急性心肌梗死伴心源性休克的治療策略教學(xué)課件

急性心肌梗死伴心源性休克的治療策略急性心肌梗死伴心源性休克的治療策略1（優(yōu)選）急性心肌梗死伴心源性休克的治療策略（優(yōu)選）急性心肌梗死伴心源性休克的治療策略2心源性休克的主要病因(1)絕大多數(shù)由急性心肌梗死(AMI)引起①大面積MI(占左室面積40%以上)，由左室衰竭引起占74.5%②乳頭肌斷裂，急性二閉占8.3%③室間隔穿孔占4.6%④單獨(dú)右室梗死占3.4%⑤心臟破裂填塞占1.7%心源性休克的主要病因(1)絕大多數(shù)由急性心肌梗死(AMI)引3心源性休克的其他病因(2)非MI引起①主A狹窄②急性心肌炎③肺栓塞④重度主狹、二狹⑤肥厚性心肌病流出道梗阻⑥快速心律失常(AF、VT)急性發(fā)作⑦藥物性(非DHP-CCB、β阻滯劑)

心源性休克的其他病因(2)非MI引起4心源性休克的流行病學(xué)NRMIregistry1995-2004年775家美國醫(yī)療中心的293，633例STEMI或新發(fā)LBBB患者，有25,311例CS，其中的29%出現(xiàn)在就診時。WorcesterHeartAttackStudy1975-1988年，約7.5%。Gusto-11995年，約7.2%。Babaevetal,JAMA2005,294-448GoldbergRJ,NEJM1991;325:1117HolmesDRJACC1995;26:668心源性休克的流行病學(xué)NRMIregistryBabaev5心源性休克的發(fā)生率和死亡率薈萃分析CurropinCritCear2006,12:431-436心源性休克的發(fā)生率和死亡率薈萃分析CurropinCri6急性心肌梗死伴心源性休克的發(fā)病情況6%~8%的STEMI

發(fā)生心源性休克，

是STEMI第一死亡原因急性心肌梗死伴心源性休克發(fā)病非手術(shù)治療的病死率仍高達(dá)70%~80%有效的溶栓治療使病死率下降到約60%介入治療聯(lián)合血流動力學(xué)支持使病死率下降到50%HamzaHA,FrederickAA,JoelMG,etal.Cardiogenicshockcomplicatingacutecoronarysyndromes:InsightsfromtheGlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents.AmHeartJ,2012;163:963-971.急性心肌梗死伴心源性休克的發(fā)病情況HamzaHA,Fr7最大流量4L/minute心臟輔助泵（TandemHeartpLVAD）Babaevetal,JAMA2005,294-448保守策略：急性期僅處理IRACardiogenicshockcomplicatingacutecoronarysyndromes:InsightsfromtheGlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents.TandemHeart1975-1988年，約7.1975-1988年，約7.GUSTOKovackSHOCKNRMITACTICS急性心肌梗死伴心源性休克發(fā)病非手術(shù)治療的病死率仍高達(dá)70%~80%HochmanCirc2003:107:298----指南支持------結(jié)果良好，有望達(dá)成共識增加心排量，減輕LV負(fù)荷優(yōu)點(diǎn)：心臟代謝降低，增加心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI），降低心室壁張力、改善心內(nèi)膜面血流，增加氧供應(yīng)、減少需氧量，改善心室重塑，提高細(xì)胞修復(fù)和生存能力。介入治療聯(lián)合血流動力學(xué)支持使病死率下降到50%IABP相比，Tandem系統(tǒng)有助于改善患者的血流動力學(xué)參數(shù)。無禁忌癥的伴有心源性休克的急性心梗行PCIAMI伴心源性休克的臨床表現(xiàn)86%患者置入IABP！高齡女性糖尿病或腦卒中史三支血管病變左主干心肌梗死前壁心肌梗死再發(fā)心肌梗死急性心肌梗死伴心源性休克的危險因素最大流量4L/minute高齡急性心肌梗死伴心源性休克的危8AMI伴心源性休克的病理生理變化肺水腫血氧不足低血壓冠脈灌注壓缺血進(jìn)行性心功能不全代償性的血管收縮AMI伴心源性休克的病理生理變化肺水腫血氧不足低血壓冠脈灌注910AMI伴心源性休克的臨床表現(xiàn)SBP<90mmHg血壓迅速下降>30mmHgHR>100bpm脈搏細(xì)速心音減弱皮膚濕冷尿量<30mL/hr胸痛呼吸急促心輸出量減少10AMI伴心源性休克的臨床表現(xiàn)SBP<90mmHg10AMI伴心源性休克的治療原則AMI合并CS，迅速恢復(fù)梗死相關(guān)血管的血流是關(guān)鍵；再灌注治療是治療的最終目的也是最有效的措施；采用綜合性治療措施，包括血管活性藥物、呼吸支持、血流動力學(xué)支持、腎臟替代治療、再灌注治療；血液動力學(xué)支持包括IABP、心室輔助裝置、體外膜氧合器，可部分或完全替代心臟泵血功能；機(jī)械輔助裝置通過對循環(huán)系統(tǒng)的有效支持，能夠糾正失代償期休克患者急轉(zhuǎn)直下的血流動力學(xué)紊亂狀態(tài)，改善組織灌注，提高患者生存率。AMI伴心源性休克的治療原則AMI合并CS，迅速恢復(fù)梗死相關(guān)11推薦級別無禁忌癥的伴有嚴(yán)重心功能不全或者心源性休克的STEMI行急診冠脈造影ImmediatecoronaryangiographyinpatientswithSTEMIwithsevereheartfailureorcardiogenicshockwhoaresuitablecandidatesforrevascularizationI無禁忌癥的伴有心源性休克的急性心梗行PCIPCIforpatientswithacuteMIwhodevelopcardiogenicshockandaresuitablecandidatesI伴有心源性休克的STEMI行PCI后又經(jīng)藥物治療仍未能快速穩(wěn)定，行血液動力學(xué)輔助裝置HemodynamicsupportdeviceforpatientswithcardiogenicshockafterSTEMIwhodonotquicklystabilizewithpharmacologicaltherapyI2011ACCF/AHA/SCAIPCI及再灌流治療指南

推薦級別無禁忌癥的伴有嚴(yán)重心功能不全或者心源性休克的STEM12HochmanCirc2003:107:298指南推薦發(fā)生心源性休克的STEMI行PCI冠脈造影入院時即發(fā)生的早期休克晚期發(fā)生的休克，心超排除其他器質(zhì)性病變HochmanCirc2003:107:298指南推13再灌注治療:SHOCK研究研究主要終點(diǎn):30day死亡率

研究次要終點(diǎn):6個月和

12個月死亡率HochmanJAMA2000;285:190再灌注治療:SHOCK研究研究主要終點(diǎn):30day1485%ofsurvivorsNYHAClassI/IIat12monthsHochmanJAMA2000;285:190p=0.11p=0.03SHOCK研究結(jié)果結(jié)果：早期PCI組30d死亡率沒有明顯減少，但是1年時死亡率較擇期PCI組低注：早期再灌注治療（ERV）與擇期再灌注治療（IMS）p=0.0785%ofsurvivorsNYHAClassI/15老年組急診再灌注治療-SHOCK研究結(jié)果>75歲患者急診再灌注治療（ERV）與擇期再灌注治療（IMS）p=0.01p=0.01老年組急診再灌注治療-SHOCK研究結(jié)果>75歲患者急16遵循指南：同期處理梗死非IRA男性，46歲，“突發(fā)胸痛伴大汗1小時”，ECG：V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高約0.3mv,有高血壓史急診行CAG:多支血管病變，LAD、LCX閉塞，RCA長段病變遵循指南：同期處理梗死非IRA男性，46歲，“突發(fā)胸痛伴大17遵循指南：同期處理梗死非IRA患者BP90/60mmHg，考慮合并心源性休克，植入IABPLAD抽吸血栓，植入支架，患者血壓未見明顯好轉(zhuǎn)，故繼續(xù)行LCX介入治療，植入支架患者術(shù)后血壓逐漸升高，病情穩(wěn)定，10d后好轉(zhuǎn)出院遵循指南：同期處理梗死非IRA患者BP90/60mm18STEMI并心原性休克PCI---非IRA如何處理PCIisrecommendedforpatientswithacuteMIwhodevelopcardiogenicshockandaresuitablecandidates.(LevelofEvidence:B)Inpatientswithmultivesseldisease,revascularizationofthenoninfarctarterymaybenecessarytomaximizemyocardialperfusionIIIaIIbIIIBSTEMI并心原性休克PCI---非IRA如何處理PCI19STEMI合并MVD非IRA血運(yùn)重建的階段性PCI策略

指南對急性期非IRA處理原則已有界定（Ⅲ類適應(yīng)證），依據(jù)只是大多數(shù)專家的共識,證據(jù)級別為C或B，缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)目前STEMI合并MVD非IRA血運(yùn)重建策略仍存在爭議回顧2010以前關(guān)于“STEMI合并MVD非IRAPCI血運(yùn)重建”的17篇主要文獻(xiàn)：三種重建策略保守策略：急性期僅處理IRA----指南支持激進(jìn)策略：急性期同時處理IRA和非IRA-----存在爭議，僅適合特殊病情折中策略：急性期僅處理IRA，圍術(shù)期階段性處理非IRA------結(jié)果良好，有望達(dá)成共識STEMI合并MVD非IRA血運(yùn)重建的階段性PCI策略完全血管化多處大于90%的狹窄不穩(wěn)定斑塊未合并心源性休克時完全血管化增加院內(nèi)死亡率和MACE事件發(fā)生率JAmCollCardiol2009;54:2205–41JAmCollCardiolIntv2010;3:22–31.AmJCardiol2009;104:507–13.EurHeartJ2011;32:396–403.JAmCollCardiolIntv2011;4:627–33左主干急性閉塞并心源性休克PCI策略完全血管化左主干急性閉塞并心源性休克PCI策略21且因在外周血管建立了靜脈-ECMO-動脈通路而增加了心臟后負(fù)荷。AmHeartJ,2012;163:963-971.IABP相比，Tandem系統(tǒng)有助于改善患者的血流動力學(xué)參數(shù)。----指南支持0型：經(jīng)動脈側(cè)直徑21F；PCIisrecommendedforpatientswithacuteMIwhodevelopcardiogenicshockandaresuitablecandidates.(LevelofEvidence:B)兩組心指數(shù)和全身炎癥反應(yīng)無差異。③A-MedSystemspLVAD，體外心臟輔助循環(huán)泵。1975-1988年，約7.急性心肌梗死伴心源性休克的發(fā)病情況GUSTOKovackSHOCKNRMITACTICS注：早期再灌注治療（ERV）與擇期再灌注治療（IMS）HemodynamicsupportdeviceforpatientswithcardiogenicshockafterSTEMIwhodonotquicklystabilizewithpharmacologicaltherapy③室間隔穿孔占4.一項STEMI應(yīng)用IABP的Meta分析：我們是否應(yīng)當(dāng)修訂指南？初級終點(diǎn)：兩組多臟器功能衰竭（APACHEII積分）情況無顯著差異。HochmanCirc2003:107:298Bloodoutlet②Impella系統(tǒng)：操作便捷，可用于左心室或右心室輔助循環(huán)。增加心排量，減輕LV負(fù)荷LM病變PCI前應(yīng)做好心臟輔助裝置的植入或預(yù)備好IABP是解決AMILM病變急性期泵衰竭的強(qiáng)力支持左主干急性閉塞并心源性休克PCI策略且因在外周血管建立了靜脈-ECMO-動脈通路而增加了心臟后負(fù)22左主干急性閉塞并心源性休克PCI男性，56歲，“突發(fā)胸痛伴大汗4小時”，ECG：V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低約0.2mv急診行CAG:多支血管病變，LM閉塞植入IABP，抽吸血栓，植入支架，LAD、LCX血流恢復(fù)患者病情穩(wěn)定，10d后出院左主干急性閉塞并心源性休克PCI男性，56歲，“突發(fā)胸痛伴大23心肺血流動力學(xué)支持發(fā)展史IABPTandemHeartImpellaHemopumpECMO(體外膜肺)CPS（經(jīng)皮心肺循環(huán)支持

）90’s80’s70’s00’s心肺血流動力學(xué)支持發(fā)展史IABPTandemHeartImp24IABP和左室輔助裝置比較導(dǎo)管鞘管穿刺點(diǎn)抗凝穿間隔肢體缺血預(yù)充容量LV無負(fù)荷工作需要穩(wěn)定節(jié)律血流動力學(xué)改善功效IABP和左室輔助裝置比較導(dǎo)管25IABP和左室輔助裝置比較的薈萃分析：

血液動力學(xué)指標(biāo)改善IABP和左室輔助裝置比較的薈萃分析：

血液動力學(xué)指標(biāo)改善26IABP和左室輔助裝置比較的薈萃分析

30天死亡率無差異IABP和左室輔助裝置比較的薈萃分析

30天死亡率無差異27IABP的客觀評價IABP是急性心肌梗死并發(fā)心源性休克治療時目前最常用的輔助循環(huán)裝置，它能有效逆轉(zhuǎn)組織低灌注，但需聯(lián)合冠狀動脈血運(yùn)重建治療以迅速開通梗死相關(guān)動脈，恢復(fù)心肌再灌注，以降低死亡率。IABP最大局限是于對血壓及冠狀動脈血流的影響依賴于左心室功能狀態(tài)，對血流動力學(xué)改善常常是暫時性的，常出現(xiàn)“氣囊依賴性”，對血流動力學(xué)完全崩潰的患者，僅能提供很小的循環(huán)支持。IABP的客觀評價IABP是急性心肌梗死并發(fā)心源性休克治療時28再灌注治療:SHOCK研究目前STEMI合并MVD非IRA血運(yùn)重建策略仍存在爭議Inpatientswithmultivesseldisease,revascularizationofthenoninfarctarterymaybenecessarytomaximizemyocardialperfusionClassI/BIIa/B①大面積MI(占左室面積40%以上)，由左室衰竭引起占74.研究主要終點(diǎn):30day死亡率Cardiogenicshockcomplicatingacutecoronarysyndromes:InsightsfromtheGlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents.初級終點(diǎn)：兩組多臟器功能衰竭（APACHEII積分）情況無顯著差異。2010Jan;38(1):152-60.IABP和左室輔助裝置比較的薈萃分析

30天死亡率無差異注：早期再灌注治療（ERV）與擇期再灌注治療（IMS）保守策略：急性期僅處理IRA最大流量4L/minute2011ACCF/AHA/SCAIPCI及再灌流治療指南IABP并未降低CS患者30天死亡率IABP最大局限是于對血壓及冠狀動脈血流的影響依賴于左心室功能狀態(tài)，對血流動力學(xué)改善常常是暫時性的，常出現(xiàn)“氣囊依賴性”，對血流動力學(xué)完全崩潰的患者，僅能提供很小的循環(huán)支持。優(yōu)點(diǎn)：心臟代謝降低，增加心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI），降低心室壁張力、改善心內(nèi)膜面血流，增加氧供應(yīng)、減少需氧量，改善心室重塑，提高細(xì)胞修復(fù)和生存能力。放氣時機(jī)：在等容收縮期，主動脈瓣開放前瞬間HR>100bpm①大面積MI(占左室面積40%以上)，由左室衰竭引起占74.充氣時機(jī)：在心臟舒張期充氣益處升高舒張壓力,增加冠脈血流

增加冠狀動脈側(cè)枝循環(huán)增加體循環(huán)灌注再灌注治療:SHOCK研究充氣時機(jī)：在心臟舒張期充氣益處29放氣時機(jī)：在等容收縮期，主動脈瓣開放前瞬間放氣益處? 減少后負(fù)荷? 縮短等容收縮期（IVC）? 增加每搏量?增加前向血流并改善腦的灌注放氣時機(jī)：在等容收縮期，主動脈瓣開放前瞬間放氣益處30TT&IABPTTAloneGUSTOKovackSHOCKNRMITACTICSI&III[30-Day][1Year][In-hospital][In-hospital][6Months]02040608045%59%33%68%47%63%49%69%34%43%ObservationalRandomizedp=0.59p<0.001p<0.007p=0.02p=0.001IABP應(yīng)用療效TT&IABPTTAloneGUSTO3186%患者置入IABP！早期血管重建：Shock研究：12個月生存率86%患者置入IABP！早期血管重建：32IABP-SHOCKI研究45例AMI合并心源性休克（CS）患者，隨機(jī)分為IABP組和無IABP組。初級終點(diǎn)：兩組多臟器功能衰竭（APACHEII積分）情況無顯著差異。兩組心指數(shù)和全身炎癥反應(yīng)無差異。IABP組BNP水平較低。

CtitCareMed.2010Jan;38(1):152-60.IABP-SHOCKI研究45例AMI合并心源性休克（C332012年之前的證據(jù)等級：B、C

缺乏大規(guī)模多中心隨機(jī)臨床實驗結(jié)果2012年之前的證據(jù)等級：B、C

缺乏大規(guī)模多中心隨機(jī)臨床實34HR>100bpmIABP-SHOCKI研究PressureLumenHochmanCirc2003:107:298GUSTOKovackSHOCKNRMITACTICS2010Jan;38(1):152-60.放氣時機(jī)：在等容收縮期，主動脈瓣開放前瞬間②乳頭肌斷裂，急性二閉占8.由股動脈逆行插管至左心室，傳導(dǎo)器在導(dǎo)管尖段，導(dǎo)管尖部多個側(cè)孔將心室血液抽入導(dǎo)管，由主動脈瓣上方的導(dǎo)管側(cè)孔再灌注至主動脈，使左心室“無負(fù)荷”工作。有效的溶栓治療使病死率下降到約60%除外科領(lǐng)域外應(yīng)用較少。IABP是解決AMILM病變急性期泵衰竭的強(qiáng)力支持①TandemHeart裝置：不僅可以作為左心室輔助，也可單獨(dú)或同時作為右心室輔助。優(yōu)點(diǎn)：心臟代謝降低，增加心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI），降低心室壁張力、改善心內(nèi)膜面血流，增加氧供應(yīng)、減少需氧量，改善心室重塑，提高細(xì)胞修復(fù)和生存能力。患者BP90/60mmHg，考慮合并心源性休克，植入IABPIABP并未降低CS患者30天死亡率再灌注治療:SHOCK研究LAD抽吸血栓，植入支架，患者血壓未見明顯好轉(zhuǎn)，故繼續(xù)行LCX介入治療，植入支架左主干急性閉塞并心源性休克PCINRMIregistry2009年6月-2012年3月，600例心源性休克患者，接受早期再血管化（PCI或CABG）。隨機(jī)分為：IABP組(n=301)；對照組(n=299)。主要終點(diǎn)結(jié)果顯示IABP并未降低CS患者30天死亡率。次級終點(diǎn)：血液動力學(xué)穩(wěn)定時間，住監(jiān)護(hù)室時間，血乳酸值，兒茶酚胺類藥物劑量及使用時間，腎功能均無顯著差異。ESC2012IABP-SHOCKII研究HR>100bpm2009年6月-2012年3月，6035IABP并未降低CS患者30天死亡率IABP并未降低CS患者30天死亡率36安全性指標(biāo)安全性：腦卒中、出血并發(fā)癥，外周動脈缺血并發(fā)癥，敗血癥發(fā)生率均無顯著差異安全性指標(biāo)安全性：腦卒中、出血并發(fā)癥，外周動脈缺血并發(fā)癥，敗37支持IABP不支持IABP一項STEMI應(yīng)用IABP的Meta分析：我們是否應(yīng)當(dāng)修訂指南？支持IABP不支持IABP一項STEMI應(yīng)用IABP的Met38ClassI/CIIb/B2012年之后2012年之前ClassI/BIIa/BClassI/CIIb/B2012年之39人工心臟輔助循環(huán)裝置1962年，Dennis等發(fā)明左心房-股動脈旁路技術(shù)自1990年Glassman等報告TandemHeart的研制和應(yīng)用結(jié)果以來，左心輔助裝置（pLVAD）的研究及應(yīng)用不斷深入，主要有：①TandemHeart裝置：不僅可以作為左心室輔助，也可單獨(dú)或同時作為右心室輔助。②Impella系統(tǒng)：操作便捷，可用于左心室或右心室輔助循環(huán)。③A-MedSystemspLVAD，體外心臟輔助循環(huán)泵。④體外膜氧合器（ECMO），是一種持續(xù)體外生命支持療法的手段，是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜式氧合器（膜肺）氧合再用泵將血灌入體內(nèi)，替代或部分替代人的心、肺功能，支持生命以爭取心、肺病變治愈及功能恢復(fù)的機(jī)會。人工心臟輔助循環(huán)裝置1962年，Dennis等發(fā)明左心房-40人工心臟輔助循環(huán)裝置應(yīng)用的客觀評價優(yōu)點(diǎn)：心臟代謝降低，增加心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI），降低心室壁張力、改善心內(nèi)膜面血流，增加氧供應(yīng)、減少需氧量，改善心室重塑，提高細(xì)胞修復(fù)和生存能力。缺點(diǎn)：操作相對復(fù)雜，外周血管創(chuàng)傷大，穿刺鞘最小12F，費(fèi)用高。人工心臟輔助循環(huán)裝置應(yīng)用的客觀評價優(yōu)點(diǎn)：心臟代謝降低，增加心41心臟輔助泵（TandemHeartpLVAD）左房—股動脈LVAD：通過股靜脈插管穿過房間隔插管到左房，抽取左房的血液到外周動脈（一般為股動脈）再逆灌至腹大動脈和胸大動脈。最大流量4L/minute。IABP相比，Tandem系統(tǒng)有助于改善患者的血流動力學(xué)參數(shù)。心臟輔助泵（TandemHeartpLVAD）左房—股動42Impella輔助泵PressureLumenMotor

BloodoutletBloodInlet操作更為簡單增加心排量，減輕LV負(fù)荷LP2.5型：經(jīng)動脈側(cè)直徑12F；最大流量2.5L/minuteLP5.0型：經(jīng)動脈側(cè)直徑21F；最大流量5L/minute由股動脈逆行插管至左心室，傳導(dǎo)器在導(dǎo)管尖段，導(dǎo)管尖部多個側(cè)孔將心室血液抽入導(dǎo)管，由主動脈瓣上方的導(dǎo)管側(cè)孔再灌注至主動脈，使左心室“無負(fù)荷”工作。Impella輔助泵PressureLumenMotor43A-MedSystemspLVAD泵在體外?？筛鶕?jù)需要更換不同功率和心排出量的泵，而不需重新置換導(dǎo)管系統(tǒng)。除外科領(lǐng)域外應(yīng)用較少。A-MedSystemspLVAD泵在體外。441962年，Dennis等發(fā)明左心房-股動脈旁路技術(shù)且因在外周血管建立了靜脈-ECMO-動脈通路而增加了心臟后負(fù)荷。1995年，約7.TandemHeartWorcesterHeartAttackStudyEurHeartJ2011;32:396–403.主動脈內(nèi)氣囊通過與心動周期同步的充放氣，達(dá)到輔助循環(huán)的作用(1)絕大多數(shù)由急性心肌梗死(AMI)引起HamzaHA,FrederickAA,JoelMG,etal.初級終點(diǎn)：兩組多臟器功能衰竭（APACHEII積分）情況無顯著差異。GUSTOKovackSHOCKNRMITACTICSIABP相比，Tandem系統(tǒng)有助于改善患者的血流動力學(xué)參數(shù)。主要終點(diǎn)結(jié)果顯示IABP并未降低CS患者30天死亡率。男性，56歲，“突發(fā)胸痛伴大汗4小時”，ECG：V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低約0.⑤肥厚性心肌病流出道梗阻再灌注治療:SHOCK研究AmJCardiol2009;104:507–13.②乳頭肌斷裂，急性二閉占8.1975-1988年，約7.Inpatientswithmultivesseldisease,revascularizationofthenoninfarctarterymaybenecessarytomaximizemyocardialperfusion體外膜氧合器（ECMO）特點(diǎn)是有良好的氧合作用，但不能真正直接做到心臟"無負(fù)荷"工作。且因在外周血管建立了靜脈-ECMO-動脈通路而增加了心臟后負(fù)荷。適用于伴有嚴(yán)重低氧血癥的心源性休克。1962年，Dennis等發(fā)明左心房-股動脈旁路技術(shù)體外膜45IABP最大局限是于對血壓及冠狀動脈血流的影響依賴于左心室功能狀態(tài)，對血流動力學(xué)改善常常是暫時性的，常出現(xiàn)“氣囊依賴性”，對血流動力學(xué)完全崩潰的患者，僅能提供很小的循環(huán)支持。體外膜氧合器（ECMO）TandemHeart急性心肌梗死伴心源性休克的發(fā)病情況優(yōu)點(diǎn)：心臟代謝降低，增加心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI），降低心室壁張力、改善心內(nèi)膜面血流，增加氧供應(yīng)、減少需氧量，改善心室重塑，提高細(xì)胞修復(fù)和生存能力。主動脈內(nèi)氣囊通過與心動周期同步的充放氣，達(dá)到輔助循環(huán)的作用最大流量5L/minute④單獨(dú)右室梗死占3.②Impella系統(tǒng)：操作便捷，可用于左心室或右心室輔助循環(huán)。HolmesDRJACC1995;26:6682010Jan;38(1):152-60.優(yōu)點(diǎn)：心臟代謝降低，增加心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI），降低心室壁張力、改善心內(nèi)膜面血流，增加氧供應(yīng)、減少需氧量，改善心室重塑，提高細(xì)胞修復(fù)和生存能力。IABP相比，Tandem系統(tǒng)有助于改善患者的血流動力學(xué)參數(shù)。血液動力學(xué)支持包括IABP、心室輔助裝置、體外膜氧合器，可部分或完全替代心臟泵血功能；AmHeartJ,2012;163:963-971.HR>100bpm可根據(jù)需要更換不同功率和心排出量的泵，而不需重新置換導(dǎo)管系統(tǒng)。急性心肌梗死伴心源性休克的治療策略JAmCollCardiolIntv2011;4:627–33SBP<90mmHgIABP最大局限是于對血壓及冠狀動脈血流的影響依賴于左心室功能狀態(tài)，對血流動力學(xué)改善常常是暫時性的，常出現(xiàn)“氣囊依賴性”，對血流動力學(xué)完全崩潰的患者，僅能提供很小的循環(huán)支持。血流動力學(xué)支持評價裝置方式血流動力學(xué)改善IABP主動脈內(nèi)氣囊通過與心動周期同步的充放氣，達(dá)到輔助循環(huán)的作用增加心輸出量10%-20%TandemHeart左房-主動脈左心室無負(fù)荷工作最大流量4L/minuteImpella左室-主動脈直接減少左室負(fù)荷LP2.5型最大流量2.5L/minuteLP5.0型最大流量5L/minuteIABP最大局限是于對血壓及冠狀動脈血流的影響依賴于左心室功46急性心肌梗死伴心源性休克的治療策略急性心肌梗死伴心源性休克的治療策略47（優(yōu)選）急性心肌梗死伴心源性休克的治療策略（優(yōu)選）急性心肌梗死伴心源性休克的治療策略48心源性休克的主要病因(1)絕大多數(shù)由急性心肌梗死(AMI)引起①大面積MI(占左室面積40%以上)，由左室衰竭引起占74.5%②乳頭肌斷裂，急性二閉占8.3%③室間隔穿孔占4.6%④單獨(dú)右室梗死占3.4%⑤心臟破裂填塞占1.7%心源性休克的主要病因(1)絕大多數(shù)由急性心肌梗死(AMI)引49心源性休克的其他病因(2)非MI引起①主A狹窄②急性心肌炎③肺栓塞④重度主狹、二狹⑤肥厚性心肌病流出道梗阻⑥快速心律失常(AF、VT)急性發(fā)作⑦藥物性(非DHP-CCB、β阻滯劑)

心源性休克的其他病因(2)非MI引起50心源性休克的流行病學(xué)NRMIregistry1995-2004年775家美國醫(yī)療中心的293，633例STEMI或新發(fā)LBBB患者，有25,311例CS，其中的29%出現(xiàn)在就診時。WorcesterHeartAttackStudy1975-1988年，約7.5%。Gusto-11995年，約7.2%。Babaevetal,JAMA2005,294-448GoldbergRJ,NEJM1991;325:1117HolmesDRJACC1995;26:668心源性休克的流行病學(xué)NRMIregistryBabaev51心源性休克的發(fā)生率和死亡率薈萃分析CurropinCritCear2006,12:431-436心源性休克的發(fā)生率和死亡率薈萃分析CurropinCri52急性心肌梗死伴心源性休克的發(fā)病情況6%~8%的STEMI

發(fā)生心源性休克，

是STEMI第一死亡原因急性心肌梗死伴心源性休克發(fā)病非手術(shù)治療的病死率仍高達(dá)70%~80%有效的溶栓治療使病死率下降到約60%介入治療聯(lián)合血流動力學(xué)支持使病死率下降到50%HamzaHA,FrederickAA,JoelMG,etal.Cardiogenicshockcomplicatingacutecoronarysyndromes:InsightsfromtheGlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents.AmHeartJ,2012;163:963-971.急性心肌梗死伴心源性休克的發(fā)病情況HamzaHA,Fr53最大流量4L/minute心臟輔助泵（TandemHeartpLVAD）Babaevetal,JAMA2005,294-448保守策略：急性期僅處理IRACardiogenicshockcomplicatingacutecoronarysyndromes:InsightsfromtheGlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents.TandemHeart1975-1988年，約7.1975-1988年，約7.GUSTOKovackSHOCKNRMITACTICS急性心肌梗死伴心源性休克發(fā)病非手術(shù)治療的病死率仍高達(dá)70%~80%HochmanCirc2003:107:298----指南支持------結(jié)果良好，有望達(dá)成共識增加心排量，減輕LV負(fù)荷優(yōu)點(diǎn)：心臟代謝降低，增加心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI），降低心室壁張力、改善心內(nèi)膜面血流，增加氧供應(yīng)、減少需氧量，改善心室重塑，提高細(xì)胞修復(fù)和生存能力。介入治療聯(lián)合血流動力學(xué)支持使病死率下降到50%IABP相比，Tandem系統(tǒng)有助于改善患者的血流動力學(xué)參數(shù)。無禁忌癥的伴有心源性休克的急性心梗行PCIAMI伴心源性休克的臨床表現(xiàn)86%患者置入IABP！高齡女性糖尿病或腦卒中史三支血管病變左主干心肌梗死前壁心肌梗死再發(fā)心肌梗死急性心肌梗死伴心源性休克的危險因素最大流量4L/minute高齡急性心肌梗死伴心源性休克的危54AMI伴心源性休克的病理生理變化肺水腫血氧不足低血壓冠脈灌注壓缺血進(jìn)行性心功能不全代償性的血管收縮AMI伴心源性休克的病理生理變化肺水腫血氧不足低血壓冠脈灌注5556AMI伴心源性休克的臨床表現(xiàn)SBP<90mmHg血壓迅速下降>30mmHgHR>100bpm脈搏細(xì)速心音減弱皮膚濕冷尿量<30mL/hr胸痛呼吸急促心輸出量減少10AMI伴心源性休克的臨床表現(xiàn)SBP<90mmHg56AMI伴心源性休克的治療原則AMI合并CS，迅速恢復(fù)梗死相關(guān)血管的血流是關(guān)鍵；再灌注治療是治療的最終目的也是最有效的措施；采用綜合性治療措施，包括血管活性藥物、呼吸支持、血流動力學(xué)支持、腎臟替代治療、再灌注治療；血液動力學(xué)支持包括IABP、心室輔助裝置、體外膜氧合器，可部分或完全替代心臟泵血功能；機(jī)械輔助裝置通過對循環(huán)系統(tǒng)的有效支持，能夠糾正失代償期休克患者急轉(zhuǎn)直下的血流動力學(xué)紊亂狀態(tài)，改善組織灌注，提高患者生存率。AMI伴心源性休克的治療原則AMI合并CS，迅速恢復(fù)梗死相關(guān)57推薦級別無禁忌癥的伴有嚴(yán)重心功能不全或者心源性休克的STEMI行急診冠脈造影ImmediatecoronaryangiographyinpatientswithSTEMIwithsevereheartfailureorcardiogenicshockwhoaresuitablecandidatesforrevascularizationI無禁忌癥的伴有心源性休克的急性心梗行PCIPCIforpatientswithacuteMIwhodevelopcardiogenicshockandaresuitablecandidatesI伴有心源性休克的STEMI行PCI后又經(jīng)藥物治療仍未能快速穩(wěn)定，行血液動力學(xué)輔助裝置HemodynamicsupportdeviceforpatientswithcardiogenicshockafterSTEMIwhodonotquicklystabilizewithpharmacologicaltherapyI2011ACCF/AHA/SCAIPCI及再灌流治療指南

推薦級別無禁忌癥的伴有嚴(yán)重心功能不全或者心源性休克的STEM58HochmanCirc2003:107:298指南推薦發(fā)生心源性休克的STEMI行PCI冠脈造影入院時即發(fā)生的早期休克晚期發(fā)生的休克，心超排除其他器質(zhì)性病變HochmanCirc2003:107:298指南推59再灌注治療:SHOCK研究研究主要終點(diǎn):30day死亡率

研究次要終點(diǎn):6個月和

12個月死亡率HochmanJAMA2000;285:190再灌注治療:SHOCK研究研究主要終點(diǎn):30day6085%ofsurvivorsNYHAClassI/IIat12monthsHochmanJAMA2000;285:190p=0.11p=0.03SHOCK研究結(jié)果結(jié)果：早期PCI組30d死亡率沒有明顯減少，但是1年時死亡率較擇期PCI組低注：早期再灌注治療（ERV）與擇期再灌注治療（IMS）p=0.0785%ofsurvivorsNYHAClassI/61老年組急診再灌注治療-SHOCK研究結(jié)果>75歲患者急診再灌注治療（ERV）與擇期再灌注治療（IMS）p=0.01p=0.01老年組急診再灌注治療-SHOCK研究結(jié)果>75歲患者急62遵循指南：同期處理梗死非IRA男性，46歲，“突發(fā)胸痛伴大汗1小時”，ECG：V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高約0.3mv,有高血壓史急診行CAG:多支血管病變，LAD、LCX閉塞，RCA長段病變遵循指南：同期處理梗死非IRA男性，46歲，“突發(fā)胸痛伴大63遵循指南：同期處理梗死非IRA患者BP90/60mmHg，考慮合并心源性休克，植入IABPLAD抽吸血栓，植入支架，患者血壓未見明顯好轉(zhuǎn)，故繼續(xù)行LCX介入治療，植入支架患者術(shù)后血壓逐漸升高，病情穩(wěn)定，10d后好轉(zhuǎn)出院遵循指南：同期處理梗死非IRA患者BP90/60mm64STEMI并心原性休克PCI---非IRA如何處理PCIisrecommendedforpatientswithacuteMIwhodevelopcardiogenicshockandaresuitablecandidates.(LevelofEvidence:B)Inpatientswithmultivesseldisease,revascularizationofthenoninfarctarterymaybenecessarytomaximizemyocardialperfusionIIIaIIbIIIBSTEMI并心原性休克PCI---非IRA如何處理PCI65STEMI合并MVD非IRA血運(yùn)重建的階段性PCI策略

指南對急性期非IRA處理原則已有界定（Ⅲ類適應(yīng)證），依據(jù)只是大多數(shù)專家的共識,證據(jù)級別為C或B，缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)目前STEMI合并MVD非IRA血運(yùn)重建策略仍存在爭議回顧2010以前關(guān)于“STEMI合并MVD非IRAPCI血運(yùn)重建”的17篇主要文獻(xiàn)：三種重建策略保守策略：急性期僅處理IRA----指南支持激進(jìn)策略：急性期同時處理IRA和非IRA-----存在爭議，僅適合特殊病情折中策略：急性期僅處理IRA，圍術(shù)期階段性處理非IRA------結(jié)果良好，有望達(dá)成共識STEMI合并MVD非IRA血運(yùn)重建的階段性PCI策略完全血管化多處大于90%的狹窄不穩(wěn)定斑塊未合并心源性休克時完全血管化增加院內(nèi)死亡率和MACE事件發(fā)生率JAmCollCardiol2009;54:2205–41JAmCollCardiolIntv2010;3:22–31.AmJCardiol2009;104:507–13.EurHeartJ2011;32:396–403.JAmCollCardiolIntv2011;4:627–33左主干急性閉塞并心源性休克PCI策略完全血管化左主干急性閉塞并心源性休克PCI策略67且因在外周血管建立了靜脈-ECMO-動脈通路而增加了心臟后負(fù)荷。AmHeartJ,2012;163:963-971.IABP相比，Tandem系統(tǒng)有助于改善患者的血流動力學(xué)參數(shù)。----指南支持0型：經(jīng)動脈側(cè)直徑21F；PCIisrecommendedforpatientswithacuteMIwhodevelopcardiogenicshockandaresuitablecandidates.(LevelofEvidence:B)兩組心指數(shù)和全身炎癥反應(yīng)無差異。③A-MedSystemspLVAD，體外心臟輔助循環(huán)泵。1975-1988年，約7.急性心肌梗死伴心源性休克的發(fā)病情況GUSTOKovackSHOCKNRMITACTICS注：早期再灌注治療（ERV）與擇期再灌注治療（IMS）HemodynamicsupportdeviceforpatientswithcardiogenicshockafterSTEMIwhodonotquicklystabilizewithpharmacologicaltherapy③室間隔穿孔占4.一項STEMI應(yīng)用IABP的Meta分析：我們是否應(yīng)當(dāng)修訂指南？初級終點(diǎn)：兩組多臟器功能衰竭（APACHEII積分）情況無顯著差異。HochmanCirc2003:107:298Bloodoutlet②Impella系統(tǒng)：操作便捷，可用于左心室或右心室輔助循環(huán)。增加心排量，減輕LV負(fù)荷LM病變PCI前應(yīng)做好心臟輔助裝置的植入或預(yù)備好IABP是解決AMILM病變急性期泵衰竭的強(qiáng)力支持左主干急性閉塞并心源性休克PCI策略且因在外周血管建立了靜脈-ECMO-動脈通路而增加了心臟后負(fù)68左主干急性閉塞并心源性休克PCI男性，56歲，“突發(fā)胸痛伴大汗4小時”，ECG：V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低約0.2mv急診行CAG:多支血管病變，LM閉塞植入IABP，抽吸血栓，植入支架，LAD、LCX血流恢復(fù)患者病情穩(wěn)定，10d后出院左主干急性閉塞并心源性休克PCI男性，56歲，“突發(fā)胸痛伴大69心肺血流動力學(xué)支持發(fā)展史IABPTandemHeartImpellaHemopumpECMO(體外膜肺)CPS（經(jīng)皮心肺循環(huán)支持

）90’s80’s70’s00’s心肺血流動力學(xué)支持發(fā)展史IABPTandemHeartImp70IABP和左室輔助裝置比較導(dǎo)管鞘管穿刺點(diǎn)抗凝穿間隔肢體缺血預(yù)充容量LV無負(fù)荷工作需要穩(wěn)定節(jié)律血流動力學(xué)改善功效IABP和左室輔助裝置比較導(dǎo)管71IABP和左室輔助裝置比較的薈萃分析：

血液動力學(xué)指標(biāo)改善IABP和左室輔助裝置比較的薈萃分析：

血液動力學(xué)指標(biāo)改善72IABP和左室輔助裝置比較的薈萃分析

30天死亡率無差異IABP和左室輔助裝置比較的薈萃分析

30天死亡率無差異73IABP的客觀評價IABP是急性心肌梗死并發(fā)心源性休克治療時目前最常用的輔助循環(huán)裝置，它能有效逆轉(zhuǎn)組織低灌注，但需聯(lián)合冠狀動脈血運(yùn)重建治療以迅速開通梗死相關(guān)動脈，恢復(fù)心肌再灌注，以降低死亡率。IABP最大局限是于對血壓及冠狀動脈血流的影響依賴于左心室功能狀態(tài)，對血流動力學(xué)改善常常是暫時性的，常出現(xiàn)“氣囊依賴性”，對血流動力學(xué)完全崩潰的患者，僅能提供很小的循環(huán)支持。IABP的客觀評價IABP是急性心肌梗死并發(fā)心源性休克治療時74再灌注治療:SHOCK研究目前STEMI合并MVD非IRA血運(yùn)重建策略仍存在爭議Inpatientswithmultivesseldisease,revascularizationofthenoninfarctarterymaybenecessarytomaximizemyocardialperfusionClassI/BIIa/B①大面積MI(占左室面積40%以上)，由左室衰竭引起占74.研究主要終點(diǎn):30day死亡率Cardiogenicshockcomplicatingacutecoronarysyndromes:InsightsfromtheGlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents.初級終點(diǎn)：兩組多臟器功能衰竭（APACHEII積分）情況無顯著差異。2010Jan;38(1):152-60.IABP和左室輔助裝置比較的薈萃分析

30天死亡率無差異注：早期再灌注治療（ERV）與擇期再灌注治療（IMS）保守策略：急性期僅處理IRA最大流量4L/minute2011ACCF/AHA/SCAIPCI及再灌流治療指南IABP并未降低CS患者30天死亡率IABP最大局限是于對血壓及冠狀動脈血流的影響依賴于左心室功能狀態(tài)，對血流動力學(xué)改善常常是暫時性的，常出現(xiàn)“氣囊依賴性”，對血流動力學(xué)完全崩潰的患者，僅能提供很小的循環(huán)支持。優(yōu)點(diǎn)：心臟代謝降低，增加心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI），降低心室壁張力、改善心內(nèi)膜面血流，增加氧供應(yīng)、減少需氧量，改善心室重塑，提高細(xì)胞修復(fù)和生存能力。放氣時機(jī)：在等容收縮期，主動脈瓣開放前瞬間HR>100bpm①大面積MI(占左室面積40%以上)，由左室衰竭引起占74.充氣時機(jī)：在心臟舒張期充氣益處升高舒張壓力,增加冠脈血流

增加冠狀動脈側(cè)枝循環(huán)增加體循環(huán)灌注再灌注治療:SHOCK研究充氣時機(jī)：在心臟舒張期充氣益處75放氣時機(jī)：在等容收縮期，主動脈瓣開放前瞬間放氣益處? 減少后負(fù)荷? 縮短等容收縮期（IVC）? 增加每搏量?增加前向血流并改善腦的灌注放氣時機(jī)：在等容收縮期，主動脈瓣開放前瞬間放氣益處76TT&IABPTTAloneGUSTOKovackSHOCKNRMITACTICSI&III[30-Day][1Year][In-hospital][In-hospital][6Months]02040608045%59%33%68%47%63%49%69%34%43%ObservationalRandomizedp=0.59p<0.001p<0.007p=0.02p=0.001IABP應(yīng)用療效TT&IABPTTAloneGUSTO7786%患者置入IABP！早期血管重建：Shock研究：12個月生存率86%患者置入IABP！早期血管重建：78IABP-SHOCKI研究45例AMI合并心源性休克（CS）患者，隨機(jī)分為IABP組和無IABP組。初級終點(diǎn)：兩組多臟器功能衰竭（APACHEII積分）情況無顯著差異。兩組心指數(shù)和全身炎癥反應(yīng)無差異。IABP組BNP水平較低。

CtitCareMed.2010Jan;38(1):152-60.IABP-SHOCKI研究45例AMI合并心源性休克（C792012年之前的證據(jù)等級：B、C

缺乏大規(guī)模多中心隨機(jī)臨床實驗結(jié)果2012年之前的證據(jù)等級：B、C

缺乏大規(guī)模多中心隨機(jī)臨床實80HR>100bpmIABP-SHOCKI研究PressureLumenHochmanCirc2003:107:298GUSTOKovackSHOCKNRMITACTICS2010Jan;38(1):152-60.放氣時機(jī)：在等容收縮期，主動脈瓣開放前瞬間②乳頭肌斷裂，急性二閉占8.由股動脈逆行插管至左心室，傳導(dǎo)器在導(dǎo)管尖段，導(dǎo)管尖部多個側(cè)孔將心室血液抽入導(dǎo)管，由主動脈瓣上方的導(dǎo)管側(cè)孔再灌注至主動脈，使左心室“無負(fù)荷”工作。有效的溶栓治療使病死率下降到約60%除外科領(lǐng)域外應(yīng)用較少。IABP是解決AMILM病變急性期泵衰竭的強(qiáng)力支持①TandemHeart裝置：不僅可以作為左心室輔助，也可單獨(dú)或同時作為右心室輔助。優(yōu)點(diǎn)：心臟代謝降低，增加心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI），降低心室壁張力、改善心內(nèi)膜面血流，增加氧供應(yīng)、減少需氧量，改善心室重塑，提高細(xì)胞修復(fù)和生存能力?；颊連P90/60mmHg，考慮合并心源性休克，植入IABPIABP并未降低CS患者30天死亡率再灌注治療:SHOCK研究LAD抽吸血栓，植入支架，患者血壓未見明顯好轉(zhuǎn)，故繼續(xù)行LCX介入治療，植入支架左主干急性閉塞并心源性休克PCINRMIregistry2009年6月-2012年3月，600例心源性休克患者，接受早期再血管化（PCI或CABG）。隨機(jī)分為：IABP組(n=301)；對照組(n=299)。主要終點(diǎn)結(jié)果顯示IABP并未降低CS患者30天死亡率。次級終點(diǎn)：血液動力學(xué)穩(wěn)定時間，住監(jiān)護(hù)室時間，血乳酸值，兒茶酚胺類藥物劑量及使用時間，腎功能均無顯著差異。ESC2012IABP-SHOCKII研究HR>100bpm2009年6月-2012年3月，6081IABP并未降低CS患者30天死亡率IABP并未降低CS患者30天死亡率82安全性指標(biāo)安全性：腦卒中、出血并發(fā)癥，外周動脈缺血并發(fā)癥，敗血癥發(fā)生率均無顯著差異安全性指標(biāo)安全性：腦卒中、出血并發(fā)癥，外周動脈缺血并發(fā)癥，敗83支持IABP不支持IABP一項STEMI應(yīng)用IABP的Meta分析：我們是否應(yīng)當(dāng)修訂指南？支持IABP不支持IABP一項STEMI應(yīng)用IABP的Met84ClassI/CIIb/B2012年之后2012年之前ClassI/BIIa/BClassI/CIIb/B2012年之85人工心臟輔助循環(huán)裝置1962年，Dennis等發(fā)明左心房-股動脈旁路技術(shù)自1990年Glassman等報告TandemHeart的研制和應(yīng)用結(jié)果以來，左心輔助裝置（pLVAD）的研究及應(yīng)用不斷深入，主要有：①TandemHeart裝置：不僅可以作為左心室輔助，也可單獨(dú)或同時作為右心室輔助。②Impella系統(tǒng)：操作便捷，可用于左心室或右心室輔助循環(huán)。③A-MedSystemspLVAD，體外心臟輔助循環(huán)泵。④體外膜氧合器（ECMO），是一種持續(xù)體外生命支持療法的手段，是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜式氧合器（膜肺）氧合再用泵將血灌入體內(nèi)，替代或部分替代人的心、肺功能，支持生命以爭取心、肺病變治愈及功能恢復(fù)的機(jī)會。人工心臟輔助循環(huán)裝置1962年，Dennis等發(fā)明左心房-86人工心臟輔助循環(huán)裝置應(yīng)用的客觀評價優(yōu)點(diǎn)：心臟代謝降低，增加心