食管癌教學講解課件

112概述2概述3食管癌是主要起源于食管鱗狀上皮和柱狀上皮的惡性腫瘤。鱗癌約占90%，腺癌約占10%。我國是食管癌的高發(fā)區(qū)，也是食管癌病死率最高的國家之一。70～80%為中晚期，少數(shù)為早期病人。5年生存率只有30%左右3食管癌是主要起源于食管鱗狀上皮和柱狀上皮的惡性腫瘤。4流行病學4流行病學5發(fā)病率和死亡率

食管癌發(fā)病率約5~20/10萬人，高發(fā)區(qū)發(fā)病率高出5~20倍。占胃腸道惡性腫瘤的5.5%,占全身腫瘤的1%。高發(fā)區(qū)其死亡率為15.15/10萬人（其中男性為20.22/10萬人，女性為10.32/10萬人）。死亡率居于胃癌、肝癌、肺癌之后。5發(fā)病率和死亡率6性別與年齡我國的普查資料男女之比大約為2：1。在高發(fā)區(qū)，男女發(fā)病無明顯差異。大多數(shù)在40歲以后起病，其中以60～64歲發(fā)病率最高（17.95%）。食管癌高發(fā)區(qū)的發(fā)病年齡可提前10年左右。50～69歲年齡組的病死率占病死總數(shù)的60%。6性別與年齡7種族和移民種族：新疆哈薩克族的食管癌發(fā)病率最高，其次為蒙族、維吾爾族、漢族。移民流行病學資料表明:食管癌高發(fā)地移民到低發(fā)地其發(fā)病率和死亡率都高于當?shù)鼐用瘛?種族和移民8地區(qū)差異①太行山區(qū)，包括河南、河北、山西交界漳河流域；②秦嶺區(qū)，包括陜西、河南、湖北三省交界秦嶺東南高發(fā)區(qū)；③大別山區(qū)，包括湖北、河南、安徽10余個縣；④川北區(qū)；⑤閩粵交界區(qū)；⑥蘇北區(qū)，以江蘇揚中縣為中心；⑦新疆，有托里縣、布爾津縣、清河縣和新源縣，高發(fā)區(qū)常有明顯的高發(fā)中心。食管癌死亡率由中心向外逐漸降低，呈不規(guī)則的同心圓分布。8地區(qū)差異9病因和發(fā)病機制9病因和發(fā)病機制10化學和物理因素1．亞硝胺類化合物和真菌霉素：（1）亞硝胺類化合物（2）真菌霉素2．食管損傷、食管疾病以及食物的刺激作用10化學和物理因素1．亞硝胺類化合物和真菌霉素：11營養(yǎng)因素飲食缺乏動物蛋白、新鮮蔬菜和水果，攝入的維生素A、B2和C缺乏可加強硝酸鹽類物質(zhì)的致癌作用，是食管癌的危險因素。食物、飲水和土壤內(nèi)的元素鉬、硒、硼、鋅、鎂、鐵等含量較低，可能與食管癌的發(fā)生間接相關。鉬是植物硝酸鹽還原酶的重要成分，缺鉬可使植物體內(nèi)的硝酸鹽積聚。11營養(yǎng)因素飲食缺乏動物蛋白、新鮮蔬菜和水果，攝入的維生素A食管賁門癌是近年來食管癌發(fā)病的趨勢。癥狀出現(xiàn)后未經(jīng)治療的食管癌患者一般在一年內(nèi)死亡。食物、飲水和土壤內(nèi)的元素鉬、硒、硼、鋅、鎂、鐵等含量較低，可能與食管癌的發(fā)生間接相關。有出血傾向者應慎用或不用該項檢查。食管癌可發(fā)生在食管任何部位。ⅢⅢ50～69歲年齡組的病死率占病死總數(shù)的60%。食管壁因缺少漿膜層，因此食管癌的直接浸潤方式很重要。食管癌的擴散和轉移方式鱗癌約占90%，腺癌約占10%。聯(lián)合化療的療效較單藥化療有提高，毒副作用也增加LFolinicAcid術前放療可使癌塊縮小，提高切除率和存活率。并發(fā)食管-氣管或食管-支氣管瘺或腫瘤位于食管上段時，吞咽食物時?？砂l(fā)生呼吸困難或嗆咳。50～69歲年齡組的病死率占病死總數(shù)的60%。DDP，60-80mg/m2，第1天，靜脈點滴；取套網(wǎng)擦取物涂片作細胞學檢查，準確率可達90%以上，常能發(fā)現(xiàn)一些早期病例。食管癌屬中醫(yī)學“噎膈”范疇，中醫(yī)學認為食管癌的發(fā)生因臟腑氣血功能不足，邪氣內(nèi)生，致氣滯、痰阻、血瘀等互結于食管，日久生癌，阻塞食管。5-Fu，600mg/m2，第1～5天，靜脈注射；12遺傳背景食管癌的發(fā)病有明顯的家族聚集現(xiàn)象，這與人群的易感性與環(huán)境條件有關。有陽性家族史的食管癌病人約占1/4～1/2，高發(fā)區(qū)內(nèi)陽性家族史的比例以父系最高，母系次之，旁系最低。由高發(fā)區(qū)移民低發(fā)區(qū)的移民，即使在百余年以后，其發(fā)病率也相對較高。食管賁門癌是近年來食管癌發(fā)病的趨勢。12遺傳背景13癌基因食管癌的發(fā)生，目前認為是癌基因激活或抑癌基因失活等基因變化所致。食管癌的發(fā)生不是某一個基因突變的結果，而是與多個基因改變有關。13癌基因14病毒一些研究發(fā)現(xiàn)食管上皮增生與乳頭狀病毒感染有關，食管上皮增生則與食管癌有一定關系。但兩者確切的關系有待進一步研究。14病毒15病理和生理學15病理和生理學16

食管癌可發(fā)生在食管任何部位。食管中段最多，約52.69%～63.33%；下段次之，約24.95%～38.92%；上段最少，約2.80%～14.10%。食管賁門癌是近年來食管癌發(fā)病的趨勢。部位16

食管癌可發(fā)生在食管任何部位。部17組織學分型（1）鱗狀細胞癌：最多，約占90%；（2）腺癌：約占10%；（3）小細胞癌：為肺外最常見的小細胞癌，易早期轉移，治療后復發(fā)率高，預后差。（4）其他：未分化癌和癌肉瘤，少見，但惡性程度高；17組織學分型18食管癌的擴散和轉移方式

18食管癌的擴散和轉移方式

19(1)食管壁內(nèi)擴散(2)直接浸潤鄰近器官①食管上段癌可侵入喉部/氣管及頸部軟組織，甚至侵入甲狀腺；②中段癌可侵入支氣管，形成支氣管-食管瘺，也可侵入胸導管、奇靜脈、肺門及肺組織，部分可侵入肺動脈，形成食管-主動脈瘺，引起大出血致死；③下段癌可累及心包。受累臟器的頻度依次為肺和胸膜、氣管和支氣管、脊柱、心及心包、主動脈、甲狀腺及喉等。19(1)食管壁內(nèi)擴散20(3)淋巴轉移：①中段癌常轉移至食管旁或肺門淋巴結；②下段癌常轉移至食管旁、賁門旁、胃左動脈及腹腔等淋巴結，偶可至上縱隔及頸部淋巴結。淋巴轉移的頻度依次為縱隔、腹部、氣管及氣管旁、肺門及支氣管旁。20(3)淋巴轉移：21(4)血行轉移：多見于晚期病人。常見的轉移部位依次為肝、肺、骨、腎、腎上腺、胸膜、網(wǎng)膜、胰腺、心、甲狀腺和腦等。21(4)血行轉移：多見于晚期病人。常見的轉移部位依次為肝22食管壁因缺少漿膜層，因此食管癌的直接浸潤方式很重要。腫瘤一旦侵入粘膜下組織，56%的病人已可有血行轉移，32%的病人已有淋巴轉移；癌組織侵犯至粘膜固有層則12%的病人已有血管內(nèi)浸潤，40%已有淋巴結轉移；22食管壁因缺少漿膜層，因此食管癌的直接浸潤方式很重要。并發(fā)食管-氣管或食管-支氣管瘺或腫瘤位于食管上段時，吞咽食物時?？砂l(fā)生呼吸困難或嗆咳。Law

HongKong,QueenMaryHospital可在直視下觀察腫瘤大小、形態(tài)、部位、范圍和作活組織及細胞刷檢查，是最可靠的食管癌診斷方法。其發(fā)病常與精神因素有關。IVb期：主要行化療。治以滋養(yǎng)津掖，瀉熱散結。死亡率居于胃癌、肝癌、肺癌之后。改良水質(zhì)，減少飲水中亞硝酸鹽含量；2004;22,Jan15.鱗癌約占90%，腺癌約占10%。（2）津虧熱結：吞咽梗澀而痛，水飲可下，食物難進，食后大部分食物吐出?？捎烧`吞腐蝕劑、食管灼傷、異物損傷、慢性潰瘍引起的瘢痕所致，15/10萬人（其中男性為20.癥狀一般較輕，持續(xù)時間較短，常反復出現(xiàn)，時輕時重，可有無癥狀的間歇期，持續(xù)時間可達1～2年，甚至更長。M1：有遠處轉移對全身狀況較差，或有高血壓、心臟病、晚期妊娠者；（4）氣虛陽微：長期吞咽受阻，飲食不下，面色晄白，精神疲憊，形寒氣短。有約10%的病人就診時可無明顯吞咽困難。取套網(wǎng)擦取物涂片作細胞學檢查，準確率可達90%以上，常能發(fā)現(xiàn)一些早期病例。50～69歲年齡組的病死率占病死總數(shù)的60%。23臨床表現(xiàn)并發(fā)食管-氣管或食管-支氣管瘺或腫瘤位于食管上段時，吞咽食物24癥狀（1）早期癥狀：主要癥狀為胸骨后不適、燒灼感或疼痛，食物通過時局部有異物感或摩擦感，有時吞咽食物在某一部位有停滯感或輕度梗阻感。癥狀一般較輕，持續(xù)時間較短，常反復出現(xiàn)，時輕時重，可有無癥狀的間歇期，持續(xù)時間可達1～2年，甚至更長。下段癌還可引起劍突下或上腹部不適、呃逆、噯氣。24癥狀25（2）后期癥狀：①吞咽困難：是食管癌的典型癥狀。吞咽困難的程度與食管癌的病理類型有關，縮窄型和髓質(zhì)型較為嚴重。有約10%的病人就診時可無明顯吞咽困難。25（2）后期癥狀：26②反流：食管癌的浸潤和炎癥反射性地引起食管腺和唾液腺粘液分泌增加。當腫瘤增生造成食管梗阻時，粘液積存于食管內(nèi)引起反流，病人可以表現(xiàn)為頻吐粘液，所吐粘液中可混雜宿食，可呈血性或可見壞死脫落組織塊。26②反流：食管癌的浸潤和炎癥反射性地引起食管腺和唾液腺粘27③疼痛：胸骨后或背部肩胛間區(qū)持續(xù)性疼痛常提示食管癌已向外浸潤，引起食管周圍炎、縱隔炎，疼痛也可由腫瘤導致的食管深層潰瘍引起；下胸段或賁門部腫瘤引起的疼痛可位于上腹部。疼痛在進食時尤以進食熱或酸性食物后更明顯；27③疼痛：胸骨后或背部肩胛間區(qū)持續(xù)性疼痛常提示食管癌已向28④其他：腫瘤侵犯大血管，特別是胸主動脈而造成致死性大出血；腫瘤壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶啞，侵犯膈神經(jīng)可致呃逆；壓迫氣管或支氣管可致氣急或干咳；并發(fā)食管-氣管或食管-支氣管瘺或腫瘤位于食管上段時，吞咽食物時?？砂l(fā)生呼吸困難或嗆咳。28④其他：腫瘤侵犯大血管，特別是胸主動脈而造成致死性大出29體征早期體征不明顯。晚期，因病人進食困難，營養(yǎng)狀況日趨惡化，病人可出現(xiàn)消瘦、貧血、營養(yǎng)不良、失水和惡液質(zhì)。當腫瘤有轉移時，可由大量腹水形成。當癌轉移時，可觸及腫大而堅硬的淺表淋巴結，或腫大而有結節(jié)的肝等。29體征早期體征不明顯。303031診斷31診斷32輔助檢查

1．影像學檢查（1）食管鋇餐檢查：可觀察食管的蠕動狀況、管壁的舒張度、食管粘膜改變、食管充盈缺損和梗阻程度。食管蠕動停頓或逆蠕動，食管壁局部僵硬不能充分擴張，食管粘膜紊亂、中斷和破壞，食管管腔狹窄，不規(guī)則充溢缺損、潰瘍或瘺管形成及食管軸向異常等均為食管癌的重要征象。32輔助檢查

1．影像學檢查3333343435（2）食管CT檢查：CT檢查可清晰地顯示食管與鄰近器官分界清楚，食管厚度不超過5mm，如食管壁厚度增加，與周圍器官分界模糊，則表示食管病變存在。CT檢查還可以充分顯示食管癌病灶大小、腫瘤外侵范圍及程度，同時，CT檢查結果還有助于確定手術方式、制定放療計劃等。35（2）食管CT檢查：36（3）正電子發(fā)射成像（PET）：PET開始應用于食管癌的鑒別診斷和術前分期，它對良、惡性食管損害的鑒別、有無淋巴結轉移和預后的判斷有明顯優(yōu)點。36（3）正電子發(fā)射成像（PET）：對病灶直徑<2cm或小于食管半周的范圍，浸潤深度未達粘膜下層的食管癌可行內(nèi)鏡下粘膜切除治療。食管鋇餐檢查時，可見食管下端呈光滑的漏斗狀或鳥嘴狀狹窄；適用于不能或不愿進行手術、放療、化療的進展期食管癌病人。疾病性質(zhì)為本虛標實，病位在食管，屬胃氣所主，與肝、脾、腎密切相關。LFolinicAcid（1）鱗狀細胞癌：最多，約占90%；食管癌的擴散和轉移方式MX：遠處轉移不能評定本病初起以標實為主，重在治標，以理氣、化痰、消瘀為法，并可少佐滋陰養(yǎng)血潤燥之品。1．亞硝胺類化合物和真菌霉素：②反流：食管癌的浸潤和炎癥反射性地引起食管腺和唾液腺粘液分泌增加。CT檢查可清晰地顯示食管與鄰近器官分界清楚，食管厚度不超過5mm，如食管壁厚度增加，與周圍器官分界模糊，則表示食管病變存在。70～80%為中晚期，少數(shù)為早期病人。M0：無遠處轉移（1）鱗狀細胞癌：最多，約占90%；壓迫氣管或支氣管可致氣急或干咳；紫杉類（紫杉醇、泰索帝）對全身狀況較差，或有高血壓、心臟病、晚期妊娠者；死亡率居于胃癌、肝癌、肺癌之后。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦滑。372．脫落細胞學檢查

檢查方法簡便、安全，病人依從性好，是食管癌高發(fā)區(qū)現(xiàn)場普查的重要手段。吞入雙腔塑料管線套網(wǎng)氣囊細胞采集器，充氣后緩緩拉出氣囊。取套網(wǎng)擦取物涂片作細胞學檢查，準確率可達90%以上，常能發(fā)現(xiàn)一些早期病例。對全身狀況較差，或有高血壓、心臟病、晚期妊娠者；有出血傾向者應慎用或不用該項檢查。對病灶直徑<2cm或小于食管半周的范圍，浸潤深度未達粘膜下層383．內(nèi)鏡檢查可在直視下觀察腫瘤大小、形態(tài)、部位、范圍和作活組織及細胞刷檢查，是最可靠的食管癌診斷方法。383．內(nèi)鏡檢查39超聲內(nèi)鏡（EUS）和微小超聲探頭(SUP)均可應用于食管癌的早期診斷目前所使用的SUP可以從標準內(nèi)鏡的活檢孔道到達食管需要檢查的部位。依據(jù)EUS和SUP檢查結果所作的食管癌分級與TNM的分級的一致率可達85%，遠高于食管CT。39超聲內(nèi)鏡（EUS）和微小超聲探頭(SUP)均可應用于食管40鑒別診斷40鑒別診斷41本病應與下列疾病鑒別：1．食管-賁門失弛緩癥：吞咽困難也是本病的明顯癥狀之一，但其達到一定程度后即不再加重，情緒波動可誘發(fā)癥狀的發(fā)作。食管鋇餐檢查時，可見食管下端呈光滑的漏斗狀或鳥嘴狀狹窄；食管測壓對本病的診斷有重要價值。41本病應與下列疾病鑒別：422．食管良性狹窄：可由誤吞腐蝕劑、食管灼傷、異物損傷、慢性潰瘍引起的瘢痕所致，食管鋇餐檢查可見食管狹窄、粘膜消失、管壁僵硬，狹窄與正常食管段逐漸過渡。內(nèi)鏡加直視下活檢可明確診斷。422．食管良性狹窄：433．食管周圍器官病變：縱隔腫瘤、主動脈瘤、甲狀腺腫大、心臟增大等均可造成食管不同程度的狹窄，食管鋇餐等檢查有助于鑒別。433．食管周圍器官病變：444．癔癥球：又稱梅核氣。多見于青年女性，時有咽部異物感，但對進食無妨礙。其發(fā)病常與精神因素有關。隨著食管測壓檢查的推廣，有人發(fā)現(xiàn)，近一半的本病病人有食管上括約肌障礙，并非如以前所認為的是一種神經(jīng)官能癥本病病人除應作食管鋇餐和內(nèi)鏡檢查以除外食管的器質(zhì)性疾病外，有條件者，還應作食管測壓檢查。444．癔癥球：又稱梅核氣。多見于青年女性，45TNM分期

（2006年AJCC分期）45TNM分期

（2006年AJCC分期）46T：原發(fā)腫瘤

TX：原發(fā)腫瘤無法評估

T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)

Tis：原位癌

T1：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層

T2：腫瘤侵及肌層

T3：腫瘤侵及外膜

T4：腫瘤侵及鄰近結構

46T：原發(fā)腫瘤

TX：原發(fā)腫瘤無法評估

T0：無原發(fā)腫瘤的腫瘤壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶啞，Law

HongKong,QueenMaryHospital食管蠕動停頓或逆蠕動，食管壁局部僵硬不能充分擴張，食管粘膜紊亂、中斷和破壞，食管管腔狹窄，不規(guī)則充溢缺損、潰瘍或瘺管形成及食管軸向異常等均為食管癌的重要征象。4．癔癥球：又稱梅核氣。手術切緣不凈者，術后行放療加化療。并發(fā)食管-氣管或食管-支氣管瘺或腫瘤位于食管上段時，吞咽食物時?？砂l(fā)生呼吸困難或嗆咳。有出血傾向者應慎用或不用該項檢查。CT檢查可清晰地顯示食管與鄰近器官分界清楚，食管厚度不超過5mm，如食管壁厚度增加，與周圍器官分界模糊，則表示食管病變存在。死亡率居于胃癌、肝癌、肺癌之后。②中段癌可侵入支氣管，形成支氣管-食管瘺，也可侵入胸導管、奇靜脈、肺門及肺組織，部分可侵入肺動脈，形成食管-主動脈瘺，引起大出血致死；TX：原發(fā)腫瘤無法評估

T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)

Tis：原位癌

T1：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層

T2：腫瘤侵及肌層

T3：腫瘤侵及外膜

T4：腫瘤侵及鄰近結構對病灶直徑<2cm或小于食管半周的范圍，浸潤深度未達粘膜下層的食管癌可行內(nèi)鏡下粘膜切除治療。晚期，因病人進食困難，營養(yǎng)狀況日趨惡化，病人可出現(xiàn)消瘦、貧血、營養(yǎng)不良、失水和惡液質(zhì)。治以開郁化痰，潤燥降氣。Law

HongKong,QueenMaryHospital可觀察食管的蠕動狀況、管壁的舒張度、食管粘膜改變、食管充盈缺損和梗阻程度。食管賁門癌是近年來食管癌發(fā)病的趨勢。TX：原發(fā)腫瘤無法評估

T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)

Tis：原位癌

T1：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層

T2：腫瘤侵及肌層

T3：腫瘤侵及外膜

T4：腫瘤侵及鄰近結構其發(fā)病常與精神因素有關。①吞咽困難：是食管癌的典型癥狀。Law

HongKong,QueenMaryHospital適用于不能或不愿進行手術、放療、化療的進展期食管癌病人。47N：區(qū)域淋巴結

Nx：區(qū)域淋巴結不能評定

N0：區(qū)域淋巴結無轉移

N1：有區(qū)域淋巴結轉移腫瘤壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶啞，47N：區(qū)域淋巴結

Nx：區(qū)域48區(qū)域淋巴結N頸段食管斜角肌旁淋巴結頸靜脈旁淋巴結上頸區(qū)和下頸區(qū)淋巴結食管旁淋巴結鎖骨上區(qū)淋巴結胸段食管-上、中、下上食管旁淋巴結（奇靜脈以上）隆突下淋巴結下食管旁淋巴結（奇靜脈以下）食管胃交界下食管旁淋巴結（奇靜脈以下）膈肌旁淋巴結賁門旁淋巴結胃左側淋巴結腹腔淋巴結48區(qū)域淋巴結N頸段食管隆突下淋巴結49M：遠處轉移

MX：遠處轉移不能評定

M0：無遠處轉移

M1：有遠處轉移49M：遠處轉移

50遠處轉移M1食管下胸段癌M1a：腹腔淋巴結轉移M1b：其它遠處轉移食管中胸段癌M1a：不適用M1b：非區(qū)域淋巴結轉移和/或其它遠處轉移食管上胸段癌M1a：頸淋巴結轉移M1b：其它遠處轉移50遠處轉移M1食管下胸段癌51食管癌TNM分期標準

0期 TisN0M0I期 T1N0M0IIA期 T2N0M0；T3N0M0IIB期 T1N1M0；T2N1M0III期 T3N1M0；T4AnyNM0IV期 AnyTAnyNM1IVA期 AnyTAnyNM1aIVB期 AnyTAnyNM1b51食管癌TNM分期標準0期 TisN0M052臨床病理分期早期0Ⅰ中期ⅡⅢ晚期Ⅳ52臨床病理分期早期053治療53治療54治療原則0期、I期、IIA期：首選手術。手術切緣不凈者，術后行放療加化療。IIb期、III期、IVa期：有爭議。目前建議先行同步化放療，有效或病情無進展者作手術切除；病情進展或有遠處轉移者行姑息性化療。不能耐受化放療者做最好的支持治療。IVb期：主要行化療。不能耐受化療者做最好的支持治療，必要時行姑息性手術或放療等。54治療原則0期、I期、IIA期：首選手術。手術切緣55常用治療方法主要為外科手術放療、化療、經(jīng)內(nèi)鏡治療綜合治療放療與化療同時或序貫應用，能提高食管癌的局部控制率，減少遠處轉移，延長生存期。55常用治療方法主要為外科手術56手術治療手術切除是食管癌治療的首選方法我國食管外科手術切除率已達80%～90%術后5年存活率已達30%以上，而早期切除?？蛇_到根治效果。56手術治療5FUCIV2,400to3,000mg/m2縱隔腫瘤、主動脈瘤、甲狀腺腫大、心臟增大等均可造成食管不同程度的狹窄，食管鋇餐等檢查有助于鑒別?？稍谥币曄掠^察腫瘤大小、形態(tài)、部位、范圍和作活組織及細胞刷檢查，是最可靠的食管癌診斷方法。常見的轉移部位依次為肝、肺、骨、腎、腎上腺、胸膜、網(wǎng)膜、胰腺、心、甲狀腺和腦等。5%,占全身腫瘤的1%。治以開郁化痰，潤燥降氣。超聲內(nèi)鏡（EUS）和微小超聲探頭(SUP)均可應用于食管癌的早期診斷1．亞硝胺類化合物和真菌霉素：本病初起以標實為主，重在治標，以理氣、化痰、消瘀為法，并可少佐滋陰養(yǎng)血潤燥之品。Ⅲ食管癌屬中醫(yī)學“噎膈”范疇，中醫(yī)學認為食管癌的發(fā)生因臟腑氣血功能不足，邪氣內(nèi)生，致氣滯、痰阻、血瘀等互結于食管，日久生癌，阻塞食管。50～69歲年齡組的病死率占病死總數(shù)的60%。Oxaliplatin2．脫落細胞學檢查50～69歲年齡組的病死率占病死總數(shù)的60%。疾病性質(zhì)為本虛標實，病位在食管，屬胃氣所主，與肝、脾、腎密切相關。鱗癌約占90%，腺癌約占10%。超聲內(nèi)鏡（EUS）和微小超聲探頭(SUP)均可應用于食管癌的早期診斷癥狀一般較輕，持續(xù)時間較短，常反復出現(xiàn)，時輕時重，可有無癥狀的間歇期，持續(xù)時間可達1～2年，甚至更長。Bolus5FU400mg/m2食管癌的擴散和轉移方式依據(jù)EUS和SUP檢查結果所作的食管癌分級與TNM的分級的一致率可達85%，遠高于食管CT。

食管癌手術治療生存狀況

JohnWongandSimonY.K.Law

HongKong,QueenMaryHospital中位生存率（M）五年生存率（％）根治性手術3234姑息性手術7.58總體8.8145FUCIV2,400to3,000mg/m2

食58放射治療

由于食管癌主要是鱗癌，對放療較敏感。常規(guī)放療的5年生存率在4.3%～17.0%之間。術前放療可使癌塊縮小，提高切除率和存活率。對晚期病人，已穿孔或有腹腔淋巴結、肝、肺或骨的廣泛轉移時，則不宜再作放療。放療最常見的副反應和并發(fā)癥為放射性食管炎、氣管炎、食管穿孔、食管-氣管瘺和出血。放療中食管穿孔、食管-氣管瘺和出血大多為腫瘤外侵、放療后退縮所致，并非超量放射損傷。58放射治療

由于食管癌主要是鱗癌，對放療較敏感。59經(jīng)內(nèi)鏡治療適用于不能或不愿進行手術、放療、化療的進展期食管癌病人。主要的治療手段有激光治療、微波治療、光化學治療。對有梗阻癥狀者，可通過經(jīng)內(nèi)鏡放置食管支架以緩解癥狀。對病灶直徑<2cm或小于食管半周的范圍，浸潤深度未達粘膜下層的食管癌可行內(nèi)鏡下粘膜切除治療。59經(jīng)內(nèi)鏡治療60化學治療

化療常用于不能手術或放療的晚期病例。其療效不滿意，但對于預防和治療食管癌的全身轉移，化療是目前唯一確切有效的方法。有效率在6%～37%，聯(lián)合化療的有效率在10%～86%。60化學治療

化療常用于不能手術或放療的晚期病例。61臨床常用的化療藥物

順鉑(DDP)奈達鉑草酸鉑5-氟尿嘧啶(5-Fu)博來霉素（BLM）紫杉類（紫杉醇、泰索帝）伊立替康（CPT-11)希羅達替吉奧（S1）61臨床常用的化療藥物

順鉑(DDP)62常用化療方案

TP方案：DDP+紫杉類（紫杉醇、多烯紫杉醇）：DDP，60-80mg/m2，第1天，靜脈點滴；紫杉醇135～175mg/m2，靜脈點滴；或多烯紫杉醇75mg/m2，靜脈點滴。預處理，抗過敏，止吐，水化、利尿。21天重復。62常用化療方案

TP方案：DDP+紫杉類（紫杉醇、多烯紫杉63治療DF方案：DDP+5-Fu：DDP，75mg/m2，第1天，靜脈注射；5-Fu，600mg/m2，第1～5天，靜脈注射；或泵入。第21天重復。63治療DF方案：DDP+5-Fu：642h2hLFolinicAcid200mg/m25FUCIV2,400to3,000mg/m2Irinotecan180mg/m22h46hBolus5FU400mg/m2FOLFIRIFOLFOX6Bolus5FU400mg/m2LFolinicAcid200mg/m25FUCIV2,400to3,000mg/m2Oxaliplatin100mg/m22h46hTournigandetal.JClinOncol.2004;22,Jan15.FOLFOX6和FOLFIRI方案642h2hLFolinicAcid5FUCIV65聯(lián)合化療的療效較單藥化療有提高，毒副作用也增加重癥病人不宜應用聯(lián)合化療期間還應密切注意腎、骨髓、心臟、胃腸道等器官的功能變化。65聯(lián)合化療的療效較單藥化療有提高，毒副作用也增加66中醫(yī)藥治療66中醫(yī)藥治療67食管癌屬中醫(yī)學“噎膈”范疇，中醫(yī)學認為食管癌的發(fā)生因臟腑氣血功能不足，邪氣內(nèi)生，致氣滯、痰阻、血瘀等互結于食管，日久生癌，阻塞食管。疾病性質(zhì)為本虛標實，病位在食管，屬胃氣所主，與肝、脾、腎密切相關。肝脾腎功能失調(diào)，導致氣、血、痰互結，津枯血燥而致食管狹窄、食管干澀是噎膈的基本病機。

67食管癌屬中醫(yī)學“噎膈”范疇，中醫(yī)學認為食管癌的發(fā)生因臟腑68治療原則本病初起以標實為主，重在治標，以理氣、化痰、消瘀為法，并可少佐滋陰養(yǎng)血潤燥之品。后期以正虛為主，重在扶正，以滋陰養(yǎng)血，益氣溫陽為法，也可少佐理氣、化痰、消瘀之藥。68治療原則69辯證論治（1）痰氣交阻：吞咽時自覺食道梗塞不舒，胸膈痞滿，甚則疼痛；情志舒暢可減輕，精神抑郁則加重。尚可見噯氣呃逆，嘔吐痰涎，口干咽燥，大便艱澀。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦滑。治以開郁化痰，潤燥降氣。方用啟膈散69辯證論治②中段癌可侵入支氣管，形成支氣管-食管瘺，也可侵入胸導管、奇靜脈、肺門及肺組織，部分可侵入肺動脈，形成食管-主動脈瘺，引起大出血致死；推廣微量元素肥料，糾正土壤缺乏硒、鉬等微量元素的狀況等；疾病性質(zhì)為本虛標實，病位在食管，屬胃氣所主，與肝、脾、腎密切相關。2004;22,Jan15.死亡率居于胃癌、肝癌、肺癌之后。主要的治療手段有激光治療、微波治療、光化學治療。晚期，因病人進食困難，營養(yǎng)狀況日趨惡化，病人可出現(xiàn)消瘦、貧血、營養(yǎng)不良、失水和惡液質(zhì)。食管中段最多，約52.常見的轉移部位依次為肝、肺、骨、腎、腎上腺、胸膜、網(wǎng)膜、胰腺、心、甲狀腺和腦等。M1a：腹腔淋巴結轉移放療最常見的副反應和并發(fā)癥為放射性食管炎、氣管炎、食管穿孔、食管-氣管瘺和出血。Law

HongKong,QueenMaryHospital由于食管癌主要是鱗癌，對放療較敏感?？捎^察食管的蠕動狀況、管壁的舒張度、食管粘膜改變、食管充盈缺損和梗阻程度。治以溫補脾腎，益氣回陽。當腫瘤有轉移時，可由大量腹水形成。壓迫氣管或支氣管可致氣急或干咳；T4AnyNM0尚可見面浮足腫，泛吐清涎，腹脹便溏。50～69歲年齡組的病死率占病死總數(shù)的60%。70（2）津虧熱結：吞咽梗澀而痛，水飲可下，食物難進，食后大部分食物吐出。尚可見胸背灼痛，形體消瘦，肌膚枯燥，五心煩熱，口燥咽干，渴欲冷飲，大便干結。舌脈：舌質(zhì)紅而干，或有裂紋，脈弦細數(shù)。治以滋養(yǎng)津掖，瀉熱散結。方用五汁安中飲加味②中段癌可侵入支氣管，形成支氣管-食管瘺，也可侵入胸導管、71（3）瘀血內(nèi)結：吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚則滴水難進，食入即吐。尚可見面色暗黑，肌膚枯燥，形體消瘦，大便堅如羊屎，或吐下物如赤豆汁，或便血。舌脈：舌質(zhì)紫暗，或舌質(zhì)紅少津，脈細澀。治以破結行瘀，滋陰養(yǎng)血。方用通幽湯71（3）瘀血內(nèi)結：吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚則滴水難72（4）氣虛陽微：長期吞咽受阻，飲食不下，面色晄白，精神疲憊，形寒氣短。尚可見面浮足腫，泛吐清涎，腹脹便溏。舌脈：舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。治以溫補脾腎，益氣回陽。方用溫脾用補氣運脾湯，溫腎用右歸丸。72（4）氣虛陽微：長期吞咽受阻，飲食不下，面色晄白，精神疲73常用中成藥

華蟾素欖香烯鴉膽子乳金龍膠囊平消膠囊槐耳顆粒73常用中成藥

74預防

74預防

75一級預防：即病因?qū)W預防，包括改變不良飲食習慣，不吃霉變食物，少吃或不吃酸菜；改良水質(zhì)，減少飲水中亞硝酸鹽含量；推廣微量元素肥料，糾正土壤缺乏硒、鉬等微量元素的狀況等；75一級預防：即病因?qū)W預防，包括改變不良飲食習慣，不吃霉變食76二級預防：即發(fā)病學預防（或稱化學預防），包括積極治療反流性食管炎、食管-賁門失弛緩癥、同時積極應用維生素E、C、B2、葉酸等治療食管上皮增生以阻斷癌前病變過程；對食管癌高發(fā)地區(qū)進行普查，對高危人群進行化學藥物干預治療。76二級預防：即發(fā)病學預防（或稱化學預防），包括積極治療反流77預后77預后78早期食管癌及時根治預后良好，手術切除5年生存率>90%。癥狀出現(xiàn)后未經(jīng)治療的食管癌患者一般在一年內(nèi)死亡。食管癌位于食管上段、病變長度超過5cm、已侵犯食管肌層、癌細胞分化程度差及已有轉移者，預后不良。78早期食管癌及時根治預后良好，手術切除5年生存率>90%。79謝謝大家！79謝謝大家！80化學和物理因素1．亞硝胺類化合物和真菌霉素：（1）亞硝胺類化合物（2）真菌霉素2．食管損傷、食管疾病以及食物的刺激作用80化學和物理因素1．亞硝胺類化合物和真菌霉素：81（2）后期癥狀：①吞咽困難：是食管癌的典型癥狀。吞咽困難的程度與食管癌的病理類型有關，縮窄型和髓質(zhì)型較為嚴重。有約10%的病人就診時可無明顯吞咽困難。81（2）后期癥狀：82（3）正電子發(fā)射成像（PET）：PET開始應用于食管癌的鑒別診斷和術前分期，它對良、惡性食管損害的鑒別、有無淋巴結轉移和預后的判斷有明顯優(yōu)點。82（3）正電子發(fā)射成像（PET）：832．脫落細胞學檢查

檢查方法簡便、安全，病人依從性好，是食管癌高發(fā)區(qū)現(xiàn)場普查的重要手段。吞入雙腔塑料管線套網(wǎng)氣囊細胞采集器，充氣后緩緩拉出氣囊。取套網(wǎng)擦取物涂片作細胞學檢查，準確率可達90%以上，常能發(fā)現(xiàn)一些早期病例。對全身狀況較差，或有高血壓、心臟病、晚期妊娠者；有出血傾向者應慎用或不用該項檢查。832．脫落細胞學檢查

檢查方法簡便、安全，病人依從性好，84T：原發(fā)腫瘤

TX：原發(fā)腫瘤無法評估

T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)

Tis：原位癌

T1：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層

T2：腫瘤侵及肌層

T3：腫瘤侵及外膜

T4：腫瘤侵及鄰近結構

84T：原發(fā)腫瘤

TX：原發(fā)腫瘤無法評估

T0：無原發(fā)腫瘤的85臨床病理分期早期0Ⅰ中期ⅡⅢ晚期Ⅳ85臨床病理分期早期086放射治療

由于食管癌主要是鱗癌，對放療較敏感。常規(guī)放療的5年生存率在4.3%～17.0%之間。術前放療可使癌塊縮小，提高切除率和存活率。對晚期病人，已穿孔或有腹腔淋巴結、肝、肺或骨的廣泛轉移時，則不宜再作放療。放療最常見的副反應和并發(fā)癥為放射性食管炎、氣管炎、食管穿孔、食管-氣管瘺和出血。放療中食管穿孔、食管-氣管瘺和出血大多為腫瘤外侵、放療后退縮所致，并非超量放射損傷。86放射治療

由于食管癌主要是鱗癌，對放療較敏感。推廣微量元素肥料，糾正土壤缺乏硒、鉬等微量元素的狀況等；食管中段最多，約52.（3）正電子發(fā)射成像（PET）：本病初起以標實為主，重在治標，以理氣、化痰、消瘀為法，并可少佐滋陰養(yǎng)血潤燥之品。不能耐受化療者做最好的支持治療，必要時行姑息性手術或放療等。主要的治療手段有激光治療、微波治療、光化學治療。紫杉類（紫杉醇、泰索帝）有出血傾向者應慎用或不用該項檢查。50～69歲年齡組的病死率占病死總數(shù)的60%。食管中段最多，約52.取套網(wǎng)擦取物涂片作細胞學檢查，準確率可達90%以上，常能發(fā)現(xiàn)一些早期病例。其發(fā)病常與精神因素有關。推廣微量元素肥料，糾正土壤缺乏硒、鉬等微量元素的狀況等；②中段癌可侵入支氣管，形成支氣管-食管瘺，也可侵入胸導管、奇靜脈、肺門及肺組織，部分可侵入肺動脈，形成食管-主動脈瘺，引起大出血致死；可在直視下觀察腫瘤大小、形態(tài)、部位、范圍和作活組織及細胞刷檢查，是最可靠的食管癌診斷方法?？捎^察食管的蠕動狀況、管壁的舒張度、食管粘膜改變、食管充盈缺損和梗阻程度。50～69歲年齡組的病死率占病死總數(shù)的60%。尚可見面浮足腫，泛吐清涎，腹脹便溏。食管癌屬中醫(yī)學“噎膈”范疇，中醫(yī)學認為食管癌的發(fā)生因臟腑氣血功能不足，邪氣內(nèi)生，致氣滯、痰阻、血瘀等互結于食管，日久生癌，阻塞食管。87預防

推廣微量元素肥料，糾正土壤缺乏硒、鉬等微量元素的狀況等；8788189概述2概述90食管癌是主要起源于食管鱗狀上皮和柱狀上皮的惡性腫瘤。鱗癌約占90%，腺癌約占10%。我國是食管癌的高發(fā)區(qū)，也是食管癌病死率最高的國家之一。70～80%為中晚期，少數(shù)為早期病人。5年生存率只有30%左右3食管癌是主要起源于食管鱗狀上皮和柱狀上皮的惡性腫瘤。91流行病學4流行病學92發(fā)病率和死亡率

食管癌發(fā)病率約5~20/10萬人，高發(fā)區(qū)發(fā)病率高出5~20倍。占胃腸道惡性腫瘤的5.5%,占全身腫瘤的1%。高發(fā)區(qū)其死亡率為15.15/10萬人（其中男性為20.22/10萬人，女性為10.32/10萬人）。死亡率居于胃癌、肝癌、肺癌之后。5發(fā)病率和死亡率93性別與年齡我國的普查資料男女之比大約為2：1。在高發(fā)區(qū)，男女發(fā)病無明顯差異。大多數(shù)在40歲以后起病，其中以60～64歲發(fā)病率最高（17.95%）。食管癌高發(fā)區(qū)的發(fā)病年齡可提前10年左右。50～69歲年齡組的病死率占病死總數(shù)的60%。6性別與年齡94種族和移民種族：新疆哈薩克族的食管癌發(fā)病率最高，其次為蒙族、維吾爾族、漢族。移民流行病學資料表明:食管癌高發(fā)地移民到低發(fā)地其發(fā)病率和死亡率都高于當?shù)鼐用瘛?種族和移民95地區(qū)差異①太行山區(qū)，包括河南、河北、山西交界漳河流域；②秦嶺區(qū)，包括陜西、河南、湖北三省交界秦嶺東南高發(fā)區(qū)；③大別山區(qū)，包括湖北、河南、安徽10余個縣；④川北區(qū)；⑤閩粵交界區(qū)；⑥蘇北區(qū)，以江蘇揚中縣為中心；⑦新疆，有托里縣、布爾津縣、清河縣和新源縣，高發(fā)區(qū)常有明顯的高發(fā)中心。食管癌死亡率由中心向外逐漸降低，呈不規(guī)則的同心圓分布。8地區(qū)差異96病因和發(fā)病機制9病因和發(fā)病機制97化學和物理因素1．亞硝胺類化合物和真菌霉素：（1）亞硝胺類化合物（2）真菌霉素2．食管損傷、食管疾病以及食物的刺激作用10化學和物理因素1．亞硝胺類化合物和真菌霉素：98營養(yǎng)因素飲食缺乏動物蛋白、新鮮蔬菜和水果，攝入的維生素A、B2和C缺乏可加強硝酸鹽類物質(zhì)的致癌作用，是食管癌的危險因素。食物、飲水和土壤內(nèi)的元素鉬、硒、硼、鋅、鎂、鐵等含量較低，可能與食管癌的發(fā)生間接相關。鉬是植物硝酸鹽還原酶的重要成分，缺鉬可使植物體內(nèi)的硝酸鹽積聚。11營養(yǎng)因素飲食缺乏動物蛋白、新鮮蔬菜和水果，攝入的維生素A食管賁門癌是近年來食管癌發(fā)病的趨勢。癥狀出現(xiàn)后未經(jīng)治療的食管癌患者一般在一年內(nèi)死亡。食物、飲水和土壤內(nèi)的元素鉬、硒、硼、鋅、鎂、鐵等含量較低，可能與食管癌的發(fā)生間接相關。有出血傾向者應慎用或不用該項檢查。食管癌可發(fā)生在食管任何部位。ⅢⅢ50～69歲年齡組的病死率占病死總數(shù)的60%。食管壁因缺少漿膜層，因此食管癌的直接浸潤方式很重要。食管癌的擴散和轉移方式鱗癌約占90%，腺癌約占10%。聯(lián)合化療的療效較單藥化療有提高，毒副作用也增加LFolinicAcid術前放療可使癌塊縮小，提高切除率和存活率。并發(fā)食管-氣管或食管-支氣管瘺或腫瘤位于食管上段時，吞咽食物時?？砂l(fā)生呼吸困難或嗆咳。50～69歲年齡組的病死率占病死總數(shù)的60%。DDP，60-80mg/m2，第1天，靜脈點滴；取套網(wǎng)擦取物涂片作細胞學檢查，準確率可達90%以上，常能發(fā)現(xiàn)一些早期病例。食管癌屬中醫(yī)學“噎膈”范疇，中醫(yī)學認為食管癌的發(fā)生因臟腑氣血功能不足，邪氣內(nèi)生，致氣滯、痰阻、血瘀等互結于食管，日久生癌，阻塞食管。5-Fu，600mg/m2，第1～5天，靜脈注射；99遺傳背景食管癌的發(fā)病有明顯的家族聚集現(xiàn)象，這與人群的易感性與環(huán)境條件有關。有陽性家族史的食管癌病人約占1/4～1/2，高發(fā)區(qū)內(nèi)陽性家族史的比例以父系最高，母系次之，旁系最低。由高發(fā)區(qū)移民低發(fā)區(qū)的移民，即使在百余年以后，其發(fā)病率也相對較高。食管賁門癌是近年來食管癌發(fā)病的趨勢。12遺傳背景100癌基因食管癌的發(fā)生，目前認為是癌基因激活或抑癌基因失活等基因變化所致。食管癌的發(fā)生不是某一個基因突變的結果，而是與多個基因改變有關。13癌基因101病毒一些研究發(fā)現(xiàn)食管上皮增生與乳頭狀病毒感染有關，食管上皮增生則與食管癌有一定關系。但兩者確切的關系有待進一步研究。14病毒102病理和生理學15病理和生理學103

食管癌可發(fā)生在食管任何部位。食管中段最多，約52.69%～63.33%；下段次之，約24.95%～38.92%；上段最少，約2.80%～14.10%。食管賁門癌是近年來食管癌發(fā)病的趨勢。部位16

食管癌可發(fā)生在食管任何部位。部104組織學分型（1）鱗狀細胞癌：最多，約占90%；（2）腺癌：約占10%；（3）小細胞癌：為肺外最常見的小細胞癌，易早期轉移，治療后復發(fā)率高，預后差。（4）其他：未分化癌和癌肉瘤，少見，但惡性程度高；17組織學分型105食管癌的擴散和轉移方式

18食管癌的擴散和轉移方式

106(1)食管壁內(nèi)擴散(2)直接浸潤鄰近器官①食管上段癌可侵入喉部/氣管及頸部軟組織，甚至侵入甲狀腺；②中段癌可侵入支氣管，形成支氣管-食管瘺，也可侵入胸導管、奇靜脈、肺門及肺組織，部分可侵入肺動脈，形成食管-主動脈瘺，引起大出血致死；③下段癌可累及心包。受累臟器的頻度依次為肺和胸膜、氣管和支氣管、脊柱、心及心包、主動脈、甲狀腺及喉等。19(1)食管壁內(nèi)擴散107(3)淋巴轉移：①中段癌常轉移至食管旁或肺門淋巴結；②下段癌常轉移至食管旁、賁門旁、胃左動脈及腹腔等淋巴結，偶可至上縱隔及頸部淋巴結。淋巴轉移的頻度依次為縱隔、腹部、氣管及氣管旁、肺門及支氣管旁。20(3)淋巴轉移：108(4)血行轉移：多見于晚期病人。常見的轉移部位依次為肝、肺、骨、腎、腎上腺、胸膜、網(wǎng)膜、胰腺、心、甲狀腺和腦等。21(4)血行轉移：多見于晚期病人。常見的轉移部位依次為肝109食管壁因缺少漿膜層，因此食管癌的直接浸潤方式很重要。腫瘤一旦侵入粘膜下組織，56%的病人已可有血行轉移，32%的病人已有淋巴轉移；癌組織侵犯至粘膜固有層則12%的病人已有血管內(nèi)浸潤，40%已有淋巴結轉移；22食管壁因缺少漿膜層，因此食管癌的直接浸潤方式很重要。并發(fā)食管-氣管或食管-支氣管瘺或腫瘤位于食管上段時，吞咽食物時?？砂l(fā)生呼吸困難或嗆咳。Law

HongKong,QueenMaryHospital可在直視下觀察腫瘤大小、形態(tài)、部位、范圍和作活組織及細胞刷檢查，是最可靠的食管癌診斷方法。其發(fā)病常與精神因素有關。IVb期：主要行化療。治以滋養(yǎng)津掖，瀉熱散結。死亡率居于胃癌、肝癌、肺癌之后。改良水質(zhì)，減少飲水中亞硝酸鹽含量；2004;22,Jan15.鱗癌約占90%，腺癌約占10%。（2）津虧熱結：吞咽梗澀而痛，水飲可下，食物難進，食后大部分食物吐出。可由誤吞腐蝕劑、食管灼傷、異物損傷、慢性潰瘍引起的瘢痕所致，15/10萬人（其中男性為20.癥狀一般較輕，持續(xù)時間較短，常反復出現(xiàn)，時輕時重，可有無癥狀的間歇期，持續(xù)時間可達1～2年，甚至更長。M1：有遠處轉移對全身狀況較差，或有高血壓、心臟病、晚期妊娠者；（4）氣虛陽微：長期吞咽受阻，飲食不下，面色晄白，精神疲憊，形寒氣短。有約10%的病人就診時可無明顯吞咽困難。取套網(wǎng)擦取物涂片作細胞學檢查，準確率可達90%以上，常能發(fā)現(xiàn)一些早期病例。50～69歲年齡組的病死率占病死總數(shù)的60%。110臨床表現(xiàn)并發(fā)食管-氣管或食管-支氣管瘺或腫瘤位于食管上段時，吞咽食物111癥狀（1）早期癥狀：主要癥狀為胸骨后不適、燒灼感或疼痛，食物通過時局部有異物感或摩擦感，有時吞咽食物在某一部位有停滯感或輕度梗阻感。癥狀一般較輕，持續(xù)時間較短，常反復出現(xiàn)，時輕時重，可有無癥狀的間歇期，持續(xù)時間可達1～2年，甚至更長。下段癌還可引起劍突下或上腹部不適、呃逆、噯氣。24癥狀112（2）后期癥狀：①吞咽困難：是食管癌的典型癥狀。吞咽困難的程度與食管癌的病理類型有關，縮窄型和髓質(zhì)型較為嚴重。有約10%的病人就診時可無明顯吞咽困難。25（2）后期癥狀：113②反流：食管癌的浸潤和炎癥反射性地引起食管腺和唾液腺粘液分泌增加。當腫瘤增生造成食管梗阻時，粘液積存于食管內(nèi)引起反流，病人可以表現(xiàn)為頻吐粘液，所吐粘液中可混雜宿食，可呈血性或可見壞死脫落組織塊。26②反流：食管癌的浸潤和炎癥反射性地引起食管腺和唾液腺粘114③疼痛：胸骨后或背部肩胛間區(qū)持續(xù)性疼痛常提示食管癌已向外浸潤，引起食管周圍炎、縱隔炎，疼痛也可由腫瘤導致的食管深層潰瘍引起；下胸段或賁門部腫瘤引起的疼痛可位于上腹部。疼痛在進食時尤以進食熱或酸性食物后更明顯；27③疼痛：胸骨后或背部肩胛間區(qū)持續(xù)性疼痛常提示食管癌已向115④其他：腫瘤侵犯大血管，特別是胸主動脈而造成致死性大出血；腫瘤壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶啞，侵犯膈神經(jīng)可致呃逆；壓迫氣管或支氣管可致氣急或干咳；并發(fā)食管-氣管或食管-支氣管瘺或腫瘤位于食管上段時，吞咽食物時?？砂l(fā)生呼吸困難或嗆咳。28④其他：腫瘤侵犯大血管，特別是胸主動脈而造成致死性大出116體征早期體征不明顯。晚期，因病人進食困難，營養(yǎng)狀況日趨惡化，病人可出現(xiàn)消瘦、貧血、營養(yǎng)不良、失水和惡液質(zhì)。當腫瘤有轉移時，可由大量腹水形成。當癌轉移時，可觸及腫大而堅硬的淺表淋巴結，或腫大而有結節(jié)的肝等。29體征早期體征不明顯。11730118診斷31診斷119輔助檢查

1．影像學檢查（1）食管鋇餐檢查：可觀察食管的蠕動狀況、管壁的舒張度、食管粘膜改變、食管充盈缺損和梗阻程度。食管蠕動停頓或逆蠕動，食管壁局部僵硬不能充分擴張，食管粘膜紊亂、中斷和破壞，食管管腔狹窄，不規(guī)則充溢缺損、潰瘍或瘺管形成及食管軸向異常等均為食管癌的重要征象。32輔助檢查

1．影像學檢查1203312134122（2）食管CT檢查：CT檢查可清晰地顯示食管與鄰近器官分界清楚，食管厚度不超過5mm，如食管壁厚度增加，與周圍器官分界模糊，則表示食管病變存在。CT檢查還可以充分顯示食管癌病灶大小、腫瘤外侵范圍及程度，同時，CT檢查結果還有助于確定手術方式、制定放療計劃等。35（2）食管CT檢查：123（3）正電子發(fā)射成像（PET）：PET開始應用于食管癌的鑒別診斷和術前分期，它對良、惡性食管損害的鑒別、有無淋巴結轉移和預后的判斷有明顯優(yōu)點。36（3）正電子發(fā)射成像（PET）：對病灶直徑<2cm或小于食管半周的范圍，浸潤深度未達粘膜下層的食管癌可行內(nèi)鏡下粘膜切除治療。食管鋇餐檢查時，可見食管下端呈光滑的漏斗狀或鳥嘴狀狹窄；適用于不能或不愿進行手術、放療、化療的進展期食管癌病人。疾病性質(zhì)為本虛標實，病位在食管，屬胃氣所主，與肝、脾、腎密切相關。LFolinicAcid（1）鱗狀細胞癌：最多，約占90%；食管癌的擴散和轉移方式MX：遠處轉移不能評定本病初起以標實為主，重在治標，以理氣、化痰、消瘀為法，并可少佐滋陰養(yǎng)血潤燥之品。1．亞硝胺類化合物和真菌霉素：②反流：食管癌的浸潤和炎癥反射性地引起食管腺和唾液腺粘液分泌增加。CT檢查可清晰地顯示食管與鄰近器官分界清楚，食管厚度不超過5mm，如食管壁厚度增加，與周圍器官分界模糊，則表示食管病變存在。70～80%為中晚期，少數(shù)為早期病人。M0：無遠處轉移（1）鱗狀細胞癌：最多，約占90%；壓迫氣管或支氣管可致氣急或干咳；紫杉類（紫杉醇、泰索帝）對全身狀況較差，或有高血壓、心臟病、晚期妊娠者；死亡率居于胃癌、肝癌、肺癌之后。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦滑。1242．脫落細胞學檢查

檢查方法簡便、安全，病人依從性好，是食管癌高發(fā)區(qū)現(xiàn)場普查的重要手段。吞入雙腔塑料管線套網(wǎng)氣囊細胞采集器，充氣后緩緩拉出氣囊。取套網(wǎng)擦取物涂片作細胞學檢查，準確率可達90%以上，常能發(fā)現(xiàn)一些早期病例。對全身狀況較差，或有高血壓、心臟病、晚期妊娠者；有出血傾向者應慎用或不用該項檢查。對病灶直徑<2cm或小于食管半周的范圍，浸潤深度未達粘膜下層1253．內(nèi)鏡檢查可在直視下觀察腫瘤大小、形態(tài)、部位、范圍和作活組織及細胞刷檢查，是最可靠的食管癌診斷方法。383．內(nèi)鏡檢查126超聲內(nèi)鏡（EUS）和微小超聲探頭(SUP)均可應用于食管癌的早期診斷目前所使用的SUP可以從標準內(nèi)鏡的活檢孔道到達食管需要檢查的部位。依據(jù)EUS和SUP檢查結果所作的食管癌分級與TNM的分級的一致率可達85%，遠高于食管CT。39超聲內(nèi)鏡（EUS）和微小超聲探頭(SUP)均可應用于食管127鑒別診斷40鑒別診斷128本病應與下列疾病鑒別：1．食管-賁門失弛緩癥：吞咽困難也是本病的明顯癥狀之一，但其達到一定程度后即不再加重，情緒波動可誘發(fā)癥狀的發(fā)作。食管鋇餐檢查時，可見食管下端呈光滑的漏斗狀或鳥嘴狀狹窄；食管測壓對本病的診斷有重要價值。41本病應與下列疾病鑒別：1292．食管良性狹窄：可由誤吞腐蝕劑、食管灼傷、異物損傷、慢性潰瘍引起的瘢痕所致，食管鋇餐檢查可見食管狹窄、粘膜消失、管壁僵硬，狹窄與正常食管段逐漸過渡。內(nèi)鏡加直視下活檢可明確診斷。422．食管良性狹窄：1303．食管周圍器官病變：縱隔腫瘤、主動脈瘤、甲狀腺腫大、心臟增大等均可造成食管不同程度的狹窄，食管鋇餐等檢查有助于鑒別。433．食管周圍器官病變：1314．癔癥球：又稱梅核氣。多見于青年女性，時有咽部異物感，但對進食無妨礙。其發(fā)病常與精神因素有關。隨著食管測壓檢查的推廣，有人發(fā)現(xiàn)，近一半的本病病人有食管上括約肌障礙，并非如以前所認為的是一種神經(jīng)官能癥本病病人除應作食管鋇餐和內(nèi)鏡檢查以除外食管的器質(zhì)性疾病外，有條件者，還應作食管測壓檢查。444．癔癥球：又稱梅核氣。多見于青年女性，132TNM分期

（2006年AJCC分期）45TNM分期

（2006年AJCC分期）133T：原發(fā)腫瘤

TX：原發(fā)腫瘤無法評估

T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)

Tis：原位癌

T1：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層

T2：腫瘤侵及肌層

T3：腫瘤侵及外膜

T4：腫瘤侵及鄰近結構

46T：原發(fā)腫瘤

TX：原發(fā)腫瘤無法評估

T0：無原發(fā)腫瘤的腫瘤壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶啞，Law

HongKong,QueenMaryHospital食管蠕動停頓或逆蠕動，食管壁局部僵硬不能充分擴張，食管粘膜紊亂、中斷和破壞，食管管腔狹窄，不規(guī)則充溢缺損、潰瘍或瘺管形成及食管軸向異常等均為食管癌的重要征象。4．癔癥球：又稱梅核氣。手術切緣不凈者，術后行放療加化療。并發(fā)食管-氣管或食管-支氣管瘺或腫瘤位于食管上段時，吞咽食物時?？砂l(fā)生呼吸困難或嗆咳。有出血傾向者應慎用或不用該項檢查。CT檢查可清晰地顯示食管與鄰近器官分界清楚，食管厚度不超過5mm，如食管壁厚度增加，與周圍器官分界模糊，則表示食管病變存在。死亡率居于胃癌、肝癌、肺癌之后。②中段癌可侵入支氣管，形成支氣管-食管瘺，也可侵入胸導管、奇靜脈、肺門及肺組織，部分可侵入肺動脈，形成食管-主動脈瘺，引起大出血致死；TX：原發(fā)腫瘤無法評估

T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)

Tis：原位癌

T1：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層

T2：腫瘤侵及肌層

T3：腫瘤侵及外膜

T4：腫瘤侵及鄰近結構對病灶直徑<2cm或小于食管半周的范圍，浸潤深度未達粘膜下層的食管癌可行內(nèi)鏡下粘膜切除治療。晚期，因病人進食困難，營養(yǎng)狀況日趨惡化，病人可出現(xiàn)消瘦、貧血、營養(yǎng)不良、失水和惡液質(zhì)。治以開郁化痰，潤燥降氣。Law

HongKong,QueenMaryHospital可觀察食管的蠕動狀況、管壁的舒張度、食管粘膜改變、食管充盈缺損和梗阻程度。食管賁門癌是近年來食管癌發(fā)病的趨勢。TX：原發(fā)腫瘤無法評估

T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)

Tis：原位癌

T1：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層

T2：腫瘤侵及肌層

T3：腫瘤侵及外膜

T4：腫瘤侵及鄰近結構其發(fā)病常與精神因素有關。①吞咽困難：是食管癌的典型癥狀。Law

HongKong,QueenMaryHospital適用于不能或不愿進行手術、放療、化療的進展期食管癌病人。134N：區(qū)域淋巴結

Nx：區(qū)域淋巴結不能評定

N0：區(qū)域淋巴結無轉移

N1：有區(qū)域淋巴結轉移腫瘤壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶啞，47N：區(qū)域淋巴結

Nx：區(qū)域135區(qū)域淋巴結N頸段食管斜角肌旁淋巴結頸靜脈旁淋巴結上頸區(qū)和下頸區(qū)淋巴結食管旁淋巴結鎖骨上區(qū)淋巴結胸段食管-上、中、下上食管旁淋巴結（奇靜脈以上）隆突下淋巴結下食管旁淋巴結（奇靜脈以下）食管胃交界下食管旁淋巴結（奇靜脈以下）膈肌旁淋巴結賁門旁淋巴結胃左側淋巴結腹腔淋巴結48區(qū)域淋巴結N頸段食管隆突下淋巴結136M：遠處轉移

MX：遠處轉移不能評定

M0：無遠處轉移

M1：有遠處轉移49M：遠處轉移

137遠處轉移M1食管下胸段癌M1a：腹腔淋巴結轉移M1b：其它遠處轉移食管中胸段癌M1a：不適用M1b：非區(qū)域淋巴結轉移和/或其它遠處轉移食管上胸段癌M1a：頸淋巴結轉移M1b：其它遠處轉移50遠處轉移M1食管下胸段癌138食管癌TNM分期標準

0期 TisN0M0I期 T1N0M0IIA期 T2N0M0；T3N0M0IIB期 T1N1M0；T2N1M0III期 T3N1M0；T4AnyNM0IV期 AnyTAnyNM1IVA期 AnyTAnyNM1aIVB期 AnyTAnyNM1b51食管癌TNM分期標準0期 TisN0M0139臨床病理分期早期0Ⅰ中期ⅡⅢ晚期Ⅳ52臨床病理分期早期0140治療53治療141治療原則0期、I期、IIA期：首選手術。手術切緣不凈者，術后行放療加化療。IIb期、III期、IVa期：有爭議。目前建議先行同步化放療，有效或病情無進展者作手術切除；病情進展或有遠處轉移者行姑息性化療。不能耐受化放療者做最好的支持治療。IVb期：主要行化療。不能耐受化療者做最好的支持治療，必要時行姑息性手術或放療等。54治療原則0期、I期、IIA期：首選手術。手術切緣142常用治療方法主要為外科手術放療、化療、經(jīng)內(nèi)鏡治療綜合治療放療與化療同時或序貫應用，能提高食管癌的局部控制率，減少遠處轉移，延長生存期。55常用治療方法主要為外科手術143手術治療手術切除是食管癌治療的首選方法我國食管外科手術切除率已達80%～90%術后5年存活率已達30%以上，而早期切除常可達到根治效果。56手術治療5FUCIV2,400to3,000mg/m2縱隔腫瘤、主動脈瘤、甲狀腺腫大、心臟增大等均可造成食管不同程度的狹窄，食管鋇餐等檢查有助于鑒別?？稍谥币曄掠^察腫瘤大小、形態(tài)、部位、范圍和作活組織及細胞刷檢查，是最可靠的食管癌診斷方法。常見的轉移部位依次為肝、肺、骨、腎、腎上腺、胸膜、網(wǎng)膜、胰腺、心、甲狀腺和腦等。5%,占全身腫瘤的1%。治以開郁化痰，潤燥降氣。超聲內(nèi)鏡（EUS）和微小超聲探頭(SUP)均可應用于食管癌的早期診斷1．亞硝胺類化合物和真菌霉素：本病初起以標實為主，重在治標，以理氣、化痰、消瘀為法，并可少佐滋陰養(yǎng)血潤燥之品。Ⅲ食管癌屬中醫(yī)學“噎膈”范疇，中醫(yī)學認為食管癌的發(fā)生因臟腑氣血功能不足，邪氣內(nèi)生，致氣滯、痰阻、血瘀等互結于食管，日久生癌，阻塞食管。50～69歲年齡組的病死率占病死總數(shù)的60%。Oxaliplatin2．脫落細胞學檢查50～69歲年齡組的病死率占病死總數(shù)的60%。疾病性質(zhì)為本虛標實，病位在食管，屬胃氣所主，與肝、脾、腎密切相關。鱗癌約占90%，腺癌約占10%。超聲內(nèi)鏡（EUS）和微小超聲探頭(SUP)均可應用于食管癌的早期診斷癥狀一般較輕，持續(xù)時間較短，常反復出現(xiàn)，時輕時重，可有無癥狀的間歇期，持續(xù)時間可達1～2年，甚至更長。Bolus5FU400mg/m2食管癌的擴散和轉移方式依據(jù)EUS和SUP檢查結果所作的食管癌分級與TNM的分級的一致率可達85%，遠高于食管CT。

食管癌手術治療生存狀況

JohnWongandSimonY.K.Law

HongKong,QueenMaryHospital中位生存率（M）五年生存率（％）根治性手術3234姑息性手術7.58總體8.8145FUCIV2,400to3,000mg/m2

食145放射治療

由于食管癌主要是鱗癌，對放療較敏感。常規(guī)放療的5年生存率在4.3%～17.0%之間。術前放療可使癌塊縮小，提高切除率和存活率。對晚期病人，已穿孔或有腹腔淋巴結、肝、肺或骨的廣泛轉移時，則不宜再作放療。放療最常見的副反應和并發(fā)癥為放射性食管炎、氣管炎、食管穿孔、食管-氣管瘺和出血。放療中食管穿孔、食管-氣管瘺和出血大多為腫瘤外侵、放療后退縮所致，并非超量放射損傷。58放射治療

由于食管癌主要是鱗癌，對放療較敏感。146經(jīng)內(nèi)鏡治療適用于不能或不愿進行手術、放療、化療的進展期食管癌病人。主要的治療手段有激光治療、微波治療、光化學治療。對有梗阻癥狀者，可通過經(jīng)內(nèi)鏡放置食管支架以緩解癥狀。對病灶直徑<2cm或小于食管半周的范圍，浸潤深度未達粘膜下層的食管癌可行內(nèi)鏡下粘膜切除治療。59經(jīng)內(nèi)鏡治療147化學治療

化療常用于不能手術或放療的晚期病例。其療效不滿意，但對于預防和治療食管癌的全身轉移，化療是目前唯一確切有效的方法。有效率在6%～37%，聯(lián)合化療的有效率在10%～86%。60化學治療

化療常用于不能手術或放療的晚期病例。148臨床常用的化療藥物

順鉑(DDP)奈達鉑草酸鉑5-氟尿嘧啶(5-Fu)博來霉素（BLM）紫杉類（紫杉醇、泰索帝）伊立替康（CPT-11)希羅達替吉奧（S1）61臨床常用的化療藥物

順鉑(DDP)149常用化療方案

TP方案：DDP+紫杉類（紫杉醇、多烯紫杉醇）：DDP，60-80mg/m2，第1天，靜脈點滴；紫杉醇135～175mg/m2，靜脈點滴；或多烯紫杉醇75mg/m2，靜脈點滴。預處理，抗過敏，止吐，水化、利尿。21天重復。62常用化療方案

TP方案：DDP+紫杉類（紫杉醇、多烯紫杉150治療DF方案：DDP+5-Fu：DDP，75mg/m2，第1天，靜脈注射；5-Fu，600mg/m2，第1～5天，靜脈注射；或泵入。第21天重復。63治療DF方案：DDP+5-Fu：1512h2hLFolinicAcid200mg/m25FUCIV2,400to3,000mg/m2Irinotecan180mg/m22h46hBolus5FU400mg/m2FOLFIRIFOLFOX6Bolus5FU400mg/m2LFolinicAcid200mg/m25FUCIV2,400to3,000mg/m2Oxaliplatin100mg/m22h46hTournigandetal.JClinOncol.2004;22,Jan15.FOLFOX6和FOLFIRI方案642h2hLFolinicAcid5FUCIV152聯(lián)合化療的療效較單藥化療有提高，毒副作用也增加重癥病人不宜應用聯(lián)合化療期間還應密切注意腎、骨髓、心臟、胃腸道等器官的功能變化。65聯(lián)合化療的療效較單藥化療有提高，毒副作用也增加153中醫(yī)藥治療66中醫(yī)藥治療154食管癌屬中醫(yī)學“噎膈”范疇，中醫(yī)學認為食管癌的發(fā)生因臟腑氣血功能不足，邪氣內(nèi)生，致氣滯、痰阻、血瘀等互結于食管，日久生癌，阻塞食管。疾病性質(zhì)為本虛標實，病位在食管，屬胃氣所主，與肝、脾、腎密切相關。肝脾腎功能失調(diào)，導致氣、血、痰互結，津枯血燥而致食管狹窄、食管干澀是噎膈的基本病機。

67食管癌屬中醫(yī)學“噎膈”范疇，中醫(yī)學認為食管癌的發(fā)生因臟腑155治療原則本病初起以標實為主，重在治標，以理氣、化痰、消瘀為法，并可少佐滋陰養(yǎng)血潤燥之品。后期以正虛為主，重在扶正，以滋陰養(yǎng)血，益氣溫陽為法，也可少佐理氣、化痰、消瘀之藥。68治療原則156辯證論治（1）痰氣交阻：吞咽時自覺食道梗塞不舒，胸膈痞滿，甚則疼痛；情志舒暢可減輕，精神抑郁則加重。尚可見噯氣呃逆，嘔吐痰涎，口干咽燥，大便艱澀。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦滑。治以開郁化痰，潤燥降氣。方用啟膈散69辯證論治②中段癌可侵入支氣管，形成支氣管-食管瘺，也可侵入胸導管、奇靜脈、肺門及肺組織，部分可侵入肺動脈，形成食管-主動脈瘺，引起大出血致死；推廣微量元素肥料，糾正土壤缺乏硒、鉬等微量元素的狀況等；疾病性質(zhì)為本虛標實，病位在食管，屬胃氣所主，與肝、脾、腎密切相關。2004;22,Jan15.死亡率居于胃癌、肝癌、肺癌之后。主要的治療手段有激光治療、微波治療、光化學治療。晚期，因病人進食困難，營養(yǎng)狀況日趨惡化，病人可出現(xiàn)消瘦、貧血、營養(yǎng)不良、失水和惡液質(zhì)。食管中段最多，約52.常見的轉移部位依次為肝、肺、骨