣區(qū)戶籍人口60多萬(wàn)）?

大部分年輕人外出務(wù)工，醫(yī)保的繳納者/使用者比例是1.5:1，醫(yī)保資金非常緊張?

因此非常注重初級(jí)醫(yī)療保健和醫(yī)?？刭M(fèi)?

統(tǒng)一按三明市醫(yī)改模式，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、藥品采購(gòu)兩票制、醫(yī)生年薪制仁德為本精誠(chéng)待民將樂(lè)縣總體情況?總面積2200多平方公里（約廣州市的30%21將樂(lè)縣醫(yī)療體系總體情況將樂(lè)縣總醫(yī)院城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心萬(wàn)安鎮(zhèn)衛(wèi)生院萬(wàn)全鎮(zhèn)衛(wèi)生院光明鎮(zhèn)衛(wèi)生院白蓮鎮(zhèn)衛(wèi)生院......由總醫(yī)院（原縣人民醫(yī)院和中醫(yī)院合并）統(tǒng)管11個(gè)衛(wèi)生院和1個(gè)城區(qū)社區(qū)中心，包括人財(cái)物、醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)仁德為本精誠(chéng)待民將樂(lè)縣醫(yī)療體系總體情況將樂(lè)縣總醫(yī)院城區(qū)社區(qū)衛(wèi)萬(wàn)安鎮(zhèn)萬(wàn)全鎮(zhèn)光明22他們的慢病管理的觀念和做法仁德為本精誠(chéng)待民他們的慢病管理的觀念和做法仁德為本精誠(chéng)待民23通過(guò)一體機(jī)作為終端采集患者體征數(shù)據(jù)上傳公衛(wèi)系統(tǒng)，同時(shí)可以完成診療處方，可以攜帶到患者家中?？傖t(yī)院與各鎮(zhèn)衛(wèi)生院間實(shí)現(xiàn)信息互通、檢驗(yàn)互認(rèn)，總醫(yī)院醫(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約和慢病建檔隨訪工作仁德為本精誠(chéng)待民通過(guò)一體機(jī)作為終端采集患者體征數(shù)據(jù)上總醫(yī)院與各鎮(zhèn)衛(wèi)生院間實(shí)現(xiàn)24多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建?

慢病的概況?

多重慢病管理的意義?

慢病管理的國(guó)內(nèi)情況?

多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建元素?

已經(jīng)開(kāi)展的工作?

未來(lái)規(guī)劃和困難仁德為本精誠(chéng)待民多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建?慢病的概況?多重慢病管理的25多重慢病全周期管理模式的提出?

一個(gè)中心——以患者為中心?

三個(gè)維度–時(shí)間維度：從篩查到死亡全時(shí)間周期管理–疾病維度：多學(xué)科整合管理–機(jī)構(gòu)維度：跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)管理仁德為本精誠(chéng)待民多重慢病全周期管理模式的提出?一個(gè)中心——以患者為中心–時(shí)26多重慢病的管理對(duì)象?

同時(shí)患有糖尿病、高血壓、高尿酸血癥的患者?

原因–患病率都很高，均超過(guò)10%，符合多重慢病條件的患者數(shù)較多–均要長(zhǎng)期復(fù)診隨訪–有共同的靶器官和慢性并發(fā)癥–分屬三個(gè)不同學(xué)科仁德為本精誠(chéng)待民多重慢病的管理對(duì)象?同時(shí)患有糖尿病、高血壓、高尿酸血癥的–27多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建元素?cái)?shù)據(jù)信息體系建立患者個(gè)人電子病歷信息云數(shù)據(jù)庫(kù)建立獎(jiǎng)懲及績(jī)效分配機(jī)制績(jī)效體系1524制定慢病管理的流程和各機(jī)構(gòu)人員的分工管理流程體系3質(zhì)控體系建立質(zhì)量控制及持續(xù)改進(jìn)體系人員培訓(xùn)體系跨學(xué)科、跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員培訓(xùn)仁德為本精誠(chéng)待民多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建元素?cái)?shù)據(jù)建立患者個(gè)人電子建立獎(jiǎng)懲28多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建?

慢病的概況?

多重慢病管理的意義?

慢病管理的國(guó)內(nèi)情況?

多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建元素?

已經(jīng)開(kāi)展的工作?

未來(lái)規(guī)劃和困難仁德為本精誠(chéng)待民多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建?慢病的概況?多重慢病管理的29工作基礎(chǔ)?

我院內(nèi)分泌科、風(fēng)濕科已積累了10多年的患者教育及管理經(jīng)驗(yàn)?

荔灣區(qū)是老區(qū)，中老年人群較多，居住穩(wěn)定，居民素質(zhì)較高，社區(qū)衛(wèi)生中心分布合理?

與廣醫(yī)的公衛(wèi)學(xué)院和中山大學(xué)公衛(wèi)學(xué)院有很好的合作仁德為本精誠(chéng)待民工作基礎(chǔ)?我院內(nèi)分泌科、風(fēng)濕科已積累了10多年的很好的合作30糖友俱樂(lè)部、靈動(dòng)俱樂(lè)部、糖尿病日聯(lián)誼活動(dòng)成為我院患教工作的靚麗名片仁德為本精誠(chéng)待民糖友俱樂(lè)部、靈動(dòng)俱樂(lè)部、糖尿病日仁德為本精誠(chéng)待民31慢病管理中心在同行內(nèi)頗有好評(píng)——省糖尿病學(xué)會(huì)李延兵主委到我院指導(dǎo)仁德為本精誠(chéng)待民慢病管理中心在同行內(nèi)頗有好評(píng)仁德為本精誠(chéng)待民32已開(kāi)展的工作?

2016-11-14我院慢病管理中心的成立?

2017年申報(bào)荔灣區(qū)科技項(xiàng)目：標(biāo)準(zhǔn)化多重慢病整合管理模式的建立及實(shí)證研究（項(xiàng)目編號(hào)：201704030，經(jīng)費(fèi)40萬(wàn)）?

已建立三家社區(qū)慢病工作室（站前、南源、東漖）?

2018年舉辦兩次大型學(xué)術(shù)活動(dòng)，每周慢病沙龍培訓(xùn)（已進(jìn)行31場(chǎng)，200多人次）?

我院參加國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化代謝病管理中心項(xiàng)目?

多重慢病管理流程的設(shè)計(jì)與初步探索仁德為本精誠(chéng)待民已開(kāi)展的工作?2016-11-14我院慢病管理中心的成立?33仁德為本精誠(chéng)待民仁德為本精誠(chéng)待民342017年區(qū)科技立項(xiàng)40萬(wàn)元打造慢病管理的荔灣模式納入我院今年重點(diǎn)工作計(jì)劃。仁德為本精誠(chéng)待民2017年區(qū)科技立項(xiàng)40萬(wàn)元打造慢病管理的荔灣模式納入我院今35荔灣區(qū)第一個(gè)社區(qū)慢病工作室——站前街社區(qū)2018年1月15日仁德為本精誠(chéng)待民荔灣區(qū)第一個(gè)社區(qū)慢病工作室——站前街社區(qū)2018年1月15日36慢病培訓(xùn)沙龍仁德為本精誠(chéng)待民慢病培訓(xùn)沙龍仁德為本精誠(chéng)待民37管理流程的制定仁德為本精誠(chéng)待民管理流程的制定仁德為本精誠(chéng)待民38教育體系的制定教育模式——門(mén)診病人重點(diǎn)教育住院病人強(qiáng)化教育廣覆蓋網(wǎng)絡(luò)教育教育形式——一對(duì)一個(gè)體化教育小組教育專(zhuān)題講座體驗(yàn)式教育經(jīng)驗(yàn)交流與分享聯(lián)誼活動(dòng)糖友俱樂(lè)部仁德為本精誠(chéng)待民教育體系的制定教育模式——門(mén)診病人重點(diǎn)教育住院病人強(qiáng)化教育專(zhuān)39抗糖網(wǎng)教育對(duì)話卡知糖公眾號(hào)內(nèi)容豐富的糖尿病教育體系仁德為本精誠(chéng)待民抗糖網(wǎng)教育對(duì)話卡知糖公眾號(hào)內(nèi)容豐富的糖尿病教育體系仁德為本精40健康管理與慢病管理醫(yī)共體?

6月11日簽約13家社區(qū)中心醫(yī)共體醫(yī)共體簽約社區(qū)彩虹街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站前街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心南源街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心金花街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心逢源街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心龍津街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心華林街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心橋中街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中南街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心石圍塘街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心東漖街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心花地街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心茶滘街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心仁德為本精誠(chéng)待民健康管理與慢病管理醫(yī)共體?6月11日簽約13家社區(qū)中心醫(yī)共41多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建?

慢病的概況?

多重慢病管理的意義?

慢病管理的國(guó)內(nèi)情況?

多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建元素?

已經(jīng)開(kāi)展的工作?

未來(lái)規(guī)劃和困難仁德為本精誠(chéng)待民多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建?慢病的概況?多重慢病管理的42未來(lái)規(guī)劃?

七個(gè)“統(tǒng)一”?

統(tǒng)一外觀標(biāo)識(shí)?

統(tǒng)一患者電子信息檔案?

統(tǒng)一慢病管理和診療標(biāo)準(zhǔn)?

統(tǒng)一人員培訓(xùn)體系?

統(tǒng)一患者教育內(nèi)容及形式?

統(tǒng)一的科研設(shè)計(jì)及數(shù)據(jù)歸集?

統(tǒng)一質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)仁德為本精誠(chéng)待民未來(lái)規(guī)劃?七個(gè)“統(tǒng)一”仁德為本精誠(chéng)待民43未來(lái)規(guī)劃?

兩個(gè)“長(zhǎng)效機(jī)制”?

建立支付體系，探索簽約服務(wù)包付費(fèi)和醫(yī)保按人頭付費(fèi)模式?

建立績(jī)效體系，保證參與慢病管理人員的積極性仁德為本精誠(chéng)待民未來(lái)規(guī)劃?兩個(gè)“長(zhǎng)效機(jī)制”?建立績(jī)效體系，保證參與慢病管44目

標(biāo)基于三個(gè)維度，即時(shí)間維度（從篩查到死亡全時(shí)間周期管理）、疾病維度（多學(xué)科整合管理）、機(jī)構(gòu)維度（跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)管理），擬在分級(jí)診療政策下，建立多醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工明確、高效聯(lián)動(dòng)的機(jī)制，對(duì)多重慢病患者進(jìn)行從篩查到死亡的全周期管理模式，借助新信息技術(shù)手段，探索一套符合國(guó)情和現(xiàn)行醫(yī)療政策的多重慢病管理模式仁德為本精誠(chéng)待民目標(biāo)基于三個(gè)維度，即時(shí)間維度（從篩查到死亡全時(shí)間仁德為本精45慢病診療模式回歸到管理和預(yù)防為主醫(yī)生

患者

治療

模式被動(dòng)接診

無(wú)序看病分專(zhuān)科看病藥物為主藥物、監(jiān)測(cè)、生活方式干預(yù)患者為中心的家庭醫(yī)生管理主動(dòng)管理按計(jì)劃管理仁德為本精誠(chéng)待民慢病診療模式回歸到管理和預(yù)防為主被動(dòng)接診無(wú)序看病分專(zhuān)科看病46存在的困難?

信息互聯(lián)互通?

慢病管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與開(kāi)發(fā)?

衛(wèi)生行政部門(mén)醫(yī)保部門(mén)的政策支持?

支付體系的建立，如何解決支付問(wèn)題?

績(jī)效體系的建立，如何解決各方積極性的問(wèn)題仁德為本精誠(chéng)待民存在的困難?信息互聯(lián)互通?慢病管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與開(kāi)發(fā)?衛(wèi)47耐心傾聽(tīng)用心教育全心投入細(xì)心護(hù)理六心級(jí)醫(yī)療服務(wù)舒心體驗(yàn)精心醫(yī)療謝謝！仁德為本精誠(chéng)待民耐用全細(xì)六心級(jí)醫(yī)療服務(wù)舒精謝謝！仁德為本精誠(chéng)待民48多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院荔灣醫(yī)院仁德為本精誠(chéng)待民多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院荔灣醫(yī)院49多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建?

慢病的概況?

多重慢病管理的意義?

慢病管理的國(guó)內(nèi)情況?

多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建元素?

已經(jīng)開(kāi)展的工作?

未來(lái)規(guī)劃和困難仁德為本精誠(chéng)待民多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建?慢病的概況?多重慢病管理的50慢病的概況慢性非傳染性疾病(“慢病”)主要是指以心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等為代表的一組疾病,是我國(guó)和世界目前主要的致死原因[1]。因其發(fā)病率高、死亡率高、知曉率低、控制率低、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。制定科學(xué)有效的策略,加強(qiáng)對(duì)慢病的防控是各國(guó)政府的共同目標(biāo)[2]。[1]李再欽,

王俊基,

王化敏,等.

社區(qū)慢性病防治工作現(xiàn)存的問(wèn)題與對(duì)策[J].

中國(guó)慢性病預(yù)防與控制,

2002,

10(5):221-223.[2]仲學(xué)鋒,

Edwin

B.Fisher.

糖尿病自我管理影響因素及健康教育干預(yù)研究進(jìn)展[J].

健康教育與健康促進(jìn),

2010(2):133-138.仁德為本精誠(chéng)待民慢病的概況慢性非傳染性疾病(“慢病”)主要是指以心腦因其發(fā)病51我國(guó)人口老齡化問(wèn)題嚴(yán)重65歲以上人口百分比9.77.56.25.54.91982年

1987年

1993年

2003年

2013年數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2013仁德為本精誠(chéng)待民我國(guó)人口老齡化問(wèn)題嚴(yán)重65歲以上人口百分比9.77.56.252慢病的死亡率非常高?

2016年全球死因調(diào)查顯示，全球七成死亡（4050萬(wàn)/5690萬(wàn)）是由慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“慢病”）導(dǎo)致[1]?

我國(guó)，2012年我國(guó)慢性病死亡占總死亡的86.6%（1991年為73.8%，2000年80.9%）[2][1]NCDCountdown2030

collaborators.

NCDCountdown2030:

worldwide

trends

innon-communicable

disease

mortalityandprogress

towards

Sustainable

DevelopmentGoal

target

3.4.

Lancet.2018.

392(10152):

1072-1088.[2]《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015年)》發(fā)布.

上海預(yù)防醫(yī)學(xué).

2016.

28(03):

141.仁德為本精誠(chéng)待民慢病的死亡率非常高?2016年全球死因調(diào)查顯示，全球七成死53中國(guó)的形勢(shì)尤其嚴(yán)峻中國(guó)和部分國(guó)家主要慢病死亡率（每十萬(wàn)人）比較仁德為本精誠(chéng)待民中國(guó)的形勢(shì)尤其嚴(yán)峻中國(guó)和部分國(guó)家主要慢病死亡率（每十萬(wàn)人）比54慢病的嚴(yán)重并發(fā)癥花費(fèi)巨大2014年全國(guó)的住院費(fèi)用按病種統(tǒng)計(jì)（醫(yī)保數(shù)據(jù)）病種住院費(fèi)用

年平均增長(zhǎng)率（億元）（%）133.7532.02急性心梗顱內(nèi)出血腦梗死207.07470.3518.9024.96仁德為本精誠(chéng)待民慢病的嚴(yán)重并發(fā)癥花費(fèi)巨大2014年全國(guó)的住院費(fèi)用按病種統(tǒng)計(jì)（55各種慢病的患病率劇增605040302010054.926.217.615.814.2

14.313.111.910.79.76.65.95.643.221.911.2

1.3惡性腫瘤糖尿病高血壓1998年

2003年心臟病2008年腦血管1993年數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2013仁德為本精誠(chéng)待民各種慢病的患病率劇增6054.926.217.615.81456我國(guó)糖尿病患者人數(shù)已達(dá)1.14億10.9%男性：11.7%女性：10.2%既往已知糖尿病患病率：新診斷糖尿病患病率：6.9%4.0%

男性：3.9%

女性：4.1%

男性：7.7%

女性：6.1%發(fā)病年輕化：40歲以下患病率高達(dá)5.9%

橫斷面研究，全國(guó)抽樣170287例

采用2010年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）診斷標(biāo)準(zhǔn)WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2017.仁德為本精誠(chéng)待民我國(guó)糖尿病患者人數(shù)已達(dá)1.14億10.9%既往已知糖尿病患病57我國(guó)高血壓患者人數(shù)已達(dá)3億中國(guó)高血壓患病率達(dá)27.2%（2014年）[1]，按此推算中國(guó)高血壓患者達(dá)3億，并且慢病患者有年輕化的趨勢(shì)。未來(lái)10年，慢病仍將繼續(xù)快速增長(zhǎng)，且一半慢病負(fù)擔(dān)將發(fā)生在65歲以下人群，慢病防控形勢(shì)將非常嚴(yán)峻。[1]

CSC2016:中國(guó)高血壓防治指南修訂問(wèn)題的解讀.

實(shí)用心腦肺血管病雜志.

2016.

24(09):

24.仁德為本精誠(chéng)待民我國(guó)高血壓患者人數(shù)已達(dá)3億中國(guó)高血壓患病率達(dá)27.2%（2058慢病防控不能單純依靠發(fā)展高精尖的治療手段以糖尿病防治為例，在過(guò)去40多年來(lái),醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的發(fā)展帶來(lái)我們對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)和診療上的巨大進(jìn)步,血糖監(jiān)測(cè)方面從只能在醫(yī)院檢測(cè)血糖,發(fā)展到持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)、甚至無(wú)創(chuàng)血糖監(jiān)測(cè),治療方面從只有磺脲類(lèi)、雙胍類(lèi)和人胰島素等種類(lèi)很少的降糖藥,到目前擁有二肽基肽酶IV(DPP-4)抑制劑、胰高糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動(dòng)劑、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑、多種胰島素類(lèi)似物等種類(lèi)豐富、且不良反應(yīng)較少的藥物,還有對(duì)于肥胖2型糖尿病患者的代謝手術(shù)治療等。然而，中國(guó)的糖尿病患病率從1980年的0.67%飆升至2013年的10.4%，糖尿病從少見(jiàn)病變成一個(gè)流行病。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).

中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版).

中華糖尿病雜志.

2018.

(1):

4-67.仁德為本精誠(chéng)待民慢病防控不能單純依靠發(fā)展高精尖的治療手段以糖尿病防治為例，在59多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建?

慢病的概況?

多重慢病管理的意義?

慢病管理的國(guó)內(nèi)情況?

多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建元素?

已經(jīng)開(kāi)展的工作?

未來(lái)規(guī)劃和困難仁德為本精誠(chéng)待民多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建?慢病的概況?多重慢病管理的60多重慢病的定義多重慢病又稱多病共存或多重病，在國(guó)際上通指同時(shí)患有2種或以上慢性疾患，既包括糖尿病、高血壓、高尿酸血癥、冠心病等常見(jiàn)的軀體性疾病，也包括抑郁、焦慮、癡呆等精神心理問(wèn)題，多病種之間往往相互聯(lián)系。仁德為本精誠(chéng)待民多重慢病的定義多重慢病又稱多病共存或多重病，在國(guó)際上通指同仁61慢病的共同特征1.一個(gè)患者可患多個(gè)慢病；2.不能“治愈”要長(zhǎng)期診治；3.需要生活方式的改變；4.有共同危害的靶器官。荔灣區(qū)科技項(xiàng)目：標(biāo)準(zhǔn)化多重慢病整合管理模式的建立及實(shí)證研究（項(xiàng)目編號(hào)：201704030）仁德為本精誠(chéng)待民慢病的共同特征1.一個(gè)患者可患多個(gè)慢?。焕鬄硡^(qū)科技項(xiàng)目：標(biāo)準(zhǔn)62慢病管理的意義目前的醫(yī)療模式仍以器官系統(tǒng)分專(zhuān)科診治為主，重治輕防，重藥物、手術(shù)治療輕生活方式健康教育等特點(diǎn)決定了如果不改變目前的醫(yī)療模式思維難以真正做好多重慢病患者的防治工作。荔灣區(qū)科技項(xiàng)目：標(biāo)準(zhǔn)化多重慢病整合管理模式的建立及實(shí)證研究（項(xiàng)目編號(hào)：201704030）仁德為本精誠(chéng)待民慢病管理的意義目前的醫(yī)療模式仍以器官系統(tǒng)分專(zhuān)科荔灣區(qū)科技項(xiàng)目63慢病的診療模式的需要做出改變醫(yī)生

患者

治療

模式被動(dòng)接診

無(wú)序看病分專(zhuān)科看病藥物為主藥物、監(jiān)測(cè)、生活方式干預(yù)患者為中心的家庭醫(yī)生管理主動(dòng)管理按計(jì)劃管理仁德為本精誠(chéng)待民慢病的診療模式的需要做出改變醫(yī)生患者治療模式被動(dòng)接診64多重慢病管理模式的特點(diǎn)管理模式突出對(duì)全周期、多學(xué)科、跨機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理的特點(diǎn)，改變傳統(tǒng)就醫(yī)一次掛一次號(hào)、看一個(gè)疾病掛一次號(hào)、在一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診掛一次號(hào)的診療習(xí)慣。仁德為本精誠(chéng)待民多重慢病管理模式的特點(diǎn)管理模式突出對(duì)全周期、多學(xué)科、跨機(jī)仁德65多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建?

慢病的概況?

多重慢病管理的意義?

慢病管理的國(guó)內(nèi)情況?

多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建元素?

已經(jīng)開(kāi)展的工作?

未來(lái)規(guī)劃和困難仁德為本精誠(chéng)待民多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建?慢病的概況?多重慢病管理的66慢病管理的國(guó)內(nèi)情況?

廈門(mén)——“慢病先行、三師共管”模式?

南京——醫(yī)院-社區(qū)-患者-志愿者一體化慢病管理新模式?

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委信息中心——互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理的新模式?

三明——將樂(lè)縣總醫(yī)院健康管理模式仁德為本精誠(chéng)待民慢病管理的國(guó)內(nèi)情況?廈門(mén)——“慢病先行、三師共管”模式?67慢病管理的“三明”模式給我們的啟發(fā)2018年6月22日我們赴福建省三明市將樂(lè)縣實(shí)地考察仁德為本精誠(chéng)待民慢病管理的“三明”模式給我們的啟發(fā)2018年6月22日我們赴68將樂(lè)縣總體情況?

總面積2200多平方公里（約廣州市的30%）?

人口19萬(wàn)（荔灣區(qū)戶籍人口60多萬(wàn)）?

大部分年輕人外出務(wù)工，醫(yī)保的繳納者/使用者比例是1.5:1，醫(yī)保資金非常緊張?

因此非常注重初級(jí)醫(yī)療保健和醫(yī)?？刭M(fèi)?

統(tǒng)一按三明市醫(yī)改模式，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、藥品采購(gòu)兩票制、醫(yī)生年薪制仁德為本精誠(chéng)待民將樂(lè)縣總體情況?總面積2200多平方公里（約廣州市的30%69將樂(lè)縣醫(yī)療體系總體情況將樂(lè)縣總醫(yī)院城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心萬(wàn)安鎮(zhèn)衛(wèi)生院萬(wàn)全鎮(zhèn)衛(wèi)生院光明鎮(zhèn)衛(wèi)生院白蓮鎮(zhèn)衛(wèi)生院......由總醫(yī)院（原縣人民醫(yī)院和中醫(yī)院合并）統(tǒng)管11個(gè)衛(wèi)生院和1個(gè)城區(qū)社區(qū)中心，包括人財(cái)物、醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)仁德為本精誠(chéng)待民將樂(lè)縣醫(yī)療體系總體情況將樂(lè)縣總醫(yī)院城區(qū)社區(qū)衛(wèi)萬(wàn)安鎮(zhèn)萬(wàn)全鎮(zhèn)光明70他們的慢病管理的觀念和做法仁德為本精誠(chéng)待民他們的慢病管理的觀念和做法仁德為本精誠(chéng)待民71通過(guò)一體機(jī)作為終端采集患者體征數(shù)據(jù)上傳公衛(wèi)系統(tǒng)，同時(shí)可以完成診療處方，可以攜帶到患者家中?？傖t(yī)院與各鎮(zhèn)衛(wèi)生院間實(shí)現(xiàn)信息互通、檢驗(yàn)互認(rèn)，總醫(yī)院醫(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約和慢病建檔隨訪工作仁德為本精誠(chéng)待民通過(guò)一體機(jī)作為終端采集患者體征數(shù)據(jù)上總醫(yī)院與各鎮(zhèn)衛(wèi)生院間實(shí)現(xiàn)72多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建?

慢病的概況?

多重慢病管理的意義?

慢病管理的國(guó)內(nèi)情況?

多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建元素?

已經(jīng)開(kāi)展的工作?

未來(lái)規(guī)劃和困難仁德為本精誠(chéng)待民多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建?慢病的概況?多重慢病管理的73多重慢病全周期管理模式的提出?

一個(gè)中心——以患者為中心?

三個(gè)維度–時(shí)間維度：從篩查到死亡全時(shí)間周期管理–疾病維度：多學(xué)科整合管理–機(jī)構(gòu)維度：跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)管理仁德為本精誠(chéng)待民多重慢病全周期管理模式的提出?一個(gè)中心——以患者為中心–時(shí)74多重慢病的管理對(duì)象?

同時(shí)患有糖尿病、高血壓、高尿酸血癥的患者?

原因–患病率都很高，均超過(guò)10%，符合多重慢病條件的患者數(shù)較多–均要長(zhǎng)期復(fù)診隨訪–有共同的靶器官和慢性并發(fā)癥–分屬三個(gè)不同學(xué)科仁德為本精誠(chéng)待民多重慢病的管理對(duì)象?同時(shí)患有糖尿病、高血壓、高尿酸血癥的–75多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建元素?cái)?shù)據(jù)信息體系建立患者個(gè)人電子病歷信息云數(shù)據(jù)庫(kù)建立獎(jiǎng)懲及績(jī)效分配機(jī)制績(jī)效體系1524制定慢病管理的流程和各機(jī)構(gòu)人員的分工管理流程體系3質(zhì)控體系建立質(zhì)量控制及持續(xù)改進(jìn)體系人員培訓(xùn)體系跨學(xué)科、跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員培訓(xùn)仁德為本精誠(chéng)待民多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建元素?cái)?shù)據(jù)建立患者個(gè)人電子建立獎(jiǎng)懲76多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建?

慢病的概況?

多重慢病管理的意義?

慢病管理的國(guó)內(nèi)情況?

多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建元素?

已經(jīng)開(kāi)展的工作?

未來(lái)規(guī)劃和困難仁德為本精誠(chéng)待民多重慢病全周期管理模式的構(gòu)建?慢病的概況?多重慢病管理的77工作基礎(chǔ)?

我院內(nèi)分泌科、風(fēng)濕科已積累了10多年的患者教育及管理經(jīng)驗(yàn)?

荔灣區(qū)是老區(qū)，中老年人群較多，居住穩(wěn)定，居民素質(zhì)較高，社區(qū)衛(wèi)生中心分布合理?

與廣醫(yī)的公衛(wèi)學(xué)院和中山大學(xué)公衛(wèi)學(xué)院有很好的合作仁德為本精誠(chéng)待民工作基礎(chǔ)?我院內(nèi)分泌科、風(fēng)濕科已積累了10多年的很好的合作78糖友俱樂(lè)部、靈動(dòng)俱樂(lè)部、糖尿病日聯(lián)誼活動(dòng)成為我院患教工作的靚麗名片仁德為本精誠(chéng)待民糖友俱樂(lè)部、靈動(dòng)俱樂(lè)部、糖尿病日仁德為本精誠(chéng)待民79慢病管理中心在同行內(nèi)頗有好評(píng)——省糖尿病學(xué)會(huì)李延兵主委到我院指導(dǎo)仁德為本精誠(chéng)待民慢病管理中心在同行內(nèi)頗有好評(píng)仁德為本精誠(chéng)待民80已開(kāi)展的工作?

2016-11-14我院慢病管理中心的成立?

2017年申報(bào)荔灣區(qū)科技項(xiàng)目：標(biāo)準(zhǔn)化多重慢病整合管理模式的建立及實(shí)證研究（項(xiàng)目編號(hào)：201704030，經(jīng)費(fèi)40萬(wàn)）?

已建立三家社區(qū)慢病工作室（站前、南源、東漖）?

2018年舉辦兩次大型學(xué)術(shù)活動(dòng)，每周慢病沙龍培訓(xùn)（已進(jìn)行31場(chǎng)，200多人次）?

我院參加國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化代謝病管理中心項(xiàng)目?

多重慢病管理流程的設(shè)計(jì)與初步探索仁德為本精誠(chéng)待民已開(kāi)展的工作?2016-11-14我院慢病管理中心的成立?81仁德為本精誠(chéng)待民仁德為本精誠(chéng)待民822017年區(qū)科技立項(xiàng)40萬(wàn)元打造慢病管理的荔灣模式納入我院今年重點(diǎn)工作計(jì)劃。仁德為本精誠(chéng)待民2017年區(qū)科技立項(xiàng)40萬(wàn)元打造慢病管理的荔灣模式納入我院今83荔灣區(qū)第一個(gè)社區(qū)慢病工作室——站前街社區(qū)2018年1月15日仁德為本精誠(chéng)待民荔灣區(qū)第一個(gè)社區(qū)慢病工作室——站前街社區(qū)2018年1月15日84慢病培訓(xùn)沙龍仁德為本