肺癌教學(xué)講解課件資料

肺癌教學(xué)講解課件資料肺部疾病福建省立醫(yī)院胸外科林肖鷹肺部疾病福建省立醫(yī)院胸外科林肖鷹第一節(jié)肺大皰概念：因肺泡內(nèi)壓力升高，肺泡壁破裂互相融合，最后形成囊泡狀改變。第一節(jié)肺大皰概念：因肺泡內(nèi)壓力升高，肺泡壁破裂互相融合病因及病理年輕人肺大皰的形成，可能與彈力纖維先天性發(fā)育不良，或某些非特異性炎癥造成的瘢痕有關(guān)。中老年人肺大皰多為肺氣腫引起，常見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘等并發(fā)的阻塞性肺氣腫，亦見于肺廣泛纖維化并代償性肺氣腫患者。大皰的形成是肺泡過度充氣，泡壁破裂融合而形成。病因及病理年輕人肺大皰的形成，可能與彈力纖維先天性發(fā)育不良，病因及病理多發(fā)于肺尖部與肺上葉邊緣。肺大皰破裂形成自發(fā)性氣胸。粘連條索撕斷，形成血?dú)庑?。病因及病理多發(fā)于肺尖部與肺上葉邊緣。臨床表現(xiàn)多無明顯癥狀。肺大皰破裂形成自發(fā)性氣胸：常有咳嗽、提重、劇烈運(yùn)動等誘因，常位于氣胸同側(cè)的突發(fā)胸痛、銳痛，繼之出現(xiàn)呼吸困難和刺激性干咳

查體：氣胸在30％以上，患側(cè)胸廓膨隆，呼吸運(yùn)動減弱，叩診呈鼓音，心、肝濁音區(qū)消失，語顫和呼吸音均減弱或消失。臨床表現(xiàn)多無明顯癥狀。診斷胸片胸部CT注意氣胸與巨大肺大皰的鑒別診斷。診斷胸片治療（一）一般療法適用于首次發(fā)作，肺萎縮在20％以下，不伴有呼吸困難者。如經(jīng)一周肺仍不膨脹者，則需要采用其他療法。（二）排氣適于呼吸困難明顯者，或肺壓縮程度較重者，尤其是張力型氣胸。1．胸腔穿刺抽氣法，2．胸腔閉式引流術(shù)治療（一）一般療法適用于首次發(fā)作，肺萎縮在20％以治療（三）胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)目前首選術(shù)式，術(shù)中補(bǔ)充胸膜固定術(shù)，使胸膜產(chǎn)生無菌性炎癥。治療（三）胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)目前首選術(shù)式，術(shù)中補(bǔ)第二節(jié)支氣管擴(kuò)張的外科治療第二節(jié)支氣管擴(kuò)張的外科治療概況定義：由于支氣管及其周圍肺組織的炎癥損壞管壁使支氣管變形及持久擴(kuò)張。流行病學(xué)特點(diǎn)起病多在兒童或青年；發(fā)病率約0.1%-0.2%；隨抗生素廣泛應(yīng)用，死亡年齡已推至55歲。概況定義：由于支氣管及其周圍肺組織的炎癥損壞管壁使支氣管變形

病因先天性：支氣管先天發(fā)育不良呈囊狀；繼發(fā)性：支氣管-肺臟反復(fù)感染和支氣管阻塞1.感染：如麻疹性肺炎、百日咳、革蘭氏陰性菌感染；2.長期接觸腐蝕氣體所致氣道持久性損傷；3.支氣管周圍纖維增生廣泛胸膜增厚肺不張等造成牽拉；4.支氣管腔外腫瘤、腫大淋巴結(jié)壓迫、支氣管內(nèi)膜結(jié)核引起肉芽腫疤痕性狹窄、支氣管內(nèi)異物。病因先天性：支氣管先天發(fā)育不良呈囊狀；臨床表現(xiàn)癥狀咳痰、咯血、反復(fù)肺部感染慢性咳嗽與體位有關(guān)粘液狀或黃綠色膿性痰分層現(xiàn)象：上層泡末，中層渾濁黏液，下層壞死物質(zhì)反復(fù)咯血與感染有關(guān)發(fā)熱乏力消瘦貧血臨床表現(xiàn)癥狀臨床表現(xiàn)查體早期可無明顯體癥固定性濕性羅音，有時(shí)可聞及哮鳴音杵狀指（趾）臨床表現(xiàn)查體X-ray

X-ray

CTCTCTCT支氣管造影支氣管造影手術(shù)適應(yīng)癥病變局限于一段、一葉或多段者，可作肺段或肺葉切除術(shù)；病變?nèi)羟址敢粋?cè)多葉甚至全肺，可作多葉或全肺切除術(shù)；雙側(cè)病變，可作病重單側(cè)肺段或肺葉切除術(shù)。手術(shù)適應(yīng)癥病變局限于一段、一葉或多段者，可作肺段或肺葉切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥雙側(cè)病變，病變范圍總肺容量不超過50%，切除后不致嚴(yán)重影響呼吸功能者，可行一期或分期雙側(cè)手術(shù)；雙側(cè)病變范圍廣泛，一般不宜作手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)癥雙側(cè)病變，病變范圍總肺容量不超過50%，切除后不致手術(shù)禁忌證一般情況差，心、肺、肝、腎功能不全，不能耐受手術(shù)者；病變范圍廣泛，術(shù)后可能嚴(yán)重影響呼吸功能者；合并肺氣腫、哮喘或肺源性心臟病者。手術(shù)禁忌證一般情況差，心、肺、肝、腎功能不全，不能耐受手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備胸部HRCT痰培養(yǎng)+藥敏肺功能超聲心動圖抗感染、減少痰量（<50ml/d）體位引流支持療法術(shù)前準(zhǔn)備胸部HRCT第三節(jié)肺結(jié)核的外科治療第三節(jié)肺結(jié)核的外科治療外科治療的條件內(nèi)科治療病情穩(wěn)定，不再處于活動進(jìn)展播散期；術(shù)前術(shù)后必須應(yīng)用有效抗結(jié)核病藥物配合治療。外科治療的條件內(nèi)科治療病情穩(wěn)定，不再處于活動進(jìn)展播散期；手術(shù)適應(yīng)證肺結(jié)核空洞結(jié)核性球形病灶（結(jié)核球）毀損肺結(jié)核性支氣管狹窄或擴(kuò)張反復(fù)或持續(xù)咯血其他手術(shù)適應(yīng)證肺結(jié)核空洞手術(shù)禁忌證肺結(jié)核正在擴(kuò)展或處于活動期；一般情況和心肺代償能力差；病肺切除后將嚴(yán)重影響呼吸功能者。肺外臟器結(jié)核不能控制。手術(shù)禁忌證肺結(jié)核正在擴(kuò)展或處于活動期；第五節(jié)肺癌第五節(jié)肺癌概況肺癌（lungcancer）大多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，故也稱支氣管肺癌（bronchopulmonarycarcinoma）。發(fā)生率逐年上升，已居男性首位。男：女3～5:1，女性明顯增加，

>40歲多見。

概況肺癌（lungcancer）大多數(shù)起源于支氣管粘病因不完全明確。長期吸煙，石棉、鉻、鎳、銅、放射性物質(zhì)，城市多于農(nóng)村。免疫狀態(tài)、遺傳因素、P53、nm23-H1基因突變。

病因不完全明確。長期吸煙，石棉、鉻、鎳、銅、放射性物質(zhì)病理（一）大體分型中心型肺癌起源于主支氣管、葉支氣管及肺段支氣管位置靠近肺門周圍型肺癌起源于肺段以下支氣管在肺的周圍部分病理（一）大體分型病理（二）組織學(xué)分型1．鱗狀細(xì)胞癌：多見，約50%，常為中心型2．腺癌：常為周圍型3．小細(xì)胞肺癌：大多為中心型，預(yù)后最差4．大細(xì)胞肺癌：預(yù)后較差病理（二）組織學(xué)分型鱗狀細(xì)胞癌約占50％>50歲多見男性源于較大支氣管常為中央型肺癌生長速度較慢放/化療較敏感。先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚鱗狀細(xì)胞癌約占50％小細(xì)胞癌發(fā)病率僅次于鱗癌多見男性年齡較輕源于較大支氣管中央型肺癌未分化癌惡性度高較早淋巴/血行轉(zhuǎn)移對/化學(xué)療法較敏感預(yù)后最差小細(xì)胞癌發(fā)病率僅次于鱗癌腺癌多源于較小的支氣管粘膜上皮周圍型肺癌發(fā)病率有升高趨勢女性多見早期無明顯臨床癥狀生長較慢早期血行轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移則發(fā)生較晚腺癌多源于較小的支氣管粘膜上皮大細(xì)胞癌少見

預(yù)后很差大細(xì)胞癌少見肺癌分型的臨床病理特點(diǎn)鱗狀細(xì)胞癌腺癌大細(xì)胞癌小細(xì)胞癌年齡老年多見性別男性多見女性多見男性多見部位中心型周圍型中心型中心型轉(zhuǎn)移較晚，淋巴為主較早，血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移早，血行轉(zhuǎn)移惡性度低中等高高放化療效敏感不敏感敏感肺癌分型的臨床病理特點(diǎn)鱗狀細(xì)胞癌腺癌大細(xì)胞癌小細(xì)胞癌年病理（三）轉(zhuǎn)移：①直接擴(kuò)散：空洞、周圍器官；②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：常見；③血行轉(zhuǎn)移：晚期表現(xiàn)；病理（三）轉(zhuǎn)移：病理（四）轉(zhuǎn)移規(guī)律：1，鱗癌－－肺門，縱隔淋巴，肝，腎2，未分化癌，大細(xì)胞癌，腺癌－－血行至腦，肝，肺，骨，腎上腺3，大多數(shù)肺癌淋巴血行同時(shí)轉(zhuǎn)移

病理（四）轉(zhuǎn)移規(guī)律：臨床表現(xiàn)早期：周圍型——多無癥狀中心型——刺激性咳嗽、反復(fù)肺內(nèi)感染、咯痰帶血臨床表現(xiàn)早期：臨床表現(xiàn)晚期癥狀及體征：①膈肌麻痹②聲嘶③上腔靜脈綜合癥④持續(xù)劇烈胸痛⑤惡性胸腔積液⑥吞咽困難⑦Horner’s綜合征⑧鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等其它轉(zhuǎn)移征象臨床表現(xiàn)晚期癥狀及體征：上腔靜脈綜合癥和Pancoast腫瘤上腔靜脈綜合癥和Pancoast腫瘤臨床表現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性全身性癥狀——肺外癥狀

臨床表現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性全身性癥狀——肺外癥狀常用診斷方法①X線（胸透、胸片、胸CT、MRI）②痰檢③纖支鏡檢查④縱隔鏡檢查⑤正電子發(fā)射斷層掃描(PET)⑥經(jīng)皮肺穿⑦轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查⑧胸水檢查⑨血清標(biāo)記物⑩剖胸探查常用診斷方法①X線（胸透、胸片、胸CT、MRI）肺癌教學(xué)講解課件資料右上葉肺癌伴肺不張周圍型肺癌周邊毛刺右下葉周圍型肺癌并肺門淋巴結(jié)腫大右上葉肺癌伴肺不張周圍型肺癌周邊毛刺右下葉周圍型肺癌并肺門淋中心型肺癌中心型肺癌周圍型肺癌周圍型肺癌纖支鏡纖支鏡核素掃描核素掃描

TNM分期原發(fā)腫瘤（T）

Tx：分泌物查到惡性細(xì)胞而影像學(xué)或支氣管鏡未見病灶；

Tis：原位癌

T1：腫瘤≤3.0cm，局限于臟層胸膜內(nèi)，未侵及葉支氣管；

T2：腫瘤>3.0cm，或侵犯臟層胸膜/肺不張/侵犯肺門等；

T3：任何大小腫瘤直接侵犯到胸壁、膈??；

T4：任何大小的腫瘤侵及縱隔或心臟/血管/氣管/食管/椎體/隆突/惡性胸水。

TNM分期原發(fā)腫瘤（T）TNM分期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；PN0：手術(shù)摘除6枚以上病理無轉(zhuǎn)移；N1：支氣管周圍淋巴結(jié)或同側(cè)肺門淋巴結(jié)或肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括直接侵犯；N2：同側(cè)縱隔淋巴結(jié)、或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3：對側(cè)縱隔淋巴結(jié)、對側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。TNM分期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）肺癌教學(xué)講解課件資料TNM分期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0：無（已知的）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并標(biāo)明其部位。TNM分期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）肺癌TNM分期（1997UICC)0期 Tis N0 M0ⅠA期 T1 N0 M0ⅠB期 T2 N0 M0ⅡA期 T1 N1 M0ⅡB期 T2 N1 M0 T3 N0 M0ⅢA期 T3 N1 M0 T1-3 N2 M0ⅢB期 T4 任何N M0

任何T N3 M0Ⅳ期 任何T 任何N M1

肺癌TNM分期（1997UICC)0期 Tis N鑒別診斷中心型肺癌①肺門結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核②肺炎③縱隔淋巴肉瘤周圍型肺癌①結(jié)核球、粟粒性肺結(jié)核②肺膿腫③肺部良性腫瘤鑒別診斷中心型肺癌周圍型肺癌鑒別診斷-結(jié)核病1.球形肺結(jié)核（結(jié)核球）周圍型肺癌易誤診為球型結(jié)核病灶（俗稱結(jié)核瘤）結(jié)核性球形灶40歲以下、少見痰帶血、痰中結(jié)核菌、體積較小，可見鈣化，增長慢，中心空洞光滑外圍肺癌40歲以上、痰帶血多見、痰中癌細(xì)胞、腫物結(jié)節(jié)狀，有毛刺及胸膜皺縮，生長較快。2.浸潤型肺結(jié)核外圍腺癌早期表現(xiàn)為小片浸潤或索條，應(yīng)反復(fù)查痰脫落細(xì)胞學(xué)，試行抗癆治療。鑒別診斷-結(jié)核病1.球形肺結(jié)核（結(jié)核球）鑒別診斷-結(jié)核病3.肺門淋巴結(jié)結(jié)核中心型肺癌及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相多見咯血及肺不張改變4.粟粒型肺結(jié)核彌漫型肺泡細(xì)胞癌痰中較易找到癌細(xì)胞粟粒肺結(jié)核全身中毒癥狀重，抗癆治療緩解5.肺結(jié)核合并肺癌

并不少見的抗結(jié)核有病灶吸收而另外病灶繼續(xù)增長惡化時(shí)，高度警惕鑒別診斷-結(jié)核病3.肺門淋巴結(jié)結(jié)核鑒別診斷-肺內(nèi)感染性疾病1.肺炎肺癌阻塞性肺炎單純肺炎/肺膿腫；均發(fā)熱、咳嗽、黃痰、大咯血；肺癌同一部位反復(fù)炎癥影像學(xué)狹窄截?cái)噼b別診斷-肺內(nèi)感染性疾病1.肺炎鑒別診斷-肺內(nèi)感染性疾病2.中葉綜合征中葉不張有慢性炎癥或伴有支氣管擴(kuò)張；多年輕人且病史長者；原因：中葉支氣管周圍淋巴結(jié)因炎性腫大通氣受阻；不張肺內(nèi)炎癥有反復(fù)，間歇發(fā)熱，黃痰或咯血；如年老病史短，肺門結(jié)節(jié)影應(yīng)懷疑肺癌，需進(jìn)一步檢查確診。鑒別診斷-肺內(nèi)感染性疾病2.中葉綜合征治療外科手術(shù)治療放射治療化學(xué)藥物治療免疫治療

外科手術(shù)治療為主的綜合治療。除Ⅲb及Ⅳ期外，應(yīng)以手術(shù)治療或爭取手術(shù)治療為主導(dǎo)。治療外科手術(shù)治療

一肺癌的基礎(chǔ)知識

肺癌的治療手段手術(shù)治療放射治療（放療）化學(xué)藥物治療（化療）靶向治療姑息治療/對癥治療一肺癌的基礎(chǔ)知識

肺癌的治療手段手術(shù)治療治療依期別、組織類型，酌加放療、化療和免疫治療；小細(xì)胞肺癌的治療方案有待臨床修正完善；術(shù)后生存期國內(nèi)報(bào)道三年生存率為40％～60％五年生存率為22．9％～44．3％手術(shù)死亡率在3％以下治療依期別、組織類型，酌加放療、化療和免疫治療；治療1、手術(shù)治療

目的：徹底切除原發(fā)灶，清除所屬淋巴結(jié)，最大保留肺功能。

常用術(shù)式：①肺葉切除：標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式②全肺切除③袖式肺葉切除④擴(kuò)大切除術(shù)：包括上腔靜脈、部分心房、隆突、主動脈等⑤局部切除：肺功能差者治療1、手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥⑴臨床分期：Ⅰ、Ⅱ期及Ⅲa期的非小細(xì)胞肺癌。腫瘤僅侵及縱隔、心包、胸膜、胸壁及接近隆突；淋巴結(jié)上限為N2，僅同側(cè)縱隔內(nèi)有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；M為０，尚無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。⑵局限期小細(xì)胞肺癌。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)N2病變，也可爭取作根治性切除。手術(shù)適應(yīng)癥⑴臨床分期：Ⅰ、Ⅱ期及Ⅲa期的非小細(xì)胞肺癌。腫瘤⑶對尚未定性的小結(jié)節(jié)影，即使觀察1０年以上，如影象診斷偏向于肺癌，也應(yīng)積極手術(shù)探查，術(shù)中冰凍確定術(shù)式。⑷對肺癌并發(fā)孤立轉(zhuǎn)移病例，應(yīng)先處理轉(zhuǎn)移灶再行肺原發(fā)病灶手術(shù)，身體情況允許也可同時(shí)進(jìn)行。⑶對尚未定性的小結(jié)節(jié)影，即使觀察1０年以上，如影象診斷偏向手術(shù)方式1.常規(guī)肺葉切除肺葉切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)廓清術(shù)是當(dāng)前肺癌外科最常用的術(shù)式，約占肺切除總數(shù)的60%--70%。手術(shù)方式1.常規(guī)肺葉切除手術(shù)方式2.全肺切除

由于Ⅲ期肺癌和中心型肺癌在臨床上仍占較大比例，目前全肺切除術(shù)還是肺癌外科治療的主要方式。占肺切除總數(shù)的２０－３０％，居第二位。手術(shù)方式2.全肺切除手術(shù)方式3.

支氣管袖式成型肺葉切除

袖式成型肺葉切除治療肺癌的術(shù)式自PriceThomas

于1956年最早報(bào)道以來,目前以在肺外科領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用,取得了滿意的臨床效果。手術(shù)方式3.支氣管袖式成型肺葉切除優(yōu)點(diǎn)⑴不能接受全肺切除且心肺功能損害的肺癌患者，或肺功不良的高齡患者得以手術(shù)治療，從而擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，提高了手術(shù)安全性，降低了手術(shù)死亡率；優(yōu)點(diǎn)⑴不能接受全肺切除且心肺功能損害的肺癌患者，或肺⑵部分中心型肺癌病例獲得與全肺切除同等的腫瘤切除徹底性，并能最大限度地保留同側(cè)正常肺組織，5年生存率明顯優(yōu)于全肺切除術(shù)；⑵部分中心型肺癌病例獲得與全肺切除同等的腫瘤切除徹底性⑶近年來發(fā)病率逐年上升的第二原發(fā)性肺癌，雙側(cè)肺癌和肺轉(zhuǎn)移癌的患者提供了再次手術(shù)的機(jī)會⑶近年來發(fā)病率逐年上升的第二原發(fā)性肺癌，雙側(cè)肺癌和肺轉(zhuǎn)移

手術(shù)時(shí)支氣管殘端病理檢查應(yīng)列為常規(guī)，以確保腫瘤切除徹底和預(yù)防術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)。必要時(shí)增加支氣管切除長度，行肺段支氣管成型或隆突成型術(shù)。手術(shù)時(shí)支氣管殘端病理檢查應(yīng)列為常規(guī)，以確保腫瘤切除徹底和預(yù)手術(shù)方式4.肺癌的擴(kuò)大切除在以肺葉切除為主的基礎(chǔ)上，施行受侵組織和器官的擴(kuò)大切除。手術(shù)方式4.肺癌的擴(kuò)大切除手術(shù)方式

5.

肺局部切除（楔型肺切除術(shù)）只限于早期周圍型肺癌，或因心肺功能不全難以耐受常規(guī)肺葉切除的病例，手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格遵循無癌操作原則，術(shù)中應(yīng)常規(guī)行胸腔淋巴結(jié)廓清術(shù)。手術(shù)方式5.肺局部切除（楔型肺切除術(shù)）

傳統(tǒng)開胸手術(shù)1,傳統(tǒng)開胸手術(shù)1,2、胸腔鏡手術(shù)在非小細(xì)胞肺癌中的應(yīng)用

1）胸腔鏡輔助小切口

2）全腔鏡手術(shù)2、胸腔鏡手術(shù)在非小細(xì)胞肺癌中的應(yīng)用肺癌教學(xué)講解課件資料肺癌教學(xué)講解課件資料

全腔鏡下肺葉切除全腔鏡下肺葉切除治療手術(shù)禁忌癥：①胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移②遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移③廣泛肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法清除者④嚴(yán)重侵犯周圍器官及組織、估計(jì)切除困難者⑤心肺肝腎等功能嚴(yán)重障礙

治療手術(shù)禁忌癥：治療2、放射治療①術(shù)前放療②術(shù)后放療③姑息性放療3、化學(xué)治療順鉑、長春瑞濱、吉西他濱、紫杉醇、培美曲塞等

治療2、放射治療3、化學(xué)治療治療4、免疫治療①特異：自體瘤苗、LAK、白介素、腫瘤壞死因子②非特異：卡介苗、高聚金葡素、干擾素等

治療4、免疫治療肺癌教學(xué)講解課件資料我國目前肺癌的就診情況是，約4/5的病例因?yàn)榉N種原因不適合手術(shù)。多數(shù)是病程偏晚，已有廣泛的局部侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。還有部分患者伴有嚴(yán)重合并癥，身體素質(zhì)低下，不能勝任手術(shù)的打擊。僅約20%的病例進(jìn)入手術(shù)，而手術(shù)的遠(yuǎn)期生存率最好的也不過是30—40%。換言之，全部病例只有不到10%經(jīng)過手術(shù)治療而受益。我國目前肺癌的就診情況是，約4/5的病例因?yàn)榉N種原因不適合手典型病例患者，男性，63歲，反復(fù)咳嗽、咳痰伴痰中帶血絲1個(gè)月余；多次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給以抗感染、鎮(zhèn)咳等治療無改善；查體：右上肺可聞及散在濕羅音。我院胸片及胸部CT提示右肺門占位?；颊?，女性，40歲，體檢胸片發(fā)現(xiàn)右肺陰影1周；查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。胸部CT提示右肺中葉周圍型占位性病變。典型病例患者，男性，63歲，反復(fù)咳嗽、咳痰伴痰中帶血絲1個(gè)月討論臨床表現(xiàn)特點(diǎn)可能的診斷選擇輔助檢查進(jìn)一步治療討論臨床表現(xiàn)特點(diǎn)討論怎樣估計(jì)肺癌手術(shù)切除的可能性約15%~20%的病例在剖胸探查時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤無法切除，主要原因：1.臟層及壁層胸悶有廣泛的轉(zhuǎn)移癌或轉(zhuǎn)移灶，2.腫瘤直徑侵犯鄰近的重要器官或結(jié)構(gòu)，3.腫瘤實(shí)際侵犯的范圍超過術(shù)前估計(jì)的范圍。盡量減少單純剖胸探查手術(shù)：1.術(shù)前要仔細(xì)分析肺癌病人的各種影像學(xué)資料，2.胸部X線透視下如發(fā)現(xiàn)縱膈、肺門以及腫塊已經(jīng)固定，3.肺癌的細(xì)胞學(xué)類型和部位對術(shù)前判斷腫瘤切除的可能性亦有幫助，4.病人有胸背部疼痛癥狀，短期內(nèi)體重明顯減輕，乏力、聲嘶、貧血等。討論怎樣估計(jì)肺癌手術(shù)切除的可能性討論怎樣確定肺癌的手術(shù)切除范圍

多采用肺葉切除術(shù)或袖式肺葉切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)：1.保留較多健康的肺組織，對呼吸功能的影響小，術(shù)后恢復(fù)快；2.肺葉切除術(shù)后的手術(shù)創(chuàng)傷和危險(xiǎn)小，術(shù)后并發(fā)癥少；3.肺葉切除術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，還有再次接受手術(shù)治療的機(jī)會。討論怎樣確定肺癌的手術(shù)切除范圍謝謝！謝謝！20212021肺癌教學(xué)講解課件資料肺部疾病福建省立醫(yī)院胸外科林肖鷹肺部疾病福建省立醫(yī)院胸外科林肖鷹第一節(jié)肺大皰概念：因肺泡內(nèi)壓力升高，肺泡壁破裂互相融合，最后形成囊泡狀改變。第一節(jié)肺大皰概念：因肺泡內(nèi)壓力升高，肺泡壁破裂互相融合病因及病理年輕人肺大皰的形成，可能與彈力纖維先天性發(fā)育不良，或某些非特異性炎癥造成的瘢痕有關(guān)。中老年人肺大皰多為肺氣腫引起，常見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘等并發(fā)的阻塞性肺氣腫，亦見于肺廣泛纖維化并代償性肺氣腫患者。大皰的形成是肺泡過度充氣，泡壁破裂融合而形成。病因及病理年輕人肺大皰的形成，可能與彈力纖維先天性發(fā)育不良，病因及病理多發(fā)于肺尖部與肺上葉邊緣。肺大皰破裂形成自發(fā)性氣胸。粘連條索撕斷，形成血?dú)庑亍２∫蚣安±矶喟l(fā)于肺尖部與肺上葉邊緣。臨床表現(xiàn)多無明顯癥狀。肺大皰破裂形成自發(fā)性氣胸：常有咳嗽、提重、劇烈運(yùn)動等誘因，常位于氣胸同側(cè)的突發(fā)胸痛、銳痛，繼之出現(xiàn)呼吸困難和刺激性干咳

查體：氣胸在30％以上，患側(cè)胸廓膨隆，呼吸運(yùn)動減弱，叩診呈鼓音，心、肝濁音區(qū)消失，語顫和呼吸音均減弱或消失。臨床表現(xiàn)多無明顯癥狀。診斷胸片胸部CT注意氣胸與巨大肺大皰的鑒別診斷。診斷胸片治療（一）一般療法適用于首次發(fā)作，肺萎縮在20％以下，不伴有呼吸困難者。如經(jīng)一周肺仍不膨脹者，則需要采用其他療法。（二）排氣適于呼吸困難明顯者，或肺壓縮程度較重者，尤其是張力型氣胸。1．胸腔穿刺抽氣法，2．胸腔閉式引流術(shù)治療（一）一般療法適用于首次發(fā)作，肺萎縮在20％以治療（三）胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)目前首選術(shù)式，術(shù)中補(bǔ)充胸膜固定術(shù)，使胸膜產(chǎn)生無菌性炎癥。治療（三）胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)目前首選術(shù)式，術(shù)中補(bǔ)第二節(jié)支氣管擴(kuò)張的外科治療第二節(jié)支氣管擴(kuò)張的外科治療概況定義：由于支氣管及其周圍肺組織的炎癥損壞管壁使支氣管變形及持久擴(kuò)張。流行病學(xué)特點(diǎn)起病多在兒童或青年；發(fā)病率約0.1%-0.2%；隨抗生素廣泛應(yīng)用，死亡年齡已推至55歲。概況定義：由于支氣管及其周圍肺組織的炎癥損壞管壁使支氣管變形

病因先天性：支氣管先天發(fā)育不良呈囊狀；繼發(fā)性：支氣管-肺臟反復(fù)感染和支氣管阻塞1.感染：如麻疹性肺炎、百日咳、革蘭氏陰性菌感染；2.長期接觸腐蝕氣體所致氣道持久性損傷；3.支氣管周圍纖維增生廣泛胸膜增厚肺不張等造成牽拉；4.支氣管腔外腫瘤、腫大淋巴結(jié)壓迫、支氣管內(nèi)膜結(jié)核引起肉芽腫疤痕性狹窄、支氣管內(nèi)異物。病因先天性：支氣管先天發(fā)育不良呈囊狀；臨床表現(xiàn)癥狀咳痰、咯血、反復(fù)肺部感染慢性咳嗽與體位有關(guān)粘液狀或黃綠色膿性痰分層現(xiàn)象：上層泡末，中層渾濁黏液，下層壞死物質(zhì)反復(fù)咯血與感染有關(guān)發(fā)熱乏力消瘦貧血臨床表現(xiàn)癥狀臨床表現(xiàn)查體早期可無明顯體癥固定性濕性羅音，有時(shí)可聞及哮鳴音杵狀指（趾）臨床表現(xiàn)查體X-ray

X-ray

CTCTCTCT支氣管造影支氣管造影手術(shù)適應(yīng)癥病變局限于一段、一葉或多段者，可作肺段或肺葉切除術(shù)；病變?nèi)羟址敢粋?cè)多葉甚至全肺，可作多葉或全肺切除術(shù)；雙側(cè)病變，可作病重單側(cè)肺段或肺葉切除術(shù)。手術(shù)適應(yīng)癥病變局限于一段、一葉或多段者，可作肺段或肺葉切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥雙側(cè)病變，病變范圍總肺容量不超過50%，切除后不致嚴(yán)重影響呼吸功能者，可行一期或分期雙側(cè)手術(shù)；雙側(cè)病變范圍廣泛，一般不宜作手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)癥雙側(cè)病變，病變范圍總肺容量不超過50%，切除后不致手術(shù)禁忌證一般情況差，心、肺、肝、腎功能不全，不能耐受手術(shù)者；病變范圍廣泛，術(shù)后可能嚴(yán)重影響呼吸功能者；合并肺氣腫、哮喘或肺源性心臟病者。手術(shù)禁忌證一般情況差，心、肺、肝、腎功能不全，不能耐受手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備胸部HRCT痰培養(yǎng)+藥敏肺功能超聲心動圖抗感染、減少痰量（<50ml/d）體位引流支持療法術(shù)前準(zhǔn)備胸部HRCT第三節(jié)肺結(jié)核的外科治療第三節(jié)肺結(jié)核的外科治療外科治療的條件內(nèi)科治療病情穩(wěn)定，不再處于活動進(jìn)展播散期；術(shù)前術(shù)后必須應(yīng)用有效抗結(jié)核病藥物配合治療。外科治療的條件內(nèi)科治療病情穩(wěn)定，不再處于活動進(jìn)展播散期；手術(shù)適應(yīng)證肺結(jié)核空洞結(jié)核性球形病灶（結(jié)核球）毀損肺結(jié)核性支氣管狹窄或擴(kuò)張反復(fù)或持續(xù)咯血其他手術(shù)適應(yīng)證肺結(jié)核空洞手術(shù)禁忌證肺結(jié)核正在擴(kuò)展或處于活動期；一般情況和心肺代償能力差；病肺切除后將嚴(yán)重影響呼吸功能者。肺外臟器結(jié)核不能控制。手術(shù)禁忌證肺結(jié)核正在擴(kuò)展或處于活動期；第五節(jié)肺癌第五節(jié)肺癌概況肺癌（lungcancer）大多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，故也稱支氣管肺癌（bronchopulmonarycarcinoma）。發(fā)生率逐年上升，已居男性首位。男：女3～5:1，女性明顯增加，

>40歲多見。

概況肺癌（lungcancer）大多數(shù)起源于支氣管粘病因不完全明確。長期吸煙，石棉、鉻、鎳、銅、放射性物質(zhì)，城市多于農(nóng)村。免疫狀態(tài)、遺傳因素、P53、nm23-H1基因突變。

病因不完全明確。長期吸煙，石棉、鉻、鎳、銅、放射性物質(zhì)病理（一）大體分型中心型肺癌起源于主支氣管、葉支氣管及肺段支氣管位置靠近肺門周圍型肺癌起源于肺段以下支氣管在肺的周圍部分病理（一）大體分型病理（二）組織學(xué)分型1．鱗狀細(xì)胞癌：多見，約50%，常為中心型2．腺癌：常為周圍型3．小細(xì)胞肺癌：大多為中心型，預(yù)后最差4．大細(xì)胞肺癌：預(yù)后較差病理（二）組織學(xué)分型鱗狀細(xì)胞癌約占50％>50歲多見男性源于較大支氣管常為中央型肺癌生長速度較慢放/化療較敏感。先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚鱗狀細(xì)胞癌約占50％小細(xì)胞癌發(fā)病率僅次于鱗癌多見男性年齡較輕源于較大支氣管中央型肺癌未分化癌惡性度高較早淋巴/血行轉(zhuǎn)移對/化學(xué)療法較敏感預(yù)后最差小細(xì)胞癌發(fā)病率僅次于鱗癌腺癌多源于較小的支氣管粘膜上皮周圍型肺癌發(fā)病率有升高趨勢女性多見早期無明顯臨床癥狀生長較慢早期血行轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移則發(fā)生較晚腺癌多源于較小的支氣管粘膜上皮大細(xì)胞癌少見

預(yù)后很差大細(xì)胞癌少見肺癌分型的臨床病理特點(diǎn)鱗狀細(xì)胞癌腺癌大細(xì)胞癌小細(xì)胞癌年齡老年多見性別男性多見女性多見男性多見部位中心型周圍型中心型中心型轉(zhuǎn)移較晚，淋巴為主較早，血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移早，血行轉(zhuǎn)移惡性度低中等高高放化療效敏感不敏感敏感肺癌分型的臨床病理特點(diǎn)鱗狀細(xì)胞癌腺癌大細(xì)胞癌小細(xì)胞癌年病理（三）轉(zhuǎn)移：①直接擴(kuò)散：空洞、周圍器官；②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：常見；③血行轉(zhuǎn)移：晚期表現(xiàn)；病理（三）轉(zhuǎn)移：病理（四）轉(zhuǎn)移規(guī)律：1，鱗癌－－肺門，縱隔淋巴，肝，腎2，未分化癌，大細(xì)胞癌，腺癌－－血行至腦，肝，肺，骨，腎上腺3，大多數(shù)肺癌淋巴血行同時(shí)轉(zhuǎn)移

病理（四）轉(zhuǎn)移規(guī)律：臨床表現(xiàn)早期：周圍型——多無癥狀中心型——刺激性咳嗽、反復(fù)肺內(nèi)感染、咯痰帶血臨床表現(xiàn)早期：臨床表現(xiàn)晚期癥狀及體征：①膈肌麻痹②聲嘶③上腔靜脈綜合癥④持續(xù)劇烈胸痛⑤惡性胸腔積液⑥吞咽困難⑦Horner’s綜合征⑧鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等其它轉(zhuǎn)移征象臨床表現(xiàn)晚期癥狀及體征：上腔靜脈綜合癥和Pancoast腫瘤上腔靜脈綜合癥和Pancoast腫瘤臨床表現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性全身性癥狀——肺外癥狀

臨床表現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性全身性癥狀——肺外癥狀常用診斷方法①X線（胸透、胸片、胸CT、MRI）②痰檢③纖支鏡檢查④縱隔鏡檢查⑤正電子發(fā)射斷層掃描(PET)⑥經(jīng)皮肺穿⑦轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查⑧胸水檢查⑨血清標(biāo)記物⑩剖胸探查常用診斷方法①X線（胸透、胸片、胸CT、MRI）肺癌教學(xué)講解課件資料右上葉肺癌伴肺不張周圍型肺癌周邊毛刺右下葉周圍型肺癌并肺門淋巴結(jié)腫大右上葉肺癌伴肺不張周圍型肺癌周邊毛刺右下葉周圍型肺癌并肺門淋中心型肺癌中心型肺癌周圍型肺癌周圍型肺癌纖支鏡纖支鏡核素掃描核素掃描

TNM分期原發(fā)腫瘤（T）

Tx：分泌物查到惡性細(xì)胞而影像學(xué)或支氣管鏡未見病灶；

Tis：原位癌

T1：腫瘤≤3.0cm，局限于臟層胸膜內(nèi)，未侵及葉支氣管；

T2：腫瘤>3.0cm，或侵犯臟層胸膜/肺不張/侵犯肺門等；

T3：任何大小腫瘤直接侵犯到胸壁、膈??；

T4：任何大小的腫瘤侵及縱隔或心臟/血管/氣管/食管/椎體/隆突/惡性胸水。

TNM分期原發(fā)腫瘤（T）TNM分期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；PN0：手術(shù)摘除6枚以上病理無轉(zhuǎn)移；N1：支氣管周圍淋巴結(jié)或同側(cè)肺門淋巴結(jié)或肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括直接侵犯；N2：同側(cè)縱隔淋巴結(jié)、或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3：對側(cè)縱隔淋巴結(jié)、對側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。TNM分期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）肺癌教學(xué)講解課件資料TNM分期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0：無（已知的）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并標(biāo)明其部位。TNM分期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）肺癌TNM分期（1997UICC)0期 Tis N0 M0ⅠA期 T1 N0 M0ⅠB期 T2 N0 M0ⅡA期 T1 N1 M0ⅡB期 T2 N1 M0 T3 N0 M0ⅢA期 T3 N1 M0 T1-3 N2 M0ⅢB期 T4 任何N M0

任何T N3 M0Ⅳ期 任何T 任何N M1

肺癌TNM分期（1997UICC)0期 Tis N鑒別診斷中心型肺癌①肺門結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核②肺炎③縱隔淋巴肉瘤周圍型肺癌①結(jié)核球、粟粒性肺結(jié)核②肺膿腫③肺部良性腫瘤鑒別診斷中心型肺癌周圍型肺癌鑒別診斷-結(jié)核病1.球形肺結(jié)核（結(jié)核球）周圍型肺癌易誤診為球型結(jié)核病灶（俗稱結(jié)核瘤）結(jié)核性球形灶40歲以下、少見痰帶血、痰中結(jié)核菌、體積較小，可見鈣化，增長慢，中心空洞光滑外圍肺癌40歲以上、痰帶血多見、痰中癌細(xì)胞、腫物結(jié)節(jié)狀，有毛刺及胸膜皺縮，生長較快。2.浸潤型肺結(jié)核外圍腺癌早期表現(xiàn)為小片浸潤或索條，應(yīng)反復(fù)查痰脫落細(xì)胞學(xué)，試行抗癆治療。鑒別診斷-結(jié)核病1.球形肺結(jié)核（結(jié)核球）鑒別診斷-結(jié)核病3.肺門淋巴結(jié)結(jié)核中心型肺癌及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相多見咯血及肺不張改變4.粟粒型肺結(jié)核彌漫型肺泡細(xì)胞癌痰中較易找到癌細(xì)胞粟粒肺結(jié)核全身中毒癥狀重，抗癆治療緩解5.肺結(jié)核合并肺癌

并不少見的抗結(jié)核有病灶吸收而另外病灶繼續(xù)增長惡化時(shí)，高度警惕鑒別診斷-結(jié)核病3.肺門淋巴結(jié)結(jié)核鑒別診斷-肺內(nèi)感染性疾病1.肺炎肺癌阻塞性肺炎單純肺炎/肺膿腫；均發(fā)熱、咳嗽、黃痰、大咯血；肺癌同一部位反復(fù)炎癥影像學(xué)狹窄截?cái)噼b別診斷-肺內(nèi)感染性疾病1.肺炎鑒別診斷-肺內(nèi)感染性疾病2.中葉綜合征中葉不張有慢性炎癥或伴有支氣管擴(kuò)張；多年輕人且病史長者；原因：中葉支氣管周圍淋巴結(jié)因炎性腫大通氣受阻；不張肺內(nèi)炎癥有反復(fù)，間歇發(fā)熱，黃痰或咯血；如年老病史短，肺門結(jié)節(jié)影應(yīng)懷疑肺癌，需進(jìn)一步檢查確診。鑒別診斷-肺內(nèi)感染性疾病2.中葉綜合征治療外科手術(shù)治療放射治療化學(xué)藥物治療免疫治療

外科手術(shù)治療為主的綜合治療。除Ⅲb及Ⅳ期外，應(yīng)以手術(shù)治療或爭取手術(shù)治療為主導(dǎo)。治療外科手術(shù)治療

一肺癌的基礎(chǔ)知識

肺癌的治療手段手術(shù)治療放射治療（放療）化學(xué)藥物治療（化療）靶向治療姑息治療/對癥治療一肺癌的基礎(chǔ)知識

肺癌的治療手段手術(shù)治療治療依期別、組織類型，酌加放療、化療和免疫治療；小細(xì)胞肺癌的治療方案有待臨床修正完善；術(shù)后生存期國內(nèi)報(bào)道三年生存率為40％～60％五年生存率為22．9％～44．3％手術(shù)死亡率在3％以下治療依期別、組織類型，酌加放療、化療和免疫治療；治療1、手術(shù)治療

目的：徹底切除原發(fā)灶，清除所屬淋巴結(jié)，最大保留肺功能。

常用術(shù)式：①肺葉切除：標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式②全肺切除③袖式肺葉切除④擴(kuò)大切除術(shù)：包括上腔靜脈、部分心房、隆突、主動脈等⑤局部切除：肺功能差者治療1、手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥⑴臨床分期：Ⅰ、Ⅱ期及Ⅲa期的非小細(xì)胞肺癌。腫瘤僅侵及縱隔、心包、胸膜、胸壁及接近隆突；淋巴結(jié)上限為N2，僅同側(cè)縱隔內(nèi)有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；M為０，尚無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。⑵局限期小細(xì)胞肺癌。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)N2病變，也可爭取作根治性切除。手術(shù)適應(yīng)癥⑴臨床分期：Ⅰ、Ⅱ期及Ⅲa期的非小細(xì)胞肺癌。腫瘤⑶對尚未定性的小結(jié)節(jié)影，即使觀察1０年以上，如影象診斷偏向于肺癌，也應(yīng)積極手術(shù)探查，術(shù)中冰凍確定術(shù)式。⑷對肺癌并發(fā)孤立轉(zhuǎn)移病例，應(yīng)先處理轉(zhuǎn)移灶再行肺原發(fā)病灶手術(shù)，身體情況允許也可同時(shí)進(jìn)行。⑶對尚未定性的小結(jié)節(jié)影，即使觀察1０年以上，如影象診斷偏向手術(shù)方式1.常規(guī)肺葉切除肺葉切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)廓清術(shù)是當(dāng)前肺癌外科最常用的術(shù)式，約占肺切除總數(shù)的60%--70%。手術(shù)方式1.常規(guī)肺葉切除手術(shù)方式2.全肺切除

由于Ⅲ期肺癌和中心型肺癌在臨床上仍占較大比例，目前全肺切除術(shù)還是肺癌外科治療的主要方式。占肺切除總數(shù)的２０－３０％，居第二位。手術(shù)方式2.全肺切除手術(shù)方式3.

支氣管袖式成型肺葉切除

袖式成型肺葉切除治療肺癌的術(shù)式自PriceThomas

于1956年最早報(bào)道以來,目前以在肺外科領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用,取得了滿意的臨床效果。手術(shù)方式3.支氣管袖式成型肺葉切除優(yōu)點(diǎn)⑴不能接受全肺切除且心肺功能損害的肺癌患者，或肺功不良的高齡患者得以手術(shù)治療，從而擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，提高了手術(shù)安全性，降低了手術(shù)死亡率；優(yōu)點(diǎn)⑴不能接受全肺切除且心肺功能損害的肺癌患者，或肺⑵部分中心型肺癌病例獲得與全肺切除同等的腫瘤切除徹底性，并能最大限度地保留同側(cè)正常肺組織，5年生存率明顯優(yōu)于全肺切除術(shù)；⑵部分中心型肺癌病例獲得與全肺切除同等的腫瘤切除徹底性⑶近年來發(fā)病率逐年上升的第二原發(fā)性肺癌，雙側(cè)肺癌和肺轉(zhuǎn)移癌的患者提供了再次手術(shù)的機(jī)會⑶近年來發(fā)病率逐年上升的第二原發(fā)性肺癌，雙側(cè)肺癌和肺轉(zhuǎn)移

手術(shù)時(shí)支氣管殘