帕金森病的診斷和治療課件

帕金森病的診斷和治療張麗燕首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科帕金森病的診斷和治療張麗燕1

他們除了偉大或杰出之外的最大共同處便是曾經(jīng)或此刻正在面對著共同的疾病。

鄧小平巴金陳景潤阿里保羅二世——佚名他們除了偉大或杰出之外的最大共同處便是曾經(jīng)或此2帕金森病的診斷和治療課件3患病率隨著人口老齡化，老年人越來越多，患病率將顯著增高一般人群中患病率約為150－350/10萬人帕金森病65歲以上患病率1%患病率隨著人口老齡化，老年人越來越多，患病率將顯著增高4帕金森病的診斷和治療課件5帕金森病的神經(jīng)病理Parkinson’sdiseaseControl

黑質(zhì)細(xì)胞的丟失路易小體的形成A9帕金森病的神經(jīng)病理Parkinson’sdiseaseCo6運(yùn)動癥狀(TRAP)靜止性震顫僵直運(yùn)動減少或無(A)、慢(B)、幅度小姿勢反射的障礙臨床表現(xiàn)運(yùn)動癥狀(TRAP)臨床表現(xiàn)7常見的非運(yùn)動癥狀：神經(jīng)精神癥狀（如認(rèn)知功能減退、抑郁、焦慮、情感淡漠）自主神經(jīng)功能障礙（如便秘、體位性低血壓、尿急、多汗等）睡眠障礙（如日間睡眠過多、REM睡眠行為異常）感覺異常（如嗅覺功能減退、疼痛）胃腸道功能異常（如唾液分泌增多、惡心嘔吐）其他（如疲勞、復(fù)視）常見的非運(yùn)動癥狀：8帕金森病的診斷臨床癥狀診斷排除診斷缺少特異性Marker帕金森病的診斷臨床癥狀診斷9帕金森綜合征原發(fā)性帕金森病繼發(fā)性（癥狀性）帕金森病帕金森疊加綜合征遺傳變性病遺傳家族性帕金森病帕金森綜合征原發(fā)性帕金森病繼發(fā)性（癥狀性）帕金森病帕金森疊加10帕金森病綜合征：由于多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)減少所致的以震顫、運(yùn)動遲緩、肌張力增高、和平衡障礙為臨床特征的一組疾病癥侯群。帕金森病綜合征：由于多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)減少所致的以震顫、運(yùn)動遲緩11帕金森病綜合征分類（1）原發(fā)性帕金森病(Primary)繼發(fā)性帕金森病(Secondary)－－病因明確藥物引起（抗精神病藥）感染（腦炎、梅毒）代謝性（肝腦變性、缺氧、甲狀腺功能紊亂）結(jié)構(gòu)性（腦腫瘤、腦積水、腦外傷）中毒性（CO、二硫化碳、錳、氰化物、MPTP）血管性（動脈硬化）帕金森病綜合征分類（1）原發(fā)性帕金森病(Primary)12帕金森病綜合征分類（2）帕金森疊加綜合征進(jìn)行性核上性麻痹多系統(tǒng)萎縮紋狀體黑質(zhì)變性Shy-Drager綜合征橄欖橋腦小腦萎縮皮層基底節(jié)變性彌散型路易小體病帕金森病綜合征分類（2）帕金森疊加綜合征13帕金森病綜合征分類（3）遺傳變性病(Hereditarydegenerativediseases)常顯小腦性共濟(jì)失調(diào)（如Machado-Joseph?。┘y狀體紅核變性（Hallervorden-Spatzdisease)肝豆?fàn)詈俗冃酝ね㈩D?。℉untington’sdisease)線粒體病家族性帕金森?。‵amilialParkinson’sdisease)常顯家族性-Synuclein帕金森病常隱家族性Parkin帕金森病其它帕金森病綜合征分類（3）遺傳變性病(Hereditary14減少誤診的措施診斷標(biāo)準(zhǔn)化詳細(xì)病史采集內(nèi)科體檢神經(jīng)系統(tǒng)查體實(shí)驗(yàn)室檢查電生理影像學(xué)核醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)減少誤診的措施診斷標(biāo)準(zhǔn)化15可應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)英國帕金森病協(xié)會診斷標(biāo)準(zhǔn)（CAPIT）Calne診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)科分會帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)Gelb診斷標(biāo)準(zhǔn)可應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)英國帕金森病協(xié)會診斷標(biāo)準(zhǔn)（CAPIT）16CAPIT診斷標(biāo)準(zhǔn)：病人必須存在至少2個主征：靜止性震顫，運(yùn)動遲緩，肌強(qiáng)直，姿勢障礙，但至少要包括前兩項(xiàng)中的一項(xiàng)。除外繼發(fā)性的原因病人必須沒有以下體征：明顯的核上性共視障礙，小腦征，核性構(gòu)音障礙，體位性低血壓，錐體系損害以及肌萎縮等左旋多巴試用有效如果病人的癥狀和體征在初發(fā)時或病程中有不對稱表現(xiàn)，那么帕金森病的診斷特異性可以提高到90%左右。CAPIT診斷標(biāo)準(zhǔn)：病人必須存在至少2個主征：靜止性震顫，運(yùn)17帕金森病的診斷分類可能是帕金森病基本是帕金森病肯定是帕金森病帕金森病的診斷分類可能是帕金森病18臨床可能: TRA三種癥狀和體征中的任何一種，震顫必須是新近(3Yrs內(nèi))發(fā)生、靜止性或姿勢性臨床很可能:(2orAs)以上四癥狀和體征中的任何兩種,或TRA三癥狀中任何一種并且呈不對稱臨床肯定: (3or2+As)以上四癥狀和體征中的任何三種,或以上任何兩種,并且任何一種呈不對稱帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)Calneetal

臨床可能: TRA三種癥狀和體征中的任何一種，震顫必須是新近19早期僅有不對稱步態(tài)或一手笨拙,有助診斷臨床可能的PD:伴隨減少,手指阻抗強(qiáng)直的肢體,無錐體束征,無力握反射很可能排除PD:早期出現(xiàn)癡呆和植物神經(jīng)功能紊亂病程早期姿勢不穩(wěn),出現(xiàn)摔倒共濟(jì)失調(diào)和錐體束征一側(cè)扭轉(zhuǎn)痙攣,下運(yùn)動神經(jīng)元征動眼危象、核上性上下視和側(cè)視麻痹突然發(fā)病,病程有緩解,階梯性進(jìn)展發(fā)病前抗精神病藥治療或暴露于藥物或毒物,腦炎史帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)Calneetal早期僅有不對稱步態(tài)或一手笨拙,有助診斷臨床可能的PD:帕金森20其他:

進(jìn)行性的病程對左旋多巴反應(yīng)良好無多系統(tǒng)萎縮的表現(xiàn)無繼發(fā)性帕金森綜合征臨床診斷PD病理符合76%,24%為其他原因parkinsonism不能確診時:每隔數(shù)月后再查體直至確診帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)Calneetal其他:帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)Calneetal21左旋多巴試驗(yàn)對于臨床可能、很可能的患者可進(jìn)行左旋多巴治療試驗(yàn)急性左旋多巴試驗(yàn)：試驗(yàn)日晨起評定UPDRS評分，口服美多巴250mg,服藥后20分鐘開始每20分鐘評分一次，連續(xù)評分到服藥后4小時,評分改善（用藥前評分—用藥后評分/用藥前評分）≥30％為陽性,≥70%為改善顯著慢性左旋多巴試驗(yàn)：從小劑量美多巴開始，美多巴250mg從1/4片bid開始服用，逐漸加量，每周1/4片逐漸增量。應(yīng)用UPDRS評分，評分改善（用藥前評分—用藥后評分/用藥前評分）≥30％為陽性,≥70%為改善顯著左旋多巴試驗(yàn)對于臨床可能、很可能的患者可進(jìn)行左旋多巴治療試驗(yàn)22帕金森病病理診斷標(biāo)準(zhǔn)多巴胺能神經(jīng)元減少(>50%)和黑質(zhì)中存在膠質(zhì)細(xì)胞在黑質(zhì)或藍(lán)斑中至少存在一個路易小體(在這些區(qū)域的3-4張病理切片，不重疊沒有能產(chǎn)生其他帕金森病的病理證據(jù)帕金森病病理診斷標(biāo)準(zhǔn)多巴胺能神經(jīng)元減少(>50%)和黑質(zhì)中23新技術(shù)在診斷中的應(yīng)用SPECT和PETDA受體顯像：不能確定診斷，對于判斷病情和治療療效有一定價值DAT顯像其水平與少動、肌強(qiáng)直、軀干癥狀相一致，但是與震顫無關(guān)有助于早期診斷代謝功能顯像18F-多巴攝取量反映紋狀體DA神經(jīng)末梢的濃度有助于早期診斷新技術(shù)在診斷中的應(yīng)用SPECT和PET24帕金森病的鑒別診斷帕金森病的鑒別診斷25原發(fā)性震顫特征

家庭史飲酒求醫(yī)發(fā)病年齡震顫類型分布病程

常陰性可疑早期中年靜止手、雙下肢進(jìn)行性陽性占50%震顫明顯減輕晚期童年、中年、老年姿勢、運(yùn)動引起的手、頭、聲音緩慢進(jìn)行性;靜止相當(dāng)長時期, 治療

LevodopaPropranolol

有效可減輕震顫

無效有效帕金森病

原發(fā)性震顫GoetzCG,etal.1995;1(4):47原發(fā)性震顫特征治療有效無效帕金森病 原發(fā)26繼發(fā)性帕金森病繼發(fā)性帕金森病27血管病所致的帕金森綜合征符合PDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)有明確的血管病臨床證據(jù): 高血壓、情感失禁和假性球麻痹、步態(tài)僵硬、病程中有確切的中風(fēng)史，廣泛的錐體系受累體征。突然發(fā)病、癥狀非進(jìn)行性或呈階梯性進(jìn)展,CT或MRI發(fā)現(xiàn)梗塞灶于基底節(jié)區(qū)。步基寬，表情、語音正常，無伴隨減少血管病所致的帕金森綜合征符合PDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)28藥物誘導(dǎo)的帕金森綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)符合PDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀出現(xiàn)前6個月內(nèi)有服用抗精神病藥（如吩噻嗪、丁酰苯類藥物）或多巴胺能拮抗劑（如氟利桂嗪）的歷史第一次使用這些藥物前無帕金森綜合征的病史和體征藥物誘導(dǎo)的帕金森綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)符合PDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)29藥物抗精神病藥:酚噻嗪 丁酰苯 硫蒽 苯甲酰胺酶利血平抗組胺劑:苯海拉明，氯苯吡胺，暈海寧（茶苯海明），減食欲劑， 右旋苯丙胺，安非拉酮其它類:

α-甲基多巴

鋰劑鹽酸氟桂嗪、腦益嗪、鹽酸地爾硫卓硫酸苯乙肼鹽酸哌替啶丙戊酸鈉甲醇，乙醇多巴胺耗竭劑Ca離子拮抗劑

胺碘酮藥物抗精神病藥:酚噻嗪抗組胺劑:苯海拉明，氯苯吡胺，其它類:30癥狀的發(fā)生 病程 震顫類型 抗膽堿能藥的反應(yīng)

仃服可疑的藥物

雙側(cè)、對稱 急性、亞急性 雙側(cè)、對稱姿勢或靜止性可能明顯 數(shù)周或數(shù)月內(nèi)緩解

單側(cè)、不對稱 隱襲、慢性 單側(cè)、不對稱靜止性 常輕至中度 癥狀和體征緩慢進(jìn)展 藥物誘導(dǎo)的帕金森綜合征帕金森病

癥狀的發(fā)生 雙側(cè)、對稱 單側(cè)、不對稱 藥物誘導(dǎo)的帕金森綜合征31帕金森病疊加綜合征帕金森病疊加綜合征32PSP發(fā)病至死亡平均5.3年早期癥狀步態(tài)不穩(wěn)和平衡障礙（軀干強(qiáng)直、少動）多在1年內(nèi)出現(xiàn)認(rèn)知和行為改變

假性球麻痹癥狀明顯構(gòu)音障礙、吞咽困難、情緒不穩(wěn)定核上性眼肌麻痹：下視麻痹少見四肢肌張力障礙L-dopa治療無療效或反應(yīng)差無直立低血壓PSP發(fā)病至死亡平均5.3年33CBD病理：皮質(zhì)齒狀核黑質(zhì)變性伴神經(jīng)元色素缺失臨床表現(xiàn)帕金森征運(yùn)動異常：強(qiáng)直、少動、姿勢反射障礙、肌張力障礙肢體失用/肢體忽略核上性眼肌麻痹晚期可見癡呆、步態(tài)不穩(wěn)和平衡障礙PET示皮質(zhì)葡萄糖代謝率下降，以顳上回和頂葉下部為主CBD病理：皮質(zhì)齒狀核黑質(zhì)變性伴神經(jīng)元色素缺失34蒼白球-黑質(zhì)色素變性（HSS）常染色體隱性遺傳多于20歲前發(fā)病，在30歲左右死于并發(fā)癥臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜變性、視神經(jīng)萎縮，抽搐發(fā)作等，并表現(xiàn)為精神智力衰退、肌強(qiáng)直、舞蹈-徐動樣多動等錐體外系功能障礙MRI：雙側(cè)蒼白球、殼核呈對稱性短T2低信號，雙側(cè)蒼白球前內(nèi)側(cè)部T2相對稱性低密度信號與高密度信號區(qū)共存，即“虎眼”征全身和腦脊液的鐵水平是正常的蒼白球-黑質(zhì)色素變性（HSS）常染色體隱性遺傳35多系統(tǒng)變性紋狀體黑質(zhì)變性橄欖體腦橋小腦萎縮SDS共同的病理學(xué)特點(diǎn)少突膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)包涵體多系統(tǒng)變性紋狀體黑質(zhì)變性36SND臨床表現(xiàn)與PD極其相似，易誤診進(jìn)展較快，平均病程3-8年主要癥狀強(qiáng)直、少動和步態(tài)紊亂：多雙側(cè)起病震顫多輕或無明顯的小腦征較為常見自主神經(jīng)功能紊亂也可出現(xiàn)可合并錐體束征對多巴胺反應(yīng)差SND37SDS臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀多首先出現(xiàn)體位性低血壓：直立血壓20-40mmHg括約肌功能障礙性功能障礙軀體神經(jīng)癥狀錐體外系癥狀錐體系癥狀抑郁、癡呆、呼吸困難SDS38OPCA臨床表現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)：多為首發(fā)癥狀，構(gòu)音障礙多常見，且見于疾病早期進(jìn)行性帕金森病綜合征：強(qiáng)直與運(yùn)動減少多見，可見不自主運(yùn)動，例如肌陣攣、痙攣性斜頸、舞蹈癥等癡呆、失語、失認(rèn)：多見于晚期核上性或核性眼肌麻痹SPECT：額葉、基底節(jié)及小腦流量降低OPCA39帕金森疊加綜合征震顫 僵直 運(yùn)動慢而減少姿勢平衡障礙錐體束征小腦征 植物N功能不良癡呆 軸和項(xiàng)扭轉(zhuǎn)痙攣核上性凝視麻痹對L-Dopa反應(yīng)++++ ++++ ++++ ++++ 0 0 ++ ++ 0 0 good + +++ +++ +++ 0 ++ +++ + 0 0 Poor PDOPCA SDS PSP SND

+ +++ +++ +++ 0 +++ ++ + 0 0 Absent + +++ +++ +++ + + + +++ +++ +++ Poor + +++ +++ +++ +++ + ++ + 0 0 Poor 0=不發(fā)生,+=少見,++=常見,+++=很常見GoetzCG,etal.1995帕金森疊加綜合征震顫 ++++ + PDOP40其他其他41路易體癡呆臨床表現(xiàn)：病程波動視幻覺錐體外系癥狀：可以是某些患者的起始表現(xiàn)安定的超敏性對左旋多巴也有效，故與PD很難區(qū)分靜止性震顫和癥狀的左右不對稱性較少見若錐體外系癥狀發(fā)生后1年內(nèi)出現(xiàn)癡呆，可能為DLB。路易體癡呆臨床表現(xiàn)：42多巴反應(yīng)性肌張力障礙多于嬰兒至12歲間起病，平均6歲首發(fā)癥狀多始自足部的肌張力障礙，少數(shù)首發(fā)震顫臨床表現(xiàn)肌張力障礙合并運(yùn)動遲緩、齒輪樣強(qiáng)直、姿勢性反射障礙、腱反射增高，嚴(yán)重者可累及頭頸部及眼球部肌肉。明顯的癥狀波動性，晨輕暮重，隨年齡增大變得不明顯發(fā)病后20年內(nèi)病情進(jìn)展明顯，之后相對穩(wěn)定震顫頻率多為8-10Hz小劑量多巴類制劑對其有顯著療效多巴反應(yīng)性肌張力障礙多于嬰兒至12歲間起病，平均6歲43疾病嚴(yán)重程度的評價帕金森病聯(lián)合評分標(biāo)準(zhǔn)（UPDRS）Hoehn-Yahr疾病分期評分疾病嚴(yán)重程度的評價帕金森病聯(lián)合評分標(biāo)準(zhǔn)（UPDRS）44Hoehn—Yahr分期

0期：無癥狀1期：單側(cè)疾病1.5期：單側(cè)癥狀同時合并有軀干受累2期：雙側(cè)癥狀，但是沒有平衡障礙2.5期：輕度雙側(cè)癥狀，后拉試驗(yàn)可恢復(fù)3期：輕至中度雙側(cè)疾病，有某種姿勢不穩(wěn)，但能夠獨(dú)立生活4期：嚴(yán)重致殘，但仍然能夠獨(dú)立行走或站立5期：沒有幫助時只能坐輪椅或臥床Hoehn—Yahr分期0期：無癥狀45PD的治療分層治療對癥治療藥物治療非藥物治療神經(jīng)保護(hù)治療盡量延緩疾病進(jìn)程神經(jīng)修復(fù)治療修復(fù)壞死細(xì)胞神經(jīng)干細(xì)胞治療PD的治療分層治療46PD早期的治療非藥物治療健康教育、功能鍛煉、營養(yǎng)、康復(fù)治療神經(jīng)保護(hù)治療初發(fā)癥狀的對癥治療PD早期的治療非藥物治療47可能的神經(jīng)保護(hù)劑多巴胺受體激動劑谷酰胺釋放抑制劑：利魯唑（riluzole）谷酰胺拮抗劑：立馬醋胺（remacemide）神經(jīng)營養(yǎng)因子輔酶Q10抗氧化劑單胺氧化酶B型抑制劑兒茶酚－氧位－甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑可能的神經(jīng)保護(hù)劑多巴胺受體激動劑48神經(jīng)保護(hù)可能機(jī)制抗氧化應(yīng)激作用興奮性氨基酸抑制劑鈣通道阻斷劑線粒體生物能激動劑營養(yǎng)作用抗凋亡抗蛋白積聚制劑神經(jīng)保護(hù)可能機(jī)制抗氧化應(yīng)激作用49PD的藥物治療個體化治療選擇藥物的依據(jù)年齡、疾病類型、是否存在并發(fā)癥、患者的其他合并疾病、經(jīng)濟(jì)情況、依從性長期治療PD的藥物治療個體化治療50藥物治療原則(1)最小劑量，最佳效果早期如不影響日?；顒?，則暫延緩藥物治療。早期一般以一種抗帕金森病藥治療為宜，對于晚期或重癥病例也可以二種及多種藥物并用。但高齡患者可首選高效抗帕金森病藥物。藥物治療原則(1)最小劑量，最佳效果51藥物治療原則(2)及時根據(jù)患者癥狀調(diào)整藥物：長期服藥如果出現(xiàn)劑末現(xiàn)象或癥狀波動現(xiàn)象，要及時調(diào)整口服藥的種類、劑量、次數(shù)。逐漸加量、逐漸減量：長期服藥，除發(fā)生心肌梗死或出現(xiàn)精神錯亂等嚴(yán)重并發(fā)癥等必須立即停藥外，出現(xiàn)其他副作用時應(yīng)逐漸減量藥物治療原則(2)及時根據(jù)患者癥狀調(diào)整藥物：長期服藥如果出現(xiàn)52常用藥物分類1.抗膽堿能藥物：苯海索（安坦）2.多巴胺替代療法的藥物：（1）美多巴（Madopar,芐絲肼）是左旋多巴與芐絲肼混合的制型。（2）息寧片（Sinemet）是左旋多巴與卡比多巴的混合劑。（3）水溶型美多巴(彌散型)常用藥物分類1.抗膽堿能藥物：苯海索（安坦）53常用藥物分類3.多巴胺受體激動劑：（1）多巴胺D2受體激動劑：溴隱亭（2）多巴胺D1、D2雙受體激動劑：（Pergolide培高利特）。（3）多巴胺D2.D3受體激動劑：羅匹尼羅、吡貝地爾（Piribedil泰舒達(dá)）。（4）多巴胺D2、D3、D4受體激動劑：普拉克索（Pramipexole）常用藥物分類3.多巴胺受體激動劑：54常用藥物分類4.促進(jìn)多巴胺釋放劑：金剛烷胺、美金剛胺。5.抑制多巴胺分解代謝藥物：（1）單胺氧化酶（MAO）抑制劑：左旋丙炔苯丙胺（L-deprenyl,Selegiline司來吉蘭）（2）兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑：托卡朋（Tolcapone，Tasmar答是美）和恩他卡朋(Entacapone)。常用藥物分類4.促進(jìn)多巴胺釋放劑：金剛烷胺、美金剛胺。55治療藥物作用機(jī)制

L－多巴多巴胺二羥苯乙酸三甲氧酪胺高香草酸MAOCOMTMAOCOMT苯丙氨酸ＴH治療藥物作用機(jī)制L－多巴多巴胺二羥苯乙酸三甲氧酪胺高香草酸56治療藥物作用機(jī)制1.抗膽堿能藥物：抑制紋狀體內(nèi)Ach系統(tǒng)的興奮功能，使多巴胺與Ach趨于相對平衡。對緩解震顫效果較好2.提高腦內(nèi)DA功能的藥物：（1）DA替代藥物：（2）促進(jìn)突觸體中的DA釋放（3）DA受體激動劑。(4)腦內(nèi)DA主要代謝酶為單胺氧化酶（MAO）和兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）。治療藥物作用機(jī)制1.抗膽堿能藥物：抑制紋狀體內(nèi)Ach系統(tǒng)的興57抗膽堿能藥物早期PD，以震顫為主、年齡在65歲以下。對震顫效果較好。注意事項(xiàng)：①前列腺肥大及青光眼者禁用。②70歲以上老年人最好不用。③主要副作用為口干、視物模糊、便秘、排尿困難。常用藥物:安坦(苯海索)抗膽堿能藥物早期PD，以震顫為主、年齡在65歲以下。58金剛烷胺增加突觸前DA合成和釋放，減少DA的再攝取，還有抗膽堿作用和拮抗NMDA受體作用。常用量為0.05～0.1g，3/d。注意事項(xiàng):①有癲癇病史、心力衰竭、腎功能不全者禁用，高齡患者應(yīng)適當(dāng)減少劑量。②副作用為頭暈、失眠、抑郁、小腿及踝部浮腫、下肢網(wǎng)狀青斑。療效一般僅可維持6－12個月。金剛烷胺增加突觸前DA合成和釋放，減少DA的再攝取，還有抗膽59美金剛胺(Memantine)為金剛烷胺的衍生物,具有促進(jìn)DA釋放、直接和間接地興奮DA受體，非競爭性NMDA受體拮抗作用?？诜蚰c道外給藥，第一周，10mg/d,以后每周增加10mg/d。維持量:10mg3/d。美金剛胺(Memantine)為金剛烷胺的衍生物,具有促進(jìn)D60左旋多巴類制劑下列情況首選左旋多巴：1、年齡大于70歲2、如有認(rèn)知障礙者3、有高血壓等并發(fā)癥不宜用受體激動劑4、病情嚴(yán)重時左旋多巴類制劑下列情況首選左旋多巴：61左旋多巴類制劑1.左旋多巴對運(yùn)動減少和強(qiáng)直的療效最佳，但對震顫效果不肯定。2.復(fù)方左旋多巴制劑:美多巴250：左旋多巴200mg+芐絲肼50mg美多巴控釋片(HBS)彌散型美多巴(MD):左旋多巴100mg+芐絲肼25mg左旋多巴類制劑1.左旋多巴對運(yùn)動減少和強(qiáng)直的療效最佳，但對震62左旋多巴類制劑初次口服美多巴2501/4-1/2片，3/日。以后每周或每5天增加1/4-1/2片，直至最適劑量。平均維持量以左旋多巴300～800mg/d，最大劑量2000mg。左旋多巴類制劑初次口服美多巴2501/4-1/2片，3/63左旋多巴類制劑美多巴(快)治療的適應(yīng)證:1.有吞咽困難者2.清晨運(yùn)動不能3.“開”的延遲4.劑末型肌張力障礙5.左旋多巴試驗(yàn)左旋多巴類制劑美多巴(快)治療的適應(yīng)證:64左旋多巴類制劑三種美多巴制劑起效時間的比較:美多巴HBS100~120分鐘美多巴標(biāo)準(zhǔn)型30~60分鐘美多巴彌散型20~25分鐘左旋多巴類制劑三種美多巴制劑起效時間的比較:65左旋多巴類制劑息寧片(Sinemet):左旋多巴與卡別多巴(10:1或4:1)的混合劑。帕金寧控釋片(SinemetCR):左旋多巴200mg+卡別多巴50mg左旋多巴類制劑息寧片(Sinemet):左旋多巴與卡別多巴(66左旋多巴類制劑缺點(diǎn)不能直接作用于DA受體半衰期短，濃度難以保持穩(wěn)定，對DA受體產(chǎn)生不規(guī)則的刺激作用。長期使用使DA受體的敏感性改變對受體亞型的刺激作用缺乏選擇性受飲食的影響可能加重黑質(zhì)細(xì)胞損害左旋多巴類制劑缺點(diǎn)不能直接作用于DA受體67左旋多巴類制劑左旋多巴治療中應(yīng)注意的問題①左旋多巴制劑治療的禁忌證：嚴(yán)重失代償?shù)膬?nèi)分泌、腎臟、肝臟和心臟病患者、精神病、青光眼、胃潰瘍、體位性低血壓、癲癇、心律失常、血液病、己知對本藥過敏者、孕婦等忌用此類藥物。②周圍性副作用：主要為近期的，即胃腸道癥狀，心血管癥狀、體位性低血壓、短暫性轉(zhuǎn)氨酶升高等。左旋多巴類制劑左旋多巴治療中應(yīng)注意的問題68左旋多巴類制劑③中樞性副作用：表現(xiàn)為運(yùn)動功能波動（劑未惡化、開關(guān)現(xiàn)象、劑量高峰多動、晨僵等），睡眠障礙、精神癥狀等④需要進(jìn)行全身麻醉的手術(shù)病人（除急診外），應(yīng)手術(shù)前2～3天停服此類藥。在緊急手術(shù)中，應(yīng)避免使用環(huán)丙烷或氟烷麻醉。⑤禁與非選擇性單胺氧化酶抑制劑合用，禁與氯丙嗪、氟哌啶醇、泰爾登等合用。⑥服藥時間：餐前0.5h或餐后1.5h服用。左旋多巴類制劑③中樞性副作用：表現(xiàn)為運(yùn)動功能波動（劑未惡化、69常見并發(fā)癥及其處理劑末現(xiàn)象：每次服藥后有效時間縮短，在下一次服藥前1～2h癥狀惡化，再服藥則惡化癥狀消失，常因清晨癥狀加重而被患者首先注意。開關(guān)現(xiàn)象：是一種癥狀波動現(xiàn)象持續(xù)多巴胺治療（CDS）可以調(diào)整用藥劑量和次數(shù)，或者改用或加用DA受體激動劑、MAO-B抑制劑等。常見并發(fā)癥及其處理劑末現(xiàn)象：每次服藥后有效時間縮短，在下一次70癥狀波動及其處理穩(wěn)定L-DA血漿濃度：可將每日左旋多巴的劑量分成多次小劑量服用。可選用美巴多緩釋劑和息寧控釋劑，可減低血漿左旋多巴峰值濃度，并延長在治療窗內(nèi)的血漿左旋多巴濃度時間，減少用藥次數(shù)，消除運(yùn)動功能波動。癥狀波動及其處理穩(wěn)定L-DA血漿濃度：71癥狀波動及其處理改善L-DP吸收:減少蛋白攝入、促進(jìn)胃腸運(yùn)動、L-DP灌腸(試驗(yàn)性治療)。增加腦內(nèi)DA濃度:MAO-B抑制劑,COMT抑制劑。加用DA受體激動劑:溴隱亭或培高利特,間歇皮下注射或持續(xù)皮下灌注阿樸嗎啡(試驗(yàn)性治療)。癥狀波動及其處理改善L-DP吸收:減少蛋白攝入、促進(jìn)胃腸運(yùn)動72癥狀波動及其處理注意事項(xiàng):緩釋劑或控釋劑的平均生物利用度比普通片低約25％，故其用量需比普通片增加約30％。緩釋劑或控釋劑起效較慢，標(biāo)準(zhǔn)片15～30分鐘起效，而控釋片為1個半小時左右起效，故首劑仍可用普通片。當(dāng)患者從普通片轉(zhuǎn)為控釋片時應(yīng)逐漸過渡癥狀波動及其處理注意事項(xiàng):73運(yùn)動障礙及其處理(1)劑峰型：表現(xiàn)為劑峰期軀干和肢體的舞蹈樣動作。常出現(xiàn)在用藥2～3h后，可能與用藥過量或受體超敏有關(guān)。減量或停藥可改善或消失，加用DA受體激動劑，也有加用泰必利治療。(2)晨僵：以腿、足痙攣多見。與左旋多巴濃度有關(guān)。睡前加用L-dopa控釋片或DA受體激動劑。運(yùn)動障礙及其處理(1)劑峰型：表現(xiàn)為劑峰期軀干和肢體的舞蹈樣74運(yùn)動障礙及其處理(3)雙相多動：表現(xiàn)為較突出的肌張力障礙成分加上肢體抽動、投擲樣動作混合在一起。主要見于起病年齡較輕的病人，較劑峰多動少見，但比劑峰多動嚴(yán)重，處理起來極為棘手。處理原則是減少癥狀波動，但控釋片可能并無幫助應(yīng)避免使用。可增加每次L-DP劑量，或單用DA受體激動劑運(yùn)動障礙及其處理(3)雙相多動：表現(xiàn)為較突出的肌張力障礙成分75精神癥狀的處理①糾正誘發(fā)因素②減少PD治療藥物：減少/停用抗膽堿藥物或金剛烷；減少/停用DA受體激動劑；將L-dopa減至最低有效劑量。③給予抗精神病藥物：氯氮平等。精神癥狀的處理①糾正誘發(fā)因素76多巴胺受體激動劑DA受體激動劑的優(yōu)點(diǎn)：可以繞過變性的神經(jīng)元而直接激動DA受體。不依賴內(nèi)源性DA及其合成酶的存在，可延長左旋多巴效果。半衰期長，有利于克服癥狀的波動。對神經(jīng)元可能有保護(hù)作用。吸收時不存在與蛋白質(zhì)或aa競爭。多巴胺受體激動劑DA受體激動劑的優(yōu)點(diǎn)：77多巴胺受體激動劑DA受體激動劑的缺點(diǎn)：1、單獨(dú)應(yīng)用療效不如左旋多巴。2、也有一定的副作用如：消化道癥狀、直立性低血壓、精神癥狀、紅斑肢痛、血管收縮作用、肺及腹膜后纖維化及心包炎等。3、連續(xù)大量應(yīng)用可產(chǎn)生很多受體脫敏而導(dǎo)致受體下調(diào)現(xiàn)象。3－5年后也會出現(xiàn)療效減退。4、費(fèi)用較高。多巴胺受體激動劑DA受體激動劑的缺點(diǎn)：78多巴胺受體激動劑適應(yīng)證:①左旋多巴禁忌者。②早期單用于未經(jīng)左旋多巴治療的PD，以延遲左旋多巴的使用。③晚期PD患者長期使用左旋多巴出現(xiàn)療效減退，并發(fā)異常不自主運(yùn)動時的輔助治療，可減輕并發(fā)癥的程度和減少每日左旋多巴用量。多巴胺受體激動劑適應(yīng)證:79溴隱停

開始0.625mg1/日，逐漸加量,直到10～20mg/日的最合適劑量。不良反應(yīng)：1.消化系統(tǒng)癥狀、幻覺、心律失常、肢端紅痛癥等。2.皮膚網(wǎng)狀紅斑3.體位性低血壓。有精神病史、心肌梗塞病史禁用，消化性潰瘍、未梢血管病者慎用。溴隱停開始0.625mg1/日，逐漸加量,直到80吡貝地爾（泰舒達(dá)）直接作用于D1和D2受體激動,也刺激中腦-皮層和邊緣葉通路的D3受體,此外還有降低谷氨酰和自由基含量的作用,故認(rèn)為有神經(jīng)保護(hù)作用。對震顫、強(qiáng)直和少動均有作用，而對震顫的作用更明顯。泰舒達(dá)緩釋片(TrastalSR)吡貝地爾（泰舒達(dá)）直接作用于D1和D2受體激動,也刺激中腦-81吡貝地爾（泰舒達(dá)）開始50mg（一片）每日一次，每周增加50mg，維持量為每日150～250mg，與左旋多巴類藥物聯(lián)合應(yīng)用時，每日維持量為50～150mg。不良反應(yīng)有輕度胃腸道不適惡心、嘔吐和腹脹等，可用嗎叮啉來緩介，其他還有嗜睡、體位性低血壓等。妊娠婦女慎用，有循環(huán)功能衰竭、急性心肌梗塞或?qū)Ρ舅庍^敏者禁用。吡貝地爾（泰舒達(dá)）開始50mg（一片）每日一次，每周增加5082卡麥角林(cabergoline)D2受體激動劑,T1/2為72小時,故作用時間比溴隱亭、培高利特、麥角乙脲等長得多。適用于PD后期產(chǎn)生的開－關(guān)現(xiàn)象、劑末運(yùn)動不能、運(yùn)動障礙等病人。每日只需服１次，一般用量為２－10mg/日,平均用量4mg?？溄橇?cabergoline)D2受體激動劑,T1/2為83Ｄ２受體激動劑羅匹尼羅(ropinirole)非麥角類選擇性D2受體激動劑,作用較溴隱亭強(qiáng),每日口服8mg/日,最大不超過24mg/日。普拉克索(pramipexole)非麥角類選擇性D2受體激動劑,可顯著地改善后期的關(guān)期狀態(tài)。平均1.5-4.5mg/d,最大劑量為5mg/d。用藥３周左右起效。Ｄ２受體激動劑羅匹尼羅(ropinirole)84阿樸嗎啡是高效、直接作用的DA受體激動劑，皮下注射治療頑固性不自主運(yùn)動,可間歇性皮下注射或微泵持續(xù)皮下輸注，對于迅速緩解病人的開關(guān)現(xiàn)象和肌張力障礙等有特效。用藥劑量為2～10mg/日。5～10分鐘起效，持續(xù)40分鐘,每日可多次應(yīng)用。阿樸嗎啡是高效、直接作用的DA受體激動劑，皮下注射治療頑固性85阿樸嗎啡最適用于：1、解除嚴(yán)重的關(guān)期，以使患者迅速轉(zhuǎn)為開期。2、運(yùn)動不能性危象3、手術(shù)前后的治療。副作用：惡心、嘔吐、打哈欠、張大口或直立性低血壓。在用藥前半小時先用多潘立酮50mg可減輕副作用。阿樸嗎啡最適用于：86COMT抑制劑1.可阻止DA的降解而加強(qiáng)多巴的療效。2.有二種托卡朋（答是美）和恩他卡朋。前者能通過血腦屏障，后者不易通過血腦屏障。3.適用于長期應(yīng)用復(fù)方多巴制劑后療效減退、開－關(guān)現(xiàn)象明顯的PD病人。用藥后“開”期明顯延長。4.副作用:運(yùn)動障礙，惡心、肌痙攣、失眠、轉(zhuǎn)氨酶升高等。COMT抑制劑1.可阻止DA的降解而加強(qiáng)多巴的療效。87丙炔苯丙胺DATATOP方案:

1.MAO－B抑制劑丙炔苯丙胺加維生素E預(yù)防性治療早期帕金森病患者。2.丙炔苯丙胺2.5mg，1/日，漸加至5mg2/日,同時服用維生素E2000單位/日。3.是一種抗自由基治療。丙炔苯丙胺可阻滯多巴胺的氧化反應(yīng)，從而減少自由基的產(chǎn)生，維生素E是天然的自由基清除劑丙炔苯丙胺DATATOP方案:88丙炔苯丙胺PD早期丙炔苯丙胺與復(fù)方左旋多巴合并應(yīng)用能增進(jìn)PD的療效，減少復(fù)方多巴的用量，從而提高PD病人的生存年限，降低病人的致殘程度。還可改善長期使用左旋多巴所致的癥狀波動等現(xiàn)象。丙炔苯丙胺PD早期丙炔苯丙胺與復(fù)方左旋多巴合并應(yīng)用能增進(jìn)PD89丙炔苯丙胺丙炔苯丙胺本身無毒性作用，其不良反應(yīng)是由于增強(qiáng)多巴作用所致。與多巴合用時多動發(fā)生率增高，還可出現(xiàn)精神障礙、意識模糊、智能減退、幻覺等。減少復(fù)方多巴量不良反應(yīng)減輕或消失。注意事項(xiàng)：①與復(fù)方多巴合用時左旋多巴的劑量要減少，否則會增加副作用。②因其有興奮作用故應(yīng)避免晚間服用。丙炔苯丙胺丙炔苯丙胺本身無毒性作用，其不良反應(yīng)是由于增強(qiáng)多巴90其他輔助治療氯氮平：能改善PD的不隨意運(yùn)動和“開－關(guān)”現(xiàn)象，對靜止性震顫也有一定效果?，F(xiàn)已作為治療PD精神癥狀的首選藥物。起始劑量12.5mg1/晚,漸增至12.5mg3/d,每日劑量為25mg～200mg,分3次口服.長期應(yīng)用氯氮平有效期一般只在2年內(nèi).其副作用包括:粒細(xì)胞減少,思睡、精神混亂、口涎過多及直立性低血壓等。其他輔助治療氯氮平：91其他輔助治療煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）：NADH可間接提高酪胺酸羧化酶（TH）活性，增加內(nèi)源性多巴胺的合成。其既可防止外源性增補(bǔ)的左旋多巴對內(nèi)源性多巴胺合成的抑制，又可避免外源性左旋多巴在自身氧化過程中產(chǎn)生的自由基對神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。應(yīng)用傳統(tǒng)左旋多巴治療的病，即使加大劑量也無效時，應(yīng)用NADH確有效。其他輔助治療煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）：92其他治療1.興奮性氨基酸受體拮抗劑2.神經(jīng)營養(yǎng)因子類(CNTF、BDNF、GDNF、神經(jīng)節(jié)苷酯等)3.外科治療:蒼白球損毀術(shù)、丘腦腹外側(cè)核損毀術(shù)、丘腦底核損毀術(shù)等。目前腦深部電刺激術(shù)可能是今后發(fā)展方向。4.基因治療其他治療1.興奮性氨基酸受體拮抗劑93PPT制作思路及技巧94PPT制作思路及技巧9494調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題95調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯95學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現(xiàn)96學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明96PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式97PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理97PPT的邏97PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案98PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案98PPT的邏98討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關(guān)鍵詞和對公司的印象。99PPT的邏輯性討論：小要求：99PPT的邏輯性99PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？100PPT的邏輯性PPT：100PPT的邏輯性100目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考101PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解101PPT制作的課件目標(biāo)：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會相應(yīng)的方法3、設(shè)計講的思路和順序1223102PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員102工作匯報目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況103PPT的邏輯性工作匯報目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況3103金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C子論點(diǎn)1子論點(diǎn)2子論點(diǎn)3子論點(diǎn)4子論點(diǎn)5子論點(diǎn)6規(guī)則一：主論點(diǎn)對分論點(diǎn)進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點(diǎn)按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點(diǎn)必須屬于同一范疇104PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C104金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點(diǎn)工具三角工具105PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點(diǎn)工具三105時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看！106PPT的邏輯性時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看106地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！107舉例PPT的邏輯性地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！107107三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！108舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！108108PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總109PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總109PPT的邏輯性109小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱110PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱1110PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計如何排版111PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計111PPT的美觀性111關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底112PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底112PPT的美觀性112關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫113PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作113封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計要求簡約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個獨(dú)立的頁面，可在母版中設(shè)計（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁面，可在其對應(yīng)的母版頁覆蓋一個背景框）。114關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；114關(guān)114①簡單圖文型②多圖型設(shè)計③設(shè)計感風(fēng)范④PNG圖片型1234115關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性①簡單圖文型1234115關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性115116關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性116關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性116人力資源部1致謝2作者信息117關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息117關(guān)117封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺得設(shè)計封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計一個通用的封底。118關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；118關(guān)鍵頁1184①左右圖文型②簡單設(shè)計型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計型123119關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性4①左右圖文型123119關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性1193頁碼2頁面標(biāo)識1目錄120關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁P(yáng)PT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識1目錄120關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁P(yáng)PT的美120傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄121關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄121關(guān)鍵頁設(shè)計121傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。122關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。122關(guān)鍵頁設(shè)計122圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。123關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。123關(guān)鍵頁設(shè)計123圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。124關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。124關(guān)鍵頁設(shè)計124創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。125關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁P(yáng)PT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。125關(guān)鍵頁設(shè)計125目錄頁標(biāo)識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)識恰如其分地融入目錄頁當(dāng)中。方法一：頁面標(biāo)識放在大色塊中。126關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁P(yáng)PT的美觀性目錄頁標(biāo)識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)126方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識。127關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識。127關(guān)鍵頁設(shè)計127方法三：頁面標(biāo)識借助其他頁面要素融入版面。128關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法三：頁面標(biāo)識借助其他頁面要素融入版面。128關(guān)鍵頁設(shè)計128PPT頁碼要求能夠自動顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼，設(shè)計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應(yīng)的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應(yīng)位置就可以了。129關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁P(yáng)PT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼1291302章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁P(yáng)PT的美觀性1302章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計過130131一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標(biāo)識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當(dāng)前課題進(jìn)度；獨(dú)立設(shè)計的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁P(yáng)PT的美觀性131一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過131132123①獨(dú)特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應(yīng)的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁P(yáng)PT的美觀性132123①獨(dú)特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；關(guān)鍵頁設(shè)計1321331一級標(biāo)題2二級標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計

標(biāo)題欄PPT的美觀性1331一級標(biāo)題2二級標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計標(biāo)133134標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個內(nèi)容頁，都有明確的一級標(biāo)題、二級標(biāo)題甚至三級標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當(dāng)前內(nèi)容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計要點(diǎn)如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標(biāo)題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標(biāo)題欄至少要設(shè)計兩級標(biāo)題；標(biāo)題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設(shè)計感或商務(wù)風(fēng)格；標(biāo)題欄上相同級別標(biāo)題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁設(shè)計

標(biāo)題欄PPT的美觀性134標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個內(nèi)容頁，都1341351傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁導(dǎo)航式的標(biāo)題欄。2一級標(biāo)題獨(dú)立背景式設(shè)計的標(biāo)題欄；關(guān)鍵頁設(shè)計

標(biāo)題欄PPT的美觀性1351傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁135136關(guān)鍵頁設(shè)計

標(biāo)題欄PPT的美觀性136關(guān)鍵頁設(shè)計標(biāo)題欄PPT的美觀性136137請各組在大白紙上設(shè)計出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標(biāo)題欄137請各組在大白紙上設(shè)計出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁137138如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性138如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素138139如何排版PPT母版打開“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；則會出現(xiàn)母版設(shè)計的頁面。母版設(shè)計什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性139如何排版PPT母版打開“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；139140邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性140邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性140141模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素對齊PPT的美觀性141模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素141142左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PPT的美觀性142左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PP142143PPT動畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設(shè)計單個對象的組合設(shè)計多個對象的組合設(shè)計143PPT動畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設(shè)計1431.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動畫一般運(yùn)用在封面的主標(biāo)題請點(diǎn)擊觀看效果PPT的動畫設(shè)計1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1441.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結(jié)束自頂部飛入平滑結(jié)束自右上部飛入平滑結(jié)束自左側(cè)飛入平滑結(jié)束自右側(cè)飛入以上動畫一般運(yùn)用在封面的副標(biāo)題請點(diǎn)擊觀看效果PPT的動畫設(shè)計1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結(jié)1451.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結(jié)束自頂部飛入彈性結(jié)束自右上部飛入彈性結(jié)束自左側(cè)飛入彈性結(jié)束自右側(cè)飛入以上動畫一般運(yùn)用在內(nèi)容頁的標(biāo)題請點(diǎn)擊觀看效果PPT的動畫設(shè)計1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結(jié)1461.4動作路徑的“重復(fù)”和“自動翻轉(zhuǎn)”效果這個動畫一般可用在教學(xué)演示上PPT的動畫設(shè)計1.4動作路徑的“重復(fù)”和“自動翻轉(zhuǎn)”效果這個動畫一般可用147另有其他各種個性設(shè)置的動畫，點(diǎn)擊觀看效果，并查看“動畫窗格”中的相應(yīng)設(shè)置。打字機(jī)（非顏色打字機(jī)）“出現(xiàn)”動畫設(shè)置按字母順序播放，就有了類似于打字機(jī)的效果。優(yōu)雅的漂移“動作路徑”動畫設(shè)置按字母順序播放，再設(shè)置平滑開始和彈性結(jié)束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動畫設(shè)置按字母順序播放，“計時”→“期間”設(shè)置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動畫設(shè)置按字母順序播放，“計時”→“期間”設(shè)置為1秒。曲線向上的逐字展現(xiàn)“曲線向上”動畫設(shè)置按字母順序播放，“計時”→“期間”設(shè)置為1秒。請思考以上各種動畫可以在哪種場合中使用呢？PPT的動畫設(shè)計另有其他各種個性設(shè)置的動畫，點(diǎn)擊觀看效果，并查看“動畫窗格”1482.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運(yùn)用在正文中的圖片或大段文字PPT的動畫設(shè)計2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運(yùn)用在正文中的圖1492.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮小”要點(diǎn)消失點(diǎn)在“對象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動翻轉(zhuǎn)”，期間1.1s，重復(fù)直至幻燈片結(jié)尾。PPT的動畫設(shè)計2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮150彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為核心的圖片動畫效果，點(diǎn)擊欄目條觀看：PPT的動畫設(shè)計彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為151不論一個動畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。同一個對象不同動作的時間關(guān)系（執(zhí)行前后、延遲時間、動作長短、循環(huán)次數(shù)）是我們學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和關(guān)鍵。經(jīng)過上述多個案例，我們可以發(fā)現(xiàn)：簡單的公式是：復(fù)雜動作=單純動作+時間處理PPT的動畫設(shè)計不論一個動畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。經(jīng)過152153請各組設(shè)計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。153請各組設(shè)計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。153要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；色彩不在多，貴在和諧；動畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大154要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；文字要少公式要少154帕金森病的診斷和治療張麗燕首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科帕金森病的診斷和治療張麗燕155

他們除了偉大或杰出之外的最大共同處便是曾經(jīng)或此刻正在面對著共同的疾病。

鄧小平巴金陳景潤阿里保羅二世——佚名他們除了偉大或杰出之外的最大共同處便是曾經(jīng)或此156帕金森病的診斷和治療課件157患病率隨著人口老齡化，老年人越來越多，患病率將顯著增高一般人群中患病率約為150－350/10萬人帕金森病65歲以上患病率1%患病率隨著人口老齡化，老年人越來越多，患病率將顯著增高158帕金森病的診斷和治療課件159帕金森病的神經(jīng)病理Parkinson’sdiseaseControl

黑質(zhì)細(xì)胞的丟失路易小體的形成A9帕金森病的神經(jīng)病理Parkinson’sdiseaseCo160運(yùn)動癥狀(TRAP)靜止性震顫僵直運(yùn)動減少或無(A)、慢(B)、幅度小姿勢反射的障礙臨床表現(xiàn)運(yùn)動癥狀(TRAP)臨床表現(xiàn)161常見的非運(yùn)動癥狀：神經(jīng)精神癥狀（如認(rèn)知功能減退、抑郁、焦慮、情感淡漠）自主神經(jīng)功能障礙（如便秘、體位性低血壓、尿急、多汗等）睡眠障礙（如日間睡眠過多、REM睡眠行為異常）感覺異常（如嗅覺功能減退、疼痛）胃腸道功能異常（如唾液分泌增多、惡心嘔吐）其他（如疲勞、復(fù)視）常見的非運(yùn)動癥狀：162帕金森病的診斷臨床癥狀診斷排除診斷缺少特異性Marker帕金森病的診斷臨床癥狀診斷163帕金森綜合征原發(fā)性帕金森病繼發(fā)性（癥狀性）帕金森病帕金森疊加綜合征遺傳變性病遺傳家族性帕金森病帕金森綜合征原發(fā)性帕金森病繼發(fā)性（癥狀性）帕金森病帕金森疊加164帕金森病綜合征：由于多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)減少所致的以震顫、運(yùn)動遲緩、肌張力增高、和平衡障礙為臨床特征的一組疾病癥侯群。帕金森病綜合征：由于多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)減少所致的以震顫、運(yùn)動遲緩165帕金森病綜合征分類（1）原發(fā)性帕金森病(Primary)繼發(fā)性帕金森病(Secondary)－－病因明確藥物引起（抗精神病藥）感染（腦炎、梅毒）代謝性（肝腦變性、缺氧、甲狀腺功能紊亂）結(jié)構(gòu)性（腦腫瘤、腦積水、腦外傷）中毒性（CO、二硫化碳、錳、氰化物、MPTP）血管性（動脈硬化）帕金森病綜合征分類（1）原發(fā)性帕金森病(Primary)166帕金森病綜合征分類（2）帕金森疊加綜合征進(jìn)行性核上性麻痹多系統(tǒng)萎縮紋狀體黑質(zhì)變性Shy-Drager綜合征橄欖橋腦小腦萎縮皮層基底節(jié)變性彌散型路易小體病帕金森病綜合征分類（2）帕金森疊加綜合征167帕金森病綜合征分類（3）遺傳變性病(Hereditarydegenerativediseases)常顯小腦性共濟(jì)失調(diào)（如Machado-Joseph病）紋狀體紅核變性（Hallervorden-Spatzdisease)肝豆?fàn)詈俗冃酝ね㈩D?。℉untington’sdisease)線粒體病家族性帕金森病（FamilialParkinson’sdisease)常顯家族性-Synuclein帕金森病常隱家族性Parkin帕金森病其它帕金森病綜合征分類（3）遺傳變性病(Hereditary168減少誤診的措施診斷標(biāo)準(zhǔn)化詳細(xì)病史采集內(nèi)科體檢神經(jīng)系統(tǒng)查體實(shí)驗(yàn)室檢查電生理影像學(xué)核醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)減少誤診的措施診斷標(biāo)準(zhǔn)化169可應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)英國帕金森病協(xié)會診斷標(biāo)準(zhǔn)（CAPIT）Calne診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)科分會帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)Gelb診斷標(biāo)準(zhǔn)可應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)英國帕金森病協(xié)會診斷標(biāo)準(zhǔn)（CAPIT）170CAPIT診斷標(biāo)準(zhǔn)：病人必須存在至少2個主征：靜止性震顫，運(yùn)動遲緩，肌強(qiáng)直，姿勢障礙，但至少要包括前兩項(xiàng)中的一項(xiàng)。除外繼發(fā)性的原因病人必須沒有以下體征：明顯的核上性共視障礙，小腦征，核性構(gòu)音障礙，體位性低血壓，錐體系損害以及肌萎縮等左旋多巴試用有效如果病人的癥狀和體征在初發(fā)時或病程中有不對稱表現(xiàn)，那么帕金森病的診斷特異性可以提高到90%左右。CAPIT診斷標(biāo)準(zhǔn)：病人必須存在至少2個主征：靜止性震顫，運(yùn)171帕金森病的診斷分類可能是帕金森病基本是帕金森病肯定是帕金森病帕金森病的診斷分類可能是帕金森病172臨床可能: TRA三種癥狀和體征中的任何一種，震顫必須是新近(3Yrs內(nèi))發(fā)生、靜止性或姿勢性臨床很可能:(2orAs)以上四癥狀和體征中的任何兩種,或TRA三癥狀中任何一種并且呈不對稱臨床肯定: (3or2+As)以上四癥狀和體征中的任何三種,或以上任何兩種,并且任何一種呈不對稱帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)Calneetal

臨床可能: TRA三種癥狀和體征中的任何一種，震顫必須是新近173早期僅有不對稱步態(tài)或一手笨拙,有助診斷臨床可能的PD:伴隨減少,手指阻抗強(qiáng)直的肢體,無錐體束征,無力握反射很可能排除PD:早期出現(xiàn)癡呆和植物神經(jīng)功能紊亂病程早期姿勢不穩(wěn),出現(xiàn)摔倒共濟(jì)失調(diào)和錐體束征一側(cè)扭轉(zhuǎn)痙攣,下運(yùn)動神經(jīng)元征動眼危象、核上性上下視和側(cè)視麻痹突然發(fā)病,病程有緩解,階梯性進(jìn)展發(fā)病前抗精神病藥治療或暴露于藥物或毒物,腦炎史帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)Calneetal早期僅有不對稱步態(tài)或一手笨拙,有助診斷臨床可能的PD:帕金森174其他:

進(jìn)行性的病程對左旋多巴反應(yīng)良好無多系統(tǒng)萎縮的表現(xiàn)無繼發(fā)性帕金森綜合征臨床診斷PD病理符合76%,24%為其他原因parkinsonism不能確診時:每隔數(shù)月后再查體直至確診帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)Calneetal其他:帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)Calneetal175左旋多巴試驗(yàn)對于臨床可能、很可能的患者可進(jìn)行左旋多巴治療試驗(yàn)急性左旋多巴試驗(yàn)：試驗(yàn)日晨起評定UPDRS評分，口服美多巴250mg,服藥后20分鐘開始每20分鐘評分一次，連續(xù)評分到服藥后4小時,評分改善（用藥前評分—用藥后評分/用藥前評分）≥30％為陽性,≥70%為改善顯著慢性左旋多巴試驗(yàn)：從小劑量美多巴開始，美多巴250mg從1/4片bid開始服用，逐漸加量，每周1/4片逐漸增量。應(yīng)用UPDRS評分，評分改善（用藥前評分—用藥后評分/用藥前評分）≥30％為陽性,≥70%為改善顯著左旋多巴試驗(yàn)對于臨床可能、很可能的患者可進(jìn)行左旋多巴治療試驗(yàn)176帕金森病病理診斷標(biāo)準(zhǔn)多巴胺能神經(jīng)元減少(>50%)和黑質(zhì)中存在膠質(zhì)細(xì)胞在黑質(zhì)或藍(lán)斑中至少存在一個路易小體(在這些區(qū)域的3-4張病理切片，不重疊沒有能產(chǎn)生其他帕金森病的病理證據(jù)帕金森病病理診斷標(biāo)準(zhǔn)多巴胺能神經(jīng)元減少(>50%)和黑質(zhì)中177新技術(shù)在診斷中的應(yīng)用SPECT和PETDA受體顯像：不能確定診斷，對于判斷病情和治療療效有一定價值DAT顯像其水平與少動、肌強(qiáng)直、軀干癥狀相一致，但是與震顫無關(guān)有助于早期診斷代謝功能顯像18F-多巴攝取量反映紋狀體DA神經(jīng)末梢的濃度有助于早期診斷新技術(shù)在診斷中的應(yīng)用SPECT和PET178帕金森病的鑒別診斷帕金森病的鑒別診斷179原發(fā)性震顫特征

家庭史飲酒求醫(yī)發(fā)病年齡震顫類型分布病程

常陰性可疑早期中年靜止手、雙下肢進(jìn)行性陽性占50%震顫明顯減輕晚期童年、中年、老年姿勢、運(yùn)動引起的手、頭、聲音緩慢進(jìn)行性;靜止相當(dāng)長時期, 治療

LevodopaPropranolol

有效可減輕震顫

無效有效帕金森病

原發(fā)性震顫GoetzCG,etal.1995;1(4):47原發(fā)性震顫特征治療有效無效帕金森病 原發(fā)180繼發(fā)性帕金森病繼發(fā)性帕金森病181血管病所致的帕金森綜合征符合PDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)有明確的血管病臨床證據(jù): 高血壓、情感失禁和假性球麻痹、步態(tài)僵硬、病程中有確切的中風(fēng)史，廣泛的錐體系受累體征。突然發(fā)病、癥狀非進(jìn)行性或呈階梯性進(jìn)展,CT或MRI發(fā)現(xiàn)梗塞灶于基底節(jié)區(qū)。步基寬，表情、語音正常，無伴隨減少血管病所致的帕金森綜合征符合PDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)182藥物誘導(dǎo)的帕金森綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)符合PDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀出現(xiàn)前6個月內(nèi)有服用抗精神病藥（如吩噻嗪、丁酰苯類藥物）或多巴胺能拮抗劑（如氟利桂嗪）的歷史第一次使用這些藥物前無帕金森綜合征的病史和體征藥物誘導(dǎo)的帕金森綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)符合PDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)183藥物抗精神病藥:酚噻嗪 丁酰苯 硫蒽 苯甲酰胺酶利血平抗組胺劑:苯海拉明，氯苯吡胺，暈海寧（茶苯海明），減食欲劑， 右旋苯丙胺，安非拉酮其它類:

α-甲基多巴

鋰劑鹽酸氟桂嗪、腦益嗪、鹽酸地爾硫卓硫酸苯乙肼鹽酸哌替啶丙戊酸鈉甲醇，乙醇多巴胺耗竭劑Ca離子拮抗劑

胺碘酮藥物抗精神病藥:酚噻嗪抗組胺劑:苯海拉明，氯苯吡胺，其它類:184癥狀的發(fā)生 病程 震顫類型 抗膽堿能藥的反應(yīng)

仃服可疑的藥物

雙側(cè)、對稱 急性、亞急性 雙側(cè)、對稱姿勢或靜止性可能明顯 數(shù)周或數(shù)月內(nèi)緩解

單側(cè)、不對稱 隱襲、慢性 單側(cè)、不對稱靜止性 常輕至中度 癥狀和體征緩慢進(jìn)展 藥物誘導(dǎo)的帕金森綜合征帕金森病

癥狀的發(fā)生 雙側(cè)、對稱 單側(cè)、不對稱 藥物誘導(dǎo)的帕金森綜合征185帕金森病疊加綜合征帕金森病疊加綜合征186PSP發(fā)病至死亡平均5.3年早期癥狀步態(tài)不穩(wěn)和平衡障礙（軀干強(qiáng)直、少動）多在1年內(nèi)出現(xiàn)認(rèn)知和行為改變

假性球麻痹癥狀明顯構(gòu)音障礙、吞咽困難、情緒不穩(wěn)定核上性眼肌麻痹：下視麻痹少見四肢肌張力障礙L-dopa治療無療效或反應(yīng)差無直立低血壓PSP發(fā)病至死亡平均5.3年187CBD病理：皮質(zhì)齒狀核黑質(zhì)變性伴神經(jīng)元色素缺失臨床表現(xiàn)帕金森征運(yùn)動異常：強(qiáng)直、少動、姿勢反射障礙、肌張力障礙肢體失用/肢體忽略核上性眼肌麻痹晚期可見癡呆、步態(tài)不穩(wěn)和平衡障礙PET示皮質(zhì)葡萄糖代謝率下降，以顳上回和頂葉下部為主CBD病理：皮質(zhì)齒狀核黑質(zhì)變性伴神經(jīng)元色素缺失188蒼白球-黑質(zhì)色素變性（HSS）常染色體隱性遺傳多于20歲前發(fā)病，在30歲左右死于并發(fā)癥臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜變性、視神經(jīng)萎縮，抽搐發(fā)作等，并表現(xiàn)為精神智力衰退、肌強(qiáng)直、舞蹈-徐動樣多動等錐體外系功能障礙MRI：雙側(cè)蒼白球、殼核呈對稱性短T2低信號，雙側(cè)蒼白球前內(nèi)側(cè)部T2相對稱性低密度信號與高密度信號區(qū)共存，即“虎眼”征全身和腦脊液的鐵水平是正常的蒼白球-黑質(zhì)色素變性（HSS）常染色體隱性遺傳189多系統(tǒng)變性紋狀體黑質(zhì)變性橄欖體腦橋小腦萎縮SDS共同的病理學(xué)特點(diǎn)少突膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)包涵體多系統(tǒng)變性紋狀體黑質(zhì)變性190SND臨床表現(xiàn)與PD極其相似，易誤診進(jìn)展較快，平均病程3-8年主要癥狀強(qiáng)直、少動和步態(tài)紊亂：多雙側(cè)起病震顫多輕或無明顯的小腦征較為常見自主神經(jīng)功能紊亂也可出現(xiàn)可合并錐體束征對多巴胺反應(yīng)差SND191SDS臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀多首先出現(xiàn)體位性低血壓：直立血壓20-40mmHg括約肌功能障礙性功能障礙軀體神經(jīng)癥狀錐體外系癥狀錐體系癥狀抑郁、癡呆、呼吸困難SDS192OPCA臨床表現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)：多為首發(fā)癥狀，構(gòu)音障礙多常見，且見于疾病早期進(jìn)行性帕金森病綜合征：強(qiáng)直與運(yùn)動減少多見，可見不自主運(yùn)動，例如肌陣攣、痙攣性斜頸、舞蹈癥等癡呆、失語、失認(rèn)：多見于晚期核上性或核性眼肌麻痹SPECT：額葉、基底節(jié)及小腦流量降低OPCA193帕金森疊加綜合征震顫 僵直 運(yùn)動慢而減少姿勢平衡障礙錐體束征小腦征 植物N功能不良癡呆 軸和項(xiàng)扭轉(zhuǎn)痙攣核上性凝視麻痹對L-Dopa反應(yīng)++++ ++++ ++++ ++++ 0 0 ++ ++ 0 0 good + +++ +++ +++ 0 ++ +++ + 0 0 Poor PDOPCA SDS PSP SND

+ +++ +++ +++ 0 +++ ++ + 0 0 Absent + +++ +++ +++ + + + +++ +++ +++ Poor + +++ +++ +++ +++ + ++ + 0 0 Poor 0=不發(fā)生,+=少見,++=常見,+++=很常見GoetzCG,etal.1995帕金森疊加綜合征震顫 ++++ + PDOP194其他其他195路易體癡呆臨床表現(xiàn)：病程波動視幻覺錐體外系癥狀：可以是某些患者的起始表現(xiàn)安定的超敏性對左旋多巴也有效，故與PD很難區(qū)分靜止性震顫和癥狀的左右不對稱性較少見若錐體外系癥狀發(fā)生后1年內(nèi)出現(xiàn)癡呆，可能為DLB。路易體癡呆臨床表現(xiàn)：196多巴反應(yīng)性肌張力障礙多于嬰兒至12歲間起病，平均6歲首發(fā)癥狀多始自足部的肌張力障礙，少數(shù)首發(fā)震顫臨床表現(xiàn)肌張力障礙合并運(yùn)動遲緩、齒輪樣強(qiáng)直、姿勢性反射障礙、腱反射增高，嚴(yán)重者可累及頭頸部及眼球部肌肉。明顯的癥狀波動性，晨輕暮重，隨年齡增大變得不明顯發(fā)病后20年內(nèi)病情進(jìn)展明顯，之后相對穩(wěn)定震顫頻率多為8-10Hz小劑量多巴類制劑對其有顯著療效多巴反應(yīng)性肌張力障礙多于嬰兒至12歲間起病，平均6歲197疾病嚴(yán)重程度的評價帕金森病聯(lián)合評分標(biāo)準(zhǔn)（UPDRS）Hoehn-Yahr疾病分期評分疾病嚴(yán)重程度的評價帕金森病聯(lián)合評分標(biāo)準(zhǔn)（UPDRS）198Hoehn—Yahr分期

0期：無癥狀1期：單側(cè)疾病1.5期：單側(cè)癥狀同時合并有軀干受累2期：雙側(cè)癥狀，但是沒有平衡障礙2.5期：輕度雙側(cè)癥狀，后拉試驗(yàn)可恢復(fù)3期：輕至中度雙側(cè)疾病，有某種姿勢不穩(wěn)，但能夠獨(dú)立生活4期：嚴(yán)重致殘，但仍然能夠獨(dú)立行走或站立5期：沒有幫助時只能坐輪椅或臥床Hoehn—Yahr分期0期：無癥狀199PD的治療分層治療對癥治療藥物治療非藥物治療神經(jīng)保護(hù)治療盡量延緩疾病進(jìn)程神經(jīng)修復(fù)治療修復(fù)壞死細(xì)胞神經(jīng)干細(xì)胞治療PD的治療分層治療200PD早期的治療非藥物治療健康教育、功能鍛煉、營養(yǎng)、康復(fù)治療神經(jīng)保護(hù)治療初發(fā)癥狀的對癥治療PD早期的治療非藥物治療201可能的神經(jīng)保護(hù)劑多巴胺受體激動劑谷酰胺釋放抑制劑：利魯唑（riluzole）谷酰胺拮抗劑：立馬醋胺（remacemide）神經(jīng)營養(yǎng)因子輔酶Q10抗氧化劑單胺氧化酶B型抑制劑兒茶酚－氧位－甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑可能的神經(jīng)保護(hù)劑多巴胺受體激動劑202神經(jīng)保護(hù)可能機(jī)制抗氧化應(yīng)激作用興奮性氨基酸抑制劑鈣通道阻斷劑線粒體生物能激動劑營養(yǎng)作用抗凋亡抗蛋白積聚制劑神經(jīng)保護(hù)可能機(jī)制抗氧化應(yīng)激作用203