子宮疤痕中期妊娠診斷和處理課件

子宮疤痕中期妊娠診斷和處理伍招娣2013.3.20子宮疤痕中期妊娠診斷和處理伍招娣前言子宮瘢痕妊娠是異位妊娠的一種,指孕囊、受精卵或胚胎著床于既往切口瘢痕上。三大臨床特點(diǎn)：嚴(yán)重出血、子宮穿孔和繼發(fā)感染,早期診斷、正確處理至關(guān)重要。根據(jù)患者年齡、生育史、孕期出血量等情況選擇治療方式前言子宮瘢痕妊娠是異位妊娠的一種,指孕囊、受精卵或胚胎著床內(nèi)容：一、子宮解剖及疤痕愈合的病理生理二、子宮疤痕妊娠發(fā)生機(jī)制三、疤痕子宮中期妊娠的風(fēng)險(xiǎn)評估四、子宮疤痕中期妊娠的診斷五、子宮疤痕中期妊娠的處理六、疤痕子宮中期妊娠的預(yù)后內(nèi)容：一、子宮解剖及疤痕愈合的病理生理一、子宮解剖及疤痕愈合的病理生理1、子宮解剖（一）解剖一、子宮解剖及疤痕愈合的病理生理1、子宮解剖（一）解剖一、子宮解剖及疤痕愈合的病理生理2、子宮的血液供應(yīng)（一）解剖一、子宮解剖及疤痕愈合的病理生理2、子宮的血液供應(yīng)（一）解剖一、子宮解剖及疤痕愈合的病理子宮動(dòng)脈小分支伸入3、子宮內(nèi)膜致密層海綿層功能層基底層發(fā)生周期變化無周期變化血管較豐富，有分化功能細(xì)胞（一）解剖一、子宮解剖及疤痕愈合的病理子宮動(dòng)脈小分支伸入3、子宮內(nèi)膜致一、子宮解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理1、病理生理過程炎癥反應(yīng)；傷口收縮受損后2-3天開始，14天左右停止肉芽組織增生和疤痕形成，第3天始，1月完成，抗拉力強(qiáng)度術(shù)后3月后完成。一、子宮解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理一、子宮解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理2、切口愈合

分三級：（1）甲級愈合指愈合優(yōu)良，沒有不良反應(yīng)的初期愈合（2）乙級愈合指愈合欠佳，愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等,未化膿（3）丙級愈合指切口化膿，需切開引流一、子宮解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理一、子宮解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理3、影響切口愈合的因素全身因素8（1）年齡（2）營養(yǎng)狀況（3）血循環(huán)系統(tǒng)疾病、心衰或動(dòng)脈硬化導(dǎo)致組織血供不足（4）潛在性或并發(fā)癥如糖尿病、貧血、自身免疫性疾病一、子宮解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理一、子宮解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理生理3、影響切口愈合的因素全身因素（5）肥胖（6）用藥

（7）放射（8）精神心理因素壓抑、緊張、焦慮一、子宮解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理生理（7）一、子宮解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理3、影響切口愈合的因素局部因素4（1）創(chuàng)面的局部處理（2）創(chuàng)面的濕度與局部血供（3）創(chuàng)面異物（4）創(chuàng)面感染一、子宮解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理一、子宮解剖及疤痕愈合的病理4、切口愈合與疤痕形成疤痕是傷口愈合的必然結(jié)果.疤痕產(chǎn)生的原因尚不明了。一般認(rèn)為，機(jī)體受傷后，體內(nèi)膠原纖維蛋白的動(dòng)態(tài)平衡被破壞，膠原纖維合成增多，降解減少，進(jìn)而產(chǎn)生疤痕。一、子宮解剖及疤痕愈合的病理4、切口愈合與疤痕形成一、子宮解剖及疤痕愈合的病理5、子宮切口愈合的病理過程(12天)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后最初數(shù)小時(shí)內(nèi)，切緣由膠原束碎片和含有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞成分的纖維蛋白束很好地粘合在一起。術(shù)后3天，子宮平滑肌細(xì)胞再生、修補(bǔ)傷口缺損，形成新生的血管及淋巴管。一、子宮解剖及疤痕愈合的病理5、子宮切口愈合的病理過程一、子宮解剖及疤痕愈合的病理5、子宮切口愈合的病理過程(12天)第3天，器官恢復(fù)嗜銀結(jié)構(gòu)；纖維母細(xì)胞開始產(chǎn)生膠原并逐漸形成膠原纖維；宮腔內(nèi)面，疤痕形成部位的表面出現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺體。第5天，子宮的大小形態(tài)恢復(fù)到與正常產(chǎn)后一樣。術(shù)后12天，疤痕肌化，子宮嗜銀結(jié)構(gòu)完成。但切口處的變化，卻永遠(yuǎn)不能恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。一、子宮解剖及疤痕愈合的病理5、子宮切口愈合的病理過程一、子宮解剖及疤痕愈合的病理5、子宮切口愈合的病理過程另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)妊娠者，重復(fù)剖宮產(chǎn)時(shí)取原疤痕做病理檢查，僅少數(shù)病例子宮切口疤痕肌肉化，大部分病例的疤痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性。術(shù)后半年至一年妊娠者，切口處有嫩肉芽組織和普遍增長的纖維組織，平滑肌細(xì)胞間有廣泛的嫩結(jié)締組織和眾多的纖維母細(xì)胞、淋巴細(xì)胞。術(shù)后2～3年子宮疤痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)。此后疤痕將隨術(shù)后再孕時(shí)間的延長而退化，疤痕組織也明顯失去原器官結(jié)構(gòu)。一、子宮解剖及疤痕愈合的病理5、子宮切口愈合的病理過程（一）受精與著床1、受精即卵原核和精原核融合。二、子宮疤痕妊娠發(fā)生機(jī)制（一）受精與著床二、子宮疤痕妊娠發(fā)生機(jī)制（一）受精與著床2、著床

早期胚胎和母體子宮壁結(jié)合，從而建立母子間結(jié)構(gòu)上的聯(lián)系以實(shí)現(xiàn)物質(zhì)交換的過程二、子宮疤痕妊娠發(fā)生機(jī)制（一）受精與著床二、子宮疤痕妊娠發(fā)生機(jī)制（二）胎盤植入指絨毛侵入子宮肌層1、機(jī)制

（1）子宮內(nèi)膜損傷導(dǎo)致內(nèi)膜間質(zhì)缺陷或缺乏,滋養(yǎng)細(xì)胞穿透瘢痕處的微小裂隙著床,侵入肌層生長。（2）與子宮過度收縮、子宮內(nèi)膜炎有關(guān)。二、子宮疤痕妊娠發(fā)生機(jī)制（二）胎盤植入指絨毛侵入子宮肌層二、子宮疤痕妊娠二、子宮疤痕妊娠發(fā)生機(jī)制3、發(fā)生原因？子宮疤痕、子宮畸形、子宮肌瘤、子宮肌腺癥、

宮角妊娠、多次人流或子宮內(nèi)膜感染焦光瓊等剖宮產(chǎn)后62.4%的子宮下段切口肌層處由黏膜層

向漿膜層呈楔形凹陷缺損。二、子宮疤痕妊娠發(fā)生機(jī)制3、發(fā)生原因？二、子宮疤痕妊娠發(fā)生機(jī)制3、類型：（1）向子宮頸、子宮峽部或子宮腔內(nèi)生長，（2）深深植入疤痕缺陷處向膀胱及腹腔內(nèi)生長。

Ash等認(rèn)為CSP妊娠物中的絨毛組織不僅僅是穿過子宮肌層，而是

同子宮肌層結(jié)合或侵入子宮肌層內(nèi)二、子宮疤痕妊娠發(fā)生機(jī)制3、類型：三、子宮疤痕中期妊娠的風(fēng)險(xiǎn)評估1、存在風(fēng)險(xiǎn)子宮破裂、胎盤滯留、胎盤殘留、

胎盤早剝、產(chǎn)后出血2、風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)子宮體部剖宮產(chǎn)、孕婦營養(yǎng)不良、

切緣對合不良、切口感染、距前次手術(shù)的間隔時(shí)間（1）Nguy研究發(fā)現(xiàn),剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)，子宮瘢痕有肌肉化改變，術(shù)后2~3年子宮瘢痕肌肉化達(dá)到最佳狀態(tài)。術(shù)后2年內(nèi)容易發(fā)生子宮破裂。（2）鄒麗穎報(bào)道剖宮產(chǎn)時(shí)間<2年

不良事件發(fā)生率與>2年的比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,三、子宮疤痕中期妊娠的風(fēng)險(xiǎn)評估1、存在風(fēng)險(xiǎn)子宮破裂、胎三、子宮疤痕中期妊娠的風(fēng)險(xiǎn)評估3、評估措施（1）超聲評價(jià)超聲觀察子宮前壁下段厚度及子宮疤痕的回聲狀態(tài)，預(yù)測產(chǎn)前子宮破裂的危險(xiǎn)性.結(jié)果分為:子宮疤痕愈合良好（Ⅰ級疤痕）子宮疤痕愈合不良（Ⅱ級疤痕及Ⅲ級疤痕）。三、子宮疤痕中期妊娠的風(fēng)險(xiǎn)評估3、評估措施三、子宮疤痕中期妊娠的風(fēng)險(xiǎn)評估診斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級疤痕：子宮前壁下段厚度≥3mm，子宮下段各層次回聲連續(xù)、均勻。Ⅱ級疤痕：子宮前壁下段厚度＜3mm，回聲層次失去連續(xù)性，掃瞄局部肌層缺失，加壓時(shí)羊膜囊無膨出。Ⅲ級：子宮前壁下段厚度＜3mm，可見局部羊膜囊膨出或胎兒隆起，或子宮壁間見胎脂強(qiáng)光點(diǎn)或強(qiáng)光斑。三、子宮疤痕中期妊娠的風(fēng)險(xiǎn)評估診斷標(biāo)準(zhǔn)：三、子宮疤痕中期妊娠的風(fēng)險(xiǎn)評估（2）病史距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間前次剖宮產(chǎn)指征剖宮產(chǎn)術(shù)式切口有無撕裂,術(shù)后愈合情況手術(shù)實(shí)施情況（3）產(chǎn)科檢查子宮形狀及子宮下段有無固定壓痛是否合并前置胎盤或胎盤早剝?nèi)?、子宮疤痕中期妊娠的風(fēng)險(xiǎn)評估（2）病史三、子宮疤痕中期妊娠的風(fēng)險(xiǎn)評估（4）疤痕子宮再孕的最佳時(shí)機(jī)：剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年，是子宮切口愈合的最佳時(shí)期。故從產(chǎn)科觀點(diǎn)，再孕時(shí)間并不是術(shù)后越長越好，而是以剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年為宜三、子宮疤痕中期妊娠的風(fēng)險(xiǎn)評估（4）疤痕子宮再孕的最佳時(shí)機(jī)：三、子宮疤痕中期妊娠的風(fēng)險(xiǎn)評估

David對17322例疤痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)，其成功率為87.0%。

Finley和Nielsen也分別用1538例和1008例有疤痕子宮的大樣本例數(shù)對足月引產(chǎn)及催產(chǎn)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)后報(bào)道，疤痕子宮妊娠引產(chǎn)、催產(chǎn)成功率較高，陰道分娩率達(dá)92.2%，疤痕破裂的發(fā)生率為0.09%。三、子宮疤痕中期妊娠的風(fēng)險(xiǎn)評估David對17322三、子宮疤痕中期妊娠的風(fēng)險(xiǎn)評估（5）子宮疤痕妊娠引產(chǎn)的適應(yīng)證①距前次剖宮產(chǎn)間隔2年以上，超檢查證實(shí)子宮疤痕愈合良好，疤痕處沒有胎盤附著；②前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在；③前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，無術(shù)后感染等病史；④本次妊娠無嚴(yán)重產(chǎn)科及內(nèi)科合并癥。三、子宮疤痕中期妊娠的風(fēng)險(xiǎn)評估（5）子宮疤痕妊娠引產(chǎn)的適應(yīng)證四、疤痕子宮中期妊娠的診斷（一）超聲診斷孕囊型流產(chǎn)型孕囊型流產(chǎn)型四、疤痕子宮中期妊娠的診斷（一）超聲診斷孕四、疤痕子宮中期妊娠的診斷（二）MRI影像診斷

準(zhǔn)確率100%,子宮明顯增大..宮腔擴(kuò)大,宮腔下段見一卵圓形異常信號灶,嵌入子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)疲痕部位,外緣距前壁峽部漿膜面約3mm,A.橫斷位B.關(guān)狀位C.矢狀位四、疤痕子宮中期妊娠的診斷（二）MRI影像診斷準(zhǔn)確四、疤痕子宮中期妊娠的診斷（二）MRI影像診斷

準(zhǔn)確率100%,四、疤痕子宮中期妊娠的診斷（二）MRI影像診斷準(zhǔn)確四、子宮疤痕中期妊娠的診斷（三）DSA影像四、子宮疤痕中期妊娠的診斷（三）DSA影像五、子宮疤痕中期妊娠的處理1.子宮瘢痕中晚期引產(chǎn)選擇恰當(dāng)?shù)姆椒?在嚴(yán)密地觀察和有充分應(yīng)急措施的條件下,疤痕子宮中期妊娠是可以引產(chǎn)的，距前次剖宮術(shù)時(shí)間不足2

年亦不是中期妊娠引產(chǎn)的絕對禁忌。孕中期引產(chǎn)宮縮特點(diǎn)宮底宮體部收縮力強(qiáng),向下逐漸減弱,子宮下段伸展不顯著,加之胎兒小,所需擴(kuò)張力小,對子宮下段瘢痕影響不大,故與孕晚期相比不易發(fā)生子宮破裂。五、子宮疤痕中期妊娠的處理1.子宮瘢痕中晚期引產(chǎn)五、疤痕子宮中期妊娠的處理（二）引產(chǎn)方法水囊、利凡諾、前列腺素、天花粉等水囊引產(chǎn)禁用前列腺素、天花粉引產(chǎn)慎用利凡諾引產(chǎn)推薦

它具有安全、簡便、經(jīng)濟(jì)、成功率高、副反應(yīng)低、有抗菌作用易出現(xiàn)胎膜殘留。五、疤痕子宮中期妊娠的處理（二）引產(chǎn)方法五、疤痕子宮中期妊娠的處理（二）引產(chǎn)方法：1、利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)操作簡單、成功率高、經(jīng)濟(jì)2、利凡諾+其他藥物有助于擴(kuò)張軟化宮頸,直接使宮頸結(jié)締組織松弛,與利凡諾配伍應(yīng)用,縮短了產(chǎn)程,有利于胎兒及附屬物的及時(shí)排出和減少并發(fā)癥的發(fā)生。但使用時(shí)需謹(jǐn)慎,不宜作為常規(guī)。五、疤痕子宮中期妊娠的處理（二）引產(chǎn)方法：五、疤痕子宮中期妊娠的處理（1）利凡諾+米索前列醇

①利凡諾+米索

100mg羊膜腔內(nèi)注射，24hr

or48hr后無規(guī)律宮縮者,后穹米索宮頸堅(jiān)硬者,利凡諾100mg羊膜腔內(nèi)注射后即刻給藥

曹清華利凡諾聯(lián)合米非司酮用于疤痕子宮妊娠引產(chǎn)，認(rèn)為比利凡諾單獨(dú)使用，產(chǎn)程明顯縮短，孕婦無劇烈疼痛五、疤痕子宮中期妊娠的處理（1）利凡諾+米索前列醇五、疤痕子宮中期妊娠的處理（2）利凡諾+安定利凡諾十安定規(guī)律宮縮時(shí)+安定，必要時(shí)4～6hr后重復(fù)，宮縮不良者加催產(chǎn)素（3）非司酮+利凡諾①米非司酮+利凡諾口服米非同時(shí)羊膜腔內(nèi)注射利凡諾米非25mg,or75mg

/次（150mg）、五、疤痕子宮中期妊娠的處理（2）利凡諾+安定五、疤痕子宮中期妊娠的處理3、介入治療

栓塞后14-21d血栓開始吸收,3個(gè)月后完全吸收（1）栓塞術(shù)+清宮術(shù)

髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后1~4d手術(shù)

（2）介入化療+手術(shù)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)直接灌注MTX，增加病灶中的藥物濃度

在子宮血管栓塞的血管復(fù)通前不能徹底清除妊娠組織，容易出現(xiàn)殘存絨毛組織再生長、β-HCG上升五、疤痕子宮中期妊娠的處理3、介入治療五、疤痕子宮中期妊娠的處理MTX化療問題Rotas總結(jié)1966-2005年59篇文獻(xiàn)共112例病例的治療經(jīng)驗(yàn)：血β-hCG值＜5000mIU/ml

全身化療；＞5000mIU/ml者宜囊內(nèi)注射張紅娟認(rèn)為,停經(jīng)<8周、血β-hCG值＜50ng/ml者，全身化療;停經(jīng)＞8周、血β-hCG值＞50ng/ml者囊內(nèi)注射或局部切除病灶全身應(yīng)用劑量為50mg/d或按1mg/kg計(jì)算,QODorQ3D,+肌注四氫葉酸0.1mg/kg與MTX交替,療程1-8d，血β-hCG值下降后，行刮宮術(shù)。

妊娠物包塊＞3cm,單純MTX治療可能失敗,治療過程中出現(xiàn)大出血、包塊不縮小、血β-hCG值繼續(xù)上升等現(xiàn)象。五、疤痕子宮中期妊娠的處理MTX化療問題五、疤痕子宮中期妊娠的處理甲氨蝶呤(MTX)劑量

50mg/m2，左右子宮動(dòng)脈各灌注1/3，余1/3與栓塞劑(新鮮明膠海綿顆粒)混合進(jìn)行栓塞。在介入術(shù)后1、3、5、7d復(fù)查血β-HCG，術(shù)后3～5d完成手術(shù)。五、疤痕子宮中期妊娠的處理甲氨蝶呤(MTX)劑量五、疤痕子宮中期妊娠的處理射頻自凝刀治療（小孕齡）適應(yīng)癥：1、陰道出血少、2、子宮瘢痕部位無明顯妊娠囊、3、血hcg值低或藥物保守治療后。方法：超聲引導(dǎo),電凝3min,使組織產(chǎn)生高熱反應(yīng),凝固變性壞死、溶解脫落排出。五、疤痕子宮中期妊娠的處理射頻自凝刀治療（小孕齡）五、疤痕子宮中期妊娠的處理手術(shù)治療1、孕囊切除術(shù)

腹腔鏡或開腹下行切口處受孕組織切除,保留生育功能。2、流產(chǎn)+子宮修補(bǔ)術(shù)

適用于藥物保守治療五、疤痕子宮中期妊娠的處理手術(shù)治療五、疤痕子宮中期妊娠的處理2、全子宮切除術(shù)指征:1、經(jīng)保守治療無效或反復(fù)陰道大出血無法控制;2、介入治療失敗;3、子宮破口大,感染嚴(yán)重,無法修補(bǔ)。五、疤痕子宮中期妊娠的處理2、全子宮切除術(shù)五、疤痕子宮中期妊娠的處理4、宮腔鏡或腹腔鏡（1）診斷（2）手術(shù)引導(dǎo),（3）病灶切除+修補(bǔ)術(shù),目前應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)很少,其安全性和操作技術(shù)還有待更多的臨床探索五、疤痕子宮中期妊娠的處理4、宮腔鏡或腹腔鏡五、疤痕子宮中期妊娠的處理注意事項(xiàng)：1、解除孕產(chǎn)婦的思想顧慮，軟化宮頸（E）2、術(shù)前B超，了解胎兒、胎盤情況、子宮疤痕愈合情況3、術(shù)中，專人監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、宮縮頻度及強(qiáng)度、子宮形態(tài)、下腹有無壓痛，做好剖腹探查準(zhǔn)備，4、分娩后仔細(xì)檢查胎盤、胎膜，探宮腔，宮壁有無缺損，特別是原疤痕處。五、疤痕子宮中期妊娠的處理注意事項(xiàng)：總之終止瘢痕子宮妊娠存在很大的風(fēng)險(xiǎn)性醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,在一定程度上降低了各種并發(fā)癥所帶來的不良后果,但對于每一位患者來說,身心健康受到了很大程度的影響。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,提倡自然分娩,從根本上降低剖宮產(chǎn)率,提高剖宮產(chǎn)手術(shù)質(zhì)量。疤痕子宮的中期引產(chǎn)有待于進(jìn)一步研究?？傊K止瘢痕子宮妊娠存在很大的風(fēng)險(xiǎn)性謝

謝見再謝謝見再子宮疤痕中期妊娠診斷和處理伍招娣2013.3.20子宮疤痕中期妊娠診斷和處理伍招娣前言子宮瘢痕妊娠是異位妊娠的一種,指孕囊、受精卵或胚胎著床于既往切口瘢痕上。三大臨床特點(diǎn)：嚴(yán)重出血、子宮穿孔和繼發(fā)感染,早期診斷、正確處理至關(guān)重要。根據(jù)患者年齡、生育史、孕期出血量等情況選擇治療方式前言子宮瘢痕妊娠是異位妊娠的一種,指孕囊、受精卵或胚胎著床內(nèi)容：一、子宮解剖及疤痕愈合的病理生理二、子宮疤痕妊娠發(fā)生機(jī)制三、疤痕子宮中期妊娠的風(fēng)險(xiǎn)評估四、子宮疤痕中期妊娠的診斷五、子宮疤痕中期妊娠的處理六、疤痕子宮中期妊娠的預(yù)后內(nèi)容：一、子宮解剖及疤痕愈合的病理生理一、子宮解剖及疤痕愈合的病理生理1、子宮解剖（一）解剖一、子宮解剖及疤痕愈合的病理生理1、子宮解剖（一）解剖一、子宮解剖及疤痕愈合的病理生理2、子宮的血液供應(yīng)（一）解剖一、子宮解剖及疤痕愈合的病理生理2、子宮的血液供應(yīng)（一）解剖一、子宮解剖及疤痕愈合的病理子宮動(dòng)脈小分支伸入3、子宮內(nèi)膜致密層海綿層功能層基底層發(fā)生周期變化無周期變化血管較豐富，有分化功能細(xì)胞（一）解剖一、子宮解剖及疤痕愈合的病理子宮動(dòng)脈小分支伸入3、子宮內(nèi)膜致一、子宮解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理1、病理生理過程炎癥反應(yīng)；傷口收縮受損后2-3天開始，14天左右停止肉芽組織增生和疤痕形成，第3天始，1月完成，抗拉力強(qiáng)度術(shù)后3月后完成。一、子宮解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理一、子宮解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理2、切口愈合

分三級：（1）甲級愈合指愈合優(yōu)良，沒有不良反應(yīng)的初期愈合（2）乙級愈合指愈合欠佳，愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等,未化膿（3）丙級愈合指切口化膿，需切開引流一、子宮解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理一、子宮解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理3、影響切口愈合的因素全身因素8（1）年齡（2）營養(yǎng)狀況（3）血循環(huán)系統(tǒng)疾病、心衰或動(dòng)脈硬化導(dǎo)致組織血供不足（4）潛在性或并發(fā)癥如糖尿病、貧血、自身免疫性疾病一、子宮解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理一、子宮解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理生理3、影響切口愈合的因素全身因素（5）肥胖（6）用藥

（7）放射（8）精神心理因素壓抑、緊張、焦慮一、子宮解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理生理（7）一、子宮解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理3、影響切口愈合的因素局部因素4（1）創(chuàng)面的局部處理（2）創(chuàng)面的濕度與局部血供（3）創(chuàng)面異物（4）創(chuàng)面感染一、子宮解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理一、子宮解剖及疤痕愈合的病理4、切口愈合與疤痕形成疤痕是傷口愈合的必然結(jié)果.疤痕產(chǎn)生的原因尚不明了。一般認(rèn)為，機(jī)體受傷后，體內(nèi)膠原纖維蛋白的動(dòng)態(tài)平衡被破壞，膠原纖維合成增多，降解減少，進(jìn)而產(chǎn)生疤痕。一、子宮解剖及疤痕愈合的病理4、切口愈合與疤痕形成一、子宮解剖及疤痕愈合的病理5、子宮切口愈合的病理過程(12天)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后最初數(shù)小時(shí)內(nèi)，切緣由膠原束碎片和含有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞成分的纖維蛋白束很好地粘合在一起。術(shù)后3天，子宮平滑肌細(xì)胞再生、修補(bǔ)傷口缺損，形成新生的血管及淋巴管。一、子宮解剖及疤痕愈合的病理5、子宮切口愈合的病理過程一、子宮解剖及疤痕愈合的病理5、子宮切口愈合的病理過程(12天)第3天，器官恢復(fù)嗜銀結(jié)構(gòu)；纖維母細(xì)胞開始產(chǎn)生膠原并逐漸形成膠原纖維；宮腔內(nèi)面，疤痕形成部位的表面出現(xiàn)子宮內(nèi)膜腺體。第5天，子宮的大小形態(tài)恢復(fù)到與正常產(chǎn)后一樣。術(shù)后12天，疤痕肌化，子宮嗜銀結(jié)構(gòu)完成。但切口處的變化，卻永遠(yuǎn)不能恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。一、子宮解剖及疤痕愈合的病理5、子宮切口愈合的病理過程一、子宮解剖及疤痕愈合的病理5、子宮切口愈合的病理過程另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)妊娠者，重復(fù)剖宮產(chǎn)時(shí)取原疤痕做病理檢查，僅少數(shù)病例子宮切口疤痕肌肉化，大部分病例的疤痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性。術(shù)后半年至一年妊娠者，切口處有嫩肉芽組織和普遍增長的纖維組織，平滑肌細(xì)胞間有廣泛的嫩結(jié)締組織和眾多的纖維母細(xì)胞、淋巴細(xì)胞。術(shù)后2～3年子宮疤痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)。此后疤痕將隨術(shù)后再孕時(shí)間的延長而退化，疤痕組織也明顯失去原器官結(jié)構(gòu)。一、子宮解剖及疤痕愈合的病理5、子宮切口愈合的病理過程（一）受精與著床1、受精即卵原核和精原核融合。二、子宮疤痕妊娠發(fā)生機(jī)制（一）受精與著床二、子宮疤痕妊娠發(fā)生機(jī)制（一）受精與著床2、著床

早期胚胎和母體子宮壁結(jié)合，從而建立母子間結(jié)構(gòu)上的聯(lián)系以實(shí)現(xiàn)物質(zhì)交換的過程二、子宮疤痕妊娠發(fā)生機(jī)制（一）受精與著床二、子宮疤痕妊娠發(fā)生機(jī)制（二）胎盤植入指絨毛侵入子宮肌層1、機(jī)制

（1）子宮內(nèi)膜損傷導(dǎo)致內(nèi)膜間質(zhì)缺陷或缺乏,滋養(yǎng)細(xì)胞穿透瘢痕處的微小裂隙著床,侵入肌層生長。（2）與子宮過度收縮、子宮內(nèi)膜炎有關(guān)。二、子宮疤痕妊娠發(fā)生機(jī)制（二）胎盤植入指絨毛侵入子宮肌層二、子宮疤痕妊娠二、子宮疤痕妊娠發(fā)生機(jī)制3、發(fā)生原因？子宮疤痕、子宮畸形、子宮肌瘤、子宮肌腺癥、

宮角妊娠、多次人流或子宮內(nèi)膜感染焦光瓊等剖宮產(chǎn)后62.4%的子宮下段切口肌層處由黏膜層

向漿膜層呈楔形凹陷缺損。二、子宮疤痕妊娠發(fā)生機(jī)制3、發(fā)生原因？二、子宮疤痕妊娠發(fā)生機(jī)制3、類型：（1）向子宮頸、子宮峽部或子宮腔內(nèi)生長，（2）深深植入疤痕缺陷處向膀胱及腹腔內(nèi)生長。

Ash等認(rèn)為CSP妊娠物中的絨毛組織不僅僅是穿過子宮肌層，而是

同子宮肌層結(jié)合或侵入子宮肌層內(nèi)二、子宮疤痕妊娠發(fā)生機(jī)制3、類型：三、子宮疤痕中期妊娠的風(fēng)險(xiǎn)評估1、存在風(fēng)險(xiǎn)子宮破裂、胎盤滯留、胎盤殘留、

胎盤早剝、產(chǎn)后出血2、風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)子宮體部剖宮產(chǎn)、孕婦營養(yǎng)不良、

切緣對合不良、切口感染、距前次手術(shù)的間隔時(shí)間（1）Nguy研究發(fā)現(xiàn),剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)，子宮瘢痕有肌肉化改變，術(shù)后2~3年子宮瘢痕肌肉化達(dá)到最佳狀態(tài)。術(shù)后2年內(nèi)容易發(fā)生子宮破裂。（2）鄒麗穎報(bào)道剖宮產(chǎn)時(shí)間<2年

不良事件發(fā)生率與>2年的比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,三、子宮疤痕中期妊娠的風(fēng)險(xiǎn)評估1、存在風(fēng)險(xiǎn)子宮破裂、胎三、子宮疤痕中期妊娠的風(fēng)險(xiǎn)評估3、評估措施（1）超聲評價(jià)超聲觀察子宮前壁下段厚度及子宮疤痕的回聲狀態(tài)，預(yù)測產(chǎn)前子宮破裂的危險(xiǎn)性.結(jié)果分為:子宮疤痕愈合良好（Ⅰ級疤痕）子宮疤痕愈合不良（Ⅱ級疤痕及Ⅲ級疤痕）。三、子宮疤痕中期妊娠的風(fēng)險(xiǎn)評估3、評估措施三、子宮疤痕中期妊娠的風(fēng)險(xiǎn)評估診斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級疤痕：子宮前壁下段厚度≥3mm，子宮下段各層次回聲連續(xù)、均勻。Ⅱ級疤痕：子宮前壁下段厚度＜3mm，回聲層次失去連續(xù)性，掃瞄局部肌層缺失，加壓時(shí)羊膜囊無膨出。Ⅲ級：子宮前壁下段厚度＜3mm，可見局部羊膜囊膨出或胎兒隆起，或子宮壁間見胎脂強(qiáng)光點(diǎn)或強(qiáng)光斑。三、子宮疤痕中期妊娠的風(fēng)險(xiǎn)評估診斷標(biāo)準(zhǔn)：三、子宮疤痕中期妊娠的風(fēng)險(xiǎn)評估（2）病史距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間前次剖宮產(chǎn)指征剖宮產(chǎn)術(shù)式切口有無撕裂,術(shù)后愈合情況手術(shù)實(shí)施情況（3）產(chǎn)科檢查子宮形狀及子宮下段有無固定壓痛是否合并前置胎盤或胎盤早剝?nèi)?、子宮疤痕中期妊娠的風(fēng)險(xiǎn)評估（2）病史三、子宮疤痕中期妊娠的風(fēng)險(xiǎn)評估（4）疤痕子宮再孕的最佳時(shí)機(jī)：剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年，是子宮切口愈合的最佳時(shí)期。故從產(chǎn)科觀點(diǎn)，再孕時(shí)間并不是術(shù)后越長越好，而是以剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年為宜三、子宮疤痕中期妊娠的風(fēng)險(xiǎn)評估（4）疤痕子宮再孕的最佳時(shí)機(jī)：三、子宮疤痕中期妊娠的風(fēng)險(xiǎn)評估

David對17322例疤痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)，其成功率為87.0%。

Finley和Nielsen也分別用1538例和1008例有疤痕子宮的大樣本例數(shù)對足月引產(chǎn)及催產(chǎn)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)后報(bào)道，疤痕子宮妊娠引產(chǎn)、催產(chǎn)成功率較高，陰道分娩率達(dá)92.2%，疤痕破裂的發(fā)生率為0.09%。三、子宮疤痕中期妊娠的風(fēng)險(xiǎn)評估David對17322三、子宮疤痕中期妊娠的風(fēng)險(xiǎn)評估（5）子宮疤痕妊娠引產(chǎn)的適應(yīng)證①距前次剖宮產(chǎn)間隔2年以上，超檢查證實(shí)子宮疤痕愈合良好，疤痕處沒有胎盤附著；②前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在；③前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，無術(shù)后感染等病史；④本次妊娠無嚴(yán)重產(chǎn)科及內(nèi)科合并癥。三、子宮疤痕中期妊娠的風(fēng)險(xiǎn)評估（5）子宮疤痕妊娠引產(chǎn)的適應(yīng)證四、疤痕子宮中期妊娠的診斷（一）超聲診斷孕囊型流產(chǎn)型孕囊型流產(chǎn)型四、疤痕子宮中期妊娠的診斷（一）超聲診斷孕四、疤痕子宮中期妊娠的診斷（二）MRI影像診斷

準(zhǔn)確率100%,子宮明顯增大..宮腔擴(kuò)大,宮腔下段見一卵圓形異常信號灶,嵌入子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)疲痕部位,外緣距前壁峽部漿膜面約3mm,A.橫斷位B.關(guān)狀位C.矢狀位四、疤痕子宮中期妊娠的診斷（二）MRI影像診斷準(zhǔn)確四、疤痕子宮中期妊娠的診斷（二）MRI影像診斷

準(zhǔn)確率100%,四、疤痕子宮中期妊娠的診斷（二）MRI影像診斷準(zhǔn)確四、子宮疤痕中期妊娠的診斷（三）DSA影像四、子宮疤痕中期妊娠的診斷（三）DSA影像五、子宮疤痕中期妊娠的處理1.子宮瘢痕中晚期引產(chǎn)選擇恰當(dāng)?shù)姆椒?在嚴(yán)密地觀察和有充分應(yīng)急措施的條件下,疤痕子宮中期妊娠是可以引產(chǎn)的，距前次剖宮術(shù)時(shí)間不足2

年亦不是中期妊娠引產(chǎn)的絕對禁忌。孕中期引產(chǎn)宮縮特點(diǎn)宮底宮體部收縮力強(qiáng),向下逐漸減弱,子宮下段伸展不顯著,加之胎兒小,所需擴(kuò)張力小,對子宮下段瘢痕影響不大,故與孕晚期相比不易發(fā)生子宮破裂。五、子宮疤痕中期妊娠的處理1.子宮瘢痕中晚期引產(chǎn)五、疤痕子宮中期妊娠的處理（二）引產(chǎn)方法水囊、利凡諾、前列腺素、天花粉等水囊引產(chǎn)禁用前列腺素、天花粉引產(chǎn)慎用利凡諾引產(chǎn)推薦

它具有安全、簡便、經(jīng)濟(jì)、成功率高、副反應(yīng)低、有抗菌作用易出現(xiàn)胎膜殘留。五、疤痕子宮中期妊娠的處理（二）引產(chǎn)方法五、疤痕子宮中期妊娠的處理（二）引產(chǎn)方法：1、利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)操作簡單、成功率高、經(jīng)濟(jì)2、利凡諾+其他藥物有助于擴(kuò)張軟化宮頸,直接使宮頸結(jié)締組織松弛,與利凡諾配伍應(yīng)用,縮短了產(chǎn)程,有利于胎兒及附屬物的及時(shí)排出和減少并發(fā)癥的發(fā)生。但使用時(shí)需謹(jǐn)慎,不宜作為常規(guī)。五、疤痕子宮中期妊娠的處理（二）引產(chǎn)方法：五、疤痕子宮中期妊娠的處理（1）利凡諾+米索前列醇

①利凡諾+米索

100mg羊膜腔內(nèi)注射，24hr

or48hr后無規(guī)律宮縮者,后穹米索宮頸堅(jiān)硬者,利凡諾100mg羊膜腔內(nèi)注射后即刻給藥

曹清華利凡諾聯(lián)合米非司酮用于疤痕子宮妊娠引產(chǎn)，認(rèn)為比利凡諾單獨(dú)使用，產(chǎn)程明顯縮短，孕婦無劇烈疼痛五、疤痕子宮中期妊娠的處理（1）利凡諾+米索前列醇五、疤痕子宮中期妊娠的處理（2）利凡諾+安定利凡諾十安定規(guī)律宮縮時(shí)+安定，必要時(shí)4～6hr后重復(fù)，宮縮不良者加催產(chǎn)素（3）非司酮+利凡諾①米非司酮+利凡諾口服米非同時(shí)羊膜腔內(nèi)注射利凡諾米非25mg,or75mg

/次（150mg）、五、疤痕子宮中期妊娠的處理（2）利凡諾+安定五、疤痕子宮中期妊娠的處理3、介入治療

栓塞后14-21d血栓開始吸收,3個(gè)月后完全吸收（1）栓塞術(shù)+清宮術(shù)

髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后1~4d手術(shù)

（2）介入化療+手術(shù)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)直接灌注MTX，增加病灶中的藥物濃度

在子宮血管栓塞的血管復(fù)通前不能徹底清除妊娠組織，容易出現(xiàn)殘存絨毛組織再生長、β-HCG上升五、疤痕子宮中期妊娠的處理3、介入治療五、疤痕子宮中期妊娠的處理MTX化療問題Rotas總結(jié)1966-2005年59篇文獻(xiàn)共112例病例的治療經(jīng)驗(yàn)：血β-hCG值＜