眩暈診斷與治療課件

眩暈是臨床最常見的癥狀之一

Smith報(bào)道占門診常見癥狀之第3位Brown 報(bào)道占第2位 Anderson老年人50-60%有眩暈癥狀，眩暈占老年門診的81-91%眩暈是臨床最常見的癥狀之一 Smith報(bào)道占門1眩暈診治的現(xiàn)狀

教科書中未介紹最常見的眩暈疾?。˙PPV） 腦供血不足、頸性眩暈——診斷泛濫 過分依懶藥物治療，未重視復(fù)位和前庭康復(fù)

——《眩暈診治專家共識(shí)》中華神經(jīng)科雜志2010；43（5）：369眩暈診治的現(xiàn)狀 教科書中未介紹最常見的眩暈疾病2癥狀特點(diǎn)眩暈（Vertigo）頭昏（non-speeific）失衡（Disequilibrium）暈厥前（Presyncope）什么是眩暈？癥狀特點(diǎn)眩暈（Vertigo）什么是眩暈？3眩暈定義

由半規(guī)管壺腹嵴至大腦前庭系統(tǒng)不同部位的損傷，導(dǎo)致其功能下降、過強(qiáng)或兩側(cè)失對(duì)稱所導(dǎo)致。一種發(fā)作性的客觀不存在，而主觀堅(jiān)信自身或（和）外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻滾、漂浮、升降感的運(yùn)動(dòng)性幻覺?！坝嘘P(guān)眩暈診斷中幾個(gè)問題的再認(rèn)識(shí)”——《中國神經(jīng)精神疾病雜志》，2010眩暈定義由半規(guī)管壺腹嵴至大腦前庭系統(tǒng)4眩暈/頭暈的解剖基礎(chǔ)——平衡三聯(lián)維持正常的空間位相依賴于視覺、深感覺和前庭系統(tǒng)——這三部分稱為“平衡三聯(lián)”：視覺：提供周圍物體的方位和機(jī)體與周圍物體的關(guān)系。深感覺：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢(shì)的關(guān)系。前庭系統(tǒng)：辨認(rèn)機(jī)體的方位和運(yùn)動(dòng)速度。雖然視覺和深感覺參與正常的空間位相，但是它們的病變很少主訴為眩暈。前庭系統(tǒng)病變是引起眩暈/頭暈的主要原因。眩暈/頭暈的解剖基礎(chǔ)——平衡三聯(lián)維持正常的空間位相5眩暈的分類非系統(tǒng)性眩暈前庭系統(tǒng)性眩暈周圍性（真性）30-50%中樞性20-30%

腦干、小腦神經(jīng)核及核上性病變眩暈的分類非系統(tǒng)性眩暈6周圍性、中樞性眩暈區(qū)別周圍性眩暈中樞性眩暈眩暈程度重輕平衡障礙輕重惡心嘔吐持續(xù)時(shí)間重短輕長(zhǎng)耳鳴耳聾常有常無眼震類型水平略扭轉(zhuǎn)、常無垂直純水平、垂直方向變化不變可變固視實(shí)驗(yàn)抑制不可抑制甩頭試驗(yàn)掃視無掃視周圍性、中樞性眩暈區(qū)別周圍性眩暈中樞性眩暈眩暈程度重輕平衡障7眩暈診斷--病史最重要Themostimportantstepinthediagnosisofvertigoisathoroughanddetailedhistory.眩暈診斷--病史最重要Themostimporta8問診內(nèi)容.1. 性質(zhì)：眩暈？還是頭暈？或不平衡?2.

持續(xù)時(shí)間：秒？分鐘？小時(shí)？天？3. 誘發(fā)因素：體位改變？壓力變化？4. 發(fā)作次數(shù)：首次或反復(fù)發(fā)作?5. 相關(guān)癥狀：耳鳴、耳聾？共濟(jì)、肌力？既往史：耳疾、高血壓、糖尿病等其他：偏頭痛史、感染史、服藥史等問診內(nèi)容.1. 性質(zhì)：眩暈？還是頭暈？或不平衡?9主訴：暈“我頭暈”（天旋地轉(zhuǎn)的感覺）頭昏眩暈前庭功能損害心因性，情感障礙中樞外周疲勞、抑郁、焦慮腦干、小腦梗死腦干腦炎多發(fā)性硬化BPPV前庭神經(jīng)炎梅尼埃病暈厥前（失去知覺）腦灌注減少心臟血管心律不齊主動(dòng)脈瓣狹窄直立性低血壓不平衡（步態(tài)不穩(wěn)）神經(jīng)內(nèi)科疾病周圍神經(jīng)病中樞小腦及椎體外系疾病酒精糖尿病營養(yǎng)缺乏主訴：暈“我頭暈”（天旋地轉(zhuǎn)的感覺）頭昏眩暈前庭功能損害心因10持續(xù)時(shí)間最重要數(shù)秒：BPPV、外淋巴瘺、前庭陣發(fā)癥數(shù)分鐘：后循環(huán)缺血PCI（TIA）數(shù)十分鐘-數(shù)小時(shí)：Meniere?。∕D）數(shù)天-數(shù)周：前庭神經(jīng)元炎（VN）、迷路炎、PCI（梗死）/后循環(huán)出血、

偏頭痛性眩暈（可變：數(shù)秒-天）

持續(xù)性：頭昏（非眩暈）持續(xù)時(shí)間最重要數(shù)秒11其次為誘發(fā)因素?zé)o明顯誘因：前庭神經(jīng)元炎、PCI、MD行走加重：雙側(cè)前庭神經(jīng)病、多感覺神經(jīng)損害轉(zhuǎn)頭：前庭陣發(fā)癥（非頸性）BPPV咳嗽、壓力或聲音變化：外淋巴瘺特定場(chǎng)合、應(yīng)激：精神源性(phobicpostural)激素改變等：偏頭痛性眩暈其次為誘發(fā)因素?zé)o明顯誘因：前庭神經(jīng)元炎、PCI、12發(fā)作次數(shù)的意義反復(fù)發(fā)作：BPPV、前庭陣發(fā)癥(VP)、MD、偏頭痛性眩暈(MV)首次發(fā)作：（呈持續(xù)性）前庭神經(jīng)元炎(VN)后循環(huán)卒中(PCI)發(fā)作次數(shù)的意義反復(fù)發(fā)作：BPPV、前庭陣發(fā)癥(13重要的體格檢查眼震檢查:Dix-Hallpike誘發(fā)試驗(yàn)甩頭試驗(yàn)（Headimpulsetest）星跡步態(tài)試驗(yàn)或原地踏步試驗(yàn)(Fukuda)立臥位血壓重要的體格檢查眼震檢查:14----導(dǎo)致提出“Migrainousvertigo”標(biāo)準(zhǔn) 至少有以下2種可逆性先兆發(fā)作（后循環(huán)區(qū)域）:阿米替林50mg 1/晚深感覺：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢(shì)的關(guān)系。第4步

：頭與軀干同時(shí)向健側(cè)轉(zhuǎn)90°，使耳石回歸到橢圓囊，維持此位置30秒以上。多巴受體阻滯劑：氯丙嗪轉(zhuǎn)頸或體位變化后頭暈/眩暈的主要病因不是PCI首次發(fā)作：（呈持續(xù)性）前庭神經(jīng)元炎(VN)后循環(huán)卒中(PCI) PCI極少表現(xiàn)為單純眩暈發(fā)作3）偏頭痛特異的誘發(fā)因素引起的頭暈如：食物、睡眠不規(guī)則、激素變化；電測(cè)聽：感音性聽力下降；急性期后加強(qiáng)前庭康復(fù)訓(xùn)練和藥物治療（敏使朗）翻滾試驗(yàn)（Rolltest）：確定水平半規(guī)管BPPV最常用的辦法。眩暈是臨床最常見的癥狀之一磁共振提示：前庭神經(jīng)中樞段被血管袢壓迫，常為小腦前下動(dòng)脈Dix-HallpiketestDix-Hallpiketest

：患者坐于檢查臺(tái)上，在檢查者幫助下迅速取仰臥懸頭位，并向一側(cè)偏45度，BPPV者，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)時(shí)經(jīng)數(shù)秒潛伏期后出現(xiàn)短暫眩暈和垂直旋轉(zhuǎn)性眼震，反復(fù)試驗(yàn)有疲勞性。----導(dǎo)致提出“Migrainousvertigo”標(biāo)準(zhǔn)15甩頭試驗(yàn)甩頭試驗(yàn):（Headimpulsetest）甩頭試驗(yàn)又稱脈沖式擺頭試驗(yàn)，主要用于評(píng)估受試者兩側(cè)前庭眼反射是否對(duì)稱，進(jìn)一步判斷是否有單側(cè)前庭功能下降結(jié)果判斷:雙側(cè)前庭眼反射功能對(duì)稱時(shí)，無論頭部如何轉(zhuǎn)動(dòng)，受試者始終能注視視靶。單側(cè)前庭功能下降時(shí)，特別是急性期病變，頭部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)后，即刻出現(xiàn)朝向健側(cè)的快速眼運(yùn)動(dòng).上圖所示，受試者取坐位、頭前傾30°，測(cè)試者面向受試者，雙手固定其頭部，要求受試者雙眼固視前方，以測(cè)試者鼻部為視靶。檢查者以連續(xù)不斷的、突然的、盡可能快的速度將受試者頭部向兩側(cè)甩動(dòng)，角度約為15°~30°，盡可能使受試者無法預(yù)測(cè)頭部甩動(dòng)方向和試驗(yàn)開始時(shí)間。甩動(dòng)停止后，觀察受試者眼震情況甩頭試驗(yàn)甩頭試驗(yàn):（Headimpulsetest）甩頭16必要的輔助檢查

前庭功能檢查（變溫試驗(yàn)、電測(cè)聽等）影像學(xué)檢查（頭顱MRI、顳骨CT等）頭顱MRI指征單純眩暈急性起病（秒）并呈持續(xù)性急性眩暈 + 甩頭試驗(yàn)陰性急性眩暈 + 頭痛（尤其是后枕部）急性眩暈 + 任何中樞體征急性眩暈 + 耳聾（無典型MD表現(xiàn)）慢性進(jìn)行性加重頭暈+進(jìn)行性聽力下降必要的輔助檢查前庭功能檢查（變溫試驗(yàn)、17眩暈治療原則對(duì)因治療BPPV：手法復(fù)位VP：手術(shù)PCI：溶栓、降纖等

MD：脫水、限鹽

VN：激素治療急性期對(duì)癥治療

控制眩暈癥狀（<72h）抗組胺類藥物：非那根多巴受體阻滯劑：氯丙嗪GABA類：安定抗膽堿類藥物：654-2、阿托品眩暈恢復(fù)期的治療促進(jìn)前庭恢復(fù)藥物（敏使朗）加強(qiáng)前庭康復(fù)訓(xùn)練目的：促進(jìn)前庭中樞的代償改善平衡功能和步態(tài)眩暈治療原則急性期對(duì)癥治療眩暈恢復(fù)期的治療18眩暈的病因分類眩暈的病因分類19良性位置性陣發(fā)性眩暈良性位置性陣發(fā)性眩暈20良性位置性陣發(fā)性眩暈BPPV是最常見的周圍性眩暈癥（國外：占周圍性眩暈的17-20%）（國內(nèi)：占眩暈門診的40-50%）平均起病年齡：54歲(11-84歲)

女:男=2:1良性位置性陣發(fā)性眩暈BPPV是最常見的周圍性眩暈癥21良性位置性陣發(fā)性眩暈良性位置性陣發(fā)性眩暈22BPPV病理生理正常耳石代謝：耳石膜含許多碳酸鈣結(jié)晶，耳石含大量鈣離子，酷似骨組織，是一動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)，維持迷路內(nèi)離子動(dòng)態(tài)平衡，正常情況下耳石也會(huì)少量脫落，為吞噬細(xì)胞所消滅，這種情況多發(fā)生在囊斑、膠狀壺腹嵴和內(nèi)淋巴囊BPPV病理生理：耳石脫落過多或吸收障礙時(shí),異位進(jìn)入半規(guī)管，當(dāng)達(dá)到或超出臨界狀態(tài)時(shí)“criticalmass”BPPV病理生理正常耳石代謝：耳石膜含許多碳酸鈣結(jié)晶，耳石23臨床特點(diǎn)短暫發(fā)作，一般發(fā)作時(shí)間小于30秒眩暈反復(fù)出現(xiàn)，癥狀強(qiáng)烈與體位改變有關(guān)，患者常訴在躺下或坐起、翻身至另一側(cè)、抬頭或低頭等一定的頭位變動(dòng)中出現(xiàn)眩暈伴有眼震、惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀臨床特點(diǎn)24首次持續(xù)性眩暈發(fā)作，請(qǐng)查甩頭試驗(yàn)，陽性考慮VN，陰性考慮PCI持續(xù)性：頭昏（非眩暈）繼發(fā)性：以頭部外傷為多見，約17%，其他可見發(fā)生于梅尼挨病、迷路炎、偏頭痛、中耳術(shù)后、頭顱外傷等.激素改變等：偏頭痛性眩暈眩暈/頭暈的解剖基礎(chǔ)——平衡三聯(lián)發(fā)病年齡:中青年居多，75%在30～60歲Dropattack（跌倒發(fā)作） Smith報(bào)道占門診常見癥狀之第3位身體向健側(cè)翻轉(zhuǎn)，使面部朝下，繼續(xù)朝健側(cè)方向翻轉(zhuǎn)使側(cè)臥于患側(cè)坐起。急性眩暈 + 任何中樞體征2）每個(gè)癥狀持續(xù)≥5分鐘和≤60分鐘頭痛在先兆期或先兆后60分鐘內(nèi)發(fā)作；優(yōu)點(diǎn)：可避免脊椎損傷，操作更簡(jiǎn)單急性眩暈 + 任何中樞體征2）眩暈發(fā)作時(shí)出現(xiàn)偏頭痛；2、單向水平略扭轉(zhuǎn)持續(xù)性眼震分類按病因分類原發(fā)性：占34～68％.

繼發(fā)性：以頭部外傷為多見，約17%，其他可見發(fā)生于梅尼挨病、迷路炎、偏頭痛、中耳術(shù)后、頭顱外傷等.按解剖部位分類后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈（70-90%）水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈（10-30%）前半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈（較少見1-2%）首次持續(xù)性眩暈發(fā)作，請(qǐng)查甩頭試驗(yàn)，陽性考慮VN，陰性考慮P25不同半規(guī)管受累BPPV特點(diǎn)后半規(guī)管水平半規(guī)管前半規(guī)管發(fā)生比例70-90%10-30%1-2%誘發(fā)實(shí)驗(yàn)Dix-Hallpike試驗(yàn)RolltestDix-Hallpike試驗(yàn)眼震向地旋轉(zhuǎn)性水平、變換性非向地旋轉(zhuǎn)性潛伏期3-30S1-5S3-15S時(shí)程<45S<2min<45S疲勞性有有或無有自發(fā)恢復(fù)速度逐漸迅速逐漸或迅速恢復(fù)時(shí)間數(shù)天-數(shù)月數(shù)天-數(shù)月數(shù)天-數(shù)周不同半規(guī)管受累BPPV特點(diǎn)后半規(guī)管水平半規(guī)管前半規(guī)管發(fā)26檢查方法Dix-Hallpike位置試驗(yàn)：確定后或前半規(guī)管BPPV最常用的辦法。翻滾試驗(yàn)（Rolltest）：確定水平半規(guī)管BPPV最常用的辦法?；颊呷∑脚P位，頭墊高30°，檢查者雙手持頭，迅速向左或向右轉(zhuǎn)動(dòng)45°，觀察1min或至眼震停止。Rolltest檢查方法Dix-Hallpike位置試驗(yàn)：確定后或前半規(guī)管B27BPPV的手法復(fù)位----耳石復(fù)位后半規(guī)管的復(fù)位方法：Epley法,Semont法上半規(guī)管的復(fù)位方法：水平半規(guī)管的復(fù)位方法：Barbecue翻滾法

BPPV的手法復(fù)位----耳石復(fù)位后半規(guī)管的復(fù)位方法：Epl28Epley手法治療（右）第1步

：讓患者縱行坐在床上，檢查者在其背后扶頭，頭轉(zhuǎn)向患耳45°。

第2步：快速躺下，墊肩，伸頸，頭放置在床上面，患耳向下。

第3步

：將頭逐漸轉(zhuǎn)正，繼續(xù)向?qū)?cè)轉(zhuǎn)45°，使耳石移近總腳，保持頭位30秒以上。

第4步

：頭與軀干同時(shí)向健側(cè)轉(zhuǎn)90°，使耳石回歸到橢圓囊，維持此位置30秒以上。

第5步：

頭轉(zhuǎn)向正前方，讓患者慢慢坐起，呈頭直位。Epley手法治療（右）第1步

：讓患者縱行坐在床上，檢查者29

Semont手法治療（右）頭轉(zhuǎn)健側(cè)45°→快速向患側(cè)臥→至眼震消失，約4分鐘后快速坐起向健側(cè)臥→5分鐘后慢慢坐起Semont手法治療（右）頭轉(zhuǎn)健側(cè)45°→快30Barbecue翻滾法（右）平臥，頭向健側(cè)扭轉(zhuǎn)90°，身體向健側(cè)翻轉(zhuǎn)，使面部朝下，繼續(xù)朝健側(cè)方向翻轉(zhuǎn)使側(cè)臥于患側(cè)坐起。完成上述4個(gè)步驟為1個(gè)治療循環(huán),每一體位待眼震消失后再保持1minBarbecue翻滾法（右）平臥，頭向健側(cè)扭轉(zhuǎn)90°，31治療方法：機(jī)器復(fù)位優(yōu)點(diǎn)：可避免脊椎損傷，操作更簡(jiǎn)單治療方法：機(jī)器復(fù)位優(yōu)點(diǎn)：可避免脊椎損傷，操作更簡(jiǎn)單32遺留癥狀的治療多數(shù)患者復(fù)位后會(huì)出現(xiàn)頭暈不適，應(yīng)積極給予對(duì)癥、對(duì)因及康復(fù)治療對(duì)癥治療：抗眩暈藥物，但療程應(yīng)≤3天，避免影響前庭代償功能。特別需要注意患者液體平衡，如患者嘔吐劇烈、攝入量不足，應(yīng)積極給予補(bǔ)液治療。對(duì)因治療：目前耳石癥病因不詳，可能與局部循環(huán)不佳有關(guān)，推薦使用銀杏葉制品、倍他司汀足劑量足療程治療遺留癥狀的治療多數(shù)患者復(fù)位后會(huì)出現(xiàn)頭暈不適，應(yīng)積極給予對(duì)癥、33前庭陣發(fā)癥（VP）前庭陣發(fā)癥（VP）34視覺：提供周圍物體的方位和機(jī)體與周圍物體的關(guān)系。發(fā)病率：國外60%～70%特別需要注意患者液體平衡，如患者嘔吐劇烈、攝入量不足，應(yīng)積極給予補(bǔ)液治療。性質(zhì)：眩暈？還是頭暈？或不平衡?Dix-Hallpike試驗(yàn)數(shù)分鐘：后循環(huán)缺血PCI（TIA）抗癲癇藥物治療有效?？寡炈幬铮煶虘?yīng)≤3天，避免影響前庭代償功能。Dix-Hallpike試驗(yàn)暈厥前（Presyncope）繼發(fā)性：以頭部外傷為多見，約17%，其他可見發(fā)生于梅尼挨病、迷路炎、偏頭痛、中耳術(shù)后、頭顱外傷等.無中樞性眼球運(yùn)動(dòng)障礙疾?。婚g歇期：大劑量倍他司?。?8mg3/日 歐洲） 漏診原因：頭顱CT顯影不佳、常無法及時(shí)行MRI檢查2-10年：Ⅱ波波幅下降VP發(fā)病機(jī)理血管性眩暈類似三叉神經(jīng)痛神經(jīng)血管處形成異位突觸外部傳入增多致中樞過敏視覺：提供周圍物體的方位和機(jī)體與周圍物體的關(guān)系。VP發(fā)病機(jī)理35VP眩暈發(fā)作特點(diǎn)短暫（數(shù)秒-分鐘）反復(fù)（發(fā)作頻率因人而異）刻板（每次發(fā)作類似）常安靜時(shí)發(fā)作，也可由某些動(dòng)作誘發(fā)；常伴耳鳴、聽力下降等癥狀；常有高血壓、糖尿病、高齡等動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)VP眩暈發(fā)作特點(diǎn)短暫（數(shù)秒-分鐘）36VP首發(fā)癥狀

眩暈（60%） 耳鳴（30%） 聽力下降（5%） 面肌痙攣（5%）VP首發(fā)癥狀 眩暈（60%）37輔助檢查：BAEP2年內(nèi)：BAEP無變化2-10年：Ⅱ波波幅下降

Ⅰ-Ⅲ波間期延長(zhǎng)輔助檢查：BAEP2年內(nèi)：BAEP無變化38輔助檢查：MRI(顱底)

（三維積極干預(yù)穩(wěn)態(tài)序列成像3D-CISS）磁共振提示：前庭神經(jīng)中樞段被血管袢壓迫，常為小腦前下動(dòng)脈其他壓迫：

PICA

內(nèi)聽動(dòng)脈椎動(dòng)脈靜脈疤痕組織輔助檢查：MRI(顱底)

（三維積極干預(yù)穩(wěn)態(tài)序列成像3D-C39診斷標(biāo)準(zhǔn)：A. 持續(xù)數(shù)秒-分鐘的短暫頭暈發(fā)作；B. 發(fā)作期間出現(xiàn)步態(tài)或姿勢(shì)不穩(wěn)；C. 常于靜息時(shí)出現(xiàn)發(fā)作，或可由過度換氣、頭位改變所誘發(fā)；D. 無中樞性眼球運(yùn)動(dòng)障礙疾病；E. 抗癲癇藥物治療有效。補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)： 1發(fā)作中或永久性聽力下降或單側(cè)耳鳴

2發(fā)作時(shí)前庭/耳蝸功能下降肯定VP：診斷標(biāo)準(zhǔn)4診斷標(biāo)準(zhǔn)3+補(bǔ)充1可能VP：診斷標(biāo)準(zhǔn)3診斷標(biāo)準(zhǔn)2+補(bǔ)充1VP診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：A. 持續(xù)數(shù)秒-分鐘的短暫頭暈發(fā)作；補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)： 40藥物治療卡馬西平、加巴噴丁等

藥物有效性：眩暈程度下降至15%眩暈時(shí)間下降至11%發(fā)作頻率下降至10%耳鳴改善不明顯，聽力下降基本無改善病程<3年、單側(cè)效佳藥物治療卡馬西平、加巴噴丁等藥物有效性：眩暈程41藥物治療無效可手術(shù)減壓75%有效（眩暈）藥物治療無效可手術(shù)減壓75%有效42偏頭痛性眩暈(MV)偏頭痛性眩暈(MV)43偏頭痛與眩暈的相關(guān)性眩暈人群的偏頭痛患病率是普通人群的9倍研究表明：頭暈患者30%有偏頭痛，同時(shí)偏頭痛患者也有30%有偏頭痛很多兒童良性發(fā)作性眩暈——很多發(fā)展為偏頭痛

-------------------以上提示偏頭痛與頭暈密切相關(guān)，但是之前沒有偏頭痛伴頭暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)，只有基底動(dòng)脈性偏頭痛的診斷。偏頭痛與眩暈的相關(guān)性眩暈人群的偏頭痛患病率是普通人群的9倍-44基底動(dòng)脈型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

至少有2次發(fā)作符合下述標(biāo)準(zhǔn)2-4；

至少有以下2種可逆性先兆發(fā)作（后循環(huán)區(qū)域）:1）構(gòu)音障礙2）眩暈3）耳鳴4）聽覺減退或重聽5）復(fù)視6）雙眼顳側(cè)、鼻側(cè)同時(shí)出現(xiàn)視覺癥狀7）共濟(jì)失調(diào)8）意識(shí)水平下降9）同時(shí)性雙側(cè)感覺障礙至少有以下1項(xiàng)：1）1種先兆癥狀持續(xù)≥5分鐘和/或不同癥狀連續(xù)發(fā)生超過5分鐘；2）每個(gè)癥狀持續(xù)≥5分鐘和≤60分鐘頭痛在先兆期或先兆后60分鐘內(nèi)發(fā)作；排除其他疾病基底動(dòng)脈型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)至少有2次發(fā)作符合下述標(biāo)準(zhǔn)45翻滾試驗(yàn)（Rolltest）：確定水平半規(guī)管BPPV最常用的辦法。影像學(xué)檢查（頭顱MRI、顳骨CT等）BPPV的手法復(fù)位----耳石復(fù)位眩暈/頭暈的解剖基礎(chǔ)——平衡三聯(lián) 前驅(qū)常有病毒感染病史（30%）；視覺：提供周圍物體的方位和機(jī)體與周圍物體的關(guān)系。暈厥前（Presyncope） PCI極少表現(xiàn)為單純眩暈發(fā)作 按此標(biāo)準(zhǔn)只有10%的頭痛眩暈患者符合診斷；神經(jīng)血管處形成異位突觸Themostimportantstepinthediagnosisofvertigoisathoroughanddetailedhistory.抗眩暈藥物，但療程應(yīng)≤3天，避免影響前庭代償功能。2年內(nèi)：BAEP無變化星跡步態(tài)試驗(yàn)或原地踏步試驗(yàn)(Fukuda)急性眩暈 + 頭痛（尤其是后枕部）基底動(dòng)脈型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格

眩暈只是先兆之一，必須出現(xiàn)其他先兆；

眩暈時(shí)間有嚴(yán)格限定（5~60分鐘）； 一次發(fā)作中必須同時(shí)出現(xiàn)眩暈和頭痛； 按此標(biāo)準(zhǔn)只有10%的頭痛眩暈患者符合診斷；----導(dǎo)致提出“Migrainousvertigo”標(biāo)準(zhǔn)翻滾試驗(yàn)（Rolltest）：確定水平半規(guī)管BPPV最常用46偏頭痛性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)一、肯定MV1、中度以上的前庭癥狀發(fā)作（前庭癥狀指旋轉(zhuǎn)性眩暈、其他自身或外界物體移動(dòng)的幻覺、位置性眩暈、頭部運(yùn)動(dòng)不耐受等）；2、有偏頭痛發(fā)作史，符合2004年ISH制定的標(biāo)準(zhǔn)；3、在至少2次的眩暈發(fā)作中有至少以下一項(xiàng)偏頭痛癥狀：偏頭痛樣頭痛、畏光、畏聲、視覺或其他先兆；4、排除其他疾病。偏頭痛性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)一、肯定MV47偏頭痛性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)二、可能MV1、中度以上的前庭癥狀發(fā)作；2、至少有以下一項(xiàng)：1）有符合2004年ISH制定的偏頭痛發(fā)作史；2）眩暈發(fā)作時(shí)出現(xiàn)偏頭痛；3）偏頭痛特異的誘發(fā)因素引起的頭暈如：食物、睡眠不規(guī)則、激素變化；4）偏頭痛藥物治療有效。3、排除其他疾病。偏頭痛性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)二、可能MV48治療(同偏頭痛)非那根 25mgIm安定 10mgIm曲坦類及其他止痛藥丙戊酸0.2 3/日

阿米替林50mg 1/晚急性期緩解期心得安5m3/日西比林5mg1/晚治療(同偏頭痛)非那根 25mgIm 阿米替林49梅尼埃病(MD)梅尼埃病(MD)50流行病學(xué):發(fā)病率：國外60%～70%

國內(nèi)11%發(fā)病年齡:中青年居多，75%在30～60歲性別：無明顯差異梅尼埃病(MD)為膜迷路積水所致的，以發(fā)作性眩暈，波動(dòng)性耳聾,耳鳴和耳脹滿感為主要癥狀的特發(fā)性內(nèi)耳疾病。定義:流行病學(xué):發(fā)病率：國外60%～70%梅尼埃病(MD)為膜迷51膜迷路水腫膜迷路水腫52MRI增強(qiáng)顯示膜迷路水腫MRI增強(qiáng)顯示膜迷路水腫53眩暈:

突然性、旋轉(zhuǎn)性/10min～<24h/伴植物神經(jīng)癥狀/發(fā)作過后可有頭暈、不穩(wěn)感耳鳴:

可能是最早的癥狀/早期低調(diào)性，后期高調(diào)性/發(fā)作時(shí)加重，緩解期減輕耳聾：

感音性耳聾/單側(cè)性、波動(dòng)性/發(fā)作期加重，緩解期減輕/耳聾程度每況愈下/可復(fù)聽現(xiàn)象耳脹:耳內(nèi)脹滿、沉重、壓迫感/嚴(yán)重發(fā)作時(shí)有可能被忽略臨床表現(xiàn)眩暈:突然性、旋轉(zhuǎn)性/10min～<24h/伴植物神54實(shí)驗(yàn)室檢查：電測(cè)聽：感音性聽力下降，早期低頻聽力為主內(nèi)聽道磁共振：膜迷路水腫耳蝸電圖：SP/AP異常增加，SP-AP復(fù)合波增寬前庭功能檢查：發(fā)作期異常，晚期減退實(shí)驗(yàn)室檢查：55MD 診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作性眩暈≥2次發(fā)作，每次持續(xù)20分~24小時(shí)；

2.耳鳴、耳飽漲感；3.電測(cè)聽：感音性聽力下降；4.排除其他疾病。（真的排除了嗎？如VP）73%手術(shù)的VP患者曾被診斷為MD！Neurosurgery 2002；51（2）:427-434MD 診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作性眩暈≥2次發(fā)作，每次持續(xù)256MD 治療無特效療法和預(yù)防方法

一般治療：低鹽飲食發(fā)作期：脫水劑 +對(duì)癥治療間歇期：大劑量倍他司丁（48mg3/日 歐洲）化學(xué)迷路切除：鼓室內(nèi)注射慶大霉素手術(shù)治療：內(nèi)淋巴囊手術(shù)、前庭神經(jīng)切斷術(shù)、鼓索神經(jīng)切斷術(shù)迷路切除術(shù)等

MD 治療無特效療法和預(yù)防方法 57前庭神經(jīng)元炎（VN）前庭神經(jīng)元炎（VN）58臨床表現(xiàn)

急性起病，眩暈癥狀較重，伴惡心、嘔吐； 無耳鳴、耳聾； 前驅(qū)常有病毒感染病史（30%）； 病程：數(shù)天--數(shù)周； 體檢：自發(fā)性眼震 甩頭試驗(yàn)（＋） 前庭功能檢查：患側(cè)部分或完全喪失臨床表現(xiàn) 急性起病，眩暈癥狀較重，伴惡心、嘔吐；59VN診斷標(biāo)準(zhǔn)—單側(cè)前庭功能減弱1、突發(fā)、嚴(yán)重、持續(xù)的旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)超過24小時(shí)2、單向水平略扭轉(zhuǎn)持續(xù)性眼震3、無聽力損害及其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征4、甩頭試驗(yàn)陽性5、變溫試驗(yàn)：半規(guī)管麻痹VN診斷標(biāo)準(zhǔn)—單側(cè)前庭功能減弱1、突發(fā)、嚴(yán)重、持續(xù)的旋轉(zhuǎn)性眩60VN治療----激素激素神經(jīng)營養(yǎng)可加用抗病毒藥物急性期后加強(qiáng)前庭康復(fù)訓(xùn)練和藥物治療（敏使朗）VN治療----激素激素61后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血62治療(同偏頭痛)1）1種先兆癥狀持續(xù)≥5分鐘和/或不同癥狀連續(xù)發(fā)生超過5分鐘；身體向健側(cè)翻轉(zhuǎn)，使面部朝下，繼續(xù)朝健側(cè)方向翻轉(zhuǎn)使側(cè)臥于患側(cè)坐起。急性眩暈 + 任何中樞體征數(shù)天-數(shù)周：前庭神經(jīng)元炎（VN）、迷路炎、PCI（梗死）/后循環(huán)出血、偏頭痛性眩暈（可變：數(shù)秒-天）至少有以下1項(xiàng)：伴有眼震、惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀多巴受體阻滯劑：氯丙嗪2年內(nèi)：BAEP無變化抗眩暈藥物，但療程應(yīng)≤3天，避免影響前庭代償功能。眩暈診斷--病史最重要星跡步態(tài)試驗(yàn)或原地踏步試驗(yàn)(Fukuda) Smith報(bào)道占門診常見癥狀之第3位視覺：提供周圍物體的方位和機(jī)體與周圍物體的關(guān)系。上圖所示，受試者取坐位、頭前傾30°，測(cè)試者面向受試者，雙手固定其頭部，要求受試者雙眼固視前方，以測(cè)試者鼻部為視靶。后循環(huán)缺血的專家共識(shí)定義

PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。同義詞：椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。

治療(同偏頭痛)后循環(huán)缺血的專家共識(shí)定義63后循環(huán)缺血幾個(gè)重要認(rèn)識(shí)

PCI極少表現(xiàn)為單純眩暈發(fā)作 PCI常伴有其他后循環(huán)癥狀和體征（大部分同基底動(dòng)脈型偏頭痛先兆）PCI的主要原因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是PCI的主要原因轉(zhuǎn)頸或體位變化后頭暈/眩暈的主要病因不是PCIHeadimpulsetest：正常 漏診原因：頭顱CT顯影不佳、常無法及時(shí)行MRI檢查后循環(huán)缺血幾個(gè)重要認(rèn)識(shí) PCI極少表現(xiàn)為單純眩暈發(fā)作64后循環(huán)缺血（PCI）Dizziness(頭昏眼花)Dysphagia（吞咽困難）Dysarthria（構(gòu)音障礙）Dystaxia（共濟(jì)失調(diào)）Dropattack（跌倒發(fā)作）Diplopia（復(fù)視）6D越多PCI后循環(huán)缺血（PCI）Dizziness(頭昏眼花)665再次強(qiáng)調(diào)頭顱MRI指征下列情況強(qiáng)烈提示PCI可能：

單純眩暈急性起?。耄┎⒊食掷m(xù)性急性眩暈 + 甩頭試驗(yàn)陰性急性眩暈 + 頭痛（尤其是后枕部）急性眩暈 + 任何中樞體征急性眩暈 + 耳聾（無典型MD表現(xiàn)）再次強(qiáng)調(diào)頭顱MRI指征下列情況強(qiáng)烈提示PCI可能：66常見后循環(huán)卒中Wallenberg綜合征基底動(dòng)脈梗死小腦梗死常見后循環(huán)卒中Wallenberg綜合征基底動(dòng)脈梗死小腦梗死67治療按缺血性卒中處理溶栓時(shí)間窗適當(dāng)放寬治療68小 結(jié)反復(fù)眩暈發(fā)作主要考慮：BPPV、MD、MV、VP，嘗試Dix-Hallpike誘發(fā)試驗(yàn)，過度換氣試驗(yàn)，經(jīng)常申請(qǐng)電測(cè)聽檢查，嘗試復(fù)位、抗偏頭痛或卡馬西平治療；首次持續(xù)性眩暈發(fā)作，請(qǐng)查甩頭試驗(yàn)，陽性考慮VN，陰性考慮PCI。小 結(jié)反復(fù)眩暈發(fā)作主要考慮：BPPV、MD、MV、VP，嘗69眩暈可以治療！謝謝！眩暈可以治療！謝謝！70眩暈是臨床最常見的癥狀之一

Smith報(bào)道占門診常見癥狀之第3位Brown 報(bào)道占第2位 Anderson老年人50-60%有眩暈癥狀，眩暈占老年門診的81-91%眩暈是臨床最常見的癥狀之一 Smith報(bào)道占門71眩暈/頭暈的解剖基礎(chǔ)——平衡三聯(lián)維持正常的空間位相依賴于視覺、深感覺和前庭系統(tǒng)——這三部分稱為“平衡三聯(lián)”：視覺：提供周圍物體的方位和機(jī)體與周圍物體的關(guān)系。深感覺：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢(shì)的關(guān)系。前庭系統(tǒng)：辨認(rèn)機(jī)體的方位和運(yùn)動(dòng)速度。雖然視覺和深感覺參與正常的空間位相，但是它們的病變很少主訴為眩暈。前庭系統(tǒng)病變是引起眩暈/頭暈的主要原因。眩暈/頭暈的解剖基礎(chǔ)——平衡三聯(lián)維持正常的空間位相72Barbecue翻滾法（右）平臥，頭向健側(cè)扭轉(zhuǎn)90°，身體向健側(cè)翻轉(zhuǎn)，使面部朝下，繼續(xù)朝健側(cè)方向翻轉(zhuǎn)使側(cè)臥于患側(cè)坐起。完成上述4個(gè)步驟為1個(gè)治療循環(huán),每一體位待眼震消失后再保持1minBarbecue翻滾法（右）平臥，頭向健側(cè)扭轉(zhuǎn)90°，73VP首發(fā)癥狀

眩暈（60%） 耳鳴（30%） 聽力下降（5%） 面肌痙攣（5%）VP首發(fā)癥狀 眩暈（60%）74臨床表現(xiàn)

急性起病，眩暈癥狀較重，伴惡心、嘔吐； 無耳鳴、耳聾； 前驅(qū)常有病毒感染病史（30%）； 病程：數(shù)天--數(shù)周； 體檢：自發(fā)性眼震 甩頭試驗(yàn)（＋） 前庭功能檢查：患側(cè)部分或完全喪失臨床表現(xiàn) 急性起病，眩暈癥狀較重，伴惡心、嘔吐；75PCI：溶栓、降纖等頭昏（non-speeific） 一次發(fā)作中必須同時(shí)出現(xiàn)眩暈和頭痛；Rolltest星跡步態(tài)試驗(yàn)或原地踏步試驗(yàn)(Fukuda)（國外：占周圍性眩暈的17-20%） 病程：數(shù)天--數(shù)周； 前驅(qū)常有病毒感染病史（30%）；既往史：耳疾、高血壓、糖尿病等激素改變等：偏頭痛性眩暈優(yōu)點(diǎn)：可避免脊椎損傷，操作更簡(jiǎn)單——《中國神經(jīng)精神疾病雜志》，2010Headimpulsetest：正常2-10年：Ⅱ波波幅下降（國外：占周圍性眩暈的17-20%）后循環(huán)缺血的專家共識(shí)定義

PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。同義詞：椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。

PCI：溶栓、降纖等后循環(huán)缺血的專家共識(shí)定義76小 結(jié)反復(fù)眩暈發(fā)作主要考慮：BPPV、MD、MV、VP，嘗試Dix-Hallpike誘發(fā)試驗(yàn)，過度換氣試驗(yàn)，經(jīng)常申請(qǐng)電測(cè)聽檢查，嘗試復(fù)位、抗偏頭痛或卡馬西平治療；首次持續(xù)性眩暈發(fā)作，請(qǐng)查甩頭試驗(yàn)，陽性考慮VN，陰性考慮PCI。小 結(jié)反復(fù)眩暈發(fā)作主要考慮：BPPV、MD、MV、VP，嘗77眩暈可以治療！謝謝！眩暈可以治療！謝謝！78眩暈是臨床最常見的癥狀之一

Smith報(bào)道占門診常見癥狀之第3位Brown 報(bào)道占第2位 Anderson老年人50-60%有眩暈癥狀，眩暈占老年門診的81-91%眩暈是臨床最常見的癥狀之一 Smith報(bào)道占門79眩暈診治的現(xiàn)狀

教科書中未介紹最常見的眩暈疾病（BPPV） 腦供血不足、頸性眩暈——診斷泛濫 過分依懶藥物治療，未重視復(fù)位和前庭康復(fù)

——《眩暈診治專家共識(shí)》中華神經(jīng)科雜志2010；43（5）：369眩暈診治的現(xiàn)狀 教科書中未介紹最常見的眩暈疾病80癥狀特點(diǎn)眩暈（Vertigo）頭昏（non-speeific）失衡（Disequilibrium）暈厥前（Presyncope）什么是眩暈？癥狀特點(diǎn)眩暈（Vertigo）什么是眩暈？81眩暈定義

由半規(guī)管壺腹嵴至大腦前庭系統(tǒng)不同部位的損傷，導(dǎo)致其功能下降、過強(qiáng)或兩側(cè)失對(duì)稱所導(dǎo)致。一種發(fā)作性的客觀不存在，而主觀堅(jiān)信自身或（和）外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻滾、漂浮、升降感的運(yùn)動(dòng)性幻覺。“有關(guān)眩暈診斷中幾個(gè)問題的再認(rèn)識(shí)”——《中國神經(jīng)精神疾病雜志》，2010眩暈定義由半規(guī)管壺腹嵴至大腦前庭系統(tǒng)82眩暈/頭暈的解剖基礎(chǔ)——平衡三聯(lián)維持正常的空間位相依賴于視覺、深感覺和前庭系統(tǒng)——這三部分稱為“平衡三聯(lián)”：視覺：提供周圍物體的方位和機(jī)體與周圍物體的關(guān)系。深感覺：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢(shì)的關(guān)系。前庭系統(tǒng)：辨認(rèn)機(jī)體的方位和運(yùn)動(dòng)速度。雖然視覺和深感覺參與正常的空間位相，但是它們的病變很少主訴為眩暈。前庭系統(tǒng)病變是引起眩暈/頭暈的主要原因。眩暈/頭暈的解剖基礎(chǔ)——平衡三聯(lián)維持正常的空間位相83眩暈的分類非系統(tǒng)性眩暈前庭系統(tǒng)性眩暈周圍性（真性）30-50%中樞性20-30%

腦干、小腦神經(jīng)核及核上性病變眩暈的分類非系統(tǒng)性眩暈84周圍性、中樞性眩暈區(qū)別周圍性眩暈中樞性眩暈眩暈程度重輕平衡障礙輕重惡心嘔吐持續(xù)時(shí)間重短輕長(zhǎng)耳鳴耳聾常有常無眼震類型水平略扭轉(zhuǎn)、常無垂直純水平、垂直方向變化不變可變固視實(shí)驗(yàn)抑制不可抑制甩頭試驗(yàn)掃視無掃視周圍性、中樞性眩暈區(qū)別周圍性眩暈中樞性眩暈眩暈程度重輕平衡障85眩暈診斷--病史最重要Themostimportantstepinthediagnosisofvertigoisathoroughanddetailedhistory.眩暈診斷--病史最重要Themostimporta86問診內(nèi)容.1. 性質(zhì)：眩暈？還是頭暈？或不平衡?2.

持續(xù)時(shí)間：秒？分鐘？小時(shí)？天？3. 誘發(fā)因素：體位改變？壓力變化？4. 發(fā)作次數(shù)：首次或反復(fù)發(fā)作?5. 相關(guān)癥狀：耳鳴、耳聾？共濟(jì)、肌力？既往史：耳疾、高血壓、糖尿病等其他：偏頭痛史、感染史、服藥史等問診內(nèi)容.1. 性質(zhì)：眩暈？還是頭暈？或不平衡?87主訴：暈“我頭暈”（天旋地轉(zhuǎn)的感覺）頭昏眩暈前庭功能損害心因性，情感障礙中樞外周疲勞、抑郁、焦慮腦干、小腦梗死腦干腦炎多發(fā)性硬化BPPV前庭神經(jīng)炎梅尼埃病暈厥前（失去知覺）腦灌注減少心臟血管心律不齊主動(dòng)脈瓣狹窄直立性低血壓不平衡（步態(tài)不穩(wěn)）神經(jīng)內(nèi)科疾病周圍神經(jīng)病中樞小腦及椎體外系疾病酒精糖尿病營養(yǎng)缺乏主訴：暈“我頭暈”（天旋地轉(zhuǎn)的感覺）頭昏眩暈前庭功能損害心因88持續(xù)時(shí)間最重要數(shù)秒：BPPV、外淋巴瘺、前庭陣發(fā)癥數(shù)分鐘：后循環(huán)缺血PCI（TIA）數(shù)十分鐘-數(shù)小時(shí)：Meniere病（MD）數(shù)天-數(shù)周：前庭神經(jīng)元炎（VN）、迷路炎、PCI（梗死）/后循環(huán)出血、

偏頭痛性眩暈（可變：數(shù)秒-天）

持續(xù)性：頭昏（非眩暈）持續(xù)時(shí)間最重要數(shù)秒89其次為誘發(fā)因素?zé)o明顯誘因：前庭神經(jīng)元炎、PCI、MD行走加重：雙側(cè)前庭神經(jīng)病、多感覺神經(jīng)損害轉(zhuǎn)頭：前庭陣發(fā)癥（非頸性）BPPV咳嗽、壓力或聲音變化：外淋巴瘺特定場(chǎng)合、應(yīng)激：精神源性(phobicpostural)激素改變等：偏頭痛性眩暈其次為誘發(fā)因素?zé)o明顯誘因：前庭神經(jīng)元炎、PCI、90發(fā)作次數(shù)的意義反復(fù)發(fā)作：BPPV、前庭陣發(fā)癥(VP)、MD、偏頭痛性眩暈(MV)首次發(fā)作：（呈持續(xù)性）前庭神經(jīng)元炎(VN)后循環(huán)卒中(PCI)發(fā)作次數(shù)的意義反復(fù)發(fā)作：BPPV、前庭陣發(fā)癥(91重要的體格檢查眼震檢查:Dix-Hallpike誘發(fā)試驗(yàn)甩頭試驗(yàn)（Headimpulsetest）星跡步態(tài)試驗(yàn)或原地踏步試驗(yàn)(Fukuda)立臥位血壓重要的體格檢查眼震檢查:92----導(dǎo)致提出“Migrainousvertigo”標(biāo)準(zhǔn) 至少有以下2種可逆性先兆發(fā)作（后循環(huán)區(qū)域）:阿米替林50mg 1/晚深感覺：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢(shì)的關(guān)系。第4步

：頭與軀干同時(shí)向健側(cè)轉(zhuǎn)90°，使耳石回歸到橢圓囊，維持此位置30秒以上。多巴受體阻滯劑：氯丙嗪轉(zhuǎn)頸或體位變化后頭暈/眩暈的主要病因不是PCI首次發(fā)作：（呈持續(xù)性）前庭神經(jīng)元炎(VN)后循環(huán)卒中(PCI) PCI極少表現(xiàn)為單純眩暈發(fā)作3）偏頭痛特異的誘發(fā)因素引起的頭暈如：食物、睡眠不規(guī)則、激素變化；電測(cè)聽：感音性聽力下降；急性期后加強(qiáng)前庭康復(fù)訓(xùn)練和藥物治療（敏使朗）翻滾試驗(yàn)（Rolltest）：確定水平半規(guī)管BPPV最常用的辦法。眩暈是臨床最常見的癥狀之一磁共振提示：前庭神經(jīng)中樞段被血管袢壓迫，常為小腦前下動(dòng)脈Dix-HallpiketestDix-Hallpiketest

：患者坐于檢查臺(tái)上，在檢查者幫助下迅速取仰臥懸頭位，并向一側(cè)偏45度，BPPV者，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)時(shí)經(jīng)數(shù)秒潛伏期后出現(xiàn)短暫眩暈和垂直旋轉(zhuǎn)性眼震，反復(fù)試驗(yàn)有疲勞性。----導(dǎo)致提出“Migrainousvertigo”標(biāo)準(zhǔn)93甩頭試驗(yàn)甩頭試驗(yàn):（Headimpulsetest）甩頭試驗(yàn)又稱脈沖式擺頭試驗(yàn)，主要用于評(píng)估受試者兩側(cè)前庭眼反射是否對(duì)稱，進(jìn)一步判斷是否有單側(cè)前庭功能下降結(jié)果判斷:雙側(cè)前庭眼反射功能對(duì)稱時(shí)，無論頭部如何轉(zhuǎn)動(dòng)，受試者始終能注視視靶。單側(cè)前庭功能下降時(shí)，特別是急性期病變，頭部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)后，即刻出現(xiàn)朝向健側(cè)的快速眼運(yùn)動(dòng).上圖所示，受試者取坐位、頭前傾30°，測(cè)試者面向受試者，雙手固定其頭部，要求受試者雙眼固視前方，以測(cè)試者鼻部為視靶。檢查者以連續(xù)不斷的、突然的、盡可能快的速度將受試者頭部向兩側(cè)甩動(dòng)，角度約為15°~30°，盡可能使受試者無法預(yù)測(cè)頭部甩動(dòng)方向和試驗(yàn)開始時(shí)間。甩動(dòng)停止后，觀察受試者眼震情況甩頭試驗(yàn)甩頭試驗(yàn):（Headimpulsetest）甩頭94必要的輔助檢查

前庭功能檢查（變溫試驗(yàn)、電測(cè)聽等）影像學(xué)檢查（頭顱MRI、顳骨CT等）頭顱MRI指征單純眩暈急性起病（秒）并呈持續(xù)性急性眩暈 + 甩頭試驗(yàn)陰性急性眩暈 + 頭痛（尤其是后枕部）急性眩暈 + 任何中樞體征急性眩暈 + 耳聾（無典型MD表現(xiàn)）慢性進(jìn)行性加重頭暈+進(jìn)行性聽力下降必要的輔助檢查前庭功能檢查（變溫試驗(yàn)、95眩暈治療原則對(duì)因治療BPPV：手法復(fù)位VP：手術(shù)PCI：溶栓、降纖等

MD：脫水、限鹽

VN：激素治療急性期對(duì)癥治療

控制眩暈癥狀（<72h）抗組胺類藥物：非那根多巴受體阻滯劑：氯丙嗪GABA類：安定抗膽堿類藥物：654-2、阿托品眩暈恢復(fù)期的治療促進(jìn)前庭恢復(fù)藥物（敏使朗）加強(qiáng)前庭康復(fù)訓(xùn)練目的：促進(jìn)前庭中樞的代償改善平衡功能和步態(tài)眩暈治療原則急性期對(duì)癥治療眩暈恢復(fù)期的治療96眩暈的病因分類眩暈的病因分類97良性位置性陣發(fā)性眩暈良性位置性陣發(fā)性眩暈98良性位置性陣發(fā)性眩暈BPPV是最常見的周圍性眩暈癥（國外：占周圍性眩暈的17-20%）（國內(nèi)：占眩暈門診的40-50%）平均起病年齡：54歲(11-84歲)

女:男=2:1良性位置性陣發(fā)性眩暈BPPV是最常見的周圍性眩暈癥99良性位置性陣發(fā)性眩暈良性位置性陣發(fā)性眩暈100BPPV病理生理正常耳石代謝：耳石膜含許多碳酸鈣結(jié)晶，耳石含大量鈣離子，酷似骨組織，是一動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)，維持迷路內(nèi)離子動(dòng)態(tài)平衡，正常情況下耳石也會(huì)少量脫落，為吞噬細(xì)胞所消滅，這種情況多發(fā)生在囊斑、膠狀壺腹嵴和內(nèi)淋巴囊BPPV病理生理：耳石脫落過多或吸收障礙時(shí),異位進(jìn)入半規(guī)管，當(dāng)達(dá)到或超出臨界狀態(tài)時(shí)“criticalmass”BPPV病理生理正常耳石代謝：耳石膜含許多碳酸鈣結(jié)晶，耳石101臨床特點(diǎn)短暫發(fā)作，一般發(fā)作時(shí)間小于30秒眩暈反復(fù)出現(xiàn)，癥狀強(qiáng)烈與體位改變有關(guān)，患者常訴在躺下或坐起、翻身至另一側(cè)、抬頭或低頭等一定的頭位變動(dòng)中出現(xiàn)眩暈伴有眼震、惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀臨床特點(diǎn)102首次持續(xù)性眩暈發(fā)作，請(qǐng)查甩頭試驗(yàn)，陽性考慮VN，陰性考慮PCI持續(xù)性：頭昏（非眩暈）繼發(fā)性：以頭部外傷為多見，約17%，其他可見發(fā)生于梅尼挨病、迷路炎、偏頭痛、中耳術(shù)后、頭顱外傷等.激素改變等：偏頭痛性眩暈眩暈/頭暈的解剖基礎(chǔ)——平衡三聯(lián)發(fā)病年齡:中青年居多，75%在30～60歲Dropattack（跌倒發(fā)作） Smith報(bào)道占門診常見癥狀之第3位身體向健側(cè)翻轉(zhuǎn)，使面部朝下，繼續(xù)朝健側(cè)方向翻轉(zhuǎn)使側(cè)臥于患側(cè)坐起。急性眩暈 + 任何中樞體征2）每個(gè)癥狀持續(xù)≥5分鐘和≤60分鐘頭痛在先兆期或先兆后60分鐘內(nèi)發(fā)作；優(yōu)點(diǎn)：可避免脊椎損傷，操作更簡(jiǎn)單急性眩暈 + 任何中樞體征2）眩暈發(fā)作時(shí)出現(xiàn)偏頭痛；2、單向水平略扭轉(zhuǎn)持續(xù)性眼震分類按病因分類原發(fā)性：占34～68％.

繼發(fā)性：以頭部外傷為多見，約17%，其他可見發(fā)生于梅尼挨病、迷路炎、偏頭痛、中耳術(shù)后、頭顱外傷等.按解剖部位分類后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈（70-90%）水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈（10-30%）前半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈（較少見1-2%）首次持續(xù)性眩暈發(fā)作，請(qǐng)查甩頭試驗(yàn)，陽性考慮VN，陰性考慮P103不同半規(guī)管受累BPPV特點(diǎn)后半規(guī)管水平半規(guī)管前半規(guī)管發(fā)生比例70-90%10-30%1-2%誘發(fā)實(shí)驗(yàn)Dix-Hallpike試驗(yàn)RolltestDix-Hallpike試驗(yàn)眼震向地旋轉(zhuǎn)性水平、變換性非向地旋轉(zhuǎn)性潛伏期3-30S1-5S3-15S時(shí)程<45S<2min<45S疲勞性有有或無有自發(fā)恢復(fù)速度逐漸迅速逐漸或迅速恢復(fù)時(shí)間數(shù)天-數(shù)月數(shù)天-數(shù)月數(shù)天-數(shù)周不同半規(guī)管受累BPPV特點(diǎn)后半規(guī)管水平半規(guī)管前半規(guī)管發(fā)104檢查方法Dix-Hallpike位置試驗(yàn)：確定后或前半規(guī)管BPPV最常用的辦法。翻滾試驗(yàn)（Rolltest）：確定水平半規(guī)管BPPV最常用的辦法。患者取平臥位，頭墊高30°，檢查者雙手持頭，迅速向左或向右轉(zhuǎn)動(dòng)45°，觀察1min或至眼震停止。Rolltest檢查方法Dix-Hallpike位置試驗(yàn)：確定后或前半規(guī)管B105BPPV的手法復(fù)位----耳石復(fù)位后半規(guī)管的復(fù)位方法：Epley法,Semont法上半規(guī)管的復(fù)位方法：水平半規(guī)管的復(fù)位方法：Barbecue翻滾法

BPPV的手法復(fù)位----耳石復(fù)位后半規(guī)管的復(fù)位方法：Epl106Epley手法治療（右）第1步

：讓患者縱行坐在床上，檢查者在其背后扶頭，頭轉(zhuǎn)向患耳45°。

第2步：快速躺下，墊肩，伸頸，頭放置在床上面，患耳向下。

第3步

：將頭逐漸轉(zhuǎn)正，繼續(xù)向?qū)?cè)轉(zhuǎn)45°，使耳石移近總腳，保持頭位30秒以上。

第4步

：頭與軀干同時(shí)向健側(cè)轉(zhuǎn)90°，使耳石回歸到橢圓囊，維持此位置30秒以上。

第5步：

頭轉(zhuǎn)向正前方，讓患者慢慢坐起，呈頭直位。Epley手法治療（右）第1步

：讓患者縱行坐在床上，檢查者107

Semont手法治療（右）頭轉(zhuǎn)健側(cè)45°→快速向患側(cè)臥→至眼震消失，約4分鐘后快速坐起向健側(cè)臥→5分鐘后慢慢坐起Semont手法治療（右）頭轉(zhuǎn)健側(cè)45°→快108Barbecue翻滾法（右）平臥，頭向健側(cè)扭轉(zhuǎn)90°，身體向健側(cè)翻轉(zhuǎn)，使面部朝下，繼續(xù)朝健側(cè)方向翻轉(zhuǎn)使側(cè)臥于患側(cè)坐起。完成上述4個(gè)步驟為1個(gè)治療循環(huán),每一體位待眼震消失后再保持1minBarbecue翻滾法（右）平臥，頭向健側(cè)扭轉(zhuǎn)90°，109治療方法：機(jī)器復(fù)位優(yōu)點(diǎn)：可避免脊椎損傷，操作更簡(jiǎn)單治療方法：機(jī)器復(fù)位優(yōu)點(diǎn)：可避免脊椎損傷，操作更簡(jiǎn)單110遺留癥狀的治療多數(shù)患者復(fù)位后會(huì)出現(xiàn)頭暈不適，應(yīng)積極給予對(duì)癥、對(duì)因及康復(fù)治療對(duì)癥治療：抗眩暈藥物，但療程應(yīng)≤3天，避免影響前庭代償功能。特別需要注意患者液體平衡，如患者嘔吐劇烈、攝入量不足，應(yīng)積極給予補(bǔ)液治療。對(duì)因治療：目前耳石癥病因不詳，可能與局部循環(huán)不佳有關(guān)，推薦使用銀杏葉制品、倍他司汀足劑量足療程治療遺留癥狀的治療多數(shù)患者復(fù)位后會(huì)出現(xiàn)頭暈不適，應(yīng)積極給予對(duì)癥、111前庭陣發(fā)癥（VP）前庭陣發(fā)癥（VP）112視覺：提供周圍物體的方位和機(jī)體與周圍物體的關(guān)系。發(fā)病率：國外60%～70%特別需要注意患者液體平衡，如患者嘔吐劇烈、攝入量不足，應(yīng)積極給予補(bǔ)液治療。性質(zhì)：眩暈？還是頭暈？或不平衡?Dix-Hallpike試驗(yàn)數(shù)分鐘：后循環(huán)缺血PCI（TIA）抗癲癇藥物治療有效。抗眩暈藥物，但療程應(yīng)≤3天，避免影響前庭代償功能。Dix-Hallpike試驗(yàn)暈厥前（Presyncope）繼發(fā)性：以頭部外傷為多見，約17%，其他可見發(fā)生于梅尼挨病、迷路炎、偏頭痛、中耳術(shù)后、頭顱外傷等.無中樞性眼球運(yùn)動(dòng)障礙疾病；間歇期：大劑量倍他司丁（48mg3/日 歐洲） 漏診原因：頭顱CT顯影不佳、常無法及時(shí)行MRI檢查2-10年：Ⅱ波波幅下降VP發(fā)病機(jī)理血管性眩暈類似三叉神經(jīng)痛神經(jīng)血管處形成異位突觸外部傳入增多致中樞過敏視覺：提供周圍物體的方位和機(jī)體與周圍物體的關(guān)系。VP發(fā)病機(jī)理113VP眩暈發(fā)作特點(diǎn)短暫（數(shù)秒-分鐘）反復(fù)（發(fā)作頻率因人而異）刻板（每次發(fā)作類似）常安靜時(shí)發(fā)作，也可由某些動(dòng)作誘發(fā)；常伴耳鳴、聽力下降等癥狀；常有高血壓、糖尿病、高齡等動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)VP眩暈發(fā)作特點(diǎn)短暫（數(shù)秒-分鐘）114VP首發(fā)癥狀

眩暈（60%） 耳鳴（30%） 聽力下降（5%） 面肌痙攣（5%）VP首發(fā)癥狀 眩暈（60%）115輔助檢查：BAEP2年內(nèi)：BAEP無變化2-10年：Ⅱ波波幅下降

Ⅰ-Ⅲ波間期延長(zhǎng)輔助檢查：BAEP2年內(nèi)：BAEP無變化116輔助檢查：MRI(顱底)

（三維積極干預(yù)穩(wěn)態(tài)序列成像3D-CISS）磁共振提示：前庭神經(jīng)中樞段被血管袢壓迫，常為小腦前下動(dòng)脈其他壓迫：

PICA

內(nèi)聽動(dòng)脈椎動(dòng)脈靜脈疤痕組織輔助檢查：MRI(顱底)

（三維積極干預(yù)穩(wěn)態(tài)序列成像3D-C117診斷標(biāo)準(zhǔn)：A. 持續(xù)數(shù)秒-分鐘的短暫頭暈發(fā)作；B. 發(fā)作期間出現(xiàn)步態(tài)或姿勢(shì)不穩(wěn)；C. 常于靜息時(shí)出現(xiàn)發(fā)作，或可由過度換氣、頭位改變所誘發(fā)；D. 無中樞性眼球運(yùn)動(dòng)障礙疾病；E. 抗癲癇藥物治療有效。補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)： 1發(fā)作中或永久性聽力下降或單側(cè)耳鳴

2發(fā)作時(shí)前庭/耳蝸功能下降肯定VP：診斷標(biāo)準(zhǔn)4診斷標(biāo)準(zhǔn)3+補(bǔ)充1可能VP：診斷標(biāo)準(zhǔn)3診斷標(biāo)準(zhǔn)2+補(bǔ)充1VP診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：A. 持續(xù)數(shù)秒-分鐘的短暫頭暈發(fā)作；補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)： 118藥物治療卡馬西平、加巴噴丁等

藥物有效性：眩暈程度下降至15%眩暈時(shí)間下降至11%發(fā)作頻率下降至10%耳鳴改善不明顯，聽力下降基本無改善病程<3年、單側(cè)效佳藥物治療卡馬西平、加巴噴丁等藥物有效性：眩暈程119藥物治療無效可手術(shù)減壓75%有效（眩暈）藥物治療無效可手術(shù)減壓75%有效120偏頭痛性眩暈(MV)偏頭痛性眩暈(MV)121偏頭痛與眩暈的相關(guān)性眩暈人群的偏頭痛患病率是普通人群的9倍研究表明：頭暈患者30%有偏頭痛，同時(shí)偏頭痛患者也有30%有偏頭痛很多兒童良性發(fā)作性眩暈——很多發(fā)展為偏頭痛

-------------------以上提示偏頭痛與頭暈密切相關(guān)，但是之前沒有偏頭痛伴頭暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)，只有基底動(dòng)脈性偏頭痛的診斷。偏頭痛與眩暈的相關(guān)性眩暈人群的偏頭痛患病率是普通人群的9倍-122基底動(dòng)脈型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

至少有2次發(fā)作符合下述標(biāo)準(zhǔn)2-4；

至少有以下2種可逆性先兆發(fā)作（后循環(huán)區(qū)域）:1）構(gòu)音障礙2）眩暈3）耳鳴4）聽覺減退或重聽5）復(fù)視6）雙眼顳側(cè)、鼻側(cè)同時(shí)出現(xiàn)視覺癥狀7）共濟(jì)失調(diào)8）意識(shí)水平下降9）同時(shí)性雙側(cè)感覺障礙至少有以下1項(xiàng)：1）1種先兆癥狀持續(xù)≥5分鐘和/或不同癥狀連續(xù)發(fā)生超過5分鐘；2）每個(gè)癥狀持續(xù)≥5分鐘和≤60分鐘頭痛在先兆期或先兆后60分鐘內(nèi)發(fā)作；排除其他疾病基底動(dòng)脈型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)至少有2次發(fā)作符合下述標(biāo)準(zhǔn)123翻滾試驗(yàn)（Rolltest）：確定水平半規(guī)管BPPV最常用的辦法。影像學(xué)檢查（頭顱MRI、顳骨CT等）BPPV的手法復(fù)位----耳石復(fù)位眩暈/頭暈的解剖基礎(chǔ)——平衡三聯(lián) 前驅(qū)常有病毒感染病史（30%）；視覺：提供周圍物體的方位和機(jī)體與周圍物體的關(guān)系。暈厥前（Presyncope） PCI極少表現(xiàn)為單純眩暈發(fā)作 按此標(biāo)準(zhǔn)只有10%的頭痛眩暈患者符合診斷；神經(jīng)血管處形成異位突觸Themostimportantstepinthediagnosisofvertigoisathoroughanddetailedhistory.抗眩暈藥物，但療程應(yīng)≤3天，避免影響前庭代償功能。2年內(nèi)：BAEP無變化星跡步態(tài)試驗(yàn)或原地踏步試驗(yàn)(Fukuda)急性眩暈 + 頭痛（尤其是后枕部）基底動(dòng)脈型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格

眩暈只是先兆之一，必須出現(xiàn)其他先兆；

眩暈時(shí)間有嚴(yán)格限定（5~60分鐘）； 一次發(fā)作中必須同時(shí)出現(xiàn)眩暈和頭痛； 按此標(biāo)準(zhǔn)只有10%的頭痛眩暈患者符合診斷；----導(dǎo)致提出“Migrainousvertigo”標(biāo)準(zhǔn)翻滾試驗(yàn)（Rolltest）：確定水平半規(guī)管BPPV最常用124偏頭痛性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)一、肯定MV1、中度以上的前庭癥狀發(fā)作（前庭癥狀指旋轉(zhuǎn)性眩暈、其他自身或外界物體移動(dòng)的幻覺、位置性眩暈、頭部運(yùn)動(dòng)不耐受等）；2、有偏頭痛發(fā)作史，符合2004年ISH制定的標(biāo)準(zhǔn)；3、在至少2次的眩暈發(fā)作中有至少以下一項(xiàng)偏頭痛癥狀：偏頭痛樣頭痛、畏光、畏聲、視覺或其他先兆；4、排除其他疾病。偏頭痛性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)一、肯定MV125偏頭痛性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)二、可能MV1、中度以上的前庭癥狀發(fā)作；2、至少有以下一項(xiàng)：1）有符合2004年ISH制定的偏頭痛發(fā)作史；2）眩暈發(fā)作時(shí)出現(xiàn)偏頭痛；3）偏頭痛特異的誘發(fā)因素引起的頭暈如：食物、睡眠不規(guī)則、激素變化；4）偏頭痛藥物治療有效。3、排除其他疾病。偏頭痛性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)二、可能MV126治療(同偏頭痛)非那根 25mgIm安定 10mgIm曲坦類及其他止痛藥丙戊酸0.2 3/日

阿米替林50mg 1/晚急性期緩解期心得安5m3/日西比林5mg1/晚治療(同偏頭痛)非那根 25mgIm 阿米替林127梅尼埃病(MD)梅尼埃病(MD)128流行病學(xué):發(fā)病率：國外60%～70%

國內(nèi)11%發(fā)病年齡:中青年居多，75%在30～60歲性別：無明顯差異梅尼埃病(MD)為膜迷路積水所致的，以發(fā)作性眩暈，波動(dòng)性耳聾,耳鳴和耳脹滿感為主要癥狀的特發(fā)性內(nèi)耳疾病。定義:流行病學(xué):發(fā)病率：國外60%～70%梅尼埃病(MD)為膜迷129膜迷路水腫膜迷路水腫130MRI增強(qiáng)顯示膜迷路水腫MRI增強(qiáng)顯示膜迷路水腫131眩暈:

突然性、旋轉(zhuǎn)性/10min～<24h/伴植物神經(jīng)癥狀/發(fā)作過后可有頭暈、不穩(wěn)感耳鳴:

可能是最早的癥狀/早期低調(diào)性，后期高調(diào)性/發(fā)作時(shí)加重，緩解期減輕耳聾：

感音性耳聾/單側(cè)性、波動(dòng)性/發(fā)作期加重，緩解期減輕/耳聾程度每況愈下/可復(fù)聽現(xiàn)象耳脹:耳內(nèi)脹滿、沉重、壓迫感/嚴(yán)重發(fā)作時(shí)有可能被忽略臨床表現(xiàn)眩暈:突然性、旋轉(zhuǎn)性/10min～<24h/伴植物神132實(shí)驗(yàn)室檢查：電測(cè)聽：感音性聽力下降，早期低頻聽力為主內(nèi)聽道磁共振：膜迷路水腫耳蝸電圖：SP/AP異常增加，SP-AP復(fù)合波增寬前庭功能檢查：發(fā)作期異常，晚期減退實(shí)驗(yàn)室檢查：133MD 診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作性眩暈≥2次發(fā)作，每次持續(xù)20分~24小時(shí)；

2.耳鳴、耳飽漲感；3.電測(cè)聽：感音性聽力下降；4.排除其他疾病。（真的排除了嗎？如VP）73%手術(shù)的VP患者曾被診斷為MD！Neurosurgery 2002；51（2）:427-434MD 診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作性眩暈≥2次發(fā)作，每次持續(xù)2134MD 治療無特效療法和預(yù)防方法

一般治療：低鹽飲食發(fā)作期：脫水劑 +對(duì)癥治療間歇期：大劑量倍他司丁（48mg3/日 歐洲）化學(xué)迷路切除：鼓室內(nèi)注射慶大霉素手術(shù)治療：內(nèi)淋巴囊手術(shù)、前庭神經(jīng)切斷術(shù)、鼓索神經(jīng)切斷術(shù)迷路切除術(shù)等

MD 治療無特效療法和預(yù)防方法 135前庭神經(jīng)元炎（VN）前庭神經(jīng)元炎（VN）136臨床表現(xiàn)

急性起病，眩暈癥狀較重，伴惡心、嘔吐； 無耳鳴、耳聾； 前驅(qū)常有病毒感染病史（30%）； 病程：數(shù)天--數(shù)周； 體檢：自發(fā)性眼震 甩頭試驗(yàn)（＋） 前庭功能檢查：患側(cè)部分或完全喪失臨床表現(xiàn) 急性起病，眩暈癥狀較重，伴惡心、嘔吐；137VN診斷標(biāo)準(zhǔn)—單側(cè)前庭功能減弱1、突發(fā)、嚴(yán)重、持續(xù)的旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)超過24小時(shí)2、單向水平略扭轉(zhuǎn)持續(xù)性眼震3、無聽力損害及其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征4、甩頭試驗(yàn)陽性5、變溫試驗(yàn)：半規(guī)管麻痹VN診斷標(biāo)準(zhǔn)—單側(cè)前庭功能減弱1、突發(fā)、嚴(yán)重、持續(xù)的旋轉(zhuǎn)性眩138VN治療----激素激素神經(jīng)營養(yǎng)可加用抗病毒藥物急性期后加強(qiáng)前庭康復(fù)訓(xùn)練和藥物治療（敏使朗）VN治療----激素激素139后循環(huán)缺血后循環(huán)缺血140治療(同偏頭痛)1）1種先兆癥狀持續(xù)