消化性潰瘍護(hù)理查房課件

消化內(nèi)科王丹消化性潰瘍的護(hù)理查房消化性潰瘍的護(hù)理查房1患者男18床李鳳義，56歲，診斷：胃潰瘍。患者因“反酸5月”為行進(jìn)一步行腸檢查治療于2018年2月23日11：50入院，步入病房，查T:36.4℃P：74次/分R:19次/分BP136/93mmHg，遵醫(yī)囑予制酸、保護(hù)胃粘膜、促進(jìn)胃腸蠕動、根除幽門螺桿菌等對癥治療。患者精神可，飲食睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健。過敏史：無食物、藥物過敏史?，F(xiàn)患者病情平穩(wěn)，無腹痛及黑便，治療后已出院?；颊吣?8床李鳳義，56歲，診斷：胃潰瘍。患者因“反酸5月2概念

指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍和十二指腸潰瘍流行病學(xué)DU多見于青壯年，而GU多見于中老年，后者發(fā)病高峰約比前者遲10年。男性患病比女性多見，男女比例在DU為4.4~6.8：1，GU為3.6~4.7：1。臨床上DU比GU多見兩者之比為3：1。

概念3

病因及發(fā)病機(jī)制：

㈠胃酸分泌過多：鹽酸是胃液的主要成分，壁細(xì)胞分泌胃酸受神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)受體配體→組胺受體組胺壁細(xì)胞膽堿能受體乙酰膽堿H+-K+-ATP泵胃泌素受體胃泌素←G細(xì)胞

病因及發(fā)病機(jī)制：

㈠胃酸分泌過多：4DU患者胃酸分泌增多影響因素①壁細(xì)胞數(shù)量增多②壁細(xì)胞對刺激物質(zhì)的敏感性增強(qiáng)③胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷④迷走神經(jīng)張力增高DU患者胃酸分泌增多影響因素①壁細(xì)胞數(shù)量增多5

㈡幽門螺桿菌感染一種微需氧革蘭陰性桿菌，呈螺旋狀定植因子：鞭毛、黏附素、尿素酶損傷因子：空泡毒素A（VacA）、細(xì)胞毒素相關(guān)基因（cagA）蛋白、尿素酶尿素酶保護(hù)細(xì)胞周圍的中性環(huán)境尿素NH3損傷上皮細(xì)胞VacA蛋白→上皮受損；cagA蛋白→引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)㈡幽門螺桿菌感染6消化性潰瘍護(hù)理查房課件7消化性潰瘍護(hù)理查房課件8㈢黏膜保護(hù)作用⒈黏液-HCO3-屏障⒉胃黏膜屏障完整性⒊豐富的黏膜血供⒋上皮細(xì)胞的再生⒌內(nèi)生性前列腺素㈢黏膜保護(hù)作用⒈黏液-HCO3-屏障9㈣藥物性因素：NSAID⒈局部作用：NSAID在胃酸性環(huán)境下呈非離子狀態(tài)，可彌散入上皮細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)高PH環(huán)境使藥物離子化而聚集，產(chǎn)生細(xì)胞毒性而損傷黏膜屏障⒉系統(tǒng)作用花生四烯酸PGE、PGI2→擴(kuò)血管酯氧化酶環(huán)氧化酶（COX）↓PGF2α→縮血管白三烯COX-1COX-2↓↓↓收縮血管生理性前列腺素參與炎癥反應(yīng)↓調(diào)節(jié)機(jī)體生理功能

㈣藥物性因素：NSAID⒈局部作用：NSAID在胃酸性環(huán)境10㈤胃排空延遲和膽汁返流㈥遺傳因素㈦環(huán)境因素：本病有明顯季節(jié)性，好發(fā)于秋冬、冬春交界，吸煙、食物刺激、咖啡、濃茶等㈧精神因素：應(yīng)激性潰瘍㈤胃排空延遲和膽汁返流11病理潰瘍的形態(tài)特征部位：DU多發(fā)生在球部，GU多在胃角和胃竇小彎數(shù)量：一般為單個，也可多個外形：圓形或橢圓形大小：DU直徑多<10mm,GU比DU稍大一般<2.5cm直徑大于2.5~4cm的巨大潰瘍。邊緣和底部：邊緣光整，底部潔凈，由肉芽組織構(gòu)成上面覆蓋有灰白色或灰黃色纖維滲出物病理潰瘍的形態(tài)特征12臨床表現(xiàn)

典型消化性潰瘍的臨床特征：①

慢性過程；②

周期性發(fā)作；③發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性臨床表現(xiàn)典型消化性潰瘍的臨床特征：13一、癥狀：上腹痛性質(zhì)：可為鈍痛、灼痛、脹痛、劇痛或饑餓樣不適感。部位：多位于中上腹，可偏右或偏左，一般為輕至中度持續(xù)性痛。節(jié)律性：DU為饑餓痛、夜間痛，疼痛→進(jìn)餐→緩解；GU為餐后痛，進(jìn)餐→疼痛→緩解。二、體征潰瘍活動時可有上腹部局限性輕壓痛。一、癥狀：上腹痛14實驗室及其他檢查一、胃鏡檢查及胃粘膜活組織檢查是確診消化性潰瘍首選的檢查方法，內(nèi)鏡下潰瘍分期：活動期（A）；愈合期（H）；瘢痕期（S）實驗室及其他檢查一、胃鏡檢查及胃粘膜活組織檢查是確診消化性潰15十二指腸球部潰瘍十二指腸球部潰瘍16胃潰瘍胃潰瘍17三、幽門螺桿菌檢測侵入性：快速尿素酶實驗、組織學(xué)檢查、幽門螺桿菌培養(yǎng)（通過胃鏡取胃粘膜活組織檢查）非侵入性：13C或14C尿素呼氣試驗、糞便幽門螺桿菌抗原檢測、血清學(xué)檢測（定性檢測血清抗幽門螺桿菌IgG抗體）三、幽門螺桿菌檢測18診斷：

慢性病程、周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹痛是診斷消化性潰瘍的重要線索鑒別診斷：一、胃癌：胃鏡下惡性潰瘍的內(nèi)鏡特點：①潰瘍形狀不規(guī)則、一般較大；②底凹凸不平、苔污穢；③邊緣呈結(jié)節(jié)狀突起；④周圍皺襞中斷；⑤胃壁僵硬、蠕動減弱診斷：

慢性病程、周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹痛是診19二、胃泌素瘤：鑒別要點：①該病潰瘍發(fā)生于不典型部位②具難治性特點③有過高胃酸分泌（BAO和MAO均明顯增高，且BAO/MAO＞60%）及高空腹血清胃泌素（＞200pg/ml，常＞500pg/ml）。三、慢性膽囊炎和膽石癥：疼痛與進(jìn)油膩飲食有關(guān)，伴發(fā)熱、黃疸，疼痛位于右上腹、并向背部放散，可行B超檢查。四、功能性消化不良二、胃泌素瘤：20并發(fā)癥⒈出血；⒉穿孔：A急性穿孔：好發(fā)于十二指腸或胃前壁，又稱游離性穿孔，穿入游離腹腔引起急性腹膜炎。B慢性穿孔：好發(fā)于十二指腸或胃后壁，又稱穿透性潰瘍，與鄰近組織、器官發(fā)生粘連。C亞急性穿孔：鄰近后壁穿孔或游離穿孔較小時，只引起局限性腹膜炎。并發(fā)癥⒈出血；21⒊幽門梗阻：主要是DC或幽門管潰瘍引起，分為暫時性梗阻和持久性梗阻。主要表現(xiàn)為上腹脹滿不適，疼痛于餐后加重，常伴蠕動波，并有惡性、嘔吐，大量嘔吐后癥狀緩解，嘔吐物為含發(fā)酵酸性素食。⒋癌變：少數(shù)GU可見⒊幽門梗阻：主要是DC或幽門管潰瘍引起，分為暫時性梗阻和持久22治療目的：⒈緩解臨床癥狀⒉促進(jìn)潰瘍愈合⒊防止?jié)儚?fù)發(fā)⒋減少并發(fā)癥治療目的：23二、藥物治療（一）根除HP治療。1、根除HP的治療方案（三聯(lián)療法）三聯(lián)療法即一種質(zhì)子泵抑制劑（PPI)或一種膠體鉍劑加上克拉霉素（甲紅霉素）、阿莫西林（或四環(huán)素）、甲硝唑（或替硝唑）三種抗菌藥物中的兩種組成三聯(lián)療法。2、根除HP治療結(jié)束后是否需要繼續(xù)抗?jié)冎委熒形唇y(tǒng)一意見3、抗HP治療后復(fù)查應(yīng)在治療完成后不少于4周時進(jìn)行。二、藥物治療24PPI常規(guī)劑量的倍量/日克拉霉素500~1000mg/d如奧美拉唑40mg/d阿莫西林2000mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d甲硝唑800mg/d上述劑量分兩次服，療程7天例如：CBS+阿莫西林+甲硝唑PPI常規(guī)劑量的倍量/日克拉霉素500~1000mg/25①組胺H2受體拮抗劑西咪替丁800mgqN或400mgbid雷尼替丁300mgqN或150mgbid法莫替丁40mgqN或20mgbid尼扎替丁300mgqN或150mgbid（二）抑制胃酸分泌藥物（二）抑制胃酸分泌藥物26②質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑20mgqN蘭索拉唑30mgqN泮托拉唑40mgqN雷貝拉唑10mgqN埃索美拉唑20mgqN②質(zhì)子泵抑制劑27（三）保護(hù)胃粘膜治療主要有三種，即硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺素藥物米索前列醇主要副作用：硫糖鋁－－－便秘枸櫞酸鉍鉀－－－舌苔發(fā)黑；長期應(yīng)用導(dǎo)致鉍體內(nèi)過量積蓄。米索前列醇－－－腹瀉，子宮收縮（孕婦忌服）（三）保護(hù)胃粘膜治療28（四）NSAID潰瘍的治療與預(yù)防盡可能暫?；驕p少NSAID劑量，并檢測HP感染和進(jìn)行根除治療。如未能中止NSAID治療時，選用PPI進(jìn)行治療。預(yù)防NSAID誘發(fā)的潰瘍時可選用米索前列醇或PPI消化性潰瘍護(hù)理查房課件29（五）潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防HP感染、服用NSAID、吸煙等是影響潰瘍復(fù)發(fā)的可除去的危險因素，應(yīng)盡量除去。潰瘍復(fù)發(fā)頻繁時，不要忘記排除促胃液素瘤；根除HP治療與維持治療互補(bǔ)才能最有效地減少潰瘍復(fù)發(fā)和并發(fā)癥維持治療方案：奧美拉唑10mg/d或20mg每周2－3次口服，治療時間長短由具體病情決定，短者3-6月，長者1-2年，甚至更長時間。（五）潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防30三、消化性潰瘍治療的策略1、經(jīng)胃鏡或X線檢查診斷明確DU或GU2、區(qū)分清楚HP陽性或陰性3、陽性者首先行HP根除治療（必要時抗HP治療結(jié)束后再給予2-4周抑制胃酸分泌治療）。4、HP陰性者，常規(guī)治療（服用任何一種H2RA或PPI),DU療程為4-6周，GU為6-8周。也可以用粘膜保護(hù)劑替代抑制胃酸分泌藥治療GU。三、消化性潰瘍治療的策略31上消化道出血的治療一、臨床表現(xiàn)⒈嘔血與黑便⒉失血性周圍循環(huán)衰竭⒊貧血⒋發(fā)熱，多為低熱，不超過38.5℃⒌氮質(zhì)血癥：腸源性或腎衰竭上消化道出血的治療一、臨床表現(xiàn)32治療一、一般治療⒈臥床休息；⒉活動性出血期間禁食；⒊監(jiān)測生命體征（心率、脈搏、血壓、呼吸、尿量、神志變化）；⒋查血象；⒌必要時心電監(jiān)護(hù)治療33二、積極補(bǔ)充血容量⒈輸平衡鹽溶液或葡萄糖鹽水⒉緊急輸血指針：⑴患者改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率增快；⑵收縮壓低于90mmHg（或較基礎(chǔ)血壓下降25%）；⑶血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%二、積極補(bǔ)充血容量34三、止血措施：㈠藥物止血：⒈抑制胃酸分泌機(jī)制：血小板聚集及血漿凝血功能所誘發(fā)的止血作用需pH＜6.0時才發(fā)揮作用常用藥物：質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑三、止血措施：35⒉生長抑素機(jī)制：明顯減少內(nèi)臟血流量常用藥物：14肽天然生長抑素首劑250ug靜脈緩注，繼以250ug/h持續(xù)靜脈滴注8肽生長抑素（奧曲肽）首劑100ug靜脈緩注，繼以25~50ug/h持續(xù)靜脈滴注⒉生長抑素36㈡內(nèi)鏡下治療㈢手術(shù)治療㈡內(nèi)鏡下治療37

主要內(nèi)容護(hù)理查房分類及特點護(hù)理查房方法護(hù)理查房規(guī)范與流程護(hù)理查房質(zhì)量的評價護(hù)理查房的方法與流程主要內(nèi)容護(hù)理查房38護(hù)理查房分類與特點護(hù)理查房分類為護(hù)理業(yè)務(wù)查房和護(hù)理行政查房，護(hù)理業(yè)務(wù)查房包括?？撇榉?、個案查房、教學(xué)查房;護(hù)理行政查房包括護(hù)理管理查房、護(hù)理質(zhì)量查房。護(hù)理三級查房者為責(zé)任護(hù)士(管床護(hù)士)、責(zé)任組長(主管護(hù)師)、高級護(hù)師查房(副高職稱以上護(hù)師或護(hù)士長).護(hù)理查房分類與特點護(hù)理查房分類為護(hù)理業(yè)務(wù)查房和護(hù)理行政查房，39護(hù)理業(yè)務(wù)查房方法:上級護(hù)師在充分了解患者治療及護(hù)理整體狀況基礎(chǔ)上，對責(zé)任護(hù)士的治療護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)調(diào)整，以保證患者獲得最佳療效與就醫(yī)感受。護(hù)理專家、上級護(hù)師通過責(zé)任護(hù)士對患者病情、治療、護(hù)理措施效果的報告，與患者及家屬的交流、溝通經(jīng)過綜合整理分析，對下一步的護(hù)理方案進(jìn)行討論、分析、指導(dǎo)，以保證患者安全，有效、人文的治療與護(hù)理，提高下級護(hù)士專科護(hù)理能力與水平，提高患者就醫(yī)感受。護(hù)理業(yè)務(wù)查房方法:上級護(hù)師在充分了解患者治療及護(hù)理整體狀況基40護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則1遵循護(hù)理查房跟著診斷走、跟著醫(yī)囑走的原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房應(yīng)依據(jù)醫(yī)療診斷與醫(yī)師醫(yī)囑進(jìn)行，護(hù)理措施都是為了使患者獲得最好的療效，使患者處于最好的身心狀態(tài)，所以在護(hù)理業(yè)務(wù)查房中，要醫(yī)護(hù)一體化，避免醫(yī)護(hù)分離護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則1遵循護(hù)理查房跟著診斷走、跟著醫(yī)囑走41護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則2以患者為中心的原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房的核心目的就是為患者解決問題，以團(tuán)隊形式傳達(dá)醫(yī)者對患者的重視與關(guān)懷，所以從服務(wù)禮儀到護(hù)患溝通都要遵循，以患者為中心，查房過程不要冷落患者及家屬，全程中責(zé)任護(hù)士、查房者、全體醫(yī)護(hù)都要體現(xiàn)出對患者的重視、尊重、關(guān)懷、溝通護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則2以患者為中心的原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房的核心42護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則3查房是為了患者獲得更有效治療與護(hù)理通過責(zé)任護(hù)士對患者病情報告及治療護(hù)理措施的實施，通過查房者與患者溝通交流，全面了解患者的基本信息及醫(yī)療護(hù)理措施落實的效果，對責(zé)任護(hù)士的護(hù)理提出指導(dǎo)及調(diào)整意見護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則3查房是為了患者獲得更有效治療與護(hù)理通過43護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則4這個過程是了解療效、了解治療護(hù)理措施落實是否得當(dāng)，是業(yè)務(wù)指導(dǎo)的過程，而非質(zhì)量檢查的過程。避免將護(hù)理業(yè)務(wù)查房與護(hù)理質(zhì)量檢查混淆，避免只評價不指導(dǎo)，避免只與責(zé)任護(hù)士對話不與患者溝通，避免只指導(dǎo)護(hù)士不對患者健康問題進(jìn)行互動指導(dǎo)，特別要注意在不重視與患者溝通的情況下，就不可避免的說出對患者不恰當(dāng)、不規(guī)范的查房語言，影響患者的感受。護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則4這個過程是了解療效、了解治療護(hù)理措施落44護(hù)理查房的規(guī)范與流程護(hù)理查房的規(guī)范與流程45護(hù)理查房的規(guī)范與流程護(hù)理查房的規(guī)范與流程46病例介紹床號：32床姓名：XXX性別：女年齡：45歲職業(yè)：農(nóng)民主訴：發(fā)作性咳喘3余年，加重5天診斷：支氣管哮喘病例介紹床號：32床47討論問題夜間為什么反復(fù)哮喘發(fā)作？發(fā)作后如何處理？文獻(xiàn)《***學(xué)院學(xué)報》****.12***，****《支氣管哮喘夜間發(fā)作的原因分析與護(hù)理干預(yù)》討論問題夜間為什么反復(fù)哮喘發(fā)作？48支氣管哮喘夜間發(fā)作原因分析生理因素。因為氣管、支氣管的平滑肌受副交感神經(jīng)纖維的迷走神經(jīng)支配，夜間迷走神經(jīng)的作用占優(yōu)勢。加上夜間睡眠時平臥，膈肌上移，肺容積腔縮小，吸氧減少。正常睡眠時，亦伴有不同程度的乏氧，PaO2、Sa02明顯低于白天，夜間咳嗽、咳痰反射減弱，氣道阻力增加，使哮喘發(fā)作時臨床癥狀重體溫下降。正常睡眠時體溫可下降1℃過敏原因素血藥濃度降低支氣管哮喘夜間發(fā)作原因分析生理因素。因為氣管、支氣管的平滑肌49護(hù)理干預(yù)環(huán)境保持避免與過敏原接觸體位調(diào)整做好心理護(hù)理合理用藥正確氧療加強(qiáng)巡視觀察加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測護(hù)理干預(yù)環(huán)境保持50護(hù)理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量評價護(hù)理業(yè)務(wù)查房應(yīng)制定有可操作的流程及指引，制定相應(yīng)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，以使各級護(hù)士及查房者能獲得同質(zhì)化+個性化的查房指引及培訓(xùn)，具體查房達(dá)到的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)可涵蓋如下項護(hù)理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量評價護(hù)理業(yè)務(wù)查房應(yīng)制定有可操作的流程及指引，51護(hù)理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量評價(1)患者感受到重視及專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。(2)責(zé)任護(hù)士了解患者，報告流暢符合患者實際并能互動。(3)查房者查體準(zhǔn)確、患者及參與查房者獲得信息及指導(dǎo)。(4)討論交流問題與患者現(xiàn)存問題密切相關(guān)。(5)責(zé)任護(hù)士獲得與本患者治療護(hù)理有價值的指導(dǎo)。護(hù)理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量評價(1)患者感受到重視及專業(yè)的護(hù)理服務(wù)52護(hù)理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量評價(6)查房者專業(yè)知識豐富，介紹前沿信息及調(diào)整護(hù)理措施符合治療護(hù)理需要，充分展示高水平查房，很實用的指導(dǎo)。(7)整體查房體現(xiàn)人文、互動、醫(yī)患協(xié)力攻克疾病。(8)責(zé)任護(hù)士報告病情熟練自然，能掌握護(hù)理重點及難點。(9)患者護(hù)理能得到醫(yī)師參與指導(dǎo)，護(hù)士長、責(zé)任組長、高職稱護(hù)士能充分發(fā)揮作用，低年資護(hù)士能獲得指導(dǎo)及成長。護(hù)理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量評價(6)查房者專業(yè)知識豐富，介紹前沿信53謝謝您的聆聽！謝謝您的聆聽！54

消化內(nèi)科王丹消化性潰瘍的護(hù)理查房消化性潰瘍的護(hù)理查房55患者男18床李鳳義，56歲，診斷：胃潰瘍?；颊咭颉胺此?月”為行進(jìn)一步行腸檢查治療于2018年2月23日11：50入院，步入病房，查T:36.4℃P：74次/分R:19次/分BP136/93mmHg，遵醫(yī)囑予制酸、保護(hù)胃粘膜、促進(jìn)胃腸蠕動、根除幽門螺桿菌等對癥治療?；颊呔窨?，飲食睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健。過敏史：無食物、藥物過敏史?，F(xiàn)患者病情平穩(wěn)，無腹痛及黑便，治療后已出院?；颊吣?8床李鳳義，56歲，診斷：胃潰瘍?；颊咭颉胺此?月56概念

指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍和十二指腸潰瘍流行病學(xué)DU多見于青壯年，而GU多見于中老年，后者發(fā)病高峰約比前者遲10年。男性患病比女性多見，男女比例在DU為4.4~6.8：1，GU為3.6~4.7：1。臨床上DU比GU多見兩者之比為3：1。

概念57

病因及發(fā)病機(jī)制：

㈠胃酸分泌過多：鹽酸是胃液的主要成分，壁細(xì)胞分泌胃酸受神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)受體配體→組胺受體組胺壁細(xì)胞膽堿能受體乙酰膽堿H+-K+-ATP泵胃泌素受體胃泌素←G細(xì)胞

病因及發(fā)病機(jī)制：

㈠胃酸分泌過多：58DU患者胃酸分泌增多影響因素①壁細(xì)胞數(shù)量增多②壁細(xì)胞對刺激物質(zhì)的敏感性增強(qiáng)③胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷④迷走神經(jīng)張力增高DU患者胃酸分泌增多影響因素①壁細(xì)胞數(shù)量增多59

㈡幽門螺桿菌感染一種微需氧革蘭陰性桿菌，呈螺旋狀定植因子：鞭毛、黏附素、尿素酶損傷因子：空泡毒素A（VacA）、細(xì)胞毒素相關(guān)基因（cagA）蛋白、尿素酶尿素酶保護(hù)細(xì)胞周圍的中性環(huán)境尿素NH3損傷上皮細(xì)胞VacA蛋白→上皮受損；cagA蛋白→引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)㈡幽門螺桿菌感染60消化性潰瘍護(hù)理查房課件61消化性潰瘍護(hù)理查房課件62㈢黏膜保護(hù)作用⒈黏液-HCO3-屏障⒉胃黏膜屏障完整性⒊豐富的黏膜血供⒋上皮細(xì)胞的再生⒌內(nèi)生性前列腺素㈢黏膜保護(hù)作用⒈黏液-HCO3-屏障63㈣藥物性因素：NSAID⒈局部作用：NSAID在胃酸性環(huán)境下呈非離子狀態(tài)，可彌散入上皮細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)高PH環(huán)境使藥物離子化而聚集，產(chǎn)生細(xì)胞毒性而損傷黏膜屏障⒉系統(tǒng)作用花生四烯酸PGE、PGI2→擴(kuò)血管酯氧化酶環(huán)氧化酶（COX）↓PGF2α→縮血管白三烯COX-1COX-2↓↓↓收縮血管生理性前列腺素參與炎癥反應(yīng)↓調(diào)節(jié)機(jī)體生理功能

㈣藥物性因素：NSAID⒈局部作用：NSAID在胃酸性環(huán)境64㈤胃排空延遲和膽汁返流㈥遺傳因素㈦環(huán)境因素：本病有明顯季節(jié)性，好發(fā)于秋冬、冬春交界，吸煙、食物刺激、咖啡、濃茶等㈧精神因素：應(yīng)激性潰瘍㈤胃排空延遲和膽汁返流65病理潰瘍的形態(tài)特征部位：DU多發(fā)生在球部，GU多在胃角和胃竇小彎數(shù)量：一般為單個，也可多個外形：圓形或橢圓形大?。篋U直徑多<10mm,GU比DU稍大一般<2.5cm直徑大于2.5~4cm的巨大潰瘍。邊緣和底部：邊緣光整，底部潔凈，由肉芽組織構(gòu)成上面覆蓋有灰白色或灰黃色纖維滲出物病理潰瘍的形態(tài)特征66臨床表現(xiàn)

典型消化性潰瘍的臨床特征：①

慢性過程；②

周期性發(fā)作；③發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性臨床表現(xiàn)典型消化性潰瘍的臨床特征：67一、癥狀：上腹痛性質(zhì)：可為鈍痛、灼痛、脹痛、劇痛或饑餓樣不適感。部位：多位于中上腹，可偏右或偏左，一般為輕至中度持續(xù)性痛。節(jié)律性：DU為饑餓痛、夜間痛，疼痛→進(jìn)餐→緩解；GU為餐后痛，進(jìn)餐→疼痛→緩解。二、體征潰瘍活動時可有上腹部局限性輕壓痛。一、癥狀：上腹痛68實驗室及其他檢查一、胃鏡檢查及胃粘膜活組織檢查是確診消化性潰瘍首選的檢查方法，內(nèi)鏡下潰瘍分期：活動期（A）；愈合期（H）；瘢痕期（S）實驗室及其他檢查一、胃鏡檢查及胃粘膜活組織檢查是確診消化性潰69十二指腸球部潰瘍十二指腸球部潰瘍70胃潰瘍胃潰瘍71三、幽門螺桿菌檢測侵入性：快速尿素酶實驗、組織學(xué)檢查、幽門螺桿菌培養(yǎng)（通過胃鏡取胃粘膜活組織檢查）非侵入性：13C或14C尿素呼氣試驗、糞便幽門螺桿菌抗原檢測、血清學(xué)檢測（定性檢測血清抗幽門螺桿菌IgG抗體）三、幽門螺桿菌檢測72診斷：

慢性病程、周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹痛是診斷消化性潰瘍的重要線索鑒別診斷：一、胃癌：胃鏡下惡性潰瘍的內(nèi)鏡特點：①潰瘍形狀不規(guī)則、一般較大；②底凹凸不平、苔污穢；③邊緣呈結(jié)節(jié)狀突起；④周圍皺襞中斷；⑤胃壁僵硬、蠕動減弱診斷：

慢性病程、周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹痛是診73二、胃泌素瘤：鑒別要點：①該病潰瘍發(fā)生于不典型部位②具難治性特點③有過高胃酸分泌（BAO和MAO均明顯增高，且BAO/MAO＞60%）及高空腹血清胃泌素（＞200pg/ml，常＞500pg/ml）。三、慢性膽囊炎和膽石癥：疼痛與進(jìn)油膩飲食有關(guān)，伴發(fā)熱、黃疸，疼痛位于右上腹、并向背部放散，可行B超檢查。四、功能性消化不良二、胃泌素瘤：74并發(fā)癥⒈出血；⒉穿孔：A急性穿孔：好發(fā)于十二指腸或胃前壁，又稱游離性穿孔，穿入游離腹腔引起急性腹膜炎。B慢性穿孔：好發(fā)于十二指腸或胃后壁，又稱穿透性潰瘍，與鄰近組織、器官發(fā)生粘連。C亞急性穿孔：鄰近后壁穿孔或游離穿孔較小時，只引起局限性腹膜炎。并發(fā)癥⒈出血；75⒊幽門梗阻：主要是DC或幽門管潰瘍引起，分為暫時性梗阻和持久性梗阻。主要表現(xiàn)為上腹脹滿不適，疼痛于餐后加重，常伴蠕動波，并有惡性、嘔吐，大量嘔吐后癥狀緩解，嘔吐物為含發(fā)酵酸性素食。⒋癌變：少數(shù)GU可見⒊幽門梗阻：主要是DC或幽門管潰瘍引起，分為暫時性梗阻和持久76治療目的：⒈緩解臨床癥狀⒉促進(jìn)潰瘍愈合⒊防止?jié)儚?fù)發(fā)⒋減少并發(fā)癥治療目的：77二、藥物治療（一）根除HP治療。1、根除HP的治療方案（三聯(lián)療法）三聯(lián)療法即一種質(zhì)子泵抑制劑（PPI)或一種膠體鉍劑加上克拉霉素（甲紅霉素）、阿莫西林（或四環(huán)素）、甲硝唑（或替硝唑）三種抗菌藥物中的兩種組成三聯(lián)療法。2、根除HP治療結(jié)束后是否需要繼續(xù)抗?jié)冎委熒形唇y(tǒng)一意見3、抗HP治療后復(fù)查應(yīng)在治療完成后不少于4周時進(jìn)行。二、藥物治療78PPI常規(guī)劑量的倍量/日克拉霉素500~1000mg/d如奧美拉唑40mg/d阿莫西林2000mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d甲硝唑800mg/d上述劑量分兩次服，療程7天例如：CBS+阿莫西林+甲硝唑PPI常規(guī)劑量的倍量/日克拉霉素500~1000mg/79①組胺H2受體拮抗劑西咪替丁800mgqN或400mgbid雷尼替丁300mgqN或150mgbid法莫替丁40mgqN或20mgbid尼扎替丁300mgqN或150mgbid（二）抑制胃酸分泌藥物（二）抑制胃酸分泌藥物80②質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑20mgqN蘭索拉唑30mgqN泮托拉唑40mgqN雷貝拉唑10mgqN埃索美拉唑20mgqN②質(zhì)子泵抑制劑81（三）保護(hù)胃粘膜治療主要有三種，即硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺素藥物米索前列醇主要副作用：硫糖鋁－－－便秘枸櫞酸鉍鉀－－－舌苔發(fā)黑；長期應(yīng)用導(dǎo)致鉍體內(nèi)過量積蓄。米索前列醇－－－腹瀉，子宮收縮（孕婦忌服）（三）保護(hù)胃粘膜治療82（四）NSAID潰瘍的治療與預(yù)防盡可能暫?；驕p少NSAID劑量，并檢測HP感染和進(jìn)行根除治療。如未能中止NSAID治療時，選用PPI進(jìn)行治療。預(yù)防NSAID誘發(fā)的潰瘍時可選用米索前列醇或PPI消化性潰瘍護(hù)理查房課件83（五）潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防HP感染、服用NSAID、吸煙等是影響潰瘍復(fù)發(fā)的可除去的危險因素，應(yīng)盡量除去。潰瘍復(fù)發(fā)頻繁時，不要忘記排除促胃液素瘤；根除HP治療與維持治療互補(bǔ)才能最有效地減少潰瘍復(fù)發(fā)和并發(fā)癥維持治療方案：奧美拉唑10mg/d或20mg每周2－3次口服，治療時間長短由具體病情決定，短者3-6月，長者1-2年，甚至更長時間。（五）潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防84三、消化性潰瘍治療的策略1、經(jīng)胃鏡或X線檢查診斷明確DU或GU2、區(qū)分清楚HP陽性或陰性3、陽性者首先行HP根除治療（必要時抗HP治療結(jié)束后再給予2-4周抑制胃酸分泌治療）。4、HP陰性者，常規(guī)治療（服用任何一種H2RA或PPI),DU療程為4-6周，GU為6-8周。也可以用粘膜保護(hù)劑替代抑制胃酸分泌藥治療GU。三、消化性潰瘍治療的策略85上消化道出血的治療一、臨床表現(xiàn)⒈嘔血與黑便⒉失血性周圍循環(huán)衰竭⒊貧血⒋發(fā)熱，多為低熱，不超過38.5℃⒌氮質(zhì)血癥：腸源性或腎衰竭上消化道出血的治療一、臨床表現(xiàn)86治療一、一般治療⒈臥床休息；⒉活動性出血期間禁食；⒊監(jiān)測生命體征（心率、脈搏、血壓、呼吸、尿量、神志變化）；⒋查血象；⒌必要時心電監(jiān)護(hù)治療87二、積極補(bǔ)充血容量⒈輸平衡鹽溶液或葡萄糖鹽水⒉緊急輸血指針：⑴患者改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率增快；⑵收縮壓低于90mmHg（或較基礎(chǔ)血壓下降25%）；⑶血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%二、積極補(bǔ)充血容量88三、止血措施：㈠藥物止血：⒈抑制胃酸分泌機(jī)制：血小板聚集及血漿凝血功能所誘發(fā)的止血作用需pH＜6.0時才發(fā)揮作用常用藥物：質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑三、止血措施：89⒉生長抑素機(jī)制：明顯減少內(nèi)臟血流量常用藥物：14肽天然生長抑素首劑250ug靜脈緩注，繼以250ug/h持續(xù)靜脈滴注8肽生長抑素（奧曲肽）首劑100ug靜脈緩注，繼以25~50ug/h持續(xù)靜脈滴注⒉生長抑素90㈡內(nèi)鏡下治療㈢手術(shù)治療㈡內(nèi)鏡下治療91

主要內(nèi)容護(hù)理查房分類及特點護(hù)理查房方法護(hù)理查房規(guī)范與流程護(hù)理查房質(zhì)量的評價護(hù)理查房的方法與流程主要內(nèi)容護(hù)理查房92護(hù)理查房分類與特點護(hù)理查房分類為護(hù)理業(yè)務(wù)查房和護(hù)理行政查房，護(hù)理業(yè)務(wù)查房包括?？撇榉?、個案查房、教學(xué)查房;護(hù)理行政查房包括護(hù)理管理查房、護(hù)理質(zhì)量查房。護(hù)理三級查房者為責(zé)任護(hù)士(管床護(hù)士)、責(zé)任組長(主管護(hù)師)、高級護(hù)師查房(副高職稱以上護(hù)師或護(hù)士長).護(hù)理查房分類與特點護(hù)理查房分類為護(hù)理業(yè)務(wù)查房和護(hù)理行政查房，93護(hù)理業(yè)務(wù)查房方法:上級護(hù)師在充分了解患者治療及護(hù)理整體狀況基礎(chǔ)上，對責(zé)任護(hù)士的治療護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)調(diào)整，以保證患者獲得最佳療效與就醫(yī)感受。護(hù)理專家、上級護(hù)師通過責(zé)任護(hù)士對患者病情、治療、護(hù)理措施效果的報告，與患者及家屬的交流、溝通經(jīng)過綜合整理分析，對下一步的護(hù)理方案進(jìn)行討論、分析、指導(dǎo)，以保證患者安全，有效、人文的治療與護(hù)理，提高下級護(hù)士?？谱o(hù)理能力與水平，提高患者就醫(yī)感受。護(hù)理業(yè)務(wù)查房方法:上級護(hù)師在充分了解患者治療及護(hù)理整體狀況基94護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則1遵循護(hù)理查房跟著診斷走、跟著醫(yī)囑走的原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房應(yīng)依據(jù)醫(yī)療診斷與醫(yī)師醫(yī)囑進(jìn)行，護(hù)理措施都是為了使患者獲得最好的療效，使患者處于最好的身心狀態(tài)，所以在護(hù)理業(yè)務(wù)查房中，要醫(yī)護(hù)一體化，避免醫(yī)護(hù)分離護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則1遵循護(hù)理查房跟著診斷走、跟著醫(yī)囑走95護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則2以患者為中心的原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房的核心目的就是為患者解決問題，以團(tuán)隊形式傳達(dá)醫(yī)者對患者的重視與關(guān)懷，所以從服務(wù)禮儀到護(hù)患溝通都要遵循，以患者為中心，查房過程不要冷落患者及家屬，全程中責(zé)任護(hù)士、查房者、全體醫(yī)護(hù)都要體現(xiàn)出對患者的重視、尊重、關(guān)懷、溝通護(hù)理業(yè)務(wù)查房的原則2以患者為中心的原則護(hù)理業(yè)務(wù)查房的核心96護(hù)理業(yè)務(wù)查房