骨關(guān)節(jié)化膿性感染課件

骨關(guān)節(jié)化膿性感染

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨外科1骨關(guān)節(jié)化膿性感染1骨髓炎

由化膿性細菌感染引起的骨組織炎癥—化膿性骨髓炎溶血性金黃色葡萄球菌75%，乙型鏈球菌10%途徑：①血源性感染②創(chuàng)傷性感染③直接蔓延2骨髓炎由化膿性細菌感染引起的骨組織炎癥—骨髓炎

急性血源性髓炎，80%以上為12歲以下，長骨干骨后端好發(fā)，男：女4：1。脛骨上下端，股骨下端，肱骨上端病理：其他部位明顯或不明顯感染灶處理不當或機體抵抗力下降，骨組織感染灶病菌—血液循環(huán)—骨組織

3骨髓炎急性血源性髓炎，80%以上為12歲以下，長骨病理演變star學說：兒童干骺滯骨滋養(yǎng)A終末端，血流慢細菌易停留。細菌—干骺端松質(zhì)骨繁殖—局部的反應(yīng)充血水腫骨內(nèi)壓升高劇痛WBC浸潤WBC壞死溶蛋白E破壞骨質(zhì)形成膿腫向壓力低方向擴張蔓延感染髓腔骨髓腔急性感染

Havers 密質(zhì)骨感染

Volkmaron

穿密度骨外層骨板 骨膜下骨膜下膿腫4病理演變star學說：兒童干骺滯骨滋養(yǎng)A終末端，血流慢細菌易干骺端密質(zhì)骨薄 易被膿液突破沿骨關(guān)節(jié)囊表面 皮下蔓延骨膜下膿腫 穿破骨膜軟組織間隙軟組織蜂窩組織炎破皮膚竇道干骺膿腫少穿破骨骺生長板，關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)囊引起關(guān)節(jié)炎。可引起關(guān)節(jié)反應(yīng)性積液

5干骺端密質(zhì)骨薄 易被膿液突破5

少數(shù)膿腫穿破關(guān)節(jié)串附著點外層骨板或經(jīng)骨膜下關(guān)節(jié)腔形成化膿性關(guān)節(jié)炎，股骨上端骨骺炎，沿股骨頸和關(guān)節(jié)囊內(nèi)穿頸密質(zhì)骨進入關(guān)節(jié)腔 急性化膿性關(guān)節(jié)炎。6 少數(shù)膿腫穿破關(guān)節(jié)串附著點外層骨板或經(jīng)骨膜下關(guān)節(jié)腔形成化膿性骨骺腔滋養(yǎng)A 因炎性栓子栓塞導致密質(zhì)骨內(nèi)層骨壞死。骨膜下膿腫引起骨膜滋養(yǎng)血管栓塞導致密質(zhì)骨外層骨壞死密質(zhì)骨內(nèi)、外層滋養(yǎng)血管均被栓塞引起大塊密骨或整個骨干骨壞死

7骨骺腔滋養(yǎng)A 因炎性栓子栓塞導致密質(zhì)骨內(nèi)層骨壞死。7骨壞死①未脫離周圍組織（炎癥控制側(cè)支循環(huán)建立）再血變化，復活②脫離形成死骨長期存留骨膜 ①未感染：炎癥刺激骨膜形成新骨。包殼死骨及上下活骨的表面保持骨干連續(xù)性，不發(fā)生病理骨折②被感染：無新骨殼形成， 感染性骨缺損及病理骨折8骨壞死8死骨的存留+竇道+病灶經(jīng)久不愈，最終導致慢性骨髓炎特征9死骨的存留+竇道+病灶經(jīng)久不愈，最終導致慢性骨髓炎特征9

骨壞死另一學說：骨髓炎引起炎癥充血，腫脹骨內(nèi)壓上升，滋養(yǎng)A灌注壓密質(zhì)骨道先缺血壞死。生在滋養(yǎng)A因炎栓塞之前，說明密度質(zhì)量壞死主要由骨內(nèi)壓上升+滋養(yǎng)A因炎性栓塞可致。10骨壞死另一學說：10

細菌毒力大小、機體抵抗力強的，抗生素療效影響改變臨表現(xiàn)：①起病急，全身中毒癥狀重，病人高熱，39-40℃，寒戰(zhàn)，精神不振，食欲不佳，脈快，小兒驚厥。②感染早期，局部劇痛，皮溫上升，患肢半屈制動狀，幼兒被迫運動肢體劇痛，局部壓痛不重。骨膿腫 穿密質(zhì)骨骨膜下。引起劇痛，隨后骨內(nèi)壓緩解，疼痛輕。③膿在骨膜下 局部明顯壓痛，皮下紅、腫、熱、痛④病重時引起中毒性休克 多處感染灶11細菌毒力大小、機體抵抗力強的，抗生素療效影響改變臨表

診斷：高熱、患肢劇痛，不能活動。長骨干骺端深壓痛。WBC>10×109以上。中性粒比上升局部腫脹，皮溫上升，骨局部壓痛明顯局部分層穿刺對早期診斷的價值，腫脹壓痛明顯處，骨膜下或骨髓內(nèi)抽膿液。涂片有膿C或細菌可以 明確診斷，同時作菌培養(yǎng)+藥敏12診斷：12x–ray：早期無骨膜反應(yīng)不能否定診斷。仔細觀察：可見干骺端松質(zhì)骨內(nèi)，有模糊陰影，骨紋理不清，2W后逐漸出現(xiàn)松質(zhì)骨蟲蝕樣散在骨破壞。如出現(xiàn)骨膜反應(yīng)新骨形成，感染骨膜引起骨壞死。ECT：骨掃描：48h內(nèi)可見 99mTc濃集，比x-ray早，對早期診斷有幫助MRI：骨內(nèi)病灶下信號加強早期診斷價值

13x–ray：早期無骨膜反應(yīng)不能否定診斷。131414

鑒別診斷：急性蜂窩組消炎，全身中毒癥狀輕，病灶在干骺端，局部有膿、熱、痛、波動感無骨局部深壓痛化膿性關(guān)節(jié)炎惡性組織細胞淋巴瘤（Eving瘤）局部相似，骨膜下滲出液，分層骨膜反應(yīng)滲出液中含紅細胞，抗生素治療無效。局部穿刺經(jīng)組織病理可確認15鑒別診斷：15治療：原則預(yù)防中毒性體克和并發(fā)多處感染，局部治療應(yīng)早，力爭急性期治愈，防止死骨形成轉(zhuǎn)慢性骨髓炎全身支持療法：檢查機體免疫力，少量多次新血或球蛋白，高蛋白，維生素飲食，高熱可物理降溫，保證體內(nèi)水電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒?？股兀涸缙?、大量、聯(lián)合、廣譜，藥敏。16治療：原則預(yù)防中毒性體克和并發(fā)多處感染，局部治療應(yīng)早，力爭急局部處理：早期引流，降骨壓，阻炎癥擴散及死骨形成，防止轉(zhuǎn)變慢性骨髓炎，重手術(shù)治療，急性骨髓骨開窗減壓引流。肢體制動，石膏托或皮牽引制動，有的炎癥消散，減輕疼痛防止病理骨折和關(guān)節(jié)攣縮17171818

化膿性關(guān)節(jié)炎

多發(fā)兒童，大關(guān)節(jié)，髖，膝金黃色葡萄球菌85%，白色葡萄球菌。19化膿性關(guān)節(jié)炎

多發(fā)兒童，大關(guān)節(jié)，髖，膝19病理：三期無明確界限，因細菌毒力，機體抵抗力1、漿液性滲出期：2-3天，炎癥在滑膜淺層，毛細血管擴張充血，滑膜腫WBC浸潤。關(guān)節(jié)液稀薄漿液狀，內(nèi)大量WBC，RBC，纖維蛋白下降，關(guān)節(jié)軟骨完整未破壞，此期診查關(guān)節(jié)功能可20病理：三期無明確界限，因細菌毒力，機體抵抗力202、漿液纖維素性滲出期：滑膜炎癥狀加重，侵犯滑膜下層：毛細血管壁和滑膜基質(zhì)屏障喪失，滲出液大量漿液性纖維素性、粘凋，大量炎C，膿C，f蛋白，關(guān)節(jié)軟骨破壞，滑膜腫增厚，f蛋白沉積。治愈：關(guān)節(jié)功能喪失212、漿液纖維素性滲出期：213、膿性滲出期：炎癥關(guān)節(jié)中f層關(guān)節(jié)內(nèi)濃凋黃色滲出液,大量膿C膿苔關(guān)節(jié)軟骨破壞剝脫,可形成骨髓炎,全身感染癥重,肺膿腫、腦膿腫瘺道。后期：病理關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)纖維強直，完全喪失功能

223、膿性滲出期：炎癥關(guān)節(jié)中f層22臨床表現(xiàn)及診斷：急T39-40℃，全身中毒重:中毒休克，多處感染，感染關(guān)節(jié)劇烈痛，半屈位制動，局部腫痛T上升化驗：WBC10×109個中粒上升,核左移,中毒顆粒關(guān)節(jié)穿刺早:漿液性大量WBC后:膿性粘凋滲出膿細胞血培養(yǎng):全身中毒重抽血培養(yǎng)(+)23臨床表現(xiàn)及診斷：23x-ray:早期—關(guān)節(jié)間隙寬—關(guān)節(jié)腫，積液。稍后—鄰近骨質(zhì)疏松最后—關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄。侵軟骨下骨時，骨質(zhì)破壞，增生，硬化，關(guān)節(jié)間隙消失，纖維性或骨性強直24x-ray:24鑒別診斷：①急性血源性骨髓炎②急性風濕性③關(guān)節(jié)結(jié)核25鑒別診斷：25治療：早期診斷，早治療原則：全身支持療法；應(yīng)用廣譜抗生素；消除局部感病灶。

1、全身支持療法：物理降溫，水電平衡，糾酸中毒，少量多次輸血，增強抵抗力，高蛋白，高維生素。2、廣譜抗生素，大量聯(lián)合廣譜。

26治療：263、感染關(guān)節(jié)處理：漿液滲出期：診斷穿刺抽凈積液，注抗生素1-2次/日，關(guān)節(jié)液清漿液纖維素滲出期：滲出液膿凋，膿苔關(guān)節(jié)鏡下清除，沖洗關(guān)節(jié)腔，抗生素溶液持續(xù)滴注負壓引流裝置，關(guān)節(jié)內(nèi)引流暢通膿性滲出期：炎癥在關(guān)節(jié)囊周圍，關(guān)節(jié)軟骨剝脫，骨端感染。關(guān)節(jié)切開術(shù)，清除膿苔，軟骨碎片引流。關(guān)節(jié)功能無法保存，關(guān)節(jié)功能位固定273、感染關(guān)節(jié)處理：274、患肢制動，牽引，石膏，功能位減輕疼痛，控制感染，預(yù)防畸形。

5、后期；關(guān)節(jié)于非功能位強直或病理脫位可行矯形手術(shù)改善功能。

284、患肢制動，牽引，石膏，功能位減輕疼痛，控制感染骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

概念常見感染性疾病，貧，生病上升，抗Tb藥出現(xiàn)，發(fā)病率下降，而人口上升，人口流動大，耐菌發(fā)病率上升

29骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

概念29發(fā)病特征：WHO統(tǒng)計1500~2000萬Tb病人，骨關(guān)節(jié)Tb5%~10%，75萬活動骨Tb，50%脊柱Tb，膝關(guān)節(jié)Tb+髖關(guān)節(jié)Tb15%。發(fā)達國家多見，發(fā)展中國家30%以下—80%。繼發(fā)Tb，原發(fā)病灶—肺Tb?？沙霈F(xiàn)原發(fā)Tb活力期，多發(fā)生于原發(fā)Tb靜止，甚至痊愈多年后，發(fā)病高危人群：①曾感染Tb或高發(fā)區(qū)來移民②糖尿病或慢性腎衰竭者③吸收不良，或營養(yǎng)不良④嗜酒和使用免疫抑制劑

30發(fā)病特征：WHO統(tǒng)計1500~2000萬Tb病人，骨關(guān)節(jié)Tb微生物學和病理學：牛型分枝桿菌。血液途徑傳染，早期長骨干骺端，關(guān)節(jié)軟骨面完好及時治療，Tb控制，關(guān)節(jié)功能不變影響。發(fā)展、Tb、關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)軟骨面損害、全關(guān)節(jié)結(jié)核、關(guān)節(jié)功能障礙、不控制、繼發(fā)感染，破潰產(chǎn)生痿管，關(guān)節(jié)完全毀損

31微生物學和病理學：牛型分枝桿菌。31臨床表現(xiàn)：任可年齡，起病慢，全身癥狀：低熱、盜汗、消瘦

、精神不振、貧血。少數(shù)起病急，高熱毒血癥多見兒童，病多見單發(fā)性。30%~50%起病前局部有創(chuàng)傷史，病變隱痛，活動后加劇。兒童夜啼，膿進入關(guān)節(jié)腔，急性癥狀疼痛劇烈，髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)N支配重疊現(xiàn)象，髖Tb而膝關(guān)節(jié)痛，骨Tb當髓內(nèi)壓力上升引起劇痛。關(guān)節(jié)半屈狀緩解

疼痛。晚期肌萎縮膿腫。全關(guān)節(jié)Tb多膿液，Tb性肉芽組織，死骨和干酪樣壞死組織，缺紅、熱等炎癥反應(yīng)—冷膿腫，寒性膿腫

32臨床表現(xiàn)：任可年齡，起病慢，全身癥狀：低熱、盜汗、消瘦、精膿腫：（1）組織間隙病灶外膿腫；（2）體表破潰竇道米湯樣膿液；（3）死骨干酪樣壞死而流出；（4）內(nèi)臟溝通，內(nèi)瘺，骨、肺、腸相通；（5）咳出，排便，尿排出，皮膚，外瘺。冷膿腫破潰，混合感染，局部炎癥反應(yīng)不能控制引起消耗，貧血，全身中毒，肝腎衰竭死亡。脊柱Tb，膿腫引起肉芽組織，壞死骨塊，壓骨髓，截癱，病理脫位，病理骨折

33膿腫：（1）組織間隙病灶外膿腫；（2）體表破潰竇道米湯樣膿液晚期：①關(guān)節(jié)膿引起纖維性粘連或纖維性強直，關(guān)節(jié)功能下降②關(guān)節(jié)非功能注攣縮，如屈曲攣縮畸形③小兒骨骺破壞，肢體不等長34晚期：34實驗室：10%病人血WBC上升，活動期血沉上升，靜止正常。血沉：測是否靜止和有關(guān)復發(fā)重要指標。Tb菌數(shù)試驗：早期，免疫力下降（一），多（一）。膿腫穿刺，Tb直培養(yǎng)，病炎組織學檢查，重要。正確：70%~90%混合感染時（+）率下降

35實驗室：10%病人血WBC上升，活動期血沉上升，靜止正常。血影像學：6-8W，x-ray改變。表現(xiàn)：區(qū)域性骨質(zhì)疏松，周圍少量鈣化的破壞病灶，周圍軟組織腫脹影。疾病發(fā)展：邊界囊性病變，硬化反應(yīng)骨膜炎死骨，病理骨折，膿腫壁萎縮，鈣化傾向TbCT：病

位置，軟骨組織病變程度MRI：炎癥浸潤：異常信號。脊柱Tb：脊髓壓迫，變性。ECT，應(yīng)用少。B超，膿腫大小位置。關(guān)節(jié)鏡，滑膜Tb36影像學：6-8W，x-ray改變。表現(xiàn)：區(qū)域性骨質(zhì)疏松，周圍治療：（一）全身療法

1、支持療法：休息，營養(yǎng)支持

2、抗結(jié)核治療：一線：異煙腫+利福平+乙胺丁醇。聯(lián)合用藥。病重，鏈霉素37治療：37（二）局部治療：

1、局部制動，石膏牽引，1-3個月，皮牽引解除肌痙攣，疼痛下降防病理骨折，關(guān)節(jié)脫位糾正輕度畸形。

2、局部注射：早期單純滑膜Tb，藥量小，局部上升，全身反應(yīng)少對冷膿腫不穿刺抽膿注藥。原因混合感染，產(chǎn)生竇道。

3、手術(shù)：①膿腫切開引流“冷膿腫”有混合感染，T上升中毒重，不能耐受病灶清除。②病灶清除術(shù)，病灶內(nèi)膿液+，死骨+Tb性肉芽組織+干干酪樣壞死

徹底清除。易產(chǎn)生血源性播散，術(shù)前2-4W注射抗Tb治療

38（二）局部治療：38適應(yīng)癥：①骨關(guān)節(jié)Tb，明顯死骨，大膿腫形成②竇迫流膿不愈③骨Tb髓腔內(nèi)壓力上升④滑膜Tb藥治療不佳⑤脊柱Tb，脊髓受壓39適應(yīng)癥：39禁忌征：①伴其它臟器活動Tb②混合感染，中毒癥重，全身狀態(tài)差③合并其它病不耐受手術(shù)40禁忌征：40（3）其它：①關(guān)節(jié)融合術(shù)—關(guān)節(jié)不穩(wěn)②關(guān)節(jié)置換術(shù)—改善關(guān)節(jié)功能③截骨融合術(shù)—矯正畸形41（3）其它：41治愈標準：①全身情況好，T正常，②局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合③X-ray膿腫小消失，鈣化無死骨④3次血沉正常⑤起床活動1年仍可保持上述4指標定期復查

42治愈標準：42脊柱Tb公元前3000年木乃伊發(fā)現(xiàn)。1799年pott記錄完癥，pott病，骨關(guān)節(jié)結(jié)合中占50%，胸腰椎多，骶髂，頸結(jié)核少見。男略多于女性，兒童成人一樣。43脊柱Tb43病理：中心，邊緣型中心型椎體Tb：10歲以下，胸椎多，病發(fā)展快，楔形變，一般一個椎體，也可穿透椎間盤，鄰近椎體邊緣型椎體Tb，成人，腰椎多。病變椎體上下緣，快侵椎間盤相鄰椎體44病理：中心，邊緣型44特征：椎間盤破壞，椎間隙窄，椎體破壞，寒性濃腫。椎旁膿腫：椎體前方后方兩側(cè)，可向后椎管內(nèi)壓，脊髓，N根流柱膿腫：椎旁膿腫癥一定數(shù)量壓力——穿骨膜。沿肌筋膜間隙向下流動，在遠離病灶部位形成膿腫

45特征：椎間盤破壞，椎間隙窄，椎體破壞，寒性濃腫。45臨床表現(xiàn)：病變部位疼痛，體重下降，不適，盜汗

46臨床表現(xiàn)：病變部位疼痛，體重下降，不適，盜汗46體檢：局部壓痛，肌痙攣，脊柱活動受限，脊柱畸形，神經(jīng)系統(tǒng)障礙，截癱，后凸畸形，竇迫，疼痛部位疾病位一致，多見胸椎，其次腰椎，有人可伴椎骨膿腫，腹股間，臀部膿腫10%~47%截癱，多胸椎，頸椎

47體檢：局部壓痛，肌痙攣，脊柱活動受限，脊柱畸形，神經(jīng)系統(tǒng)障礙頸Tb：頸痛，上肢麻木，咳嗽，吞咽時疼痛，麻木加重。神經(jīng)根受壓時疼痛劇烈，病人雙手撐下頜，頭前傾，頸短，姿勢典型。咽后壁膿腫妨礙呼吸，吞咽，鼾聲，（腰眼）。后期，頸側(cè)摸冷膿腫，頸腫塊

48頸Tb：頸痛，上肢麻木，咳嗽，吞咽時疼痛，麻木加重。神經(jīng)根受胸椎Tb背痛，下胸椎病變，腰骶部疼痛更有甚者，脊柱后竇多見，粗心家長胸椎后突畸形腰Tb：指物試驗（+）手托腰，頭軀干后傾，重心后移，減輕體重對椎體的壓力。后期腰大肌膿腫，腰三角肌，腹股溝處，膿腫，生理前凸消失由于痙攣腰僵直

49胸椎Tb背痛，下胸椎病變，腰骶部疼痛更有甚者，脊柱后竇多見，影像學：x-ray片：早期：骨質(zhì)變薄，骨破壞，椎間隙變窄，前方椎體多個節(jié)變累，椎體被侵蝕扇貝狀。中央變溥，骨質(zhì)破壞，椎體塌陷。少見膿腫吸收后殘菌鈣化表現(xiàn)。CT：軟組織病灶界限，骨質(zhì)破壞MRI：首選，骨軟組織病變，多個切面檢查，必要時增強，椎間盤正常信號，T1T2信號與化膿感染相似。增強：區(qū)別膿腫肉芽組織，如果僅在周圍有增強影的團塊——膿腫；整個團塊均增強——肉芽腫

50影像學：x-ray片：早期：骨質(zhì)變薄，骨破壞，椎間隙變窄，前51515252診斷：臨床+影像+血沉快+Tb菌素（+）。泌尿系Tb感染，晨尿培養(yǎng)（+）。急性肺Tb，痰標本，胃液，抗酸桿菌（+）病灶，軟組織活檢，椎體病變?nèi)芄切?，可伴椎密度膿腫，CT下穿刺活檢

53診斷：臨床+影像+血沉快+Tb菌素（+）。泌尿系Tb感染，晨鑒別診斷：（1）強直性脊柱炎，血HLAB-27（+）（2）化膿性脊柱炎，急，快，T上升，血培養(yǎng)（3）腰間盤突出（4）脊柱腫痛（5）嗜酸性肉芽腫，T椎，12歲以下多見，整個椎體均勻性壓扁成線條狀，上下椎間隙正常，沒有發(fā)熱等全身癥狀。（6）退行性脊椎骨關(guān)節(jié)?。豪夏?，椎間隙變窄，上下關(guān)節(jié)突增生，硬化，沒有骨破壞與全身癥狀

54鑒別診斷：54治療：目的：根除病灶，治療N功能障礙，防脊柱畸形?？筎b藥：一線藥：異煙腫，利瘤平，吡嗪酰胺，鏈霉素，乙胺丁醇

55治療：55手術(shù)適應(yīng)癥：①診斷不明確，組織學檢查②Tb壓迫骨髓N損傷，減壓③膿腫，竇道形成④需要矯形的晚期Tb引起脊柱畸形

56手術(shù)適應(yīng)癥：56抗Tb藥出現(xiàn)前，保守、死亡率12%~43%，神經(jīng)癥狀發(fā)生—60%抗Tb藥應(yīng)用后，早診斷，死亡率<5%。手術(shù)：后路融合固定+前路病灶清除，脊柱序列效果好

57抗Tb藥出現(xiàn)前，保守、死亡率12%~43%，神經(jīng)癥狀發(fā)生—65858

骨關(guān)節(jié)化膿性感染

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨外科59骨關(guān)節(jié)化膿性感染1骨髓炎

由化膿性細菌感染引起的骨組織炎癥—化膿性骨髓炎溶血性金黃色葡萄球菌75%，乙型鏈球菌10%途徑：①血源性感染②創(chuàng)傷性感染③直接蔓延60骨髓炎由化膿性細菌感染引起的骨組織炎癥—骨髓炎

急性血源性髓炎，80%以上為12歲以下，長骨干骨后端好發(fā)，男：女4：1。脛骨上下端，股骨下端，肱骨上端病理：其他部位明顯或不明顯感染灶處理不當或機體抵抗力下降，骨組織感染灶病菌—血液循環(huán)—骨組織

61骨髓炎急性血源性髓炎，80%以上為12歲以下，長骨病理演變star學說：兒童干骺滯骨滋養(yǎng)A終末端，血流慢細菌易停留。細菌—干骺端松質(zhì)骨繁殖—局部的反應(yīng)充血水腫骨內(nèi)壓升高劇痛WBC浸潤WBC壞死溶蛋白E破壞骨質(zhì)形成膿腫向壓力低方向擴張蔓延感染髓腔骨髓腔急性感染

Havers 密質(zhì)骨感染

Volkmaron

穿密度骨外層骨板 骨膜下骨膜下膿腫62病理演變star學說：兒童干骺滯骨滋養(yǎng)A終末端，血流慢細菌易干骺端密質(zhì)骨薄 易被膿液突破沿骨關(guān)節(jié)囊表面 皮下蔓延骨膜下膿腫 穿破骨膜軟組織間隙軟組織蜂窩組織炎破皮膚竇道干骺膿腫少穿破骨骺生長板，關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)囊引起關(guān)節(jié)炎。可引起關(guān)節(jié)反應(yīng)性積液

63干骺端密質(zhì)骨薄 易被膿液突破5

少數(shù)膿腫穿破關(guān)節(jié)串附著點外層骨板或經(jīng)骨膜下關(guān)節(jié)腔形成化膿性關(guān)節(jié)炎，股骨上端骨骺炎，沿股骨頸和關(guān)節(jié)囊內(nèi)穿頸密質(zhì)骨進入關(guān)節(jié)腔 急性化膿性關(guān)節(jié)炎。64 少數(shù)膿腫穿破關(guān)節(jié)串附著點外層骨板或經(jīng)骨膜下關(guān)節(jié)腔形成化膿性骨骺腔滋養(yǎng)A 因炎性栓子栓塞導致密質(zhì)骨內(nèi)層骨壞死。骨膜下膿腫引起骨膜滋養(yǎng)血管栓塞導致密質(zhì)骨外層骨壞死密質(zhì)骨內(nèi)、外層滋養(yǎng)血管均被栓塞引起大塊密骨或整個骨干骨壞死

65骨骺腔滋養(yǎng)A 因炎性栓子栓塞導致密質(zhì)骨內(nèi)層骨壞死。7骨壞死①未脫離周圍組織（炎癥控制側(cè)支循環(huán)建立）再血變化，復活②脫離形成死骨長期存留骨膜 ①未感染：炎癥刺激骨膜形成新骨。包殼死骨及上下活骨的表面保持骨干連續(xù)性，不發(fā)生病理骨折②被感染：無新骨殼形成， 感染性骨缺損及病理骨折66骨壞死8死骨的存留+竇道+病灶經(jīng)久不愈，最終導致慢性骨髓炎特征67死骨的存留+竇道+病灶經(jīng)久不愈，最終導致慢性骨髓炎特征9

骨壞死另一學說：骨髓炎引起炎癥充血，腫脹骨內(nèi)壓上升，滋養(yǎng)A灌注壓密質(zhì)骨道先缺血壞死。生在滋養(yǎng)A因炎栓塞之前，說明密度質(zhì)量壞死主要由骨內(nèi)壓上升+滋養(yǎng)A因炎性栓塞可致。68骨壞死另一學說：10

細菌毒力大小、機體抵抗力強的，抗生素療效影響改變臨表現(xiàn)：①起病急，全身中毒癥狀重，病人高熱，39-40℃，寒戰(zhàn)，精神不振，食欲不佳，脈快，小兒驚厥。②感染早期，局部劇痛，皮溫上升，患肢半屈制動狀，幼兒被迫運動肢體劇痛，局部壓痛不重。骨膿腫 穿密質(zhì)骨骨膜下。引起劇痛，隨后骨內(nèi)壓緩解，疼痛輕。③膿在骨膜下 局部明顯壓痛，皮下紅、腫、熱、痛④病重時引起中毒性休克 多處感染灶69細菌毒力大小、機體抵抗力強的，抗生素療效影響改變臨表

診斷：高熱、患肢劇痛，不能活動。長骨干骺端深壓痛。WBC>10×109以上。中性粒比上升局部腫脹，皮溫上升，骨局部壓痛明顯局部分層穿刺對早期診斷的價值，腫脹壓痛明顯處，骨膜下或骨髓內(nèi)抽膿液。涂片有膿C或細菌可以 明確診斷，同時作菌培養(yǎng)+藥敏70診斷：12x–ray：早期無骨膜反應(yīng)不能否定診斷。仔細觀察：可見干骺端松質(zhì)骨內(nèi)，有模糊陰影，骨紋理不清，2W后逐漸出現(xiàn)松質(zhì)骨蟲蝕樣散在骨破壞。如出現(xiàn)骨膜反應(yīng)新骨形成，感染骨膜引起骨壞死。ECT：骨掃描：48h內(nèi)可見 99mTc濃集，比x-ray早，對早期診斷有幫助MRI：骨內(nèi)病灶下信號加強早期診斷價值

71x–ray：早期無骨膜反應(yīng)不能否定診斷。137214

鑒別診斷：急性蜂窩組消炎，全身中毒癥狀輕，病灶在干骺端，局部有膿、熱、痛、波動感無骨局部深壓痛化膿性關(guān)節(jié)炎惡性組織細胞淋巴瘤（Eving瘤）局部相似，骨膜下滲出液，分層骨膜反應(yīng)滲出液中含紅細胞，抗生素治療無效。局部穿刺經(jīng)組織病理可確認73鑒別診斷：15治療：原則預(yù)防中毒性體克和并發(fā)多處感染，局部治療應(yīng)早，力爭急性期治愈，防止死骨形成轉(zhuǎn)慢性骨髓炎全身支持療法：檢查機體免疫力，少量多次新血或球蛋白，高蛋白，維生素飲食，高熱可物理降溫，保證體內(nèi)水電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒?？股兀涸缙?、大量、聯(lián)合、廣譜，藥敏。74治療：原則預(yù)防中毒性體克和并發(fā)多處感染，局部治療應(yīng)早，力爭急局部處理：早期引流，降骨壓，阻炎癥擴散及死骨形成，防止轉(zhuǎn)變慢性骨髓炎，重手術(shù)治療，急性骨髓骨開窗減壓引流。肢體制動，石膏托或皮牽引制動，有的炎癥消散，減輕疼痛防止病理骨折和關(guān)節(jié)攣縮75177618

化膿性關(guān)節(jié)炎

多發(fā)兒童，大關(guān)節(jié)，髖，膝金黃色葡萄球菌85%，白色葡萄球菌。77化膿性關(guān)節(jié)炎

多發(fā)兒童，大關(guān)節(jié)，髖，膝19病理：三期無明確界限，因細菌毒力，機體抵抗力1、漿液性滲出期：2-3天，炎癥在滑膜淺層，毛細血管擴張充血，滑膜腫WBC浸潤。關(guān)節(jié)液稀薄漿液狀，內(nèi)大量WBC，RBC，纖維蛋白下降，關(guān)節(jié)軟骨完整未破壞，此期診查關(guān)節(jié)功能可78病理：三期無明確界限，因細菌毒力，機體抵抗力202、漿液纖維素性滲出期：滑膜炎癥狀加重，侵犯滑膜下層：毛細血管壁和滑膜基質(zhì)屏障喪失，滲出液大量漿液性纖維素性、粘凋，大量炎C，膿C，f蛋白，關(guān)節(jié)軟骨破壞，滑膜腫增厚，f蛋白沉積。治愈：關(guān)節(jié)功能喪失792、漿液纖維素性滲出期：213、膿性滲出期：炎癥關(guān)節(jié)中f層關(guān)節(jié)內(nèi)濃凋黃色滲出液,大量膿C膿苔關(guān)節(jié)軟骨破壞剝脫,可形成骨髓炎,全身感染癥重,肺膿腫、腦膿腫瘺道。后期：病理關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)纖維強直，完全喪失功能

803、膿性滲出期：炎癥關(guān)節(jié)中f層22臨床表現(xiàn)及診斷：急T39-40℃，全身中毒重:中毒休克，多處感染，感染關(guān)節(jié)劇烈痛，半屈位制動，局部腫痛T上升化驗：WBC10×109個中粒上升,核左移,中毒顆粒關(guān)節(jié)穿刺早:漿液性大量WBC后:膿性粘凋滲出膿細胞血培養(yǎng):全身中毒重抽血培養(yǎng)(+)81臨床表現(xiàn)及診斷：23x-ray:早期—關(guān)節(jié)間隙寬—關(guān)節(jié)腫，積液。稍后—鄰近骨質(zhì)疏松最后—關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄。侵軟骨下骨時，骨質(zhì)破壞，增生，硬化，關(guān)節(jié)間隙消失，纖維性或骨性強直82x-ray:24鑒別診斷：①急性血源性骨髓炎②急性風濕性③關(guān)節(jié)結(jié)核83鑒別診斷：25治療：早期診斷，早治療原則：全身支持療法；應(yīng)用廣譜抗生素；消除局部感病灶。

1、全身支持療法：物理降溫，水電平衡，糾酸中毒，少量多次輸血，增強抵抗力，高蛋白，高維生素。2、廣譜抗生素，大量聯(lián)合廣譜。

84治療：263、感染關(guān)節(jié)處理：漿液滲出期：診斷穿刺抽凈積液，注抗生素1-2次/日，關(guān)節(jié)液清漿液纖維素滲出期：滲出液膿凋，膿苔關(guān)節(jié)鏡下清除，沖洗關(guān)節(jié)腔，抗生素溶液持續(xù)滴注負壓引流裝置，關(guān)節(jié)內(nèi)引流暢通膿性滲出期：炎癥在關(guān)節(jié)囊周圍，關(guān)節(jié)軟骨剝脫，骨端感染。關(guān)節(jié)切開術(shù)，清除膿苔，軟骨碎片引流。關(guān)節(jié)功能無法保存，關(guān)節(jié)功能位固定853、感染關(guān)節(jié)處理：274、患肢制動，牽引，石膏，功能位減輕疼痛，控制感染，預(yù)防畸形。

5、后期；關(guān)節(jié)于非功能位強直或病理脫位可行矯形手術(shù)改善功能。

864、患肢制動，牽引，石膏，功能位減輕疼痛，控制感染骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

概念常見感染性疾病，貧，生病上升，抗Tb藥出現(xiàn)，發(fā)病率下降，而人口上升，人口流動大，耐菌發(fā)病率上升

87骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

概念29發(fā)病特征：WHO統(tǒng)計1500~2000萬Tb病人，骨關(guān)節(jié)Tb5%~10%，75萬活動骨Tb，50%脊柱Tb，膝關(guān)節(jié)Tb+髖關(guān)節(jié)Tb15%。發(fā)達國家多見，發(fā)展中國家30%以下—80%。繼發(fā)Tb，原發(fā)病灶—肺Tb?？沙霈F(xiàn)原發(fā)Tb活力期，多發(fā)生于原發(fā)Tb靜止，甚至痊愈多年后，發(fā)病高危人群：①曾感染Tb或高發(fā)區(qū)來移民②糖尿病或慢性腎衰竭者③吸收不良，或營養(yǎng)不良④嗜酒和使用免疫抑制劑

88發(fā)病特征：WHO統(tǒng)計1500~2000萬Tb病人，骨關(guān)節(jié)Tb微生物學和病理學：牛型分枝桿菌。血液途徑傳染，早期長骨干骺端，關(guān)節(jié)軟骨面完好及時治療，Tb控制，關(guān)節(jié)功能不變影響。發(fā)展、Tb、關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)軟骨面損害、全關(guān)節(jié)結(jié)核、關(guān)節(jié)功能障礙、不控制、繼發(fā)感染，破潰產(chǎn)生痿管，關(guān)節(jié)完全毀損

89微生物學和病理學：牛型分枝桿菌。31臨床表現(xiàn)：任可年齡，起病慢，全身癥狀：低熱、盜汗、消瘦

、精神不振、貧血。少數(shù)起病急，高熱毒血癥多見兒童，病多見單發(fā)性。30%~50%起病前局部有創(chuàng)傷史，病變隱痛，活動后加劇。兒童夜啼，膿進入關(guān)節(jié)腔，急性癥狀疼痛劇烈，髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)N支配重疊現(xiàn)象，髖Tb而膝關(guān)節(jié)痛，骨Tb當髓內(nèi)壓力上升引起劇痛。關(guān)節(jié)半屈狀緩解

疼痛。晚期肌萎縮膿腫。全關(guān)節(jié)Tb多膿液，Tb性肉芽組織，死骨和干酪樣壞死組織，缺紅、熱等炎癥反應(yīng)—冷膿腫，寒性膿腫

90臨床表現(xiàn)：任可年齡，起病慢，全身癥狀：低熱、盜汗、消瘦、精膿腫：（1）組織間隙病灶外膿腫；（2）體表破潰竇道米湯樣膿液；（3）死骨干酪樣壞死而流出；（4）內(nèi)臟溝通，內(nèi)瘺，骨、肺、腸相通；（5）咳出，排便，尿排出，皮膚，外瘺。冷膿腫破潰，混合感染，局部炎癥反應(yīng)不能控制引起消耗，貧血，全身中毒，肝腎衰竭死亡。脊柱Tb，膿腫引起肉芽組織，壞死骨塊，壓骨髓，截癱，病理脫位，病理骨折

91膿腫：（1）組織間隙病灶外膿腫；（2）體表破潰竇道米湯樣膿液晚期：①關(guān)節(jié)膿引起纖維性粘連或纖維性強直，關(guān)節(jié)功能下降②關(guān)節(jié)非功能注攣縮，如屈曲攣縮畸形③小兒骨骺破壞，肢體不等長92晚期：34實驗室：10%病人血WBC上升，活動期血沉上升，靜止正常。血沉：測是否靜止和有關(guān)復發(fā)重要指標。Tb菌數(shù)試驗：早期，免疫力下降（一），多（一）。膿腫穿刺，Tb直培養(yǎng)，病炎組織學檢查，重要。正確：70%~90%混合感染時（+）率下降

93實驗室：10%病人血WBC上升，活動期血沉上升，靜止正常。血影像學：6-8W，x-ray改變。表現(xiàn)：區(qū)域性骨質(zhì)疏松，周圍少量鈣化的破壞病灶，周圍軟組織腫脹影。疾病發(fā)展：邊界囊性病變，硬化反應(yīng)骨膜炎死骨，病理骨折，膿腫壁萎縮，鈣化傾向TbCT：病

位置，軟骨組織病變程度MRI：炎癥浸潤：異常信號。脊柱Tb：脊髓壓迫，變性。ECT，應(yīng)用少。B超，膿腫大小位置。關(guān)節(jié)鏡，滑膜Tb94影像學：6-8W，x-ray改變。表現(xiàn)：區(qū)域性骨質(zhì)疏松，周圍治療：（一）全身療法

1、支持療法：休息，營養(yǎng)支持

2、抗結(jié)核治療：一線：異煙腫+利福平+乙胺丁醇。聯(lián)合用藥。病重，鏈霉素95治療：37（二）局部治療：

1、局部制動，石膏牽引，1-3個月，皮牽引解除肌痙攣，疼痛下降防病理骨折，關(guān)節(jié)脫位糾正輕度畸形。

2、局部注射：早期單純滑膜Tb，藥量小，局部上升，全身反應(yīng)少對冷膿腫不穿刺抽膿注藥。原因混合感染，產(chǎn)生竇道。

3、手術(shù)：①膿腫切開引流“冷膿腫”有混合感染，T上升中毒重，不能耐受病灶清除。②病灶清除術(shù)，病灶內(nèi)膿液+，死骨+Tb性肉芽組織+干干酪樣壞死

徹底清除。易產(chǎn)生血源性播散，術(shù)前2-4W注射抗Tb治療

96（二）局部治療：38適應(yīng)癥：①骨關(guān)節(jié)Tb，明顯死骨，大膿腫形成②竇迫流膿不愈③骨Tb髓腔內(nèi)壓力上升④滑膜Tb藥治療不佳⑤脊柱Tb，脊髓受壓97適應(yīng)癥：39禁忌征：①伴其它臟器活動Tb②混合感染，中毒癥重，全身狀態(tài)差③合并其它病不耐受手術(shù)98禁忌征：40（3）其它：①關(guān)節(jié)融合術(shù)—關(guān)節(jié)不穩(wěn)②關(guān)節(jié)置換術(shù)—改善關(guān)節(jié)功能③截骨融合術(shù)—矯正畸形99（3）其它：41治愈標準：①全身情況好，T正常，②局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合③X-ray膿腫小消失，鈣化無死骨④3次血沉正常⑤起床活動1年仍可保持上述4指標定期復查

100治愈標準：42脊柱Tb公元前3000年木乃伊發(fā)現(xiàn)。1799年pott記錄完癥，pott病，骨關(guān)節(jié)結(jié)合中占50%，胸腰椎多，骶髂，頸結(jié)核少見。男略多于女性，兒童成人一樣。101脊柱Tb43病理：中心，邊緣型中心型椎體Tb：10歲以下，胸椎多，病發(fā)展快，楔形變，一般一個椎體，也可穿透椎間盤，鄰近椎體邊緣型椎體Tb，成人，腰椎多。病變椎體上下緣，快侵椎間盤相鄰椎體102病理：中心，邊緣型44特征：椎間盤破壞，椎間隙窄，椎體破壞，寒性濃腫。