《腦挫裂傷護理查房》課件

腦挫裂傷護理查房腦挫裂傷護理查房一、病情介紹.一、病情介紹.2一、病情介紹

患者范**，女，74歲，于2013-6-16急診入科?；颊?小時前頭部受傷，當時無昏迷，感頭痛、頭昏，惡心、嘔吐胃內容物，當即送往潛山縣醫(yī)院。頭顱CT示：腦挫裂傷；蛛網(wǎng)膜下腔出血；硬膜下血腫；枕骨骨折。給予對癥處理后轉來我院。平車送入ICU病房，見神志呈嗜睡狀，精神萎靡，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應靈敏，GCS14分。.一、病情介紹患者范**，女，74歲，于2013一、病情介紹

測T:36.7℃，P:72次/分，R:17次/分，BP:177/74mmHg。惡心、嘔吐胃內容物數(shù)次。入院診斷：1、閉全性顱腦損傷：⑴多發(fā)腦挫裂傷（雙額、左顳）；⑵蛛網(wǎng)膜下腔出血；⑶左側硬膜下血腫；⑷枕骨骨折。2、全身多處軟組織傷。3、膽囊結石。復查CT見腦內血腫較前有所增多。醫(yī)囑給予止血、抑酸、鎮(zhèn)吐、補液等對癥處理。.一、病情介紹測T:36.7℃，P:72次/分，R:14一、病情介紹

6-20遷回病房，見神志呈清楚，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應靈敏，GCS15分。生命體征尚平穩(wěn)，仍有嘔吐。當日拔除尿管。6-22停特級護理；6-23再次留置尿管；查生化示：鈉108；氯74；白蛋白182；血糖6.53。醫(yī)囑予口服及靜脈泵入濃鈉，下午復查鈉113；氯81。.一、病情介紹6-20遷回病房，見神志呈清楚，雙側瞳5一、病情介紹

6-24復查鈉130。7月7日復查電解質：鉀4.0；鈉142；氯111。7月7、8日間斷發(fā)熱，最高體溫達40.0℃,醫(yī)囑予解熱、營養(yǎng)神經(jīng)、抗癲癇、抑酸等對癥處理。.一、病情介紹6-24復查鈉130。7月7日復查電解6二、相關知識.二、相關知識.7二、相關知識

閉合性腦損傷

腦損傷時，硬腦膜未破裂，腦組織與外界不相通者，稱為閉合性腦損傷。

.二、相關知識.8二、相關知識根據(jù)腦損傷發(fā)生的時間分類：(1)原發(fā)性腦損傷，即腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷、下丘腦損傷和彌漫性軸索損傷；(2)繼發(fā)性腦損傷，即顱內出血、血腫和腦水腫所致顱內壓增高而引起的腦損傷。.二、相關知識根據(jù)腦損傷發(fā)生的時間分類：.9二、相關知識

腦挫裂傷

腦挫裂傷是指頭部外傷后，腦組織發(fā)生不同程度、不同范圍的器質性損害。其特點是昏迷程度較深，持續(xù)時間較長，出現(xiàn)相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，體征以及蛛網(wǎng)膜下腔出血。

.二、相關知識腦挫裂傷.10二、相關知識

病理特點：

腦挫裂傷為腦組織有肉眼可見的器質性損傷。在腦表面或深層發(fā)生散在的或點狀出血，甚至有腦組織的碎裂，同時易致蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內血腫。

.二、相關知識病理特點：.11二、相關知識

發(fā)生部位:

腦挫裂傷的發(fā)生部位常在著力點處或頭部著力點對側。后者稱為對沖性腦損傷。特別是當枕部著力時，可產(chǎn)生額極、顳極及腦底面的廣泛的對沖性腦挫裂傷。.二、相關知識發(fā)生部位:.12二、相關知識

臨床表現(xiàn)：

1.意識障礙：

受傷后意識立即喪失，可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周以上。昏迷程度較深，持續(xù)時間長，意識清醒多為逐漸恢復，可出現(xiàn)躁動，意識模糊及嗜睡等現(xiàn)象。清醒后常有頭痛、嘔吐。如伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血者，頭痛常很劇烈，并有頸項強直。.二、相關知識臨床表現(xiàn)：.13二、相關知識2．生命體征改變：(1)重度腦挫裂傷和腦干損傷可見明顯的血壓、脈搏、呼吸及體溫的變化。(2)由于腦組織缺氧、血中二氧化碳增高和酸中毒，一般呼吸慢而深。(3)呼吸快、弱而不規(guī)則常是延髓呼吸中樞功能衰竭的表現(xiàn)。(4)如腦挫傷嚴重，晚期可出現(xiàn)血壓下降、脈搏速弱、呼吸驟停。病人常有體溫升高,嚴重者可持續(xù)高熱。.二、相關知識2．生命體征改變：.14二、相關知識3．癲癇發(fā)作：(1)腦挫裂傷早期常有癲癇大發(fā)作或局限性發(fā)作，以兒童多見，多因運動區(qū)的局部損傷或血循環(huán)障礙所致。(2)若有反復發(fā)作的局限性癲癇，應注意有顱內血腫的可能。(3)晚期出現(xiàn)的癲癇，多由于腦損傷的部位形成癲癇病灶的結果。.二、相關知識3．癲癇發(fā)作：.15二、相關知識4．局灶癥狀和體征(1)根據(jù)受傷部位：腦功能區(qū)受損，出現(xiàn)單癱、偏癱或偏側感覺障礙，失語及偏盲等體征。(2)顱神經(jīng)受損時出現(xiàn)面神經(jīng)、動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)等麻痹癥狀。.二、相關知識4．局灶癥狀和體征.16二、相關知識（3）傷后一側瞳孔散大，對光反射消失，伴有意識障礙加重和對側偏癱者，為小腦幕切跡疝的表現(xiàn)，說明為嚴重腦水腫或顱內血腫引起，必須緊急處理。（4）如傷后一側瞳孔散大，對光反射消失，但患者意識情況良好者，多為動眼神經(jīng)或視神經(jīng)損傷引起。.二、相關知識（3）傷后一側瞳孔散大，對光反射消失，伴有意識障17三、護理問題及措施.三、護理問題及措施.18三、護理問題及措施P1：意識障礙與顱腦損傷有關I:（1）按時觀察患者生命體征及神志、瞳孔變化，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。 （2）遵醫(yī)囑按時使用脫水劑，并且觀察用藥后的反應。 （3）躁動時適當約束，并且注意觀察約束部位皮膚情況。 （4）鼓勵家屬多與病人交流，安慰病人，保持情緒穩(wěn)定。O：患者現(xiàn)在神志清楚，病情平穩(wěn)。.三、護理問題及措施P1：意識障礙與顱腦損傷有關.19三、護理問題及措施P2：顱內壓增高與顱內血腫有關I:（1）抬高床頭15～30度，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側轉，以免影響腦部靜脈回流。

（2）保持呼吸道通暢，低流量氧氣吸入。

（3）觀察體溫變化警惕顱內感染和肺內感染，持續(xù)物理降溫，以減輕腦組織的耗氧量。

（4）遵醫(yī)囑按時使用降顱壓藥物，注意藥液勿漏出血管，以免造成局部組織壞死。

（5）給予高纖維食物，防止便秘。O：現(xiàn)患者生命體征正常，無顱內高壓出現(xiàn)。.三、護理問題及措施P2：顱內壓增高與顱內血腫有關.20三、護理問題及措施P3：清理呼吸道無效與意識障礙所致咳嗽反射減弱或消失有關I:（1）定時翻身叩背，經(jīng)氣管切開處吸痰。

（2）持續(xù)低流量吸氧。

（3）給予抗炎藥物，防止肺部感染。

（4）必要時頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。O：現(xiàn)患者無咳嗽咳痰，聽診肺部無明顯濕羅音。.三、護理問題及措施P3：清理呼吸道無效與意識障礙所致咳嗽21三、護理問題及措施P4：營養(yǎng)失調——低于機體需要量與消耗大于攝入量有關I:（1）評估患者營養(yǎng)情況，包括毛發(fā)眼睛、嘴唇、口角、牙齦、皮下組織及肌肉等。

（2）病人予以清淡、低脂、適量蛋白質、高維生素、高纖維食物,多食蔬菜及水果,避免辛辣刺激性食物。O：患者現(xiàn)經(jīng)口進半流食。.三、護理問題及措施P4：營養(yǎng)失調——低于機體需要量與消耗22三、護理問題及措施P5：水、電解質平衡紊亂I:（1）遵醫(yī)囑使用止吐藥，補充電解質，糾正低血鈉、低血鉀。

（2）認真記錄24h尿量，注意脫水劑與尿量的關系。

（3）及時監(jiān)測電解質，應避免在輸液肢體采血，輸高滲透鹽液時也應避免采血。

（4）長期住院病情基本穩(wěn)定者可每日復查電解質1～3次，可依病情增減。O：患者現(xiàn)電解質基本正常。.三、護理問題及措施P5：水、電解質平衡紊亂.23三、護理問題及措施P6：便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關I:（1）行順時針腹部按摩。

（2）定時喂溫開水。

（3）指導用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。

（4）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習慣。O：現(xiàn)患者能自行排便。.三、護理問題及措施P6：便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關24三、護理問題及措施P7：有受傷的危險與意識及肢體功能障礙有關I:（1）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

（2）床兩側加床欄，防止墜床。

（3）適當約束雙手。（4）向患者家屬進行健康宣教。O：患者未發(fā)生任何意外。.三、護理問題及措施P7：有受傷的危險與意識及肢體功能障礙25三、護理問題及措施P8：有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關I:（1）保持床鋪清潔、干燥、無皺褶。

（2）q2h翻身，按摩受壓處皮膚，翻身時防止拖拉等動作。

（3）定時給予溫水擦浴，保持皮膚清潔、干燥。O：患者皮膚完整無破損。.三、護理問題及措施P8：有皮膚完整性受損的危險與長期臥床26三、護理問題及措施P9：潛在并發(fā)癥：癲癇、腦疝、感染（顱內、泌尿系）、墜積性肺炎、應激性潰瘍、下肢靜脈血栓、有廢用綜合征的可能I:（1）遵醫(yī)囑使用抗癲癇、抗炎、降顱壓、脫水、止血、抑酸、化痰藥物。

（2）保持呼吸道通暢，定時霧化，及時吸痰，q2h翻身拍背。

（3）指導功能鍛煉，為患者做肢體被動運動。

（4）適當多喂水，以沖洗尿路。O：患者未發(fā)生并發(fā)癥。.三、護理問題及措施P9：潛在并發(fā)癥：癲癇、腦疝、感染（顱內、27三、護理問題及措施P10：知識缺乏缺乏疾病相關知識I:（1）耐心向家屬講解相關疾病知識。

（2）進行必要的健康教育和介紹。O：家屬了解了部分疾病相關知識。.三、護理問題及措施P10：知識缺乏缺乏疾病相關知識.28三、護理問題及措施P11：自理缺陷與長期臥床有關I:（1）做好基礎護理。保持床單元清潔、平坦、干燥，每日給予口腔護理、會陰護理，保持患者舒適。

（2）每2小時協(xié)助患者家屬翻身叩背一次，鼓勵患者自主咳痰。

（3）協(xié)助患者進食高蛋白，高維生素，高熱量半流質飲食。

（4）每日下午被動活動各肢體關節(jié)。O：患者目前仍無法自理。.三、護理問題及措施P11：自理缺陷與長期臥床有關.29四、出院指導.四、出院指導.30四、出院指導1、遵醫(yī)囑服藥，不能擅自停藥。如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識改變，必須及時到醫(yī)院就診。2、選擇清淡、低鹽、低脂、適量蛋白質、高維生素、高纖維素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，保持大便通暢。3、按時復診。.四、出院指導1、遵醫(yī)囑服藥，不能擅自停藥。如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、31謝謝謝謝腦挫裂傷護理查房腦挫裂傷護理查房一、病情介紹.一、病情介紹.34一、病情介紹

患者范**，女，74歲，于2013-6-16急診入科?；颊?小時前頭部受傷，當時無昏迷，感頭痛、頭昏，惡心、嘔吐胃內容物，當即送往潛山縣醫(yī)院。頭顱CT示：腦挫裂傷；蛛網(wǎng)膜下腔出血；硬膜下血腫；枕骨骨折。給予對癥處理后轉來我院。平車送入ICU病房，見神志呈嗜睡狀，精神萎靡，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應靈敏，GCS14分。.一、病情介紹患者范**，女，74歲，于20135一、病情介紹

測T:36.7℃，P:72次/分，R:17次/分，BP:177/74mmHg。惡心、嘔吐胃內容物數(shù)次。入院診斷：1、閉全性顱腦損傷：⑴多發(fā)腦挫裂傷（雙額、左顳）；⑵蛛網(wǎng)膜下腔出血；⑶左側硬膜下血腫；⑷枕骨骨折。2、全身多處軟組織傷。3、膽囊結石。復查CT見腦內血腫較前有所增多。醫(yī)囑給予止血、抑酸、鎮(zhèn)吐、補液等對癥處理。.一、病情介紹測T:36.7℃，P:72次/分，R:136一、病情介紹

6-20遷回病房，見神志呈清楚，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應靈敏，GCS15分。生命體征尚平穩(wěn)，仍有嘔吐。當日拔除尿管。6-22停特級護理；6-23再次留置尿管；查生化示：鈉108；氯74；白蛋白182；血糖6.53。醫(yī)囑予口服及靜脈泵入濃鈉，下午復查鈉113；氯81。.一、病情介紹6-20遷回病房，見神志呈清楚，雙側瞳37一、病情介紹

6-24復查鈉130。7月7日復查電解質：鉀4.0；鈉142；氯111。7月7、8日間斷發(fā)熱，最高體溫達40.0℃,醫(yī)囑予解熱、營養(yǎng)神經(jīng)、抗癲癇、抑酸等對癥處理。.一、病情介紹6-24復查鈉130。7月7日復查電解38二、相關知識.二、相關知識.39二、相關知識

閉合性腦損傷

腦損傷時，硬腦膜未破裂，腦組織與外界不相通者，稱為閉合性腦損傷。

.二、相關知識.40二、相關知識根據(jù)腦損傷發(fā)生的時間分類：(1)原發(fā)性腦損傷，即腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷、下丘腦損傷和彌漫性軸索損傷；(2)繼發(fā)性腦損傷，即顱內出血、血腫和腦水腫所致顱內壓增高而引起的腦損傷。.二、相關知識根據(jù)腦損傷發(fā)生的時間分類：.41二、相關知識

腦挫裂傷

腦挫裂傷是指頭部外傷后，腦組織發(fā)生不同程度、不同范圍的器質性損害。其特點是昏迷程度較深，持續(xù)時間較長，出現(xiàn)相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，體征以及蛛網(wǎng)膜下腔出血。

.二、相關知識腦挫裂傷.42二、相關知識

病理特點：

腦挫裂傷為腦組織有肉眼可見的器質性損傷。在腦表面或深層發(fā)生散在的或點狀出血，甚至有腦組織的碎裂，同時易致蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內血腫。

.二、相關知識病理特點：.43二、相關知識

發(fā)生部位:

腦挫裂傷的發(fā)生部位常在著力點處或頭部著力點對側。后者稱為對沖性腦損傷。特別是當枕部著力時，可產(chǎn)生額極、顳極及腦底面的廣泛的對沖性腦挫裂傷。.二、相關知識發(fā)生部位:.44二、相關知識

臨床表現(xiàn)：

1.意識障礙：

受傷后意識立即喪失，可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周以上?；杳猿潭容^深，持續(xù)時間長，意識清醒多為逐漸恢復，可出現(xiàn)躁動，意識模糊及嗜睡等現(xiàn)象。清醒后常有頭痛、嘔吐。如伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血者，頭痛常很劇烈，并有頸項強直。.二、相關知識臨床表現(xiàn)：.45二、相關知識2．生命體征改變：(1)重度腦挫裂傷和腦干損傷可見明顯的血壓、脈搏、呼吸及體溫的變化。(2)由于腦組織缺氧、血中二氧化碳增高和酸中毒，一般呼吸慢而深。(3)呼吸快、弱而不規(guī)則常是延髓呼吸中樞功能衰竭的表現(xiàn)。(4)如腦挫傷嚴重，晚期可出現(xiàn)血壓下降、脈搏速弱、呼吸驟停。病人常有體溫升高,嚴重者可持續(xù)高熱。.二、相關知識2．生命體征改變：.46二、相關知識3．癲癇發(fā)作：(1)腦挫裂傷早期常有癲癇大發(fā)作或局限性發(fā)作，以兒童多見，多因運動區(qū)的局部損傷或血循環(huán)障礙所致。(2)若有反復發(fā)作的局限性癲癇，應注意有顱內血腫的可能。(3)晚期出現(xiàn)的癲癇，多由于腦損傷的部位形成癲癇病灶的結果。.二、相關知識3．癲癇發(fā)作：.47二、相關知識4．局灶癥狀和體征(1)根據(jù)受傷部位：腦功能區(qū)受損，出現(xiàn)單癱、偏癱或偏側感覺障礙，失語及偏盲等體征。(2)顱神經(jīng)受損時出現(xiàn)面神經(jīng)、動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)等麻痹癥狀。.二、相關知識4．局灶癥狀和體征.48二、相關知識（3）傷后一側瞳孔散大，對光反射消失，伴有意識障礙加重和對側偏癱者，為小腦幕切跡疝的表現(xiàn)，說明為嚴重腦水腫或顱內血腫引起，必須緊急處理。（4）如傷后一側瞳孔散大，對光反射消失，但患者意識情況良好者，多為動眼神經(jīng)或視神經(jīng)損傷引起。.二、相關知識（3）傷后一側瞳孔散大，對光反射消失，伴有意識障49三、護理問題及措施.三、護理問題及措施.50三、護理問題及措施P1：意識障礙與顱腦損傷有關I:（1）按時觀察患者生命體征及神志、瞳孔變化，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。 （2）遵醫(yī)囑按時使用脫水劑，并且觀察用藥后的反應。 （3）躁動時適當約束，并且注意觀察約束部位皮膚情況。 （4）鼓勵家屬多與病人交流，安慰病人，保持情緒穩(wěn)定。O：患者現(xiàn)在神志清楚，病情平穩(wěn)。.三、護理問題及措施P1：意識障礙與顱腦損傷有關.51三、護理問題及措施P2：顱內壓增高與顱內血腫有關I:（1）抬高床頭15～30度，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側轉，以免影響腦部靜脈回流。

（2）保持呼吸道通暢，低流量氧氣吸入。

（3）觀察體溫變化警惕顱內感染和肺內感染，持續(xù)物理降溫，以減輕腦組織的耗氧量。

（4）遵醫(yī)囑按時使用降顱壓藥物，注意藥液勿漏出血管，以免造成局部組織壞死。

（5）給予高纖維食物，防止便秘。O：現(xiàn)患者生命體征正常，無顱內高壓出現(xiàn)。.三、護理問題及措施P2：顱內壓增高與顱內血腫有關.52三、護理問題及措施P3：清理呼吸道無效與意識障礙所致咳嗽反射減弱或消失有關I:（1）定時翻身叩背，經(jīng)氣管切開處吸痰。

（2）持續(xù)低流量吸氧。

（3）給予抗炎藥物，防止肺部感染。

（4）必要時頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。O：現(xiàn)患者無咳嗽咳痰，聽診肺部無明顯濕羅音。.三、護理問題及措施P3：清理呼吸道無效與意識障礙所致咳嗽53三、護理問題及措施P4：營養(yǎng)失調——低于機體需要量與消耗大于攝入量有關I:（1）評估患者營養(yǎng)情況，包括毛發(fā)眼睛、嘴唇、口角、牙齦、皮下組織及肌肉等。

（2）病人予以清淡、低脂、適量蛋白質、高維生素、高纖維食物,多食蔬菜及水果,避免辛辣刺激性食物。O：患者現(xiàn)經(jīng)口進半流食。.三、護理問題及措施P4：營養(yǎng)失調——低于機體需要量與消耗54三、護理問題及措施P5：水、電解質平衡紊亂I:（1）遵醫(yī)囑使用止吐藥，補充電解質，糾正低血鈉、低血鉀。

（2）認真記錄24h尿量，注意脫水劑與尿量的關系。

（3）及時監(jiān)測電解質，應避免在輸液肢體采血，輸高滲透鹽液時也應避免采血。

（4）長期住院病情基本穩(wěn)定者可每日復查電解質1～3次，可依病情增減。O：患者現(xiàn)電解質基本正常。.三、護理問題及措施P5：水、電解質平衡紊亂.55三、護理問題及措施P6：便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關I:（1）行順時針腹部按摩。

（2）定時喂溫開水。

（3）指導用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。

（4）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習慣。O：現(xiàn)患者能自行排便。.三、護理問題及措施P6：便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關56三、護理問題及措施P7：有受傷的危險與意識及肢體功能障礙有關I:（1）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

（2）床兩側加床欄，防止墜床。

（3）適當約束雙手。（4）向患者家屬進行健康宣教。O：患者未發(fā)生任何意外。.三、護理問題及措施P7：有受傷的危險與意識及肢體功能障礙57三、護理問題及措施P8：有皮膚完整性受損的