腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防課件

腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防1主要內(nèi)容一、內(nèi)鏡的歷史二、腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥三、腹腔鏡手術(shù)禁忌癥四、腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防五、怎樣預(yù)防和減少并發(fā)癥主要內(nèi)容一、內(nèi)鏡的歷史22、脾胰疾病手術(shù)脾切除術(shù)，脾囊種開窗引流術(shù)，胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)，胰腺部分切除術(shù)。插入氣腹針后不應(yīng)擺動(dòng)針體，因?yàn)橐坏飧贯樳M(jìn)入血管，擺動(dòng)會(huì)加重血管的損傷絕對(duì)禁忌證：小損傷－－可一期縫合；加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生的培訓(xùn)，建立經(jīng)驗(yàn)豐富、合作默契的手術(shù)組表現(xiàn)呼酸，PCO2↑,O2飽和度↓，氣道內(nèi)壓力升高；手術(shù)者應(yīng)目不離鏡，操作應(yīng)細(xì)致準(zhǔn)確膀胱表面不斷滲血、滲尿等。穿刺技術(shù)差>10mm的腹壁切口應(yīng)縫合筋膜子宮體積大于孕12周子宮者；加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生的培訓(xùn)，建立經(jīng)驗(yàn)豐富、合作默契的手術(shù)組掌握穿刺技術(shù)；術(shù)前術(shù)中關(guān)注,多可避免盡量應(yīng)用低電壓及低輸出功率。一、內(nèi)鏡的歷史2、脾胰疾病手術(shù)脾切除術(shù)，脾囊種開窗引流術(shù)，胰腺假性囊腫3早在1805年，德國醫(yī)生Bozzini就提出有關(guān)內(nèi)鏡的設(shè)想，然而真正通過內(nèi)鏡診斷和治療疾病至今僅有三四十年歷史。內(nèi)鏡技術(shù)是20世紀(jì)外科學(xué)中重要的標(biāo)志性發(fā)展，并已逐漸成為傳統(tǒng)手術(shù)方法的重要補(bǔ)充。著名醫(yī)學(xué)家裘法祖院士曾指出“微創(chuàng)醫(yī)學(xué)是21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)。”微創(chuàng)醫(yī)學(xué)包括微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術(shù)。內(nèi)鏡外科技術(shù)是現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的重要技術(shù)之一。早在1805年，德國醫(yī)生Bozzini就提出有關(guān)內(nèi)鏡的設(shè)想，4近年來出現(xiàn)的“經(jīng)自然通道內(nèi)鏡外科”（naturalorificetranslumenalendoscopicsurgery,NOTES）是經(jīng)人體自然開口和管腔（如胃、直腸、陰道、臍等），使內(nèi)鏡穿過管壁和臍開口，人工造口進(jìn)入到人體腹膜腔內(nèi)以進(jìn)行各種內(nèi)鏡手術(shù)操作的內(nèi)鏡外科技術(shù)。NOTES是內(nèi)鏡外科技術(shù)的最新發(fā)展。

近年來出現(xiàn)的“經(jīng)自然通道內(nèi)鏡外科”（naturalorif5

內(nèi)鏡技術(shù)是通過人體的自然通道或人工建立的通道到達(dá)體內(nèi)病灶處，在內(nèi)鏡直視下或聯(lián)合X線透視或聯(lián)合內(nèi)鏡超聲介導(dǎo)輔助下，用內(nèi)鏡手術(shù)器械止血、清除（結(jié)石、糞石或異物）、引流和空腔臟器通道重建的技術(shù)操作，其作用：可以處理內(nèi)科難以處理的問題(復(fù)發(fā)出血)可以簡化治療或替代某些外科手術(shù)(膽總管結(jié)石)可以解決手術(shù)難于處理的情況(漏/瘺)內(nèi)鏡方法及用途內(nèi)鏡技術(shù)是通過人體的自然通道或人工建立的通道到達(dá)體6內(nèi)鏡的種類很多，目前在臨床上應(yīng)用的有胃鏡、十二指腸鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡、膽道鏡、胰管鏡、乳管鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、氣管鏡、膀胱鏡、輸尿管鏡、腎盂鏡、宮腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、椎間盤鏡、腦室鏡、鼻咽鏡、血管鏡以及心鏡等。其中，通常將硬質(zhì)內(nèi)鏡稱為腔鏡，將纖維內(nèi)鏡稱為內(nèi)鏡。近年來發(fā)展起來并應(yīng)用于實(shí)踐的融超聲和內(nèi)鏡技術(shù)為一體的超聲內(nèi)鏡(endoscopicultrasonograph,EUS)，以及完全不同于傳統(tǒng)內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)的膠囊內(nèi)鏡（capsuleendoscope）也屬于內(nèi)鏡。

內(nèi)鏡種類內(nèi)鏡的種類很多，目前在臨床上應(yīng)用的有胃鏡、十二指腸鏡、結(jié)腸鏡7簡便快速高效安全低損傷低并發(fā)癥和低死亡率適應(yīng)現(xiàn)代需求符合美學(xué)原則

內(nèi)鏡手術(shù)特點(diǎn)簡便內(nèi)鏡手術(shù)特點(diǎn)8二、腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防課件91、肝膽系統(tǒng)手術(shù)膽囊切除術(shù)，膽總管切開取石術(shù)，肝臟切除術(shù)，肝囊腫開窗引流術(shù)，肝膿腫引流術(shù)，膽腸內(nèi)引流術(shù)。2、脾胰疾病手術(shù)脾切除術(shù)，脾囊種開窗引流術(shù)，胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)，胰腺部分切除術(shù)。3、胃腸外科手術(shù)胃大部切除，迷走神經(jīng)干切斷術(shù)，闌尾切除術(shù)，潰瘍病穿孔修補(bǔ)術(shù)，胃減容術(shù)治療肥胖癥，腸粘連松解術(shù)，結(jié)腸直腸腫瘤切除術(shù)。1、肝膽系統(tǒng)手術(shù)膽囊切除術(shù)，膽總管切開取石術(shù)，肝臟切除術(shù)104、婦科疾病手術(shù)子宮切除術(shù)，子宮肌瘤剜出術(shù)，卵巢囊腫切除術(shù)，宮外孕手術(shù)，輸卵管手術(shù)，不育癥探查，盆腔清掃術(shù)。5、其它腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，大隱靜脈曲張交通支結(jié)扎術(shù)。尤其是應(yīng)用于腹股溝疝手術(shù)中，可以大大降低手術(shù)的復(fù)發(fā)率，是用于小兒疝氣、中老年人疝氣及身體孱弱的疝氣患者。4、婦科疾病手術(shù)子宮切除術(shù)，子宮肌瘤剜出術(shù)，卵巢囊腫切除術(shù)11三、腹腔鏡手術(shù)的禁忌證腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防課件121.

絕對(duì)禁忌證：不能耐受包括氣管插管在內(nèi)的麻醉者；病人情況嚴(yán)重不能耐受開腹手術(shù)者；心血管疾病不能作人工氣腹者；腹腔及膈肌疝；伴腸梗阻的彌漫性腹膜炎；腹腔內(nèi)廣泛粘連。1.絕對(duì)禁忌證：132、相對(duì)禁忌證：有腹部手術(shù)史；肥胖；急慢性盆腔炎史；子宮體積大于孕12周子宮者；巨大卵巢腫瘤達(dá)臍水平者；手術(shù)者的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)不足。2、相對(duì)禁忌證：14作第2、3切口及進(jìn)入穿刺針可誤傷腹壁血管。小損傷－－可一期縫合；處理：電凝或縫合，嚴(yán)重時(shí)開腹止血術(shù)中盆腔大靜脈破裂致氣體進(jìn)入低壓的靜脈循環(huán)術(shù)后發(fā)熱要除外感染的可能燒灼盆腔內(nèi)原有感染存在,手術(shù)后引起感染擴(kuò)散電損傷占腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥10%左右。少量滲血無損傷鉗夾壓迫加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生的培訓(xùn)，建立經(jīng)驗(yàn)豐富、合作默契的手術(shù)組重要血管可用GIA夾(昂貴),但不宜用鈦夾,以防滑脫出血。戳孔出血與腹壁血腫、戳孔感染、腹壁壞死性筋膜炎、戳孔疝心血管疾病不能作人工氣腹者；手術(shù)者應(yīng)目不離鏡，操作應(yīng)細(xì)致準(zhǔn)確有菌，腹腔內(nèi)污染較重。

四、腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防作第2、3切口及進(jìn)入穿刺針可誤傷腹壁血管。

四、腹15腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥1.與CO2氣腹相關(guān)的并發(fā)癥與不良反應(yīng)對(duì)心肺功能產(chǎn)生一定程度的影響膈肌上抬肺順應(yīng)性降低有效通氣減少心輸出量減少皮下氣腫、氣體栓塞、高碳酸血癥與酸中毒、氣胸等腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥16氣腹引起的生理變化氣腹的作用視野清晰，保證手術(shù)的安全性正常腹腔內(nèi)壓力<5mmHg,氣腹腹腔內(nèi)壓力:1215mmHg氣腹→下腔靜脈受壓→回心血量↓→心排出量及脈壓差↓↑隔肌↑→胸腔內(nèi)壓力↑→右心房壓力↑→周圍組織血管壓力↑氣腹引起的生理變化氣腹的作用視野清晰，保證手術(shù)的安全性17內(nèi)鏡的種類很多，目前在臨床上應(yīng)用的有胃鏡、十二指腸鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡、膽道鏡、胰管鏡、乳管鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、氣管鏡、膀胱鏡、輸尿管鏡、腎盂鏡、宮腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、椎間盤鏡、腦室鏡、鼻咽鏡、血管鏡以及心鏡等。加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生的培訓(xùn)，建立經(jīng)驗(yàn)豐富、合作默契的手術(shù)組貫通傷必要時(shí)行膀胱、輸尿管造影損傷較大－－－－腹腔鏡或開腹修補(bǔ)加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生的培訓(xùn)，建立經(jīng)驗(yàn)豐富、合作默契的手術(shù)組腹膜后大血管損傷－預(yù)防”微創(chuàng)醫(yī)學(xué)包括微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術(shù)。術(shù)中盆腔大靜脈破裂致氣體進(jìn)入低壓的靜脈循環(huán)腹腔鏡手術(shù)時(shí)任何腹壁內(nèi)血管均可發(fā)生損傷，主動(dòng)脈、下腔靜脈、髂血管、腸系膜上血管，腹壁上血管和腹壁下血管的損傷均有報(bào)道2、相對(duì)禁忌證：剝除卵巢囊腫時(shí)應(yīng)先凝夾根部后取下,不要強(qiáng)行扭下。氣腹引起的生理變化CO2→血PCO2↑→高碳酸血癥→心率加快，皮膚血管擴(kuò)張，BP↑，心率失常CO2→H2CO3→H+腹膜→疼痛氣腹引起的心血管指標(biāo)的生理改變，于恢復(fù)腹腔內(nèi)正常壓力后1分鐘可完全恢復(fù)（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)）術(shù)后持續(xù)吸氧1小時(shí)，有利于體內(nèi)剩余氣體的排出內(nèi)鏡的種類很多，目前在臨床上應(yīng)用的有胃鏡、十二指腸鏡、結(jié)腸鏡18皮下氣腫原因氣腹針未穿透腹直肌后鞘所引起，也可由于CO2氣體進(jìn)入放置穿刺針時(shí)的腹膜缺陷，導(dǎo)致皮下組織間隙分離所致診斷握雪感動(dòng)脈血CO2分壓升高氣道阻塞皮下氣腫原因氣腹針未穿透腹直肌后鞘所引起，也可由于CO2氣19戳孔出血與腹壁血腫、戳孔感染、腹壁壞死性筋膜炎、戳孔疝1、作用電極直接損傷如誤踏開關(guān)引起的損傷有菌，腹腔內(nèi)污染較重。術(shù)后持續(xù)吸氧1小時(shí)，有利于體內(nèi)剩余氣體的排出手術(shù)者應(yīng)目不離鏡，操作應(yīng)細(xì)致準(zhǔn)確宮骶韌帶止血/分離盆腔粘連時(shí)頭低腳高位時(shí)，腹主動(dòng)脈位置上移臍與主動(dòng)脈的距離縮短。腹膜后大血管損傷－預(yù)防掌握手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證不能耐受包括氣管插管在內(nèi)的麻醉者；或套管穿刺針尖端扎傷。術(shù)中創(chuàng)面止血不徹底皮下氣腫治療原則及早發(fā)現(xiàn)，降低腹腔氣體壓力，迅速完成腹腔鏡手術(shù)加大腹內(nèi)壓腹膜前氣腫蔓延至縱隔，損害心臟功能，應(yīng)終止手術(shù)大網(wǎng)膜過度充氣必須排除可能合并的腸管和網(wǎng)膜血管損傷搶救措施停止充氣、輸液、吸氧，中心靜脈插管抽氣預(yù)防氣針進(jìn)入腹腔才充氣，形成氣腹時(shí)充氣速度不宜過快

戳孔出血與腹壁血腫、戳孔感染、腹壁壞死性筋膜炎、戳孔疝皮下氣20靜脈空氣栓塞發(fā)生率皇家婦產(chǎn)科學(xué)院對(duì)婦科內(nèi)鏡內(nèi)部調(diào)查表明，50000例腹腔鏡手術(shù)中僅1例由于空氣栓塞死亡發(fā)生原因二氧化碳可因氣腹針誤入靜脈內(nèi)進(jìn)入靜脈循環(huán)術(shù)中盆腔大靜脈破裂致氣體進(jìn)入低壓的靜脈循環(huán)罕見病例如二氧化碳直接進(jìn)入門靜脈致死靜脈空氣栓塞發(fā)生率21靜脈空氣栓塞臨床表現(xiàn)心律失常，組織缺氧，高碳酸血癥，血壓降低甚至心血管功能衰竭聽診聞及水輪音潮氣末CO2分壓和氧飽和度降低搶救措施立即停止氣體注入，撤掉氣腹查找破裂的靜脈采用頭低臀高位以利于氣泡聚集在右心房，然后經(jīng)右心室輸出，最終中心靜脈內(nèi)氣體進(jìn)入右心，通過呼吸系統(tǒng)呼出以去除異常聚集的氣體靜脈空氣栓塞臨床表現(xiàn)搶救措施22高碳酸血癥與酸中毒腹膜外充氣，Trocar切口大，進(jìn)出腹壁次數(shù)多→皮下氣腫→縱隔氣腫↘橫膈裂孔→氣胸表現(xiàn)呼酸，PCO2↑,O2飽和度↓，氣道內(nèi)壓力升高；嚴(yán)重→呼吸循環(huán)障礙處理停止手術(shù)，局部排氣，加強(qiáng)機(jī)械性通氣高碳酸血癥與酸中毒腹膜外充氣，Trocar切口大，進(jìn)出腹壁次23腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥2.與腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥血管損傷腹膜后大血管；腹壁、腸系膜和網(wǎng)膜血管；手術(shù)區(qū)血管內(nèi)臟損傷空腔臟器損傷；實(shí)質(zhì)性臟器損傷腹壁并發(fā)癥戳孔出血與腹壁血腫、戳孔感染、腹壁壞死性筋膜炎、戳孔疝腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥24腹腔鏡手術(shù)血管損傷報(bào)道的發(fā)生率一般少于1/1000皇家婦產(chǎn)科學(xué)院1978年調(diào)查10000例腹腔鏡手術(shù)9例發(fā)生大血管損傷美國婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)Phillips在1981的調(diào)查發(fā)現(xiàn)血管損傷的發(fā)生率為腹腔鏡絕育術(shù)1.8/1000，診斷性腹腔鏡2.6/1000法國Mintz在1977年報(bào)道10000例腹腔鏡手術(shù)中發(fā)生31例大血管損傷，發(fā)生率為0.3/1000芬蘭HarkkiSiren在1997年和1999年報(bào)道腹腔鏡手術(shù)大血管損傷的發(fā)生率為0.1/1000。腹腔鏡手術(shù)血管損傷報(bào)道的發(fā)生率一般少于1/100025腹腔鏡手術(shù)血管損傷發(fā)生部位腹腔鏡手術(shù)時(shí)任何腹壁內(nèi)血管均可發(fā)生損傷，主動(dòng)脈、下腔靜脈、髂血管、腸系膜上血管，腹壁上血管和腹壁下血管的損傷均有報(bào)道高危因素體瘦和未產(chǎn)婦血管損傷的發(fā)生率高局部解剖改變；過度的頭低腳高位。

腹腔鏡手術(shù)血管損傷發(fā)生部位26腹腔鏡手術(shù)血管損傷大多數(shù)血管損傷發(fā)生于氣腹針和第一戳卡穿刺時(shí)插入氣腹針后不應(yīng)擺動(dòng)針體，因?yàn)橐坏飧贯樳M(jìn)入血管，擺動(dòng)會(huì)加重血管的損傷為減少第一戳卡穿刺時(shí)引起的血管損傷，應(yīng)注意應(yīng)充分切開臍孔處皮膚第一戳卡應(yīng)較銳利充足的氣腹壓力不使用頭低臀高位，應(yīng)盡量保證患者的水平位腹腔鏡手術(shù)血管損傷大多數(shù)血管損傷發(fā)生于氣腹針和第一戳卡穿刺時(shí)27腹腔鏡手術(shù)血管損傷占腹腔鏡損傷的1/3。易損傷的血管包括腹壁血管腹膜后大血管盆腹腔臟器的大血管大血管損傷是嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致死亡。表現(xiàn)打開氣腹針時(shí)有血液回流氣腹針或戳卡穿刺后血壓突然下降腹膜內(nèi)有游離血大的腹膜后血腫形成腹腔鏡手術(shù)血管損傷占腹腔鏡損傷的1/3。易損傷的血管包括腹28氣腹→下腔靜脈受壓→回心血量↓→心排出量及脈壓差↓↑腹腔鏡手術(shù)時(shí)任何腹壁內(nèi)血管均可發(fā)生損傷，主動(dòng)脈、下腔靜脈、髂血管、腸系膜上血管，腹壁上血管和腹壁下血管的損傷均有報(bào)道非貫通傷－－可保守治療加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生的培訓(xùn)，建立經(jīng)驗(yàn)豐富、合作默契的手術(shù)組二、腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥>10mm的腹壁切口應(yīng)縫合筋膜熟悉輸尿管解剖，使用電凝或一次性金屬夾處理有關(guān)血管時(shí)，應(yīng)注意輸尿管的走行。內(nèi)鏡的種類很多，目前在臨床上應(yīng)用的有胃鏡、十二指腸鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡、膽道鏡、胰管鏡、乳管鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、氣管鏡、膀胱鏡、輸尿管鏡、腎盂鏡、宮腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、椎間盤鏡、腦室鏡、鼻咽鏡、血管鏡以及心鏡等。早在1805年，德國醫(yī)生Bozzini就提出有關(guān)內(nèi)鏡的設(shè)想，然而真正通過內(nèi)鏡診斷和治療疾病至今僅有三四十年歷史。小損傷－－可一期縫合；（3）腹腔內(nèi)臟血管損傷不能耐受包括氣管插管在內(nèi)的麻醉者；（1）腹壁血管損傷作第2、3切口及進(jìn)入穿刺針可誤傷腹壁血管。預(yù)防通過腹腔鏡透照可預(yù)防損傷。腹壁下動(dòng)脈：位于腹股溝韌帶中、內(nèi)1/3交點(diǎn)與臍的連線上。氣腹→下腔靜脈受壓→回心血量↓→心排出量及脈壓差↓29少量出血可用穿刺針套管壓迫止血?；顒?dòng)性出血應(yīng):立即拔出穿刺針；局部壓迫或電凝止血；或以大彎針全層或分層縫合腹壁；或用Foleys導(dǎo)尿管壓迫止血。腹壁血管損傷－處理少量出血可用穿刺針套管壓迫止血。腹壁血管損傷－處理30（2）腹膜后大血管損傷由于氣腹針或套管針扎破或切皮膚時(shí)過深所致。活動(dòng)性出血可致休克。如形成腹膜后血腫,無游離血可能誤診。（2）腹膜后大血管損傷31腹膜后大血管損傷－處理如為大血管損傷，不論是穿刺管中抽出鮮血，鏡中看見鮮血涌出或腹膜后血腫，尤當(dāng)伴血壓迅速下降時(shí)，原器械不移位，立即開腹探查。開腹后壓迫腹主動(dòng)脈，暴露損傷部位，根據(jù)情況決定是否與血管外科醫(yī)師一同處理。腹膜后大血管損傷－處理如為大血管損傷，不論是穿刺管中抽出鮮血32腹膜后大血管損傷－預(yù)防切皮及進(jìn)針時(shí)必須提起腹壁,刀刃向上。有滿意氣腹后,進(jìn)入穿刺針。進(jìn)第2、3穿刺針時(shí),需用腹腔鏡監(jiān)測(cè)。熟悉腹膜后大血管的解剖位置；掌握進(jìn)針的深度及安全方向。腹主動(dòng)脈分叉處在腰椎Ｌ4水平相當(dāng)于臍孔處。頭低腳高位時(shí)，腹主動(dòng)脈位置上移臍與主動(dòng)脈的距離縮短。氣針及Trocar插入應(yīng)平臥，穿刺方向朝骶骨上方，輔助Trocar插入應(yīng)對(duì)著子宮底部。

穿刺錐呈Ｚ字形刺入腹腔,將針芯拔出1.5cm,再送入套管2－3cm。腹膜后大血管損傷－預(yù)防切皮及進(jìn)針時(shí)必須提起腹壁,刀刃向上。有33（3）腹腔內(nèi)臟血管損傷較為多見。原因活檢；分離粘連；切割處理血管；斷離病灶或組織時(shí)；或套管穿刺針尖端扎傷。可分立即出血或晚期出血。（3）腹腔內(nèi)臟血管損傷較為多見。34腹腔內(nèi)臟血管損傷－處理少量滲血無損傷鉗夾壓迫燒灼縫合止血重者開腹止血腹腔內(nèi)臟血管損傷－處理少量滲血無損傷鉗夾壓迫35腹腔內(nèi)臟血管損傷－預(yù)防解剖不清時(shí)不盲目操作。粘連較厚或有血管粘連時(shí),先燒灼再離斷。離斷大網(wǎng)膜粘連、骨盆漏斗韌帶血管、子宮動(dòng)靜脈時(shí),小心凝灼后切開,如斷面出現(xiàn)紅色區(qū)應(yīng)再凝后切斷。手術(shù)野同側(cè)進(jìn)套圈,套圈結(jié)扎血管時(shí)應(yīng)抽緊線圈,殘端保留不小于5mm。腹腔內(nèi)臟血管損傷－預(yù)防解剖不清時(shí)不盲目操作。36腹腔內(nèi)臟血管損傷－預(yù)防剝除卵巢囊腫時(shí)應(yīng)先凝夾根部后取下,不要強(qiáng)行扭下。重要血管可用GIA夾(昂貴),但不宜用鈦夾,以防滑脫出血。術(shù)畢前降低腹內(nèi)壓,沖洗液中不應(yīng)見活動(dòng)出血。子宮切除術(shù)后應(yīng)放Ｔ形引流管,觀察出血量,并確保Ｔ形管通暢。腹腔內(nèi)臟血管損傷－預(yù)防剝除卵巢囊腫時(shí)應(yīng)先凝夾根部后取下,不要37（4）其他血管的損傷包括大網(wǎng)膜、腸系膜、輸卵管系膜等處理：電凝或縫合，嚴(yán)重時(shí)開腹止血預(yù)防：掌握穿刺技術(shù)分離粘連前應(yīng)注意電凝血管手術(shù)結(jié)束前檢查腹腔內(nèi)有無腹膜后血管損傷出血

（4）其他血管的損傷包括大網(wǎng)膜、腸系膜、輸卵管系膜等38內(nèi)臟損傷與手術(shù)的復(fù)雜程度有關(guān)器官損傷：主要為膀胱、輸尿管其次為腸道損傷類型：機(jī)械損傷、電損傷內(nèi)臟損傷與手術(shù)的復(fù)雜程度有關(guān)39（1）胃腸道損傷發(fā)生率：0.1--0.3%高危因素：腹部手術(shù)史胃腸脹氣腹腔粘連穿刺技術(shù)差機(jī)械損傷多于術(shù)中發(fā)現(xiàn)熱損傷多于術(shù)后3－7天內(nèi)發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)：術(shù)中－－見胃腸液術(shù)后－－腹膜炎表現(xiàn)（1）胃腸道損傷發(fā)生率：0.1--0.3%40有保留液者－－術(shù)后應(yīng)平臥24小時(shí)↘橫膈裂孔→氣胸進(jìn)第2、3穿刺針時(shí),需用腹腔鏡監(jiān)測(cè)。戳孔出血與腹壁血腫、戳孔感染、腹壁壞死性筋膜炎、戳孔疝手術(shù)結(jié)束前檢查腹腔內(nèi)有無腹膜后血管損傷出血拔出套管后提起腹壁用鑷子入創(chuàng)口檢查可以處理內(nèi)科難以處理的問題(復(fù)發(fā)出血)8/1000，診斷性腹腔鏡2.腹主動(dòng)脈分叉處在腰椎Ｌ4水平相當(dāng)于臍孔處。小損傷－－可一期縫合；困難的手術(shù)術(shù)后要密切注意病人的生命體征，警惕內(nèi)出血作宮骶韌帶切斷術(shù)時(shí),要靠近子宮側(cè),外側(cè)面不能氣化過寬。胃損傷小－－保守治療損傷大－－手術(shù)小腸通常無菌。非貫通傷－－可保守治療貫通傷腸系膜內(nèi)活動(dòng)性出血大血腫大腸直腸、乙狀結(jié)腸及橫結(jié)腸易受損。有菌，腹腔內(nèi)污染較重。小損傷－－可一期縫合；損傷大－－腸切除或腸造瘺胃腸道損傷－治療手術(shù)有保留液者－－術(shù)后應(yīng)平臥24小時(shí)胃損傷小－－保守治療胃腸41多次手術(shù)史,疑有廣泛粘連者為手術(shù)禁忌證,或先用顯微腹腔鏡探查。氣腹?jié)M意后,提起腹壁再行套管針穿刺。分離腸粘連時(shí)要準(zhǔn)確辨認(rèn)粘連面的界限,銳性剝離為主,盡量靠近非腸管側(cè)分離。避免使用單極電凝分離腸粘連。胃腸道損傷－預(yù)防多次手術(shù)史,疑有廣泛粘連者為手術(shù)禁忌證,或先用顯微腹腔鏡探查42腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防課件43（2）泌尿系統(tǒng)損傷

膀胱損傷高危因素膀胱未排空膀胱有粘連穿刺部位過低,或未在腹腔鏡監(jiān)測(cè)下穿刺時(shí)膀胱正常解剖發(fā)生變化如C/S身材矮小或兒童（2）泌尿系統(tǒng)損傷44輸尿管易損傷的部位骨盆入口側(cè)盆壁子宮動(dòng)脈下方宮骶韌帶外側(cè)膀胱入口多發(fā)生于處理漏斗骨盆韌帶及子宮血管電燒EM病灶宮骶韌帶止血/分離盆腔粘連時(shí)輸尿管易損傷的部位45泌尿系統(tǒng)損傷－診斷術(shù)中尿袋中出現(xiàn)多量氣體、血尿；膀胱表面不斷滲血、滲尿等。直視－－美蘭實(shí)驗(yàn)術(shù)后膀胱損傷－－尿少、血尿、恥骨上脹痛/發(fā)熱輸尿管損傷－多于術(shù)后1周出現(xiàn)表現(xiàn)發(fā)熱、腹膜炎、腰痛必要時(shí)行膀胱、輸尿管造影泌尿系統(tǒng)損傷－診斷術(shù)中尿袋中出現(xiàn)多量氣體、血尿；46膀胱損傷治療漿膜或小損傷－－可保守治療損傷較大－－－－腹腔鏡或開腹修補(bǔ)預(yù)防保持尿管通暢；掌握穿刺技術(shù)；分離膀胱腹膜反折緊貼宮頸進(jìn)行。膀胱損傷治療漿膜或小損傷－－可保守治療47輸尿管損傷治療根據(jù)部位及范圍，采取輸尿管內(nèi)置DoubleJ輸尿管膀胱吻合術(shù)輸尿管輸尿管吻合術(shù)預(yù)防熟悉輸尿管解剖，使用電凝或一次性金屬夾處理有關(guān)血管時(shí)，應(yīng)注意輸尿管的走行。作宮骶韌帶切斷術(shù)時(shí),要靠近子宮側(cè),外側(cè)面不能氣化過寬。輸尿管表面的病灶燒灼前可在該處腹膜下先注水墊。輸尿管損傷治療根據(jù)部位及范圍，采取預(yù)防48腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥3.電損傷

腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥49電損傷電手術(shù)是腔鏡手術(shù)治療疾病的關(guān)鍵電輸出形式可分為單極、雙極、內(nèi)熱、激光、超聲、射頻等作用主要是兩種:切割或凝固電損傷占腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥10%左右。

電損傷電手術(shù)是腔鏡手術(shù)治療疾病的關(guān)鍵50電損傷高頻電流分單極和雙極兩種,其作用機(jī)制不同單極電壓30－80Ｗ,雙極25－35Ｗ在密閉的腹腔中,單極電流可能發(fā)生趨膚效應(yīng),電流流向電解質(zhì)濃度高處,絕緣不好會(huì)導(dǎo)電,而誤傷組織。電損傷高頻電流分單極和雙極兩種,其作用機(jī)制不同51電損傷單極電凝還可源于以下幾個(gè)方面的誤傷:1、作用電極直接損傷如誤踏開關(guān)引起的損傷2、電流分流損傷直接耦合損傷如兩個(gè)器械接觸,電流分流到未操作的器械頭引起的損傷手術(shù)器械絕緣鞘缺損，電流損傷與之相接觸的臨近組織手術(shù)器械與trocar外鞘接觸引起腹壁的損傷3、電流分流損傷電容耦合損傷4、發(fā)散電極燒傷相對(duì)而言這些誤傷發(fā)生較少,一般較輕但仍可引起嚴(yán)重意外,均應(yīng)引起重視電損傷單極電凝還可源于以下幾個(gè)方面的誤傷:相對(duì)而言這些誤52電損傷－預(yù)防正確捆綁電極板。檢查器械絕緣情況。盡量應(yīng)用低電壓及低輸出功率。如電凝沒反應(yīng)需查原因,不能盲目加大功率。病人不能接觸金屬物品或穿濕內(nèi)衣。按起搏器者禁用。單極電凝不能用于分離腸粘連燒灼子宮動(dòng)脈絕育液體中電損傷－預(yù)防正確捆綁電極板。53電損傷－預(yù)防電凝鉗不能與腹腔內(nèi)金屬器械接觸,電凝時(shí)鉗需伸出套管外3cm以上。燒灼時(shí)應(yīng)與正常臟器有一定距離,目標(biāo)準(zhǔn)確,切割組織時(shí)要拉緊、宜少切。鼓點(diǎn)式踏開關(guān),不用時(shí)立即取出電極。雙極電凝使用時(shí)兩電極需分開,及時(shí)清除電極上污物。電損傷－預(yù)防電凝鉗不能與腹腔內(nèi)金屬器械接觸,電凝時(shí)鉗需伸出套54腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥4.與體位有關(guān)的并發(fā)癥

腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥55由于頭低腳高位時(shí)間長肢體過度外展、外旋臀部太高肩托使用不當(dāng)髖膝關(guān)節(jié)保護(hù)不力或術(shù)者借力壓迫尤當(dāng)患者過瘦或過胖的情況下與體位有關(guān)的并發(fā)癥臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率雖不高但可引起肢體感覺喪失、麻木、無力多為自限性坐骨、腓總神經(jīng)及閉孔神經(jīng)損傷由于頭低腳高位時(shí)間長與體位有關(guān)的并發(fā)癥臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生56預(yù)防使用內(nèi)襯軟墊的肩托手臂不能過度外展避免肢體受壓盡量縮短手術(shù)時(shí)間術(shù)前術(shù)中關(guān)注,多可避免與體位有關(guān)的并發(fā)癥預(yù)防與體位有關(guān)的并發(fā)癥57分離粘連前應(yīng)注意電凝血管內(nèi)鏡技術(shù)是20世紀(jì)外科學(xué)中重要的標(biāo)志性發(fā)展，并已逐漸成為傳統(tǒng)手術(shù)方法的重要補(bǔ)充。掌握手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證尤其是應(yīng)用于腹股溝疝手術(shù)中，可以大大降低手術(shù)的復(fù)發(fā)率，是用于小兒疝氣、中老年人疝氣及身體孱弱的疝氣患者。NOTES是內(nèi)鏡外科技術(shù)的最新發(fā)展。損傷較大－－－－腹腔鏡或開腹修補(bǔ)手術(shù)野同側(cè)進(jìn)套圈,套圈結(jié)扎血管時(shí)應(yīng)抽緊線圈,殘端保留不小于5mm。多次手術(shù)史,疑有廣泛粘連者為手術(shù)禁忌證,或先用顯微腹腔鏡探查。拔出套管后提起腹壁用鑷子入創(chuàng)口檢查器官損傷：主要為膀胱、輸尿管以鈦夾處理血管應(yīng)盡量將血管周圍的結(jié)締組織分開手術(shù)器械絕緣鞘缺損，電流損傷與之相接觸的臨近組織腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥5.感染及擴(kuò)散

分離粘連前應(yīng)注意電凝血管腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥58感染及擴(kuò)散腹腔鏡手術(shù)后感染率低于相應(yīng)開腹手術(shù)感染率原因：盆腔內(nèi)原有感染存在,手術(shù)后引起感染擴(kuò)散術(shù)中創(chuàng)面止血不徹底手術(shù)器械消毒不徹底術(shù)中操作缺乏無菌觀念感染及擴(kuò)散腹腔鏡手術(shù)后感染率低于相應(yīng)開腹手術(shù)感染率原因：59對(duì)于可疑有盆腔感染的病例:術(shù)前應(yīng)采用抗生素治療術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療手術(shù)器械要徹底清洗干凈、風(fēng)干,開放所有的器械腔道進(jìn)行消毒。感染及擴(kuò)散－預(yù)防

術(shù)后盆腔放置引流管,有利于盆腔積血積液的引流和預(yù)防盆腔感染。由于腹腔鏡器械腔道細(xì)小而且彎曲,術(shù)前后器械的清洗及消毒的方法與開腹器械不同。對(duì)于可疑有盆腔感染的病例:感染及擴(kuò)散－預(yù)防術(shù)后盆腔放置引流60腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥6.其他

腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥61其他傷口滲液切口疝傷口斷針傷口癌種植舉宮器子宮穿孔異物留腹腔內(nèi)麻醉意外肩腹部喉尿道口術(shù)后疼痛其他傷口滲液肩術(shù)后疼痛62可分立即出血或晚期出血。少量出血可用穿刺針套管壓迫止血。易損傷的血管包括腹壁血管腹膜后大血管盆腹腔臟器的大血管氣腹的作用視野清晰，保證手術(shù)的安全性表現(xiàn)呼酸，PCO2↑,O2飽和度↓，氣道內(nèi)壓力升高；大血腫手術(shù)者的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)不足。但可引起肢體感覺喪失、麻木、無力以鈦夾處理血管應(yīng)盡量將血管周圍的結(jié)締組織分開其次為腸道內(nèi)鏡技術(shù)是20世紀(jì)外科學(xué)中重要的標(biāo)志性發(fā)展，并已逐漸成為傳統(tǒng)手術(shù)方法的重要補(bǔ)充。術(shù)畢前降低腹內(nèi)壓,沖洗液中不應(yīng)見活動(dòng)出血。預(yù)防有保留液者－－術(shù)后應(yīng)平臥24小時(shí)有癌性腹水者－－術(shù)前術(shù)中應(yīng)放腹水

拔套管時(shí)不要加力壓腹部排氣拔出套管后提起腹壁用鑷子入創(chuàng)口檢查臍部穿刺‘Z’進(jìn)入>10mm的腹壁切口應(yīng)縫合筋膜應(yīng)在腹腔鏡監(jiān)測(cè)下拔第2、3穿刺針切口疝傷口滲液傷口癌種植可分立即出血或晚期出血。預(yù)防有保留液者－－術(shù)后應(yīng)平臥24小63五、怎樣預(yù)防和減少并發(fā)癥

加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生的培訓(xùn)，建立經(jīng)驗(yàn)豐富、合作默契的手術(shù)組掌握手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證術(shù)前認(rèn)真檢查手術(shù)器械設(shè)備，保證其工作情況良好手術(shù)者應(yīng)目不離鏡，操作應(yīng)細(xì)致準(zhǔn)確作好處理各種并發(fā)癥及隨時(shí)開腹的準(zhǔn)備

五、怎樣預(yù)防和減少并發(fā)癥加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生的培訓(xùn)，建立經(jīng)驗(yàn)豐富、64術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防使用單極電凝時(shí)，應(yīng)避開注意周圍組織器官手術(shù)時(shí)首先應(yīng)使盆腔的解剖結(jié)構(gòu)清楚，再進(jìn)行手術(shù)操作以電凝處理子宮卵巢血管時(shí)，應(yīng)充分電凝后，再切斷血管以鈦夾處理血管應(yīng)盡量將血管周圍的結(jié)締組織分開側(cè)盆壁手術(shù)操作或處理子宮血管及宮旁組織時(shí)，要注意輸尿管的走行術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防使用單極電凝時(shí)，應(yīng)避開注意周圍組織器官65術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防困難的手術(shù)術(shù)后要密切注意病人的生命體征，警惕內(nèi)出血術(shù)后遲發(fā)性的腹脹及腹膜刺激癥狀，要警惕腸道損傷的可能術(shù)后發(fā)熱要除外感染的可能術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防困難的手術(shù)術(shù)后要密切注意病人的生命體征，警惕66總之,隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善,會(huì)有越來越多的開腹手術(shù)被腔鏡手術(shù)替代其價(jià)值和安全性取決于正確選擇適應(yīng)證和熟練的手術(shù)技巧總之,隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善,會(huì)有越來越多的開腹手術(shù)被腔鏡67腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防68主要內(nèi)容一、內(nèi)鏡的歷史二、腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥三、腹腔鏡手術(shù)禁忌癥四、腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防五、怎樣預(yù)防和減少并發(fā)癥主要內(nèi)容一、內(nèi)鏡的歷史692、脾胰疾病手術(shù)脾切除術(shù)，脾囊種開窗引流術(shù)，胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)，胰腺部分切除術(shù)。插入氣腹針后不應(yīng)擺動(dòng)針體，因?yàn)橐坏飧贯樳M(jìn)入血管，擺動(dòng)會(huì)加重血管的損傷絕對(duì)禁忌證：小損傷－－可一期縫合；加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生的培訓(xùn)，建立經(jīng)驗(yàn)豐富、合作默契的手術(shù)組表現(xiàn)呼酸，PCO2↑,O2飽和度↓，氣道內(nèi)壓力升高；手術(shù)者應(yīng)目不離鏡，操作應(yīng)細(xì)致準(zhǔn)確膀胱表面不斷滲血、滲尿等。穿刺技術(shù)差>10mm的腹壁切口應(yīng)縫合筋膜子宮體積大于孕12周子宮者；加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生的培訓(xùn)，建立經(jīng)驗(yàn)豐富、合作默契的手術(shù)組掌握穿刺技術(shù)；術(shù)前術(shù)中關(guān)注,多可避免盡量應(yīng)用低電壓及低輸出功率。一、內(nèi)鏡的歷史2、脾胰疾病手術(shù)脾切除術(shù)，脾囊種開窗引流術(shù)，胰腺假性囊腫70早在1805年，德國醫(yī)生Bozzini就提出有關(guān)內(nèi)鏡的設(shè)想，然而真正通過內(nèi)鏡診斷和治療疾病至今僅有三四十年歷史。內(nèi)鏡技術(shù)是20世紀(jì)外科學(xué)中重要的標(biāo)志性發(fā)展，并已逐漸成為傳統(tǒng)手術(shù)方法的重要補(bǔ)充。著名醫(yī)學(xué)家裘法祖院士曾指出“微創(chuàng)醫(yī)學(xué)是21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)。”微創(chuàng)醫(yī)學(xué)包括微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術(shù)。內(nèi)鏡外科技術(shù)是現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的重要技術(shù)之一。早在1805年，德國醫(yī)生Bozzini就提出有關(guān)內(nèi)鏡的設(shè)想，71近年來出現(xiàn)的“經(jīng)自然通道內(nèi)鏡外科”（naturalorificetranslumenalendoscopicsurgery,NOTES）是經(jīng)人體自然開口和管腔（如胃、直腸、陰道、臍等），使內(nèi)鏡穿過管壁和臍開口，人工造口進(jìn)入到人體腹膜腔內(nèi)以進(jìn)行各種內(nèi)鏡手術(shù)操作的內(nèi)鏡外科技術(shù)。NOTES是內(nèi)鏡外科技術(shù)的最新發(fā)展。

近年來出現(xiàn)的“經(jīng)自然通道內(nèi)鏡外科”（naturalorif72

內(nèi)鏡技術(shù)是通過人體的自然通道或人工建立的通道到達(dá)體內(nèi)病灶處，在內(nèi)鏡直視下或聯(lián)合X線透視或聯(lián)合內(nèi)鏡超聲介導(dǎo)輔助下，用內(nèi)鏡手術(shù)器械止血、清除（結(jié)石、糞石或異物）、引流和空腔臟器通道重建的技術(shù)操作，其作用：可以處理內(nèi)科難以處理的問題(復(fù)發(fā)出血)可以簡化治療或替代某些外科手術(shù)(膽總管結(jié)石)可以解決手術(shù)難于處理的情況(漏/瘺)內(nèi)鏡方法及用途內(nèi)鏡技術(shù)是通過人體的自然通道或人工建立的通道到達(dá)體73內(nèi)鏡的種類很多，目前在臨床上應(yīng)用的有胃鏡、十二指腸鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡、膽道鏡、胰管鏡、乳管鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、氣管鏡、膀胱鏡、輸尿管鏡、腎盂鏡、宮腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、椎間盤鏡、腦室鏡、鼻咽鏡、血管鏡以及心鏡等。其中，通常將硬質(zhì)內(nèi)鏡稱為腔鏡，將纖維內(nèi)鏡稱為內(nèi)鏡。近年來發(fā)展起來并應(yīng)用于實(shí)踐的融超聲和內(nèi)鏡技術(shù)為一體的超聲內(nèi)鏡(endoscopicultrasonograph,EUS)，以及完全不同于傳統(tǒng)內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)的膠囊內(nèi)鏡（capsuleendoscope）也屬于內(nèi)鏡。

內(nèi)鏡種類內(nèi)鏡的種類很多，目前在臨床上應(yīng)用的有胃鏡、十二指腸鏡、結(jié)腸鏡74簡便快速高效安全低損傷低并發(fā)癥和低死亡率適應(yīng)現(xiàn)代需求符合美學(xué)原則

內(nèi)鏡手術(shù)特點(diǎn)簡便內(nèi)鏡手術(shù)特點(diǎn)75二、腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防課件761、肝膽系統(tǒng)手術(shù)膽囊切除術(shù)，膽總管切開取石術(shù)，肝臟切除術(shù)，肝囊腫開窗引流術(shù)，肝膿腫引流術(shù)，膽腸內(nèi)引流術(shù)。2、脾胰疾病手術(shù)脾切除術(shù)，脾囊種開窗引流術(shù)，胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)，胰腺部分切除術(shù)。3、胃腸外科手術(shù)胃大部切除，迷走神經(jīng)干切斷術(shù)，闌尾切除術(shù)，潰瘍病穿孔修補(bǔ)術(shù)，胃減容術(shù)治療肥胖癥，腸粘連松解術(shù)，結(jié)腸直腸腫瘤切除術(shù)。1、肝膽系統(tǒng)手術(shù)膽囊切除術(shù)，膽總管切開取石術(shù)，肝臟切除術(shù)774、婦科疾病手術(shù)子宮切除術(shù)，子宮肌瘤剜出術(shù)，卵巢囊腫切除術(shù)，宮外孕手術(shù)，輸卵管手術(shù)，不育癥探查，盆腔清掃術(shù)。5、其它腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，大隱靜脈曲張交通支結(jié)扎術(shù)。尤其是應(yīng)用于腹股溝疝手術(shù)中，可以大大降低手術(shù)的復(fù)發(fā)率，是用于小兒疝氣、中老年人疝氣及身體孱弱的疝氣患者。4、婦科疾病手術(shù)子宮切除術(shù)，子宮肌瘤剜出術(shù)，卵巢囊腫切除術(shù)78三、腹腔鏡手術(shù)的禁忌證腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防課件791.

絕對(duì)禁忌證：不能耐受包括氣管插管在內(nèi)的麻醉者；病人情況嚴(yán)重不能耐受開腹手術(shù)者；心血管疾病不能作人工氣腹者；腹腔及膈肌疝；伴腸梗阻的彌漫性腹膜炎；腹腔內(nèi)廣泛粘連。1.絕對(duì)禁忌證：802、相對(duì)禁忌證：有腹部手術(shù)史；肥胖；急慢性盆腔炎史；子宮體積大于孕12周子宮者；巨大卵巢腫瘤達(dá)臍水平者；手術(shù)者的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)不足。2、相對(duì)禁忌證：81作第2、3切口及進(jìn)入穿刺針可誤傷腹壁血管。小損傷－－可一期縫合；處理：電凝或縫合，嚴(yán)重時(shí)開腹止血術(shù)中盆腔大靜脈破裂致氣體進(jìn)入低壓的靜脈循環(huán)術(shù)后發(fā)熱要除外感染的可能燒灼盆腔內(nèi)原有感染存在,手術(shù)后引起感染擴(kuò)散電損傷占腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥10%左右。少量滲血無損傷鉗夾壓迫加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生的培訓(xùn)，建立經(jīng)驗(yàn)豐富、合作默契的手術(shù)組重要血管可用GIA夾(昂貴),但不宜用鈦夾,以防滑脫出血。戳孔出血與腹壁血腫、戳孔感染、腹壁壞死性筋膜炎、戳孔疝心血管疾病不能作人工氣腹者；手術(shù)者應(yīng)目不離鏡，操作應(yīng)細(xì)致準(zhǔn)確有菌，腹腔內(nèi)污染較重。

四、腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防作第2、3切口及進(jìn)入穿刺針可誤傷腹壁血管。

四、腹82腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥1.與CO2氣腹相關(guān)的并發(fā)癥與不良反應(yīng)對(duì)心肺功能產(chǎn)生一定程度的影響膈肌上抬肺順應(yīng)性降低有效通氣減少心輸出量減少皮下氣腫、氣體栓塞、高碳酸血癥與酸中毒、氣胸等腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥83氣腹引起的生理變化氣腹的作用視野清晰，保證手術(shù)的安全性正常腹腔內(nèi)壓力<5mmHg,氣腹腹腔內(nèi)壓力:1215mmHg氣腹→下腔靜脈受壓→回心血量↓→心排出量及脈壓差↓↑隔肌↑→胸腔內(nèi)壓力↑→右心房壓力↑→周圍組織血管壓力↑氣腹引起的生理變化氣腹的作用視野清晰，保證手術(shù)的安全性84內(nèi)鏡的種類很多，目前在臨床上應(yīng)用的有胃鏡、十二指腸鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡、膽道鏡、胰管鏡、乳管鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、氣管鏡、膀胱鏡、輸尿管鏡、腎盂鏡、宮腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、椎間盤鏡、腦室鏡、鼻咽鏡、血管鏡以及心鏡等。加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生的培訓(xùn)，建立經(jīng)驗(yàn)豐富、合作默契的手術(shù)組貫通傷必要時(shí)行膀胱、輸尿管造影損傷較大－－－－腹腔鏡或開腹修補(bǔ)加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生的培訓(xùn)，建立經(jīng)驗(yàn)豐富、合作默契的手術(shù)組腹膜后大血管損傷－預(yù)防”微創(chuàng)醫(yī)學(xué)包括微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術(shù)。術(shù)中盆腔大靜脈破裂致氣體進(jìn)入低壓的靜脈循環(huán)腹腔鏡手術(shù)時(shí)任何腹壁內(nèi)血管均可發(fā)生損傷，主動(dòng)脈、下腔靜脈、髂血管、腸系膜上血管，腹壁上血管和腹壁下血管的損傷均有報(bào)道2、相對(duì)禁忌證：剝除卵巢囊腫時(shí)應(yīng)先凝夾根部后取下,不要強(qiáng)行扭下。氣腹引起的生理變化CO2→血PCO2↑→高碳酸血癥→心率加快，皮膚血管擴(kuò)張，BP↑，心率失常CO2→H2CO3→H+腹膜→疼痛氣腹引起的心血管指標(biāo)的生理改變，于恢復(fù)腹腔內(nèi)正常壓力后1分鐘可完全恢復(fù)（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)）術(shù)后持續(xù)吸氧1小時(shí)，有利于體內(nèi)剩余氣體的排出內(nèi)鏡的種類很多，目前在臨床上應(yīng)用的有胃鏡、十二指腸鏡、結(jié)腸鏡85皮下氣腫原因氣腹針未穿透腹直肌后鞘所引起，也可由于CO2氣體進(jìn)入放置穿刺針時(shí)的腹膜缺陷，導(dǎo)致皮下組織間隙分離所致診斷握雪感動(dòng)脈血CO2分壓升高氣道阻塞皮下氣腫原因氣腹針未穿透腹直肌后鞘所引起，也可由于CO2氣86戳孔出血與腹壁血腫、戳孔感染、腹壁壞死性筋膜炎、戳孔疝1、作用電極直接損傷如誤踏開關(guān)引起的損傷有菌，腹腔內(nèi)污染較重。術(shù)后持續(xù)吸氧1小時(shí)，有利于體內(nèi)剩余氣體的排出手術(shù)者應(yīng)目不離鏡，操作應(yīng)細(xì)致準(zhǔn)確宮骶韌帶止血/分離盆腔粘連時(shí)頭低腳高位時(shí)，腹主動(dòng)脈位置上移臍與主動(dòng)脈的距離縮短。腹膜后大血管損傷－預(yù)防掌握手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證不能耐受包括氣管插管在內(nèi)的麻醉者；或套管穿刺針尖端扎傷。術(shù)中創(chuàng)面止血不徹底皮下氣腫治療原則及早發(fā)現(xiàn)，降低腹腔氣體壓力，迅速完成腹腔鏡手術(shù)加大腹內(nèi)壓腹膜前氣腫蔓延至縱隔，損害心臟功能，應(yīng)終止手術(shù)大網(wǎng)膜過度充氣必須排除可能合并的腸管和網(wǎng)膜血管損傷搶救措施停止充氣、輸液、吸氧，中心靜脈插管抽氣預(yù)防氣針進(jìn)入腹腔才充氣，形成氣腹時(shí)充氣速度不宜過快

戳孔出血與腹壁血腫、戳孔感染、腹壁壞死性筋膜炎、戳孔疝皮下氣87靜脈空氣栓塞發(fā)生率皇家婦產(chǎn)科學(xué)院對(duì)婦科內(nèi)鏡內(nèi)部調(diào)查表明，50000例腹腔鏡手術(shù)中僅1例由于空氣栓塞死亡發(fā)生原因二氧化碳可因氣腹針誤入靜脈內(nèi)進(jìn)入靜脈循環(huán)術(shù)中盆腔大靜脈破裂致氣體進(jìn)入低壓的靜脈循環(huán)罕見病例如二氧化碳直接進(jìn)入門靜脈致死靜脈空氣栓塞發(fā)生率88靜脈空氣栓塞臨床表現(xiàn)心律失常，組織缺氧，高碳酸血癥，血壓降低甚至心血管功能衰竭聽診聞及水輪音潮氣末CO2分壓和氧飽和度降低搶救措施立即停止氣體注入，撤掉氣腹查找破裂的靜脈采用頭低臀高位以利于氣泡聚集在右心房，然后經(jīng)右心室輸出，最終中心靜脈內(nèi)氣體進(jìn)入右心，通過呼吸系統(tǒng)呼出以去除異常聚集的氣體靜脈空氣栓塞臨床表現(xiàn)搶救措施89高碳酸血癥與酸中毒腹膜外充氣，Trocar切口大，進(jìn)出腹壁次數(shù)多→皮下氣腫→縱隔氣腫↘橫膈裂孔→氣胸表現(xiàn)呼酸，PCO2↑,O2飽和度↓，氣道內(nèi)壓力升高；嚴(yán)重→呼吸循環(huán)障礙處理停止手術(shù)，局部排氣，加強(qiáng)機(jī)械性通氣高碳酸血癥與酸中毒腹膜外充氣，Trocar切口大，進(jìn)出腹壁次90腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥2.與腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥血管損傷腹膜后大血管；腹壁、腸系膜和網(wǎng)膜血管；手術(shù)區(qū)血管內(nèi)臟損傷空腔臟器損傷；實(shí)質(zhì)性臟器損傷腹壁并發(fā)癥戳孔出血與腹壁血腫、戳孔感染、腹壁壞死性筋膜炎、戳孔疝腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥91腹腔鏡手術(shù)血管損傷報(bào)道的發(fā)生率一般少于1/1000皇家婦產(chǎn)科學(xué)院1978年調(diào)查10000例腹腔鏡手術(shù)9例發(fā)生大血管損傷美國婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)Phillips在1981的調(diào)查發(fā)現(xiàn)血管損傷的發(fā)生率為腹腔鏡絕育術(shù)1.8/1000，診斷性腹腔鏡2.6/1000法國Mintz在1977年報(bào)道10000例腹腔鏡手術(shù)中發(fā)生31例大血管損傷，發(fā)生率為0.3/1000芬蘭HarkkiSiren在1997年和1999年報(bào)道腹腔鏡手術(shù)大血管損傷的發(fā)生率為0.1/1000。腹腔鏡手術(shù)血管損傷報(bào)道的發(fā)生率一般少于1/100092腹腔鏡手術(shù)血管損傷發(fā)生部位腹腔鏡手術(shù)時(shí)任何腹壁內(nèi)血管均可發(fā)生損傷，主動(dòng)脈、下腔靜脈、髂血管、腸系膜上血管，腹壁上血管和腹壁下血管的損傷均有報(bào)道高危因素體瘦和未產(chǎn)婦血管損傷的發(fā)生率高局部解剖改變；過度的頭低腳高位。

腹腔鏡手術(shù)血管損傷發(fā)生部位93腹腔鏡手術(shù)血管損傷大多數(shù)血管損傷發(fā)生于氣腹針和第一戳卡穿刺時(shí)插入氣腹針后不應(yīng)擺動(dòng)針體，因?yàn)橐坏飧贯樳M(jìn)入血管，擺動(dòng)會(huì)加重血管的損傷為減少第一戳卡穿刺時(shí)引起的血管損傷，應(yīng)注意應(yīng)充分切開臍孔處皮膚第一戳卡應(yīng)較銳利充足的氣腹壓力不使用頭低臀高位，應(yīng)盡量保證患者的水平位腹腔鏡手術(shù)血管損傷大多數(shù)血管損傷發(fā)生于氣腹針和第一戳卡穿刺時(shí)94腹腔鏡手術(shù)血管損傷占腹腔鏡損傷的1/3。易損傷的血管包括腹壁血管腹膜后大血管盆腹腔臟器的大血管大血管損傷是嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致死亡。表現(xiàn)打開氣腹針時(shí)有血液回流氣腹針或戳卡穿刺后血壓突然下降腹膜內(nèi)有游離血大的腹膜后血腫形成腹腔鏡手術(shù)血管損傷占腹腔鏡損傷的1/3。易損傷的血管包括腹95氣腹→下腔靜脈受壓→回心血量↓→心排出量及脈壓差↓↑腹腔鏡手術(shù)時(shí)任何腹壁內(nèi)血管均可發(fā)生損傷，主動(dòng)脈、下腔靜脈、髂血管、腸系膜上血管，腹壁上血管和腹壁下血管的損傷均有報(bào)道非貫通傷－－可保守治療加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)生的培訓(xùn)，建立經(jīng)驗(yàn)豐富、合作默契的手術(shù)組二、腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥>10mm的腹壁切口應(yīng)縫合筋膜熟悉輸尿管解剖，使用電凝或一次性金屬夾處理有關(guān)血管時(shí)，應(yīng)注意輸尿管的走行。內(nèi)鏡的種類很多，目前在臨床上應(yīng)用的有胃鏡、十二指腸鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡、膽道鏡、胰管鏡、乳管鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、氣管鏡、膀胱鏡、輸尿管鏡、腎盂鏡、宮腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、椎間盤鏡、腦室鏡、鼻咽鏡、血管鏡以及心鏡等。早在1805年，德國醫(yī)生Bozzini就提出有關(guān)內(nèi)鏡的設(shè)想，然而真正通過內(nèi)鏡診斷和治療疾病至今僅有三四十年歷史。小損傷－－可一期縫合；（3）腹腔內(nèi)臟血管損傷不能耐受包括氣管插管在內(nèi)的麻醉者；（1）腹壁血管損傷作第2、3切口及進(jìn)入穿刺針可誤傷腹壁血管。預(yù)防通過腹腔鏡透照可預(yù)防損傷。腹壁下動(dòng)脈：位于腹股溝韌帶中、內(nèi)1/3交點(diǎn)與臍的連線上。氣腹→下腔靜脈受壓→回心血量↓→心排出量及脈壓差↓96少量出血可用穿刺針套管壓迫止血。活動(dòng)性出血應(yīng):立即拔出穿刺針；局部壓迫或電凝止血；或以大彎針全層或分層縫合腹壁；或用Foleys導(dǎo)尿管壓迫止血。腹壁血管損傷－處理少量出血可用穿刺針套管壓迫止血。腹壁血管損傷－處理97（2）腹膜后大血管損傷由于氣腹針或套管針扎破或切皮膚時(shí)過深所致?；顒?dòng)性出血可致休克。如形成腹膜后血腫,無游離血可能誤診。（2）腹膜后大血管損傷98腹膜后大血管損傷－處理如為大血管損傷，不論是穿刺管中抽出鮮血，鏡中看見鮮血涌出或腹膜后血腫，尤當(dāng)伴血壓迅速下降時(shí)，原器械不移位，立即開腹探查。開腹后壓迫腹主動(dòng)脈，暴露損傷部位，根據(jù)情況決定是否與血管外科醫(yī)師一同處理。腹膜后大血管損傷－處理如為大血管損傷，不論是穿刺管中抽出鮮血99腹膜后大血管損傷－預(yù)防切皮及進(jìn)針時(shí)必須提起腹壁,刀刃向上。有滿意氣腹后,進(jìn)入穿刺針。進(jìn)第2、3穿刺針時(shí),需用腹腔鏡監(jiān)測(cè)。熟悉腹膜后大血管的解剖位置；掌握進(jìn)針的深度及安全方向。腹主動(dòng)脈分叉處在腰椎Ｌ4水平相當(dāng)于臍孔處。頭低腳高位時(shí)，腹主動(dòng)脈位置上移臍與主動(dòng)脈的距離縮短。氣針及Trocar插入應(yīng)平臥，穿刺方向朝骶骨上方，輔助Trocar插入應(yīng)對(duì)著子宮底部。

穿刺錐呈Ｚ字形刺入腹腔,將針芯拔出1.5cm,再送入套管2－3cm。腹膜后大血管損傷－預(yù)防切皮及進(jìn)針時(shí)必須提起腹壁,刀刃向上。有100（3）腹腔內(nèi)臟血管損傷較為多見。原因活檢；分離粘連；切割處理血管；斷離病灶或組織時(shí)；或套管穿刺針尖端扎傷?？煞至⒓闯鲅蛲砥诔鲅?。（3）腹腔內(nèi)臟血管損傷較為多見。101腹腔內(nèi)臟血管損傷－處理少量滲血無損傷鉗夾壓迫燒灼縫合止血重者開腹止血腹腔內(nèi)臟血管損傷－處理少量滲血無損傷鉗夾壓迫102腹腔內(nèi)臟血管損傷－預(yù)防解剖不清時(shí)不盲目操作。粘連較厚或有血管粘連時(shí),先燒灼再離斷。離斷大網(wǎng)膜粘連、骨盆漏斗韌帶血管、子宮動(dòng)靜脈時(shí),小心凝灼后切開,如斷面出現(xiàn)紅色區(qū)應(yīng)再凝后切斷。手術(shù)野同側(cè)進(jìn)套圈,套圈結(jié)扎血管時(shí)應(yīng)抽緊線圈,殘端保留不小于5mm。腹腔內(nèi)臟血管損傷－預(yù)防解剖不清時(shí)不盲目操作。103腹腔內(nèi)臟血管損傷－預(yù)防剝除卵巢囊腫時(shí)應(yīng)先凝夾根部后取下,不要強(qiáng)行扭下。重要血管可用GIA夾(昂貴),但不宜用鈦夾,以防滑脫出血。術(shù)畢前降低腹內(nèi)壓,沖洗液中不應(yīng)見活動(dòng)出血。子宮切除術(shù)后應(yīng)放Ｔ形引流管,觀察出血量,并確保Ｔ形管通暢。腹腔內(nèi)臟血管損傷－預(yù)防剝除卵巢囊腫時(shí)應(yīng)先凝夾根部后取下,不要104（4）其他血管的損傷包括大網(wǎng)膜、腸系膜、輸卵管系膜等處理：電凝或縫合，嚴(yán)重時(shí)開腹止血預(yù)防：掌握穿刺技術(shù)分離粘連前應(yīng)注意電凝血管手術(shù)結(jié)束前檢查腹腔內(nèi)有無腹膜后血管損傷出血

（4）其他血管的損傷包括大網(wǎng)膜、腸系膜、輸卵管系膜等105內(nèi)臟損傷與手術(shù)的復(fù)雜程度有關(guān)器官損傷：主要為膀胱、輸尿管其次為腸道損傷類型：機(jī)械損傷、電損傷內(nèi)臟損傷與手術(shù)的復(fù)雜程度有關(guān)106（1）胃腸道損傷發(fā)生率：0.1--0.3%高危因素：腹部手術(shù)史胃腸脹氣腹腔粘連穿刺技術(shù)差機(jī)械損傷多于術(shù)中發(fā)現(xiàn)熱損傷多于術(shù)后3－7天內(nèi)發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)：術(shù)中－－見胃腸液術(shù)后－－腹膜炎表現(xiàn)（1）胃腸道損傷發(fā)生率：0.1--0.3%107有保留液者－－術(shù)后應(yīng)平臥24小時(shí)↘橫膈裂孔→氣胸進(jìn)第2、3穿刺針時(shí),需用腹腔鏡監(jiān)測(cè)。戳孔出血與腹壁血腫、戳孔感染、腹壁壞死性筋膜炎、戳孔疝手術(shù)結(jié)束前檢查腹腔內(nèi)有無腹膜后血管損傷出血拔出套管后提起腹壁用鑷子入創(chuàng)口檢查可以處理內(nèi)科難以處理的問題(復(fù)發(fā)出血)8/1000，診斷性腹腔鏡2.腹主動(dòng)脈分叉處在腰椎Ｌ4水平相當(dāng)于臍孔處。小損傷－－可一期縫合；困難的手術(shù)術(shù)后要密切注意病人的生命體征，警惕內(nèi)出血作宮骶韌帶切斷術(shù)時(shí),要靠近子宮側(cè),外側(cè)面不能氣化過寬。胃損傷?。Ｊ刂委煋p傷大－－手術(shù)小腸通常無菌。非貫通傷－－可保守治療貫通傷腸系膜內(nèi)活動(dòng)性出血大血腫大腸直腸、乙狀結(jié)腸及橫結(jié)腸易受損。有菌，腹腔內(nèi)污染較重。小損傷－－可一期縫合；損傷大－－腸切除或腸造瘺胃腸道損傷－治療手術(shù)有保留液者－－術(shù)后應(yīng)平臥24小時(shí)胃損傷?。Ｊ刂委熚改c108多次手術(shù)史,疑有廣泛粘連者為手術(shù)禁忌證,或先用顯微腹腔鏡探查。氣腹?jié)M意后,提起腹壁再行套管針穿刺。分離腸粘連時(shí)要準(zhǔn)確辨認(rèn)粘連面的界限,銳性剝離為主,盡量靠近非腸管側(cè)分離。避免使用單極電凝分離腸粘連。胃腸道損傷－預(yù)防多次手術(shù)史,疑有廣泛粘連者為手術(shù)禁忌證,或先用顯微腹腔鏡探查109腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防課件110（2）泌尿系統(tǒng)損傷

膀胱損傷高危因素膀胱未排空膀胱有粘連穿刺部位過低,或未在腹腔鏡監(jiān)測(cè)下穿刺時(shí)膀胱正常解剖發(fā)生變化如C/S身材矮小或兒童（2）泌尿系統(tǒng)損傷111輸尿管易損傷的部位骨盆入口側(cè)盆壁子宮動(dòng)脈下方宮骶韌帶外側(cè)膀胱入口多發(fā)生于處理漏斗骨盆韌帶及子宮血管電燒EM病灶宮骶韌帶止血/分離盆腔粘連時(shí)輸尿管易損傷的部位112泌尿系統(tǒng)損傷－診斷術(shù)中尿袋中出現(xiàn)多量氣體、血尿；膀胱表面不斷滲血、滲尿等。直視－－美蘭實(shí)驗(yàn)術(shù)后膀胱損傷－－尿少、血尿、恥骨上脹痛/發(fā)熱輸尿管損傷－多于術(shù)后1周出現(xiàn)表現(xiàn)發(fā)熱、腹膜炎、腰痛必要時(shí)行膀胱、輸尿管造影泌尿系統(tǒng)損傷－診斷術(shù)中尿袋中出現(xiàn)多量氣體、血尿；113膀胱損傷治療漿膜或小損傷－－可保守治療損傷較大－－－－腹腔鏡或開腹修補(bǔ)預(yù)防保持尿管通暢；掌握穿刺技術(shù)；分離膀胱腹膜反折緊貼宮頸進(jìn)行。膀胱損傷治療漿膜或小損傷－－可保守治療114輸尿管損傷治療根據(jù)部位及范圍，采取輸尿管內(nèi)置DoubleJ輸尿管膀胱吻合術(shù)輸尿管輸尿管吻合術(shù)預(yù)防熟悉輸尿管解剖，使用電凝或一次性金屬夾處理有關(guān)血管時(shí)，應(yīng)注意輸尿管的走行。作宮骶韌帶切斷術(shù)時(shí),要靠近子宮側(cè),外側(cè)面不能氣化過寬。輸尿管表面的病灶燒灼前可在該處腹膜下先注水墊。輸尿管損傷治療根據(jù)部位及范圍，采取預(yù)防115腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥3.電損傷

腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥116電損傷電手術(shù)是腔鏡手術(shù)治療疾病的關(guān)鍵電輸出形式可分為單極、雙極、內(nèi)熱、激光、超聲、射頻等作用主要是兩種:切割或凝固電損傷占腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥10%左右。

電損傷電手術(shù)是腔鏡手術(shù)治療疾病的關(guān)鍵117電損傷高頻電流分單極和雙極兩種,其作用機(jī)制不同單極電壓30－80Ｗ,雙極25－35Ｗ在密閉的腹腔中,單極電流可能發(fā)生趨膚效應(yīng),電流流向電解質(zhì)濃度高處,絕緣不好會(huì)導(dǎo)電,而誤傷組織。電損傷高頻電流分單極和雙極兩種,其作用機(jī)制不同118電損傷單極電凝還可源于以下幾個(gè)方面的誤傷:1、作用電極直接損傷如誤踏開關(guān)引起的損傷2、電流分流損傷直接耦合損傷如兩個(gè)器械接觸,電流分流到未操作的器械頭引起的損傷手術(shù)器械絕緣鞘缺損，電流損傷與之相接觸的臨近組織手術(shù)器械與trocar外鞘接觸引起腹壁的損傷3、電流分流損傷電容耦合損傷4、發(fā)散電極燒傷相對(duì)而言這些誤傷發(fā)生較少,一般較輕但仍可引起嚴(yán)重意外,均應(yīng)引起重視電損傷單極電凝還可源于以下幾個(gè)方面的誤傷:相對(duì)而言這些誤119電損傷－預(yù)防正確捆綁電極板。檢查器械絕緣情況。盡量應(yīng)用低電壓及低輸出功率。如電凝沒反應(yīng)需查原因,不能盲目加大功率。病人不能接觸金屬物品或穿濕內(nèi)衣。按起搏器者禁用。單極電凝不能用于分離腸粘連燒灼子宮動(dòng)脈