帕金森病非運動癥狀的識別與處理課件

帕金森病非運動癥狀的特征與治療金堂縣第一人民醫(yī)院王奎云帕金森病非運動癥狀的特征與治療金堂縣第一人民醫(yī)院PD臨床表現(xiàn)—運動癥狀運動癥狀:

靜止性震顫肌強直運動遲緩姿勢平衡障礙PD臨床表現(xiàn)—運動癥狀運動癥狀:PD臨床表現(xiàn)—運動并發(fā)癥癥狀波動：劑末惡化-每次用藥的有效作用時間縮短，癥狀隨血液藥物濃度發(fā)生波動“開-關(guān)”現(xiàn)象-癥狀在突然緩解與加重之間波動，開期常伴異動癥異動癥：劑峰異動癥-出現(xiàn)在血藥濃度高峰期（用藥1-2小時），與用藥過量或多巴胺受體超敏有關(guān)雙相異動癥-劑初和劑末均出現(xiàn)肌張力障礙-清晨服藥之前出現(xiàn)小腿痛性肌痙攣PD臨床表現(xiàn)—運動并發(fā)癥癥狀波動：帕金森病臨床表現(xiàn)—非運動非運動癥狀:精神癥狀：抑郁、焦慮，認(rèn)知障礙，幻覺，淡漠，睡眠障礙自主神經(jīng)癥狀：便秘，體位性低血壓，多汗，性功能障礙，排尿障礙，流涎。感覺障礙：麻木，疼痛，痙攣，不安腿綜合征，嗅覺障礙

帕金森病臨床表現(xiàn)—非運動非運動癥狀:非運動癥狀的病理生理機制黑質(zhì)紋狀體通路中腦邊緣系統(tǒng)通路中腦皮層通路運動障礙情感和行為障礙記憶力和注意力障礙聽覺障礙視力障礙帕金森病認(rèn)知功能障礙感覺神經(jīng)功能障礙多巴胺缺乏非運動癥狀的病理生理機制黑質(zhì)紋狀體中腦邊緣系統(tǒng)中腦皮層運動障PD非運動癥狀的認(rèn)識過程2006年3月，歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟(EFNS)和國際運動障礙學(xué)會發(fā)布“晚期PD治療指南”，關(guān)注非運動癥狀2006年4月：美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(ANN)發(fā)布“PD合并抑郁、精神障礙和癡呆的診斷及治療指南”2006年6月：英國國家臨床技術(shù)研究院將PD非運動癥狀列為亟需解決的臨床問題之一2009年9月：中國帕金森病治療指南（修訂版）2010年7月：美國神經(jīng)病學(xué)會“PD非運動癥狀的治療指南”PD非運動癥狀的認(rèn)識過程2006年3月，歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟(EPD非運動癥狀基本情況識別率低發(fā)生率高——60%的PD患者具有一項以上的非運動癥狀——25%的患者具有四項以上的非運動癥狀——21%的PD患者以非運動癥狀起病——62%的非運動癥狀沒有報告影響生活質(zhì)量——非運動癥狀對生活質(zhì)量的影響可能超過運動癥狀治療困難——目前應(yīng)用的抗PD藥物僅對部分非運動癥狀有效，并能誘發(fā)或加重某些非運動癥狀PD非運動癥狀基本情況識別率低發(fā)生率高國際運動障礙學(xué)會推薦的非運動癥狀評價量表總體評價：非運動癥狀問卷(NMSQ)抑郁：

Beck抑郁問卷(BDI)

老年抑郁量表(GDS)

漢密爾頓抑郁量表(HAMD)

綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)Montgomery-Asberg抑郁量表(MADRS)

抑郁自評量表(SDS)情感淡漠：情感淡漠量表(AS)自主神經(jīng)功能障礙帕金森病自主神經(jīng)功能障礙量表(SCOPA-AUT)PD非運動癥狀的臨床評價國際運動障礙學(xué)會推薦的非運動癥狀評價量表PD非運動癥狀的臨床

精神癥狀簡明精神病量表(BPRS)

神經(jīng)精神癥狀問卷(NPI)

陽性與陰性癥狀量表(PANSS)陽性癥狀量表(SAPS)

陰性癥狀量表(SANS)PD非運動癥狀的臨床評價精神癥狀PD非運動癥狀的臨床評價第一部分：心血管癥狀第二部分：睡眠/疲勞第三部分：情緒/認(rèn)知第四部分：知覺障礙/幻覺第五部分：注意力/記憶力第六部分：消化系統(tǒng)癥狀第七部分：排尿障礙第八部分：性功能障礙第九部分：復(fù)合癥狀非運動癥狀問卷(NMSQ)非運動癥狀問卷(NMSQ)PD主要非運動癥狀分類一、感覺障礙：嗅覺障礙、疼痛二、睡眠障礙：入睡困難、維持困難、不寧腿綜合征三、神經(jīng)精神障礙抑郁、焦慮和淡漠認(rèn)知功能障礙：MCI、癡呆幻覺及其他精神癥狀四、自主神經(jīng)功能障礙交感神經(jīng)受損的癥狀：直立性低血壓、少汗副交感神經(jīng)受損癥狀：便秘、尿潴留、陽痿PD主要非運動癥狀分類一、感覺障礙：嗅覺障礙、疼痛一、感覺障礙嗅覺障礙80%-90%的PD患者存在嗅覺障礙嗅覺障礙可能發(fā)生在運動癥狀出現(xiàn)之前，具有早期診斷價值2006年美國ANN“新發(fā)PD診斷和預(yù)后指南”：

嗅覺功能檢測可能有助于鑒別PD和帕金森綜合征，明顯的嗅覺功能障礙提示為PD，而非帕金森綜合征一、感覺障礙嗅覺障礙一、感覺障礙疼痛發(fā)生率：60%-70%臨床特點：多位于頸部、脊柱旁、腓腸肌、關(guān)節(jié)痛、全身痛繼發(fā)性疼痛：骨關(guān)節(jié)病變與癥狀波動相關(guān)的疼痛：劑末現(xiàn)象、異動癥、痛性肌張力障礙PD患者疼痛的處理：適當(dāng)加大DA類藥物鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用一、感覺障礙疼痛二、睡眠障礙入睡困難睡眠維持困難（睡眠片斷化）日間過度嗜睡不寧腿綜合征（RestlessLegsSyndrome，RLS）快速眼球運動睡眠行為障礙（REMsleepbehaviordisorderRBD）二、睡眠障礙入睡困難入睡困難和睡眠維持困難與夜間PD癥狀有關(guān)：——加用左旋多巴控釋片、DR激動劑或COMT抑制劑與異動癥有關(guān)：——將睡前服用的抗PD藥物減量調(diào)整服藥時間：——司來吉蘭早、中午服，金剛烷胺下午4點前服加用鎮(zhèn)靜催眠藥二、睡眠障礙入睡困難和睡眠維持困難二、睡眠障礙日間過度嗜睡(EDS)發(fā)生機制：——部分是夜間失眠的補償——部分與藥物有關(guān)——部分與抑郁和認(rèn)知功能障礙有關(guān)嚴(yán)重程度評定：Epworth睡眠量表(≥10分提示EDS)治療：——停用對睡眠有影響的藥物——鼓勵患者增加活動——應(yīng)用莫達(dá)非尼二、睡眠障礙日間過度嗜睡(EDS)二、睡眠障礙不寧腿綜合癥(RLS)發(fā)生率：PD患者約為正常人的兩倍臨床特點——強烈的活動下肢的沖動、下肢不適感——休息或靜止?fàn)顟B(tài)下癥狀加重——夜間癥狀加重評價標(biāo)準(zhǔn)：RLS嚴(yán)重程度評分(IRLS)治療——首選多巴胺受體激動劑或左旋多巴——次選加巴噴丁、鴉片類藥物、氯硝西泮二、睡眠障礙不寧腿綜合癥(RLS)二、睡眠障礙REM睡眠期行為障礙(RBD)臨床表現(xiàn)：REM睡眠期生動的夢境，伴肢體活動發(fā)生率：約為1/3，可先于運動癥狀出現(xiàn)治療——停用三環(huán)類抗抑郁藥和思來吉蘭——氯硝西泮可能是控制RBD最有效的藥物

(睡前0.25-1.0mg)——褪黑素(睡前3-12mg)——左旋多巴和多巴胺受體激動劑可能有效二、睡眠障礙REM睡眠期行為障礙(RBD)二、睡眠障礙三、精神癥狀精神障礙抑郁焦慮精神癥狀認(rèn)知功能障礙三、精神癥狀精神障礙抑郁發(fā)生率：約10-45%依次停用抗膽堿能藥物、金剛烷胺、MAO-B抑制劑、DR激動劑三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林可能用于治療PD相關(guān)抑郁癥狀（ANN指南，C級）SSRIs和其他新型抗抑郁藥物：副作用發(fā)生率可能低于三環(huán)類抗抑郁藥尚無足夠證據(jù)支持經(jīng)顱磁刺激和電抽搐療法對PD相關(guān)抑郁的療效（ANN指南，U級）三、精神癥狀抑郁三、精神癥狀焦慮發(fā)生率：約40%臨床表現(xiàn)——可表現(xiàn)為廣泛性焦慮癥、社交焦慮和驚恐發(fā)作——與運動癥狀波動關(guān)系密切，66%的癥狀波動患者存在焦慮，大部分發(fā)生在“關(guān)”期治療——“關(guān)”期焦慮癥患者多巴胺能藥物治療有效——抗焦慮藥物，如SSRIs、苯二氮卓類——丘腦底核DBS能有效控制焦慮癥狀三、精神癥狀焦慮三、精神癥狀情感淡漠癥狀特點——是PD特征性的表現(xiàn)——可以與抑郁同時出現(xiàn)，也可單獨出現(xiàn)評定量表——情感淡漠評定量表（apathyratingscale）——情感淡漠癥狀清單（apathyinventory）治療——利地林——安非拉酮——多巴胺受體激動劑三、精神癥狀情感淡漠三、精神癥狀三、精神癥狀精神障礙臨床表現(xiàn)——視幻覺：發(fā)生率約40%，常為人物、動物等非恐怖的影像——妄想：懷疑配偶不忠、親屬偷竊自己財物發(fā)病機制——與PD本身有關(guān)：杏仁核和海馬旁回病變——藥物副作用——繼發(fā)于認(rèn)知功能障礙三、精神癥狀精神障礙三、精神癥狀精神障礙一般治療——控制誘因感染和代謝性疾病、體液/電解質(zhì)失衡、睡眠障礙——減少多藥合用抗抑郁劑、抗焦慮藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥物——減少抗PD藥物停藥順序：抗膽堿能藥物——金剛烷胺——思來吉蘭——DR激動劑——L-dopa三、精神癥狀精神障礙三、精神癥狀精神障礙藥物治療——增加非典型抗精神病藥物氯氮平：ANN指南B級推薦，應(yīng)監(jiān)測血常規(guī)和肝功能奎硫平：ANN指南C級推薦奧氮平和利培酮：不推薦——典型抗精神病藥物可加重PD癥狀，不推薦三、精神癥狀精神障礙

認(rèn)知功能障礙輕度認(rèn)知功能障礙PD-MCI定義為PD患者至少一項認(rèn)知功能評分較正常水平改變≥1.5個標(biāo)準(zhǔn)差，但尚不足以診斷為癡呆發(fā)生率約為21%62%的PD-MCI患者在4年內(nèi)發(fā)展為PDD三、精神癥狀認(rèn)知功能障礙三、精神癥狀

帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）PDD概念：指臨床確診的PD患者，在病程中出現(xiàn)癡呆PDD流行病學(xué)：患病率20-40%，為一般人群4-6倍累積患病率48-78%男性、高齡、受教育程度低、經(jīng)濟(jì)條件差、病程長、病情程度重、伴抑郁/精神異常，癡呆發(fā)生率高三、精神癥狀帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）

帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）PDD臨床特征運動癥狀：以震顫為主者較少發(fā)生癡呆以強直、姿勢、步態(tài)障礙者多見認(rèn)知功能障礙：以皮質(zhì)下癡呆為特征

——執(zhí)行功能障礙、注意力下降

——視空間辨別能力減退

——言語功能、定向力相對保留精神癥狀：——視幻覺是PDD最突出癥狀

——抑郁淡漠是PDD常見情感障礙三、精神癥狀帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）PDD診斷步驟首先是確定出現(xiàn)癡呆前1年已存在原發(fā)性PD為前提具體診斷條件為：根據(jù)UK腦庫標(biāo)準(zhǔn)確診PD確立PD在前，癡呆在后，時間1年存在認(rèn)知功能受損，MMSE≤25分通過對照料者訪問或問卷確定日常生活能力受損兩種以上認(rèn)知受損：注意、執(zhí)行、視空間、記憶力等三、精神癥狀帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）PDD鑒別診斷DLB（DementiawithLewyBodies，DLB）早期出現(xiàn)精神異常，尤其是幻覺，PD樣表現(xiàn)，疾病進(jìn)展累及記憶力言語障礙出現(xiàn)較晚靜止性震顫發(fā)生率為20-50%早期出現(xiàn)步態(tài)異常對DA類藥物療效不一，抗精神藥物有效三、精神癥狀帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）

帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）?PDD鑒別診斷（Alzheimer’sDisease，AD）明顯記憶力↓，精神異常在疾病后期出現(xiàn)早期出現(xiàn)全面記憶力↓，進(jìn)展為失語、言語錯亂靜止性震顫、強直、步態(tài)異常在疾病末期出現(xiàn)對DA類制劑無效三、精神癥狀帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）認(rèn)知功能障礙治療策略(ANN指南，2006)證據(jù)分析結(jié)論：——對PDD患者，卡拉汀很可能能夠改善認(rèn)知功能，但改善的程度為中等，而且巴有可能加重震顫（兩項2級證據(jù)）——對PDD患者，多奈哌齊很可能能夠改善認(rèn)知功能，但改善的程度為中等（一項1級研究和一項2級研究）——尚無足夠證據(jù)支持或否定吡拉西坦的療效(U級)推薦：——可以考慮給予多奈哌齊治療PDD(B級)——可以考慮給予卡巴拉汀治療PDD(B級)MiyasakiJM,etal.Neurology,2006,66:996-1002三、精神癥狀認(rèn)知功能障礙治療策略(ANN指南，2006)Miyasaki認(rèn)知功能障礙治療策略(EFNS指南，2006)停用可能加重認(rèn)知功能損害的藥物：——抗膽堿能藥物（B級）——金剛烷胺（C級）——三環(huán)類抗抑郁藥（C級）——托特羅定和奧昔布寧（C級）——地西泮（C級）加用膽堿酯酶抑制劑：——卡巴拉?。ˋ級）——多奈哌齊（C級）——加蘭他敏（C級）——考慮到他克林的肝毒性，不推薦其用于PDD的治療HorstinkM,etal.EurJNeurol,2006,13:1186-202三、精神癥狀認(rèn)知功能障礙治療策略(EFNS指南，2006)Horstin胃腸道功能障礙排尿障礙直立性低血壓出汗異常性功能障礙四、自主神經(jīng)功能障礙胃腸道功能障礙四、自主神經(jīng)功能障礙發(fā)生機制中樞機制——迷走神經(jīng)背核、疑核等自主神經(jīng)核團(tuán)損傷外周機制——副交感膽堿能神經(jīng)功能障礙：口干、便秘、尿潴留、性功能障礙——交感腎上腺素能功能障礙：直立性低血壓——交感膽堿能功能障礙：出汗減少四、自主神經(jīng)功能障礙發(fā)生機制四、自主神經(jīng)功能障礙便秘發(fā)生率：約70%臨床特點——可能發(fā)生在運動癥狀之前——對多巴胺能藥物反應(yīng)差治療——停用抗膽堿藥物——非藥物治療：增加飲水、高纖維食物、增加活動——使用軟便劑、緩瀉藥、乳果糖等——加用多潘立酮四、自主神經(jīng)功能障礙便秘四、自主神經(jīng)功能障礙吞咽困難和流涎吞咽困難——一般發(fā)生在疾病晚期——可導(dǎo)致窒息和誤吸——處理：軟食、流質(zhì)飲食，必要時胃造瘺手術(shù)流涎——主要原因為吞咽減少——可使用抗膽堿能藥物，如甘羅溴銨四、自主神經(jīng)功能障礙吞咽困難和流涎四、自主神經(jīng)功能障礙排尿異常逼尿肌活性增高：尿頻、尿急、夜尿處理：——睡前避免飲用咖啡、限制睡前水分?jǐn)z入——加用外周抗膽堿藥：奧昔布寧、托特羅定——加用鼻內(nèi)去氨基精加壓素噴霧劑逼尿肌活性降低：小便起始困難、膀胱排空障礙、漏尿癥處理：α受體阻滯劑，如特拉唑嗪，睡前服四、自主神經(jīng)功能障礙排尿異常四、自主神經(jīng)功能障礙四、自主神經(jīng)功能障礙尿頻、尿急、夜尿、尿失禁尋找并處理感染膀胱殘余尿量測定<100ml教會患者自我間歇導(dǎo)尿外周抗膽堿藥物好轉(zhuǎn)？是是持續(xù)監(jiān)測膀胱殘余尿量否否WingeK,etal.MovDisord,2006,21(6):737-45.排尿異常的處理流程四、自主神經(jīng)功能障礙尿頻、尿急、夜尿、尿失禁尋找并處理感染膀體位性低血壓發(fā)生率：約50%非藥物治療——避免加重因素：飽餐、飲酒、高溫、藥物（包括左旋多巴和DR激動劑）——增加鈉鹽攝入——抬高床頭10-30度——穿彈力絲襪——僅餐后血壓降低者，應(yīng)鼓勵少食多餐四、自主神經(jīng)功能障礙體位性低血壓四、自主神經(jīng)功能障礙

體位性低血壓藥物治療——米多君（管通）：興奮外周α腎上腺素受體，起始劑量2.5mg/日（EFNS指南A級推薦）——氟氫可的松，增加水鈉潴留，起始劑量0.1mg/日——監(jiān)測血壓，防止出現(xiàn)臥位高血壓四、自主神經(jīng)功能障礙體位性低血壓四、自主神經(jīng)功能障礙出汗異常臨床表現(xiàn)：大部分為多汗，少數(shù)為少汗發(fā)病機制：可能與下丘腦損傷有關(guān)癥狀特點——癥狀波動的患者更易出現(xiàn)——大部分發(fā)生在“關(guān)”期，少部分發(fā)生在“開”期治療——減少癥狀波動——加用抗膽堿能藥物四、自主神經(jīng)功能障礙出汗異常四、自主神經(jīng)功能障礙性功能障礙大多數(shù)表現(xiàn)為性功能減退——加用昔多芬（偉哥）（EFNS指南A級推薦）——加用多巴胺受體激動劑：阿普嗎啡和培高力特少數(shù)為性功能亢進(jìn)——停用多巴胺受體激動劑——癥狀嚴(yán)重者可加用抗精神病藥物四、自主神經(jīng)功能障礙性功能障礙四、自主神經(jīng)功能障礙美國神經(jīng)病學(xué)會2010公布

——關(guān)于PD非運動癥狀治療指南白天過度嗜睡——使用莫達(dá)非尼治療PD患者EDS的主觀癥狀（A級推薦）——尚無足夠證據(jù)支持或否定患者從事某些睡眠會導(dǎo)致危險的活動（如開車）時采用莫達(dá)非尼治療能否提高安全性（U級推薦）——服用莫達(dá)芬尼可能改善患者對睡眠的主觀感覺，但對客觀睡眠指標(biāo)并無改善作用Neurology2010；74；924-931美國神經(jīng)病學(xué)會2010公布

——關(guān)于PD非運動癥狀治療指南白美國神經(jīng)病學(xué)會2010公布

——關(guān)于PD非運動癥狀治療指南勃起功能障礙

——使用枸櫞酸西地那非（偉哥）治療PD患者的勃起功能障礙（C級推薦）便秘——可以考慮使用等滲性聚乙二醇治療PD患者的便秘（C級推薦）——尚無足夠證據(jù)支持或否定使用肉毒桿菌毒素治療PD患者伴發(fā)的便秘（U級推薦）Neurology2010；74；924-931美國神經(jīng)病學(xué)會2010公布

——關(guān)于PD非運動癥狀治療指南勃體位性低血壓——尚無足夠證據(jù)支持或否定PD患者體位性低血壓的治療方案（U級推薦）尿失禁——尚無足夠證據(jù)支持或否定PD患者尿失禁的治療方案（U級推薦）失眠——尚無足夠證據(jù)支持或否定左旋多巴對不受運動癥狀影響的客觀睡眠指標(biāo)的作用（U級推薦）——尚無足夠證據(jù)支持或否定褪黑素對睡眠質(zhì)量的作用（U級推薦）美國神經(jīng)病學(xué)會2010公布

——關(guān)于PD非運動癥狀治療指南Neurology2010；74；924-931體位性低血壓美國神經(jīng)病學(xué)會2010公布

——關(guān)于PD非運動癥睡眠中周期性肢體活動（PLMS）——應(yīng)考慮使用左旋多巴/卡比多巴（息寧）治療PLMS（B級推薦）——尚無足夠證據(jù)支持或否定非麥角類多巴胺受體激動劑對RLS和PLMS的療效（U級推薦）疲勞——可以考慮使用哌醋甲酯治療PD患者伴發(fā)的疲勞癥狀（C級推薦）美國神經(jīng)病學(xué)會2010公布

——關(guān)于PD非運動癥狀治療指南Neurology2010；74；924-931睡眠中周期性肢體活動（PLMS）美國神經(jīng)病學(xué)會2010公布

REM睡眠期行為障礙——尚無足夠證據(jù)支持或否定REM睡眠期行為障礙的治療方案（U級推薦）焦慮——尚無足夠證據(jù)支持或否定PD患者伴發(fā)焦慮的治療方案（U級推薦）美國神經(jīng)病學(xué)會2010公布

——關(guān)于PD非運動癥狀治療指南Neurology2010；74；924-931REM睡眠期行為障礙美國神經(jīng)病學(xué)會2010公布

——關(guān)于PD小結(jié)與展望更多的關(guān)注非運動癥狀，提高識別率開發(fā)效度和信度更好的評價量表獲得更多RCT證據(jù)，指導(dǎo)臨床工作神經(jīng)保護(hù)治療小結(jié)與展望更多的關(guān)注非運動癥狀，提高識別率Thanks！Thanks！PPT的使用技巧大全

PPT的使用技巧大全保護(hù)你的PowerPoint演示文稿重復(fù)上一動作（F4鍵）更改

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的次數(shù)幻燈片自動更新日期與時間讓文字閃爍不停計算字?jǐn)?shù)、段落放映時指定跳到某張幻燈片放映時進(jìn)到下一張幻燈片放映時退到上一張幻燈片終止幻燈片放映

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在播放的PPT中使用畫筆標(biāo)記1.保護(hù)你的PowerPoint演示文稿

在“工具”菜單上，單擊“選項”，再單擊“安全性”選項卡，根據(jù)你保護(hù)文檔不被查看或是不被更改的要求，把密碼鍵入“打開權(quán)限密碼”或“修改權(quán)限密碼"框中，單擊"確定"。

1.保護(hù)你的PowerPoint演示文稿在“工具”帕金森病非運動癥狀的識別與處理課件

例如，將一些文字設(shè)置為粗體，然后再選擇另外一些文字，按一下F4鍵，這些字也變成了粗體。

2.重復(fù)上一動作（F4鍵）例如，將一些文字設(shè)置為粗體，然后再選擇3.更改

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的次數(shù)

一般

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可以撤消的操作數(shù)的默認(rèn)值是

20

次。

點擊菜單“工具”/“選項”/“編輯”/“最多可取消操作數(shù)”，即可更改。

注：最高限制次數(shù)為150次。此數(shù)值越大占用系統(tǒng)資源越多,這是很簡單的道理。

3.更改

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的次數(shù)

一般

PowerP帕金森病非運動癥狀的識別與處理課件4.幻燈片自動更新日期與時間

如果想實現(xiàn)自動更新日期與時間，可以進(jìn)行下述操作:單擊“視圖→頁眉與頁腳”命令，在打開的對話框中選擇"幻燈片"，選中"日期與時間"，選擇“自動更新“，則每次打開文件，系統(tǒng)會自動更新日期與時間。

4.幻燈片自動更新日期與時間如果想實現(xiàn)自動更帕金森病非運動癥狀的識別與處理課件

假如想在幻燈片的任何位置上添加日期、時間，可按下列步驟進(jìn)行：在幻燈片上，定位占位符或文本框內(nèi)的插入點。點擊“插入→日期和時間”，系統(tǒng)彈出“日期和時間”對話框，用戶可以選擇自己喜歡的時間格式。選完以后單擊“確定”就可以了。假如想在幻燈片的任何位置上添加日期、時間，可5.讓文字閃爍不停

在PowerPoint中可以利用“自定義動畫”來制作閃爍文字，但無論選擇“慢速”、“中速”還是“快速”，文字都是一閃而過，無法讓文字連續(xù)閃爍。5.讓文字閃爍不停在PowerPoint中可

其實在這種情況下，我們只需要按照下例步驟做，就可以實現(xiàn)連續(xù)閃爍:

選中要閃爍的文字，單擊鼠標(biāo)右鍵選擇“自定義動畫（M）…”命令，在出現(xiàn)的“自定義動畫”中單擊“添加效果”命令，如下圖所示：其實在這種情況下，我們只需要按照下例步驟做，就依次單擊“強調(diào)”－－“閃爍”命令；在“修改：閃爍”選項中單擊屬性下拉式菜單（即在“開始”、“屬性”、“速度”下方），選擇“計時（T）…”命令,如下圖所示：依次單擊“強調(diào)”－－“閃爍”命令；在“修改：閃爍”選項中單擊系統(tǒng)自動彈出“閃爍”對話框，單擊“計時”命令，在“重復(fù)（R）…”的下拉式菜單中單擊要重復(fù)的次數(shù)或控制要求（比如選中“2、5、10、直到下次單擊”等），然后單擊“確定”，文字即可按設(shè)定的次數(shù)或控制要求進(jìn)行連續(xù)閃爍。系統(tǒng)自動彈出“閃爍”對話框，單擊“計時”命令，在“重復(fù)（R）Powerpoint課件制作Powerpoint課件制作6.計算字?jǐn)?shù)、段落

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能否像

Word

那樣計算字?jǐn)?shù)呢?可以，不過形式略有不同。執(zhí)行“文件”/“屬性”/“統(tǒng)計信息”，即會列出所有文件的字?jǐn)?shù)、段落等信息。在“摘要信息”標(biāo)簽下還有標(biāo)題、主題等信息。

6.計算字?jǐn)?shù)、段落

Powerpoint

能否帕金森病非運動癥狀的識別與處理課件7.放映時指定跳到某張幻燈片

如果在放映過程中需要臨時跳到某一張，如果你記得那是第幾張，例如是第6張，那么很簡單，鍵入“6”然后回車，就會跳到第6張幻燈片。或者按鼠標(biāo)右鍵，選擇“定位”。7.放映時指定跳到某張幻燈片帕金森病非運動癥狀的識別與處理課件8.放映時進(jìn)到下一張幻燈片

進(jìn)到下一張幻燈片:N、Enter、PageDown、右箭頭、下箭頭、空格鍵（或單擊鼠標(biāo)）

8.放映時進(jìn)到下一張幻燈片9.放映時退到上一張幻燈片

退到上一張幻燈片:P、PageUp、左箭頭、上箭頭9.放映時退到上一張幻燈片10.終止幻燈片放映：Esc或“-”鍵10.終止幻燈片放映：Esc或“-”鍵11.放映時鼠標(biāo)指針的隱藏與顯現(xiàn)隱藏鼠標(biāo)指針：Ctrl+H顯示鼠標(biāo)指針：Ctrl+A11.放映時鼠標(biāo)指針的隱藏與顯現(xiàn)隱藏鼠標(biāo)指針：Ctrl+H12.在播放的PPT中使用畫筆標(biāo)記：CTRL+P；

擦除所畫的內(nèi)容：E鍵

12.在播放的PPT中使用畫筆標(biāo)記：CTRL+P；

擦除所畫13.控制放映時白屏或黑屏

上課時，如果想讓學(xué)生的注意力集中到講課上而屏蔽掉幻燈片畫面對講課的干擾，可設(shè)置為白屏或黑屏。按一下“B”鍵會顯示黑屏，再按一次則返回剛才放映的那張幻燈片。按一下“W”鍵會顯示一張空白畫面，再按一次則返回剛才放映的那張幻燈片。13.控制放映時白屏或黑屏上課時，如果想讓學(xué)生的注意14.窗口播放模式

在實際使用PowerPoint的演示文稿過程中，往往需要與其它程序窗口的數(shù)據(jù)配合使用以增強演示的效果，可是用鼠標(biāo)點擊PowerPoint幻燈片放映菜單中的“觀看幻燈片”選項，將啟動默認(rèn)的全屏放映模式，而在這種模式下則必須使用“Alt＋Tab”或“Alt＋Esc”組合鍵與其它窗口切換。14.窗口播放模式

播放幻燈片時，先按住Alt鍵不放，再依次按下

D、V鍵激活幻燈片播放，這時我們所啟動的幻燈片放映模式就是一個帶標(biāo)題欄和菜單欄的形式了。這樣一來，就可以在幻燈片播放時也能對播放窗口進(jìn)行操作了，如最小化和自定義大小等。播放幻燈片時，先按住Alt鍵不放，再依次按帕金森病非運動癥狀的識別與處理課件15.在“幻燈片瀏覽視圖”中

檢查切換方式1.切換到“幻燈片瀏覽”視圖，幻燈片左下方會出現(xiàn)一個查看切換方式的小圖標(biāo)。2.單擊想查看的幻燈片下方的圖標(biāo)，PPT就會對該張幻燈片演示一遍切換效果。幻燈片瀏覽視圖15.在“幻燈片瀏覽視圖”中

檢查切換方式1.切換到“幻燈片16.人工設(shè)置幻燈片放映時間間距1、選擇要設(shè)置時間的幻燈片。2、選擇“幻燈片放映/幻燈片切換”命令，打開對話框。3、選擇“換頁方式”欄下的“每隔”選項，在下方框中輸入希望幻燈片在屏幕上出現(xiàn)的秒數(shù)。16.人工設(shè)置幻燈片放映時間間距1、選擇要設(shè)置時間的幻燈片。4、如果要將此時間應(yīng)用到當(dāng)前幻燈片上，則點“應(yīng)用”按鈕，如果應(yīng)用到所有幻燈片上，就單擊“全部應(yīng)用”按鈕。5、對要設(shè)置時間的每張幻燈片重復(fù)上述步驟。說明：如果希望在單擊鼠標(biāo)和經(jīng)過預(yù)定時間后都能換頁，請同時選中“單擊鼠標(biāo)換頁”和“每隔”復(fù)選框。至于哪個起作用，則以較早發(fā)生者為準(zhǔn)。4、如果要將此時間應(yīng)用到當(dāng)前幻燈片上，則點“應(yīng)用”按17.幻燈片上做標(biāo)記1、在放映時，單擊鼠標(biāo)右鍵，在打開的快捷菜單中選擇“指針選項”命令，在打開的子菜單“圓珠筆”/“氈尖筆”/“熒光筆”。2、如果你對繪圖筆顏色不滿意，還可在右擊幻燈片時彈出的快捷菜單中選擇“指針選項”命令，再選擇“墨跡顏色”，你就可以挑一種喜歡的顏色啦。17.幻燈片上做標(biāo)記1、在放映時，單擊鼠標(biāo)右鍵，在打開的快捷3、做這些標(biāo)記不會修改幻燈片本身的內(nèi)容，在右鍵彈出的菜單中選擇“指針選項”中的“擦除幻燈片上的所有墨跡”命令，幻燈片就復(fù)原了。4、如果不需要進(jìn)行繪圖筆操作時，可以再次在屏幕上單擊鼠標(biāo)右鍵，在“指針選項”中選取“自動”，就把鼠標(biāo)指針恢復(fù)為箭頭狀了。3、做這些標(biāo)記不會修改幻燈片本身的內(nèi)容，在右鍵彈出的18.利用PowerPoint上網(wǎng)

運行PowerPoint時也可輕松上網(wǎng)，而不用打開IE瀏覽器。方法是:在"幻燈片"視圖下，單擊"視圖→工具欄→Web"可發(fā)現(xiàn)在工具欄上有地址欄，在此地址欄中輸入地址即可上網(wǎng)，另外，它還將IE中瀏覽過的地址也記錄于其下，做到了完全與IE的兼容。18.利用PowerPoint上網(wǎng)

運行Pow帕金森病非運動癥狀的識別與處理課件19.播放多種音視頻文件

在PowerPoint中往往通過“插入→影片和聲音→文件中的影片（或文件中的聲音）”來播放音頻視頻文件，這種方法不方便對音視頻進(jìn)行控制。19.播放多種音視頻文件

現(xiàn)在介紹一種利用MediaPlayer控件控制音視頻播放的方法。步驟如下:

1.在PowerPoint中插入MediaPlayer控件，具體方法：①打開視圖→工具欄→控件工具箱

現(xiàn)在介紹一種利用MediaPlaye②選擇控件“WindowsMediaPlayer”

②選擇控件“WindowsMediaPlayer”③然后用“+”字形在PowerPoint頁面上畫出一個矩形，即嵌入一個MediaPlayer播放器。④雙擊該播放器，或在拖畫的區(qū)域內(nèi)按鼠標(biāo)右鍵→在彈出的快捷菜單中選“屬性”，出現(xiàn)控件屬性窗口。③然后用“+”字形在PowerPoint頁面上畫出一個矩形2.控件屬性窗口中，在URL里面輸入音視頻文件名（包括擴展名）的地址，比如G:\AA.mpg（建議使用相對路徑），或點擊“自定義”欄后的小按鈕出現(xiàn)下圖所示，輸入或選取要播放的文件，若取消“自動啟動”選項，則按播放按鈕才開始播放。3.幻燈片放映，看看是不是已經(jīng)可以播放了。2.控件屬性窗口中，在URL里面輸入音視頻文件名（包括擴展20.插入Flash影片

單擊“視圖/工具欄/控件工具箱”，選擇“其他控件/ShockwaveFlashObject”，在幻燈片中用鼠標(biāo)拖出一個方框，調(diào)整好大小。這樣，我們用插入控件的方法插入一個Flash控件，選擇當(dāng)前控件，在“屬性”面板中作如下設(shè)置：“Movie”中填入所需的Flash影片所在的位置。20.插入Flash影片單擊“視圖/工具欄21.將Word文件快速轉(zhuǎn)換為

Powerpoint文稿

首先，打開Word文檔，全部選中，執(zhí)行“復(fù)制”命令。然后，啟動PowerPoint，選擇“普通”視圖，單擊“大綱”標(biāo)簽。

21.將Word文件快速轉(zhuǎn)換為

Powerpoint文稿

選擇“大綱”視圖，將光標(biāo)定位到第一張幻燈片處，執(zhí)行“粘貼”命令，則將Word文檔中的全部內(nèi)容插入到了第一幻燈片中。接著，可根據(jù)需要進(jìn)行文本格式的設(shè)置，包括字體、字號、字型、字的顏色和對齊方式等;然后將光標(biāo)定位到需要劃分為下一張幻燈片處，直接按回車鍵，即可創(chuàng)建出一張新的幻燈片;如果需要插入空行，按[Shift+Enter]。經(jīng)過調(diào)整，很快就可以完成多張幻燈片的制作。選擇“大綱”視圖，將光標(biāo)定位到第一張

最后，還可以使用“大綱”工具欄，利用“升級”、“降級”、“上移”、“下移”等按鈕進(jìn)一步進(jìn)行調(diào)整。反之，如果是將PowerPoint演示文稿轉(zhuǎn)換成Word文檔，同樣可以利用“大綱”視圖快速完成。方法是將光標(biāo)定位在除第一張以外的其他幻燈片的開始處，按[BackSpace](退格鍵)，重復(fù)多次，將所有的幻燈片合并為一張，然后全部選中，通過復(fù)制、粘貼到Word中即可。最后，還可以使用“大綱”工具欄，利用“升級”、22.讓PowerPoint文檔中

的數(shù)據(jù)圖表動起來22.讓PowerPoint文檔中

的數(shù)據(jù)圖表動起來帕金森病非運動癥狀的識別與處理課件帕金森病非運動癥狀的識別與處理課件請請謝謝！謝謝！帕金森病非運動癥狀的特征與治療金堂縣第一人民醫(yī)院王奎云帕金森病非運動癥狀的特征與治療金堂縣第一人民醫(yī)院PD臨床表現(xiàn)—運動癥狀運動癥狀:

靜止性震顫肌強直運動遲緩姿勢平衡障礙PD臨床表現(xiàn)—運動癥狀運動癥狀:PD臨床表現(xiàn)—運動并發(fā)癥癥狀波動：劑末惡化-每次用藥的有效作用時間縮短，癥狀隨血液藥物濃度發(fā)生波動“開-關(guān)”現(xiàn)象-癥狀在突然緩解與加重之間波動，開期常伴異動癥異動癥：劑峰異動癥-出現(xiàn)在血藥濃度高峰期（用藥1-2小時），與用藥過量或多巴胺受體超敏有關(guān)雙相異動癥-劑初和劑末均出現(xiàn)肌張力障礙-清晨服藥之前出現(xiàn)小腿痛性肌痙攣PD臨床表現(xiàn)—運動并發(fā)癥癥狀波動：帕金森病臨床表現(xiàn)—非運動非運動癥狀:精神癥狀：抑郁、焦慮，認(rèn)知障礙，幻覺，淡漠，睡眠障礙自主神經(jīng)癥狀：便秘，體位性低血壓，多汗，性功能障礙，排尿障礙，流涎。感覺障礙：麻木，疼痛，痙攣，不安腿綜合征，嗅覺障礙

帕金森病臨床表現(xiàn)—非運動非運動癥狀:非運動癥狀的病理生理機制黑質(zhì)紋狀體通路中腦邊緣系統(tǒng)通路中腦皮層通路運動障礙情感和行為障礙記憶力和注意力障礙聽覺障礙視力障礙帕金森病認(rèn)知功能障礙感覺神經(jīng)功能障礙多巴胺缺乏非運動癥狀的病理生理機制黑質(zhì)紋狀體中腦邊緣系統(tǒng)中腦皮層運動障PD非運動癥狀的認(rèn)識過程2006年3月，歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟(EFNS)和國際運動障礙學(xué)會發(fā)布“晚期PD治療指南”，關(guān)注非運動癥狀2006年4月：美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(ANN)發(fā)布“PD合并抑郁、精神障礙和癡呆的診斷及治療指南”2006年6月：英國國家臨床技術(shù)研究院將PD非運動癥狀列為亟需解決的臨床問題之一2009年9月：中國帕金森病治療指南（修訂版）2010年7月：美國神經(jīng)病學(xué)會“PD非運動癥狀的治療指南”PD非運動癥狀的認(rèn)識過程2006年3月，歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟(EPD非運動癥狀基本情況識別率低發(fā)生率高——60%的PD患者具有一項以上的非運動癥狀——25%的患者具有四項以上的非運動癥狀——21%的PD患者以非運動癥狀起病——62%的非運動癥狀沒有報告影響生活質(zhì)量——非運動癥狀對生活質(zhì)量的影響可能超過運動癥狀治療困難——目前應(yīng)用的抗PD藥物僅對部分非運動癥狀有效，并能誘發(fā)或加重某些非運動癥狀PD非運動癥狀基本情況識別率低發(fā)生率高國際運動障礙學(xué)會推薦的非運動癥狀評價量表總體評價：非運動癥狀問卷(NMSQ)抑郁：

Beck抑郁問卷(BDI)

老年抑郁量表(GDS)

漢密爾頓抑郁量表(HAMD)

綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)Montgomery-Asberg抑郁量表(MADRS)

抑郁自評量表(SDS)情感淡漠：情感淡漠量表(AS)自主神經(jīng)功能障礙帕金森病自主神經(jīng)功能障礙量表(SCOPA-AUT)PD非運動癥狀的臨床評價國際運動障礙學(xué)會推薦的非運動癥狀評價量表PD非運動癥狀的臨床

精神癥狀簡明精神病量表(BPRS)

神經(jīng)精神癥狀問卷(NPI)

陽性與陰性癥狀量表(PANSS)陽性癥狀量表(SAPS)

陰性癥狀量表(SANS)PD非運動癥狀的臨床評價精神癥狀PD非運動癥狀的臨床評價第一部分：心血管癥狀第二部分：睡眠/疲勞第三部分：情緒/認(rèn)知第四部分：知覺障礙/幻覺第五部分：注意力/記憶力第六部分：消化系統(tǒng)癥狀第七部分：排尿障礙第八部分：性功能障礙第九部分：復(fù)合癥狀非運動癥狀問卷(NMSQ)非運動癥狀問卷(NMSQ)PD主要非運動癥狀分類一、感覺障礙：嗅覺障礙、疼痛二、睡眠障礙：入睡困難、維持困難、不寧腿綜合征三、神經(jīng)精神障礙抑郁、焦慮和淡漠認(rèn)知功能障礙：MCI、癡呆幻覺及其他精神癥狀四、自主神經(jīng)功能障礙交感神經(jīng)受損的癥狀：直立性低血壓、少汗副交感神經(jīng)受損癥狀：便秘、尿潴留、陽痿PD主要非運動癥狀分類一、感覺障礙：嗅覺障礙、疼痛一、感覺障礙嗅覺障礙80%-90%的PD患者存在嗅覺障礙嗅覺障礙可能發(fā)生在運動癥狀出現(xiàn)之前，具有早期診斷價值2006年美國ANN“新發(fā)PD診斷和預(yù)后指南”：

嗅覺功能檢測可能有助于鑒別PD和帕金森綜合征，明顯的嗅覺功能障礙提示為PD，而非帕金森綜合征一、感覺障礙嗅覺障礙一、感覺障礙疼痛發(fā)生率：60%-70%臨床特點：多位于頸部、脊柱旁、腓腸肌、關(guān)節(jié)痛、全身痛繼發(fā)性疼痛：骨關(guān)節(jié)病變與癥狀波動相關(guān)的疼痛：劑末現(xiàn)象、異動癥、痛性肌張力障礙PD患者疼痛的處理：適當(dāng)加大DA類藥物鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用一、感覺障礙疼痛二、睡眠障礙入睡困難睡眠維持困難（睡眠片斷化）日間過度嗜睡不寧腿綜合征（RestlessLegsSyndrome，RLS）快速眼球運動睡眠行為障礙（REMsleepbehaviordisorderRBD）二、睡眠障礙入睡困難入睡困難和睡眠維持困難與夜間PD癥狀有關(guān)：——加用左旋多巴控釋片、DR激動劑或COMT抑制劑與異動癥有關(guān)：——將睡前服用的抗PD藥物減量調(diào)整服藥時間：——司來吉蘭早、中午服，金剛烷胺下午4點前服加用鎮(zhèn)靜催眠藥二、睡眠障礙入睡困難和睡眠維持困難二、睡眠障礙日間過度嗜睡(EDS)發(fā)生機制：——部分是夜間失眠的補償——部分與藥物有關(guān)——部分與抑郁和認(rèn)知功能障礙有關(guān)嚴(yán)重程度評定：Epworth睡眠量表(≥10分提示EDS)治療：——停用對睡眠有影響的藥物——鼓勵患者增加活動——應(yīng)用莫達(dá)非尼二、睡眠障礙日間過度嗜睡(EDS)二、睡眠障礙不寧腿綜合癥(RLS)發(fā)生率：PD患者約為正常人的兩倍臨床特點——強烈的活動下肢的沖動、下肢不適感——休息或靜止?fàn)顟B(tài)下癥狀加重——夜間癥狀加重評價標(biāo)準(zhǔn)：RLS嚴(yán)重程度評分(IRLS)治療——首選多巴胺受體激動劑或左旋多巴——次選加巴噴丁、鴉片類藥物、氯硝西泮二、睡眠障礙不寧腿綜合癥(RLS)二、睡眠障礙REM睡眠期行為障礙(RBD)臨床表現(xiàn)：REM睡眠期生動的夢境，伴肢體活動發(fā)生率：約為1/3，可先于運動癥狀出現(xiàn)治療——停用三環(huán)類抗抑郁藥和思來吉蘭——氯硝西泮可能是控制RBD最有效的藥物

(睡前0.25-1.0mg)——褪黑素(睡前3-12mg)——左旋多巴和多巴胺受體激動劑可能有效二、睡眠障礙REM睡眠期行為障礙(RBD)二、睡眠障礙三、精神癥狀精神障礙抑郁焦慮精神癥狀認(rèn)知功能障礙三、精神癥狀精神障礙抑郁發(fā)生率：約10-45%依次停用抗膽堿能藥物、金剛烷胺、MAO-B抑制劑、DR激動劑三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林可能用于治療PD相關(guān)抑郁癥狀（ANN指南，C級）SSRIs和其他新型抗抑郁藥物：副作用發(fā)生率可能低于三環(huán)類抗抑郁藥尚無足夠證據(jù)支持經(jīng)顱磁刺激和電抽搐療法對PD相關(guān)抑郁的療效（ANN指南，U級）三、精神癥狀抑郁三、精神癥狀焦慮發(fā)生率：約40%臨床表現(xiàn)——可表現(xiàn)為廣泛性焦慮癥、社交焦慮和驚恐發(fā)作——與運動癥狀波動關(guān)系密切，66%的癥狀波動患者存在焦慮，大部分發(fā)生在“關(guān)”期治療——“關(guān)”期焦慮癥患者多巴胺能藥物治療有效——抗焦慮藥物，如SSRIs、苯二氮卓類——丘腦底核DBS能有效控制焦慮癥狀三、精神癥狀焦慮三、精神癥狀情感淡漠癥狀特點——是PD特征性的表現(xiàn)——可以與抑郁同時出現(xiàn)，也可單獨出現(xiàn)評定量表——情感淡漠評定量表（apathyratingscale）——情感淡漠癥狀清單（apathyinventory）治療——利地林——安非拉酮——多巴胺受體激動劑三、精神癥狀情感淡漠三、精神癥狀三、精神癥狀精神障礙臨床表現(xiàn)——視幻覺：發(fā)生率約40%，常為人物、動物等非恐怖的影像——妄想：懷疑配偶不忠、親屬偷竊自己財物發(fā)病機制——與PD本身有關(guān)：杏仁核和海馬旁回病變——藥物副作用——繼發(fā)于認(rèn)知功能障礙三、精神癥狀精神障礙三、精神癥狀精神障礙一般治療——控制誘因感染和代謝性疾病、體液/電解質(zhì)失衡、睡眠障礙——減少多藥合用抗抑郁劑、抗焦慮藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥物——減少抗PD藥物停藥順序：抗膽堿能藥物——金剛烷胺——思來吉蘭——DR激動劑——L-dopa三、精神癥狀精神障礙三、精神癥狀精神障礙藥物治療——增加非典型抗精神病藥物氯氮平：ANN指南B級推薦，應(yīng)監(jiān)測血常規(guī)和肝功能奎硫平：ANN指南C級推薦奧氮平和利培酮：不推薦——典型抗精神病藥物可加重PD癥狀，不推薦三、精神癥狀精神障礙

認(rèn)知功能障礙輕度認(rèn)知功能障礙PD-MCI定義為PD患者至少一項認(rèn)知功能評分較正常水平改變≥1.5個標(biāo)準(zhǔn)差，但尚不足以診斷為癡呆發(fā)生率約為21%62%的PD-MCI患者在4年內(nèi)發(fā)展為PDD三、精神癥狀認(rèn)知功能障礙三、精神癥狀

帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）PDD概念：指臨床確診的PD患者，在病程中出現(xiàn)癡呆PDD流行病學(xué)：患病率20-40%，為一般人群4-6倍累積患病率48-78%男性、高齡、受教育程度低、經(jīng)濟(jì)條件差、病程長、病情程度重、伴抑郁/精神異常，癡呆發(fā)生率高三、精神癥狀帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）

帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）PDD臨床特征運動癥狀：以震顫為主者較少發(fā)生癡呆以強直、姿勢、步態(tài)障礙者多見認(rèn)知功能障礙：以皮質(zhì)下癡呆為特征

——執(zhí)行功能障礙、注意力下降

——視空間辨別能力減退

——言語功能、定向力相對保留精神癥狀：——視幻覺是PDD最突出癥狀

——抑郁淡漠是PDD常見情感障礙三、精神癥狀帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）PDD診斷步驟首先是確定出現(xiàn)癡呆前1年已存在原發(fā)性PD為前提具體診斷條件為：根據(jù)UK腦庫標(biāo)準(zhǔn)確診PD確立PD在前，癡呆在后，時間1年存在認(rèn)知功能受損，MMSE≤25分通過對照料者訪問或問卷確定日常生活能力受損兩種以上認(rèn)知受損：注意、執(zhí)行、視空間、記憶力等三、精神癥狀帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）PDD鑒別診斷DLB（DementiawithLewyBodies，DLB）早期出現(xiàn)精神異常，尤其是幻覺，PD樣表現(xiàn)，疾病進(jìn)展累及記憶力言語障礙出現(xiàn)較晚靜止性震顫發(fā)生率為20-50%早期出現(xiàn)步態(tài)異常對DA類藥物療效不一，抗精神藥物有效三、精神癥狀帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）

帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）?PDD鑒別診斷（Alzheimer’sDisease，AD）明顯記憶力↓，精神異常在疾病后期出現(xiàn)早期出現(xiàn)全面記憶力↓，進(jìn)展為失語、言語錯亂靜止性震顫、強直、步態(tài)異常在疾病末期出現(xiàn)對DA類制劑無效三、精神癥狀帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）認(rèn)知功能障礙治療策略(ANN指南，2006)證據(jù)分析結(jié)論：——對PDD患者，卡拉汀很可能能夠改善認(rèn)知功能，但改善的程度為中等，而且巴有可能加重震顫（兩項2級證據(jù)）——對PDD患者，多奈哌齊很可能能夠改善認(rèn)知功能，但改善的程度為中等（一項1級研究和一項2級研究）——尚無足夠證據(jù)支持或否定吡拉西坦的療效(U級)推薦：——可以考慮給予多奈哌齊治療PDD(B級)——可以考慮給予卡巴拉汀治療PDD(B級)MiyasakiJM,etal.Neurology,2006,66:996-1002三、精神癥狀認(rèn)知功能障礙治療策略(ANN指南，2006)Miyasaki認(rèn)知功能障礙治療策略(EFNS指南，2006)停用可能加重認(rèn)知功能損害的藥物：——抗膽堿能藥物（B級）——金剛烷胺（C級）——三環(huán)類抗抑郁藥（C級）——托特羅定和奧昔布寧（C級）——地西泮（C級）加用膽堿酯酶抑制劑：——卡巴拉?。ˋ級）——多奈哌齊（C級）——加蘭他敏（C級）——考慮到他克林的肝毒性，不推薦其用于PDD的治療HorstinkM,etal.EurJNeurol,2006,13:1186-202三、精神癥狀認(rèn)知功能障礙治療策略(EFNS指南，2006)Horstin胃腸道功能障礙排尿障礙直立性低血壓出汗異常性功能障礙四、自主神經(jīng)功能障礙胃腸道功能障礙四、自主神經(jīng)功能障礙發(fā)生機制中樞機制——迷走神經(jīng)背核、疑核等自主神經(jīng)核團(tuán)損傷外周機制——副交感膽堿能神經(jīng)功能障礙：口干、便秘、尿潴留、性功能障礙——交感腎上腺素能功能障礙：直立性低血壓——交感膽堿能功能障礙：出汗減少四、自主神經(jīng)功能障礙發(fā)生機制四、自主神經(jīng)功能障礙便秘發(fā)生率：約70%臨床特點——可能發(fā)生在運動癥狀之前——對多巴胺能藥物反應(yīng)差治療——停用抗膽堿藥物——非藥物治療：增加飲水、高纖維食物、增加活動——使用軟便劑、緩瀉藥、乳果糖等——加用多潘立酮四、自主神經(jīng)功能障礙便秘四、自主神經(jīng)功能障礙吞咽困難和流涎吞咽困難——一般發(fā)生在疾病晚期——可導(dǎo)致窒息和誤吸——處理：軟食、流質(zhì)飲食，必要時胃造瘺手術(shù)流涎——主要原因為吞咽減少——可使用抗膽堿能藥物，如甘羅溴銨四、自主神經(jīng)功能障礙吞咽困難和流涎四、自主神經(jīng)功能障礙排尿異常逼尿肌活性增高：尿頻、尿急、夜尿處理：——睡前避免飲用咖啡、限制睡前水分?jǐn)z入——加用外周抗膽堿藥：奧昔布寧、托特羅定——加用鼻內(nèi)去氨基精加壓素噴霧劑逼尿肌活性降低：小便起始困難、膀胱排空障礙、漏尿癥處理：α受體阻滯劑，如特拉唑嗪，睡前服四、自主神經(jīng)功能障礙排尿異常四、自主神經(jīng)功能障礙四、自主神經(jīng)功能障礙尿頻、尿急、夜尿、尿失禁尋找并處理感染膀胱殘余尿量測定<100ml教會患者自我間歇導(dǎo)尿外周抗膽堿藥物好轉(zhuǎn)？是是持續(xù)監(jiān)測膀胱殘余尿量否否WingeK,etal.MovDisord,2006,21(6):737-45.排尿異常的處理流程四、自主神經(jīng)功能障礙尿頻、尿急、夜尿、尿失禁尋找并處理感染膀體位性低血壓發(fā)生率：約50%非藥物治療——避免加重因素：飽餐、飲酒、高溫、藥物（包括左旋多巴和DR激動劑）——增加鈉鹽攝入——抬高床頭10-30度——穿彈力絲襪——僅餐后血壓降低者，應(yīng)鼓勵少食多餐四、自主神經(jīng)功能障礙體位性低血壓四、自主神經(jīng)功能障礙

體位性低血壓藥物治療——米多君（管通）：興奮外周α腎上腺素受體，起始劑量2.5mg/日（EFNS指南A級推薦）——氟氫可的松，增加水鈉潴留，起始劑量0.1mg/日——監(jiān)測血壓，防止出現(xiàn)臥位高血壓四、自主神經(jīng)功能障礙體位性低血壓四、自主神經(jīng)功能障礙出汗異常臨床表現(xiàn)：大部分為多汗，少數(shù)為少汗發(fā)病機制：可能與下丘腦損傷有關(guān)癥狀特點——癥狀波動的患者更易出現(xiàn)——大部分發(fā)生在“關(guān)”期，少部分發(fā)生在“開”期治療——減少癥狀波動——加用抗膽堿能藥物四、自主神經(jīng)功能障礙出汗異常四、自主神經(jīng)功能障礙性功能障礙大多數(shù)表現(xiàn)為性功能減退——加用昔多芬（偉哥）（EFNS指南A級推薦）——加用多巴胺受體激動劑：阿普嗎啡和培高力特少數(shù)為性功能亢進(jìn)——停用多巴胺受體激動劑——癥狀嚴(yán)重者可加用抗精神病藥物四、自主神經(jīng)功能障礙性功能障礙四、自主神經(jīng)功能障礙美國神經(jīng)病學(xué)會2010公布

——關(guān)于PD非運動癥狀治療指南白天過度嗜睡——使用莫達(dá)非尼治療PD患者EDS的主觀癥狀（A級推薦）——尚無足夠證據(jù)支持或否定患者從事某些睡眠會導(dǎo)致危險的活動（如開車）時采用莫達(dá)非尼治療能否提高安全性（U級推薦）——服用莫達(dá)芬尼可能改善患者對睡眠的主觀感覺，但對客觀睡眠指標(biāo)并無改善作用Neurology2010；74；924-931美國神經(jīng)病學(xué)會2010公布

——關(guān)于PD非運動癥狀治療指南白美國神經(jīng)病學(xué)會2010公布

——關(guān)于PD非運動癥狀治療指南勃起功能障礙

——使用枸櫞酸西地那非（偉哥）治療PD患者的勃起功能障礙（C級推薦）便秘——可以考慮使用等滲性聚乙二醇治療PD患者的便秘（C級推薦）——尚無足夠證據(jù)支持或否定使用肉毒桿菌毒素治療PD患者伴發(fā)的便秘（U級推薦）Neurology2010；74；924-931美國神經(jīng)病學(xué)會2010公布

——關(guān)于PD非運動癥狀治療指南勃體位性低血壓——尚無足夠證據(jù)支持或否定PD患者體位性低血壓的治療方案（U級推薦）尿失禁——尚無足夠證據(jù)支持或否定PD患者尿失禁的治療方案（U級推薦）失眠——尚無足夠證據(jù)支持或否定左旋多巴對不受運動癥狀影響的客觀睡眠指標(biāo)的作用（U級推薦）——尚無足夠證據(jù)支持或否定褪黑素對睡眠質(zhì)量的作用（U級推薦）美國神經(jīng)病學(xué)會2010公布

——關(guān)于PD非運動癥狀治療指南Neurology2010；74；924-931體位性低血壓美國神經(jīng)病學(xué)會2010公布

——關(guān)于PD非運動癥睡眠中周期性肢體活動（PLMS）——應(yīng)考慮使用左旋多巴/卡比多巴（息寧）治療PLMS（B級推薦）——尚無足夠證據(jù)支持或否定非麥角類多巴胺受體激動劑對RLS和PLMS的療效（U級推薦）疲勞——可以考慮使用哌醋甲酯治療PD患者伴發(fā)的疲勞癥狀（C級推薦）美國神經(jīng)病學(xué)會2010公布

——關(guān)于PD非運動癥狀治療指南Neurology2010；74；924-931睡眠中周期性肢體活動（PLMS）美國神經(jīng)病學(xué)會2010公布

REM睡眠期行為障礙——尚無足夠證據(jù)支持或否定REM睡眠期行為障礙的治療方案（U級推薦）焦慮——尚無足夠證據(jù)支持或否定PD患者伴發(fā)焦慮的治療方案（U級推薦）美國神經(jīng)病學(xué)會2010公布

——關(guān)于PD非運動癥狀治療指南Neurology2010；74；924-931REM睡眠期行為障礙美國神經(jīng)病學(xué)會2010公布

——關(guān)于PD小結(jié)與展望更多的關(guān)注非運動癥狀，提高識別率開發(fā)效度和信度更好的評價量表獲得更多RCT證據(jù)，指導(dǎo)臨床工作神經(jīng)保護(hù)治療小結(jié)與展望更多的關(guān)注非運動癥狀，提高識別率Thanks！Thanks！PPT的使用技巧大全

PPT的使用技巧大全保護(hù)你的PowerPoint演示文稿重復(fù)上一動作（F4鍵）更改

Undo

的次數(shù)幻燈片自動更新日期與時間讓文字閃爍不停計算字?jǐn)?shù)、段落放映時指定跳到某張幻燈片放映時進(jìn)到下一張幻燈片放映時退到上一張幻燈片終止幻燈片放映

放映時鼠標(biāo)指針的隱藏與顯現(xiàn)保護(hù)你的PowerPoint演示文稿在播放的PPT中使用畫筆標(biāo)記控制放映時白屏或黑屏窗口播放模式在“幻燈片瀏覽視圖”中檢查切換方式人工設(shè)置幻燈片放映時間間距幻燈片上做標(biāo)記利用PowerPoint上網(wǎng)播放多種音視頻文件插入Flash影片將Word文件快速轉(zhuǎn)換為Powerpoint文稿讓PowerPoint文檔中的數(shù)據(jù)圖表動起來

在播放的PPT中使用畫筆標(biāo)記1.保護(hù)你的PowerPoint演示文稿

在“工具”菜單上，單擊“選項”，再單擊“安全性”選項卡，根據(jù)你保護(hù)文檔不被查看或是不被更改的要求，把密碼鍵入“打開權(quán)限密碼”或“修改權(quán)限密碼"框中，單擊"確定"。

1.保護(hù)你的PowerPoint演示文稿在“工具”帕金森病非運動癥狀的識別與處理課件

例如，將一些文字設(shè)置為粗體，然后再選擇另外一些文字，按一下F4鍵，這些字也變成了粗體。

2.重復(fù)上一動作（F4鍵）例如，將一些文字設(shè)置為粗體，然后再選擇3.更改

Undo

的次數(shù)

一般

PowerPoint

可以撤消的操作數(shù)的默認(rèn)值是

20

次。

點擊菜單“工具”/“選項”/“編輯”/“最多可取消操作數(shù)”，即可更改。

注：最高限制次數(shù)為150次。此數(shù)值越大占用系統(tǒng)資源越多,這是很簡單的道理。

3.更改

Undo

的次數(shù)

一般

PowerP帕金森病非運動癥狀的識別與處理課件4.幻燈片自動更新日期與時間

如果想實現(xiàn)自動更新日期與時間，可以進(jìn)行下述操作:單擊“視圖→頁眉與頁腳”命令，在打開的對話框中選擇"幻燈片"，選中"日期與時間"，選擇“自動更新“，則每次打開文件，系統(tǒng)會自動更新日期與時間。

4.幻燈片自動更新日期與時間如果想實現(xiàn)自動更帕金森病非運動癥狀的識別與處理課件

假如想在幻燈片的任何位置上添加日期、時間，可按下列步驟進(jìn)行：在幻燈片上，定位占位符或文本框內(nèi)的插入點。點擊“插入→日期和時間”，系統(tǒng)彈出“日期和時間”對話框，用戶可以選擇自己喜歡的時間格式。選完以后單擊“確定”就可以了。假如想在幻燈片的任何位置上添加日期、時間，可5.讓文字閃爍不停

在PowerPoint中可以利用“自定義動畫”來制作閃爍文字，但無論選擇“慢速”、“中速”還是“快速”，文字都是一閃而過，無法讓文字連續(xù)閃爍。5.讓文字閃爍不停在PowerPoint中可

其實在這種情況下，我們只需要按照下例步驟做，就可以實現(xiàn)連續(xù)閃爍:

選中要閃爍的文字，單擊鼠標(biāo)右鍵選擇“自定義動畫（M）…”命令，在出現(xiàn)的“自定義動畫”中單擊“添加效果”命令，如下圖所示：其實在這種情況下，我們只需要按照下例步驟做，就依次單擊“強調(diào)”－－“閃爍”命令；在“修改：閃爍”選項中單擊屬性下拉式菜單（即在“開始”、“屬性”、“速度”下方），選擇“計時（T）…”命令,如下圖所示：依次單擊“強調(diào)”－－“閃爍”命令；在“修改：閃爍”選項中單擊系統(tǒng)自動彈出“閃爍”對話框，單擊“計時”命令，在“重復(fù)（R）…”的下拉式菜單中單擊要重復(fù)的次數(shù)或控制要求（比如選中“2、5、10、直到下次單擊”等），然后單擊“確定”，文字即可按設(shè)定的次數(shù)或控制要求進(jìn)行連續(xù)閃爍。系統(tǒng)自動彈出“閃爍”對話框，單擊“計時”命令，在“重復(fù)（R）Powerpoint課件制作Powerpoint課件制作6.計算字?jǐn)?shù)、段落

Powerpoint

能否像

Word

那樣計算字?jǐn)?shù)呢?可以，不過形式略有不同。執(zhí)行“文件”/“屬性”/“統(tǒng)計信息”，即會列出所有文件的字?jǐn)?shù)、段落等信息。在“摘要信息”標(biāo)簽下還有標(biāo)題、主題等信息。

6.計算字?jǐn)?shù)、段落

Powerpoint

能否帕金森病非運動癥狀的識別與處理課件7.放映時指定跳到某張幻燈片

如果在放映過程中需要臨時跳到某一張，如果你記得那是第幾張，例如是第6張，那么很簡單，鍵入“6”然后回車，就會跳到第6張幻燈片。或者按鼠標(biāo)右鍵，選擇“定位”。7.放映時指定跳到某張幻燈片帕金森病非運動癥狀的識別與處理課件8.放映時進(jìn)到下一張幻燈片

進(jìn)到下一張幻燈片:N、Enter、PageDown、右箭頭、下箭頭、空格鍵（或單擊鼠標(biāo)）

8.放映時進(jìn)到下一張幻燈片9.放映時退到上一張幻燈片

退到上一張幻燈片:P、PageUp、左箭頭、上箭頭9.放映時退到上一張幻燈片10.終止幻燈片放映：Esc或“-”鍵10.終止幻燈片放映：Esc或“-”鍵11.放映時鼠標(biāo)指針的隱藏與顯現(xiàn)隱藏鼠標(biāo)指針：Ctrl+H顯示鼠標(biāo)指針：Ctrl+A11.放映時鼠標(biāo)指針的隱藏與顯現(xiàn)隱藏鼠標(biāo)指針：Ctrl+H12.在播放的PPT中使用畫筆標(biāo)記：CTRL+P；

擦除所畫的內(nèi)容：E鍵

12.在播放的PPT中使用畫筆標(biāo)記：CTRL+P；

擦除所畫13.控制放映時白屏或黑屏

上課時，如果想讓學(xué)生的注意力集中到講課上而屏蔽掉幻燈片畫面對講課的干擾，可設(shè)置為白屏或黑屏。按一下“B”鍵會顯示黑屏，再按一次則返回剛才放映的那張幻燈片。按一下“W”鍵會顯示一張空白畫面，再按一次則返回剛才放映的那張幻燈片。13.控制放映時白屏或黑屏上課時，如果想讓學(xué)生的注意14.窗口播放模式

在實際使用PowerPoint的演示文稿過程中，往往需要與其它程序窗口的數(shù)據(jù)配合使用以增強演示的效果，可是用鼠標(biāo)點擊Power