不育的診斷與治療課件

不育的診斷與治療課件不育的規(guī)范化診斷與治療郁琦婦產(chǎn)科不育的規(guī)范化診斷與治療郁琦婦產(chǎn)科現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診療模式需要解決的問(wèn)題疾病的定義生理及病理生理基礎(chǔ)病因檢查和確定針對(duì)病因制定治療方案治療過(guò)程治愈或無(wú)效現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診療模式需要解決的問(wèn)題循證醫(yī)學(xué)A 1a 隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(RCT)系統(tǒng)綜述

1b 個(gè)別RCTB 2a 隊(duì)列研究系統(tǒng)綜述

2b 個(gè)別隊(duì)列研究

3a 病例對(duì)照研究系統(tǒng)綜述

3b 個(gè)別病例對(duì)照研究C 4 病例系列報(bào)道D 5 專家意見(jiàn)未經(jīng)詳細(xì)評(píng)估,或根據(jù)生理或?qū)嶒?yàn)室研究循證醫(yī)學(xué)A 1a 隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(RCT)系統(tǒng)綜述價(jià)值醫(yī)學(xué)診斷和治療方法的有效性—循證醫(yī)學(xué)方法的應(yīng)用時(shí)機(jī)和必要性性價(jià)比診治策略價(jià)值醫(yī)學(xué)診斷和治療方法的有效性—循證醫(yī)學(xué)診治的哲學(xué)思考醫(yī)生的能力的構(gòu)成方法學(xué)的掌握——25%臨床策略的制定——75%不育治療的連續(xù)性和長(zhǎng)期性患者順應(yīng)性的維護(hù)個(gè)體化方案與依據(jù)統(tǒng)計(jì)的大眾策略最終無(wú)法妊娠的可能性醫(yī)學(xué)的局限性任何可能性都存在任何可能性都不是100%的不育與患者本身的健康無(wú)關(guān)診治的哲學(xué)思考醫(yī)生的能力的構(gòu)成不育的定義同居、性生活正常、未避孕，一年未妊娠分類：原發(fā)不育：正常性生活一年、未避孕，未妊娠繼發(fā)不育：原有妊娠史，以后有正常性生活一年未避孕未妊娠者不育的定義同居、性生活正常、未避孕，一年未妊娠不育的發(fā)病率受社會(huì)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、文化程度及醫(yī)療設(shè)備等條件影響發(fā)病率全球各地區(qū)報(bào)告不育發(fā)病率為2％—32％，一般為10％美國(guó)：1965至1985年已婚夫婦中占13%我國(guó)，津京滬地區(qū)約5%，西北地區(qū)約20%不育的發(fā)病率受社會(huì)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、文化程度及醫(yī)療設(shè)備等條件影桑葚胚 8細(xì)胞 4細(xì)胞 2細(xì)胞 合子 受精發(fā)育中的卵泡子宮后壁子宮內(nèi)膜子宮肌層成熟卵泡 排卵 卵母細(xì)胞 卵管傘胚盤(pán)胞受精與著床桑葚胚 8細(xì)胞 4細(xì)胞 2細(xì)胞 合子 發(fā)育中的卵泡子宮后壁子不育的病因排卵障礙生殖道異常精子異常種植過(guò)程異常其它不育的病因排卵障礙排卵障礙下丘腦功能障礙（38%）神經(jīng)性厭食營(yíng)養(yǎng)不良引起的過(guò)度消瘦精神緊張、極度勞累或劇烈運(yùn)動(dòng)垂體功能障礙（17%）高泌乳素血癥空蝶鞍綜合征希恩氏綜合征卵巢功能障礙（45%）卵巢早衰多囊性卵巢綜合征排卵障礙下丘腦功能障礙（38%）生殖道異常宮頸因素：結(jié)構(gòu)異常、嚴(yán)重糜爛、分泌物異常子宮因素：各種畸形、肌瘤、肌腺癥、子宮內(nèi)膜異常（損傷、病變）卵管因素：不通、機(jī)能異常（傘端）嚴(yán)重的盆腔粘連生殖道異常宮頸因素：結(jié)構(gòu)異常、嚴(yán)重糜爛、分泌物異常種植過(guò)程異常受精卵早期發(fā)育缺陷胚胎與子宮內(nèi)膜之間的相互作用異常目前尚無(wú)有效檢查手段種植過(guò)程異常受精卵早期發(fā)育缺陷目前尚無(wú)有效檢查手段男方因素?zé)o精癥，先天性睪丸發(fā)育不全、睪丸炎促性腺激素缺乏高泌乳素血癥輸精管堵塞性交困難，陽(yáng)蔞、逆行射精自家免疫性疾病藥物、緊張或全身性疾病等男方因素?zé)o精癥，先天性睪丸發(fā)育不全、睪丸炎不育的診斷與治療課件子宮內(nèi)膜異位癥與不育的關(guān)系育齡婦女中子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率為2-5%不育患者中子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率為25-40％子宮內(nèi)膜異位癥婦女中不育發(fā)病率為30-50％約三分之一原因不明的不育患者在腹腔鏡可發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位病灶輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者自然妊娠率每排卵周期2％～5％子宮內(nèi)膜異位癥與不育的關(guān)系育齡婦女中子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率為子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致不育的原因卵母細(xì)胞質(zhì)量下降受精率低胚胎發(fā)育異常盆腔內(nèi)炎癥因子和細(xì)胞影響精子和卵子子宮：著床率低重度子宮內(nèi)膜異位癥盆腔解剖異常導(dǎo)致輸卵管功能異常子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致不育的原因卵母細(xì)胞質(zhì)量下降不育的檢查任何一個(gè)或幾個(gè)環(huán)節(jié)異常即可影響生育過(guò)程不育可由單一因素造成的，也可由多因素造成全面分析夫婦雙方不育的原因，制定切實(shí)可行的治療方案是有的放矢治療不育的前提不育的檢查任何一個(gè)或幾個(gè)環(huán)節(jié)異常即可影響生育過(guò)程不育的基本檢查病史采集不育相關(guān)問(wèn)題月經(jīng)史不育檢查治療史一般檢查身高、體重第二性征發(fā)育有無(wú)多毛、泌乳婦科檢查不育的基本檢查病史采集排卵的檢查基礎(chǔ)體溫（BBT）：雙相：有排卵單相：不排卵黃體中期血清孕激素水平測(cè)定B超聲監(jiān)測(cè)卵泡：卵泡大小子宮內(nèi)膜厚度后穹隆有無(wú)積液不能鑒別LUF不能預(yù)測(cè)排卵的檢查基礎(chǔ)體溫（BBT）：不能鑒別LUF男方精液檢查精子濃度為20106/ml以上活率為50％以上活力（射精后60分鐘內(nèi)）活力：快速向前運(yùn)動(dòng)（a級(jí)）25%以上向前運(yùn)動(dòng)（a級(jí)和b級(jí)）50%以上白細(xì)胞少于1106/ml男方精液檢查精子濃度為20106/ml以上不育的輸卵管檢查輸卵管通液子宮輸卵管碘油造影腹腔鏡不育的輸卵管檢查輸卵管通液輸卵管通液優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、安全、有效，準(zhǔn)確性可達(dá)70％缺點(diǎn)：不能區(qū)分一側(cè)通或雙側(cè)通無(wú)助于病因的診斷宮腔或輸卵管腔增大可造成輸卵管通暢的假象輸卵管痙攣亦可造成輸卵管不通的假象輸卵管通液優(yōu)點(diǎn)：子宮輸卵管造影優(yōu)點(diǎn)全面顯示子宮腔及輸卵管腔內(nèi)部有助于病因診斷：宮腔粘連、生殖道畸形、子宮粘膜下肌瘤、子宮肌腺病、生殖道結(jié)核可攝片長(zhǎng)期保存缺點(diǎn)不能準(zhǔn)確反映盆腔病變不能準(zhǔn)確反映粘連程度檢查前應(yīng)做碘過(guò)敏試驗(yàn)子宮輸卵管造影優(yōu)點(diǎn)輸卵管積水結(jié)核粘膜下肌瘤雙角子宮子宮輸卵管顯影延遲涂抹片輸卵管積水結(jié)核粘膜下肌瘤雙角子宮子宮輸卵管顯影延遲涂抹片腹腔鏡檢查優(yōu)點(diǎn)準(zhǔn)確性可達(dá)90％以上可取活體組織送病理檢查進(jìn)行操作：分離盆腔粘連、輸卵管造口、剔除囊腫、燒灼子宮內(nèi)膜異位癥病灶、卵巢打孔缺點(diǎn)手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)失敗腹腔鏡檢查優(yōu)點(diǎn)直觀輸卵管不通子宮肌腺癥囊腫剔除發(fā)現(xiàn)隱蔽的子宮內(nèi)膜異位病灶正常宮腔宮腔粘連直觀輸卵管不通囊腫剔除發(fā)現(xiàn)隱蔽的子宮內(nèi)膜異位病灶正常宮腔宮腔卵管檢查方法的選擇原則上：通液-子宮碘油造影-腹腔鏡某項(xiàng)輸卵管檢查半年后如仍不能妊娠，再進(jìn)行下一項(xiàng)檢查如果懷疑有子宮畸形或結(jié)核，可優(yōu)先考慮造影，如果懷疑有子宮內(nèi)膜異位或盆腔粘連，可以優(yōu)先考慮腹腔鏡手術(shù)失敗或術(shù)后經(jīng)促排卵治療后仍不孕：體外授精－胚胎移植（IVF－ET）卵管檢查方法的選擇原則上：通液-子宮碘油造影-腹腔鏡不育的處理原則不育是男女雙方的問(wèn)題，檢查需男女雙方同時(shí)進(jìn)行根據(jù)每一對(duì)夫婦不育的原因制定檢查順序及治療方案一些檢查同時(shí)具有一定的治療作用輸卵管檢查后60％的妊娠發(fā)生于檢查后半年內(nèi)男方精液檢查必不可少任一輸卵管檢查后均應(yīng)積極促排卵治療治療必需雙方同時(shí)配合不育的處理原則不育是男女雙方的問(wèn)題，檢查需男女雙方同時(shí)進(jìn)行與月經(jīng)有關(guān)的不育檢查項(xiàng)目月經(jīng)[早卵泡期]月經(jīng)2-4天：FSH、LH、PRL、E2、T0[卵泡期]B超監(jiān)測(cè)卵泡和子宮內(nèi)膜卵管檢查[排卵期]B超監(jiān)測(cè)卵泡和子宮內(nèi)膜交媾實(shí)驗(yàn)[黃體期]B超子宮內(nèi)膜E2、P0與月經(jīng)有關(guān)的不育檢查項(xiàng)目月經(jīng)[早卵泡期][卵泡期][排卵期]促排卵方案非體外受精（試管嬰兒）用促排卵方案克羅米酚促排卵促性腺激素促排卵芳香化酶抑制劑？IVF用促排卵長(zhǎng)方案短方案非卵巢性閉經(jīng)促排卵方案非體外受精（試管嬰兒）用促排卵方案非卵巢性閉經(jīng)克羅米芬促排卵機(jī)理克羅米酚是一種抗雌激素具有與雌二醇相似的結(jié)構(gòu)可以競(jìng)爭(zhēng)占領(lǐng)雌二醇受體，但又只起微弱的雌激素作用促進(jìn)垂體卵泡刺激素分泌增加給垂體傳達(dá)雌激素不足的信號(hào)利用副反饋機(jī)制刺激FSH分泌達(dá)到促卵泡發(fā)育的目的克羅米芬促排卵機(jī)理克羅米酚是一種抗雌激素克羅米芬的特點(diǎn)不能改善卵母細(xì)胞質(zhì)量，對(duì)有規(guī)律排卵的婦女不能改善妊娠率弱的抗雌激素作用：宮頸粘液、卵管蠕動(dòng)、子宮內(nèi)膜發(fā)育排卵率70-75%；妊娠率20-30%；多胎率5-8%不增加流產(chǎn)率和胎兒先天異常率只對(duì)有內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生者有效克羅米芬的特點(diǎn)不能改善卵母細(xì)胞質(zhì)量，對(duì)有規(guī)律排卵的婦女不能改常規(guī)用法月經(jīng)第3～5天起每日服用克羅米酚50～150mg，共5天一種劑量確實(shí)無(wú)效加量基礎(chǔ)體溫測(cè)定明確患者是否有排卵常規(guī)用法月經(jīng)第3～5天起每日服用克羅米酚50～150mg，共合并使用雌激素長(zhǎng)期應(yīng)用克羅米酚，體內(nèi)雌激素活性下降，導(dǎo)致宮頸粘液和內(nèi)膜發(fā)育的異常雌二醇貼片1～2片、戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂(lè)或協(xié)坤）1mg～2mg不可用乙烯雌酚等合成雌激素，會(huì)引起陰道透明細(xì)胞癌CC服用后開(kāi)始每天1次，連用21天合并使用雌激素長(zhǎng)期應(yīng)用克羅米酚，體內(nèi)雌激素活性下降，導(dǎo)致宮頸Gn促排卵適應(yīng)征用CC無(wú)效垂體、下丘腦性閉經(jīng)多種不育因素，但尚無(wú)IVF必要年齡大輕度EM輸卵管一側(cè)不通Gn促排卵適應(yīng)征用CC無(wú)效用法正常月經(jīng)第二～四天晨抽血查FSH、LH、E2、P、HCG、PRL及陰道超聲予FSH或HMG，根據(jù)需要起始劑量1-2支，用藥第四天復(fù)查E2和陰道超聲，以后每隔1～2天復(fù)查根據(jù)卵泡大小和數(shù)量增減FSH用量至少有一個(gè)卵泡直徑≥1.8cm，內(nèi)膜厚度≥0.8cm時(shí)，予HCG10000IU，36小時(shí)后行IUI或指導(dǎo)同房用法正常月經(jīng)第二～四天晨抽血查FSH、LH、E2、P、HCG放棄周期4個(gè)卵泡或更多>14mm10個(gè)卵泡>10mmE2>3000pmol/l放棄周期4個(gè)卵泡或更多>14mm子宮內(nèi)膜異位癥的治療雙方全面檢查：排卵情況、男方因素結(jié)合患者意愿、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況，決定手術(shù)、藥物及助孕治療盡量縮短診斷和治療的間隔治療方案?jìng)€(gè)體化子宮內(nèi)膜異位癥的治療雙方全面檢查：排卵情況、男方因素治療方案?jìng)€(gè)體化（1）所有懷疑有子宮內(nèi)膜異位癥的患者均應(yīng)首先接受腹腔鏡檢查和治療Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥：一般EFI評(píng)分較高，病灶去除較為完全，術(shù)后短期（3個(gè)月左右）觀察，如未懷孕，可COH/IUI3周期，仍未成功則行IVF治療方案?jìng)€(gè)體化（1）所有懷疑有子宮內(nèi)膜異位癥的患者均應(yīng)首先接治療方案?jìng)€(gè)體化（2）Ⅲ期子宮內(nèi)膜異位癥：如果手術(shù)剔除基本干凈，術(shù)后GnRHa治療3周期可行2～3周期COH/IUI，如果仍未妊娠，行IVF如果病灶殘留，術(shù)后GnRHa治療3周期行IVFⅣ期子宮內(nèi)膜異位癥：通常有較多殘留病灶，容易復(fù)發(fā)，有效手術(shù)后GnRHa治療3周期后IVF治療方案?jìng)€(gè)體化（2）Ⅲ期子宮內(nèi)膜異位癥：治療方案?jìng)€(gè)體化（3）子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)：經(jīng)陰道異位囊腫穿刺術(shù)穿刺后行GnRHa治療2～3個(gè)周期，進(jìn)行IVF子宮腺肌癥：妊娠率低，需向患者交代如果為局限性病灶，行手術(shù)治療后予GnRHa如為彌漫型，則直接行GnRHa藥物治療，用藥時(shí)間根據(jù)子宮形態(tài)而定，一直到子宮形態(tài)恢復(fù)正常，立即進(jìn)行IVF治療方案?jìng)€(gè)體化（3）子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)：精液檢查BBT異常男方治療正常異常正常性激素測(cè)定女方輸卵管檢查：通液、HSG、LAP促排卵IVF通暢不通男方無(wú)法治療少精嚴(yán)重少精無(wú)精AIDICSIIUI指導(dǎo)同房爭(zhēng)取妊娠通液通液失敗失敗不育夫婦的檢查和治療程序失敗IUI精子選擇或睪丸穿刺HYS不孕夫婦男方女方精液檢查BBT異常男方治療正常異常正常性激素測(cè)定女方輸卵管檢輔助生育技術(shù)的適應(yīng)癥

（衛(wèi)生部衛(wèi)科教發(fā)[2003]176號(hào)文件）女方各種因素導(dǎo)致的配子運(yùn)輸障礙排卵障礙子宮內(nèi)膜異位癥男方少、弱精子癥不明原因的不育輸卵管通暢（腹腔鏡）男方精子正常有效促排卵并行人工授精多次后未妊娠免疫性不育輔助生育技術(shù)的適應(yīng)癥

（衛(wèi)生部衛(wèi)科教發(fā)[2003]176號(hào)文不育的診斷與治療課件體外受精成績(jī)的衡量中心規(guī)?；颊哌x擇臨床妊娠率每開(kāi)始COH周期？每ET周期？每取卵周期累計(jì)妊娠率每取卵周期累計(jì)妊娠率=IVF-ET-PR%＋FET1機(jī)會(huì)％×FET-PR％＋FET2機(jī)會(huì)％×FET-PR％＋FET3機(jī)會(huì)％×FET-PR％＋………………………………體外受精成績(jī)的衡量中心規(guī)模每取卵周期累計(jì)妊娠率=工作模式準(zhǔn)備培養(yǎng)液注射HCG2PN觀察8細(xì)胞囊胚形成2~4細(xì)胞取卵及授精囊胚形成d0d1d2d3d4d5d6移植囊胚冷凍FET3個(gè)月后工作模式準(zhǔn)備培養(yǎng)液注射HCG2PN觀察8細(xì)胞囊胚形成2~4細(xì)歷年新鮮胚胎移植總?cè)焉锫蕷v年新鮮胚胎移植總?cè)焉锫蕷v年冷凍復(fù)蘇周期妊娠率歷年冷凍復(fù)蘇周期妊娠率每取卵周期累計(jì)PRPR％每取卵周期累計(jì)PRPR％小結(jié)不育是一個(gè)多種疾病的共同臨床表現(xiàn)，可能有一種或多種疾病同時(shí)存在很多病因并非造成絕對(duì)不育，只是減少妊娠概率，確定是否需要進(jìn)行下一步檢查，則需充分嘗試各檢查應(yīng)遵循從簡(jiǎn)到繁，從無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)的順序進(jìn)行男性檢查應(yīng)首先進(jìn)行，同時(shí)可行排卵檢查每種輸卵管檢查如無(wú)確定的異常發(fā)現(xiàn)，則應(yīng)給患者以充分嘗試的時(shí)間體外受精-胚胎移植應(yīng)作為不育治療的最后一種手段小結(jié)不育是一個(gè)多種疾病的共同臨床表現(xiàn)，可能有一種或多種疾病同謝謝！謝謝！后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營(yíng)：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！主要經(jīng)營(yíng)：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫(xiě)作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書(shū)、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫(xiě)作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書(shū)、策劃感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr不育的診斷與治療課件不育的規(guī)范化診斷與治療郁琦婦產(chǎn)科不育的規(guī)范化診斷與治療郁琦婦產(chǎn)科現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診療模式需要解決的問(wèn)題疾病的定義生理及病理生理基礎(chǔ)病因檢查和確定針對(duì)病因制定治療方案治療過(guò)程治愈或無(wú)效現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診療模式需要解決的問(wèn)題循證醫(yī)學(xué)A 1a 隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(RCT)系統(tǒng)綜述

1b 個(gè)別RCTB 2a 隊(duì)列研究系統(tǒng)綜述

2b 個(gè)別隊(duì)列研究

3a 病例對(duì)照研究系統(tǒng)綜述

3b 個(gè)別病例對(duì)照研究C 4 病例系列報(bào)道D 5 專家意見(jiàn)未經(jīng)詳細(xì)評(píng)估,或根據(jù)生理或?qū)嶒?yàn)室研究循證醫(yī)學(xué)A 1a 隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(RCT)系統(tǒng)綜述價(jià)值醫(yī)學(xué)診斷和治療方法的有效性—循證醫(yī)學(xué)方法的應(yīng)用時(shí)機(jī)和必要性性價(jià)比診治策略價(jià)值醫(yī)學(xué)診斷和治療方法的有效性—循證醫(yī)學(xué)診治的哲學(xué)思考醫(yī)生的能力的構(gòu)成方法學(xué)的掌握——25%臨床策略的制定——75%不育治療的連續(xù)性和長(zhǎng)期性患者順應(yīng)性的維護(hù)個(gè)體化方案與依據(jù)統(tǒng)計(jì)的大眾策略最終無(wú)法妊娠的可能性醫(yī)學(xué)的局限性任何可能性都存在任何可能性都不是100%的不育與患者本身的健康無(wú)關(guān)診治的哲學(xué)思考醫(yī)生的能力的構(gòu)成不育的定義同居、性生活正常、未避孕，一年未妊娠分類：原發(fā)不育：正常性生活一年、未避孕，未妊娠繼發(fā)不育：原有妊娠史，以后有正常性生活一年未避孕未妊娠者不育的定義同居、性生活正常、未避孕，一年未妊娠不育的發(fā)病率受社會(huì)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、文化程度及醫(yī)療設(shè)備等條件影響發(fā)病率全球各地區(qū)報(bào)告不育發(fā)病率為2％—32％，一般為10％美國(guó)：1965至1985年已婚夫婦中占13%我國(guó)，津京滬地區(qū)約5%，西北地區(qū)約20%不育的發(fā)病率受社會(huì)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、文化程度及醫(yī)療設(shè)備等條件影桑葚胚 8細(xì)胞 4細(xì)胞 2細(xì)胞 合子 受精發(fā)育中的卵泡子宮后壁子宮內(nèi)膜子宮肌層成熟卵泡 排卵 卵母細(xì)胞 卵管傘胚盤(pán)胞受精與著床桑葚胚 8細(xì)胞 4細(xì)胞 2細(xì)胞 合子 發(fā)育中的卵泡子宮后壁子不育的病因排卵障礙生殖道異常精子異常種植過(guò)程異常其它不育的病因排卵障礙排卵障礙下丘腦功能障礙（38%）神經(jīng)性厭食營(yíng)養(yǎng)不良引起的過(guò)度消瘦精神緊張、極度勞累或劇烈運(yùn)動(dòng)垂體功能障礙（17%）高泌乳素血癥空蝶鞍綜合征希恩氏綜合征卵巢功能障礙（45%）卵巢早衰多囊性卵巢綜合征排卵障礙下丘腦功能障礙（38%）生殖道異常宮頸因素：結(jié)構(gòu)異常、嚴(yán)重糜爛、分泌物異常子宮因素：各種畸形、肌瘤、肌腺癥、子宮內(nèi)膜異常（損傷、病變）卵管因素：不通、機(jī)能異常（傘端）嚴(yán)重的盆腔粘連生殖道異常宮頸因素：結(jié)構(gòu)異常、嚴(yán)重糜爛、分泌物異常種植過(guò)程異常受精卵早期發(fā)育缺陷胚胎與子宮內(nèi)膜之間的相互作用異常目前尚無(wú)有效檢查手段種植過(guò)程異常受精卵早期發(fā)育缺陷目前尚無(wú)有效檢查手段男方因素?zé)o精癥，先天性睪丸發(fā)育不全、睪丸炎促性腺激素缺乏高泌乳素血癥輸精管堵塞性交困難，陽(yáng)蔞、逆行射精自家免疫性疾病藥物、緊張或全身性疾病等男方因素?zé)o精癥，先天性睪丸發(fā)育不全、睪丸炎不育的診斷與治療課件子宮內(nèi)膜異位癥與不育的關(guān)系育齡婦女中子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率為2-5%不育患者中子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率為25-40％子宮內(nèi)膜異位癥婦女中不育發(fā)病率為30-50％約三分之一原因不明的不育患者在腹腔鏡可發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位病灶輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者自然妊娠率每排卵周期2％～5％子宮內(nèi)膜異位癥與不育的關(guān)系育齡婦女中子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率為子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致不育的原因卵母細(xì)胞質(zhì)量下降受精率低胚胎發(fā)育異常盆腔內(nèi)炎癥因子和細(xì)胞影響精子和卵子子宮：著床率低重度子宮內(nèi)膜異位癥盆腔解剖異常導(dǎo)致輸卵管功能異常子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致不育的原因卵母細(xì)胞質(zhì)量下降不育的檢查任何一個(gè)或幾個(gè)環(huán)節(jié)異常即可影響生育過(guò)程不育可由單一因素造成的，也可由多因素造成全面分析夫婦雙方不育的原因，制定切實(shí)可行的治療方案是有的放矢治療不育的前提不育的檢查任何一個(gè)或幾個(gè)環(huán)節(jié)異常即可影響生育過(guò)程不育的基本檢查病史采集不育相關(guān)問(wèn)題月經(jīng)史不育檢查治療史一般檢查身高、體重第二性征發(fā)育有無(wú)多毛、泌乳婦科檢查不育的基本檢查病史采集排卵的檢查基礎(chǔ)體溫（BBT）：雙相：有排卵單相：不排卵黃體中期血清孕激素水平測(cè)定B超聲監(jiān)測(cè)卵泡：卵泡大小子宮內(nèi)膜厚度后穹隆有無(wú)積液不能鑒別LUF不能預(yù)測(cè)排卵的檢查基礎(chǔ)體溫（BBT）：不能鑒別LUF男方精液檢查精子濃度為20106/ml以上活率為50％以上活力（射精后60分鐘內(nèi)）活力：快速向前運(yùn)動(dòng)（a級(jí)）25%以上向前運(yùn)動(dòng)（a級(jí)和b級(jí)）50%以上白細(xì)胞少于1106/ml男方精液檢查精子濃度為20106/ml以上不育的輸卵管檢查輸卵管通液子宮輸卵管碘油造影腹腔鏡不育的輸卵管檢查輸卵管通液輸卵管通液優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、安全、有效，準(zhǔn)確性可達(dá)70％缺點(diǎn)：不能區(qū)分一側(cè)通或雙側(cè)通無(wú)助于病因的診斷宮腔或輸卵管腔增大可造成輸卵管通暢的假象輸卵管痙攣亦可造成輸卵管不通的假象輸卵管通液優(yōu)點(diǎn)：子宮輸卵管造影優(yōu)點(diǎn)全面顯示子宮腔及輸卵管腔內(nèi)部有助于病因診斷：宮腔粘連、生殖道畸形、子宮粘膜下肌瘤、子宮肌腺病、生殖道結(jié)核可攝片長(zhǎng)期保存缺點(diǎn)不能準(zhǔn)確反映盆腔病變不能準(zhǔn)確反映粘連程度檢查前應(yīng)做碘過(guò)敏試驗(yàn)子宮輸卵管造影優(yōu)點(diǎn)輸卵管積水結(jié)核粘膜下肌瘤雙角子宮子宮輸卵管顯影延遲涂抹片輸卵管積水結(jié)核粘膜下肌瘤雙角子宮子宮輸卵管顯影延遲涂抹片腹腔鏡檢查優(yōu)點(diǎn)準(zhǔn)確性可達(dá)90％以上可取活體組織送病理檢查進(jìn)行操作：分離盆腔粘連、輸卵管造口、剔除囊腫、燒灼子宮內(nèi)膜異位癥病灶、卵巢打孔缺點(diǎn)手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)失敗腹腔鏡檢查優(yōu)點(diǎn)直觀輸卵管不通子宮肌腺癥囊腫剔除發(fā)現(xiàn)隱蔽的子宮內(nèi)膜異位病灶正常宮腔宮腔粘連直觀輸卵管不通囊腫剔除發(fā)現(xiàn)隱蔽的子宮內(nèi)膜異位病灶正常宮腔宮腔卵管檢查方法的選擇原則上：通液-子宮碘油造影-腹腔鏡某項(xiàng)輸卵管檢查半年后如仍不能妊娠，再進(jìn)行下一項(xiàng)檢查如果懷疑有子宮畸形或結(jié)核，可優(yōu)先考慮造影，如果懷疑有子宮內(nèi)膜異位或盆腔粘連，可以優(yōu)先考慮腹腔鏡手術(shù)失敗或術(shù)后經(jīng)促排卵治療后仍不孕：體外授精－胚胎移植（IVF－ET）卵管檢查方法的選擇原則上：通液-子宮碘油造影-腹腔鏡不育的處理原則不育是男女雙方的問(wèn)題，檢查需男女雙方同時(shí)進(jìn)行根據(jù)每一對(duì)夫婦不育的原因制定檢查順序及治療方案一些檢查同時(shí)具有一定的治療作用輸卵管檢查后60％的妊娠發(fā)生于檢查后半年內(nèi)男方精液檢查必不可少任一輸卵管檢查后均應(yīng)積極促排卵治療治療必需雙方同時(shí)配合不育的處理原則不育是男女雙方的問(wèn)題，檢查需男女雙方同時(shí)進(jìn)行與月經(jīng)有關(guān)的不育檢查項(xiàng)目月經(jīng)[早卵泡期]月經(jīng)2-4天：FSH、LH、PRL、E2、T0[卵泡期]B超監(jiān)測(cè)卵泡和子宮內(nèi)膜卵管檢查[排卵期]B超監(jiān)測(cè)卵泡和子宮內(nèi)膜交媾實(shí)驗(yàn)[黃體期]B超子宮內(nèi)膜E2、P0與月經(jīng)有關(guān)的不育檢查項(xiàng)目月經(jīng)[早卵泡期][卵泡期][排卵期]促排卵方案非體外受精（試管嬰兒）用促排卵方案克羅米酚促排卵促性腺激素促排卵芳香化酶抑制劑？IVF用促排卵長(zhǎng)方案短方案非卵巢性閉經(jīng)促排卵方案非體外受精（試管嬰兒）用促排卵方案非卵巢性閉經(jīng)克羅米芬促排卵機(jī)理克羅米酚是一種抗雌激素具有與雌二醇相似的結(jié)構(gòu)可以競(jìng)爭(zhēng)占領(lǐng)雌二醇受體，但又只起微弱的雌激素作用促進(jìn)垂體卵泡刺激素分泌增加給垂體傳達(dá)雌激素不足的信號(hào)利用副反饋機(jī)制刺激FSH分泌達(dá)到促卵泡發(fā)育的目的克羅米芬促排卵機(jī)理克羅米酚是一種抗雌激素克羅米芬的特點(diǎn)不能改善卵母細(xì)胞質(zhì)量，對(duì)有規(guī)律排卵的婦女不能改善妊娠率弱的抗雌激素作用：宮頸粘液、卵管蠕動(dòng)、子宮內(nèi)膜發(fā)育排卵率70-75%；妊娠率20-30%；多胎率5-8%不增加流產(chǎn)率和胎兒先天異常率只對(duì)有內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生者有效克羅米芬的特點(diǎn)不能改善卵母細(xì)胞質(zhì)量，對(duì)有規(guī)律排卵的婦女不能改常規(guī)用法月經(jīng)第3～5天起每日服用克羅米酚50～150mg，共5天一種劑量確實(shí)無(wú)效加量基礎(chǔ)體溫測(cè)定明確患者是否有排卵常規(guī)用法月經(jīng)第3～5天起每日服用克羅米酚50～150mg，共合并使用雌激素長(zhǎng)期應(yīng)用克羅米酚，體內(nèi)雌激素活性下降，導(dǎo)致宮頸粘液和內(nèi)膜發(fā)育的異常雌二醇貼片1～2片、戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂(lè)或協(xié)坤）1mg～2mg不可用乙烯雌酚等合成雌激素，會(huì)引起陰道透明細(xì)胞癌CC服用后開(kāi)始每天1次，連用21天合并使用雌激素長(zhǎng)期應(yīng)用克羅米酚，體內(nèi)雌激素活性下降，導(dǎo)致宮頸Gn促排卵適應(yīng)征用CC無(wú)效垂體、下丘腦性閉經(jīng)多種不育因素，但尚無(wú)IVF必要年齡大輕度EM輸卵管一側(cè)不通Gn促排卵適應(yīng)征用CC無(wú)效用法正常月經(jīng)第二～四天晨抽血查FSH、LH、E2、P、HCG、PRL及陰道超聲予FSH或HMG，根據(jù)需要起始劑量1-2支，用藥第四天復(fù)查E2和陰道超聲，以后每隔1～2天復(fù)查根據(jù)卵泡大小和數(shù)量增減FSH用量至少有一個(gè)卵泡直徑≥1.8cm，內(nèi)膜厚度≥0.8cm時(shí)，予HCG10000IU，36小時(shí)后行IUI或指導(dǎo)同房用法正常月經(jīng)第二～四天晨抽血查FSH、LH、E2、P、HCG放棄周期4個(gè)卵泡或更多>14mm10個(gè)卵泡>10mmE2>3000pmol/l放棄周期4個(gè)卵泡或更多>14mm子宮內(nèi)膜異位癥的治療雙方全面檢查：排卵情況、男方因素結(jié)合患者意愿、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況，決定手術(shù)、藥物及助孕治療盡量縮短診斷和治療的間隔治療方案?jìng)€(gè)體化子宮內(nèi)膜異位癥的治療雙方全面檢查：排卵情況、男方因素治療方案?jìng)€(gè)體化（1）所有懷疑有子宮內(nèi)膜異位癥的患者均應(yīng)首先接受腹腔鏡檢查和治療Ⅰ～Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥：一般EFI評(píng)分較高，病灶去除較為完全，術(shù)后短期（3個(gè)月左右）觀察，如未懷孕，可COH/IUI3周期，仍未成功則行IVF治療方案?jìng)€(gè)體化（1）所有懷疑有子宮內(nèi)膜異位癥的患者均應(yīng)首先接治療方案?jìng)€(gè)體化（2）Ⅲ期子宮內(nèi)膜異位癥：如果手術(shù)剔除基本干凈，術(shù)后GnRHa治療3周期可行2～3周期COH/IUI，如果仍未妊娠，行IVF如果病灶殘留，術(shù)后GnRHa治療3周期行IVFⅣ期子宮內(nèi)膜異位癥：通常有較多殘留病灶，容易復(fù)發(fā)，有效手術(shù)后GnRHa治療3周期后IVF治療方案?jìng)€(gè)體化（2）Ⅲ期子宮內(nèi)膜異位癥：治療方案?jìng)€(gè)體化（3）子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)：經(jīng)陰道異位囊腫穿刺術(shù)穿刺后行GnRHa治療2～3個(gè)周期，進(jìn)行IVF子宮腺肌癥：妊娠率低，需向患者交代如果為局限性病灶，行手術(shù)治療后予GnRHa如為彌漫型，則直接行GnRHa藥物治療，用藥時(shí)間根據(jù)子宮形態(tài)而定，一直到子宮形態(tài)恢復(fù)正常，立即進(jìn)行IVF治療方案?jìng)€(gè)體化（3）子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)：精液檢查BBT異常男方治療正常異常正常性激素測(cè)定女方輸卵管檢查：通液、HSG、LAP促排卵IVF通暢不通男方無(wú)法治療少精嚴(yán)重少精無(wú)精AIDICSIIUI指導(dǎo)同房爭(zhēng)取妊娠通液通液失敗失敗