主動脈夾層介入治療的規(guī)范化操作及其存在的問題

主動脈層介入治療規(guī)范化作及其存在問題作者:范占明王玨張兆琪近年，隨著主動脈夾層aorticdessectionAD無創(chuàng)影像診介治和膜支架研究的進展B型AD介治療的臨床應用在國內(nèi)外到了迅速發(fā)展。由于該技術(shù)創(chuàng)傷小、成功率高、病死率并癥等優(yōu)點目前已成為BAD（特別是有并發(fā)癥患者治療主要方法但由于AD覆膜支架植入技術(shù)比較復雜些技術(shù)操做不規(guī)范及適應癥選擇不正確等問題在臨床上出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥操作技術(shù)失敗并不少見文就作者近幾年在AD介治療經(jīng)驗﹑體會和臨床上遇到的問題，重點就AD（特別是復雜性AD）無創(chuàng)性影像診斷、適應癥選擇、規(guī)范化介入操作技術(shù)及并發(fā)癥等問題進行闡述，部分為個人觀點，僅供參考。介入治療前影像學診斷及意義AD術(shù)和介入治療前的影像學檢查及診斷極為重要。首先，應明確有無AD其次，如明確AD的斷，需進一步明確病變范圍、程度、類型和是否伴有其他并發(fā)癥。這些對于病人及時治療和選擇合理治療方案非常關(guān)鍵像檢查目的和提供信息如下顯示有無夾層內(nèi)膜片真腔和假腔即做出的AD定診斷②累主動脈范圍或是否累及升主動脈，即明確AD的型；③明確AD的口或再破口（內(nèi)膜出口）的位置；④明確真腔和假腔的大小、形態(tài)，真假腔比值，假腔內(nèi)是否有血栓或部分血栓形成；⑤顯示主要分支血管受累情況包括冠狀動脈頭臂動脈腔動脈腸膜上動脈腎動脈和雙側(cè)髂動脈是否受累；⑥明確有無主動脈瓣關(guān)閉不全及程度明確左心功能情況⑧明確有無其他并發(fā)癥如心包積液、胸腔積液、主動脈破裂和動脈瘤及臟器缺血等。1胸動脈造影胸主動脈造影（包括SA過去一被視為診斷主動脈夾層金標準，根據(jù)獻報道，其敏感性為80%～90%，特異性為90%，性測值近95%。而，這種技術(shù)存在如下一些缺點：①屬有創(chuàng)性檢，需注入碘對比劑和有X線輻射，在應用上有一定并發(fā)癥和死亡率的危險性（特別是在急性I型及II型主動夾層險性相當高）；②查時間長，常由于檢查延遲治療進一步增加患者的危險性沒有橫斷面影像，對A破口、再破口及內(nèi)膜片的顯示有時并不理想對于主動脈壁間血(IMH)或栓閉塞AD等殊型檢查結(jié)果可能為陰性前這種技術(shù)主要用于血管腔內(nèi)覆膜支架治療同時進行診斷檢查此對冠狀動脈和周圍脈受累情況顯示擇性血管造影仍為首選檢查方法和診斷的金標準”2多螺旋CT和共振成像近二十年，由于多層螺旋CTMSCT及磁共振成像MRI等無創(chuàng)性橫斷影像技術(shù)的斷發(fā)展，大大提高了AD診的特異性和敏感性目這種技術(shù)是目前急性主動脈綜合癥（ADIMH和脈粥樣硬化穿透性潰瘍）最有效和最主要的無創(chuàng)性影像學方法。2.1①要優(yōu)點是普、檢查速度快、使用方便和安全，適用于急性A和不配合的患者②另外圖像空間和密度辨力高可顯示主動脈鈣化和介入術(shù)后支架據(jù)獻報道對AD診的特異性和敏感性在95%～100%左右。近年來MSCT技術(shù)的不斷發(fā)展，包括成像速度加快和范圍增加，大大地提高MSCT血成像的圖像質(zhì)量和對主動脈疾病診斷能力。目前，國內(nèi)外多醫(yī)院或大學附屬醫(yī)院應用診急性主動脈綜合癥和主動脈疾病，約占主動脈疾病的60%以上。MSCT血管成像的主要缺點是需碘對比劑增強掃描，限制了腎功能不全和碘對比劑過敏患者的檢查。2.2磁振血管成像MRA)是近年發(fā)展最快的無創(chuàng)性血管成像技術(shù)和AD診斷最準確的影像學方法之一，被視為AD診的“金標準”根據(jù)文獻報道MRA對AD診的特異性和敏感性接近100%其主要優(yōu)點是：①可供主動脈病理解剖、功能和血流信號，有利A綜合評價和復雜性AD的斷②無創(chuàng)沒輻射MRA可用對比劑進行血管成像，也可用對比劑進行血管成像，但MRA應的是比碘對比劑更安全的釓螯合劑；③可多平面和多序列成像，顯示主動脈或主動脈病變?nèi)?，顯示AD病變化和伴隨的并發(fā)癥。MRA主缺是MR設一些醫(yī)院可能沒有MR檢速度相對較慢，患者能否配合對圖像質(zhì)量影響大檢時病人監(jiān)護搶救不方便利于急性或重癥患者檢查近幾年由于快速MRI和3DCEMRA的速發(fā)展MRA在性AD得了很大的進展。根據(jù)國外報到和我們近幾年的經(jīng)驗MRA在性AD診斷是安全和可靠的。AD膜支架介入治療的規(guī)范化1適癥MSCT或MRI已確診斷B型AD后適應癥選擇或把握十分要關(guān)系到病人治療和預后1.1Stanford型AD：內(nèi)膜口與左鎖骨下動脈開口間距≥，下列情況者應考慮介入治療：①經(jīng)典AD伴腔明顯擴張和真腔塌陷；②慢性AD降主動脈直徑≥50mm；夾層發(fā)生在1個以，降主動脈直≥40mm或腔擴張加重④AD并主動脈破裂﹑動脈瘤形成﹑潰瘍樣病變擴大或主動脈穿通性潰瘍等嚴重并發(fā)癥；AD合重要臟器缺血、頑固性高壓物不能控制及持續(xù)疼痛藥物無法緩解。1.2Stanford型AD：內(nèi)膜破口與左鎖骨動脈開口間距的AD覆膜支架介入治療的相對適應癥時常需要膜支架部分或完全封閉左鎖骨下動脈的開口達治療療效或避免Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生架入前一定要了解雙側(cè)椎動脈情況和左鎖骨下動脈的開口與左頸總動脈的開口的距離，必要時可先行人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)。1.3Stanford型AD并不是覆膜支架介治療的絕對禁忌癥某些特殊類型也是覆膜支架介入治療的適應癥。即StanfordA型的膜破口位于主動脈峽部或降主動脈，夾層向主動脈升弓部逆撕也有人稱為逆撕型B型AD升主動脈受累但沒有內(nèi)膜破口的也適合介入治療。1.4經(jīng)IMH該是覆膜支架介入治療的禁忌癥它存在內(nèi)膜破口或血流交通密隨診但展或形成并發(fā)癥如形成經(jīng)典AD假性動脈瘤或潰瘍樣病變選介入治療。2術(shù)準備和手術(shù)方案制定2.1術(shù)準備急AD期死亡率非常高，同時多數(shù)學者不主張在急性期進行入治療，除非B型AD危及患者生命需急診介入處理為急性發(fā)作后～2周最佳治療時機。因此及有效地內(nèi)科保守治療降低病死率取時機進行介入及手術(shù)治療意義重大患者應安置于監(jiān)護病房，對患者的意識、血壓心率以及中心靜脈壓等血液動力學指標進行嚴密監(jiān)控內(nèi)治療的核心緩解疼痛降低血壓減主動脈壁所受到的壓力其次是減小血壓的波動范圍低脈壓差及減小左心室搏動性張力者劇烈胸痛可加重高血壓并造成心動過速，故應迅速使之緩解，可于靜脈內(nèi)緩慢注射嗎啡5mg，必要時可給予冬眠療法治療。急性期β受阻滯劑適合于血壓輕度增高者。對于血壓重度升高者則需靜聯(lián)合應用受阻滯劑與硝普鈉以控制血壓及降低心，將收縮壓控制在100~120mmHg,心率降至60~80/min。硝普鈉以20min開靜脈滴注，根據(jù)壓的監(jiān)測情況緩慢遞增，直至800min。倍他洛每5分靜脈注射，至達到目標心率水平，但以不超過15mg為。同時還可聯(lián)合應用鈣通道阻滯劑及維拉帕米等兼具血管擴張及負性肌力的藥物。血正常的患者，靜應用普萘洛爾1mg/4~6h或服美托洛爾20~40mg/4～6h。2.2手方案制定：患臨床和病理生理變化較為復雜，覆膜支架植入術(shù)技術(shù)操作難度較大和存在一定風險術(shù)案制定之前要確定本單位和醫(yī)生是否有能力完成手術(shù)，包括硬件心血管造影機和能完成心血管手術(shù)手術(shù)次醫(yī)院應該有臟外科或血管外科醫(yī)生和介入放射科醫(yī)生。如心血管外科醫(yī)生單獨完成手術(shù)，應具備兩年以上介入治療經(jīng)驗。因此我認為資質(zhì)單位應為三以上的醫(yī)院手術(shù)方案制定應該由介入放射科心血管外科和麻醉科醫(yī)師共同完成。確定StanfordB型AD診和覆膜支架介入療適應癥后，首先應評價患者的全身情況﹑生命體包括呼吸頻率﹑心率和血壓等實驗室結(jié)果評估患者的心功能﹑腎肝功能和血流動力學情況認分析前動脈CTA或并回答如下問題內(nèi)破口和再破口的位置﹑大小﹑數(shù)量破與左鎖骨下動脈開口距離；b.AD側(cè)端主動脈弓管徑和形態(tài)，是否有夾層逆撕在主動脈累及的范圍真和假腔位置﹑管徑和形態(tài)及假腔內(nèi)是否有血栓形成主要分支血管是否受累包括頭臂動脈﹑腹腔動脈﹑腸系膜上動脈﹑腎動脈和雙側(cè)髂總動脈e.有無并發(fā)癥④據(jù)CTA或MRA顯示內(nèi)膜破口位置和近側(cè)端主動脈弓管徑測量結(jié)果，預測選擇覆膜支架的型管徑和長度。；根據(jù)夾層的范圍和雙側(cè)髂股動脈是否受累，選擇經(jīng)左髂動脈右髂動脈植入支架；（圖1A-D）⑤與者及家屬談話，詳細交代病情和治療計劃，并簽知情同意書。3覆支架植入操作的方法和步驟手術(shù)最好由介入放射科、心血管外科和麻醉科醫(yī)師共同完成。具體如:患者取仰臥位于全麻或腰部硬膜外麻醉下行覆膜支架植入術(shù)左側(cè)橈動脈并置入5F或6F橈動脈鞘。以超滑導絲引導5F頭帶刻度標記的豬尾導管（金標豬尾導管）自橈動脈鞘經(jīng)左鎖骨下動脈送至升主動脈；②綜合盆腔及雙下肢血管螺旋CT或MRA檢及體表管檢查結(jié)果，選擇未受夾層累及一側(cè)的髂股動脈進行皮膚切開和血管游離下刺游離的股動脈并置入6F動鞘1mg/kg靜脈推注肝素達到全身肝化后管送入0.038inchcm超硬導絲并將其頭端置于升主動脈內(nèi)；③以CTA或MRA上示夾層破口及真假腔最好的角度行胸主動脈造影，一般為左前斜位，投照角度45°～之間。造影視野中應包括升主動脈﹑主動脈弓、降主動脈、右無名動脈、左頸總動脈及左鎖骨下動脈近端；④行胸主動脈造影，造影劑總量一般為35～，率為～25mlDSA或影采集；⑤分析胸主動脈造影（圖2A-B），先應證實超硬導絲位于主動脈真腔內(nèi)，如不明確需換其它投影角度造影如超硬導絲位于假應在透視導引下改變路徑將導絲送入真腔并重新進行胸主動脈造影。明確超硬導絲位于主動脈真腔內(nèi)后，以金標豬尾導管不透X線刻度為標準量口與左鎖骨下動脈開的距離以確定錨定,量錨定區(qū)主動脈弓部直徑和長度，并結(jié)合CTA或MRA測結(jié)果選定支架型號的架應大于錨定區(qū)主動脈弓部直徑1015%徑的支架；⑥送入覆膜支架傳輸系:再證實加強導絲位于真后，即撤出股動脈鞘管并壓迫止血和固定導絲，穿刺點股動脈切(口約5mm),已選定好的覆膜支架傳輸系統(tǒng)沿超硬導絲送入真腔,并在透視下將其送到降主動脈近段麻醉師硝普鈉或其它降壓藥控制患者血,般收縮壓控制在70～90mmHg之。血壓控制在理想范圍,可將覆膜支架送到主動脈弓降部并準備釋.根據(jù)胸主動脈造影和金標豬導管與超硬導絲的交叉點反復確認支架釋放的位置,切支架覆膜近端標記釋放時應在左鎖骨下動脈開口以遠的錨定區(qū)內(nèi)，遠端固定在夾層破口以遠的真腔,以保證覆膜支架不蓋或僅部分覆蓋左鎖骨下動脈開,但絕對不能覆蓋左總動脈開口。在支架釋放過程中，應隨時觀察支架覆膜起始（各廠家產(chǎn)品有不同的金標識金標豬尾導管和超硬導絲的交叉點的相互位置關(guān)系隨調(diào)整支架位置切使架覆膜段超越豬尾導管造成左頸總動脈的閉塞透視監(jiān)測下右手固定傳輸系統(tǒng)的支撐器導管尾端，左手撤傳輸系統(tǒng)的鞘管，當釋放支架第一節(jié)后，確認支架釋放的位置準確無誤后快速后撤傳輸系統(tǒng)的鞘管釋放完整個支架記放過程中右手一定要固定好傳輸系統(tǒng)的支撐器導管能前移或后移可造成嚴重后果；⑨支架放完后再行胸主脈造,方法同術(shù)前。觀察支架位置支架覆膜部分與左鎖骨下動脈的關(guān)系﹑內(nèi)膜破口封堵情況和明確是否存在內(nèi)漏等并發(fā)癥定準確無誤后即可抜除豬尾導管、橈動脈鞘管和覆膜支架傳輸系統(tǒng)，并進行股動脈及皮膚縫合，結(jié)束手術(shù)；⑩術(shù)后將病人送ICU房24小一護，察指標包括患者一般情況﹑呼吸﹑心率﹑血壓和尿量等。24小內(nèi)患者情況24小后即可將患者轉(zhuǎn)回普通病房。4覆支架植入術(shù)中注意事項和復雜病例的處理AD膜支架介入治療技術(shù)操作比較復雜，并發(fā)癥和死亡率并不少見。根據(jù)國內(nèi)外報道和我們近幾年的經(jīng)驗應注意以下幾點：①首，認真評價術(shù)前CTAMRA檢結(jié)果，選擇好手術(shù)的適應癥周制定手術(shù)計包括支架型號股脈入徑及術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的問題），確保手術(shù)成功；②一復雜的，由于假腔持續(xù)大導致腹主動脈真腔受壓閉塞或雙側(cè)髂動脈受累或AD的端再破口較大樣常常使超硬導絲經(jīng)股動脈途徑進入真腔和主動脈升弓部失敗。在這種情況下，可采用左撓動脈途徑，將260cm長交換導絲經(jīng)左鎖骨動脈逆向送到降主動脈真腔和髂股動脈后導絲經(jīng)股動脈切口拉出后交換導絲將豬尾導管送到升主動脈；③對膜破口與左鎖骨下動脈開口距離的B型患進行覆膜支架治療時使覆膜支架部分或完全覆蓋左鎖骨下動脈開口則能因內(nèi)膜破口覆蓋不嚴造成Ⅰ型內(nèi)漏在前均應對患者的頸部血管內(nèi)血管及顱底動脈環(huán)的發(fā)育情況以及MRA或DSA進了綜合評估，特別是雙側(cè)椎動脈情況至關(guān)重要。也有一些學者主張患者在介入前后行雙側(cè)鎖骨下動脈間人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)支釋放是成功的關(guān)鍵是引起并發(fā)癥的主要原因因此，在操作中定要保證支架釋放位置正確支的覆膜部分絕對不能覆蓋或影響左頸總動脈開口作錯誤造成腦中風的病例國內(nèi)外都時有發(fā)生或報道。5AD覆支架治療的并發(fā)癥AD架治療的并發(fā)癥主要包括內(nèi)中和缺血性脊髓損造成的截癱及下肢麻痹。③動脈瘤形成④路血管損（路血管撕裂醫(yī)源性逆撕夾層、動脈切口縫合處血栓形成及狹窄等）。⑤切口感染、縫線肉芽腫。各項并發(fā)癥中以內(nèi)瘺、脊髓損傷及動脈瘤形成后果最為嚴重，現(xiàn)將這三方面的問題分述如下：5.1內(nèi)內(nèi)漏是指覆膜支架植入術(shù)后血液以各種途徑繼續(xù)流入假腔的現(xiàn)象釋放后未能完全隔絕瘤腔與動脈血流間的交通為內(nèi)漏發(fā)生的根本原因漏分四型Ⅰ型內(nèi)漏為血液經(jīng)支架近心端與主動脈間的縫隙流入假腔因包括過大的主動脈弓降部迂曲和擴張定不適當及支架直徑選擇不當造成近端膜破口封堵不嚴Ⅰ型內(nèi)漏必須及時處理這是因為在支架放置后支架近端的高速血流會使假腔變?yōu)橹贿M不出的高壓腔大加假腔或動脈瘤形成及破裂的機率支架遠端存在再破口的病例續(xù)的近端高速血流也會導致假腔血栓化受阻而無法保證支架治療的療效一種治療方法是采用高壓球囊擴張支架近端支貼緊主動脈壁封閉內(nèi)漏球囊擴張效果不佳在內(nèi)漏近端再加一個較短的覆膜支架以完全封閉內(nèi)漏口型內(nèi)瘺是指多破口夾層近端夾層封閉后血流經(jīng)夾層遠端破口逆向灌注假腔或假腔與分支動脈相通腔不縮小或壓力不減低型漏如漏口或漏入量不大無需即刻處理。術(shù)后用CTA隨觀，如假腔完全性或不性血栓化，不需要進一步治療。但對于大量逆流造成假腔不變或增大者，則應在支架置入另外一枚支架覆膜以封堵遠端破口，但此時應特別注意覆膜支架覆蓋范圍不能過大，以避免影響脊髓動脈造成的脊髓缺血性損傷型漏指支架覆膜撕裂或置多個支架時支架之間對合不佳腔假腔之間血流交通隨支架覆膜材料的不斷改進膜撕裂已極為罕見而多支架連接處間隙所致的內(nèi)漏一般也無需即刻處理，可留待隨訪觀察。Ⅳ型則為覆膜材料的滲透特性有關(guān)，無需處理。5.2脊損傷傳統(tǒng)外科手術(shù)治療B型主動脈夾層截癱并發(fā)癥的發(fā)生在％10之間。脊髓前動脈是胸腰段脊髓的主要供血動脈，作為脊髓前動脈的主要滋養(yǎng)動脈，根大動脈％的幾率起自第至12肋動脈，約15％起自上三個腰動脈之一。綜合國外文獻報道AD治截的發(fā)生率遠低于外科手術(shù)與目前絕大多數(shù)經(jīng)覆膜支架治療的AD口距左鎖骨下動脈開口較近（即所謂B型區(qū)覆膜封閉段位置較高有關(guān)。另外支架治療常出現(xiàn)的Ⅱ型內(nèi)漏也降低了脊髓缺血的風險遠破口的返流使肋間動脈得到了較為持久的血液供應逐漸發(fā)生的假腔血栓化也為側(cè)支循環(huán)的建立提供了時間管如此膜支架治療主動脈夾層時仍需對截癱的發(fā)生保持警惕，應盡量避免將支架放置于胸腰段（胸至2水）。在不得不覆蓋遠端降主動脈時用DSA詳了解脊髓前動脈或根大動脈分布和供血情況。也有國外學者提出于支架放置后即刻釋放腦脊液，降低蛛網(wǎng)膜下腔壓力，并于術(shù)后4天繼續(xù)釋放腦脊液使蛛網(wǎng)膜下腔壓力維持在10-15mmHg之，以防止截癱的發(fā)生。5.3主脈瘤形成主動脈覆膜支架術(shù)是防止主動脈夾層發(fā)展為動脈瘤的有效手段動瘤形成同樣也是主動脈夾層支架治療后的一項并發(fā)癥脈瘤大多發(fā)生在支架近端也可發(fā)生于支架遠端甚至發(fā)生在受夾層累及的腹主動脈動脈瘤的產(chǎn)生原因除與內(nèi)漏因素有關(guān)外與腔血栓化后