骨髓增生異常綜合征課件

【概述】造血干細(xì)胞克隆性疾病

外周血細(xì)胞減少骨髓出現(xiàn)病態(tài)造血除外其他引起病態(tài)造血疾病部分病例可轉(zhuǎn)化為急性白血病【概述】造血干細(xì)胞克隆性疾病外周骨髓出現(xiàn)除外其他部分1概念：MDS是一組起源于造血干細(xì)胞，以血細(xì)胞病態(tài)造血、高

風(fēng)險(xiǎn)向AL轉(zhuǎn)化為特征的難治性血細(xì)胞質(zhì)、量異常的異質(zhì)

性疾病特點(diǎn)：常見于老年，表現(xiàn)為貧血，伴感染或出血曾用名：白血病前期，冒煙性白血病，難治性貧血，鐵失利用性

貧血。男略多于女性。1982年FAB協(xié)作組MDS

概念：MDS是一組起源于造血干細(xì)胞，以血細(xì)胞病態(tài)造血、高2一、病因和發(fā)病機(jī)制：病因：1.原發(fā)性：原因不明，多在50歲以上。2.繼發(fā)性：年輕人多，①常與烷化劑，放射線，含有機(jī)溶劑的密切接觸。②腫瘤放化療后。③淋巴瘤或漿細(xì)胞病伴發(fā)MDS。

病機(jī)：多能干細(xì)胞受損異?？寺〖?xì)胞形成增殖不能分化成熟凋亡過度病態(tài)造血血細(xì)胞無效生成原癌gene激活（如N-ras），抑癌gene失活一、病因和發(fā)病機(jī)制：增殖血細(xì)胞無效生成原癌gene激3RA（難治性貧血）RAS（伴有環(huán)型鐵粒幼細(xì)胞的難治性貧血）RAEB（伴原始細(xì)胞增多的難治性貧血）

CMML（慢性粒-單核細(xì)胞白血?。㏑AEB－T（轉(zhuǎn)變中的伴原始細(xì)胞增多性難治性貧血）RA（難治性貧血）RARS（伴有環(huán)型鐵粒幼細(xì)胞的難治性貧血）RCMD（難治性血細(xì)胞減少伴多系增生異常）

RAEB－Ⅰ（伴原始細(xì)胞增多的難治性貧血－Ⅰ

）RAEB－Ⅱ（伴原始細(xì)胞增多的難治性貧血－Ⅱ

）MDS-U

（骨髓異常增生綜合征不能分類）5q-綜合征（單獨(dú)5號(hào)染色體長(zhǎng)臂缺失的MDS）

FABWHO【分型】RA（難治性貧血）RA（難治性貧血）4MDSFAB與WHO分型標(biāo)準(zhǔn)的異同F(xiàn)ABWHORARASRAEBCMMLRAEB-TRARARSRCMDRAEB-ⅠRAEB-ⅡMDS-U5q-類型

血象原始細(xì)胞

骨髓象原始細(xì)胞病態(tài)造血

血象單核細(xì)胞

環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞Auer≥一系僅紅系僅紅系≥二系≥一系≥一系一系≥一系＜0.01＜0.01＜0.05＜0.05≥0.05＜0.01＜0.01＜0.01＜0.050.05-0.19無或極少＜0.05＜0.05＜0.050.05－0.200.05－0.200.20－0.30＜0.05＜0.05＜0.050.05－0.090.10－0.19＜0.05＜0.05＞1×109

＜0.15＞0.15可有＜0.15＞0.15無無可有無無單獨(dú)del(5q)MDSFAB與WHO分型標(biāo)準(zhǔn)的異同F(xiàn)ABWHORARA類5【臨床表現(xiàn)】貧血、感染、出血RA、RAS、RCMD：貧血為主，可伴出血、感染慢性過程，病情可長(zhǎng)期無明顯變化。僅少部分人發(fā)展成白血病RAEB：常有全血細(xì)胞減少明顯的貧血、出血、感染，可伴有肝脾大病情呈進(jìn)行性發(fā)展，部分病例在短期內(nèi)轉(zhuǎn)變成AL【臨床表現(xiàn)】貧血、感染、出血61、血象和骨髓象血象:全血細(xì)胞↓,或一系/二系血細(xì)胞↓骨髓:多增生活躍或明顯活躍，少數(shù)增生減低。血象和骨髓象病態(tài)造血－重要表現(xiàn)【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】1、血象和骨髓象【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】72、骨髓病理

①出現(xiàn)ALIP（幼稚前體細(xì)胞異常定位）：在骨小梁旁或小梁間區(qū)（骨髓腔的中央）出現(xiàn)3-5個(gè)或更多的原粒、早幼粒細(xì)胞的集簇。（正常人：原、早幼粒細(xì)胞沿骨小梁內(nèi)膜表面分布，不成集簇）②出現(xiàn)幼紅細(xì)胞島，或原紅細(xì)胞增多的造血灶。③出現(xiàn)較多小巨核細(xì)胞。④骨髓基質(zhì)纖維化，網(wǎng)硬蛋白增多，水腫，血管周圍纖維化，炎癥反應(yīng)?！緦?shí)驗(yàn)室和輔助檢查】2、骨髓病理【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】83、骨髓細(xì)胞培養(yǎng)

CFU-GM(粒-單系祖細(xì)胞)：集落↓/無，集簇↑，預(yù)示轉(zhuǎn)白。

4、細(xì)胞遺傳學(xué)異常

40％～50％病人可檢出染色體異常常見-5、5q-、-7、7q-、三體8等【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】3、骨髓細(xì)胞培養(yǎng)【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】9

紅細(xì)胞

粒細(xì)胞

血小板血象大小和形態(tài)不一，粒細(xì)胞核分葉過多巨大血小板巨大紅細(xì)胞過少（Pelger-Hu?t）缺乏顆粒橢圓形細(xì)胞，胞漿內(nèi)顆粒過多過少，染色過淺核漿發(fā)育不平衡；點(diǎn)彩紅細(xì)胞單核細(xì)胞增多，可見幼紅細(xì)胞形態(tài)異常骨髓巨幼樣紅細(xì)胞原幼細(xì)胞比例增多，單核、雙核或多核多核或畸形核漿內(nèi)顆粒減少或缺乏幼巨核細(xì)胞增多，環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多出現(xiàn)淋巴樣小巨核幼紅細(xì)胞PAS染色陽(yáng)性細(xì)胞，胞漿中顆粒變大或形狀異常；

MDS病態(tài)造血紅細(xì)胞粒細(xì)胞10紅系病態(tài)造血

a外周血幼紅細(xì)胞，巨幼樣變，Howell-Jolly小體b幼紅細(xì)胞巨幼樣變，核畸形c幼紅細(xì)胞花瓣核d幼紅細(xì)胞核破碎紅系病態(tài)造血a外周血幼紅細(xì)胞，巨幼樣變，Howell-J11粒系病態(tài)造血a粒細(xì)胞核分葉過多b粒細(xì)胞核分葉過少c粒細(xì)胞核分葉障礙d環(huán)形中性桿狀核粒系病態(tài)造血a粒細(xì)胞核分葉過多b粒細(xì)胞核分葉過少c粒12巨核系病態(tài)造血

多圓核巨核細(xì)胞巨核系病態(tài)造血多圓核巨核細(xì)胞13①部分病例轉(zhuǎn)變成AL；現(xiàn)階段治療：在支持治療基礎(chǔ)上按MDS類型采取分型治療胞漿中顆粒變大BM原始細(xì)胞＜5%；少數(shù)部分緩解基因突變對(duì)于MDS疾病的意義少數(shù)部分緩解＞1×109部分患者血細(xì)胞水平改善RafaelBejar.骨髓抑制、肝腎損害可見幼紅細(xì)胞形態(tài)異常IssaBLOOD,19MAY2013xVOLUME121,NUMBER19療效不肯定,不作首選性疾病40％～50％病人可檢出染色體異常4年內(nèi)復(fù)發(fā)率28%成熟的中性粒細(xì)胞核不分葉，呈花生果形、啞鈴形或電話筒形。嚴(yán)重時(shí)要臥床休息，限制活動(dòng)，避免突然改變體位后發(fā)生暈厥注意安全。干擾素;③淋巴瘤或漿細(xì)胞病伴發(fā)MDS。haematologica|2014;99(6)巨核系病態(tài)造血小巨核細(xì)胞①部分病例轉(zhuǎn)變成AL；巨核系病態(tài)造血小巨核細(xì)胞14正常骨髓象正常骨髓象15圖注：此系Pelger-Huet白細(xì)胞異?；颊哐?。成熟的中性粒細(xì)胞核不分葉，呈花生果形、啞鈴形或電話筒形。核染質(zhì)粗糙。中性顆粒增粗。圖注：此系Pelger-Huet白細(xì)胞異?；颊哐?。成熟的中16貧血。刺激中性粒細(xì)胞成熟與釋放,增強(qiáng)中性粒細(xì)胞功能4年內(nèi)復(fù)發(fā)率28%部分病例可轉(zhuǎn)化為急性白血病貧血伴心悸氣促時(shí)應(yīng)給予吸氧。環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多出現(xiàn)淋巴樣小巨核骨髓:多增生活躍或明顯活躍，少數(shù)增生減低。骨髓巨幼樣紅細(xì)胞原幼細(xì)胞比例增多，單核、雙核或多核做好心理護(hù)理，減輕緊張焦慮情緒。胞漿中顆粒變大②多數(shù)病人在未轉(zhuǎn)化為白血病之前死于感染或出血；RafaelBejar.THANKYOU.PLT＜20×109/L:輸注血小板觀察患者有無發(fā)熱、感染伴隨癥狀及體征。觀察患者有無發(fā)熱、感染伴隨癥狀及體征。③淋巴瘤或漿細(xì)胞病伴發(fā)MDS。明顯的貧血、出血、感染，（四）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑治療糖皮質(zhì)激素:改善免疫功能紊亂CD55＋和CD59＋減少【診斷和鑒別診斷】診斷臨床表現(xiàn)血象骨髓象及骨髓活檢染色體細(xì)胞培養(yǎng)除外需鑒別的疾病貧血?！驹\斷和鑒別診斷】診斷17鑒別診斷：1．CAA：RA的Ret不低，有核紅細(xì)胞，病態(tài)造血，早期細(xì)胞不低，有染色體異常2．PNH：血紅蛋白尿，Ham試驗(yàn)陽(yáng)性，CD55＋和CD59＋減少3．MA：葉酸、VitB12治療有效4．CML：CMML無Ph染色體，BCR-ABL陰性鑒別診斷：18五、治療：無滿意的治療方法?，F(xiàn)階段治療：在支持治療基礎(chǔ)上按MDS類型采取分型治療低危組（RA、RAS、5q-、20q-、正常核型）：促進(jìn)造血、誘導(dǎo)分化和生物反饋治療高危組（RAEB、RAEB-T、-7/7q-復(fù)雜染色體異常）：聯(lián)合化療、造血干細(xì)胞移植五、治療：19

病情治療方法

低危AdrATRA

低?！形?1CsA反應(yīng)停HGF

中危-1～中危-2反應(yīng)停IFN5-Aza

小劑量化療

中危-2～高危反應(yīng)停強(qiáng)化療HSCT

MDS的階梯治療

病情20【治療】（一）支持治療（二）誘導(dǎo)分化治療（三）刺激造血藥物（四）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑治療（五）細(xì)胞因子（六）化學(xué)治療（七）骨髓移植【治療】（一）支持治療21【治療】（一）支持治療

1.輸血及抗生素的使用嚴(yán)重貧血:輸注紅細(xì)胞

PLT＜20×109/L:輸注血小板感染:廣譜抗生素

2.維生素類葉酸、維生素B12：一般無效

RAS:大劑量維生素B6,提高RBC、HB、減少輸血，但不能糾正形態(tài)學(xué)異常?！局委煛浚ㄒ唬┲С种委?2【治療】（二）誘導(dǎo)分化治療

1.維A酸類部分有效

13-順式維A酸:國(guó)外常用,20-125mg/m2.d

全反式維A酸類:國(guó)內(nèi)常用,60-120mg/d

2.維生素D類

1，25（OH)2D3，療效不顯著

【治療】（二）誘導(dǎo)分化治療23【治療】(三）刺激造血藥物

1.雄激素少數(shù)有效

2.糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素:改善免疫功能紊亂增加紅系祖細(xì)胞對(duì)EPO的敏感性

40-80mg/d，連用３－４周,10%-15%有效免疫抑制劑:環(huán)孢素、硫唑嘌呤部分患者血細(xì)胞水平改善骨髓抑制、肝腎損害【治療】(三）刺激造血藥物24（四）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑治療干擾素;血管新生抑制劑：反應(yīng)停（五）細(xì)胞因子

1.GM-CSF、G-CSF

刺激中性粒細(xì)胞成熟與釋放,增強(qiáng)中性粒細(xì)胞功能是否增加原始細(xì)胞尚難肯定

2.干擾素α

抑制細(xì)胞增殖及免疫調(diào)節(jié)作用主要用于RAEB，300萬U/次,IH,療程6個(gè)月以上少數(shù)部分緩解

3.EPO

促進(jìn)血紅蛋白及網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)升高，部分病人有效

【治療】（四）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑治療【治療】25

（六）化學(xué)治療

適應(yīng)證:RAEB

方案:①采用AL標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合化療方案

20%因出現(xiàn)合并癥死亡②小劑量Ara-c

10-20mg/d，10-20天療效不肯定,不作首選

【治療】

（六）化學(xué)治療【治療】26早期試驗(yàn)有效（83%）RA、RAS、RCMD：貧血為主，可伴出血、感染成熟的中性粒細(xì)胞核不分葉，呈花生果形、啞鈴形或電話筒形。RAS:大劑量維生素B6,提高RBC、HB、病因：1.3．MA：葉酸、VitB12治療有效可見幼紅細(xì)胞形態(tài)異常RAEB－T（轉(zhuǎn)變中的伴原始細(xì)胞增多性難治性貧血）觀察貧血癥狀如面色、瞼結(jié)膜、口唇、甲床蒼白程度，注意有無頭昏眼花、耳鳴、困倦等中樞缺氧癥狀，注意有無心悸氣促、心前區(qū)疼痛等貧血性心臟病的癥狀?，F(xiàn)階段治療：在支持治療基礎(chǔ)上按MDS類型采取分型治療多能干細(xì)胞受損異常克隆細(xì)胞形成原癌gene激活（如N-ras），抑癌gene失活原癌gene激活（如N-ras），抑癌gene失活地西他濱(5-雜氮-2-脫氧胞苷)作用機(jī)制與5-氮雜胞苷類似，CR率約14%觀察貧血癥狀如面色、瞼結(jié)膜、口唇、甲床蒼白程度，注意有無頭昏眼花、耳鳴、困倦等中樞缺氧癥狀，注意有無心悸氣促、心前區(qū)疼痛等貧血性心臟病的癥狀。CD55＋和CD59＋減少常見-5、5q-、-7、7q-、三體8等地西他濱(5-雜氮-2-脫氧胞苷)作用機(jī)制與5-氮雜胞苷類似，CR率約14%RA、RAS、RCMD：貧血為主，可伴出血、感染表觀遺傳學(xué)異常導(dǎo)致MDS發(fā)病與疾病進(jìn)展Jean-PierreJ.IssaBLOOD,19MAY2013xVOLUME121,NUMBER19正常干細(xì)胞MDS干細(xì)胞表觀遺傳學(xué)異常正常的三系分化三系分化異常，凋亡增加代償性干細(xì)胞增殖AML骨髓衰竭M(jìn)DS發(fā)病&進(jìn)展早期試驗(yàn)有效（83%）表觀遺傳學(xué)異常導(dǎo)致MDS發(fā)病Jean-27基因突變對(duì)于MDS疾病的意義基因突變表觀遺傳學(xué)異常干細(xì)胞異常分化骨髓衰竭M(jìn)DS基因突變是MDS發(fā)生發(fā)展的重要因素基因突變對(duì)于MDS疾病的意義基因表觀遺傳學(xué)異常干細(xì)胞異常分化28地西他濱治療MDS：針對(duì)基因突變的作用機(jī)制基因突變高甲基化DNMT3AEZH2IDH1/2TET2干細(xì)胞異常分化MDS地西他濱地西他濱降低基因突變誘發(fā)的高甲基化，使細(xì)胞分化恢復(fù)正常RafaelBejar.haematologica|2014;99(6)表觀遺傳學(xué)異常地西他濱治療MDS：針對(duì)基因突變的作用機(jī)制基因突變高甲基化D29去甲基化藥物治療

MDS抑癌基因啟動(dòng)子存在DNA高度甲基化，使抑癌基因緘默去甲基化藥物5-氮雜胞苷能夠減少患者的輸血量，延遲向AML轉(zhuǎn)化，但對(duì)總生存率沒有影響地西他濱(5-雜氮-2-脫氧胞苷

)作用機(jī)制與5-氮雜胞苷類似，CR率約14%

去甲基化藥物治療MDS抑癌基因啟動(dòng)子存在DNA高度甲基化，30Amifostine（阿米福叮）保護(hù)正常組織放、化療損傷、阻止細(xì)胞因子引起細(xì)胞凋亡早期試驗(yàn)有效（83%）對(duì)中性粒細(xì)胞減少的糾正較為有效尚需臨床驗(yàn)證Amifostine（阿米福叮）保護(hù)正常組織放、化療損傷、阻317.Allo-BMT：4年無病生存率41%4年內(nèi)復(fù)發(fā)率28%8、綜合療法+中醫(yī)中藥7.Allo-BMT：4年無病生存率41%8、綜32【預(yù)后】預(yù)后相對(duì)好的：染色體核型正常的,5q-，無ALIP現(xiàn)象；年齡≤50歲；粒細(xì)胞≥0.5×109/L；

BM原始細(xì)胞＜5%；PB無原始細(xì)胞。MDS有三種轉(zhuǎn)歸①部分病例轉(zhuǎn)變成AL；②多數(shù)病人在未轉(zhuǎn)化為白血病之前死于感染或出血；③極少數(shù)經(jīng)過治療血液學(xué)和臨床均恢復(fù)正常。

MDS的預(yù)后與其類型有關(guān):

RA、RAS:生存期可達(dá)10年或更長(zhǎng),10％轉(zhuǎn)為AL。

RAEB:中位數(shù)生存期短，多數(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)锳L（預(yù)后差）全血細(xì)胞減少者預(yù)后差血小板正?；蛟龆嗾哳A(yù)后較好【預(yù)后】預(yù)后相對(duì)好的：染色體核型正常的,5q-，無A33

1.一般護(hù)理

a.嚴(yán)密觀察病情變化，注意有無進(jìn)行性貧血、出血、發(fā)熱、感染等癥狀，及時(shí)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)等情況變化，并經(jīng)常了解有關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目，以結(jié)合臨床判斷病情嚴(yán)重程度，隨時(shí)做好各種急救準(zhǔn)備。

b.遵醫(yī)囑正確及時(shí)完成治療，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)源性感染，預(yù)防和觀察治療副反應(yīng)，確保醫(yī)療安全。

C.協(xié)助做好各種實(shí)驗(yàn)室檢查，耐心做好解釋工作，取得患者合作正確采集標(biāo)本及時(shí)送驗(yàn)，確保檢驗(yàn)的可靠性。

d.對(duì)患者和家屬宣傳疾病相關(guān)的自我保健護(hù)理知識(shí)，以及預(yù)防并發(fā)癥，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)等健康指導(dǎo)。【護(hù)理】

1.一般護(hù)理【護(hù)理】342.40％～50％病人可檢出染色體異常抑制細(xì)胞增殖及免疫調(diào)節(jié)作用a外周血幼紅細(xì)胞，巨幼樣變，Howell-Jolly小體方案:①采用AL標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合化療方案4．CML：CMML無Ph染色體，BCR-ABL陰性圖注：此系Pelger-Huet白細(xì)胞異?；颊哐?。給予高熱量、高蛋白、高維生素類食物，如瘦肉、豬肝、豆類新鮮蔬菜等，注意色、香、味烹調(diào)，促進(jìn)食欲.可見幼紅細(xì)胞形態(tài)異常MDSFAB與WHO分型標(biāo)準(zhǔn)的異同3．MA：葉酸、VitB12治療有效可見幼紅細(xì)胞形態(tài)異常4．CML：CMML無Ph染色體，BCR-ABL陰性MDS-U（骨髓異常增生綜合征不能分類）5q-綜合征（單獨(dú)5號(hào)染色體長(zhǎng)臂缺失的MDS）RAS:大劑量維生素B6,提高RBC、HB、糖皮質(zhì)激素:改善免疫功能紊亂點(diǎn)彩紅細(xì)胞單核細(xì)胞增多，觀察貧血癥狀如面色、瞼結(jié)膜、口唇、甲床蒼白程度，注意有無頭昏眼花、耳鳴、困倦等中樞缺氧癥狀，注意有無心悸氣促、心前區(qū)疼痛等貧血性心臟病的癥狀。三系分化異常，凋亡增加葉酸、維生素B12：一般無效MDS抑癌基因啟動(dòng)子存在DNA高度甲基化，使抑癌基因緘默葉酸、維生素B12：一般無效2.癥狀護(hù)理一）貧血護(hù)理

1.嚴(yán)重時(shí)要臥床休息，限制活動(dòng)，避免突然改變體位后發(fā)生暈厥注意安全。

2.貧血伴心悸氣促時(shí)應(yīng)給予吸氧。

3.給予高熱量、高蛋白、高維生素類食物，如瘦肉、豬肝、豆類新鮮蔬菜等，注意色、香、味烹調(diào)，促進(jìn)食欲.4.觀察貧血癥狀如面色、瞼結(jié)膜、口唇、甲床蒼白程度，注意有無頭昏眼花、耳鳴、困倦等中樞缺氧癥狀，注意有無心悸氣促、心前區(qū)疼痛等貧血性心臟病的癥狀。

5.輸血時(shí)護(hù)理認(rèn)真做好查對(duì)工作，嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)，給重度貧血者輸血時(shí)速度宜緩慢，以免誘發(fā)心力衰竭。

2.2.癥狀護(hù)理35二）出血護(hù)理

1.做好心理護(hù)理，減輕緊張焦慮情緒。

2.明顯出血時(shí)臥床休息，待出血停止后逐漸增加活動(dòng)。對(duì)易出血患者要注意安全，避免活動(dòng)過度及外傷。

3.嚴(yán)密觀察出血部位、出血量，注意有無皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑、牙齦出血、鼻出血、嘔血、便血、血尿，女性患者月經(jīng)是否過多，特別要觀察有無頭痛、嘔吐、視力模糊、意識(shí)障礙等顱內(nèi)出血癥狀，若有重要臟器出血及有出血性休克時(shí)應(yīng)給予急救處理。

4.按醫(yī)囑給予止血藥物或輸血治療。

5.各種操作應(yīng)動(dòng)作輕柔、防止組織損傷引起出血。避免手術(shù)，避免或減少肌內(nèi)注射，施行必要穿刺后應(yīng)壓迫局部或加壓包扎止血

6.應(yīng)避免刺激性食物、過敏性食物以及粗、硬食物，有消化道出血患者應(yīng)禁食，出血停止后給予冷、溫流質(zhì)，以后給予半流質(zhì)、軟食、普食。

二）出血護(hù)理

36三）感染的預(yù)防

1.病室環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期空氣消毒，限制探視，防止交叉感染，白細(xì)胞過低時(shí)進(jìn)行保護(hù)性隔離。

2.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作防止各種醫(yī)源性感染。

3.保持患者機(jī)體清潔、防止體內(nèi)細(xì)菌傳播，做好口腔護(hù)理、會(huì)陰肛門護(hù)理，預(yù)防各種感染。

4.觀察患者有無發(fā)熱、感染伴隨癥狀及體征。注意保暖，高熱時(shí)給予物理或藥物降溫，鼓勵(lì)多飲水，警惕感染性休克。

5.按醫(yī)囑給予抗感染治療，合理配制抗生素，觀察藥物效果及不良反應(yīng)。

6.對(duì)患者及家屬做好預(yù)防感染的衛(wèi)生宣教工作。

三）感染的預(yù)防37THANKYOU

.THANKYOU.38MDSFAB與WHO分型標(biāo)準(zhǔn)的異同F(xiàn)ABWHORARASRAEBCMMLRAEB-TRARARSRCMDRAEB-ⅠRAEB-ⅡMDS-U5q-類型

血象原始細(xì)胞

骨髓象原始細(xì)胞病態(tài)造血

血象單核細(xì)胞

環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞Auer≥一系僅紅系僅紅系≥二系≥一系≥一系一系≥一系＜0.01＜0.01＜0.05＜0.05≥0.05＜0.01＜0.01＜0.01＜0.050.05-0.19無或極少＜0.05＜0.05＜0.050.05－0.200.05－0.200.20－0.30＜0.05＜0.05＜0.050.05－0.090.10－0.19＜0.05＜0.05＞1×109

＜0.15＞0.15可有＜0.15＞0.15無無可有無無單獨(dú)del(5q)MDSFAB與WHO分型標(biāo)準(zhǔn)的異同F(xiàn)ABWHORARA類39MDS的預(yù)后與其類型有關(guān):地西他濱(5-雜氮-2-脫氧胞苷)作用機(jī)制與5-氮雜胞苷類似，CR率約14%②出現(xiàn)幼紅細(xì)胞島，或原紅細(xì)胞增多的造血灶。常見-5、5q-、-7、7q-、三體8等地西他濱(5-雜氮-2-脫氧胞苷)作用機(jī)制與5-氮雜胞苷類似，CR率約14%可見幼紅細(xì)胞形態(tài)異常RAS:大劑量維生素B6,提高RBC、HB、haematologica|2014;99(6)②出現(xiàn)幼紅細(xì)胞島，或原紅細(xì)胞增多的造血灶。減少輸血，但不能糾正形態(tài)學(xué)異常。慢性過程，病情可長(zhǎng)期無明顯變化。GM-CSF、G-CSF觀察貧血癥狀如面色、瞼結(jié)膜、口唇、甲床蒼白程度，注意有無頭昏眼花、耳鳴、困倦等中樞缺氧癥狀，注意有無心悸氣促、心前區(qū)疼痛等貧血性心臟病的癥狀。③淋巴瘤或漿細(xì)胞病伴發(fā)MDS。IssaBLOOD,19MAY2013xVOLUME121,NUMBER19表觀遺傳學(xué)異常導(dǎo)致MDS發(fā)病4年內(nèi)復(fù)發(fā)率28%骨髓巨幼樣紅細(xì)胞原幼細(xì)胞比例增多，單核、雙核或多核常見-5、5q-、-7、7q-、三體8等RAEB（伴原始細(xì)胞增多的難治性貧血）Amifostine（阿米福叮）圖注：此系Pelger-Huet白細(xì)胞異?；颊哐?。成熟的中性粒細(xì)胞核不分葉，呈花生果形、啞鈴形或電話筒形。核染質(zhì)粗糙。中性顆粒增粗。MDS的預(yù)后與其類型有關(guān):圖注：此系Pelger-Huet白40【治療】（一）支持治療

1.輸血及抗生素的使用嚴(yán)重貧血:輸注紅細(xì)胞

PLT＜20×109/L:輸注血小板感染:廣譜抗生素

2.維生素類葉酸、維生素B12：一般無效

RAS:大劑量維生素B6,提高RBC、HB、減少輸血，但不能糾正形態(tài)學(xué)異常?！局委煛浚ㄒ唬┲С种委?1去甲基化藥物治療

MDS抑癌基因啟動(dòng)子存在DNA高度甲基化，使抑癌基因緘默去甲基化藥物5-氮雜胞苷能夠減少患者的輸血量，延遲向AML轉(zhuǎn)化，但對(duì)總生存率沒有影響地西他濱(5-雜氮-2-脫氧胞苷

)作用機(jī)制與5-氮雜胞苷類似，CR率約14%

去甲基化藥物治療MDS抑癌基因啟動(dòng)子存在DNA高度甲基化，427.Allo-BMT：4年無病生存率41%4年內(nèi)復(fù)發(fā)率28%8、綜合療法+中醫(yī)中藥7.Allo-BMT：4年無病生存率41%8、綜43Amifostine（阿米福叮）紅細(xì)胞粒細(xì)胞血小板常見-5、5q-、-7、7q-、三體8等葉酸、維生素B12：一般無效減少輸血，但不能糾正形態(tài)學(xué)異常。嚴(yán)重貧血:輸注紅細(xì)胞去甲基化藥物5-氮雜胞苷能夠減少患者的輸血量，延遲向AML轉(zhuǎn)化，但對(duì)總生存率沒有影響PLT＜20×109/L:輸注血小板RafaelBejar.MDS-U（骨髓異常增生綜合征不能分類）5q-綜合征（單獨(dú)5號(hào)染色體長(zhǎng)臂缺失的MDS）抑制細(xì)胞增殖及免疫調(diào)節(jié)作用1，25（OH)2D3，療效不顯著＞1×109血象和骨髓象病態(tài)造血－重要表現(xiàn)僅少部分人發(fā)展成白血病MDS抑癌基因啟動(dòng)子存在DNA高度甲基化，使抑癌基因緘默造血，早期細(xì)胞不低，有染色體異常三系分化異常，凋亡增加基因突變是MDS發(fā)生發(fā)展的重要因素主要用于RAEB，300萬U/次,IH,療程6個(gè)月以上抑制細(xì)胞增殖及免疫調(diào)節(jié)作用①出現(xiàn)ALIP（幼稚前體細(xì)胞異常定位）：在骨小梁旁或小梁間區(qū)（骨髓腔的中央）出現(xiàn)3-5個(gè)或更多的原粒、早幼粒細(xì)胞的集簇?；蛐螤町惓?；haematologica|2014;99(6)MDSFAB與WHO分型標(biāo)準(zhǔn)的異同貧血伴心悸氣促時(shí)應(yīng)給予吸氧。（四）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑治療病室環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期空氣消毒，限制探視，防止交叉感染，白細(xì)胞過低時(shí)進(jìn)行保護(hù)性隔離。RAEB－Ⅱ（伴原始細(xì)胞增多的難治性貧血－Ⅱ）觀察患者有無發(fā)熱、感染伴隨癥狀及體征。CFU-GM(粒-單系祖細(xì)胞)：集落↓/無，集簇↑，預(yù)示轉(zhuǎn)白?；蛲蛔兪荕DS發(fā)生發(fā)展的重要因素③淋巴瘤或漿細(xì)胞病伴發(fā)MDS。減少輸血，但不能糾正形態(tài)學(xué)異常。②多數(shù)病人在未轉(zhuǎn)化為白血病之前死于感染或出血；＞1×109僅少部分人發(fā)展成白血病RA、RAS、RCMD：貧血為主，可伴出血、感染按醫(yī)囑給予抗感染治療，合理配制抗生素，觀察藥物效果及不良反應(yīng)。觀察貧血癥狀如面色、瞼結(jié)膜、口唇、甲床蒼白程度，注意有無頭昏眼花、耳鳴、困倦等中樞缺氧癥狀，注意有無心悸氣促、心前區(qū)疼痛等貧血性心臟病的癥狀。②出現(xiàn)幼紅細(xì)胞島，或原紅細(xì)胞增多的造血灶。a外周血幼紅細(xì)胞，巨幼樣變，Howell-Jolly小體RAS:大劑量維生素B6,提高RBC、HB、給予高熱量、高蛋白、高維生素類食物，如瘦肉、豬肝、豆類新鮮蔬菜等，注意色、香、味烹調(diào)，促進(jìn)食欲.僅少部分人發(fā)展成白血病CFU-GM(粒-單系祖細(xì)胞)：集落↓/無，集簇↑，預(yù)示轉(zhuǎn)白。haematologica|2014;99(6)遵醫(yī)囑正確及時(shí)完成治療，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)源性感染，預(yù)防和觀察治療副反應(yīng)，確保醫(yī)療安全。主要用于RAEB，300萬U/次,IH,療程6個(gè)月以上環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多出現(xiàn)淋巴樣小巨核②多數(shù)病人在未轉(zhuǎn)化為白血病之前死于感染或出血；保護(hù)正常組織放、化療損傷、阻止細(xì)胞因子引起細(xì)胞凋亡CD55＋和CD59＋減少協(xié)助做好各種實(shí)驗(yàn)室檢查，耐心做好解釋工作，取得患者合作正確采集標(biāo)本及時(shí)送驗(yàn)，確保檢驗(yàn)的可靠性。抑制細(xì)胞增殖及免疫調(diào)節(jié)作用做好心理護(hù)理，減輕緊張焦慮情緒。特點(diǎn)：常見于老年，表現(xiàn)為貧血，伴感染或出血基因突變對(duì)于MDS疾病的意義a外周血幼紅細(xì)胞，巨幼樣變，Howell-Jolly小體曾用名：白血病前期，冒煙性白血病，難治性貧血，鐵失利用性給予高熱量、高蛋白、高維生素類食物，如瘦肉、豬肝、豆類新鮮蔬菜等，注意色、香、味烹調(diào)，促進(jìn)食欲.RA、RAS、RCMD：貧血為主，可伴出血、感染2.癥狀護(hù)理一）貧血護(hù)理

1.嚴(yán)重時(shí)要臥床休息，限制活動(dòng)，避免突然改變體位后發(fā)生暈厥注意安全。

2.貧血伴心悸氣促時(shí)應(yīng)給予吸氧。

3.給予高熱量、高蛋白、高維生素類食物，如瘦肉、豬肝、豆類新鮮蔬菜等，注意色、香、味烹調(diào)，促進(jìn)食欲.4.觀察貧血癥狀如面色、瞼結(jié)膜、口唇、甲床蒼白程度，注意有無頭昏眼花、耳鳴、困倦等中樞缺氧癥狀，注意有無心悸氣促、心前區(qū)疼痛等貧血性心臟病的癥狀。

5.輸血時(shí)護(hù)理認(rèn)真做好查對(duì)工作，嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)，給重度貧血者輸血時(shí)速度宜緩慢，以免誘發(fā)心力衰竭。

Amifostine（阿米福叮）抑制細(xì)胞增殖及免疫調(diào)節(jié)作用②44【概述】造血干細(xì)胞克隆性疾病

外周血細(xì)胞減少骨髓出現(xiàn)病態(tài)造血除外其他引起病態(tài)造血疾病部分病例可轉(zhuǎn)化為急性白血病【概述】造血干細(xì)胞克隆性疾病外周骨髓出現(xiàn)除外其他部分45概念：MDS是一組起源于造血干細(xì)胞，以血細(xì)胞病態(tài)造血、高

風(fēng)險(xiǎn)向AL轉(zhuǎn)化為特征的難治性血細(xì)胞質(zhì)、量異常的異質(zhì)

性疾病特點(diǎn)：常見于老年，表現(xiàn)為貧血，伴感染或出血曾用名：白血病前期，冒煙性白血病，難治性貧血，鐵失利用性

貧血。男略多于女性。1982年FAB協(xié)作組MDS

概念：MDS是一組起源于造血干細(xì)胞，以血細(xì)胞病態(tài)造血、高46一、病因和發(fā)病機(jī)制：病因：1.原發(fā)性：原因不明，多在50歲以上。2.繼發(fā)性：年輕人多，①常與烷化劑，放射線，含有機(jī)溶劑的密切接觸。②腫瘤放化療后。③淋巴瘤或漿細(xì)胞病伴發(fā)MDS。

病機(jī)：多能干細(xì)胞受損異?？寺〖?xì)胞形成增殖不能分化成熟凋亡過度病態(tài)造血血細(xì)胞無效生成原癌gene激活（如N-ras），抑癌gene失活一、病因和發(fā)病機(jī)制：增殖血細(xì)胞無效生成原癌gene激47RA（難治性貧血）RAS（伴有環(huán)型鐵粒幼細(xì)胞的難治性貧血）RAEB（伴原始細(xì)胞增多的難治性貧血）

CMML（慢性粒-單核細(xì)胞白血?。㏑AEB－T（轉(zhuǎn)變中的伴原始細(xì)胞增多性難治性貧血）RA（難治性貧血）RARS（伴有環(huán)型鐵粒幼細(xì)胞的難治性貧血）RCMD（難治性血細(xì)胞減少伴多系增生異常）

RAEB－Ⅰ（伴原始細(xì)胞增多的難治性貧血－Ⅰ

）RAEB－Ⅱ（伴原始細(xì)胞增多的難治性貧血－Ⅱ

）MDS-U

（骨髓異常增生綜合征不能分類）5q-綜合征（單獨(dú)5號(hào)染色體長(zhǎng)臂缺失的MDS）

FABWHO【分型】RA（難治性貧血）RA（難治性貧血）48MDSFAB與WHO分型標(biāo)準(zhǔn)的異同F(xiàn)ABWHORARASRAEBCMMLRAEB-TRARARSRCMDRAEB-ⅠRAEB-ⅡMDS-U5q-類型

血象原始細(xì)胞

骨髓象原始細(xì)胞病態(tài)造血

血象單核細(xì)胞

環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞Auer≥一系僅紅系僅紅系≥二系≥一系≥一系一系≥一系＜0.01＜0.01＜0.05＜0.05≥0.05＜0.01＜0.01＜0.01＜0.050.05-0.19無或極少＜0.05＜0.05＜0.050.05－0.200.05－0.200.20－0.30＜0.05＜0.05＜0.050.05－0.090.10－0.19＜0.05＜0.05＞1×109

＜0.15＞0.15可有＜0.15＞0.15無無可有無無單獨(dú)del(5q)MDSFAB與WHO分型標(biāo)準(zhǔn)的異同F(xiàn)ABWHORARA類49【臨床表現(xiàn)】貧血、感染、出血RA、RAS、RCMD：貧血為主，可伴出血、感染慢性過程，病情可長(zhǎng)期無明顯變化。僅少部分人發(fā)展成白血病RAEB：常有全血細(xì)胞減少明顯的貧血、出血、感染，可伴有肝脾大病情呈進(jìn)行性發(fā)展，部分病例在短期內(nèi)轉(zhuǎn)變成AL【臨床表現(xiàn)】貧血、感染、出血501、血象和骨髓象血象:全血細(xì)胞↓,或一系/二系血細(xì)胞↓骨髓:多增生活躍或明顯活躍，少數(shù)增生減低。血象和骨髓象病態(tài)造血－重要表現(xiàn)【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】1、血象和骨髓象【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】512、骨髓病理

①出現(xiàn)ALIP（幼稚前體細(xì)胞異常定位）：在骨小梁旁或小梁間區(qū)（骨髓腔的中央）出現(xiàn)3-5個(gè)或更多的原粒、早幼粒細(xì)胞的集簇。（正常人：原、早幼粒細(xì)胞沿骨小梁內(nèi)膜表面分布，不成集簇）②出現(xiàn)幼紅細(xì)胞島，或原紅細(xì)胞增多的造血灶。③出現(xiàn)較多小巨核細(xì)胞。④骨髓基質(zhì)纖維化，網(wǎng)硬蛋白增多，水腫，血管周圍纖維化，炎癥反應(yīng)?！緦?shí)驗(yàn)室和輔助檢查】2、骨髓病理【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】523、骨髓細(xì)胞培養(yǎng)

CFU-GM(粒-單系祖細(xì)胞)：集落↓/無，集簇↑，預(yù)示轉(zhuǎn)白。

4、細(xì)胞遺傳學(xué)異常

40％～50％病人可檢出染色體異常常見-5、5q-、-7、7q-、三體8等【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】3、骨髓細(xì)胞培養(yǎng)【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】53

紅細(xì)胞

粒細(xì)胞

血小板血象大小和形態(tài)不一，粒細(xì)胞核分葉過多巨大血小板巨大紅細(xì)胞過少（Pelger-Hu?t）缺乏顆粒橢圓形細(xì)胞，胞漿內(nèi)顆粒過多過少，染色過淺核漿發(fā)育不平衡；點(diǎn)彩紅細(xì)胞單核細(xì)胞增多，可見幼紅細(xì)胞形態(tài)異常骨髓巨幼樣紅細(xì)胞原幼細(xì)胞比例增多，單核、雙核或多核多核或畸形核漿內(nèi)顆粒減少或缺乏幼巨核細(xì)胞增多，環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多出現(xiàn)淋巴樣小巨核幼紅細(xì)胞PAS染色陽(yáng)性細(xì)胞，胞漿中顆粒變大或形狀異常；

MDS病態(tài)造血紅細(xì)胞粒細(xì)胞54紅系病態(tài)造血

a外周血幼紅細(xì)胞，巨幼樣變，Howell-Jolly小體b幼紅細(xì)胞巨幼樣變，核畸形c幼紅細(xì)胞花瓣核d幼紅細(xì)胞核破碎紅系病態(tài)造血a外周血幼紅細(xì)胞，巨幼樣變，Howell-J55粒系病態(tài)造血a粒細(xì)胞核分葉過多b粒細(xì)胞核分葉過少c粒細(xì)胞核分葉障礙d環(huán)形中性桿狀核粒系病態(tài)造血a粒細(xì)胞核分葉過多b粒細(xì)胞核分葉過少c粒56巨核系病態(tài)造血

多圓核巨核細(xì)胞巨核系病態(tài)造血多圓核巨核細(xì)胞57①部分病例轉(zhuǎn)變成AL；現(xiàn)階段治療：在支持治療基礎(chǔ)上按MDS類型采取分型治療胞漿中顆粒變大BM原始細(xì)胞＜5%；少數(shù)部分緩解基因突變對(duì)于MDS疾病的意義少數(shù)部分緩解＞1×109部分患者血細(xì)胞水平改善RafaelBejar.骨髓抑制、肝腎損害可見幼紅細(xì)胞形態(tài)異常IssaBLOOD,19MAY2013xVOLUME121,NUMBER19療效不肯定,不作首選性疾病40％～50％病人可檢出染色體異常4年內(nèi)復(fù)發(fā)率28%成熟的中性粒細(xì)胞核不分葉，呈花生果形、啞鈴形或電話筒形。嚴(yán)重時(shí)要臥床休息，限制活動(dòng)，避免突然改變體位后發(fā)生暈厥注意安全。干擾素;③淋巴瘤或漿細(xì)胞病伴發(fā)MDS。haematologica|2014;99(6)巨核系病態(tài)造血小巨核細(xì)胞①部分病例轉(zhuǎn)變成AL；巨核系病態(tài)造血小巨核細(xì)胞58正常骨髓象正常骨髓象59圖注：此系Pelger-Huet白細(xì)胞異?；颊哐?。成熟的中性粒細(xì)胞核不分葉，呈花生果形、啞鈴形或電話筒形。核染質(zhì)粗糙。中性顆粒增粗。圖注：此系Pelger-Huet白細(xì)胞異?；颊哐?。成熟的中60貧血。刺激中性粒細(xì)胞成熟與釋放,增強(qiáng)中性粒細(xì)胞功能4年內(nèi)復(fù)發(fā)率28%部分病例可轉(zhuǎn)化為急性白血病貧血伴心悸氣促時(shí)應(yīng)給予吸氧。環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多出現(xiàn)淋巴樣小巨核骨髓:多增生活躍或明顯活躍，少數(shù)增生減低。骨髓巨幼樣紅細(xì)胞原幼細(xì)胞比例增多，單核、雙核或多核做好心理護(hù)理，減輕緊張焦慮情緒。胞漿中顆粒變大②多數(shù)病人在未轉(zhuǎn)化為白血病之前死于感染或出血；RafaelBejar.THANKYOU.PLT＜20×109/L:輸注血小板觀察患者有無發(fā)熱、感染伴隨癥狀及體征。觀察患者有無發(fā)熱、感染伴隨癥狀及體征。③淋巴瘤或漿細(xì)胞病伴發(fā)MDS。明顯的貧血、出血、感染，（四）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑治療糖皮質(zhì)激素:改善免疫功能紊亂CD55＋和CD59＋減少【診斷和鑒別診斷】診斷臨床表現(xiàn)血象骨髓象及骨髓活檢染色體細(xì)胞培養(yǎng)除外需鑒別的疾病貧血?！驹\斷和鑒別診斷】診斷61鑒別診斷：1．CAA：RA的Ret不低，有核紅細(xì)胞，病態(tài)造血，早期細(xì)胞不低，有染色體異常2．PNH：血紅蛋白尿，Ham試驗(yàn)陽(yáng)性，CD55＋和CD59＋減少3．MA：葉酸、VitB12治療有效4．CML：CMML無Ph染色體，BCR-ABL陰性鑒別診斷：62五、治療：無滿意的治療方法?，F(xiàn)階段治療：在支持治療基礎(chǔ)上按MDS類型采取分型治療低危組（RA、RAS、5q-、20q-、正常核型）：促進(jìn)造血、誘導(dǎo)分化和生物反饋治療高危組（RAEB、RAEB-T、-7/7q-復(fù)雜染色體異常）：聯(lián)合化療、造血干細(xì)胞移植五、治療：63

病情治療方法

低危AdrATRA

低?！形?1CsA反應(yīng)停HGF

中危-1～中危-2反應(yīng)停IFN5-Aza

小劑量化療

中危-2～高危反應(yīng)停強(qiáng)化療HSCT

MDS的階梯治療

病情64【治療】（一）支持治療（二）誘導(dǎo)分化治療（三）刺激造血藥物（四）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑治療（五）細(xì)胞因子（六）化學(xué)治療（七）骨髓移植【治療】（一）支持治療65【治療】（一）支持治療

1.輸血及抗生素的使用嚴(yán)重貧血:輸注紅細(xì)胞

PLT＜20×109/L:輸注血小板感染:廣譜抗生素

2.維生素類葉酸、維生素B12：一般無效

RAS:大劑量維生素B6,提高RBC、HB、減少輸血，但不能糾正形態(tài)學(xué)異常?！局委煛浚ㄒ唬┲С种委?6【治療】（二）誘導(dǎo)分化治療

1.維A酸類部分有效

13-順式維A酸:國(guó)外常用,20-125mg/m2.d

全反式維A酸類:國(guó)內(nèi)常用,60-120mg/d

2.維生素D類

1，25（OH)2D3，療效不顯著

【治療】（二）誘導(dǎo)分化治療67【治療】(三）刺激造血藥物

1.雄激素少數(shù)有效

2.糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素:改善免疫功能紊亂增加紅系祖細(xì)胞對(duì)EPO的敏感性

40-80mg/d，連用３－４周,10%-15%有效免疫抑制劑:環(huán)孢素、硫唑嘌呤部分患者血細(xì)胞水平改善骨髓抑制、肝腎損害【治療】(三）刺激造血藥物68（四）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑治療干擾素;血管新生抑制劑：反應(yīng)停（五）細(xì)胞因子

1.GM-CSF、G-CSF

刺激中性粒細(xì)胞成熟與釋放,增強(qiáng)中性粒細(xì)胞功能是否增加原始細(xì)胞尚難肯定

2.干擾素α

抑制細(xì)胞增殖及免疫調(diào)節(jié)作用主要用于RAEB，300萬U/次,IH,療程6個(gè)月以上少數(shù)部分緩解

3.EPO

促進(jìn)血紅蛋白及網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)升高，部分病人有效

【治療】（四）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑治療【治療】69

（六）化學(xué)治療

適應(yīng)證:RAEB

方案:①采用AL標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合化療方案

20%因出現(xiàn)合并癥死亡②小劑量Ara-c

10-20mg/d，10-20天療效不肯定,不作首選

【治療】

（六）化學(xué)治療【治療】70早期試驗(yàn)有效（83%）RA、RAS、RCMD：貧血為主，可伴出血、感染成熟的中性粒細(xì)胞核不分葉，呈花生果形、啞鈴形或電話筒形。RAS:大劑量維生素B6,提高RBC、HB、病因：1.3．MA：葉酸、VitB12治療有效可見幼紅細(xì)胞形態(tài)異常RAEB－T（轉(zhuǎn)變中的伴原始細(xì)胞增多性難治性貧血）觀察貧血癥狀如面色、瞼結(jié)膜、口唇、甲床蒼白程度，注意有無頭昏眼花、耳鳴、困倦等中樞缺氧癥狀，注意有無心悸氣促、心前區(qū)疼痛等貧血性心臟病的癥狀?，F(xiàn)階段治療：在支持治療基礎(chǔ)上按MDS類型采取分型治療多能干細(xì)胞受損異?？寺〖?xì)胞形成原癌gene激活（如N-ras），抑癌gene失活原癌gene激活（如N-ras），抑癌gene失活地西他濱(5-雜氮-2-脫氧胞苷)作用機(jī)制與5-氮雜胞苷類似，CR率約14%觀察貧血癥狀如面色、瞼結(jié)膜、口唇、甲床蒼白程度，注意有無頭昏眼花、耳鳴、困倦等中樞缺氧癥狀，注意有無心悸氣促、心前區(qū)疼痛等貧血性心臟病的癥狀。CD55＋和CD59＋減少常見-5、5q-、-7、7q-、三體8等地西他濱(5-雜氮-2-脫氧胞苷)作用機(jī)制與5-氮雜胞苷類似，CR率約14%RA、RAS、RCMD：貧血為主，可伴出血、感染表觀遺傳學(xué)異常導(dǎo)致MDS發(fā)病與疾病進(jìn)展Jean-PierreJ.IssaBLOOD,19MAY2013xVOLUME121,NUMBER19正常干細(xì)胞MDS干細(xì)胞表觀遺傳學(xué)異常正常的三系分化三系分化異常，凋亡增加代償性干細(xì)胞增殖AML骨髓衰竭M(jìn)DS發(fā)病&進(jìn)展早期試驗(yàn)有效（83%）表觀遺傳學(xué)異常導(dǎo)致MDS發(fā)病Jean-71基因突變對(duì)于MDS疾病的意義基因突變表觀遺傳學(xué)異常干細(xì)胞異常分化骨髓衰竭M(jìn)DS基因突變是MDS發(fā)生發(fā)展的重要因素基因突變對(duì)于MDS疾病的意義基因表觀遺傳學(xué)異常干細(xì)胞異常分化72地西他濱治療MDS：針對(duì)基因突變的作用機(jī)制基因突變高甲基化DNMT3AEZH2IDH1/2TET2干細(xì)胞異常分化MDS地西他濱地西他濱降低基因突變誘發(fā)的高甲基化，使細(xì)胞分化恢復(fù)正常RafaelBejar.haematologica|2014;99(6)表觀遺傳學(xué)異常地西他濱治療MDS：針對(duì)基因突變的作用機(jī)制基因突變高甲基化D73去甲基化藥物治療

MDS抑癌基因啟動(dòng)子存在DNA高度甲基化，使抑癌基因緘默去甲基化藥物5-氮雜胞苷能夠減少患者的輸血量，延遲向AML轉(zhuǎn)化，但對(duì)總生存率沒有影響地西他濱(5-雜氮-2-脫氧胞苷

)作用機(jī)制與5-氮雜胞苷類似，CR率約14%

去甲基化藥物治療MDS抑癌基因啟動(dòng)子存在DNA高度甲基化，74Amifostine（阿米福叮）保護(hù)正常組織放、化療損傷、阻止細(xì)胞因子引起細(xì)胞凋亡早期試驗(yàn)有效（83%）對(duì)中性粒細(xì)胞減少的糾正較為有效尚需臨床驗(yàn)證Amifostine（阿米福叮）保護(hù)正常組織放、化療損傷、阻757.Allo-BMT：4年無病生存率41%4年內(nèi)復(fù)發(fā)率28%8、綜合療法+中醫(yī)中藥7.Allo-BMT：4年無病生存率41%8、綜76【預(yù)后】預(yù)后相對(duì)好的：染色體核型正常的,5q-，無ALIP現(xiàn)象；年齡≤50歲；粒細(xì)胞≥0.5×109/L；

BM原始細(xì)胞＜5%；PB無原始細(xì)胞。MDS有三種轉(zhuǎn)歸①部分病例轉(zhuǎn)變成AL；②多數(shù)病人在未轉(zhuǎn)化為白血病之前死于感染或出血；③極少數(shù)經(jīng)過治療血液學(xué)和臨床均恢復(fù)正常。

MDS的預(yù)后與其類型有關(guān):

RA、RAS:生存期可達(dá)10年或更長(zhǎng),10％轉(zhuǎn)為AL。

RAEB:中位數(shù)生存期短，多數(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)锳L（預(yù)后差）全血細(xì)胞減少者預(yù)后差血小板正?；蛟龆嗾哳A(yù)后較好【預(yù)后】預(yù)后相對(duì)好的：染色體核型正常的,5q-，無A77

1.一般護(hù)理

a.嚴(yán)密觀察病情變化，注意有無進(jìn)行性貧血、出血、發(fā)熱、感染等癥狀，及時(shí)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)等情況變化，并經(jīng)常了解有關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目，以結(jié)合臨床判斷病情嚴(yán)重程度，隨時(shí)做好各種急救準(zhǔn)備。

b.遵醫(yī)囑正確及時(shí)完成治療，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)源性感染，預(yù)防和觀察治療副反應(yīng)，確保醫(yī)療安全。

C.協(xié)助做好各種實(shí)驗(yàn)室檢查，耐心做好解釋工作，取得患者合作正確采集標(biāo)本及時(shí)送驗(yàn)，確保檢驗(yàn)的可靠性。

d.對(duì)患者和家屬宣傳疾病相關(guān)的自我保健護(hù)理知識(shí)，以及預(yù)防并發(fā)癥，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)等健康指導(dǎo)?！咀o(hù)理】

1.一般護(hù)理【護(hù)理】782.40％～50％病人可檢出染色體異常抑制細(xì)胞增殖及免疫調(diào)節(jié)作用a外周血幼紅細(xì)胞，巨幼樣變，Howell-Jolly小體方案:①采用AL標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合化療方案4．CML：CMML無Ph染色體，BCR-ABL陰性圖注：此系Pelger-Huet白細(xì)胞異?；颊哐?。給予高熱量、高蛋白、高維生素類食物，如瘦肉、豬肝、豆類新鮮蔬菜等，注意色、香、味烹調(diào)，促進(jìn)食欲.可見幼紅細(xì)胞形態(tài)異常MDSFAB與WHO分型標(biāo)準(zhǔn)的異同3．MA：葉酸、VitB12治療有效可見幼紅細(xì)胞形態(tài)異常4．CML：CMML無Ph染色體，BCR-ABL陰性MDS-U（骨髓異常增生綜合征不能分類）5q-綜合征（單獨(dú)5號(hào)染色體長(zhǎng)臂缺失的MDS）RAS:大劑量維生素B6,提高RBC、HB、糖皮質(zhì)激素:改善免疫功能紊亂點(diǎn)彩紅細(xì)胞單核細(xì)胞增多，觀察貧血癥狀如面色、瞼結(jié)膜、口唇、甲床蒼白程度，注意有無頭昏眼花、耳鳴、困倦等中樞缺氧癥狀，注意有無心悸氣促、心前區(qū)疼痛等貧血性心臟病的癥狀。三系分化異常，凋亡增加葉酸、維生素B12：一般無效MDS抑癌基因啟動(dòng)子存在DNA高度甲基化，使抑癌基因緘默葉酸、維生素B12：一般無效2.癥狀護(hù)理一）貧血護(hù)理

1.嚴(yán)重時(shí)要臥床休息，限制活動(dòng)，避免突然改變體位后發(fā)生暈厥注意安全。

2.貧血伴心悸氣促時(shí)應(yīng)給予吸氧。

3.給予高熱量、高蛋白、高維生素類食物，如瘦肉、豬肝、豆類新鮮蔬菜等，注意色、香、味烹調(diào)，促進(jìn)食欲.4.觀察貧血癥狀如面色、瞼結(jié)膜、口唇、甲床蒼白程度，注意有無頭昏眼花、耳鳴、困倦等中樞缺氧癥狀，注意有無心悸氣促、心前區(qū)疼痛等貧血性心臟病的癥狀。

5.輸血時(shí)護(hù)理認(rèn)真做好查對(duì)工作，嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)，給重度貧血者輸血時(shí)速度宜緩慢，以免誘發(fā)心力衰竭。

2.2.癥狀護(hù)理79二）出血護(hù)理

1.做好心理護(hù)理，減輕緊張焦慮情緒。

2.明顯出血時(shí)臥床休息，待出血停止后逐漸增加活動(dòng)。對(duì)易出血患者要注意安全，避免活動(dòng)過度及外傷。

3.嚴(yán)密觀察出血部位、出血量，注意有無皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑、牙齦出血、鼻出血、嘔血、便血、血尿，女性患者月經(jīng)是否過多，特別要觀察有無頭痛、嘔吐、視力模糊、意識(shí)障礙等顱內(nèi)出血癥狀，若有重要臟器出血及有出血性休克時(shí)應(yīng)給予急救處理。

4.按醫(yī)囑給予止血藥物或輸血治療。

5.各種操作應(yīng)動(dòng)作輕柔、防止組織損傷引起出血。避免手術(shù)，避免或減少肌內(nèi)注射，施行必要穿刺后應(yīng)壓迫局部或加壓包扎止血

6.應(yīng)避免刺激性食物、過敏性食物以及粗、硬食物，有消化道出血患者應(yīng)禁食，出血停止后給予冷、溫流質(zhì)，以后給予半流質(zhì)、軟食、普食。

二）出血護(hù)理

80三）感染的預(yù)防

1.病室環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期空氣消毒，限制探視，防止交叉感染，白細(xì)胞過低時(shí)進(jìn)行保護(hù)性隔離。

2.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作防止各種醫(yī)源性感染。

3.保持患者機(jī)體清潔、防止體內(nèi)細(xì)菌傳播，做好口腔護(hù)理、會(huì)陰肛門護(hù)理，預(yù)防各種感染。

4.觀察患者有無發(fā)熱、感染伴隨癥狀及體征。注意保暖，高熱時(shí)給予物理或藥物降溫，鼓勵(lì)多飲水，警惕感染性休克。

5.按醫(yī)囑給予抗感染治療，合理配制抗生素，觀察藥物效果及不良反應(yīng)。

6.對(duì)患者及家屬做好預(yù)防感染的衛(wèi)生宣教工作。

三）感染的預(yù)防81THANKYOU

.THANKYOU.82MDSFAB與WHO分型標(biāo)準(zhǔn)的異同F(xiàn)ABWHORARASRAEBCMMLRAEB-TRARARSRCMDRAEB-ⅠRAEB-ⅡMDS-U5q-類型

血象原始細(xì)胞

骨髓象原始細(xì)胞病態(tài)造血

血象單核細(xì)胞

環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞Auer≥一系僅紅系僅紅系≥二系≥一系≥一系一系≥一系＜0.01＜0.01＜0.05＜0.05≥0.05＜0.01＜0.01＜0.01＜0.050.05-0.19無或極少＜0.05＜0.05＜0.050.05－0.200.05－0.200.20－0.30＜0.05＜0.05＜0.050.05－0.090.10－0.19＜0.05＜0.05＞1×109

＜0.15＞0.15可有＜0.15＞0.15無無可有無無單獨(dú)del(5q)MDSFAB與WHO分型標(biāo)準(zhǔn)的異同F(xiàn)ABWHORARA類83MDS的預(yù)后與其類型有關(guān):地西他濱(5-雜氮-2-脫氧胞苷)作用機(jī)制與5-氮雜胞苷類似，CR率約14%②出現(xiàn)幼紅細(xì)胞島，或原紅細(xì)胞增多的造血灶。常見-5、5q-、-7、7q-、三體8等地西他濱(5-雜氮-2-脫氧胞苷)作用機(jī)制與5-氮雜胞苷類似，CR率約14%可見幼紅細(xì)胞形態(tài)異常RAS:大劑量維生素B6,提高RBC、HB、haematologica|2014;99(6)②出現(xiàn)幼紅細(xì)胞島，或原紅細(xì)胞增多的造血灶。減少輸血，但不能糾正形態(tài)學(xué)異常。慢性過程，病情可長(zhǎng)期無明顯變化。GM-CSF、G-CSF觀察貧血癥狀如面色、瞼結(jié)膜、口唇、甲床蒼白程度，注意有無頭昏眼花、耳鳴