骨盆手術(shù)入路應(yīng)用解剖課件

骨盆骨折是骨科常見的嚴重損傷，不穩(wěn)定骨盆骨折早期常合并嚴重出血、休克、盆內(nèi)臟器損傷，后期易出現(xiàn)骨不連結(jié)、畸形愈合及慢性疼痛等后遺癥。

骨折患者病情兇險，盡快恢復(fù)骨盆正常形態(tài)結(jié)構(gòu)，對提高骨盆創(chuàng)傷治愈率、患者生活質(zhì)量均具有十分重要的意義。骨盆骨折是骨科常見的嚴重損傷，不穩(wěn)定骨盆骨折早期常合并嚴1

骨盆骨折手術(shù)復(fù)位不理想和并發(fā)癥多的原因，除骨盆骨折復(fù)雜、手術(shù)復(fù)位難度大外，外科醫(yī)生對骨盆相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)不夠熟悉也是原因之一。熟悉骨盆及其周圍結(jié)構(gòu)的正常形態(tài)和各種手術(shù)入路的解剖學(xué)基礎(chǔ)，能有效提高骨盆手術(shù)復(fù)位的成功率和減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。骨盆骨折手術(shù)復(fù)位不理想和并發(fā)癥多的原因，除骨盆骨折復(fù)雜、2內(nèi)容一、盆部解剖二、腹前外側(cè)壁解剖三、股前區(qū)解剖四、臀區(qū)解剖五、骨盆手術(shù)入路內(nèi)容一、盆部解剖3一、盆部解剖一、盆部解剖41.骨盆(1)骨盆組成及分部DivisionandCompositionofPelvis

左右髖骨＋骶骨、尾骨＋恥骨聯(lián)合＋骶髂關(guān)節(jié)大骨盆界線小骨盆盆部解剖1.骨盆大骨盆界線小骨盆盆部解剖5(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)StabilityStructuresofPelvis盆部解剖構(gòu)成：恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)和韌帶前方：恥骨聯(lián)合—骨盆的支撐結(jié)構(gòu)后方：骶髂關(guān)節(jié)—骨盆的主要穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)StabilityStructure6

1)前方—恥骨聯(lián)合pubicsymphysis

纖維軟骨恥骨聯(lián)合腔恥骨弓狀韌帶盆部解剖(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)

StabilityStructuresofPelvis1)前方—恥骨聯(lián)合pubicsymphysis盆部解剖7異位骨化見于所有髖骨外側(cè)手術(shù)（18％～90％）旋股內(nèi)側(cè)動脈后柱骨折時，或在松解股方肌時將闊筋膜張肌牽向外側(cè)，顯露股直肌后方Kocher-Langenbeck入路股神經(jīng)損傷分離、牽拉髂腰肌時恥骨后隙retropubicspace異位骨化見于所有髖骨外側(cè)手術(shù)（18％～90％）Logothetopulos(1926)首次提出骨盆填塞術(shù)是一種控制骨盆大出血的方法。腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路將止血紗布或海綿分別置于恥骨后隙、膀胱側(cè)隙和骶髂關(guān)節(jié)前方髂嵴后上緣→髂嵴→髂前上棘→大腿前外側(cè)延伸15～20cm切開皮膚、淺筋膜(5)骶前靜脈叢

(6)骶正中靜脈膀胱直腸陷凹（男性）恥骨聯(lián)合

髖臼

骶髂關(guān)節(jié)周圍

髂骨翼淺層：Camper筋膜轉(zhuǎn)移肌皮瓣壞死若損傷臀上血管所致腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路T?ttermanetal(2007)提出腹膜外骨盆填塞術(shù)(EPP)后方Kocher-Langenbeck入路陰部神經(jīng)損傷粗暴切除或在坐骨棘處放置撐開器不當時(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)StabilityStructuresof

Pelvis

2)后方

a.骶髂關(guān)節(jié)

骶髂骨間韌帶骶髂前韌帶骶髂后韌帶

b.連接韌帶

骶結(jié)節(jié)韌帶骶棘韌帶髂腰韌帶腰骶外側(cè)韌帶盆部解剖異位骨化見于所有髖骨外側(cè)手術(shù)（18％～90％）(2)骨盆8(3)骨盆的薄弱部位恥骨聯(lián)合

髖臼

骶髂關(guān)節(jié)周圍

髂骨翼盆部解剖(3)骨盆的薄弱部位恥骨聯(lián)合

髖臼

骶髂關(guān)節(jié)周圍

髂骨翼盆部92.盆部肌

MusclesofPelvis盆壁肌肛提肌

尾骨肌

盆底肌

恥骨直腸肌恥尾肌髂尾肌盆膈裂孔閉孔內(nèi)肌梨狀肌盆部解剖閉孔內(nèi)肌梨狀肌2.盆部肌MusclesofPelvis盆壁肌肛提肌10閉孔內(nèi)肌梨狀肌臀小肌股方肌髂肌腰大肌閉孔內(nèi)肌與梨狀肌坐骨小孔梨狀肌下孔梨狀肌上孔盆部解剖閉孔內(nèi)肌梨狀肌臀小肌股方肌髂肌腰大肌閉孔內(nèi)肌與梨狀肌坐骨小孔11尿生殖膈★尿生殖膈Urogenitaldiaphragm

會陰深橫?。蛏掣羯稀⑾陆钅づ桦踝墙Y(jié)節(jié)閉孔內(nèi)肌盆部解剖★盆膈

Pelvicdiaphragm

肛提肌、尾骨?。桦跎?、下筋膜尿生殖膈★尿生殖膈Urogenitaldiaphragm12消化、泌尿系盆部臟器以及內(nèi)生殖器中間：內(nèi)生殖器后方：直腸前方：膀胱及尿道上部男：輸精管、精囊腺、前列腺女：卵巢、輸卵管、子宮及陰道3.盆內(nèi)器官OrgansinthePelvicCavity盆部解剖消化、泌尿系盆部臟器以及內(nèi)生殖器中間：內(nèi)生殖器后方：直腸前方13膀胱直腸精囊輸精管輸精管壺腹前列腺輸尿管男性盆腔器官盆部解剖尿道膀胱直腸精囊輸精管輸精管壺腹前列腺輸尿管男性盆腔器官盆部解剖14肛管輸卵管卵巢膀胱陰道尿道子宮骶骨直腸恥骨聯(lián)合肛門盆部解剖女性盆腔器官肛管輸卵管卵巢膀胱陰道尿道子宮骶骨直腸恥骨聯(lián)合肛門盆部解剖女154.盆部腹膜

PelvicPeriotium盆部解剖腹膜從骨盆邊緣下降，覆蓋骨盆外側(cè)壁、后壁。與骨盆前壁之間有膀胱相隔；與骨盆后壁之間有直腸相隔；與盆底之間為骨盆直腸間隙：

內(nèi)有盆內(nèi)臟下部、血管神經(jīng)等。

膀胱直腸陷凹（男性）陷凹

膀胱子宮陷凹

直腸子宮陷凹（女性）4.盆部腹膜PelvicPeriotium盆部解剖腹膜從16

盆壁筋膜盆臟筋膜閉孔內(nèi)肌筋膜梨狀肌筋膜骶前筋膜盆膈上筋膜盆膈下筋膜筋膜鞘及韌帶直腸側(cè)韌帶恥骨前列腺韌帶（恥骨膀胱韌帶）子宮主韌帶骶子宮韌帶直腸膀胱隔(男)尿道陰道隔直腸陰道隔盆部解剖5.盆筋膜Pelvicfascia

筋膜隔(女)盆壁筋膜盆臟筋膜閉孔內(nèi)肌筋膜筋膜鞘直腸側(cè)韌帶直腸膀胱17盆筋膜間隙

Spacesofpelvicfascia盆部解剖恥骨后隙

retropubicspace

恥骨與膀胱之間

恥骨骨折合并膀胱損傷時，常引起恥骨后隙出血、尿外滲等，可做恥骨上切口，在腹膜外進行處理骨盆直腸間隙

pelvirectalspace

盆腹膜與盆膈之間直腸后隙

retrorectalspace

直腸筋膜與骶前筋膜之間

下至盆膈，向上與腹膜后隙相通血腫、尿液外滲、膿腫可互相蔓延后方與骶骨之間有骶前靜脈叢盆筋膜間隙

Spacesofpelvicfascia盆18膀胱上動脈膀胱下動脈子宮動脈直腸下動脈陰部內(nèi)動脈臟支壁支臀上A臀下A陰部內(nèi)A閉孔A膀胱下A直腸下A髂內(nèi)A

臍A(1)髂內(nèi)動脈及分支盆部解剖6.盆部的血管BloodVesselsofPelvis閉孔動脈臀上動脈臀下動脈(2)骶正中動脈(3)直腸上動脈膀胱上動脈臟支壁支臀上A臀下A陰部內(nèi)A閉孔A膀胱下A直腸下A19異常閉孔靜脈髂外靜脈閉孔靜脈膀胱靜脈叢髂內(nèi)靜脈恥骨聯(lián)合骶骨盆部解剖6.盆部的血管BloodVesselsofPelvis

(4)髂內(nèi)靜脈及其屬支異常閉孔動脈臀上靜脈臀下靜脈陰部內(nèi)靜脈膀胱(5)骶前靜脈叢

(6)骶正中靜脈異常閉孔靜脈髂外靜脈閉孔靜脈膀胱靜脈叢髂內(nèi)靜脈恥骨聯(lián)合骶骨盆20下腹下叢閉孔神經(jīng)、腰骶干、骶叢及分支骶交感干骶副交感神經(jīng)(2)內(nèi)臟神經(jīng)盆內(nèi)臟盆壁、臀部、會陰和下肢骶叢下腹下叢（盆叢）骶交感干上腹下叢盆部解剖盆部解剖7.盆部的神經(jīng)NervesofPelvis

(1)腰、骶神經(jīng)盆內(nèi)臟神經(jīng)下腹下叢閉孔神經(jīng)、腰骶干、骶叢及分支骶交感干(2)內(nèi)臟神經(jīng)盆21腹外斜肌及其腱膜由Letournel于20世紀60年代提出的術(shù)式恥骨與膀胱之間盆部的神經(jīng)NervesofPelvis

(1)腰、骶神經(jīng)腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路由Letournel于1974年提出的術(shù)式膀胱直腸陷凹（男性）(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)StabilityStructuresofPelvis恥骨聯(lián)合

髖臼

骶髂關(guān)節(jié)周圍

髂骨翼骨盆骨折手術(shù)復(fù)位不理想和并發(fā)癥多的原因，除骨盆骨折復(fù)雜、手術(shù)復(fù)位難度大外，外科醫(yī)生對骨盆相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)不夠熟悉也是原因之一。淺層：Camper筋膜(1)骨盆組成及分部DivisionandCompositionofPelvis恥骨后隙retropubicspace與盆底之間為骨盆直腸間隙：近大轉(zhuǎn)子3～5mm處切斷臀中、小肌腱，將二肌牽向內(nèi)側(cè)，保護臀上血管神經(jīng)束異位骨化見于所有髖骨外側(cè)手術(shù)（18％～90％）分離、剪開髂恥筋膜游離、保護股鞘內(nèi)結(jié)構(gòu)盆部腹膜PelvicPeriotium盆腹膜與盆膈之間坐骨神經(jīng)損傷顯示后柱時位于股、坐骨神經(jīng)支配的肌肉之間盆部解剖盆部解剖7.盆部的神經(jīng)NervesofPelvis腹外斜肌及其腱膜盆部解剖盆部解剖7.盆部的神經(jīng)Nerves22盆部的神經(jīng)腰叢骶叢腰骶干閉孔神經(jīng)交感干腰大肌股神經(jīng)生殖股神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)腰大肌盆部解剖盆部的神經(jīng)腰叢骶叢腰骶干閉孔神經(jīng)交感干腰大肌股神經(jīng)生殖股神經(jīng)23盆部解剖盆部解剖7.盆部的神經(jīng)NervesofPelvis盆部解剖盆部解剖7.盆部的神經(jīng)NervesofPelv24二、腹前外側(cè)壁解剖二、腹前外側(cè)壁解剖251.皮膚2.淺筋膜

淺層：Camper筋膜深層：Scarpa筋膜腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)淺血管、皮神經(jīng)1.皮膚腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)淺血管、皮神經(jīng)261.皮膚2.淺筋膜

淺層：Camper筋膜深層：Scarpa筋膜腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)淺血管、皮神經(jīng)1.皮膚腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)淺血管、皮神經(jīng)273.肌層

腹外斜肌及其腱膜

腹內(nèi)斜肌腹橫肌腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)3.肌層腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)28腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路顯露坐骨至坐骨大切跡，包括髖臼后壁骨盆骨折手術(shù)復(fù)位不理想和并發(fā)癥多的原因，除骨盆骨折復(fù)雜、手術(shù)復(fù)位難度大外，外科醫(yī)生對骨盆相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)不夠熟悉也是原因之一。CothrenCC,etal.直腸后隙retrorectalspace淺層：Camper筋膜由Letournel于20世紀60年代提出的術(shù)式★尿生殖膈Urogenitaldiaphragm膀胱直腸陷凹（男性）前方：恥骨聯(lián)合—骨盆的支撐結(jié)構(gòu)分離、剪開髂恥筋膜游離、保護股鞘內(nèi)結(jié)構(gòu)前方：恥骨聯(lián)合—骨盆的支撐結(jié)構(gòu)近止點切斷梨狀肌腱、閉孔內(nèi)肌腱及上、下孖肌，翻向內(nèi)側(cè)，顯露髂骨外側(cè)面、后柱和髖關(guān)節(jié)囊，保護坐骨神經(jīng)后方Kocher-Langenbeck入路與骨盆前壁之間有膀胱相隔；左右髖骨＋骶骨、尾骨＋恥骨聯(lián)合＋骶髂關(guān)節(jié)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷分離腹橫肌或在髂前上棘游離腹外斜肌時淺層：Camper筋膜淺層：Camper筋膜JTrauma,2007,62:834-842.3.肌層

腹外斜肌及其腱膜

腹內(nèi)斜肌及其腱膜腹橫肌及其腱膜腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路3.肌層腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)294.腹直肌鞘

腹直肌鞘前層腹直肌、錐狀肌腹直肌鞘后層腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)4.腹直肌鞘腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)305.腹橫筋膜6.腹膜外脂肪7.壁腹膜腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)臍以下腹壁層次結(jié)構(gòu)5.腹橫筋膜腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)臍以下腹壁層次結(jié)構(gòu)31腹股溝管位置結(jié)構(gòu)

2口、4壁內(nèi)容

精索子宮圓韌帶腹股溝三角腹股溝區(qū)

腹壁解剖腹股溝管位置腹股溝三角腹股溝區(qū)腹壁解剖32三、股前區(qū)解剖三、股前區(qū)解剖331.皮膚2.淺筋膜

股外側(cè)皮神經(jīng)大隱靜脈及屬支

旋髂淺動脈腹壁淺動脈陰部外動脈股前部解剖股前區(qū)解剖1.皮膚股前部解剖股前區(qū)解剖34淺層：Camper筋膜后方Kocher-Langenbeck入路★尿生殖膈Urogenitaldiaphragm下至盆膈，向上與腹膜后隙相通臀內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與骨盆后壁之間有直腸相隔；腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路股部血管束損傷位于切口的內(nèi)側(cè)后方Kocher-Langenbeck入路由Letournel于1974年提出的術(shù)式盆壁、臀部、會陰和下肢與盆底之間為骨盆直腸間隙：近大轉(zhuǎn)子處切斷梨狀肌腱，并將其翻向內(nèi)上方與盆底之間為骨盆直腸間隙：CothrenCC,etal.切口，在腹膜外進行處理盆腹膜與盆膈之間(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)StabilityStructuresofPelvis近大轉(zhuǎn)子3～5mm處切斷臀中、小肌腱，將二肌牽向內(nèi)側(cè)，保護臀上血管神經(jīng)束構(gòu)成：恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)和韌帶3.闊筋膜

隱靜脈裂孔

股前部解剖股前區(qū)解剖淺層：Camper筋膜3.闊筋膜股前部解剖股前區(qū)解剖354.股三角★股鞘

股神經(jīng)

股動脈股靜脈

股管5.股外側(cè)皮神經(jīng)

股前部解剖股前區(qū)解剖4.股三角股前部解剖股前區(qū)解剖36★肌腔隙股外側(cè)皮神經(jīng)

髂腰肌

股神經(jīng)★血管腔隙

股動脈股靜脈

股管髂恥筋膜腹股溝韌帶股前部解剖恥骨肌股前區(qū)解剖★肌腔隙髂恥筋膜腹股溝韌帶股前部解剖恥骨肌股前區(qū)解剖37股血管和神經(jīng)

股前部解剖股血管和神經(jīng)股前部解剖38四、臀區(qū)解剖四、臀區(qū)解剖39臀區(qū)解剖◆皮膚◆淺筋膜

臀上皮神經(jīng)臀內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)臀下皮神經(jīng)◆臀筋膜◆臀大肌臀區(qū)解剖臀區(qū)解剖◆皮膚臀區(qū)解剖40臀區(qū)解剖◆臀中肌◆臀小肌◆梨狀肌◆閉孔內(nèi)肌◆股方肌◆梨狀肌上孔：

臀上A.、V.、N.◆梨狀肌下孔：

坐骨N.、股后皮N.

臀下A.、V.、N.

閉孔內(nèi)肌N.

陰部內(nèi)A.、V.

陰部N.臀區(qū)解剖臀區(qū)解剖◆臀中肌臀區(qū)解剖41臀區(qū)解剖◆臀中肌◆臀小肌◆梨狀肌◆閉孔內(nèi)肌◆股方肌◆梨狀肌上孔：

臀上A.、V.、N.◆梨狀肌下孔：

坐骨N.、股后皮N.

臀下A.、V.、N.

閉孔內(nèi)肌N.

陰部內(nèi)A.、V.

陰部N.臀區(qū)解剖臀區(qū)解剖◆臀中肌臀區(qū)解剖42臀區(qū)解剖◆臀中肌◆臀小肌◆梨狀肌◆閉孔內(nèi)肌◆股方肌◆梨狀肌上孔：

臀上A.、V.、N.◆梨狀肌下孔：

坐骨N.、股后皮N.

臀下A.、V.、N.

閉孔內(nèi)肌N.

陰部內(nèi)A.、V.

陰部N.臀區(qū)解剖臀區(qū)解剖◆臀中肌臀區(qū)解剖4360.5％29.5％5.3％3.2％0.3％0.5％0.5％臀區(qū)解剖坐骨神經(jīng)出骨盆腔的類型60.5％29.5％5.3％3.2％0.3％0.5％0.5％44★盆膈Pelvicdiaphragm恥骨與膀胱之間向外側(cè)牽拉股血管，顯露恥骨支、恥骨聯(lián)合-內(nèi)側(cè)窗口后方Kocher-Langenbeck入路腹外斜肌及其腱膜JTrauma,2005,59:1510-1514.由Letournel于1974年提出的術(shù)式近大轉(zhuǎn)子3～5mm處切斷臀中、小肌腱，將二肌牽向內(nèi)側(cè)，保護臀上血管神經(jīng)束骨盆骨折手術(shù)復(fù)位不理想和并發(fā)癥多的原因，除骨盆骨折復(fù)雜、手術(shù)復(fù)位難度大外，外科醫(yī)生對骨盆相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)不夠熟悉也是原因之一。坐骨神經(jīng)損傷顯示后柱時盆部的神經(jīng)NervesofPelvis

(1)腰、骶神經(jīng)清理筋膜組織，顯露臀小肌、梨狀肌和坐骨神經(jīng)構(gòu)成：恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)和韌帶異位骨化見于所有髖骨外側(cè)手術(shù)（18％～90％）將止血紗布或海綿分別置于恥骨后隙、膀胱側(cè)隙和骶髂關(guān)節(jié)前方近大轉(zhuǎn)子處切斷閉孔內(nèi)肌腱和上、下孖肌，并將其包裹坐骨神經(jīng)翻向內(nèi)側(cè)，顯露髖臼后柱、坐骨大切跡和髖關(guān)節(jié)囊后部(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)StabilityStructuresofPelvis解剖淺環(huán)、游離保護精索由Letournel于20世紀60年代提出的術(shù)式血腫、尿液外滲、膿腫可互相蔓延髖關(guān)節(jié)(后面)髂股韌帶坐股韌帶股骨頸臀區(qū)解剖臀區(qū)解剖★盆膈Pelvicdiaphragm髖關(guān)節(jié)(后面)髂股韌45五、手術(shù)入路1.腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路2.髂腹股溝入路3.擴大的髂股入路4.后方（K-L）入路五、手術(shù)入路1.腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路46Logothetopulos(1926)首次提出骨盆填塞術(shù)是一種控制骨盆大出血的方法。Smith

etal(2005)報道盆腔腹膜后填塞術(shù)成功救治2例骨盆骨折出血患者Cothrenetal(2007)提出腹膜前骨盆填塞術(shù)(PPP)能快速控制骨盆出血。T?ttermanetal(2007)提出腹膜外骨盆填塞術(shù)(EPP)能挽救致命性盆骨出血創(chuàng)傷患者的生命。腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路－下腹正中手術(shù)入路腹膜外骨盆填塞術(shù)適用于不穩(wěn)定性骨盆骨折并發(fā)嚴重血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者。Logothetopulos(1926)首次提出骨盆填塞術(shù)是47

恥骨聯(lián)合上方沿前正中線切開皮膚，切口長約8cm。依次切開皮膚、

淺筋膜，直達腹白線。腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路－下腹正中手術(shù)入路恥骨聯(lián)合上方沿前腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路48切開腹白線、腹橫筋膜，顯露腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路－下腹正中手術(shù)入路切開腹白線、腹橫筋膜，顯露腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）腹膜外骨盆49沿骨盆邊緣由前向后將腹膜推向內(nèi)上方，直至骶髂關(guān)節(jié)探查恥骨后隙、膀胱側(cè)隙、直腸后隙腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路－下腹正中手術(shù)入路沿骨盆邊緣由前向后將腹膜推向內(nèi)上方，直至骶髂關(guān)節(jié)腹膜外骨盆填50將止血紗布或海綿分別置于恥骨后隙、膀胱側(cè)隙和骶髂關(guān)節(jié)前方

SmithWD,etal.JTrauma,2005,59:1510-1514.CothrenCC,etal.JTrauma,2007,62:834-842.腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路－下腹正中手術(shù)入路將止血紗布或海綿分別置于恥骨后隙、膀胱側(cè)隙和骶髂關(guān)節(jié)前方S51分離骨盆邊緣骨膜時，宜注意:1.髂外血管2.輸精管（男性）子宮圓韌帶（女性）3.閉孔血管和神經(jīng)4.異常的閉孔血管腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路－下腹正中手術(shù)入路分離骨盆邊緣骨膜時，宜注意:腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路52分離骨盆邊緣骨膜時，宜注意:1.髂外血管2.輸精管或子宮圓韌帶3.閉孔血管和神經(jīng)4.異常的閉孔血管5.輸尿管6.髂內(nèi)動脈前干7.膀胱腹下筋膜腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路－下腹正中手術(shù)入路分離骨盆邊緣骨膜時，宜注意:腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路53髂腹股溝手術(shù)入路由Letournel于20世紀60年代提出的術(shù)式可顯露骨盆和髖臼的前面和內(nèi)面由髂嵴前2/3→髂前上棘→腹股溝韌帶上方→恥骨聯(lián)合上方，切開皮膚、淺筋膜，顯露腹外斜肌及其腱膜髂腹股溝手術(shù)入路由Letournel于20世紀60年代提出的54髂腹股溝手術(shù)入路自髂前上棘沿髂嵴切開腹壁??；骨膜下剝離髂肌后至骶髂關(guān)節(jié)、下至坐骨大切跡髂腹股溝手術(shù)入路自髂前上棘沿髂嵴切開腹壁肌；骨膜下剝離髂肌55髂腹股溝手術(shù)入路用紗布墊填塞髂窩解剖淺環(huán)、游離保護精索髂腹股溝手術(shù)入路用紗布墊填塞髂窩解剖淺環(huán)、游離保護精索56髂腹股溝手術(shù)入路切開腹外斜肌腱膜，打開腹股溝管切開腹股溝韌帶髂腹股溝手術(shù)入路切開腹外斜肌腱膜，切開腹股溝韌帶57髂腹股溝手術(shù)入路游離、保護股外側(cè)皮神經(jīng)游離、保護股神經(jīng)和髂腰肌髂腹股溝手術(shù)入路游離、保護股外側(cè)皮神經(jīng)游離、保護股神經(jīng)和髂腰58髂腹股溝手術(shù)入路分離、剪開髂恥筋膜游離、保護股鞘內(nèi)結(jié)構(gòu)髂腹股溝手術(shù)入路分離、剪開髂恥筋膜游離、59髂腹股溝手術(shù)入路向內(nèi)側(cè)牽拉髂腰肌和股血管，顯露髂窩、骶髂關(guān)節(jié)前面-外側(cè)窗口向外側(cè)牽拉，顯露骨盆緣、四方塊和后柱-中間窗口向外側(cè)牽拉股血管，顯露恥骨支、恥骨聯(lián)合-內(nèi)側(cè)窗口髂腹股溝手術(shù)入路向內(nèi)側(cè)牽拉髂腰肌和股血管，顯露髂窩、骶髂關(guān)節(jié)60髂腹股溝手術(shù)入路易于損傷的結(jié)構(gòu)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷分離腹橫肌或在髂前上棘游離腹外斜肌時2.股神經(jīng)損傷分離、牽拉髂腰肌時3.股血管損傷游離髂恥筋膜時4.死亡冠-異常閉孔血管剝離骨盆邊緣時5.精索損傷顯露腹股溝管外環(huán)時6.腹股溝管術(shù)后縫合不好，易發(fā)腹股溝疝髂腹股溝手術(shù)入路股外側(cè)皮神經(jīng)損傷分離腹橫肌或在髂前上棘61由Letournel于1974年提出的術(shù)式位于股、坐骨神經(jīng)支配的肌肉之間廣泛顯露骨盆后外側(cè)面、后柱和髖關(guān)節(jié)髂嵴后上緣→髂嵴→髂前上棘→大腿前外側(cè)延伸15～20cm切開皮膚、淺筋膜擴大的髂股手術(shù)入路由Letournel于1974年提出的術(shù)式髂嵴后上緣→髂嵴62盆部的神經(jīng)NervesofPelvis會陰深橫?。蛏掣羯?、下筋膜(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)StabilityStructuresofPelvis下至盆膈，向上與腹膜后隙相通近止點切斷梨狀肌腱、閉孔內(nèi)肌腱及上、下孖肌，翻向內(nèi)側(cè)，顯露髂骨外側(cè)面、后柱和髖關(guān)節(jié)囊，保護坐骨神經(jīng)(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)StabilityStructuresofPelvis近大轉(zhuǎn)子3～5mm處切斷臀中、小肌腱，將二肌牽向內(nèi)側(cè)，保護臀上血管神經(jīng)束腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路后方Kocher-Langenbeck入路與骨盆前壁之間有膀胱相隔；腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路臀上血管束損傷像K-L入路一樣(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)StabilityStructuresofPelvis恥骨聯(lián)合

髖臼

骶髂關(guān)節(jié)周圍

髂骨翼前方：恥骨聯(lián)合—骨盆的支撐結(jié)構(gòu)由髂嵴前2/3→髂前上棘→腹股溝韌帶上方→恥骨聯(lián)合上方，切開皮膚、淺筋膜，顯露腹外斜肌及其腱膜將闊筋膜張肌牽向外側(cè)，顯露股直肌切口長約8cm。直腸子宮陷凹腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)StabilityStructuresofPelvis擴大的髂股手術(shù)入路髂嵴外板處骨膜下剝離闊筋膜張肌和臀中肌，將闊筋膜張肌牽向外側(cè)，顯露股直肌盆部的神經(jīng)NervesofPelvis擴大的髂股手術(shù)入63擴大的髂股手術(shù)入路近大轉(zhuǎn)子3～5mm處切斷臀中、小肌腱，將二肌牽向內(nèi)側(cè)，保護臀上血管神經(jīng)束擴大的髂股手術(shù)入路近大轉(zhuǎn)子3～5mm處切斷臀中、小肌腱，將二64擴大的髂股手術(shù)入路近止點切斷梨狀肌腱、閉孔內(nèi)肌腱及上、下孖肌，翻向內(nèi)側(cè)，顯露髂骨外側(cè)面、后柱和髖關(guān)節(jié)囊，保護坐骨神經(jīng)擴大的髂股手術(shù)入路近止點切斷梨狀肌腱、閉孔內(nèi)肌腱及上、下孖肌65擴大的髂股手術(shù)入路易于損傷的結(jié)構(gòu)1.股外側(cè)皮神經(jīng)損傷在髂前上棘內(nèi)側(cè)解剖時2.股部血管束損傷位于切口的內(nèi)側(cè)3.臀上血管束損傷像K-L入路一樣4.坐骨神經(jīng)損傷顯示后柱時5.轉(zhuǎn)移肌皮瓣壞死若損傷臀上血管所致擴大的髂股手術(shù)入路1.股外側(cè)皮神經(jīng)損傷在髂前上棘內(nèi)側(cè)解剖66后方Kocher-Langenbeck入路髂后上棘下外方5cm至大轉(zhuǎn)子尖遠側(cè)5cm弧形切開皮膚、淺筋膜JudetandLagreange(1958)對Kocher(1907)、Langenbeck(1874)提出的髖關(guān)節(jié)入路改良術(shù)式顯露坐骨至坐骨大切跡，包括髖臼后壁后方Kocher-Langenbeck入路髂后上棘下外方5c67后方Kocher-Langenbeck入路切開臀大肌，鈍性分離臀大肌深面，顯露臀中肌、大轉(zhuǎn)子等后方Kocher-Langenbeck入路切開臀大肌，鈍性分68后方Kocher-Langenbeck入路清理筋膜組織，顯露臀小肌、梨狀肌和坐骨神經(jīng)近大轉(zhuǎn)子處切斷梨狀肌腱，并將其翻向內(nèi)上方后方Kocher-Langenbeck入路清理筋膜組織，顯露69后方Kocher-Langenbeck入路近大轉(zhuǎn)子處切斷閉孔內(nèi)肌腱和上、下孖肌，并將其包裹坐骨神經(jīng)翻向內(nèi)側(cè)，顯露髖臼后柱、坐骨大切跡和髖關(guān)節(jié)囊后部后方Kocher-Langenbeck入路近大轉(zhuǎn)子處切斷閉孔70后方Kocher-Langenbeck入路切開關(guān)節(jié)囊，顯露髖臼和股骨頭后方Kocher-Langenbeck入路切開關(guān)節(jié)囊，顯露髖711.臀上血管神經(jīng)束損傷顯露髂骨翼和坐骨大切跡時2.坐骨神經(jīng)損傷此入路，坐骨神經(jīng)永遠處于危險狀態(tài)3.陰部神經(jīng)損傷粗暴切除或在坐骨棘處放置撐開器不當時4.旋股內(nèi)側(cè)動脈后柱骨折時，或在松解股方肌時5.髖外展無力損傷臀上神經(jīng)所致6.異位骨化見于所有髖骨外側(cè)手術(shù)（18％～90％）后方Kocher-Langenbeck入路易于損傷的結(jié)構(gòu)1.臀上血管神經(jīng)束損傷顯露髂骨翼和坐骨大切跡時后方Ko72骨盆手術(shù)入路應(yīng)用解剖課件73謝謝！謝謝！74

骨盆骨折手術(shù)復(fù)位不理想和并發(fā)癥多的原因，除骨盆骨折復(fù)雜、手術(shù)復(fù)位難度大外，外科醫(yī)生對骨盆相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)不夠熟悉也是原因之一。熟悉骨盆及其周圍結(jié)構(gòu)的正常形態(tài)和各種手術(shù)入路的解剖學(xué)基礎(chǔ)，能有效提高骨盆手術(shù)復(fù)位的成功率和減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。骨盆骨折手術(shù)復(fù)位不理想和并發(fā)癥多的原因，除骨盆骨折復(fù)雜、75閉孔內(nèi)肌梨狀肌臀小肌股方肌髂肌腰大肌閉孔內(nèi)肌與梨狀肌坐骨小孔梨狀肌下孔梨狀肌上孔盆部解剖閉孔內(nèi)肌梨狀肌臀小肌股方肌髂肌腰大肌閉孔內(nèi)肌與梨狀肌坐骨小孔76尿生殖膈★尿生殖膈Urogenitaldiaphragm

會陰深橫?。蛏掣羯稀⑾陆钅づ桦踝墙Y(jié)節(jié)閉孔內(nèi)肌盆部解剖★盆膈

Pelvicdiaphragm

肛提肌、尾骨?。桦跎稀⑾陆钅つ蛏畴酢锬蛏畴鮑rogenitaldiaphragm773.肌層

腹外斜肌及其腱膜

腹內(nèi)斜肌及其腱膜腹橫肌及其腱膜腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)3.肌層腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)78

恥骨聯(lián)合上方沿前正中線切開皮膚，切口長約8cm。依次切開皮膚、

淺筋膜，直達腹白線。腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路－下腹正中手術(shù)入路恥骨聯(lián)合上方沿前腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路79髂腹股溝手術(shù)入路由Letournel于20世紀60年代提出的術(shù)式可顯露骨盆和髖臼的前面和內(nèi)面由髂嵴前2/3→髂前上棘→腹股溝韌帶上方→恥骨聯(lián)合上方，切開皮膚、淺筋膜，顯露腹外斜肌及其腱膜髂腹股溝手術(shù)入路由Letournel于20世紀60年代提出的80擴大的髂股手術(shù)入路近大轉(zhuǎn)子3～5mm處切斷臀中、小肌腱，將二肌牽向內(nèi)側(cè)，保護臀上血管神經(jīng)束擴大的髂股手術(shù)入路近大轉(zhuǎn)子3～5mm處切斷臀中、小肌腱，將二81擴大的髂股手術(shù)入路近止點切斷梨狀肌腱、閉孔內(nèi)肌腱及上、下孖肌，翻向內(nèi)側(cè)，顯露髂骨外側(cè)面、后柱和髖關(guān)節(jié)囊，保護坐骨神經(jīng)擴大的髂股手術(shù)入路近止點切斷梨狀肌腱、閉孔內(nèi)肌腱及上、下孖肌82

骨盆骨折是骨科常見的嚴重損傷，不穩(wěn)定骨盆骨折早期常合并嚴重出血、休克、盆內(nèi)臟器損傷，后期易出現(xiàn)骨不連結(jié)、畸形愈合及慢性疼痛等后遺癥。

骨折患者病情兇險，盡快恢復(fù)骨盆正常形態(tài)結(jié)構(gòu)，對提高骨盆創(chuàng)傷治愈率、患者生活質(zhì)量均具有十分重要的意義。骨盆骨折是骨科常見的嚴重損傷，不穩(wěn)定骨盆骨折早期常合并嚴83

骨盆骨折手術(shù)復(fù)位不理想和并發(fā)癥多的原因，除骨盆骨折復(fù)雜、手術(shù)復(fù)位難度大外，外科醫(yī)生對骨盆相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)不夠熟悉也是原因之一。熟悉骨盆及其周圍結(jié)構(gòu)的正常形態(tài)和各種手術(shù)入路的解剖學(xué)基礎(chǔ)，能有效提高骨盆手術(shù)復(fù)位的成功率和減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。骨盆骨折手術(shù)復(fù)位不理想和并發(fā)癥多的原因，除骨盆骨折復(fù)雜、84內(nèi)容一、盆部解剖二、腹前外側(cè)壁解剖三、股前區(qū)解剖四、臀區(qū)解剖五、骨盆手術(shù)入路內(nèi)容一、盆部解剖85一、盆部解剖一、盆部解剖861.骨盆(1)骨盆組成及分部DivisionandCompositionofPelvis

左右髖骨＋骶骨、尾骨＋恥骨聯(lián)合＋骶髂關(guān)節(jié)大骨盆界線小骨盆盆部解剖1.骨盆大骨盆界線小骨盆盆部解剖87(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)StabilityStructuresofPelvis盆部解剖構(gòu)成：恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)和韌帶前方：恥骨聯(lián)合—骨盆的支撐結(jié)構(gòu)后方：骶髂關(guān)節(jié)—骨盆的主要穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)StabilityStructure88

1)前方—恥骨聯(lián)合pubicsymphysis

纖維軟骨恥骨聯(lián)合腔恥骨弓狀韌帶盆部解剖(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)

StabilityStructuresofPelvis1)前方—恥骨聯(lián)合pubicsymphysis盆部解剖89異位骨化見于所有髖骨外側(cè)手術(shù)（18％～90％）旋股內(nèi)側(cè)動脈后柱骨折時，或在松解股方肌時將闊筋膜張肌牽向外側(cè)，顯露股直肌后方Kocher-Langenbeck入路股神經(jīng)損傷分離、牽拉髂腰肌時恥骨后隙retropubicspace異位骨化見于所有髖骨外側(cè)手術(shù)（18％～90％）Logothetopulos(1926)首次提出骨盆填塞術(shù)是一種控制骨盆大出血的方法。腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路將止血紗布或海綿分別置于恥骨后隙、膀胱側(cè)隙和骶髂關(guān)節(jié)前方髂嵴后上緣→髂嵴→髂前上棘→大腿前外側(cè)延伸15～20cm切開皮膚、淺筋膜(5)骶前靜脈叢

(6)骶正中靜脈膀胱直腸陷凹（男性）恥骨聯(lián)合

髖臼

骶髂關(guān)節(jié)周圍

髂骨翼淺層：Camper筋膜轉(zhuǎn)移肌皮瓣壞死若損傷臀上血管所致腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路T?ttermanetal(2007)提出腹膜外骨盆填塞術(shù)(EPP)后方Kocher-Langenbeck入路陰部神經(jīng)損傷粗暴切除或在坐骨棘處放置撐開器不當時(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)StabilityStructuresof

Pelvis

2)后方

a.骶髂關(guān)節(jié)

骶髂骨間韌帶骶髂前韌帶骶髂后韌帶

b.連接韌帶

骶結(jié)節(jié)韌帶骶棘韌帶髂腰韌帶腰骶外側(cè)韌帶盆部解剖異位骨化見于所有髖骨外側(cè)手術(shù)（18％～90％）(2)骨盆90(3)骨盆的薄弱部位恥骨聯(lián)合

髖臼

骶髂關(guān)節(jié)周圍

髂骨翼盆部解剖(3)骨盆的薄弱部位恥骨聯(lián)合

髖臼

骶髂關(guān)節(jié)周圍

髂骨翼盆部912.盆部肌

MusclesofPelvis盆壁肌肛提肌

尾骨肌

盆底肌

恥骨直腸肌恥尾肌髂尾肌盆膈裂孔閉孔內(nèi)肌梨狀肌盆部解剖閉孔內(nèi)肌梨狀肌2.盆部肌MusclesofPelvis盆壁肌肛提肌92閉孔內(nèi)肌梨狀肌臀小肌股方肌髂肌腰大肌閉孔內(nèi)肌與梨狀肌坐骨小孔梨狀肌下孔梨狀肌上孔盆部解剖閉孔內(nèi)肌梨狀肌臀小肌股方肌髂肌腰大肌閉孔內(nèi)肌與梨狀肌坐骨小孔93尿生殖膈★尿生殖膈Urogenitaldiaphragm

會陰深橫肌＋尿生殖隔上、下筋膜盆膈坐骨結(jié)節(jié)閉孔內(nèi)肌盆部解剖★盆膈

Pelvicdiaphragm

肛提肌、尾骨肌＋盆膈上、下筋膜尿生殖膈★尿生殖膈Urogenitaldiaphragm94消化、泌尿系盆部臟器以及內(nèi)生殖器中間：內(nèi)生殖器后方：直腸前方：膀胱及尿道上部男：輸精管、精囊腺、前列腺女：卵巢、輸卵管、子宮及陰道3.盆內(nèi)器官OrgansinthePelvicCavity盆部解剖消化、泌尿系盆部臟器以及內(nèi)生殖器中間：內(nèi)生殖器后方：直腸前方95膀胱直腸精囊輸精管輸精管壺腹前列腺輸尿管男性盆腔器官盆部解剖尿道膀胱直腸精囊輸精管輸精管壺腹前列腺輸尿管男性盆腔器官盆部解剖96肛管輸卵管卵巢膀胱陰道尿道子宮骶骨直腸恥骨聯(lián)合肛門盆部解剖女性盆腔器官肛管輸卵管卵巢膀胱陰道尿道子宮骶骨直腸恥骨聯(lián)合肛門盆部解剖女974.盆部腹膜

PelvicPeriotium盆部解剖腹膜從骨盆邊緣下降，覆蓋骨盆外側(cè)壁、后壁。與骨盆前壁之間有膀胱相隔；與骨盆后壁之間有直腸相隔；與盆底之間為骨盆直腸間隙：

內(nèi)有盆內(nèi)臟下部、血管神經(jīng)等。

膀胱直腸陷凹（男性）陷凹

膀胱子宮陷凹

直腸子宮陷凹（女性）4.盆部腹膜PelvicPeriotium盆部解剖腹膜從98

盆壁筋膜盆臟筋膜閉孔內(nèi)肌筋膜梨狀肌筋膜骶前筋膜盆膈上筋膜盆膈下筋膜筋膜鞘及韌帶直腸側(cè)韌帶恥骨前列腺韌帶（恥骨膀胱韌帶）子宮主韌帶骶子宮韌帶直腸膀胱隔(男)尿道陰道隔直腸陰道隔盆部解剖5.盆筋膜Pelvicfascia

筋膜隔(女)盆壁筋膜盆臟筋膜閉孔內(nèi)肌筋膜筋膜鞘直腸側(cè)韌帶直腸膀胱99盆筋膜間隙

Spacesofpelvicfascia盆部解剖恥骨后隙

retropubicspace

恥骨與膀胱之間

恥骨骨折合并膀胱損傷時，常引起恥骨后隙出血、尿外滲等，可做恥骨上切口，在腹膜外進行處理骨盆直腸間隙

pelvirectalspace

盆腹膜與盆膈之間直腸后隙

retrorectalspace

直腸筋膜與骶前筋膜之間

下至盆膈，向上與腹膜后隙相通血腫、尿液外滲、膿腫可互相蔓延后方與骶骨之間有骶前靜脈叢盆筋膜間隙

Spacesofpelvicfascia盆100膀胱上動脈膀胱下動脈子宮動脈直腸下動脈陰部內(nèi)動脈臟支壁支臀上A臀下A陰部內(nèi)A閉孔A膀胱下A直腸下A髂內(nèi)A

臍A(1)髂內(nèi)動脈及分支盆部解剖6.盆部的血管BloodVesselsofPelvis閉孔動脈臀上動脈臀下動脈(2)骶正中動脈(3)直腸上動脈膀胱上動脈臟支壁支臀上A臀下A陰部內(nèi)A閉孔A膀胱下A直腸下A101異常閉孔靜脈髂外靜脈閉孔靜脈膀胱靜脈叢髂內(nèi)靜脈恥骨聯(lián)合骶骨盆部解剖6.盆部的血管BloodVesselsofPelvis

(4)髂內(nèi)靜脈及其屬支異常閉孔動脈臀上靜脈臀下靜脈陰部內(nèi)靜脈膀胱(5)骶前靜脈叢

(6)骶正中靜脈異常閉孔靜脈髂外靜脈閉孔靜脈膀胱靜脈叢髂內(nèi)靜脈恥骨聯(lián)合骶骨盆102下腹下叢閉孔神經(jīng)、腰骶干、骶叢及分支骶交感干骶副交感神經(jīng)(2)內(nèi)臟神經(jīng)盆內(nèi)臟盆壁、臀部、會陰和下肢骶叢下腹下叢（盆叢）骶交感干上腹下叢盆部解剖盆部解剖7.盆部的神經(jīng)NervesofPelvis

(1)腰、骶神經(jīng)盆內(nèi)臟神經(jīng)下腹下叢閉孔神經(jīng)、腰骶干、骶叢及分支骶交感干(2)內(nèi)臟神經(jīng)盆103腹外斜肌及其腱膜由Letournel于20世紀60年代提出的術(shù)式恥骨與膀胱之間盆部的神經(jīng)NervesofPelvis

(1)腰、骶神經(jīng)腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路由Letournel于1974年提出的術(shù)式膀胱直腸陷凹（男性）(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)StabilityStructuresofPelvis恥骨聯(lián)合

髖臼

骶髂關(guān)節(jié)周圍

髂骨翼骨盆骨折手術(shù)復(fù)位不理想和并發(fā)癥多的原因，除骨盆骨折復(fù)雜、手術(shù)復(fù)位難度大外，外科醫(yī)生對骨盆相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)不夠熟悉也是原因之一。淺層：Camper筋膜(1)骨盆組成及分部DivisionandCompositionofPelvis恥骨后隙retropubicspace與盆底之間為骨盆直腸間隙：近大轉(zhuǎn)子3～5mm處切斷臀中、小肌腱，將二肌牽向內(nèi)側(cè)，保護臀上血管神經(jīng)束異位骨化見于所有髖骨外側(cè)手術(shù)（18％～90％）分離、剪開髂恥筋膜游離、保護股鞘內(nèi)結(jié)構(gòu)盆部腹膜PelvicPeriotium盆腹膜與盆膈之間坐骨神經(jīng)損傷顯示后柱時位于股、坐骨神經(jīng)支配的肌肉之間盆部解剖盆部解剖7.盆部的神經(jīng)NervesofPelvis腹外斜肌及其腱膜盆部解剖盆部解剖7.盆部的神經(jīng)Nerves104盆部的神經(jīng)腰叢骶叢腰骶干閉孔神經(jīng)交感干腰大肌股神經(jīng)生殖股神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)腰大肌盆部解剖盆部的神經(jīng)腰叢骶叢腰骶干閉孔神經(jīng)交感干腰大肌股神經(jīng)生殖股神經(jīng)105盆部解剖盆部解剖7.盆部的神經(jīng)NervesofPelvis盆部解剖盆部解剖7.盆部的神經(jīng)NervesofPelv106二、腹前外側(cè)壁解剖二、腹前外側(cè)壁解剖1071.皮膚2.淺筋膜

淺層：Camper筋膜深層：Scarpa筋膜腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)淺血管、皮神經(jīng)1.皮膚腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)淺血管、皮神經(jīng)1081.皮膚2.淺筋膜

淺層：Camper筋膜深層：Scarpa筋膜腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)淺血管、皮神經(jīng)1.皮膚腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)淺血管、皮神經(jīng)1093.肌層

腹外斜肌及其腱膜

腹內(nèi)斜肌腹橫肌腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)3.肌層腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)110腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路顯露坐骨至坐骨大切跡，包括髖臼后壁骨盆骨折手術(shù)復(fù)位不理想和并發(fā)癥多的原因，除骨盆骨折復(fù)雜、手術(shù)復(fù)位難度大外，外科醫(yī)生對骨盆相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)不夠熟悉也是原因之一。CothrenCC,etal.直腸后隙retrorectalspace淺層：Camper筋膜由Letournel于20世紀60年代提出的術(shù)式★尿生殖膈Urogenitaldiaphragm膀胱直腸陷凹（男性）前方：恥骨聯(lián)合—骨盆的支撐結(jié)構(gòu)分離、剪開髂恥筋膜游離、保護股鞘內(nèi)結(jié)構(gòu)前方：恥骨聯(lián)合—骨盆的支撐結(jié)構(gòu)近止點切斷梨狀肌腱、閉孔內(nèi)肌腱及上、下孖肌，翻向內(nèi)側(cè)，顯露髂骨外側(cè)面、后柱和髖關(guān)節(jié)囊，保護坐骨神經(jīng)后方Kocher-Langenbeck入路與骨盆前壁之間有膀胱相隔；左右髖骨＋骶骨、尾骨＋恥骨聯(lián)合＋骶髂關(guān)節(jié)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷分離腹橫肌或在髂前上棘游離腹外斜肌時淺層：Camper筋膜淺層：Camper筋膜JTrauma,2007,62:834-842.3.肌層

腹外斜肌及其腱膜

腹內(nèi)斜肌及其腱膜腹橫肌及其腱膜腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路3.肌層腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)1114.腹直肌鞘

腹直肌鞘前層腹直肌、錐狀肌腹直肌鞘后層腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)4.腹直肌鞘腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)1125.腹橫筋膜6.腹膜外脂肪7.壁腹膜腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)臍以下腹壁層次結(jié)構(gòu)5.腹橫筋膜腹前外側(cè)壁的層次結(jié)構(gòu)臍以下腹壁層次結(jié)構(gòu)113腹股溝管位置結(jié)構(gòu)

2口、4壁內(nèi)容

精索子宮圓韌帶腹股溝三角腹股溝區(qū)

腹壁解剖腹股溝管位置腹股溝三角腹股溝區(qū)腹壁解剖114三、股前區(qū)解剖三、股前區(qū)解剖1151.皮膚2.淺筋膜

股外側(cè)皮神經(jīng)大隱靜脈及屬支

旋髂淺動脈腹壁淺動脈陰部外動脈股前部解剖股前區(qū)解剖1.皮膚股前部解剖股前區(qū)解剖116淺層：Camper筋膜后方Kocher-Langenbeck入路★尿生殖膈Urogenitaldiaphragm下至盆膈，向上與腹膜后隙相通臀內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與骨盆后壁之間有直腸相隔；腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路股部血管束損傷位于切口的內(nèi)側(cè)后方Kocher-Langenbeck入路由Letournel于1974年提出的術(shù)式盆壁、臀部、會陰和下肢與盆底之間為骨盆直腸間隙：近大轉(zhuǎn)子處切斷梨狀肌腱，并將其翻向內(nèi)上方與盆底之間為骨盆直腸間隙：CothrenCC,etal.切口，在腹膜外進行處理盆腹膜與盆膈之間(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)StabilityStructuresofPelvis近大轉(zhuǎn)子3～5mm處切斷臀中、小肌腱，將二肌牽向內(nèi)側(cè)，保護臀上血管神經(jīng)束構(gòu)成：恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)和韌帶3.闊筋膜

隱靜脈裂孔

股前部解剖股前區(qū)解剖淺層：Camper筋膜3.闊筋膜股前部解剖股前區(qū)解剖1174.股三角★股鞘

股神經(jīng)

股動脈股靜脈

股管5.股外側(cè)皮神經(jīng)

股前部解剖股前區(qū)解剖4.股三角股前部解剖股前區(qū)解剖118★肌腔隙股外側(cè)皮神經(jīng)

髂腰肌

股神經(jīng)★血管腔隙

股動脈股靜脈

股管髂恥筋膜腹股溝韌帶股前部解剖恥骨肌股前區(qū)解剖★肌腔隙髂恥筋膜腹股溝韌帶股前部解剖恥骨肌股前區(qū)解剖119股血管和神經(jīng)

股前部解剖股血管和神經(jīng)股前部解剖120四、臀區(qū)解剖四、臀區(qū)解剖121臀區(qū)解剖◆皮膚◆淺筋膜

臀上皮神經(jīng)臀內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)臀下皮神經(jīng)◆臀筋膜◆臀大肌臀區(qū)解剖臀區(qū)解剖◆皮膚臀區(qū)解剖122臀區(qū)解剖◆臀中肌◆臀小肌◆梨狀肌◆閉孔內(nèi)肌◆股方肌◆梨狀肌上孔：

臀上A.、V.、N.◆梨狀肌下孔：

坐骨N.、股后皮N.

臀下A.、V.、N.

閉孔內(nèi)肌N.

陰部內(nèi)A.、V.

陰部N.臀區(qū)解剖臀區(qū)解剖◆臀中肌臀區(qū)解剖123臀區(qū)解剖◆臀中肌◆臀小肌◆梨狀肌◆閉孔內(nèi)肌◆股方肌◆梨狀肌上孔：

臀上A.、V.、N.◆梨狀肌下孔：

坐骨N.、股后皮N.

臀下A.、V.、N.

閉孔內(nèi)肌N.

陰部內(nèi)A.、V.

陰部N.臀區(qū)解剖臀區(qū)解剖◆臀中肌臀區(qū)解剖124臀區(qū)解剖◆臀中肌◆臀小肌◆梨狀肌◆閉孔內(nèi)肌◆股方肌◆梨狀肌上孔：

臀上A.、V.、N.◆梨狀肌下孔：

坐骨N.、股后皮N.

臀下A.、V.、N.

閉孔內(nèi)肌N.

陰部內(nèi)A.、V.

陰部N.臀區(qū)解剖臀區(qū)解剖◆臀中肌臀區(qū)解剖12560.5％29.5％5.3％3.2％0.3％0.5％0.5％臀區(qū)解剖坐骨神經(jīng)出骨盆腔的類型60.5％29.5％5.3％3.2％0.3％0.5％0.5％126★盆膈Pelvicdiaphragm恥骨與膀胱之間向外側(cè)牽拉股血管，顯露恥骨支、恥骨聯(lián)合-內(nèi)側(cè)窗口后方Kocher-Langenbeck入路腹外斜肌及其腱膜JTrauma,2005,59:1510-1514.由Letournel于1974年提出的術(shù)式近大轉(zhuǎn)子3～5mm處切斷臀中、小肌腱，將二肌牽向內(nèi)側(cè)，保護臀上血管神經(jīng)束骨盆骨折手術(shù)復(fù)位不理想和并發(fā)癥多的原因，除骨盆骨折復(fù)雜、手術(shù)復(fù)位難度大外，外科醫(yī)生對骨盆相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)不夠熟悉也是原因之一。坐骨神經(jīng)損傷顯示后柱時盆部的神經(jīng)NervesofPelvis

(1)腰、骶神經(jīng)清理筋膜組織，顯露臀小肌、梨狀肌和坐骨神經(jīng)構(gòu)成：恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)和韌帶異位骨化見于所有髖骨外側(cè)手術(shù)（18％～90％）將止血紗布或海綿分別置于恥骨后隙、膀胱側(cè)隙和骶髂關(guān)節(jié)前方近大轉(zhuǎn)子處切斷閉孔內(nèi)肌腱和上、下孖肌，并將其包裹坐骨神經(jīng)翻向內(nèi)側(cè)，顯露髖臼后柱、坐骨大切跡和髖關(guān)節(jié)囊后部(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)StabilityStructuresofPelvis解剖淺環(huán)、游離保護精索由Letournel于20世紀60年代提出的術(shù)式血腫、尿液外滲、膿腫可互相蔓延髖關(guān)節(jié)(后面)髂股韌帶坐股韌帶股骨頸臀區(qū)解剖臀區(qū)解剖★盆膈Pelvicdiaphragm髖關(guān)節(jié)(后面)髂股韌127五、手術(shù)入路1.腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路2.髂腹股溝入路3.擴大的髂股入路4.后方（K-L）入路五、手術(shù)入路1.腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路128Logothetopulos(1926)首次提出骨盆填塞術(shù)是一種控制骨盆大出血的方法。Smith

etal(2005)報道盆腔腹膜后填塞術(shù)成功救治2例骨盆骨折出血患者Cothrenetal(2007)提出腹膜前骨盆填塞術(shù)(PPP)能快速控制骨盆出血。T?ttermanetal(2007)提出腹膜外骨盆填塞術(shù)(EPP)能挽救致命性盆骨出血創(chuàng)傷患者的生命。腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路－下腹正中手術(shù)入路腹膜外骨盆填塞術(shù)適用于不穩(wěn)定性骨盆骨折并發(fā)嚴重血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者。Logothetopulos(1926)首次提出骨盆填塞術(shù)是129

恥骨聯(lián)合上方沿前正中線切開皮膚，切口長約8cm。依次切開皮膚、

淺筋膜，直達腹白線。腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路－下腹正中手術(shù)入路恥骨聯(lián)合上方沿前腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路130切開腹白線、腹橫筋膜，顯露腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路－下腹正中手術(shù)入路切開腹白線、腹橫筋膜，顯露腹膜下筋膜（腹膜外脂肪）腹膜外骨盆131沿骨盆邊緣由前向后將腹膜推向內(nèi)上方，直至骶髂關(guān)節(jié)探查恥骨后隙、膀胱側(cè)隙、直腸后隙腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路－下腹正中手術(shù)入路沿骨盆邊緣由前向后將腹膜推向內(nèi)上方，直至骶髂關(guān)節(jié)腹膜外骨盆填132將止血紗布或海綿分別置于恥骨后隙、膀胱側(cè)隙和骶髂關(guān)節(jié)前方

SmithWD,etal.JTrauma,2005,59:1510-1514.CothrenCC,etal.JTrauma,2007,62:834-842.腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路－下腹正中手術(shù)入路將止血紗布或海綿分別置于恥骨后隙、膀胱側(cè)隙和骶髂關(guān)節(jié)前方S133分離骨盆邊緣骨膜時，宜注意:1.髂外血管2.輸精管（男性）子宮圓韌帶（女性）3.閉孔血管和神經(jīng)4.異常的閉孔血管腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路－下腹正中手術(shù)入路分離骨盆邊緣骨膜時，宜注意:腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路134分離骨盆邊緣骨膜時，宜注意:1.髂外血管2.輸精管或子宮圓韌帶3.閉孔血管和神經(jīng)4.異常的閉孔血管5.輸尿管6.髂內(nèi)動脈前干7.膀胱腹下筋膜腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路－下腹正中手術(shù)入路分離骨盆邊緣骨膜時，宜注意:腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路135髂腹股溝手術(shù)入路由Letournel于20世紀60年代提出的術(shù)式可顯露骨盆和髖臼的前面和內(nèi)面由髂嵴前2/3→髂前上棘→腹股溝韌帶上方→恥骨聯(lián)合上方，切開皮膚、淺筋膜，顯露腹外斜肌及其腱膜髂腹股溝手術(shù)入路由Letournel于20世紀60年代提出的136髂腹股溝手術(shù)入路自髂前上棘沿髂嵴切開腹壁??；骨膜下剝離髂肌后至骶髂關(guān)節(jié)、下至坐骨大切跡髂腹股溝手術(shù)入路自髂前上棘沿髂嵴切開腹壁??；骨膜下剝離髂肌137髂腹股溝手術(shù)入路用紗布墊填塞髂窩解剖淺環(huán)、游離保護精索髂腹股溝手術(shù)入路用紗布墊填塞髂窩解剖淺環(huán)、游離保護精索138髂腹股溝手術(shù)入路切開腹外斜肌腱膜，打開腹股溝管切開腹股溝韌帶髂腹股溝手術(shù)入路切開腹外斜肌腱膜，切開腹股溝韌帶139髂腹股溝手術(shù)入路游離、保護股外側(cè)皮神經(jīng)游離、保護股神經(jīng)和髂腰肌髂腹股溝手術(shù)入路游離、保護股外側(cè)皮神經(jīng)游離、保護股神經(jīng)和髂腰140髂腹股溝手術(shù)入路分離、剪開髂恥筋膜游離、保護股鞘內(nèi)結(jié)構(gòu)髂腹股溝手術(shù)入路分離、剪開髂恥筋膜游離、141髂腹股溝手術(shù)入路向內(nèi)側(cè)牽拉髂腰肌和股血管，顯露髂窩、骶髂關(guān)節(jié)前面-外側(cè)窗口向外側(cè)牽拉，顯露骨盆緣、四方塊和后柱-中間窗口向外側(cè)牽拉股血管，顯露恥骨支、恥骨聯(lián)合-內(nèi)側(cè)窗口髂腹股溝手術(shù)入路向內(nèi)側(cè)牽拉髂腰肌和股血管，顯露髂窩、骶髂關(guān)節(jié)142髂腹股溝手術(shù)入路易于損傷的結(jié)構(gòu)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷分離腹橫肌或在髂前上棘游離腹外斜肌時2.股神經(jīng)損傷分離、牽拉髂腰肌時3.股血管損傷游離髂恥筋膜時4.死亡冠-異常閉孔血管剝離骨盆邊緣時5.精索損傷顯露腹股溝管外環(huán)時6.腹股溝管術(shù)后縫合不好，易發(fā)腹股溝疝髂腹股溝手術(shù)入路股外側(cè)皮神經(jīng)損傷分離腹橫肌或在髂前上棘143由Letournel于1974年提出的術(shù)式位于股、坐骨神經(jīng)支配的肌肉之間廣泛顯露骨盆后外側(cè)面、后柱和髖關(guān)節(jié)髂嵴后上緣→髂嵴→髂前上棘→大腿前外側(cè)延伸15～20cm切開皮膚、淺筋膜擴大的髂股手術(shù)入路由Letournel于1974年提出的術(shù)式髂嵴后上緣→髂嵴144盆部的神經(jīng)NervesofPelvis會陰深橫?。蛏掣羯?、下筋膜(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)StabilityStructuresofPelvis下至盆膈，向上與腹膜后隙相通近止點切斷梨狀肌腱、閉孔內(nèi)肌腱及上、下孖肌，翻向內(nèi)側(cè)，顯露髂骨外側(cè)面、后柱和髖關(guān)節(jié)囊，保護坐骨神經(jīng)(2)骨盆穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)StabilityStructuresofPelvis近大轉(zhuǎn)子3～5mm處切斷臀中、小肌腱，將二肌牽向內(nèi)側(cè)，保護臀上血管神經(jīng)束腹膜外骨盆填塞手術(shù)入路后方Kocher-Langenbeck入