急性冠脈綜合癥ACS的診斷和治療課件

急性冠脈綜合癥南通大學附屬海安醫(yī)院心內(nèi)科丁宏勝急性冠脈綜合癥南通大學附屬海安醫(yī)院心內(nèi)科急性冠脈綜合癥ACS的診斷和治療課件急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定心絞痛非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心源性猝死?急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定心絞痛AdaptedfromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374.動脈粥樣硬化病變進程泡沫細胞脂質(zhì)條紋間質(zhì)損害粥樣斑塊纖維化斑塊多重損傷/破裂內(nèi)皮功能障礙平滑肌和膠原從第一個10年從第三個10年從第四個10年進展主要由于：脂質(zhì)聚集血栓形成,血腫AdaptedfromStaryHCetal.CFalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.Ambroseetal.1988Nobuyoshietal.1991Giroudetal.1992>70%5070%<50%14%18%68%StenosispriortoMIMIpatients(n)MIpatients(n)0102030405060708090100Littleetal.1988MI通常發(fā)生在不嚴重的狹窄FalkE,etal.Circulation.19ABBAAIVUS測量顯示，嚴重狹窄不一定是活動病變ImagessuppliedbyStevenE.Nissen,MD,ClevelandClinic.B破裂區(qū)域脂質(zhì)核心粥樣斑塊管腔ABBAAIVUS測量顯示，嚴重狹窄不一定是活動病變Imag穩(wěn)定型斑塊外膜纖維帽(平滑肌細胞和基質(zhì))脂質(zhì)核內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞

(修復型)中層平滑肌細胞(可伸縮型)穩(wěn)定型斑塊外膜纖維帽脂質(zhì)核內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞中層平滑肌不穩(wěn)定（易損）斑塊外膜lipidcore脂質(zhì)核發(fā)生在破裂/侵蝕口的血小板凝聚不穩(wěn)定（易損）斑塊外膜lipidcore脂質(zhì)核發(fā)生在破裂/ACS患者的“易損”斑塊和炎癥在ACS患者中：常常有多個“易損”斑塊炎癥是廣泛存在的動脈粥樣硬化是血管“壁”的廣泛病變，而不是血管“腔”的局限病變ACS患者的“易損”斑塊和炎癥在ACS患者中：發(fā)病機理主流機制:

斑塊破裂誘發(fā)急性血栓形成

(閉塞性和非閉塞性)次要機制:斑塊破裂或內(nèi)膜損傷誘發(fā)血管收縮或痙攣可與血栓形成并存亦可單獨存在粥樣斑塊因脂質(zhì)浸潤而急劇增大發(fā)病機理主流機制:決定斑塊破裂的因素

斑塊本身的因素斑塊以外的因素脂核的大小斑塊內(nèi)炎癥活化的程度(巨噬C和T細胞的浸潤)斑塊纖維帽的厚度(纖維帽內(nèi)膠原的數(shù)量)肩部地區(qū)周圍動脈壓冠狀動脈內(nèi)的舒張壓心率決定斑塊破裂的因素斑塊本身的因素斑塊以斑塊破裂脂質(zhì)斑塊表面的纖維帽破裂內(nèi)皮下炎癥血流速度、渦流以及血管壁的解剖改變斑塊破裂脂質(zhì)斑塊表面的纖維帽破裂血小板聚集纖維蛋白組織因子巨噬細胞血流斑塊破裂導致血栓形成血小板聚集纖維蛋白組織因子巨噬細胞血流斑塊破裂導致血栓形成斑塊破裂栓塞微血管阻塞斑塊破裂與微血管阻塞斑塊破裂栓塞微血管阻塞斑塊破裂與微血管阻塞血小板聚集斑塊破裂或表面侵蝕后，血小板發(fā)生粘附、聚集和激活抗血小板制劑，如阿斯匹林、GPIIb/IIIa受體阻滯制在這一時期有效；溶栓治療不僅無效，反而有可能加速血管閉塞的發(fā)生血小板聚集斑塊破裂或表面侵蝕后，血小板發(fā)生粘附、聚集和激活心肌壞死纖維蛋白和血小板交織形成血栓，激活凝血系統(tǒng)血栓所致的間歇閉塞可引起阻塞血管遠端心肌的壞死，形成非Q波心梗，伴肌鈣蛋白的輕度增高冠脈血管持續(xù)性閉塞時間較長，則發(fā)生Q波心梗引起Q波梗死血栓富含纖維蛋白及凝血酶，這時早期行PCI或溶栓治療可以限制梗死的范圍心肌壞死纖維蛋白和血小板交織形成血栓，激活凝血系統(tǒng)UANSTEMISTEMI斑塊崩解、破裂及侵蝕血栓形成NSTE–ACSSTE–ACS

ACS的病理基礎:血栓形成

UANSTEMISTEMI斑塊崩解、破裂及侵蝕血栓形成NSTST抬高心肌梗死不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死CK-MB或肌鈣蛋白升高－STEMI肌鈣蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UAPST抬高心肌梗死不穩(wěn)定性心絞痛/CK-MB或肌鈣蛋白升高－診斷癥狀心電圖序列改變心臟標志物診斷癥狀診斷NSTE-ACS應該與STEMI相鑒別，因為它們的治療原則有著本質(zhì)的區(qū)別STEMI通常由冠脈內(nèi)血栓形成完全堵塞冠脈而引起，需要早期的再灌注治療相對的，NSTE-ACS常由于一過性的、不完全堵塞冠狀血管的血栓形成而引起如果患者有缺血的證據(jù)，但ECG無ST段抬高、也沒有新出現(xiàn)的LBBB，應該高度懷疑NSTE-ACS的可能

診斷NSTE-ACS應該與STEMI相鑒別，因為它們的治

急性冠脈綜合(ACS)

穩(wěn)定型心絞痛(AP)不穩(wěn)定型非ST抬高ST抬高

心絞痛心肌梗死心肌梗死(UA)(NSTEMI)(STEMI)

胸痛/勞力性靜息/新發(fā)/惡化持續(xù)性持續(xù)性

胸部不適≤20’(2-5’)20’(2-15’)-≥20’≥20’-30’≥30’ST改變/+/-+/-+/-ST抬高T倒置

肌鈣蛋白(-)(-/-+)(+)(+)

心肌酶(JefferyAnderson:JACC2007;50:1-157reviewed2002)臨床表現(xiàn)

ECG廣泛前壁NSTEMIECG廣泛前壁NSTEMI急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死心肌損傷標記物及其檢測時間檢測時間肌紅蛋白肌鈣蛋白

CK-MBcTnTcTnI開始升高（h）1—22—42—46峰值（h）4—810—2410—2418—24持續(xù)（d）0.5-1.05—105—143—4心肌損傷標記物及其檢測時間UA/NSTEMI危險分層TIMI（ThrombolysisinMyocardialInfarction）危險積分法年齡>65歲≥3個冠心病危險因素冠狀動脈>50％狹窄ST段異常24小時內(nèi)心絞痛發(fā)作≥2次7天內(nèi)使用過阿司匹林心肌標志物水平升高

低危0—2，中危3—4，高危5—7UA/NSTEMI危險分層TIMI（Thrombolysi髙?；颊叩淖R別強化抗缺血治療下，休息或輕微活動即可引起心絞痛發(fā)作肌鈣蛋白升高新出現(xiàn)的ST段異常再發(fā)心絞痛伴心衰，S3奔馬律，肺水腫，惡化的羅音，新出現(xiàn)的或惡化的二尖瓣關閉不全非侵入性負荷試驗有高危發(fā)現(xiàn)左室收縮功能不全（非侵入性檢查提示射血分數(shù)<40％）血流動力學不穩(wěn)定持續(xù)性室性心動過速六個月內(nèi)有過PCI手術史CABG手術史髙?；颊叩淖R別強化抗缺血治療下，休息或輕微活動即可引起心絞痛治療目標減少梗死病人的心肌壞死預防嚴重不良心臟事件（死亡、非致死性心梗、需要急診血管重建）發(fā)生室顫（VF）時快速除顫治療目標減少梗死病人的心肌壞死初期評估病史包括AMI的表現(xiàn)，有無溶栓禁忌等生命體征及有針對性的查體18導聯(lián)心電圖，隨時復查心電圖（當有ST段進行性抬高或再次發(fā)作胸痛時）胸片（最好是立位）心電監(jiān)測初期評估病史包括AMI的表現(xiàn)，有無溶栓禁忌等基本治療阿司匹林300mg(咀嚼或吞服)氯吡格雷300mg(吞服)嗎啡2-4mg，5-10分鐘可重復給藥至疼痛緩解（在某些國家可用海洛因）吸氧4L/min如果氧飽和度小于90%持續(xù)吸氧硝酸甘油舌下含或噴霧如果癥狀無緩解可靜脈給藥基本治療阿司匹林300mg(咀嚼或吞服)特異性治療再灌注治療

溶栓治療PCI抗栓治療

阿司匹林、氯吡格雷、GpIIb/IIIa拮抗劑

肝素（尤對溶栓治療者）/低分子肝素

輔助治療β受體阻滯劑（如無禁忌癥）ACEI/ARB

他汀類特異性治療再灌注治療治療方法選擇強化藥物治療是冠心病治療的基礎

尤其穩(wěn)定型心絞痛、老年病人和超過24h的ACS病人介入治療是冠心病最有效的治療方法

尤其未超過9-24h的ACS和癥狀明顯的病人外科搭橋手術只適應左主干或多支病變的病人治療方法選擇強化藥物治療是冠心病治療的基礎使急性閉塞的冠脈再通，恢復心肌血流和灌注挽救缺血心肌、縮小梗塞面積、改善血液動力學保護心功能，預防心室擴大和重塑，預防心衰降低住院病死率，并改善長期預后是STEMI最重要的急救措施，而且開始越早越好包括:溶栓或急診PCICABG:試用于不能PCI的左主干閉塞,手術風險大越早越好,應爭分奪秒再灌注治療:STEMI首選使急性閉塞的冠脈再通，恢復心肌血流和灌注再灌注治療:STEM溶栓治療優(yōu)點：國內(nèi)已普及和推廣方便，不需特殊的儀器設備和專業(yè)人員基層醫(yī)院也可開展再通率可達60-80％缺點：有禁忌癥TIMIIII級血流低，30-35％再閉塞率高，約30％出血并發(fā)癥，顱內(nèi)出血0.5-1.0%溶栓治療優(yōu)點：明確診斷為STEMI并符合：AMI伴ECGST段抬高或新近發(fā)生的LBBB年齡<75歲發(fā)病<12小時適應癥明確診斷為STEMI并符合：適應癥禁忌癥及注意事項

曾經(jīng)出血性腦卒中，半年內(nèi)缺血性腦卒中或腦血管事件顱內(nèi)腫瘤2-4周內(nèi)活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）可疑主動脈夾層，活動性消化性潰瘍嚴重且未控制高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴重高血壓史正在使用治療劑量抗凝藥物（INR2-3），已知有出血性傾向2-4周內(nèi)創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇術或較長時間（>10分鐘）的心肺復蘇3周內(nèi)外科大手術2周內(nèi)在不能壓迫部位的大血管穿刺妊娠禁忌癥及注意事項曾經(jīng)出血性腦卒中，半年內(nèi)缺血性腦卒中或腦血S.K（鏈激酶）U.K(尿激酶）r-tPA(基因重組組織型纖溶酶原激活物）r.S.K（重組鏈激酶，上海）其它溶栓劑S.K（鏈激酶）溶栓劑UK150萬單位，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小時1次；或低分子量肝素皮下注射，每日2次

UK150萬單位，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注90min加速給藥法：15mgIV，50mgivgtt30’，35mgivgtt×60’3h給藥法：10mgIV,50mgivgtt×60’,10mg/30min×4UFH：溶栓前給予沖擊量60U/kg(Max4000U)，溶栓后給予12U/h/kg(Max1000U/h)持續(xù)48h(APTT50～70秒）r-tPA90min加速給藥法：r-tPA胸痛明顯減輕或緩解ECG上抬的ST段在2hr內(nèi)回復50％以上出現(xiàn)再灌注心律失常酶峰提前（MB-CK前移到14小時內(nèi)）冠脈再通的判斷胸痛明顯減輕或緩解冠脈再通的判斷溶栓的獲益美國最初推薦所有ST段抬高患者在發(fā)病6小時內(nèi)行溶栓治療，進一步研究發(fā)現(xiàn)在12小時內(nèi)行溶栓治療也可使患者獲益溶栓治療早期獲益是心肌存活，是快速血管開通和完全恢復灌注的結果（時間就是心?。┩砥讷@益是血管再通改善左室功能，降低患者的死亡率。其原因是血管再通后可以減少心肌瘢痕的形成，減少心室擴張和心肌重構溶栓的獲益美國最初推薦所有ST段抬高患者在發(fā)病6小時內(nèi)行溶栓溶栓治療的風險獲益比大量證據(jù)表明，有持續(xù)缺血性胸痛表現(xiàn)，有兩個相鄰導聯(lián)的ST段抬高>0.1mv，并且發(fā)病12小時內(nèi)的患者，溶栓治療有最大獲益無論哪一壁的心梗、有多少個導聯(lián)ST段抬高，溶栓治療都可使患者獲益隨著年齡的增大，腦卒中的發(fā)生率增高，溶栓治療的相對獲益減低，75歲以上患者行溶栓治療對其生存率并無明顯的改善，但危險性也無明顯的增加溶栓治療的風險獲益比大量證據(jù)表明，有持續(xù)缺血性胸痛表現(xiàn)，有兩溶栓治療存在問題再通率低:TIMIII/III級血流率60－80％TIMIIII級血流率40－50％禁忌癥:適合溶栓者僅50％左右出血并發(fā)癥:消化道出血1-2％，顱內(nèi)出血0.5-1%溶栓治療存在問題再通率低:TIMIII/III級血流率PCI治療冠脈成形術可以獲得更高的TIMI3級血流，并在90%的患者中獲得成功，且較溶栓治療有更低的血管再閉塞及心梗后心肌缺血的發(fā)生率如果可能，應將死亡危險性高的患者，或有嚴重左室功能不全伴休克、肺充血、心率>100次/分、SBP<100mmHg的患者送到可行心導管術和早期行PCI或CABG的醫(yī)院<75歲的患者，該治療為首選。有溶栓治療禁忌癥的患者可行PCI治療PCI治療冠脈成形術可以獲得更高的TIMI3級血流，并在90STEMI:PCI機械開通閉塞冠脈，盡快恢復血流，技術成熟分為四類：

直接PCI（不先溶栓）顯著獲益（IA）

挽救PCI（溶栓未通者）有獲益（IB）

立即PCI（溶栓已通者）無獲益有害

延遲PCI（溶栓后1-7天）獲益（IA）

晚期PCI(latePCI)錯過溶栓者，遭質(zhì)疑STEMI:PCI機械開通閉塞冠脈，盡快恢復血流，技術成熟急診PCI優(yōu)點：冠脈再通率高，約90％TIMIIII級血流率高達85％再閉率很低出血并發(fā)癥少禁忌癥很少缺點：需要一定條件設備和一組專業(yè)人員難以普及到基層醫(yī)院急診PCI優(yōu)點：NSTEMI:PCI早期(24h內(nèi)）：GRACE評分＞140靜息性/復發(fā)性心肌缺血動態(tài)ST改變（壓低＞0.1mv或一過性抬高）V2-V4ST深壓低血流動力學不穩(wěn)定嚴重室性心律失常擇期（最好入院72h內(nèi)）：低?；颊?/p>

NSTEMI:PCI早期(24h內(nèi)）：阿司匹林抑制TXA2途徑血小板的激活及聚集，降低不穩(wěn)定心絞痛或急性心梗的死亡率及非致命性心梗的發(fā)生率，僅僅輕微提高大量出血的危險性（0.2％）大劑量阿司匹林并沒有證明能使患者獲得更大的益處，而且因為其增加出血事件的發(fā)生率（尤其在合用氯吡格雷時），因此實用價值不大所有ACS患者首先給予300mg阿司匹林，以后每日75～150mg長期口服阿司匹林抑制TXA2途徑血小板的激活及聚集，降低不穩(wěn)定心絞痛ADP受體拮抗劑耐受或過敏而不能使用阿司匹林者可以使用氯吡格雷（75mg/天）。盡管氯吡格雷的價格比較昂貴，但它仍可能被用來取代阿司匹林ACS患者在使用阿司匹林的基礎上加用氯吡格雷，并持續(xù)12個月氯吡格雷在接受PCI治療患者中使用也是有效的對于外科CABG術患者來說，氯吡格雷有利也有弊。氯吡格雷的早期使用明顯改善預后，但如果在術前5天內(nèi)使用，也大大增加出血可能性ADP受體拮抗劑耐受或過敏而不能使用阿司匹林者可以使用氯吡格GpIIb/IIIa受體拮抗劑

由于其能預防PCI術后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生，因此GpIIb/IIIa受體拮抗劑被推薦用于早期實行介入治療的ACS患者目前早期接受保守治療的患者中使用GpIIb/IIIa受體拮抗劑的益處尚未發(fā)現(xiàn)GpIIb/IIIa受體拮抗劑由于其能預防PCI術后缺血性抗凝具有抗凝血酶的作用，能抑制斑塊的進展，因此能降低NSTE-ACS患者的缺血程度5000UIV，700—1000U/hVD，APTT1.5—2.5倍使用普通肝素時為了達到治療效果，必須反復檢測部分凝血酶原時間低分子肝素是普通肝素的一個片斷組成，其具有更好的生物利用度、更可預測的藥代動力學以及更長的半衰期此外，低分子肝素使血小板活性更低、更少引起肝素誘導的血小板減少癥

抗凝具有抗凝血酶的作用，能抑制斑塊的進展，因此能降低NST抗栓治療的一級推薦穩(wěn)定型心絞痛可能為ACS診斷為ACS診斷為ACS高?；蛐蠵CI的病人阿司匹林75-150mg阿司匹林100-300mg阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素+波立維150mg阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素+波立維150mg(術前300-600mg)+IIb/IIIa-替羅非班抗栓治療的一級推薦穩(wěn)定型可能為診斷為診斷為ACS高危阿司匹林β受體阻滯劑β受體阻滯劑通過抑制交感神經(jīng)減輕心臟做功，從而降低心肌氧耗在已發(fā)生或即將心梗的高危患者中使用β受體阻滯劑可以使心梗發(fā)生率降低13%、死亡率下降29%。用于同時伴有高血壓、LVSD或心梗后患者也可以使惡性事件的發(fā)生率明顯下降，無禁忌癥應盡早應用基于以上的這些研究，目前推薦用于心絞痛低危、中危、高?；颊擀率荏w阻滯劑β受體阻滯劑通過抑制交感神經(jīng)減輕心臟做功，從而降心梗后第一天，只要患者穩(wěn)定已得到再灌注和初期的評價，且其他治療方法已經(jīng)實施應早期予ACEI/ARB如果存在低血壓（SBP<100mmHg）、臨床相關性腎衰、雙側腎動脈狹窄或有過敏史則要避免應用ACEI/ARBACEI/ARB心梗后第一天，只要患者穩(wěn)定已得到再灌注和初期的評價，且其他治降脂治療

：他汀他汀類通過抑制膽固醇形成過程中的限速步驟減少膽固醇形成，成為大多數(shù)ACS的重要治療之一長期使用他汀類藥物能顯著下降LDL-C，同時改善其他血脂成分目前推薦幾乎所有的ACS患者在住院期間即應開始足量、有效的降脂治療，目標LDL-C應低于80mg/dl降脂治療：他汀他汀類通過抑制膽固醇形成過程中的限速步驟減少對于不能使LDL-C水平低于80mg/dl的患者，需要加用其他降脂藥物（依澤麥布或膽汁酸多價螯合劑）相似的，如果HDL-C<40mg/dl（1.0mmol/L）或TG高于150mg/dl（1.7mmol/L）時考慮使用煙酸類或貝特類藥物所有接受足量、有效降脂藥物治療的患者都必須監(jiān)測肌酸激酶及轉氨酶，當藥物的肌肉及肝臟毒性出現(xiàn)的時候應該及時調(diào)整藥物，必要時停用藥物對于不能使LDL-C水平低于80mg/dl的患者，需要加用其CHDorCHDriskequivalents<2riskfactors≥2riskfactorsLDLcholesterollevel100-160-130-190-10080mg/dLTarget130mg/dLTarget160mg/dL100mg/dL=2.6mmol/L;130mg/dL=3.4mmol/L;160mg/dL=4.1mmol/LCHDorCHDriskequivalents<2他汀的多效性作用他汀的多效性作用抗缺血治療Beta受體阻斷劑鈣通道阻斷劑硝酸鹽脂類曲美他嗪（萬爽力）抗缺血治療Beta受體阻斷劑硝酸甘油

除右室梗塞以外，硝酸甘油被建議用于心肌梗死患者的胸痛和缺血初期治療對復發(fā)性心肌缺血的患者，最初24至48小時可應用硝酸甘油硝酸甘油同時可能對高血壓、充血性心力衰竭和廣泛前壁梗塞的患者有效果。當這些情況存在時考慮應用硝酸鹽類藥物硝酸甘油除右室梗塞以外，硝酸甘油被建議用于心肌梗死患者的胸鈣通道阻滯劑

短效硝苯地平無論在心梗后早期或晚期給予都不能降低再梗的發(fā)生率和死亡率，特別是對于低血壓和心動過速的患者，硝苯地平可能有害如果左心室功能維持較好而臨床又未發(fā)現(xiàn)心功能不全的證據(jù)，在心梗后的幾天內(nèi)早期應用維拉帕米可以降低再梗塞和死亡率

首次接受溶栓治療者，地爾硫卓不能有效降低死亡率、非致死性心梗和頑固性缺血的發(fā)生率只有當β受體阻滯劑使用受限制時或已給予臨床最大用量后再給予鈣離子拮抗劑鈣通道阻滯劑短效硝苯地平無論在心梗后早期或晚期給予都不能降控制血壓

眾所周知，血壓增加提高心肌耗氧量，因此嚴格控制ACS患者的血壓一直受到很大的重視目前的指南推薦血壓因控制于130/85mmHg以下（糖尿病或腎功能不全患者應<130/80mmHg）但最近來至于CAMELOT（ComparisonofAmlodipinevsEnalapriltoLimitOccurrencesofThrombosis）研究的證據(jù)顯示對于穩(wěn)定性心絞痛患者來說，其最佳的血壓水平應該更低（125/75mmHg）

控制血壓眾所周知，血壓增加提高心肌耗氧量，因此嚴格控制AC糖尿病治療，飲食所有的糖尿病患者應該嚴格控制血糖并保持HbA1c<7%血糖5.6-7.0mmol/L鼓勵所有的患者堅持富含蛋白、復合碳水化合物、水果、蔬菜、堅果及粗糧的飲食，并嚴格限制飽和脂肪、膽固醇以及鹽的攝入所有的患者都應該被建議參加心臟康復治療，鼓勵其堅持中等量的有氧運動（4～5次／周，>30min/次）

糖尿病治療，飲食所有的糖尿病患者應該嚴格控制血糖并保持HbA其他治療水電解質(zhì)平衡,補鉀鎂液腎功能問題大便通暢長期治療-改善生活方式

戒煙限酒,合理飲食,心態(tài)平衡,控制體重,適量運動其他治療水電解質(zhì)平衡,補鉀鎂液急性缺血性胸痛處理流程胸部不適、胸痛病史、體檢、系列心電圖ACS持續(xù)ST段抬高ST段不抬高STEMI胸痛<12h胸痛>12h再灌注治療抗栓治療冠狀動脈造影選擇性PTCA

CK-MB大于正常

CK-MB不大于正常

TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高

NSTEMIUAPLMWH一般的抗栓

1周之內(nèi)冠狀動脈造影急性缺血性胸痛處理流程胸部不適、胸痛病史、體檢、系列心電圖A中藥治療?中藥治療?66復方丹參滴丸對冠心病的多靶點治療作用66復方丹參滴丸對冠心病的多靶點治療作用67具有多靶點心臟保護作用的現(xiàn)代中藥67具有多靶點心臟保護作用的現(xiàn)代中藥68復方丹參滴丸

美國FDAII期臨床試驗結果

FDAPhaseIIClinicalTrialsResults

68復方丹參滴丸

美國FDAII期臨床試驗結果FDAP試驗設計多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照評價復方丹參滴丸治療慢性穩(wěn)定型心絞痛有效性和安全性。研究流程已被內(nèi)部審核委員會（IRB）通過，并已遞交至FDA。首位患者于2008年4月錄入，最后一位患者隨訪于2009年12月22日結束。本研究由美方首席質(zhì)量官執(zhí)行，在全美15個醫(yī)學中心錄入患者。69試驗設計多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照評價復方丹參滴丸治目的

主要目的

本研究主要目的是為了探討慢性穩(wěn)定型心絞痛患者使用復方丹參滴丸的抗心絞痛作用和量效關系。次要目的

本研究次要目的是為了評價慢性穩(wěn)定型心絞痛患者使用復方丹參滴丸的安全性和耐受性。70目的主要目的70復方丹參滴丸FDAⅡ期臨床試驗結果試驗結果證實：對主要終點指標（第4周末，第8周末谷值的運動耐量試驗總時間）復方丹參滴丸高劑量組與安慰劑組相比，運動耐受時間有明顯改善（提高了43秒），具有顯著性統(tǒng)計學意義(P<0.05)

;復方丹參滴丸組的不良事件大多輕微。只對消化系統(tǒng)有輕度刺激性，如腹脹的感覺，輕微的面部潮紅等。表明復方丹參滴丸是一種可以在臨床中安全使用的藥物。71復方丹參滴丸FDAⅡ期臨床試驗結果試驗結果證實：對主要終點指主要結論復方丹參滴丸每次30粒，每天Bid治療4周對冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者運動耐量及運動時間的提高與安慰劑相比具有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.05），并可減少硝酸酯類藥物的使用；復方丹參滴丸對冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者安全有效。72主要結論復方丹參滴丸每次30粒，每天Bid治療4周對冠心病穩(wěn)復方丹參滴丸具有明顯劑型優(yōu)勢

——療效迅速、生物利用度高

素丸和薄膜衣丸的崩解時間僅為5分鐘左右，分別低于素丸、薄膜衣規(guī)格的藥典標準6倍、12倍；低于片劑6倍；并可以舌下含服，發(fā)揮作用快本品療效比本藥片劑提高一倍以上，而且劑量減少，基本沒有胃腸道的刺激癥狀復方丹參滴丸具有明顯劑型優(yōu)勢

——療效迅速、生物利用度高素用藥建議1.冠心病心絞痛（穩(wěn)定型/不穩(wěn)定型/變異型）、無癥狀心肌缺血

急性發(fā)作時20-30粒舌下含服，平時10粒/次，一日3次，舌下含服效果更佳。四周一療程，長期堅持服用,防止復發(fā)。2.心肌梗塞后二級預防

急性心梗死后加用復方丹參滴丸，10粒/次，一日3次，顯著促進心肌恢復，抑制粥樣斑塊破裂。3.糖尿病患者用于血管并發(fā)癥

一次15粒，一日3次。3個月一療程，有效預防早期糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病大血管并發(fā)癥。用藥建議1.冠心病心絞痛（穩(wěn)定型/不穩(wěn)定型/變異型）、無癥狀急性冠脈綜合癥ACS的診斷和治療課件PPT制作思路及技巧76PPT制作思路及技巧76調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結構問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題77調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯學習目標：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現(xiàn)78學習目標：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式79PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理79PPT的邏PPT應用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓工作匯報銷售提案80PPT的邏輯性PPT應用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓工作匯報銷售提案80PPT的邏討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領導都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關鍵詞和對公司的印象。81PPT的邏輯性討論：小要求：81PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結構呢？82PPT的邏輯性PPT：82PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考83PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設計3、部分技巧相應的方法：1、查找合適的案例2、學會相應的方法3、設計講的思路和順序122384PPT的邏輯性PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學員工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況客戶維護情況內(nèi)部管理情況3如何達到的方法匯總相關業(yè)務數(shù)據(jù)匯總14年的相關客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況85PPT的邏輯性工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務情況3金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇86PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三角工具87PPT的邏輯性金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三時間工具舉例14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關鍵詞試試看！88PPT的邏輯性時間工具舉例14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關鍵詞試試看地點工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關鍵詞試試看！89舉例PPT的邏輯性地點工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+地點工具關鍵詞試試看！89舉三角工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關鍵詞試試看！90舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關鍵詞試試看！90舉PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總91PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總91PPT的邏輯性小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱92PPT的邏輯性小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱9PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關鍵頁的設計如何排版93PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關鍵頁的設計93PPT的美觀性關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底94PPT的美觀性關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底94PPT的美觀性關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫95PPT的美觀性關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；設計要求簡約、大方，突出主標題，弱化副標題和作者ID，高端水平還要求有設計感或藝術感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關，或者接近，避免毫無關聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設計（如母版有統(tǒng)一的風格頁面，可在其對應的母版頁覆蓋一個背景框）。96關鍵頁設計封面PPT的美觀性封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；96關鍵①簡單圖文型②多圖型設計③設計感風范④PNG圖片型123497關鍵頁設計封面PPT的美觀性①簡單圖文型123497關鍵頁設計封面PPT的美觀性98關鍵頁設計封面PPT的美觀性98關鍵頁設計封面PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息99關鍵頁設計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息99關鍵封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達致謝的圖片；如果覺得設計封底太麻煩，可以為自己精心設計一個通用的封底。100關鍵頁設計封底PPT的美觀性封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；100關鍵頁4①左右圖文型②簡單設計型③win8風格型④藝術設計型123101關鍵頁設計封底PPT的美觀性4①左右圖文型123101關鍵頁設計封底PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄102關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄102關鍵頁設計目錄頁PPT的美傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄103關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄103關鍵頁設計傳統(tǒng)型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。104關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。104關鍵頁設計圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。105關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。105關鍵頁設計圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。106關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。106關鍵頁設計創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。107關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。107關鍵頁設計目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標識恰如其分地融入目錄頁當中。方法一：頁面標識放在大色塊中。108關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。109關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。109關鍵頁設計方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。110關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。110關鍵頁設計PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數(shù)，因此必須在母版中設計頁碼，設計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應位置就可以了。111關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數(shù)，因此必須在母版中設計頁碼1122章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性1122章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關鍵頁設計過113一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當前課題進度；獨立設計的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性113一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過114123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性114123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；關鍵頁設計1151一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性1151一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計標116標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內(nèi)容頁，都有明確的一級標題、二級標題甚至三級標題，仿佛就似網(wǎng)站的導航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當前內(nèi)容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標題欄是一個PPT主要風格的體現(xiàn)，設計要點如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設置，具體章節(jié)標題根據(jù)需要選擇是否在母版中設置；如果PPT課件邏輯層次較多，標題欄至少要設計兩級標題；標題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設計感或商務風格；標題欄上相同級別標題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性116標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內(nèi)容頁，都1171傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網(wǎng)頁導航式的標題欄。2一級標題獨立背景式設計的標題欄；關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性1171傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網(wǎng)頁118關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性118關鍵頁設計標題欄PPT的美觀性119請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標題欄119請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁120如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性120如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素121如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；則會出現(xiàn)母版設計的頁面。母版設計什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性121如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；122邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性122邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性123模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素對齊PPT的美觀性123模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素124左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PPT的美觀性124左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PP125PPT動畫如何設置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設計單個對象的組合設計多個對象的組合設計125PPT動畫如何設置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設計1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動畫一般運用在封面的主標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1.2飛入的“平滑結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結束自頂部飛入平滑結束自右上部飛入平滑結束自左側飛入平滑結束自右側飛入以上動畫一般運用在封面的副標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.2飛入的“平滑結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結1.3飛入的“彈跳結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結束自頂部飛入彈性結束自右上部飛入彈性結束自左側飛入彈性結束自右側飛入以上動畫一般運用在內(nèi)容頁的標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.3飛入的“彈跳結束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結1.4動作路徑的“重復”和“自動翻轉”效果這個動畫一般可用在教學演示上PPT的動畫設計1.4動作路徑的“重復”和“自動翻轉”效果這個動畫一般可用另有其他各種個性設置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”中的相應設置。打字機（非顏色打字機）“出現(xiàn)”動畫設置按字母順序播放，就有了類似于打字機的效果。優(yōu)雅的漂移“動作路徑”動畫設置按字母順序播放，再設置平滑開始和彈性結束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為1秒。曲線向上的逐字展現(xiàn)“曲線向上”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為1秒。請思考以上各種動畫可以在哪種場合中使用呢？PPT的動畫設計另有其他各種個性設置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖片或大段文字PPT的動畫設計2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮小”要點消失點在“對象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動翻轉”，期間1.1s，重復直至幻燈片結尾。PPT的動畫設計2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為核心的圖片動畫效果，點擊欄目條觀看：PPT的動畫設計彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為不論一個動畫多么復雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。同一個對象不同動作的時間關系（執(zhí)行前后、延遲時間、動作長短、循環(huán)次數(shù)）是我們學習的重點和關鍵。經(jīng)過上述多個案例，我們可以發(fā)現(xiàn)：簡單的公式是：復雜動作=單純動作+時間處理PPT的動畫設計不論一個動畫多么復雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。經(jīng)過135請各組設計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。135請各組設計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。要點總結內(nèi)容不在多，貴在精準；色彩不在多，貴在和諧；動畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大136要點總結內(nèi)容不在多，貴在精準；文字要少公式要少急性冠脈綜合癥南通大學附屬海安醫(yī)院心內(nèi)科丁宏勝急性冠脈綜合癥南通大學附屬海安醫(yī)院心內(nèi)科急性冠脈綜合癥ACS的診斷和治療課件急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定心絞痛非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心源性猝死?急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定心絞痛AdaptedfromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374.動脈粥樣硬化病變進程泡沫細胞脂質(zhì)條紋間質(zhì)損害粥樣斑塊纖維化斑塊多重損傷/破裂內(nèi)皮功能障礙平滑肌和膠原從第一個10年從第三個10年從第四個10年進展主要由于：脂質(zhì)聚集血栓形成,血腫AdaptedfromStaryHCetal.CFalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.Ambroseetal.1988Nobuyoshietal.1991Giroudetal.1992>70%5070%<50%14%18%68%StenosispriortoMIMIpatients(n)MIpatients(n)0102030405060708090100Littleetal.1988MI通常發(fā)生在不嚴重的狹窄FalkE,etal.Circulation.19ABBAAIVUS測量顯示，嚴重狹窄不一定是活動病變ImagessuppliedbyStevenE.Nissen,MD,ClevelandClinic.B破裂區(qū)域脂質(zhì)核心粥樣斑塊管腔ABBAAIVUS測量顯示，嚴重狹窄不一定是活動病變Imag穩(wěn)定型斑塊外膜纖維帽(平滑肌細胞和基質(zhì))脂質(zhì)核內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞

(修復型)中層平滑肌細胞(可伸縮型)穩(wěn)定型斑塊外膜纖維帽脂質(zhì)核內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞中層平滑肌不穩(wěn)定（易損）斑塊外膜lipidcore脂質(zhì)核發(fā)生在破裂/侵蝕口的血小板凝聚不穩(wěn)定（易損）斑塊外膜lipidcore脂質(zhì)核發(fā)生在破裂/ACS患者的“易損”斑塊和炎癥在ACS患者中：常常有多個“易損”斑塊炎癥是廣泛存在的動脈粥樣硬化是血管“壁”的廣泛病變，而不是血管“腔”的局限病變ACS患者的“易損”斑塊和炎癥在ACS患者中：發(fā)病機理主流機制:

斑塊破裂誘發(fā)急性血栓形成

(閉塞性和非閉塞性)次要機制:斑塊破裂或內(nèi)膜損傷誘發(fā)血管收縮或痙攣可與血栓形成并存亦可單獨存在粥樣斑塊因脂質(zhì)浸潤而急劇增大發(fā)病機理主流機制:決定斑塊破裂的因素

斑塊本身的因素斑塊以外的因素脂核的大小斑塊內(nèi)炎癥活化的程度(巨噬C和T細胞的浸潤)斑塊纖維帽的厚度(纖維帽內(nèi)膠原的數(shù)量)肩部地區(qū)周圍動脈壓冠狀動脈內(nèi)的舒張壓心率決定斑塊破裂的因素斑塊本身的因素斑塊以斑塊破裂脂質(zhì)斑塊表面的纖維帽破裂內(nèi)皮下炎癥血流速度、渦流以及血管壁的解剖改變斑塊破裂脂質(zhì)斑塊表面的纖維帽破裂血小板聚集纖維蛋白組織因子巨噬細胞血流斑塊破裂導致血栓形成血小板聚集纖維蛋白組織因子巨噬細胞血流斑塊破裂導致血栓形成斑塊破裂栓塞微血管阻塞斑塊破裂與微血管阻塞斑塊破裂栓塞微血管阻塞斑塊破裂與微血管阻塞血小板聚集斑塊破裂或表面侵蝕后，血小板發(fā)生粘附、聚集和激活抗血小板制劑，如阿斯匹林、GPIIb/IIIa受體阻滯制在這一時期有效；溶栓治療不僅無效，反而有可能加速血管閉塞的發(fā)生血小板聚集斑塊破裂或表面侵蝕后，血小板發(fā)生粘附、聚集和激活心肌壞死纖維蛋白和血小板交織形成血栓，激活凝血系統(tǒng)血栓所致的間歇閉塞可引起阻塞血管遠端心肌的壞死，形成非Q波心梗，伴肌鈣蛋白的輕度增高冠脈血管持續(xù)性閉塞時間較長，則發(fā)生Q波心梗引起Q波梗死血栓富含纖維蛋白及凝血酶，這時早期行PCI或溶栓治療可以限制梗死的范圍心肌壞死纖維蛋白和血小板交織形成血栓，激活凝血系統(tǒng)UANSTEMISTEMI斑塊崩解、破裂及侵蝕血栓形成NSTE–ACSSTE–ACS

ACS的病理基礎:血栓形成

UANSTEMISTEMI斑塊崩解、破裂及侵蝕血栓形成NSTST抬高心肌梗死不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死CK-MB或肌鈣蛋白升高－STEMI肌鈣蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UAPST抬高心肌梗死不穩(wěn)定性心絞痛/CK-MB或肌鈣蛋白升高－診斷癥狀心電圖序列改變心臟標志物診斷癥狀診斷NSTE-ACS應該與STEMI相鑒別，因為它們的治療原則有著本質(zhì)的區(qū)別STEMI通常由冠脈內(nèi)血栓形成完全堵塞冠脈而引起，需要早期的再灌注治療相對的，NSTE-ACS常由于一過性的、不完全堵塞冠狀血管的血栓形成而引起如果患者有缺血的證據(jù)，但ECG無ST段抬高、也沒有新出現(xiàn)的LBBB，應該高度懷疑NSTE-ACS的可能

診斷NSTE-ACS應該與STEMI相鑒別，因為它們的治

急性冠脈綜合(ACS)

穩(wěn)定型心絞痛(AP)不穩(wěn)定型非ST抬高ST抬高

心絞痛心肌梗死心肌梗死(UA)(NSTEMI)(STEMI)

胸痛/勞力性靜息/新發(fā)/惡化持續(xù)性持續(xù)性

胸部不適≤20’(2-5’)20’(2-15’)-≥20’≥20’-30’≥30’ST改變/+/-+/-+/-ST抬高T倒置

肌鈣蛋白(-)(-/-+)(+)(+)

心肌酶(JefferyAnderson:JACC2007;50:1-157reviewed2002)臨床表現(xiàn)

ECG廣泛前壁NSTEMIECG廣泛前壁NSTEMI急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死心肌損傷標記物及其檢測時間檢測時間肌紅蛋白肌鈣蛋白

CK-MBcTnTcTnI開始升高（h）1—22—42—46峰值（h）4—810—2410—2418—24持續(xù)（d）0.5-1.05—105—143—4心肌損傷標記物及其檢測時間UA/NSTEMI危險分層TIMI（ThrombolysisinMyocardialInfarction）危險積分法年齡>65歲≥3個冠心病危險因素冠狀動脈>50％狹窄ST段異常24小時內(nèi)心絞痛發(fā)作≥2次7天內(nèi)使用過阿司匹林心肌標志物水平升高

低危0—2，中危3—4，高危5—7UA/NSTEMI危險分層TIMI（Thrombolysi髙?；颊叩淖R別強化抗缺血治療下，休息或輕微活動即可引起心絞痛發(fā)作肌鈣蛋白升高新出現(xiàn)的ST段異常再發(fā)心絞痛伴心衰，S3奔馬律，肺水腫，惡化的羅音，新出現(xiàn)的或惡化的二尖瓣關閉不全非侵入性負荷試驗有高危發(fā)現(xiàn)左室收縮功能不全（非侵入性檢查提示射血分數(shù)<40％）血流動力學不穩(wěn)定持續(xù)性室性心動過速六個月內(nèi)有過PCI手術史CABG手術史髙危患者的識別強化抗缺血治療下，休息或輕微活動即可引起心絞痛治療目標減少梗死病人的心肌壞死預防嚴重不良心臟事件（死亡、非致死性心梗、需要急診血管重建）發(fā)生室顫（VF）時快速除顫治療目標減少梗死病人的心肌壞死初期評估病史包括AMI的表現(xiàn)，有無溶栓禁忌等生命體征及有針對性的查體18導聯(lián)心電圖，隨時復查心電圖（當有ST段進行性抬高或再次發(fā)作胸痛時）胸片（最好是立位）心電監(jiān)測初期評估病史包括AMI的表現(xiàn)，有無溶栓禁忌等基本治療阿司匹林300mg(咀嚼或吞服)氯吡格雷300mg(吞服)嗎啡2-4mg，5-10分鐘可重復給藥至疼痛緩解（在某些國家可用海洛因）吸氧4L/min如果氧飽和度小于90%持續(xù)吸氧硝酸甘油舌下含或噴霧如果癥狀無緩解可靜脈給藥基本治療阿司匹林300mg(咀嚼或吞服)特異性治療再灌注治療

溶栓治療PCI抗栓治療

阿司匹林、氯吡格雷、GpIIb/IIIa拮抗劑

肝素（尤對溶栓治療者）/低分子肝素

輔助治療β受體阻滯劑（如無禁忌癥）ACEI/ARB

他汀類特異性治療再灌注治療治療方法選擇強化藥物治療是冠心病治療的基礎

尤其穩(wěn)定型心絞痛、老年病人和超過24h的ACS病人介入治療是冠心病最有效的治療方法

尤其未超過9-24h的ACS和癥狀明顯的病人外科搭橋手術只適應左主干或多支病變的病人治療方法選擇強化藥物治療是冠心病治療的基礎使急性閉塞的冠脈再通，恢復心肌血流和灌注挽救缺血心肌、縮小梗塞面積、改善血液動力學保護心功能，預防心室擴大和重塑，預防心衰降低住院病死率，并改善長期預后是STEMI最重要的急救措施，而且開始越早越好包括:溶栓或急診PCICABG:試用于不能PCI的左主干閉塞,手術風險大越早越好,應爭分奪秒再灌注治療:STEMI首選使急性閉塞的冠脈再通，恢復心肌血流和灌注再灌注治療:STEM溶栓治療優(yōu)點：國內(nèi)已普及和推廣方便，不需特殊的儀器設備和專業(yè)人員基層醫(yī)院也可開展再通率可達60-80％缺點：有禁忌癥TIMIIII級血流低，30-35％再閉塞率高，約30％出血并發(fā)癥，顱內(nèi)出血0.5-1.0%溶栓治療優(yōu)點：明確診斷為STEMI并符合：AMI伴ECGST段抬高或新近發(fā)生的LBBB年齡<75歲發(fā)病<12小時適應癥明確診斷為STEMI并符合：適應癥禁忌癥及注意事項

曾經(jīng)出血性腦卒中，半年內(nèi)缺血性腦卒中或腦血管事件顱內(nèi)腫瘤2-4周內(nèi)活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）可疑主動脈夾層，活動性消化性潰瘍嚴重且未控制高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴重高血壓史正在使用治療劑量抗凝藥物（INR2-3），已知有出血性傾向2-4周內(nèi)創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇術或較長時間（>10分鐘）的心肺復蘇3周內(nèi)外科大手術2周內(nèi)在不能壓迫部位的大血管穿刺妊娠禁忌癥及注意事項曾經(jīng)出血性腦卒中，半年內(nèi)缺血性腦卒中或腦血S.K（鏈激酶）U.K(尿激酶）r-tPA(基因重組組織型纖溶酶原激活物）r.S.K（重組鏈激酶，上海）其它溶栓劑S.K（鏈激酶）溶栓劑UK150萬單位，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小時1次；或低分子量肝素皮下注射，每日2次

UK150萬單位，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注90min加速給藥法：15mgIV，50mgivgtt30’，35mgivgtt×60’3h給藥法：10mgIV,50mgivgtt×60’,10mg/30min×4UFH：溶栓前給予沖擊量60U/kg(Max4000U)，溶栓后給予12U/h/kg(Max1000U/h)持續(xù)48h(APTT50～70秒）r-tPA90min加速給藥法：r-tPA胸痛明顯減輕或緩解ECG上抬的ST段在2hr內(nèi)回復50％以上出現(xiàn)再灌注心律失常酶峰提前（MB-CK前移到14小時內(nèi)）冠脈再通的判斷胸痛明顯減輕或緩解冠脈再通的判斷溶栓的獲益美國最初推薦所有ST段抬高患者在發(fā)病6小時內(nèi)行溶栓治療，進一步研究發(fā)現(xiàn)在12小時內(nèi)行溶栓治療也可使患者獲益溶栓治療早期獲益是心肌存活，是快速血管開通和完全恢復灌注的結果（時間就是心?。┩砥讷@益是血管再通改善左室功能，降低患者的死亡率。其原因是血管再通后可以減少心肌瘢痕的形成，減少心室擴張和心肌重構溶栓的獲益美國最初推薦所有ST段抬高患者在發(fā)病6小時內(nèi)行溶栓溶栓治療的風險獲益比大量證據(jù)表明，有持續(xù)缺血性胸痛表現(xiàn)，有兩個相鄰導聯(lián)的ST段抬高>0.1mv，并且發(fā)病12小時內(nèi)的患者，溶栓治療有最大獲益無論哪一壁的心梗、有多少個導聯(lián)ST段抬高，溶栓治療都可使患者獲益隨著年齡的增大，腦卒中的發(fā)生率增高，溶栓治療的相對獲益減低，75歲以上患者行溶栓治療對其生存率并無明顯的改善，但危險性也無明顯的增加溶栓治療的風險獲益比大量證據(jù)表明，有持續(xù)缺血性胸痛表現(xiàn)，有兩溶栓治療存在問題再通率低:TIMIII/III級血流率60－80％TIMIIII級血流率40－50％禁忌癥:適合溶栓者僅50％左右出血并發(fā)癥:消化道出血1-2％，顱內(nèi)出血0.5-1%溶栓治療存在問題再通率低:TIMIII/III級血流率PCI治療冠脈成形術可以獲得更高的TIMI3級血流，并在90%的患者中獲得成功，且較溶栓治療有更低的血管再閉塞及心梗后心肌缺血的發(fā)生率如果可能，應將死亡危險性高的患者，或有嚴重左室功能不全伴休克、肺充血、心率>100次/分、SBP<100mmHg的患者送到可行心導管術和早期行PCI或CABG的醫(yī)院<75歲的患者，該治療為首選。有溶栓治療禁忌癥的患者可行PCI治療PCI治療冠脈成形術可以獲得更高的TIMI3級血流，并在90STEMI:PCI機械開通閉塞冠脈，盡快恢復血流，技術成熟分為四類：

直接PCI（不先溶栓）顯著獲益（IA）

挽救PCI（溶栓未通者）有獲益（IB）

立即PCI（溶栓已通者）無獲益有害

延遲PCI（溶栓后1-7天）獲益（IA）

晚期PCI(latePCI)錯過溶栓者，遭質(zhì)疑STEMI:PCI機械開通閉塞冠脈，盡快恢復血流，技術成熟急診PCI優(yōu)點：冠脈再通率高，約90％TIMIIII級血流率高達85％再閉率很低出血并發(fā)癥少禁忌癥很少缺點：需要一定條件設備和一組專業(yè)人員難以普及到基層醫(yī)院急診PCI優(yōu)點：NSTEMI:PCI早期(24h內(nèi)）：GRACE評分＞140靜息性/復發(fā)性心肌缺血動態(tài)ST改變（壓低＞0.1mv或一過性抬高）V2-V4ST深壓低血流動力學不穩(wěn)定嚴重室性心律失常擇期（最好入院72h內(nèi)）：低?；颊?/p>

NSTEMI:PCI早期(24h內(nèi)）：阿司匹林抑制TXA2途徑血小板的激活及聚集，降低不穩(wěn)定心絞痛或急性心梗的死亡率及非致命性心梗的發(fā)生率，僅僅輕微提高大量出血的危險性（0.2％）大劑量阿司匹林并沒有證明能使患者獲得更大的益處，而且因為其增加出血事件的發(fā)生率（尤其在合用氯吡格雷時），因此實用價值不大所有ACS患者首先給予300mg阿司匹林，以后每日75～150mg長期口服阿司匹林抑制TXA2途徑血小板的激活及聚集，降低不穩(wěn)定心絞痛ADP受體拮抗劑耐受或過敏而不能使用阿司匹林者可以使用氯吡格雷（75mg/天）。盡管氯吡格雷的價格比較昂貴，但它仍可能被用來取代阿司匹林ACS患者在使用阿司匹林的基礎上加用氯吡格雷，并持續(xù)12個月氯吡格雷在接受PCI治療患者中使用也是有效的對于外科CABG術患者來說，氯吡格雷有利也有弊。氯吡格雷的早期使用明顯改善預后，但如果在術前5天內(nèi)使用，也大大增加出血可能性ADP受體拮抗劑耐受或過敏而不能使用阿司匹林者可以使用氯吡格GpIIb/IIIa受體拮抗劑

由于其能預防PCI術后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生，因此GpIIb/IIIa受體拮抗劑被推薦用于早期實行介入治療的ACS患者目前早期接受保守治療的患者中使用GpIIb/IIIa受體拮抗劑的益處尚未發(fā)現(xiàn)GpIIb/IIIa受體拮抗劑由于其能預防PCI術后缺血性抗凝具有抗凝血酶的作用，能抑制斑塊的進展，因此能降低NSTE-ACS患者的缺血程度5000UIV，700—1000U/hVD，APTT1.5—2.5倍使用普通肝素時為了達到治療效果，必須反復檢測部分凝血酶原時間低分子肝素是普通肝素的一個片斷組成，其具有更好的生物利用度、更可預測的藥代動力學以及更長的半衰期此外，低分子肝素使血小板活性更低、更少引起肝素誘導的血小板減少癥

抗凝具有抗凝血酶的作用，能抑制斑塊的進展，因此能降低NST抗栓治療的一級推薦穩(wěn)定型心絞痛可能為ACS診斷為ACS診斷為ACS高?；蛐蠵CI的病人阿司匹林75-150mg阿司匹林100-300mg阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素+波立維150mg阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素+波立維150mg(術前300-600mg)+IIb/IIIa-替羅非班抗栓治療的一級推薦穩(wěn)定型可能為診斷為診斷為ACS高危阿司匹林β受體阻滯劑β受體阻滯劑通過抑制交感神經(jīng)減輕心臟做功，從而降低心肌氧耗在已發(fā)生或即將心梗的高?；颊咧惺褂忙率荏w阻滯劑可以使心梗發(fā)生率降低13%、死亡率下降29%。用于同時伴有高血壓、LVSD或心梗后患者也可以使惡性事件的發(fā)生率明顯下降，無禁忌癥應盡早應用基于以上的這些研究，目前推薦用于心絞痛低危、中危、高?；颊擀率荏w阻滯劑β受體阻滯劑通過抑制交感神經(jīng)減輕心臟做功，從而降心梗后第一天，只要患者穩(wěn)定已得到再灌注和初期的評價，且其他治療方法已經(jīng)實施應早期予ACEI/ARB如果存在低血壓（SBP<100mmHg）、臨床相關性腎衰、雙側腎動脈狹窄或有過敏史則要避免應用ACEI/ARBACEI/ARB心梗后第一天，只要患者穩(wěn)定已得到再灌注和初期的評價，且其他治降脂治療

：他汀他汀類通過抑制膽固醇形成過程中的限速步驟減少膽固醇形成，成為大多數(shù)ACS的重要治療之一長期使用他汀類藥物能顯著下降LDL-C，同時改善其他血脂成分目前推薦幾乎所有的ACS患者在住院期間即應開始足量、有效的降脂治療，目標LDL-C應低于80mg/dl降脂治療：他汀他汀類通過抑制膽固醇形成過程中的限速步驟減少對于不能使LDL-C水平低于80mg/dl的患者，需要加用其他降脂藥物（依澤麥布或膽汁酸多價螯合劑）相似的，如果HDL-C<40mg/dl（1.0mmol/L）或TG高于150mg/dl（1.7mmol/L）時考慮使用煙酸類或貝特類藥物所有接受足量、有效降脂藥物治療的患者都必須監(jiān)測肌酸激酶及轉氨酶，當藥物的肌肉及肝臟毒性出現(xiàn)的時候應該及時調(diào)整藥物，必要時停用藥物對于不能使LDL-C水平低于80mg/dl的患者，需要加用其CHDorCHDriskequivalents<2riskfactors≥2riskfactorsLDLcholesterollevel100-160-130-190-10080mg/dLTarget130mg/dLTarget160mg/dL100mg/dL=2.6mmol/L;130m