急性胸痛的評估-發(fā)現(xiàn)和診斷ACS課件

急性胸痛的評估與處理

--發(fā)現(xiàn)和診斷ACS

Assessmentandmanagementofacutechestpain(ACP)1急性胸痛的評估與處理

--發(fā)現(xiàn)和診斷ACS

Assessme急性胸痛的流行病學及基本概念Epidemiologyandconceptofacutechestpain2急性胸痛的流行病學2EmergencyDepartmentVisits-US 95,000,000EDVisitsannually

8,000,000Chestpain(8.4%)3,000,000 5,000,000Senthome(40%) PossibleoractualMI(60%)40,000(MI) 2,900,0001,000,000

800,000 Non-cardiacAMI

UA

(60%) (20%)(20%)

EmergencyDepartmentVisits-USPhysicianInsurersAssociationofAmerica

AMIStudy1996

MalpracticeClaimsBySpecialty

Group

%

AllClaims

MeanPaymentFamilyPractice 32% $162,000InternalMedicine 22% $252,000EmergencyMedicine 15% $181,000Cardiology 7% $155,000PhysicianInsurersAssociation急性胸痛的流行病學EpidemiologyofACP8.4%ofEDvisits5millionpts/yr識別、評估、處理急性胸痛是急診面臨的重要任務之一IdentificationassessmentandmanagementofACPisoneoftheimportantmissions準確的識別與評估對于急診醫(yī)師是一個挑戰(zhàn)ChallengeforEPtoIdentifyandassesseffectively5急性胸痛的流行病學EpidemiologyofACP8急性胸痛的分類1featuresofACP內(nèi)臟性的疼痛Visceral多牽扯痛

心絞痛、壓迫感、不適難于定位軀體性的疼痛Somatic銳痛，易于定位6急性胸痛的分類1featuresofACP內(nèi)臟性的疼痛急性胸痛的分類2featuresofACP胸壁痛尖銳、定位準確可復制:觸診、活動胸膜或呼吸性疼痛軀體痛，尖銳呼吸或咳嗽時加重內(nèi)臟性胸痛不易定位，心絞痛、壓迫性痛7急性胸痛的分類2featuresofACP胸壁痛7急性胸痛的定義CONCEPTOFACP急性胸痛急性

–突然或最近出現(xiàn)（通常數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)），多持續(xù)<24hrs胸部

–雙側(cè)腋中線、劍突及胸骨上凹間疼痛

–不舒服的感受疼痛或不適8急性胸痛的定義CONCEPTOFACP急性胸痛8急性胸痛與ACS的識別IDENTIFICATIONOFACP9急性胸痛與ACS的識別9危險分層的參數(shù)胸痛特點及相關癥狀clinicalsymptomsandACP既往冠心病史PriorMedicalConditions危險因素RiskfactorsECG酶學指標enzymes

10危險分層的參數(shù)胸痛特點及相關癥狀clinicalsymp需詢問并記錄的胸痛特點？性質(zhì)：擠壓、燒灼、刀割樣？CharacterofACP程度：1-10級？Degree：1—10?特征：突發(fā)、漸起？持續(xù)時間：數(shù)分或數(shù)小時？Duration;放射：背、臂、頸？Radiation:arm(s),neck,jaw?影響因素：加重或緩解因素Elicitingfactors:exertion;Relievingfactors:rest,nitroglycerin伴隨癥狀：出汗、頭暈、乏力？Associatedsymptoms:diaphoresis,dizziness,nausea11需詢問并記錄的胸痛特點？性質(zhì)：擠壓、燒灼、刀割樣？Char其他可能考慮ACS癥狀Associatedsymptoms暈厥syncope、暈厥前兆惡心nausea、嘔吐vomit虛弱weakness出汗diaphoresis氣短shortofbreath12其他可能考慮ACS癥狀Associatedsymptoms典型的缺血性胸痛“Classic”Angina胸骨后壓榨感放射到左肩和/或下頜伴隨：惡心、虛弱、出汗持續(xù)15-30分鐘休息會緩解，勞力后加重我們?nèi)匀幻媾R諸多問題？？？？？13典型的缺血性胸痛“Classic”Angina胸骨后壓榨感我基本觀點幾乎所有AMI都有胸痛真正的無癥狀性心梗幾乎不會發(fā)生幾乎大部分急性心梗都有典型癥狀急性心梗時ECG幾乎不可能完全正常CK-MB和肌鈣蛋白的值在6-9小時準確率幾乎達到100%以上觀點全部錯誤?。?4基本觀點幾乎所有AMI都有胸痛以上觀點全部錯誤??！14病史history—胸痛ACP胸痛是急性心梗的標志但是：可能缺失可能短暫可能不是胸骨后：胸膜痛、刺痛、觸痛15病史history—胸痛ACP胸痛是急性心梗的標志15病史History—不典型情況持續(xù)時間超過48小時可以觸診時復制類似疼痛刺痛低于40歲向背部、腿部、腹部放射胃腸道藥物有時也可緩解AMI癥狀硝酸甘油可緩解食道痙攣、膽絞痛和AMI的疼痛NSAIDS對各種疼痛可能都有止痛作用16病史History—不典型情況持續(xù)時間超過48小時16不典型情況—AMI可能性（6000病例）持續(xù)時間超過48小時新ST20%無新ST1%觸診時復制類似疼痛1%刺痛3%低于40歲2%向背部、腿部、腹部放射1%NEJM1994,CHEST199217不典型情況—AMI可能性（6000病例）持續(xù)時間超過48小時無胸痛的ACSGRACE：全球注冊研究20881最終考慮ACS病例8.4%(1783)無胸痛，只有不典型癥狀其中1/4最初未考慮ACS無胸痛癥狀者死亡率更高：13%vs.4.3%(p<0.0001)Chest2004;126:461-46918無胸痛的ACSGRACE：全球注冊研究Chest2004;考慮ACS的老年患者10126注冊病例1157（8.3%）為≥65歲老齡患者刺痛2倍ACS發(fā)生率(14.5%vs.7.4%)但是：胸痛、左臂痛、典型疼痛少AcadEmergMed200719考慮ACS的老年患者10126注冊病例AcadEmerg老年患者非典型表現(xiàn)777例AMI患者，65-100歲只有66%有胸痛癥狀胸痛發(fā)生率隨年齡下降：70歲70%，80歲50%85歲以上患者胸痛少見：38%需注意非典型癥狀JAMGeriatrSoc198620老年患者非典型表現(xiàn)777例AMI患者，65-100歲JAM

老年人AMI“典型”表現(xiàn)呼吸困難40%暈厥14%虛弱7%眩暈5%中風4.5%JAMGeriatrSoc198621老年人AMI“典型”表現(xiàn)呼吸困難40%胸痛病史的價值與局限性Medline和OVID搜索1970–2005復習了88篇文獻超過11000病例客觀評價醫(yī)師納入和排除的能力JAMA2005294:2623-262922胸痛病史的價值與局限性Medline和OVID搜索1970胸痛病史評價具體情況性質(zhì)?胸膜性疼痛部位?體位性

放射?觸診疼痛

范圍大小?勞力性

嚴重度?情緒緊張性

發(fā)作時間?緩解因素持續(xù)時間?伴隨癥狀首次發(fā)作情況?與先前ACS相似23胸痛病史評價具體情況性質(zhì)增加AMI可能性降低AMI可能性向右肩臂放射4.7胸膜性疼痛0.2向雙肩臂放射4.1體位性0.3與勞力有關2.3尖銳痛0.3向左肩放射2.1觸診復制0.3出汗2.0乳房下0.8惡心嘔吐1.9與勞力無關0.8比以往的心絞痛或心梗更重1.8描述為壓榨感1.3JAMA2005:294:2623-262924增加AMI可能性降低AMI可能性向右肩臂放射4.7胸膜性疼痛AMI的可能性安全低危胸膜性體位性可復制刺痛

可能低危非勞力性小范圍非乳房下

可能高危壓榨感與既往ACS類似伴隨惡心/嘔吐/出汗高危放射到肩臂與勞力相關JAMA2005:294:2623-2629沒有任何一條胸痛病史元素可以足夠幫助醫(yī)師預測非ACS或AMI25AMI的可能性安全低?？赡艿臀？赡芨呶８呶AMA2不典型就是“典型”任何一次AMI的漏診都將永遠改變你的生活和病人的生活漏診AMI是個普通的事，大約100例AMI可能有1-2例被漏診，如果我們研究其中原因，我們就可能將其降到1/1000或1/10000總是有些錯誤就會讓患者總是遭些罪26不典型就是“典型”任何一次AMI的漏診都將永遠改變你的生活和識別主動脈夾層撕裂樣疼痛？以最劇烈程度起始？向背部、腹部、腿部放射？必須詢問并記錄以下三個問題是否：如果詢問了上述3個問題，可以檢出90%的DA，但約有1/4的人只問了0-1個問題27識別主動脈夾層撕裂樣疼痛？必須詢問并記錄以下三個問題如果詢既往史增加ACS風險冠脈搭橋支架PCI先前異常的超聲、運動試驗、掃描異常的ECGASA或NTG的醫(yī)囑28既往史增加ACS風險冠脈搭橋28主要的危險因素高血壓高脂血癥糖尿病家族史肥胖，少動A型發(fā)怒，被壓抑性發(fā)怒29主要的危險因素高血壓29危險因素是否真的有用？在急診科，危險因素作用不大男性：糖尿病、家族史只輕度增加可能性女性：無注意：危險因素主要用于人群，在對特定病例評估時，沒有危險因素并不能降低ACS的可能性JClinEpidemiol1992;45:621-62630危險因素是否真的有用？在急診科，危險因素作用不大注意：JCTIMI評分（每項1分）年齡＞65歲已知有冠心病史≥3個危險因素ST段改變ASA使用24h內(nèi)心絞痛發(fā)作≥2次心肌標志物升高AnnalsofEM2006;48:252-259注意：在此項研究中發(fā)現(xiàn)，TIMI評分0分亦伴隨有1.7%不良事件31TIMI評分（每項1分）年齡＞65歲ASA使用Annals心電圖ECG誤讀ECG是漏診AMI最大原因在ECG判讀時應該每個人都一樣準確應該特別注意5種AMI模式注意非特異性ST-T改變重復ECG！！32心電圖ECG誤讀ECG是漏診AMI最大原因3212導ECG：5種AMI模式前壁：V、1，L下壁：2、3、F側(cè)壁：I、L、V5、V6右室：下壁AMI出現(xiàn)V1、V2ST壓低后壁：V2：R>S、ST壓低、T直立，

尤其是在下壁AMI時3312導ECG：5種AMI模式前壁：V、1，L33ECGFindingsinACSECGFindingsinACSECGFindingsinACS35ECGFindingsinACS355種方法在ECG診斷AMI鄰近2導聯(lián)出現(xiàn)ST抬高對應導聯(lián)ST段壓低Q波與先前ECG比較（包括新發(fā)BBB）與20分鐘后ECG比較365種方法在ECG診斷AMI鄰近2導聯(lián)出現(xiàn)ST抬高36補充導聯(lián)的作用普通12導ECG可能漏診右室和后壁AMI右側(cè)（V4R、V5R

、V6R

）：右室AMI后壁（V7R、V8R

、V9R

）：后壁AMI敏感性增加8.4%，特異性降低7%用于下壁非診斷特異性改變時尋找細微的ST抬高，而非明顯的用于幫助急診決定去留最易獲得的V4R可以診斷近80%的RVAMI37補充導聯(lián)的作用普通12導ECG可能漏診右室和后壁AMI37ECG：永遠不要犯的錯胸痛患者沒有做ECG老年、有下述癥狀者沒做ECG：暈厥、暈厥前兆虛弱惡心嘔吐出汗呼吸困難沒有認真確證5種AMI缺血模式未重復，尤其是不正?；蚋呶２±磁c舊圖比較（哪怕傳真件）38ECG：永遠不要犯的錯胸痛患者沒有做ECG38AMI的正常ECG1578例胸痛患者462例有正常范圍內(nèi)ECG117（25%）收入院21%正常范圍ECG病例有AMIBrHeartJ1977;39:212-21739AMI的正常ECG1578例胸痛患者BrHeartJ1正?；蚪咏CG775例AMI病例107例正常范圍ECG73例輕度非特異性改變10%正常范圍ECG有AMI8%輕度非特異性改變有AMIAmJCardiol1987;60:766-77040正?；蚪咏CG775例AMI病例AmJCardio心肌標志物指標CARDIACMARKER10001001010RelativeMarkerIncreaseHoursAfterChestPainOnsetUpperReferenceIntervalAntmanEM.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookinCardiovascularMedicine,5thed.Philadelphia,Pa:WBSaunders;1997.41心肌標志物指標CARDIACMARKER100010010心肌標志物指標標志物最早升高峰值時間恢復正常Myoglobin1-3h6-9h12hCK-MB4-8h12-24h2-4dCK3-6h24-36h3-4dCTnT3-4h10-24h1-3wCtnI3-4h10-24h1-3w42心肌標志物指標標志物最早升高峰值時間恢復正常Myoglobi標志物的聯(lián)合應用前瞻性，納入1005病例，6個CPC比較CK-MB、肌紅蛋白和肌鈣蛋白價值入院后檢測0,3,6,9-12,16-24h推薦床旁多種標志物檢測多種檢測在準確性和診斷時效性上優(yōu)于單一指標肌紅蛋白有助于早期快速診斷Circulation2001;103:1832-183743標志物的聯(lián)合應用前瞻性，納入1005病例，6個CPCCirc肌鈣蛋白在CP的單獨評估作用3項ACS研究：1852病例，無ST抬高即使所有指標陰性，1.1%短期死亡或AMI風險30d時風險增加到9.5%Trop+/CK-MB+預后差Trop-/CK-MB+30dAMI或死亡率為9.6%AmJCardiol2003;91:936-94044肌鈣蛋白在CP的單獨評估作用3項ACS研究：1852病例，無肌鈣蛋白Troponin與AMI在早期AMI其敏感性不如肌紅蛋白在后期是目前最敏感的酶學指標3-6h時敏感性50%10-16h時幾乎100%敏感性持續(xù)7-10d45肌鈣蛋白Troponin與AMI在早期AMI其敏感性不如肌紅肌鈣蛋白Troponin與急診單一的陰性結(jié)果不能排除AMI或ACS首次肌鈣蛋白檢測可能漏掉16-25%AMI假陽性高達3-13%JACC1998;32:8-14NEnglJMed1997;337:1648-165346肌鈣蛋白Troponin與急診單一的陰性結(jié)果不能排除AMI或酶學指標的不一致研究了8769病例，其中ACS1614例CK-MB和肌鈣蛋白不一致7%兩者都陽性：80%可能ACS兩者都陰性：12.7%可能ACSTrop(+)butCK(-):41%風險Trop(-)butCK(+):24%風險AnnEmergMed2006;48:660-547酶學指標的不一致研究了8769病例，其中ACS1614例An酶學檢查的優(yōu)化檢測方案目前尚不統(tǒng)一0,6,12→0,3,6,9→0,2,4強烈建議采用“Δ”法注意CK-MB與肌鈣蛋白的不一致在胸痛發(fā)生后6h至少檢測一組指標48酶學檢查的優(yōu)化檢測方案目前尚不統(tǒng)一48酶學指標-總結(jié)不要以早期單一指標判斷是否AMI時間是最有助于診斷對診斷UA不可信只有1/4-1/3非AMI的ACS會出現(xiàn)肌鈣增高Δ值比單一數(shù)值更準確注意不一致的標志物49酶學指標-總結(jié)不要以早期單一指標判斷是否AMI49ACS的檢查–

超聲心動圖非侵入性，動態(tài)可評價心臟功能、主動脈夾層、心包疾病、瓣膜疾病、PE胸痛時正常的超聲心動圖理論上可排除缺血，但其假陽性與假陰性導致其排除ACS的可信度低50ACS的檢查–超聲心動圖非侵入性，動態(tài)50ACS的檢查-運動負荷試驗負荷試驗用于經(jīng)觀察后、心梗檢查結(jié)果陰性、冠心病可能性小的胸痛病人用于低危患者，但由于假陰性增加不適合極低危患者51ACS的檢查-運動負荷試驗負荷試驗用于經(jīng)觀察后、心梗檢查結(jié)果ACS的檢查—核素掃描核素灌注掃描可幫助了解心肌細胞的功能：正常與受損心肌細胞攝取差別52ACS的檢查—核素掃描核素灌注掃描可幫助了解心肌細胞的功能：多排螺旋CT高效無創(chuàng)冠脈成像，64排CT受呼吸影響小多需要靜脈或口服β阻滯劑適用于排除阻塞病變冠脈鈣化可能影響判讀53多排螺旋CT高效無創(chuàng)冠脈成像，64排CT受呼吸影響小53胸痛病人的危險分類胸痛病例/可能ACS病史、體檢、系列12導ECG、標志物中危休息時胸痛＞10m，現(xiàn)緩解CAD中高度可能T波倒置＞2mm標志物輕度升高（TnT＞0.01但＜0.1ng/ml）低危無中高危特點休息時胸痛＜10m有CAD危險因素12導ECG無診斷意義改變標志物正常范圍年齡＜70高危標志物升高新發(fā)再發(fā)ST壓低缺血伴心衰運動試驗高危結(jié)果血流動力學不穩(wěn)定持續(xù)VT6月內(nèi)PCI、既往搭橋術54胸痛病人的危險分類胸痛病例/可能ACS病史、體檢、系列12導ACS的預后分類策略AMI=需要立即考慮血運重建可能急性缺血:高危 (任何下列一項)

臨床不穩(wěn)定

進展性疼痛

休息時疼痛伴有缺血性EKG改變

心肌標志物陽性

灌注掃描檢查陽性55ACS的預后分類策略AMI=需要立即考慮血運重建55ACS的預后分類策略3.可能急性缺血：中危

病史提示缺血…

休息時胸痛，現(xiàn)已消失

新發(fā)生疼痛

漸強性疼痛

缺血性EKG不伴有胸痛56ACS的預后分類策略3.可能急性缺血：中危56ACS的預后分類策略4.A.可能不是缺血:低危

需滿足以下每項

病史不提示缺血 EKG正常,與以前比較無變化 EKG無特異性改變

心肌標志物陰性57ACS的預后分類策略4.A.可能不是缺血:低危57ACS的預后分類策略4.B.穩(wěn)定型心絞痛:低危

需滿足以下每項 >2周以上癥狀無變化長期存在的癥狀僅伴有輕微勞力性疼痛閾值改變 EKG正常、無變化、非特異性

心肌標志物陰性58ACS的預后分類策略4.B.穩(wěn)定型心絞痛:低危58ACS的預后分類策略確定性非缺血:不良事件非常低危

滿足每項

明確的非缺血性癥狀病因的客觀證據(jù) ECG正常，無改變,非特異性

心肌標志物陰性59ACS的預后分類策略確定性非缺血:不良事件非常低危59ACS急診觀察單元經(jīng)過在胸痛單元觀察后，約82%的患者可以離院

0,3,6,9h序列酶學檢查系列EKG檢查可繼以超聲心動圖和負荷試驗排除ACS60ACS急診觀察單元經(jīng)過在胸痛單元觀察后，約82%的患者可以易漏診的ACS“錯誤”的年齡：＜50或＞65-70不典型癥狀癥狀少先前無心絞痛或冠心病史幾乎正?；蚍翘禺愋訣CG女性少數(shù)民族反復被引用的容易漏診的高危因素61易漏診的ACS“錯誤”的年齡：＜50或＞65-70反復被引用漏診的AMI3077病例，多中心研究入院58%，其中26%為AMI漏診率4%，另17例為延遲診斷總漏診率為7.3%?漏診病例可通過更好地ECG判斷而避免AmJCardiol1987;60:219-22462漏診的AMI3077病例，多中心研究AmJCardiol尸解證實漏診的AMI約1/2的AMI被漏診（47/100）四個關鍵因素：對實驗室結(jié)果過分依賴未重視有提示意義的實驗室結(jié)果不典型癥狀未將AMI納入診斷考慮JAMA1983;250:1177-118163尸解證實漏診的AMI約1/2的AMI被漏診（47/100）JECG漏診導致AMI漏診CCU多中心研究UA未納入?的漏診AMI有ST段抬高70%的漏診AMI有ECG異常AnnalsofEM1993;22:579-58264ECG漏診導致AMI漏診CCU多中心研究Annalsof急診早期漏診AMI421例AMI病例，22.3%延遲入院四個因素導致早期漏診：患者認為癥狀為良性原因有先前可以緩解的相似癥狀患者并未因癥狀而受擾到急診后癥狀緩解患者的感受會影響醫(yī)師判斷Cardiology2002;98:75-8065急診早期漏診AMI421例AMI病例，22.3%延遲入院Ca處理AMI漏診率=2%CP單元、

系列酶學標志物檢查、影像學檢查和負荷試驗有助于將漏診率降到0%在做出判斷前應收集足夠的信息66處理AMI漏診率=2%66處理安全出院:尖銳，定位明確，可因體位、呼吸、觸診復制疼痛，無既往心絞痛和心梗診斷密切留觀:難以解釋的內(nèi)臟性疼痛除非輔助檢查排除ACS密切隨訪!67處理安全出院:67謝謝聆聽！68謝謝聆聽！68急性胸痛的評估與處理

--發(fā)現(xiàn)和診斷ACS

Assessmentandmanagementofacutechestpain(ACP)69急性胸痛的評估與處理

--發(fā)現(xiàn)和診斷ACS

Assessme急性胸痛的流行病學及基本概念Epidemiologyandconceptofacutechestpain70急性胸痛的流行病學2EmergencyDepartmentVisits-US 95,000,000EDVisitsannually

8,000,000Chestpain(8.4%)3,000,000 5,000,000Senthome(40%) PossibleoractualMI(60%)40,000(MI) 2,900,0001,000,000

800,000 Non-cardiacAMI

UA

(60%) (20%)(20%)

EmergencyDepartmentVisits-USPhysicianInsurersAssociationofAmerica

AMIStudy1996

MalpracticeClaimsBySpecialty

Group

%

AllClaims

MeanPaymentFamilyPractice 32% $162,000InternalMedicine 22% $252,000EmergencyMedicine 15% $181,000Cardiology 7% $155,000PhysicianInsurersAssociation急性胸痛的流行病學EpidemiologyofACP8.4%ofEDvisits5millionpts/yr識別、評估、處理急性胸痛是急診面臨的重要任務之一IdentificationassessmentandmanagementofACPisoneoftheimportantmissions準確的識別與評估對于急診醫(yī)師是一個挑戰(zhàn)ChallengeforEPtoIdentifyandassesseffectively73急性胸痛的流行病學EpidemiologyofACP8急性胸痛的分類1featuresofACP內(nèi)臟性的疼痛Visceral多牽扯痛

心絞痛、壓迫感、不適難于定位軀體性的疼痛Somatic銳痛，易于定位74急性胸痛的分類1featuresofACP內(nèi)臟性的疼痛急性胸痛的分類2featuresofACP胸壁痛尖銳、定位準確可復制:觸診、活動胸膜或呼吸性疼痛軀體痛，尖銳呼吸或咳嗽時加重內(nèi)臟性胸痛不易定位，心絞痛、壓迫性痛75急性胸痛的分類2featuresofACP胸壁痛7急性胸痛的定義CONCEPTOFACP急性胸痛急性

–突然或最近出現(xiàn)（通常數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)），多持續(xù)<24hrs胸部

–雙側(cè)腋中線、劍突及胸骨上凹間疼痛

–不舒服的感受疼痛或不適76急性胸痛的定義CONCEPTOFACP急性胸痛8急性胸痛與ACS的識別IDENTIFICATIONOFACP77急性胸痛與ACS的識別9危險分層的參數(shù)胸痛特點及相關癥狀clinicalsymptomsandACP既往冠心病史PriorMedicalConditions危險因素RiskfactorsECG酶學指標enzymes

78危險分層的參數(shù)胸痛特點及相關癥狀clinicalsymp需詢問并記錄的胸痛特點？性質(zhì)：擠壓、燒灼、刀割樣？CharacterofACP程度：1-10級？Degree：1—10?特征：突發(fā)、漸起？持續(xù)時間：數(shù)分或數(shù)小時？Duration;放射：背、臂、頸？Radiation:arm(s),neck,jaw?影響因素：加重或緩解因素Elicitingfactors:exertion;Relievingfactors:rest,nitroglycerin伴隨癥狀：出汗、頭暈、乏力？Associatedsymptoms:diaphoresis,dizziness,nausea79需詢問并記錄的胸痛特點？性質(zhì)：擠壓、燒灼、刀割樣？Char其他可能考慮ACS癥狀Associatedsymptoms暈厥syncope、暈厥前兆惡心nausea、嘔吐vomit虛弱weakness出汗diaphoresis氣短shortofbreath80其他可能考慮ACS癥狀Associatedsymptoms典型的缺血性胸痛“Classic”Angina胸骨后壓榨感放射到左肩和/或下頜伴隨：惡心、虛弱、出汗持續(xù)15-30分鐘休息會緩解，勞力后加重我們?nèi)匀幻媾R諸多問題？？？？？81典型的缺血性胸痛“Classic”Angina胸骨后壓榨感我基本觀點幾乎所有AMI都有胸痛真正的無癥狀性心梗幾乎不會發(fā)生幾乎大部分急性心梗都有典型癥狀急性心梗時ECG幾乎不可能完全正常CK-MB和肌鈣蛋白的值在6-9小時準確率幾乎達到100%以上觀點全部錯誤?。?2基本觀點幾乎所有AMI都有胸痛以上觀點全部錯誤??！14病史history—胸痛ACP胸痛是急性心梗的標志但是：可能缺失可能短暫可能不是胸骨后：胸膜痛、刺痛、觸痛83病史history—胸痛ACP胸痛是急性心梗的標志15病史History—不典型情況持續(xù)時間超過48小時可以觸診時復制類似疼痛刺痛低于40歲向背部、腿部、腹部放射胃腸道藥物有時也可緩解AMI癥狀硝酸甘油可緩解食道痙攣、膽絞痛和AMI的疼痛NSAIDS對各種疼痛可能都有止痛作用84病史History—不典型情況持續(xù)時間超過48小時16不典型情況—AMI可能性（6000病例）持續(xù)時間超過48小時新ST20%無新ST1%觸診時復制類似疼痛1%刺痛3%低于40歲2%向背部、腿部、腹部放射1%NEJM1994,CHEST199285不典型情況—AMI可能性（6000病例）持續(xù)時間超過48小時無胸痛的ACSGRACE：全球注冊研究20881最終考慮ACS病例8.4%(1783)無胸痛，只有不典型癥狀其中1/4最初未考慮ACS無胸痛癥狀者死亡率更高：13%vs.4.3%(p<0.0001)Chest2004;126:461-46986無胸痛的ACSGRACE：全球注冊研究Chest2004;考慮ACS的老年患者10126注冊病例1157（8.3%）為≥65歲老齡患者刺痛2倍ACS發(fā)生率(14.5%vs.7.4%)但是：胸痛、左臂痛、典型疼痛少AcadEmergMed200787考慮ACS的老年患者10126注冊病例AcadEmerg老年患者非典型表現(xiàn)777例AMI患者，65-100歲只有66%有胸痛癥狀胸痛發(fā)生率隨年齡下降：70歲70%，80歲50%85歲以上患者胸痛少見：38%需注意非典型癥狀JAMGeriatrSoc198688老年患者非典型表現(xiàn)777例AMI患者，65-100歲JAM

老年人AMI“典型”表現(xiàn)呼吸困難40%暈厥14%虛弱7%眩暈5%中風4.5%JAMGeriatrSoc198689老年人AMI“典型”表現(xiàn)呼吸困難40%胸痛病史的價值與局限性Medline和OVID搜索1970–2005復習了88篇文獻超過11000病例客觀評價醫(yī)師納入和排除的能力JAMA2005294:2623-262990胸痛病史的價值與局限性Medline和OVID搜索1970胸痛病史評價具體情況性質(zhì)?胸膜性疼痛部位?體位性

放射?觸診疼痛

范圍大小?勞力性

嚴重度?情緒緊張性

發(fā)作時間?緩解因素持續(xù)時間?伴隨癥狀首次發(fā)作情況?與先前ACS相似91胸痛病史評價具體情況性質(zhì)增加AMI可能性降低AMI可能性向右肩臂放射4.7胸膜性疼痛0.2向雙肩臂放射4.1體位性0.3與勞力有關2.3尖銳痛0.3向左肩放射2.1觸診復制0.3出汗2.0乳房下0.8惡心嘔吐1.9與勞力無關0.8比以往的心絞痛或心梗更重1.8描述為壓榨感1.3JAMA2005:294:2623-262992增加AMI可能性降低AMI可能性向右肩臂放射4.7胸膜性疼痛AMI的可能性安全低危胸膜性體位性可復制刺痛

可能低危非勞力性小范圍非乳房下

可能高危壓榨感與既往ACS類似伴隨惡心/嘔吐/出汗高危放射到肩臂與勞力相關JAMA2005:294:2623-2629沒有任何一條胸痛病史元素可以足夠幫助醫(yī)師預測非ACS或AMI93AMI的可能性安全低?？赡艿臀？赡芨呶８呶AMA2不典型就是“典型”任何一次AMI的漏診都將永遠改變你的生活和病人的生活漏診AMI是個普通的事，大約100例AMI可能有1-2例被漏診，如果我們研究其中原因，我們就可能將其降到1/1000或1/10000總是有些錯誤就會讓患者總是遭些罪94不典型就是“典型”任何一次AMI的漏診都將永遠改變你的生活和識別主動脈夾層撕裂樣疼痛？以最劇烈程度起始？向背部、腹部、腿部放射？必須詢問并記錄以下三個問題是否：如果詢問了上述3個問題，可以檢出90%的DA，但約有1/4的人只問了0-1個問題95識別主動脈夾層撕裂樣疼痛？必須詢問并記錄以下三個問題如果詢既往史增加ACS風險冠脈搭橋支架PCI先前異常的超聲、運動試驗、掃描異常的ECGASA或NTG的醫(yī)囑96既往史增加ACS風險冠脈搭橋28主要的危險因素高血壓高脂血癥糖尿病家族史肥胖，少動A型發(fā)怒，被壓抑性發(fā)怒97主要的危險因素高血壓29危險因素是否真的有用？在急診科，危險因素作用不大男性：糖尿病、家族史只輕度增加可能性女性：無注意：危險因素主要用于人群，在對特定病例評估時，沒有危險因素并不能降低ACS的可能性JClinEpidemiol1992;45:621-62698危險因素是否真的有用？在急診科，危險因素作用不大注意：JCTIMI評分（每項1分）年齡＞65歲已知有冠心病史≥3個危險因素ST段改變ASA使用24h內(nèi)心絞痛發(fā)作≥2次心肌標志物升高AnnalsofEM2006;48:252-259注意：在此項研究中發(fā)現(xiàn)，TIMI評分0分亦伴隨有1.7%不良事件99TIMI評分（每項1分）年齡＞65歲ASA使用Annals心電圖ECG誤讀ECG是漏診AMI最大原因在ECG判讀時應該每個人都一樣準確應該特別注意5種AMI模式注意非特異性ST-T改變重復ECG！！100心電圖ECG誤讀ECG是漏診AMI最大原因3212導ECG：5種AMI模式前壁：V、1，L下壁：2、3、F側(cè)壁：I、L、V5、V6右室：下壁AMI出現(xiàn)V1、V2ST壓低后壁：V2：R>S、ST壓低、T直立，

尤其是在下壁AMI時10112導ECG：5種AMI模式前壁：V、1，L33ECGFindingsinACSECGFindingsinACSECGFindingsinACS103ECGFindingsinACS355種方法在ECG診斷AMI鄰近2導聯(lián)出現(xiàn)ST抬高對應導聯(lián)ST段壓低Q波與先前ECG比較（包括新發(fā)BBB）與20分鐘后ECG比較1045種方法在ECG診斷AMI鄰近2導聯(lián)出現(xiàn)ST抬高36補充導聯(lián)的作用普通12導ECG可能漏診右室和后壁AMI右側(cè)（V4R、V5R

、V6R

）：右室AMI后壁（V7R、V8R

、V9R

）：后壁AMI敏感性增加8.4%，特異性降低7%用于下壁非診斷特異性改變時尋找細微的ST抬高，而非明顯的用于幫助急診決定去留最易獲得的V4R可以診斷近80%的RVAMI105補充導聯(lián)的作用普通12導ECG可能漏診右室和后壁AMI37ECG：永遠不要犯的錯胸痛患者沒有做ECG老年、有下述癥狀者沒做ECG：暈厥、暈厥前兆虛弱惡心嘔吐出汗呼吸困難沒有認真確證5種AMI缺血模式未重復，尤其是不正?；蚋呶２±磁c舊圖比較（哪怕傳真件）106ECG：永遠不要犯的錯胸痛患者沒有做ECG38AMI的正常ECG1578例胸痛患者462例有正常范圍內(nèi)ECG117（25%）收入院21%正常范圍ECG病例有AMIBrHeartJ1977;39:212-217107AMI的正常ECG1578例胸痛患者BrHeartJ1正?；蚪咏CG775例AMI病例107例正常范圍ECG73例輕度非特異性改變10%正常范圍ECG有AMI8%輕度非特異性改變有AMIAmJCardiol1987;60:766-770108正常或接近正常ECG775例AMI病例AmJCardio心肌標志物指標CARDIACMARKER10001001010RelativeMarkerIncreaseHoursAfterChestPainOnsetUpperReferenceIntervalAntmanEM.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookinCardiovascularMedicine,5thed.Philadelphia,Pa:WBSaunders;1997.109心肌標志物指標CARDIACMARKER100010010心肌標志物指標標志物最早升高峰值時間恢復正常Myoglobin1-3h6-9h12hCK-MB4-8h12-24h2-4dCK3-6h24-36h3-4dCTnT3-4h10-24h1-3wCtnI3-4h10-24h1-3w110心肌標志物指標標志物最早升高峰值時間恢復正常Myoglobi標志物的聯(lián)合應用前瞻性，納入1005病例，6個CPC比較CK-MB、肌紅蛋白和肌鈣蛋白價值入院后檢測0,3,6,9-12,16-24h推薦床旁多種標志物檢測多種檢測在準確性和診斷時效性上優(yōu)于單一指標肌紅蛋白有助于早期快速診斷Circulation2001;103:1832-1837111標志物的聯(lián)合應用前瞻性，納入1005病例，6個CPCCirc肌鈣蛋白在CP的單獨評估作用3項ACS研究：1852病例，無ST抬高即使所有指標陰性，1.1%短期死亡或AMI風險30d時風險增加到9.5%Trop+/CK-MB+預后差Trop-/CK-MB+30dAMI或死亡率為9.6%AmJCardiol2003;91:936-940112肌鈣蛋白在CP的單獨評估作用3項ACS研究：1852病例，無肌鈣蛋白Troponin與AMI在早期AMI其敏感性不如肌紅蛋白在后期是目前最敏感的酶學指標3-6h時敏感性50%10-16h時幾乎100%敏感性持續(xù)7-10d113肌鈣蛋白Troponin與AMI在早期AMI其敏感性不如肌紅肌鈣蛋白Troponin與急診單一的陰性結(jié)果不能排除AMI或ACS首次肌鈣蛋白檢測可能漏掉16-25%AMI假陽性高達3-13%JACC1998;32:8-14NEnglJMed1997;337:1648-1653114肌鈣蛋白Troponin與急診單一的陰性結(jié)果不能排除AMI或酶學指標的不一致研究了8769病例，其中ACS1614例CK-MB和肌鈣蛋白不一致7%兩者都陽性：80%可能ACS兩者都陰性：12.7%可能ACSTrop(+)butCK(-):41%風險Trop(-)butCK(+):24%風險AnnEmergMed2006;48:660-5115酶學指標的不一致研究了8769病例，其中ACS1614例An酶學檢查的優(yōu)化檢測方案目前尚不統(tǒng)一0,6,12→0,3,6,9→0,2,4強烈建議采用“Δ”法注意CK-MB與肌鈣蛋白的不一致在胸痛發(fā)生后6h至少檢測一組指標116酶學檢查的優(yōu)化檢測方案目前尚不統(tǒng)一48酶學指標-總結(jié)不要以早期單一指標判斷是否AMI時間是最有助于診斷對診斷UA不可信只有1/4-1/3非AMI的ACS會出現(xiàn)肌鈣增高Δ值比單一數(shù)值更準確注意不一致的標志物117酶學指標-總結(jié)不要以早期單一指標判斷是否AMI49ACS的檢查–

超聲心動圖非侵入性，動態(tài)可評價心臟功能、主動脈夾層、心包疾病、瓣膜疾病、PE胸痛時正常的超聲心動圖理論上可排除缺血，但其假陽性與假陰性導致其排除ACS的可信度低118ACS的檢查–超聲心動圖非侵入性，動態(tài)50ACS的檢查-運動負荷試驗負荷試驗用于經(jīng)觀察后、心梗檢查結(jié)果陰性、冠心病可能性小的胸痛病人用于低?；颊?，但由于假陰性增加不適合極低?；颊?19ACS的檢查-運動負荷試驗負荷試驗用于經(jīng)觀察后、心梗檢查結(jié)果ACS的檢查—核素掃描核素灌注掃描可幫助了解心肌細胞的功能：正常與受損心肌細胞攝取差別120ACS的檢查—核素掃描核素灌注掃描可幫助了解心肌細胞的功能：多排螺旋CT高效無創(chuàng)