房室結(jié)折返性心動過速的診斷和消融技巧課件

房室結(jié)折返性心動過速的

診斷和消融技巧河南省胸科醫(yī)院心內(nèi)科關(guān)懷敏房室結(jié)折返性心動過速的

診斷和消融技巧河南省胸科醫(yī)院心內(nèi)科1房室交界區(qū)的解剖KOCH三角:Tadaro腱、三尖瓣環(huán)隔瓣、

CS竇口右側(cè)后延伸:在三尖瓣環(huán)與CS之間,發(fā)育較左側(cè)后延伸長,遞減特征,為AVNRT功能和解剖的基礎(chǔ)左側(cè)后延伸:開始于Tadaro腱,沿房間隔下行,終止于

CS近端上方二尖瓣環(huán)附近,在部分患者參與AVNRT

的折返快徑逆?zhèn)鲿r,最早激動點在Tadaro腱心房側(cè)His后下區(qū)域,慢徑逆?zhèn)鲿r,最早激動點在房室結(jié)下KOCH三角及三尖瓣環(huán)與CS之間房室交界區(qū)的解剖KOCH三角:Tadaro腱、三尖瓣環(huán)隔瓣2房室交界區(qū)的解剖房室交界區(qū)的解剖3房室結(jié)折返性心動過速的診斷和消融技巧課件4房室結(jié)折返性心動過速的診斷和消融技巧課件5折返的必備條件相關(guān)的兩條傳導(dǎo)徑路傳導(dǎo)速度差異存在一定的匹配關(guān)系折返的必備條件相關(guān)的兩條傳導(dǎo)徑路6房室結(jié)折返性心動過速的診斷和消融技巧課件7房室結(jié)折返性心動過速的診斷和消融技巧課件8房室結(jié)折返性心動過速的診斷和消融技巧課件9AVNRT心內(nèi)電生理檢查S1S1:①AH遞減傳導(dǎo)

②AH跳躍

③AH長短交替S1S2:①AH跳躍

②只見慢徑前傳AH＞200ms,遞減,可誘發(fā)AVNRT

③只見快徑前傳AH＜200ms,遞減,不誘發(fā)AVNRT

④快慢徑同時傳導(dǎo)心房刺激AVNRT心內(nèi)電生理檢查S1S1:①AH遞減傳導(dǎo)心房刺激10房室結(jié)折返性心動過速的診斷和消融技巧課件11房室結(jié)折返性心動過速的診斷和消融技巧課件12房室結(jié)折返性心動過速的診斷和消融技巧課件13AVNRT心內(nèi)電生理檢查S1S1:①只見快徑逆?zhèn)?HA＜150ms,無遞減傳導(dǎo),直至2:1VA阻滯

②只見慢徑逆?zhèn)?罕見,HA總＞150ms,呈遞減傳導(dǎo),可誘發(fā)AVNRT

③快徑轉(zhuǎn)慢徑逆?zhèn)?VA跳躍延長≥50ms

④無VA逆?zhèn)?少見,可靜點異丙腎S1S2:①VA遞減傳導(dǎo)

②逆向型雙徑路:VA跳躍延長≥50ms傳導(dǎo)順序改變

③VA阻滯心室刺激AVNRT心內(nèi)電生理檢查S1S1:①只見快徑逆?zhèn)?HA＜114心臟電生理檢查存在跳躍現(xiàn)象，且隨之發(fā)生心動過速程控刺激可誘發(fā)和終止前傳心室激動順序和逆?zhèn)餍姆考禹樞驗橄蛐男訧IIVHisdCS3,4pCS2,3mCS1,2dRV心臟電生理檢查存在跳躍現(xiàn)象，且隨之發(fā)生心動過速I15分型慢快型AVNRT快慢型AVNRT

慢慢型AVNRT左側(cè)慢快型AVNRT分型慢快型AVNRT16電生理診斷慢快型占90%,CS之A與V排列幾乎成一直線,偶見AV或VA呈2:1傳導(dǎo),伴束支或者室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯時,AA和HH不變,HisA波領(lǐng)先,AH/HA≥3,HBE示V前有H,VA≤70ms或為負(fù)值,HV=35-55ms,AH≥200-220ms,平均270-280ms,跳躍現(xiàn)象電生理診斷慢快型占90%,CS之A與V排列幾乎成一直線,17快慢型占10%,CSA波領(lǐng)領(lǐng)先,AH<HA,AV<VA,HBE示A,H,V出現(xiàn)順序同竇率且不融合,CS之A與V排列幾乎成一直線,AH<200ms,平均90ms

慢慢型罕見,CSA波領(lǐng)先,一次以上的跳躍,AH>HA,AH≥200-220ms,平均260ms,CS之A與V排列幾乎成一直線電生理診斷快慢型占10%,CSA波領(lǐng)領(lǐng)先,AH<HA,AV<VA18術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)護(hù)

和術(shù)后處理（一）術(shù)前準(zhǔn)備病史，體檢，血液化驗（肝腎功能、出、凝血），心臟結(jié)構(gòu)，控制血壓，心絞痛，心衰。分析心電生理資料：心電圖（竇性心律和發(fā)作心動過速時）藥物治療：術(shù)前停用所有抗心律失常藥至少5個半衰期。術(shù)前談話：說明手術(shù)過程，成功率、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率等。術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)護(hù)

和術(shù)后處理（一）術(shù)前準(zhǔn)備19（二）術(shù)中監(jiān)護(hù)： 保持靜脈通道，自動血壓和/或血氧飽和度監(jiān)測、除顫器、X線影像變化。（三）術(shù)后處理：穿刺靜脈臥床6h，穿刺動脈臥床12h，并用沙袋壓迫6h，注意觀察血壓、心律和ECG變化和心包填塞、氣胸、血管并發(fā)癥的發(fā)生。（二）術(shù)中監(jiān)護(hù)：20典型間隔旁道參與的順向型AVRT與AVNRT之間間隔慢傳導(dǎo)旁道參與的順向型AVRT與AVNRT及AT之間AVNRT的鑒別診斷典型間隔旁道參與的順向型AVRT與AVNRT之間AVNRT的21AVNRT的鑒別診斷與房室折返性心動過速(AVRT)的鑒別

VA<50ms排除AVRT

His束旁起博技術(shù)：最短1:1

起博周長+QRS增寬時

逆?zhèn)餍姆考訒r間延長且無激動順序改變AVNRT

逆?zhèn)餍姆考訒r間和順序無改變AVRT

His不應(yīng)期內(nèi)引入心室期前刺

未激動His前，心房激動提前AVRT

臨近最早心房激動處刺激心室如刺激提前心室激動≥30ms而AVNRT

不改變心房激動時間和順序AVNRT的鑒別診斷與房室折返性心動過速(AVRT)的鑒別22VA<65ms診斷AVRT及AVNRT的陽性預(yù)測值均為95%比較SVT時HA與心室刺激時HA的差值

ΔHA<10msAVNRT比較RVA刺激時與近間隔刺激時VA的差值（僅限與后間隔旁道）

ΔHA<10msAVRT

ΔHA＞10msAVNRTAVNRT的鑒別診斷VA<65ms診斷AVRT及AVNRT的陽性預(yù)測值均為95%23與房性心動過速(AT)的鑒別

心動過速時室性期前刺激提前His激動60-80ms以上而不改變心房激動時間

AT

心動過速時引入比心動過速周長短10-60ms的心室刺激，

如1:1室房逆?zhèn)髑倚膭舆^速不被刺激終止，心室刺激能拖帶心動過速且室房激動同心動過速時排除AT

在終止心室刺激后A-V-A排除ATA-A-VAT

靜脈推ATP

心動過速時應(yīng)用單個早發(fā)室性期前刺激，如刺激提前逆向His30-60ms

并改變心房激動時間而不改變激動順序或終止心動過速AVNRT

早發(fā)心室刺激對心房激動時間無影響ATAVNRT的鑒別診斷與房性心動過速(AT)的鑒別AVNRT的鑒別診斷24房室交界區(qū)消融房室結(jié)改良術(shù)：慢徑消融：下位法與后位法，小A大V，

A:V<0.5-1，常用快徑消融：上位法：大A小V，

A:V≥1，P—R延長≤50%，不常用房室交界區(qū)消融房室結(jié)改良術(shù)：25射頻功率及放電方法建議溫控消融預(yù)設(shè)溫度55-600C30-45W非溫控消融按貼靠程度選擇15-30W放電方法：時間遞增法能量遞增法固定能量連續(xù)放電法消融中應(yīng)出現(xiàn)交界區(qū)心律射頻功率及放電方法建議溫控消融預(yù)設(shè)溫度55-600C26房室結(jié)折返性心動過速的診斷和消融技巧課件27RAO30oKOCH三角充分展開LAO45o為必要補(bǔ)充投照體位RAO30oKOCH三角充分展開投照體位28房室結(jié)折返性心動過速的診斷和消融技巧課件29房室結(jié)折返性心動過速的診斷和消融技巧課件30消融方法影象解剖法：從CS口下緣開始，逐點向上電解剖法：靶點圖的標(biāo)準(zhǔn)為A/V<0.5~1，盡可能發(fā)現(xiàn)與慢徑消融成功消融相關(guān)的“特征性”電位Jvackman描述的Asp：尖銳，高頻Haissaguerre描述的慢電位：低頻低幅形態(tài)介于以上兩種形態(tài)之間的低幅多挫折的心房電圖消融方法影象解剖法：從CS口下緣開始，逐點向上31（1）房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象消失，且不能誘發(fā)AVNRT(可不用異丙腎)（2）1:1慢徑前傳功能消失而跳躍現(xiàn)象未消失，不伴或僅伴心房回波，但用異丙腎后仍不能誘發(fā)AVNRT（3）消融后新出現(xiàn)持續(xù)性的（非一過性）一度或一度以上的傳導(dǎo)阻滯

消融終點消融終點32成功標(biāo)準(zhǔn)（1）房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象消失，且不能誘發(fā)AVNRT(可不用異丙腎)（2）房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象存未消失，但用異丙腎后仍不能誘發(fā)AVNRT（3）無一度以上的傳導(dǎo)阻滯成功標(biāo)準(zhǔn)（1）房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象消失，且不能誘發(fā)AVNRT33三度房室傳導(dǎo)阻滯的預(yù)防交界性心率頻率過快(≥150次/分),提示消融部位臨近快徑或希氏束VA阻滯PR或AH延長消融電極向上移位,阻抗升高三度房室傳導(dǎo)阻滯的預(yù)防交界性心率頻率過快(≥150次/分),34復(fù)發(fā)率慢快型+0.6%慢慢型++7.7%快慢型+++

+多少代表復(fù)發(fā)率高低復(fù)發(fā)率慢快型+0.6%35

AVNRT消融成功率98.8%復(fù)發(fā)率2.3%并發(fā)癥發(fā)生率0.8%AVNRT消融36特殊情況下AVNRT的消融特殊情況下AVNRT的消融37合并一度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）研究表明，竇率下存在一度AVB慢徑消融是安全的快徑消融失敗后產(chǎn)生的合并一度AVB伴AVNRT患者消融慢徑有較高的三度AVB發(fā)生率合并一度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）38快徑逆?zhèn)鞑涣紩rAVNRT的消融部分患者存在靜息狀態(tài)下快徑逆?zhèn)鞑涣?僅靜滴異丙腎時才恢復(fù)快徑逆?zhèn)鞑⒄T發(fā)AVNRT。此類患者消融時出現(xiàn)交界性心率伴室房傳導(dǎo)障礙推薦心房起博(400-500ms)保持1:1快徑傳導(dǎo)(AH≤200ms)時放電出現(xiàn)快速交界性心率伴VA阻滯或心房起博AH間期延長時暫停放電快徑逆?zhèn)鞑涣紩rAVNRT的消融39兒童AVNRT的消融特點：易出現(xiàn)AVB房室結(jié)體積小，在His附近操縱導(dǎo)管即可導(dǎo)致暫時一度、二度、或者完全性AVB密切觀察大頭導(dǎo)管位置及心內(nèi)體表電圖變化選用較小消融功率7歲以內(nèi)小兒嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥兒童AVNRT的消融特點：易出現(xiàn)AVB40心動過速不能誘發(fā)時的處理靜點異丙腎縮短S1S1進(jìn)行S1S2刺激或者使用兩個期前刺激（S1S2S3）縮短心房功能不應(yīng)期CS刺激異搏定，心得安，地高辛等暴露雙徑路傳導(dǎo)特征心動過速不能誘發(fā)時的處理靜點異丙腎41典型心動過速病史+典型AVNRT體表心電圖+靜點異丙腎不能誘發(fā)：改良慢徑消融終點為1：1慢徑前傳消失和/或跳躍現(xiàn)象消失典型心動過速病史，如無1：1慢徑前傳和/或跳躍現(xiàn)象，不建議消融心動過速不能誘發(fā)時的處理典型心動過速病史+典型AVNRT體表心電圖+靜點異丙腎不能誘42快慢型AVNRT的消融快慢型AVNRT應(yīng)用慢徑作為心動過速的逆?zhèn)髦В钤缒鎮(zhèn)餍姆考狱c在右房后下間隔CS口附近80%在三尖瓣環(huán)和CS口之間消融成功20%在CS口內(nèi)或者近端消融成功建議竇率或者AVNRT時放電，心室起博放電增加三度AVB風(fēng)險快慢型AVNRT的消融快慢型AVNRT應(yīng)用慢徑作為心動過速的43慢慢型AVNRT應(yīng)用兩條慢徑（左側(cè)后延伸和右側(cè)后延伸）分別作為折返環(huán)的逆?zhèn)骱晚槀髦谇皞髀龔剑簽榫S持AVNRT的關(guān)鍵支消融逆?zhèn)髀龔剑憾嘣贑S口內(nèi)或者近端：疼痛，迷走反射，消融面積大，復(fù)發(fā)率高慢慢型AVNRT的消融慢慢型AVNRT應(yīng)用兩條慢徑（左側(cè)后延伸和右側(cè)后延伸）分別作44Thankyou!Thankyou!45樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。12月-2212月-22Sunday,December18,2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。03:43:4703:43:4703:4312/18/20223:43:47AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。12月-2203:43:4703:43Dec-2218-Dec-22加強(qiáng)交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。03:43:4703:43:4703:43Sunday,December18,2022安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。12月-2212月-2203:43:4703:43:47December18,2022踏實肯干，努力奮斗。2022年12月18日3:43上午12月-2212月-22追求至善憑技術(shù)開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹立形象。18十二月20223:43:47上午03:43:4712月-22嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。十二月223:43上午12月-2203:43December18,2022作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)記得牢，駕輕就熟除煩惱。2022/12/183:43:4703:43:4718December2022好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。3:43:47上午3:43上午03:43:4712月-22專注今天，好好努力，剩下的交給時間。12月-2212月-2203:4303:43:4703:43:47Dec-22牢記安全之責(zé)，善謀安全之策，力務(wù)安全之實。2022/12/183:43:47Sunday,December18,2022相信相信得力量。12月-222022/12/183:43:4712月-22謝謝大家！樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。12月-2212月-2246樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。12月-2212月-22Sunday,December18,2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。03:43:4703:43:4703:4312/18/20223:43:47AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。12月-2203:43:4703:43Dec-2218-Dec-22加強(qiáng)交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。03:43:4703:43:4703:43Sunday,December18,2022安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。12月-2212月-2203:43:4703:43:47December18,2022踏實肯干，努力奮斗。2022年12月18日3:43上午12月-2212月-22追求至善憑技術(shù)開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹立形象。18十二月20223:43:47上午03:43:4712月-22嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。十二月223:43上午12月-2203:43December18,2022作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)記得牢，駕輕就熟除煩惱。2022/12/183:43:4703:43:4718December2022好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。3:43:47上午3:43上午03:43:4712月-22專注今天，好好努力，剩下的交給時間。12月-2212月-2203:4303:43:4703:43:47Dec-22牢記安全之責(zé)，善謀安全之策，力務(wù)安全之實。2022/12/183:43:47Sunday,December18,2022相信相信得力量。12月-222022/12/183:43:4712月-22謝謝大家！樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。12月-2212月-2247房室結(jié)折返性心動過速的

診斷和消融技巧河南省胸科醫(yī)院心內(nèi)科關(guān)懷敏房室結(jié)折返性心動過速的

診斷和消融技巧河南省胸科醫(yī)院心內(nèi)科48房室交界區(qū)的解剖KOCH三角:Tadaro腱、三尖瓣環(huán)隔瓣、

CS竇口右側(cè)后延伸:在三尖瓣環(huán)與CS之間,發(fā)育較左側(cè)后延伸長,遞減特征,為AVNRT功能和解剖的基礎(chǔ)左側(cè)后延伸:開始于Tadaro腱,沿房間隔下行,終止于

CS近端上方二尖瓣環(huán)附近,在部分患者參與AVNRT

的折返快徑逆?zhèn)鲿r,最早激動點在Tadaro腱心房側(cè)His后下區(qū)域,慢徑逆?zhèn)鲿r,最早激動點在房室結(jié)下KOCH三角及三尖瓣環(huán)與CS之間房室交界區(qū)的解剖KOCH三角:Tadaro腱、三尖瓣環(huán)隔瓣49房室交界區(qū)的解剖房室交界區(qū)的解剖50房室結(jié)折返性心動過速的診斷和消融技巧課件51房室結(jié)折返性心動過速的診斷和消融技巧課件52折返的必備條件相關(guān)的兩條傳導(dǎo)徑路傳導(dǎo)速度差異存在一定的匹配關(guān)系折返的必備條件相關(guān)的兩條傳導(dǎo)徑路53房室結(jié)折返性心動過速的診斷和消融技巧課件54房室結(jié)折返性心動過速的診斷和消融技巧課件55房室結(jié)折返性心動過速的診斷和消融技巧課件56AVNRT心內(nèi)電生理檢查S1S1:①AH遞減傳導(dǎo)

②AH跳躍

③AH長短交替S1S2:①AH跳躍

②只見慢徑前傳AH＞200ms,遞減,可誘發(fā)AVNRT

③只見快徑前傳AH＜200ms,遞減,不誘發(fā)AVNRT

④快慢徑同時傳導(dǎo)心房刺激AVNRT心內(nèi)電生理檢查S1S1:①AH遞減傳導(dǎo)心房刺激57房室結(jié)折返性心動過速的診斷和消融技巧課件58房室結(jié)折返性心動過速的診斷和消融技巧課件59房室結(jié)折返性心動過速的診斷和消融技巧課件60AVNRT心內(nèi)電生理檢查S1S1:①只見快徑逆?zhèn)?HA＜150ms,無遞減傳導(dǎo),直至2:1VA阻滯

②只見慢徑逆?zhèn)?罕見,HA總＞150ms,呈遞減傳導(dǎo),可誘發(fā)AVNRT

③快徑轉(zhuǎn)慢徑逆?zhèn)?VA跳躍延長≥50ms

④無VA逆?zhèn)?少見,可靜點異丙腎S1S2:①VA遞減傳導(dǎo)

②逆向型雙徑路:VA跳躍延長≥50ms傳導(dǎo)順序改變

③VA阻滯心室刺激AVNRT心內(nèi)電生理檢查S1S1:①只見快徑逆?zhèn)?HA＜161心臟電生理檢查存在跳躍現(xiàn)象，且隨之發(fā)生心動過速程控刺激可誘發(fā)和終止前傳心室激動順序和逆?zhèn)餍姆考禹樞驗橄蛐男訧IIVHisdCS3,4pCS2,3mCS1,2dRV心臟電生理檢查存在跳躍現(xiàn)象，且隨之發(fā)生心動過速I62分型慢快型AVNRT快慢型AVNRT

慢慢型AVNRT左側(cè)慢快型AVNRT分型慢快型AVNRT63電生理診斷慢快型占90%,CS之A與V排列幾乎成一直線,偶見AV或VA呈2:1傳導(dǎo),伴束支或者室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯時,AA和HH不變,HisA波領(lǐng)先,AH/HA≥3,HBE示V前有H,VA≤70ms或為負(fù)值,HV=35-55ms,AH≥200-220ms,平均270-280ms,跳躍現(xiàn)象電生理診斷慢快型占90%,CS之A與V排列幾乎成一直線,64快慢型占10%,CSA波領(lǐng)領(lǐng)先,AH<HA,AV<VA,HBE示A,H,V出現(xiàn)順序同竇率且不融合,CS之A與V排列幾乎成一直線,AH<200ms,平均90ms

慢慢型罕見,CSA波領(lǐng)先,一次以上的跳躍,AH>HA,AH≥200-220ms,平均260ms,CS之A與V排列幾乎成一直線電生理診斷快慢型占10%,CSA波領(lǐng)領(lǐng)先,AH<HA,AV<VA65術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)護(hù)

和術(shù)后處理（一）術(shù)前準(zhǔn)備病史，體檢，血液化驗（肝腎功能、出、凝血），心臟結(jié)構(gòu)，控制血壓，心絞痛，心衰。分析心電生理資料：心電圖（竇性心律和發(fā)作心動過速時）藥物治療：術(shù)前停用所有抗心律失常藥至少5個半衰期。術(shù)前談話：說明手術(shù)過程，成功率、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率等。術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)護(hù)

和術(shù)后處理（一）術(shù)前準(zhǔn)備66（二）術(shù)中監(jiān)護(hù)： 保持靜脈通道，自動血壓和/或血氧飽和度監(jiān)測、除顫器、X線影像變化。（三）術(shù)后處理：穿刺靜脈臥床6h，穿刺動脈臥床12h，并用沙袋壓迫6h，注意觀察血壓、心律和ECG變化和心包填塞、氣胸、血管并發(fā)癥的發(fā)生。（二）術(shù)中監(jiān)護(hù)：67典型間隔旁道參與的順向型AVRT與AVNRT之間間隔慢傳導(dǎo)旁道參與的順向型AVRT與AVNRT及AT之間AVNRT的鑒別診斷典型間隔旁道參與的順向型AVRT與AVNRT之間AVNRT的68AVNRT的鑒別診斷與房室折返性心動過速(AVRT)的鑒別

VA<50ms排除AVRT

His束旁起博技術(shù)：最短1:1

起博周長+QRS增寬時

逆?zhèn)餍姆考訒r間延長且無激動順序改變AVNRT

逆?zhèn)餍姆考訒r間和順序無改變AVRT

His不應(yīng)期內(nèi)引入心室期前刺

未激動His前，心房激動提前AVRT

臨近最早心房激動處刺激心室如刺激提前心室激動≥30ms而AVNRT

不改變心房激動時間和順序AVNRT的鑒別診斷與房室折返性心動過速(AVRT)的鑒別69VA<65ms診斷AVRT及AVNRT的陽性預(yù)測值均為95%比較SVT時HA與心室刺激時HA的差值

ΔHA<10msAVNRT比較RVA刺激時與近間隔刺激時VA的差值（僅限與后間隔旁道）

ΔHA<10msAVRT

ΔHA＞10msAVNRTAVNRT的鑒別診斷VA<65ms診斷AVRT及AVNRT的陽性預(yù)測值均為95%70與房性心動過速(AT)的鑒別

心動過速時室性期前刺激提前His激動60-80ms以上而不改變心房激動時間

AT

心動過速時引入比心動過速周長短10-60ms的心室刺激，

如1:1室房逆?zhèn)髑倚膭舆^速不被刺激終止，心室刺激能拖帶心動過速且室房激動同心動過速時排除AT

在終止心室刺激后A-V-A排除ATA-A-VAT

靜脈推ATP

心動過速時應(yīng)用單個早發(fā)室性期前刺激，如刺激提前逆向His30-60ms

并改變心房激動時間而不改變激動順序或終止心動過速AVNRT

早發(fā)心室刺激對心房激動時間無影響ATAVNRT的鑒別診斷與房性心動過速(AT)的鑒別AVNRT的鑒別診斷71房室交界區(qū)消融房室結(jié)改良術(shù)：慢徑消融：下位法與后位法，小A大V，

A:V<0.5-1，常用快徑消融：上位法：大A小V，

A:V≥1，P—R延長≤50%，不常用房室交界區(qū)消融房室結(jié)改良術(shù)：72射頻功率及放電方法建議溫控消融預(yù)設(shè)溫度55-600C30-45W非溫控消融按貼靠程度選擇15-30W放電方法：時間遞增法能量遞增法固定能量連續(xù)放電法消融中應(yīng)出現(xiàn)交界區(qū)心律射頻功率及放電方法建議溫控消融預(yù)設(shè)溫度55-600C73房室結(jié)折返性心動過速的診斷和消融技巧課件74RAO30oKOCH三角充分展開LAO45o為必要補(bǔ)充投照體位RAO30oKOCH三角充分展開投照體位75房室結(jié)折返性心動過速的診斷和消融技巧課件76房室結(jié)折返性心動過速的診斷和消融技巧課件77消融方法影象解剖法：從CS口下緣開始，逐點向上電解剖法：靶點圖的標(biāo)準(zhǔn)為A/V<0.5~1，盡可能發(fā)現(xiàn)與慢徑消融成功消融相關(guān)的“特征性”電位Jvackman描述的Asp：尖銳，高頻Haissaguerre描述的慢電位：低頻低幅形態(tài)介于以上兩種形態(tài)之間的低幅多挫折的心房電圖消融方法影象解剖法：從CS口下緣開始，逐點向上78（1）房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象消失，且不能誘發(fā)AVNRT(可不用異丙腎)（2）1:1慢徑前傳功能消失而跳躍現(xiàn)象未消失，不伴或僅伴心房回波，但用異丙腎后仍不能誘發(fā)AVNRT（3）消融后新出現(xiàn)持續(xù)性的（非一過性）一度或一度以上的傳導(dǎo)阻滯

消融終點消融終點79成功標(biāo)準(zhǔn)（1）房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象消失，且不能誘發(fā)AVNRT(可不用異丙腎)（2）房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象存未消失，但用異丙腎后仍不能誘發(fā)AVNRT（3）無一度以上的傳導(dǎo)阻滯成功標(biāo)準(zhǔn)（1）房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象消失，且不能誘發(fā)AVNRT80三度房室傳導(dǎo)阻滯的預(yù)防交界性心率頻率過快(≥150次/分),提示消融部位臨近快徑或希氏束VA阻滯PR或AH延長消融電極向上移位,阻抗升高三度房室傳導(dǎo)阻滯的預(yù)防交界性心率頻率過快(≥150次/分),81復(fù)發(fā)率慢快型+0.6%慢慢型++7.7%快慢型+++

+多少代表復(fù)發(fā)率高低復(fù)發(fā)率慢快型+0.6%82

AVNRT消融成功率98.8%復(fù)發(fā)率2.3%并發(fā)癥發(fā)生率0.8%AVNRT消融83特殊情況下AVNRT的消融特殊情況下AVNRT的消融84合并一度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）研究表明，竇率下存在一度AVB慢徑消融是安全的快徑消融失敗后產(chǎn)生的合并一度AVB伴AVNRT患者消融慢徑有較高的三度AVB發(fā)生率合并一度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）85快徑逆?zhèn)鞑涣紩rAVNRT的消融部分患者存在靜息狀態(tài)下快徑逆?zhèn)鞑涣?僅靜滴異丙腎時才恢復(fù)快徑逆?zhèn)鞑⒄T發(fā)AVNRT。此類患者消融時出現(xiàn)交界性心率伴室房傳導(dǎo)障礙推薦心房起博(400-500ms)保持1:1快徑傳導(dǎo)(AH≤200ms)時放電出現(xiàn)快速交界性心率伴VA阻滯或心房起博AH間期延長時暫停放電快徑逆?zhèn)鞑涣紩rAVNRT的消融86兒童AVNRT的消融特點：易出現(xiàn)AVB房室結(jié)體積小，在His附近操縱導(dǎo)管即可導(dǎo)致暫時一度、二度、或者完全性AVB密切觀察大頭導(dǎo)管位置及心內(nèi)體表電圖變化選用較小消融功率7歲以內(nèi)小兒嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥兒童AVNRT的消融特點：易出現(xiàn)AVB87心動過速不能誘發(fā)時的處理靜點異丙腎縮短S1S1進(jìn)行S1S2刺激或者使用兩個期前刺激（S1S2S3）縮短心房功能不應(yīng)期CS刺激異搏定，心得安，地高辛等暴露雙徑路傳導(dǎo)特征心動過速不能誘發(fā)時的處理靜點異丙腎88典型心動過速病史+典型AVNRT體表心電圖+靜點異丙腎不能誘發(fā)：改良慢徑消融終點為1：1慢徑前傳消失和/或跳躍現(xiàn)象消失典型心動過速病史，如無1：1慢徑前傳和/或跳躍現(xiàn)象，不建議消融心動過速不能誘發(fā)時的處理典型心動過速病史+典型AVNRT體表心電圖+靜點異丙腎不能誘89快慢型AVNRT的消融快慢型AVNRT應(yīng)用慢徑作為心動過速的逆?zhèn)髦?，最早逆?zhèn)餍姆考狱c在右房后下間隔CS口附近80%在三尖瓣環(huán)和CS口之間消融成功20%在CS口內(nèi)或者近端消融成功建議竇率或者AVNRT時放電，心室起博放電增加三度AVB風(fēng)險快慢型AVNRT的消融快慢型AVNRT應(yīng)用慢徑作為心動過速的90慢慢型AVNRT應(yīng)用兩條慢徑（左側(cè)后延伸和右側(cè)后延伸）分別作為折返環(huán)的逆?zhèn)骱晚槀髦谇皞髀龔剑簽榫S持AVNRT的關(guān)鍵支消融逆?zhèn)髀龔剑憾嘣贑S口內(nèi)或者近端：疼痛，迷走反射，消融面積大，復(fù)發(fā)率高慢慢型AVNRT的消融慢慢型AVNRT應(yīng)用兩條慢徑（左側(cè)后延伸和右側(cè)后延伸）分別作91Thankyou!Thankyo