病毒型肝炎課件

11、多種肝炎病毒∶已報告至少九種肝炎病毒可引起病毒性肝炎。它們分別是∶★1 甲型肝炎病毒 HAV RNA（1963）★2 乙型肝炎病毒 HBV DNA（1961）★3 丙型肝炎病毒 HCV RNA（1989）4 丁型肝炎病毒 HDV RNA（1983）★5 戊型肝炎病毒 HEV RNA（1989）6 已型肝炎病毒 HFV DNA（1994）7 庚型肝炎病毒 HGV,GBV-CRNA（1995）8 GB病毒 GBV-BRNA（1995）9 TTV TTV DNA（1997）11、多種肝炎病毒∶已報告至少九種肝炎病毒可引起病毒性肝炎2黃熱病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨細胞病毒（CMV）單純皰疹病毒（HSV）風疹病毒(RV)其他能引起肝功能損害的病毒有很多：它們均非嗜肝病毒，所致肝損害為繼發(fā)性2黃熱病毒（YFV）其他能引起肝功能損害的病毒有很多：它們均32、以肝臟炎癥為主的臨床表現(xiàn)

癥狀：消化道癥狀為主如厭油、惡心、食欲減退、上腹飽脹。其它有乏力、尿黃等。體征：急性肝炎可有皮膚、鞏膜的黃染，肝臟腫大、壓痛，肝區(qū)有叩擊痛，可有脾臟腫大。慢性患者可有慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣。、黃疸、出血等。實驗室檢查：肝功能異常、病原學標志陽性。32、以肝臟炎癥為主的臨床表現(xiàn)癥狀：消化道癥狀為主如厭43、全身性的疾病除肝臟炎癥的臨床表現(xiàn)外，其他系統(tǒng)也有波及。例如：

神經(jīng)系統(tǒng)： 失眠、多慮、嚴重者出現(xiàn)肝性腦病。血液系統(tǒng)： 白細胞、血小板、紅血球計數(shù)下降，出血、貧血。內(nèi)分泌系統(tǒng)：腎上腺皮質(zhì)功能下降。泌尿系統(tǒng)： 肝腎綜合證。水電介質(zhì)平衡失調(diào)：腹水。43、全身性的疾病除肝臟炎癥的臨床表現(xiàn)外，其他系統(tǒng)也有波及。5病毒性肝炎在我國危害極大我國乙肝病毒感染者逾1.2億約占10%乙型肝炎患者近3千萬每年近30萬人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我國各類傳染病中發(fā)病率最高概述4、危害性

5病毒性肝炎在我國危害極大我國乙肝病毒感染者逾1.2億約占6例1：1988年上海甲型肝炎流行。在短短四個月的時間內(nèi)，病人達31萬。學校停課，工廠停工，外貿(mào)停業(yè)，直接、間接經(jīng)濟損失＞100億。這是建國以來最大的一次甲型肝炎的流行。

例2：原發(fā)性肝癌。乙型肝炎∶非乙型肝炎為223∶1，每224個肝癌中，有223個系乙型肝炎所致例3：母嬰傳播。1000—1500萬／年乙型肝炎育齡婦女。其子女：慢性肝炎，發(fā)育不全，原發(fā)性肝癌6例1：1988年上海甲型肝炎流行。7二、病原學：7二、病原學：1mol/L或大于正常值10倍）其出現(xiàn)標志著HBV感染進入恢復期1、糞—口途徑：指糞便內(nèi)的病毒通過污染各種物品，包括手、日常用品、水、食物而經(jīng)口感染。乙型肝炎病毒攜帶者數(shù)量最多。如HBsAg的發(fā)現(xiàn)，使輸血后肝炎減少了38%。①窗口期，抗-HBs即將出現(xiàn)；★3 丙型肝炎病毒 HCV RNA（1989）直徑：35～37nm糞便入水，飲用生水而致。例：病毒性肝炎，乙型，慢性中度＋＋＋大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病等●HBeAg：是病毒復制指標，陽性者肯定有傳染性，HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率是病毒復制和有傳染性最直接的證據(jù)每個基因型又有若干亞型。PT和PTA可以敏感地反應肝臟損害的嚴重程度水電介質(zhì)平衡失調(diào)：腹水。4、組織培養(yǎng)與動物模型：慢性HDV感染時，兩種抗體可長期共存8(一)HAV1、病毒核酸性質(zhì)∶嗜肝RNA病毒，單股，7500個核苷酸。2、形態(tài)結(jié)構(gòu)：直徑27nm，大小均一的球形顆粒，3、抵抗力：滅活∶ 100℃1分鐘，紫外線1分鐘，余氯10－15ppM30分鐘，3％福爾馬林5分鐘。部分滅活∶60℃12小時，70％酒精3分鐘。不能滅活∶60℃1小時，反復凍融。1mol/L或大于正常值10倍）8(一)HAV94、組織培養(yǎng)與動物模型組織培養(yǎng)

Hela細胞，

A549細胞。組織培養(yǎng)的HAV不引起細胞病變，也不導致細胞死亡。動物模型黑猩猩，狨猴易感，且可傳代。94、組織培養(yǎng)與動物模型指機體原無HBV感染，HBV／HDV同時感染時，謂之。急性黃疸型肝炎（acuteicterichepatitis）腦病型:首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者。2、乙、丙、丁：有無明顯接觸史，家族史。培養(yǎng)yeast→HBsAg●治療的最高目標（不是唯一目標）：HBVDNA陰轉(zhuǎn)，肝功能恢復，病情穩(wěn)定。每個基因型又有若干亞型。★1 甲型肝炎病毒 HAV RNA（1963）⑥肝濁音界進行性縮??；(1)以急性黃疸型肝炎起病，達高峰后黃疸不退，高峰黃疸時間＞3W，有時可達一年以上。如HBsAg的發(fā)現(xiàn)，使輸血后肝炎減少了38%。對癥治療：選用1～2種藥物即可(二)切斷傳播途徑：(3)季節(jié)性：秋冬季，春末夏初例：病毒性肝炎，甲型，急性黃疸型也是病毒復制的指標。(2)高危人群105、抗原抗體系統(tǒng)∶

※只有1個抗原抗體系統(tǒng)?！腥竞罂沙霈F(xiàn)特異性中和性抗體?！鵌gM型抗體僅存在于病后3－6個月?！鵌gG型抗體則可保存多年。指機體原無HBV感染，HBV／HDV同時感染時，謂之。105111、形態(tài)結(jié)構(gòu)：直徑42nm球形顆粒，為雙層結(jié)構(gòu)(Dane顆粒)－圖。(二)HBV：（掌握重點）

111、形態(tài)結(jié)構(gòu)：直徑42nm球形顆粒，為雙層結(jié)構(gòu)(Dan121.HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形顆粒乙肝121.HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒13Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）乙肝13Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBV142、病毒核酸性質(zhì)∶l

嗜肝DNA病毒，環(huán)狀部分雙股DNA，3200個堿基對。l

基因組模式圖。（S、C、P、X區(qū)）前S-1，前S-2，前C區(qū)等。142、病毒核酸性質(zhì)∶15乙肝15乙肝162.HBV基因組結(jié)構(gòu)pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kb乙肝pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg編碼HBsAgpre-S2pre-S1162.HBV基因組結(jié)構(gòu)pre-s1pre-s2SPCpr17HBV3、抵抗力：能使其滅活∶100℃10分鐘，65℃10小時，高壓蒸氣消毒。不能使其滅活∶很強，一般消毒劑無效(HBsAg保護)。17HBV3、抵抗力：18HBV4、組織培養(yǎng)與動物模型(1)

無組織培養(yǎng)。(2)

靈長類動物，如黑猩猩易感，并可作動物模型。(3)鴨肝病毒可代替研究江蘇：高郵麻鴨40%左右，鴨肝V陽性，經(jīng)卵傳代。18HBV4、組織培養(yǎng)與動物模型19HBV

5、抗原抗體系統(tǒng)∶

有3個抗原抗體系統(tǒng)，又稱血清學標志(重點)。①HBsAg／抗-HBs②HBeAg/抗-HBe③HBcAg/抗-HBc

19HBV5、抗原抗體系統(tǒng)∶20乙肝●HBsAg的亞型adradwayrayw長江以北長江以南新疆、西藏、內(nèi)蒙等●HBsAg的形式、分泌主蛋白中蛋白大蛋白（1）HBsg20乙肝●HBsAg的亞型adradwayrayw長江21乙肝（2）抗-HBs●出現(xiàn)時間：急性感染后期或HBsAg消失后（空白期或窗口期）●抗-HBs為保護性抗體（中和抗體）其出現(xiàn)標志著HBV感染進入恢復期●抗-HBs對相同HBsAg亞型的HBV再感染有免疫力，但對不同亞型的HBV保護力不完全。21乙肝（2）抗-HBs●出現(xiàn)時間：急性感染后期或HBs晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者；HBxAg具有反向激活作用，可調(diào)控病毒基因轉(zhuǎn)錄水乙型肝炎病毒攜帶者數(shù)量最多。＋＋甲型肝炎病毒在毛蚶體內(nèi)有集毒作用。③老年人及孕婦感染后易發(fā)展為重型肝炎，病死率高。①醫(yī)院污水需要凈化后方可排放＋＋病毒性肝炎在我國危害極大×100%仍陽性可能與前C基因變異有關(guān)血清HBeAg陽性者中，HBVDNA陽性率丙型肝炎∶90％轉(zhuǎn)為慢性肝炎，嬰、幼兒，持續(xù)時間多在10年以上。②出血傾向明顯（出血點或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。隨年齡的增長，隱性感染逐年增加，20歲以前90％HAVIgG抗體陽性。①窗口期，抗-HBs即將出現(xiàn)；病名+病原學分型+臨床分型重型肝炎的常見并發(fā)癥：2、乙、丙、丁：有無明顯接觸史，家族史。學校停課，工廠停工，外貿(mào)停業(yè)，直接、間接經(jīng)濟損失＞100億。22乙肝（3）HBeAgHBVC基因前C區(qū)C區(qū)前C/C蛋白HBeAgHBcAg表達切割、加工分泌到細胞外HBeAg存在于血清中晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進一步加重，出現(xiàn)以下三條之23乙肝●HBeAg是病毒復制和傳染性的標志血清HBeAg陽性者中，HBVDNA陽性率為92%左右23乙肝●HBeAg是病毒復制和傳染性的標志血清HBeA24乙肝（4）抗-HBe●出現(xiàn)時間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)●抗-HBe的出現(xiàn)標志著病毒復制減少、傳染性降低抗-HBe陽性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍陽性可能與前C基因變異有關(guān)

α-干擾素療效較差24乙肝（4）抗-HBe●出現(xiàn)時間：隨著HBeAg的消失25（5）HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染的肝細胞內(nèi)或Dane顆粒核心中。在血液中一般血清學方法檢測不到HBcAg（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動的標志急性感染持續(xù)時間：6～18個月抗HBc-IgG：凡“有過”HBV感染者均可陽性HBcAg的免疫原性最強25（5）HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染26（6）HBVDNA是病毒復制和有傳染性最直接的證據(jù)檢測方法：斑點雜交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉(zhuǎn)錄酶位于HBV的核心部位，直接反映HBV復制能力的指標。乙肝（8）HBxAg：HBxAg具有反向激活作用，可調(diào)控病毒基因轉(zhuǎn)錄水平，并對宿主癌基因可能有激活作用。

26（6）HBVDNA是病毒復制和有傳染性最直接的證據(jù)檢測27乙肝●介紹三個概念：①“兩對半”②血清抗原—抗體轉(zhuǎn)換率：HBeAg抗-HBe

③“轉(zhuǎn)陰”常用指標：血清HBeAg/抗HBe轉(zhuǎn)換率

HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率

HBsAg陰轉(zhuǎn)?27乙肝●介紹三個概念：①“兩對半”②血清抗原—抗體28(三)HCV丙肝HCV是第一個利用分子生物學技術(shù)發(fā)現(xiàn)的病毒原稱“腸道外傳播的非甲非乙型肝炎病毒”

1989年Chiron公司利用逆轉(zhuǎn)錄酶隨機引物從受染的黑猩猩血清中成功克隆出與HCVRNA互補的cDNA。HCV為單股正鏈RNA病毒，可能屬黃病毒屬28(三)HCV丙肝HCV是第一個利用分子生物學技術(shù)發(fā)有黑猩猩動物模型急性淤膽型肝炎∶預后良好，通常病程在8周以上。由于HCV在血中的濃度很低，因次即使HCVRNA陰性仍不能排除有傳染性。生食，1988年，上海流行甲型肝炎，患者達31萬。③HBcAg/抗-HBc大球形顆粒（Dane顆粒）癥狀，發(fā)熱，乏力，有明顯消化道癥狀，應注意肝炎的可能。全身癥狀：乏力、消瘦、疲勞、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；HBVDNA3.①HBV感染母親的子女部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病等表現(xiàn)為急性肝炎，但易轉(zhuǎn)為慢性HDV感染。＋＋③手術(shù)器械，口腔科，內(nèi)窺鏡檢查直徑：35～37nmHBeAg(-)→慢性進行性肝病本疫苗產(chǎn)生的抗體至少可持續(xù)3年，需每隔5年或更長的時間內(nèi)加強一次。慢性HDV感染時，兩種抗體可長期共存保護易感者-乙型肝炎：29(三)HCV

1、病毒核酸性質(zhì)∶黃病毒屬，單股RNA，9400個核苷酸。根據(jù)核苷酸的同源程度，目前世界上有10個以上基因型，但主要有4個基因型：Ⅰ/1a、Ⅱ/1b、Ⅲ/2a、Ⅳ/2b。每個基因型又有若干亞型。我國北方以2a為主，南方以1b為主。有黑猩猩動物模型29(三)HCV1、病毒核酸性質(zhì)∶黃膽紅素（umol/L)●內(nèi)分泌系統(tǒng)：肝性面容(黑←腎上腺皮質(zhì)功能↓)、痤瘡，月經(jīng)不調(diào)，男性乳房發(fā)育。靜止性肝硬化：無肝臟炎癥活動的表現(xiàn)，癥狀輕或無特異性。④藥癮者，同性戀(西方)不能肯定有傳染性。全身癥狀：乏力、消瘦、疲勞、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；●消化系統(tǒng)：納差、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、溏便。3％福爾馬林5分鐘。PTA<20%時可自發(fā)性出血，<10%時預后惡劣五、其他檢查：B超、CT、MRI等＋＋γ-GT肝細胞膜結(jié)合(二)切斷傳播途徑：傳播途徑消化道血液/體液血液/體液血液/體液消化道內(nèi)分泌系統(tǒng)：腎上腺皮質(zhì)功能下降。病毒性肝炎在我國各類傳染病中發(fā)病率最高大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病等肝細胞損傷有下列因素的參與：PTA<20%時可自發(fā)性出血，<10%時預后惡劣(2)除騷癢外，自覺癥狀不明顯。30丙肝膽紅素（umol/L)30丙肝31HCV3、組織培養(yǎng)與動物模型有黑猩猩動物模型4、抗原抗體系統(tǒng)∶可檢測抗-HCV?？?HCV為非保護性抗體，陽性為病毒感染標志目前尚無法檢測HCV的抗原成份。31HCV3、組織培養(yǎng)與動物模型抗-HCV為非保護性抗體，321、病毒核酸性質(zhì)∶單股環(huán)狀RNA，1680個核苷酸，是目前已知最小病毒。2、形態(tài)與結(jié)構(gòu)：

(四)HDV

直徑：35～37nm表面包裹HBsAg核心為HDVRNA和HDAg321、病毒核酸性質(zhì)∶單股環(huán)狀RNA，1680個核苷酸，是目33丁肝HDV為缺陷病毒，必須依賴HBV才能復制。(四)HDV：

為什么外層是HBsAg?

HDVRNA基因組缺乏復制其外殼的基因密碼，因而必須依賴HBV為其提供HBsAg作為自己的外殼。所以HDV必須在HBV感染的基礎(chǔ)上重疊感染或和HBV同時感染。33丁肝HDV為缺陷病毒，必須依賴HBV才能復制。(四)34丁肝3.HDAg和抗-HDVHDAg:是HDV感染的直接標志抗HDV-IgM：是HDV早期感染標志抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標志慢性HDV感染時，兩種抗體可長期共存34丁肝3.HDAg和抗-HDV病名+病原學分型+臨床分型④有明顯出血現(xiàn)象，后期消化道大出血；例：病毒性肝炎，甲型，急性黃疸型直徑：35～37nm抗病毒治療：一般不需要與INF-合用療效不滿意，但可減少變異的發(fā)生根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭分為早期、中期和晚期。2、形態(tài)結(jié)構(gòu)：直徑27nm，大小均一的球形顆粒，乏力：全身疲乏、四肢無力200～500ng/ml，8周以上D（天冬氨酸）靜止性肝硬化：無肝臟炎癥活動的表現(xiàn)，癥狀輕或無特異性。目前尚無法檢測HCV的抗原成份。五、其他檢查：B超、CT、MRI等4、組織培養(yǎng)與動物模型：②出血傾向明顯（出血點或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。檢測抗HAV-IgG抗HDV-IgM＋＋＋★3 丙型肝炎病毒 HCV RNA（1989）如義務獻血者丙肝占0.35(五)HEV1、病毒核酸性質(zhì)∶萼狀病毒，含單股正鏈RNA。7500核苷酸。有兩個亞型。2、形態(tài)結(jié)構(gòu)：直徑32—34nm球型顆粒。3、抵抗力：HEV不穩(wěn)定，在4℃易裂解，對各種消毒藥品敏感。病名+病原學分型+臨床分型35(五)HEV1、病毒核酸性質(zhì)36HEV4、組織培養(yǎng)與動物模型：組織培養(yǎng)已成功。動物模型為猴(食蟹猴、須狨猴、恒河猴、埃塞俄比亞猴)，黑猩猩等。5、抗原抗體系統(tǒng)∶一個抗原抗體系統(tǒng)。由于IgG抗體持續(xù)的時間不超過1年，IgG抗體亦可作為近期感染的指標。36HEV4、組織培養(yǎng)與動物模型：37三、流行病學

(一)傳染源

1、患者∶

（1）甲型肝炎

患者是唯一傳染源（無攜帶者，無慢性病人）。排病毒時間從起病前兩周，到潛伏期末為高峰，持續(xù)到黃疸后8天。發(fā)病后3～4周，基本無傳染性。起病后30天仍有少數(shù)患者從糞便中排毒。

37三、流行病學(一)傳染源

38傳染源

（2）乙型肝炎

排毒時間從起病前數(shù)周，持續(xù)于整個急性期。慢性乙型肝炎和病毒攜帶者：其傳染性貫穿整個病程。傳染性的大小與病毒復制指標有關(guān)。（HBeAg，HBVDNA，DNAP），與轉(zhuǎn)氨酶水平高低無關(guān)系。38傳染源（2）乙型肝炎39傳染源（3）丙型肝炎

急性患者從起病前兩周起有傳染性。起病后血中HCVRNA陽性代表有傳染性。由于HCV在血中的濃度很低，因次即使HCVRNA陰性仍不能排除有傳染性。

輸血時，抗－HCV陰性，亦不能排除有傳染性?？乖木窒扌詽摲跈z測的敏感性39傳染源（3）丙型肝炎

40傳染源

（4）丁型肝炎以慢性患者和病毒攜帶者為主。HDAg和抗－HD陽性均代表有傳染性。

（5）戌型肝炎急性期患者其傳染性從起病前9天到發(fā)病后8天。40傳染源（4）丁型肝炎41傳染源：

2、攜帶者

乙、丙、丁型肝炎存在慢性病毒攜帶者。

乙型肝炎病毒攜帶者數(shù)量最多。

丙型肝炎在人群中也有相當?shù)谋壤?。如義務獻血者丙肝占0.5％，職業(yè)獻血者丙肝占3－10％。41傳染源：2、攜帶者42(二)傳播途徑：

1、糞—口途徑：指糞便內(nèi)的病毒通過污染各種物品，包括手、日常用品、水、食物而經(jīng)口感染。主要見于甲型肝炎、戊型肝炎。42(二)傳播途徑：1、糞—口途徑：指糞便內(nèi)的病毒通過污染43糞—口途徑：(1)衛(wèi)生情況不良：主要見于集體單位，如幼托機構(gòu)、學校、軍隊、廠礦等，由于食物衛(wèi)生不良，（食物未洗干凈、蒼蠅攜帶或炊事人員本身就是患者或攜帶者，造成肝炎之爆發(fā)）。43糞—口途徑：(1)衛(wèi)生情況不良：44糞—口途徑：

(2)水型傳播：糞便入水，飲用生水而致。

①例1：印度加爾各答市，因飲用恒河“圣水”導致肝炎爆發(fā)，短期內(nèi)病例達29萬。

②例2：國內(nèi)等農(nóng)村河網(wǎng)地區(qū)，糞船入河導致沿河地區(qū)肝炎爆發(fā)。44糞—口途徑：(2)水型傳播：＋＋＋＋(二)臨床癥狀，體征：出血、貧血。D（天冬氨酸）V（纈）丙型肝炎 2－22W⑤可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；＋＋+＋乙型肝炎病毒攜帶者數(shù)量最多。可檢測抗-HCV。地區(qū)與高危人群：同乙型肝炎乏力：全身疲乏、四肢無力效果∶可防止發(fā)病或減輕癥狀，有效期4—6月。肝細胞損傷有下列因素的參與：病毒性肝炎在我國危害極大●尿膽素元：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道PDNAP2、以肝臟炎癥為主的臨床表現(xiàn)培養(yǎng)yeast→HBsAg45糞—口途徑：(3)食用貝類(毛蚶)甲型肝炎病毒在毛蚶體內(nèi)有集毒作用。(每天3—4M3水過濾)生食，1988年，上海流行甲型肝炎，患者達31萬。＋＋45糞—口途徑：(3)食用貝類(462、經(jīng)血傳播：

主要見于乙、丙、丁型肝炎

(1)輸血及血液制品，由于獻血員的篩選，此類病人已明顯下降。

如HBsAg的發(fā)現(xiàn)，使輸血后肝炎減少了38%。但由于篩選敏感度的限制（丙型肝炎）以及管理上的問題（賣血），此類傳播方式在某些地區(qū)仍占主導地位。462、經(jīng)血傳播：主要見于乙、丙、丁型肝炎47經(jīng)血傳播：

(2)醫(yī)源性污染

①皮試，1／百萬ml即可接種②預防接種③手術(shù)器械，口腔科，內(nèi)窺鏡檢查④其他：如血透，本院48%以上丙型肝炎47經(jīng)血傳播：(2)醫(yī)源性污染48經(jīng)血傳播：

(3)吸食毒品

(4)吸血昆蟲，蚊，臭蟲48經(jīng)血傳播：(3)吸食毒品493、母嬰傳播：

原因：胎盤由于某種原因開放，分娩時血竇開放，出生過程中胎兒吸入，哺乳。約占嬰幼兒HBV感染的1/3。（余2/3為生活密切接觸及注射等方式）

糾正：“垂直傳播”，僅水平傳播的特殊形式。493、母嬰傳播：原因：胎盤由于某種原因開放，分娩時血竇開504、性接觸傳播：

見于乙、丙型肝炎。唾液，精液，陰道分泌物等含有病毒。家庭集聚現(xiàn)象。504、性接觸傳播：見于乙、丙型肝炎。51(三)易感者

1、甲型肝炎幼兒易感。原因∶6個月以前不易感染。隨年齡的增長，隱性感染逐年增加，20歲以前90％HAVIgG抗體陽性。

2、乙型肝炎嬰幼兒及青少年易感。51(三)易感者1、甲型肝炎52易感者

3、丙型肝炎人群普遍易感。而且不同株、不同型之間無交叉免疫。

4、丁型肝炎

HBsAg陽性患者或病原攜帶者。5、戊型肝炎人群普遍易感。

52易感者3、丙型肝炎53(四)流行特點

1、甲型肝炎

(1)地區(qū)：以衛(wèi)生條件為流行主要因素第三世界＞發(fā)達國家，農(nóng)村＞城市

(2)年齡：年齡越大，感染率越高我國20歲以上成人，感染率＞90%

(3)季節(jié)性：秋冬季，春末夏初53(四)流行特點1、甲型肝炎54流行特點：

2、乙型肝炎

(1)地區(qū)：世界性分布，不以經(jīng)濟發(fā)達的程度而異

(2)高危人群

①HBV感染母親的子女②血透，血友病患者③醫(yī)務人員：口腔，血透析，檢驗，手術(shù)科室④藥癮者，同性戀(西方)

54流行特點：2、乙型肝炎

55流行特點

3、丙型肝炎地區(qū)與高危人群：同乙型肝炎

55流行特點3、丙型肝炎如HBsAg的發(fā)現(xiàn)，使輸血后肝炎減少了38%。中藥：苦黃注射液、黃疸茵陳沖劑、丹參等3％福爾馬林5分鐘。白蛋白（A）(g/L)●球蛋白水平對判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助治療原則：如無特殊并發(fā)癥，應以休息、營養(yǎng)等一(1)輸血及血液制品，由于獻血員的篩選，此類病人已明顯下降。甲型肝炎病毒在毛蚶體內(nèi)有集毒作用?！?00%例：病毒性肝炎，乙型，慢性重型例：病毒性肝炎，甲型，急性黃疸型2、形態(tài)結(jié)構(gòu)：直徑27nm，大小均一的球形顆粒，5、抗原抗體系統(tǒng)∶②例2：國內(nèi)等農(nóng)村河網(wǎng)地區(qū)，糞船入河導致沿河地區(qū)肝炎爆發(fā)。●尿膽素元：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道pre-S2pre-S2蛋白●AST明顯升高者提示肝細胞損傷較嚴重＋＋＋56流行特點

4、丁型肝炎

(1)地區(qū)：表現(xiàn)為地區(qū)性聚集現(xiàn)象世界：意大利南部，中東阿拉伯國家，南美委瑞內(nèi)拉，中國：四川＞20%，江蘇：揚州、泰興14%

(2)其他同乙型肝炎

5、戌型肝炎同甲型肝炎如HBsAg的發(fā)現(xiàn)，使輸血后肝炎減少了38%。56流行特點57五型肝炎病毒簡要對照

HAVHBVHCVHDVHEV基因組RNADNARNARNARNA傳播途徑消化道血液/體液血液/體液血液/體液消化道慢性化否否是是是否血清學抗HAV-IgMHBVM抗-HCVHDAg抗HEV-IgM

檢測抗HAV-IgG抗HDV-IgM

抗HDV-IgG57五型肝炎病毒簡要對照HA58四、發(fā)病原理

(一)甲型肝炎引起肝細胞損傷的機理尚不清楚。以前認為甲型肝炎病毒可直接破壞肝細胞。現(xiàn)在有人認為甲型肝炎病毒不破壞肝細胞；甲型肝炎病毒大量復制并從糞便排出后，肝細胞損傷才開始出現(xiàn)。

提示甲型肝炎病毒可能通過免疫介導和/或直接引起肝細胞損傷。58四、發(fā)病原理(一)甲型肝炎595960發(fā)病原理

(二)乙型肝炎

①HBV在肝細胞內(nèi)復制，以芽生的方式釋放，不直接破壞肝細胞。②感染HBV的肝細胞表面有抗原成份的改變，可引起自身免疫系統(tǒng)的識別，產(chǎn)生免疫反應，通過破壞肝細胞。

抗體依賴性淋巴細胞（ADCC）抗-LSP抗-LMP自身免疫60發(fā)病原理(二)乙型肝炎

抗體依賴性淋巴細胞抗-LSP抗61③機體在嬰兒時期感染HBV，由于免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，此時機體免疫系統(tǒng)將視HBV為宿主本身的成份，不引起機體免疫反應，從而形成HBV攜帶者。④成人感染HBV，通常(90%左右)表現(xiàn)為急性肝炎，不易形成慢性攜帶狀態(tài)。⑤病毒感染肝細胞后，可在細胞膜表達HBsAg、HBcAg，誘導機體發(fā)生免疫應答，進而免疫攻擊病毒感染肝細胞。NK細胞：不需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原為肝細胞膜上HBcAg61③機體在嬰兒時期感染HBV，由于免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，此62發(fā)病原理(三)丙型肝炎丙型肝炎的發(fā)病機理還不清楚。肝細胞損傷有下列因素的參與：⑴HCV直接殺傷作用⑵宿主的免疫因素62發(fā)病原理(三)丙型肝炎原稱“腸道外傳播的非甲非乙型肝炎病毒”目前尚無法檢測HCV的抗原成份。（＋）——是病毒感染的直接證據(jù)●抗-HBs對相同HBsAg亞型的HBV再感染有免●治療的最高目標（不是唯一目標）：HBVDNA陰轉(zhuǎn)，肝功能恢復，病情穩(wěn)定。肝細胞損傷有下列因素的參與：急性患者從起病前兩周起有傳染性。亞急性重肝：急黃肝，起病15天至24周出現(xiàn)重肝表現(xiàn)者。1、糞—口途徑：指糞便內(nèi)的病毒通過污染各種物品，包括手、日常用品、水、食物而經(jīng)口感染?？共《局委煟阂话悴恍枰窨笻EV-IgG：由于其持續(xù)時間不超過1年，可作為糞便入水，飲用生水而致。不能肯定有傳染性。①HBV在肝細胞內(nèi)復制，以芽生的方式釋放，不直接破壞肝細胞。凝血酶原活動度（PTA，%）②出血傾向明顯（出血點或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。(2)高危人群慢性HDV感染時，兩種抗體可長期共存a、出生后，立即或24hrs內(nèi)肌注HBIg1ml，HBeAg(-)→慢性進行性肝病但由于篩選敏感度的限制（丙型肝炎）以及管理上的問題（賣血），此類傳播方式在某些地區(qū)仍占主導地位。63發(fā)病原理：(四)丁型肝炎丁型肝炎出現(xiàn)在已感染有HBV的患者或攜帶者，其發(fā)病過程取決于HDV／HBV的關(guān)系。

1、協(xié)同感染指機體原無HBV感染，HBV／HDV同時感染時，謂之。協(xié)同感染常表現(xiàn)為急性肝炎。因為HDV以HBV的存在為其存在的生物學條件。當HBV為急性肝炎的過程時，HDV通常不超越其存在。原稱“腸道外傳播的非甲非乙型肝炎病毒”63發(fā)病原理：(四)丁64發(fā)病原理-丁型肝炎：2、重疊感染指機體原已有HBV感染，再加上HDV感染。重疊感染的結(jié)果依原HBV的感染狀態(tài)不同而異。(1)HBV攜帶者+HDV表現(xiàn)為急性肝炎，但易轉(zhuǎn)為慢性HDV感染。(2)HBV慢性肝炎+HDVHBeAg(+)→暴發(fā)性肝炎

HBeAg(-)→慢性進行性肝病64發(fā)病原理-丁型肝炎：2、重疊感染65六、臨床表現(xiàn)：

65六、臨床表現(xiàn)：66病毒性肝炎的臨床類型2000年西安第十次全國病毒性肝炎會議標準急性肝炎急性無黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎（肝衰竭）急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化66病毒性肝炎的臨床類型急性肝炎急性無黃疸型慢性肝炎輕度重型67病毒性肝炎的命名原則病名+病原學分型+臨床分型

例：病毒性肝炎，甲型，急性黃疸型例：病毒性肝炎，乙型，慢性中度例：病毒性肝炎，乙型，慢性重型67病毒性肝炎的命名原則病名+病原學分型+臨床分型68各型肝炎臨床特點：潛伏期

甲型肝炎 2－6W乙型肝炎 4－24W丙型肝炎 2－22W戊型肝炎 10d－10W68各型肝炎臨床特點：潛伏期69急性肝炎

病原體：HAV和HEV多見

HBV、HCV和HDV較少見臨床特點：多為自限性，自然病程2～3個月急性肝炎1.急性黃疸型肝炎（acuteicterichepatitis）特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復期69急性肝炎病原體：HAV和HEV多見臨床特點：多為自限性70急黃肝各期主要表現(xiàn)(1)黃疸前期發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多<1周乏力：全身疲乏、四肢無力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn)體征多不明顯后期ALT開始升高數(shù)天～21天，平均7天70急黃肝各期主要表現(xiàn)(1)發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多<1周數(shù)71(2)黃疸期發(fā)熱停止，消化道癥狀減輕，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染，并逐步加深。肝臟炎性表現(xiàn)達頂峰：ALT,TBIL，部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛(3)恢復期2～6周，平均3周12～16周，平均1個月特點：一般情況明顯好轉(zhuǎn)，而黃疸逐步加深71(2)發(fā)熱停止，消化道癥狀減輕，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮7272732.急性無黃疸型肝炎

臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點：●基本病程同急性無黃疸型肝炎，但整個病程無黃疸，極少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型；●臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕732.急性無黃疸型肝炎臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝74急性乙肝特點臨床上急性乙肝較少見，大多是慢性乙肝的急性發(fā)作。急性乙肝起病較慢，常無發(fā)熱，在黃疸前期免疫復合物病樣表現(xiàn)如皮疹、關(guān)節(jié)痛較急性甲肝常見。

急性丙型肝炎特點與乙型肝炎相似，但臨床癥狀較輕，表現(xiàn)為黃疸發(fā)生率及轉(zhuǎn)氨酶升高程度較乙肝為低，但慢性化程度高，至少有50%患者轉(zhuǎn)為慢性。74急性乙肝特點75丁肝

急性丁肝表現(xiàn)為兩種形式：①與HBV同時感染，臨床表現(xiàn)與急性乙肝相似，＜5%轉(zhuǎn)為慢性。②在HBV感染的基礎(chǔ)上重疊感染，約70%轉(zhuǎn)為慢性。HBV感染者混合或重疊感染HDV后易加重病情易慢性化易演變?yōu)楦斡不装l(fā)展為肝癌75丁肝急性丁肝HBV感染者混合或易加重病情易慢性化76戊肝急性戊型肝炎臨床表現(xiàn)與甲肝相似，但①黃疸型感染的發(fā)生率高于甲肝，且黃疸較深；②臨床癥狀及肝損害程度較甲肝重；③老年人及孕婦感染后易發(fā)展為重型肝炎，病死率高。76戊肝急性戊型肝炎77慢性肝炎活動期主要表現(xiàn)為：全身癥狀：乏力、消瘦、疲勞、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；●消化系統(tǒng)：納差、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、溏便?！駜?nèi)分泌系統(tǒng)：肝性面容(黑←腎上腺皮質(zhì)功能↓)、痤瘡，月經(jīng)不調(diào)，男性乳房發(fā)育?！裱合到y(tǒng)：貧血，出血，白細胞減少，血小板減少，●精神神經(jīng)系統(tǒng)：失眠、多火、多疑、多慮、?！竦鞍状x系統(tǒng)：低蛋白血癥、A↓,-G↑,A/G↓不定性浮腫，一過性腹水，●免疫系統(tǒng)：自身免疫性疾病表現(xiàn)：關(guān)節(jié)炎，自身抗體升高，乙肝相關(guān)性腎炎。輕度者表現(xiàn)可不典型77慢性肝炎活動期主要表現(xiàn)為：全身癥狀：乏力、消瘦、疲勞、下78●體征：慢性肝病面容（面色灰暗），黃疸、肝掌、血管蜘蛛痣、肝脾腫大●化驗：ALT反復輕～中度升高，時有總膽紅素升高，球蛋白持續(xù)升高，嚴重者白蛋白減少78●體征：慢性肝病面容（面色灰暗），黃疸、肝掌、血管蜘蛛痣79慢性肝炎的實驗室檢查異常程度參考指標項目輕度中度重度ALT和/或AST（IU/L）≤正常3倍正常3－5倍＞正常5倍膽紅素（umol/L)≤正常2倍正常2－5倍＞正常5倍白蛋白（A）(g/L)≥3535－32≤32A/G≥1.41.4-－1.0≤1.0電泳γ球蛋白（%）≤2121-26≥26凝血酶原活動度（PTA，%）＞7070-6060－40膽堿酯酶（CHE，U/L）＞54005400－4500≤450079慢性肝炎的實驗室檢查異常程度參考指標項目80重型肝炎（肝衰竭）80重型肝炎（肝衰竭）81重肝重型肝炎（肝衰竭）的臨床特征性表現(xiàn)①極度乏力；②消化道癥狀進行性加重，尤常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆；腹脹明顯，可出現(xiàn)中毒性鼓腸，腹水，后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；③黃疸迅速進行性加深；（每天上升17.1mol/L或大于正常值10倍）④有明顯出血現(xiàn)象，后期消化道大出血；⑤可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；⑥肝濁音界進行性縮小；⑦酶疸分離；膽?zhàn)惴蛛x；血氨升高；⑧凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度<40%。81重肝重型肝炎（肝衰竭）的臨床特征性表現(xiàn)①極度乏力；82病因及誘因復雜:

過度疲勞、飲酒、應用肝損藥物、合并細菌感染、電解質(zhì)紊亂、不當抽放腹水、消化道出血、利尿、重疊感染、妊娠、HBV前C區(qū)突變等。82病因及誘因復雜:83重型肝炎分類標準急性重肝：急黃肝起病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，嚴重的消化道癥狀，明顯的出血傾向，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動度<40%者。亞急性重肝：急黃肝，起病15天至24周出現(xiàn)重肝表現(xiàn)者。首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱為腦病型，首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者，稱為腹水型。慢重肝：臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助診斷依據(jù)；或肝穿刺支持慢性肝炎等。83重型肝炎分類標準急性重肝：急黃肝起病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，84肝衰竭分類急性肝衰竭（acuteliverfailure，ALF)，又稱暴發(fā)型肝炎（fulminanthepatitis）特征:發(fā)病多有誘因。起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群。本型病死率高，病程不超過三周。84肝衰竭分類急性肝衰竭（acuteliverfailu85肝衰竭分類

亞急性肝衰竭（subacuteliverfailure，SALF）又稱亞急性肝壞死。起病較急，發(fā)病15d-26w內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群。腦病型:首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者。腹水型:首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者。晚期可有難治性并發(fā)癥:腦水腫，消化道大出血，嚴重感染，電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，肝腎綜合征。

85肝衰竭分類亞急性肝衰竭（subacuteliver86肝衰竭分類慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure）是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償。

慢性肝衰竭（chronicliverfailure）是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進行性減退導致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。86肝衰竭分類慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-c87肝衰竭分期根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭分為早期、中期和晚期。早期：①極度乏力，明顯厭食、腹脹等嚴重消化道癥狀；②黃疸進行性加深（TB≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）；③有出血傾向，30％＜PTA≤40％；④未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。87肝衰竭分期根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性88肝衰竭分期中期：肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：①出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和/或明顯腹水；②出血傾向明顯（出血點或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。88肝衰竭分期中期：肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進一步發(fā)展，出89肝衰竭分期晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者；①有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等；②出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦??；③有嚴重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20％。89肝衰竭分期晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進一步加重，909091瘀斑（手）瘀點（腹部）肝衰竭時凝血因子合成障礙及繼發(fā)性DIC所引起的瘀點、瘀斑91瘀斑（手）瘀點（腹部）肝衰竭時凝血因子合成障礙及繼發(fā)性D92重肝重型肝炎的常見并發(fā)癥：大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病等肝性腦病的發(fā)生機理①腦水腫②氨中毒學說③γ-氨基丁酸（GABA）假說④假性神經(jīng)遞質(zhì)（羥苯乙醇胺）學說⑤氨基酸代謝失衡學說AAA：苯丙、酪、色BCAA：纈、亮、異亮92重肝重型肝炎的常見并發(fā)癥：大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合93各型肝炎臨床特點淤膽型肝炎

(1)以急性黃疸型肝炎起病，達高峰后黃疸不退，高峰黃疸時間＞3W，有時可達一年以上。(2)除騷癢外，自覺癥狀不明顯。(3)預后較好93各型肝炎臨床特點淤膽型肝炎

94肝炎肝硬化1、慢性肝病伴有明確的門靜脈高壓、和/或影像學肝硬化依據(jù)，及相關(guān)的實驗室檢查指標2、是肝細胞不斷損害，肝組織不斷纖維化的結(jié)果3、肝炎肝硬化是不可逆，或很難逆轉(zhuǎn)的過程各型肝炎臨床特點94肝炎肝硬化各型肝炎臨床特點95肝炎肝硬化根據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型活動性肝硬化：有慢性肝炎活動的表現(xiàn)，常有轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白下降。靜止性肝硬化：無肝臟炎癥活動的表現(xiàn)，癥狀輕或無特異性。95肝炎肝硬化根據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型969697肝硬化腹水蜘蛛痣（頸部）97肝硬化腹水蜘蛛痣（頸部）989899七、實驗室檢查

99七、實驗室檢查100一、血象急性肝炎：WBC正?；蛏缘停馨图毎鄬β愿窝?、肝硬化：后期WBC和PLT均可減少100一、血象急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴細胞相對101二、肝功能檢查1.血清酶測定（1）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT/GPT）●血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶，分布：肝>腎>心>肌肉肝細胞破壞的指標，最敏感，正常值兩倍以上?！癞斨匦透窝祝S疸加深，ALT↓，稱酶疸分離，是病情嚴重的表現(xiàn)。●意義：對判定急、慢性肝炎有一定幫助101二、肝功能檢查1.血清酶測定（1）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AL102（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）●AST明顯升高者提示肝細胞損傷較嚴重ALT

胞漿內(nèi)；AST

線粒體內(nèi)（3）γ-GT和ALP(AKP)●兩者均是反映膽汁淤積的指標γ-GT

肝細胞膜結(jié)合

ALP

肝細胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中102（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）●AST明顯升高1032.膽紅素測定（1）血清膽紅素●血清總膽紅素升高水平可反應肝細胞損傷程度●直接膽紅素占總膽紅素的比例對判斷黃疸性質(zhì)有一定幫助（2）尿二膽●尿膽紅素：均為結(jié)合膽紅素●尿膽素元：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道梗阻時，尿膽元可陰性1032.膽紅素測定（1）血清膽紅素●血清總膽紅素升高水平1043.甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：一般不升高●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉(zhuǎn)后降低●重型肝炎：可升高預后較好？●診斷PHC：>500ng/ml，4周以上200～500ng/ml，8周以上4.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有助于判斷肝臟儲備功能●球蛋白水平對判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助●白/球比例：不宜作為判斷肝纖維化及療效的指標1043.甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：一般不升高4.白1055.凝血酶原時間（PT）和凝血酶原活動度（PTA）PT和PTA可以敏感地反應肝臟損害的嚴重程度VitK依賴性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ主要由肝臟合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩPT主要檢測外源性凝血系統(tǒng)中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性●正常值：PT12～16秒PTA＝303PT—8.7×100%

PTA<20%時可自發(fā)性出血，<10%時預后惡劣1055.凝血酶原時間（PT）和凝血酶原活動度（PTA）P106三、病毒感染血清標志物的臨床檢測及意義（一）甲肝ELISA法檢測抗HAV-IgM是目前診斷急性甲肝最可靠、最敏感、應用最廣的方法?？笻AV-IgG檢測：需4倍以上滴度升高，說明近期有感染，否則僅說明是曾患HAV感染。（二）乙肝1.“兩對半”的意義判定106三、病毒感染血清標志物的臨床檢測及意義（一）甲肝EL107●

HBsAg：絕大部分HBV現(xiàn)癥感染為陽性，但陽性并不能肯定有傳染性?！窨?HBs：是保護性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除，病情恢復?！馠BeAg：是病毒復制指標，陽性者肯定有傳染性，但陰性者不能否定有病毒復制。●抗-HBe：單看其陽性與否意義不大，應結(jié)合HBVDAN檢測。●抗HBc-IgG（＋）：凡有過HBV感染者均可陽性，單憑此不能判斷目前HBV的感染狀態(tài)?！窨笻Bc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒復制活躍。107●HBsAg：絕大部分HBV現(xiàn)癥感染為陽性，但陽性并108“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性或慢性現(xiàn)癥感染，傳染性強。“大三陽”108“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHB109“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋傳染性大小應結(jié)合HBVDNA檢測結(jié)果“小三陽”109“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHB110“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋現(xiàn)癥HBV感染，病毒復制相對較低，傳染性應結(jié)合HBVDAN結(jié)果110“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHB111“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋+＋＋＋＋HBV感染的恢復期，有免疫力，無傳染性111“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHB112“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①注射疫苗后；②較遠的過去有過HBV感染112“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHB113“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①窗口期，抗-HBs即將出現(xiàn)；②既往HBV感染，已恢復，但未能產(chǎn)生抗-HBs；③S區(qū)病毒變異113“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHB1142.HBVDNA（＋）——是病毒感染的直接證據(jù)（－）提示病毒復制水平低或已清除3、HBV-DNAP

也是病毒復制的指標。1142.HBVDNA（＋）——是病毒感染的直接證據(jù)（－115肝炎病毒標志物的檢測3、丙型肝炎：(1)抗-HCV表示有HCV的感染，有傳染性(2)PCR查HCVRNA，陽性有較高的傳染性

4、丁型肝炎：HDAg/抗-HD，IgM抗-HD，

115肝炎病毒標志物的檢測3、丙型肝炎：1165、戊肝●抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期診斷。●抗HEV-IgG：由于其持續(xù)時間不超過1年，可作為近期感染的標志。四、病理學檢查常用方法：肝穿刺活檢術(shù)普通HE染色、免疫組化染色五、其他檢查：B超、CT、MRI等1165、戊肝●抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期診117八、診斷與鑒別診斷∶

(一)流行病學史：1、甲、戌型肝炎：托兒所，幼兒園，家庭中續(xù)發(fā)病例有重要意義2、乙、丙、?。河袩o明顯接觸史，家族史。半年內(nèi)有輸血史或注射血液制品有助診斷，如：r球蛋白，白蛋白等117八、診斷與鑒別診斷∶(一)流行病學史：118診斷與鑒別診斷∶(二)臨床癥狀，體征：癥狀，發(fā)熱，乏力，有明顯消化道癥狀，應注意肝炎的可能。厭油，厭食，為癥狀的突出點體征：肝腫大，叩痛，脾腫大，黃疸。重肝：肝萎縮，出血，慢肝：蜘蛛痣，肝掌，痤瘡。118診斷與鑒別診斷∶(二)臨床癥狀，體征：119診斷與鑒別診斷∶(三)實驗室檢查：

1、血清病毒血清學標志：對病原學檢查有重要意義2、肝功：對判定肝細胞損傷有重要參考價值

(四)肝穿刺活檢：必要時可用。119診斷與鑒別診斷∶(三)實驗室檢查：120（五）鑒別診斷（一）其他原因引起的黃疸⒈溶血性貧血⒉肝外梗阻性黃疸(二）其他原因引起的⒈其他病毒引起的肝炎⒉感染中毒性肝炎⒊藥物引起的肝損害⒋酒精性肝?、笛x性肝?、陡味範詈俗冃裕╓ilson?。?20（五）鑒別診斷121治療121治療122組織學損傷加重壞死性炎癥纖維化肝硬化HBV、HCV等復制

肝臟炎癥ALT升高疾病進展肝臟衰竭肝癌移植死亡針對致病因子炎癥的持續(xù)存在才使病情不斷進展綜合治療策略122組織學損傷加重HBV、HCV等復制肝臟炎癥ALT升高123一、急性病毒性肝炎的治療治療原則：如無特殊并發(fā)癥，應以休息、營養(yǎng)等一般治療為主，避免濫用藥物。1.一般治療：休息、營養(yǎng)2.對癥治療：選用1～2種藥物即可（1）降黃疸藥物

西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸、糖皮質(zhì)激素、苯巴比妥等中藥：苦黃注射液、黃疸茵陳沖劑、丹參等（2）降酶藥物：易善復、凱西萊、水飛薊類、甘草甜素類、聯(lián)苯雙酯、垂盆草或五味子制劑等（3）其他：改善納差、腹脹、惡心等癥狀3.抗病毒治療：一般不需要123一、急性病毒性肝炎的治療治療原則：如無特殊并發(fā)癥，應以124二、慢性病毒性肝炎的抗病毒治療治療原則：在一般對癥支持治療的基礎(chǔ)上，有效的抗病毒治療是關(guān)鍵?！裰委煹淖罡吣繕耍ú皇俏ㄒ荒繕耍篐BVDNA陰轉(zhuǎn)，肝功能恢復，病情穩(wěn)定。HBeAg血清轉(zhuǎn)換。常用藥物-干擾素（INF-）拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋氧化苦參堿其他：膦甲酸、胸腺肽等（一）慢性乙肝的抗病毒治療124二、慢性病毒性肝炎的抗病毒治療治療原則：在一般對癥支持1251251261261272.拉米夫定2’,3’-脫氧-3’-硫代胞咪啶●主要作用機理：競爭性抑制DNAP●可產(chǎn)生耐藥性

YMDD變異：Y（酪氨酸）

M（蛋氨酸）I（異亮）

D（天冬氨酸）V（纈）

D（天冬氨酸）●用法及療效與INF-

合用療效不滿意，但可減少變異的發(fā)生1272.拉米夫定2’128128129十、預后∶

（一）HBsAg攜帶者

嬰、幼兒，持續(xù)時間多在10年以上。HBsAg自然陰轉(zhuǎn)率，1－2％。HBeAg自然陰轉(zhuǎn)率，每2-7年45％。DNAP自然陰轉(zhuǎn)率，每年10％。129十、預后∶（一）HBsAg攜帶者130重型肝炎的治療

⑴一般和支持療法⑵促進肝細胞再生⑶保肝、降酶、退黃⑷并發(fā)癥的防治①肝性腦??；②上消化道出血；③繼發(fā)感染；④肝腎綜合征⑸人工肝支持系統(tǒng)⑹肝移植⑺其他如患者HBV復制活躍(HBVDNA≥104拷貝/ml)，應盡早選擇核苷類藥物抗病毒治療。130重型肝炎的治療

⑴一般和支持療法131預后∶（二）急性肝炎

甲型肝炎∶預后良好乙型肝炎∶成人90％以上痊愈，10％轉(zhuǎn)為慢性肝炎丙型肝炎∶90％轉(zhuǎn)為慢性肝炎，戊型肝炎∶有1％－12％的死亡率。妊娠合并戊型肝炎死亡率較高。131預后∶（二）急性肝炎132預后∶（三）慢性肝炎

慢性肝炎輕度∶預后良好，僅少部分轉(zhuǎn)為慢性肝炎重度。慢性肝炎重度∶大部分轉(zhuǎn)為肝硬化。少部分轉(zhuǎn)為肝細胞癌。

（四）重型肝炎

病死率在70％以上。132預后∶（三）慢性肝炎133預后∶（五）淤膽型肝炎

急性淤膽型肝炎∶預后良好，通常病程在8周以上。慢性淤膽型肝炎∶膽汁性肝硬化，預后較差。133預后∶（五）淤膽型肝炎134肝炎肝硬化反復活動，預后較差部分發(fā)生肝癌預后∶134肝炎肝硬化預后∶135十一、預防

(一)控制傳染源

1、甲、戌型肝炎

(1)病人，消化道隔離，至少3W(2)密切接觸者，接受醫(yī)學觀察，至少6W(潛伏期)，幼托兒童最好分組觀察135十一、預防(一)控制傳染源136控制傳染源2、乙、丙、丁型肝炎(1)急性肝炎按慢性攜帶者管理

(2)慢性攜帶者

①遵守個人衛(wèi)生，避免傳染他人②不得從事飲食、自來水、幼托行業(yè)，不得獻血③幼兒應盡量避免接觸136控制傳染源2、乙、丙、丁型肝炎137(二)切斷傳播途徑：

1、切斷糞—口傳播途徑

(1)加強糞便、污水管理，保護水源

①醫(yī)院污水需要凈化后方可排放②城市污水凈化處理③農(nóng)村糞便沼氣化

(2)注意食品衛(wèi)生，食具消毒，注意個人衛(wèi)生

(3)消滅蒼蠅、蟑螂等137(二)切斷傳播途徑：1、切斷糞—口傳播途徑138切斷傳播途徑：2、切斷經(jīng)血傳播途徑

(1)注意院內(nèi)交叉感染∶預防注射，皮試→“一人一針一管”；專用抽血針管(2)加強對血液及血液制品的檢查(3)做好個人防護①個人專用刮等器具②盡量不輸血或自體輸血③經(jīng)血傳播通?？山?jīng)性接觸傳播138切斷傳播途徑：2、切斷經(jīng)血傳播途徑139(三)保護易感者：1、甲型肝炎：

(1)被動免疫

正常人r球蛋白，我國正常人大都有較高的抗-HAV，故有較好的預防效果。用量：在感染HAV二周內(nèi)，按0.02—0.05ml／kgim。效果∶可防止發(fā)病或減輕癥狀，有效期4—6月。

(2)主動免疫∶對象以兒童為主。139(三)保護易感者：1、甲型肝炎：140保護易感者：

2、乙型肝炎：

(1)被動，HBIG(高效價抗乙型肝炎免疫球蛋白)。HBsAg免疫→志愿者→血→IgG，＞1∶10萬，價昂貴

a、預防HBV感染

血透病人(臨時)、意外HBV接種者、急性乙型肝炎的配偶

b、與HBsAg疫苗聯(lián)合應用

a)發(fā)揮短期與長期的保護作用，(HBIG不干擾疫苗的自動免疫反應）140保護易感者：2、乙型肝炎：

141保護易感者-乙型肝炎：(2)主動：

①血源疫苗：血源性HBsAg，成人20-40ng／次、兒童15-20ng／次，IMX3程序：0，1，6月接種本疫苗產(chǎn)生的抗體至少可持續(xù)3年，需每隔5年或更長的時間內(nèi)加強一次。

②基因工程疫苗培養(yǎng)yeast→HBsAg優(yōu)點：含全部HBsAg的抗原成份，不含血液，需分離

141保護易感者-乙型肝炎：(2)主動：

142保護易感者-乙型肝炎：③母嬰傳播的預防

對象：產(chǎn)婦，HBsAg+，方法∶a、出生后，立即或24hrs