診斷試驗的評價共張課件

3診斷試驗的評價41、實際上，我們想要的不是針對犯罪的法律，而是針對瘋狂的法律?！R克·吐溫42、法律的力量應當跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣?！惪ɡ麃?3、法律和制度必須跟上人類思想進步?！芨ミd44、人類受制于法律，法律受制于情理?！小じ焕?5、法律的制定是為了保證每一個人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能?！_伯斯庇爾3診斷試驗的評價3診斷試驗的評價41、實際上，我們想要的不是針對犯罪的法律，而是針對瘋狂的法律?！R克·吐溫42、法律的力量應當跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣?！惪ɡ麃?3、法律和制度必須跟上人類思想進步。——杰弗遜44、人類受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是為了保證每一個人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能?！_伯斯庇爾診斷試驗的評價余運賢浙江大學醫(yī)學院流行病學教研室2診斷試驗（diagnostictest）狹義是指實驗室所做的試驗和檢查。從廣義上來說，也包括從病史、體格檢查或X線檢查所獲得的臨床資料或臨床所見。目的是把病人和非病人區(qū)分開來。33診斷試驗的評價41、實際上，我們想要的不是針對犯罪的法律，診斷試驗的評價共張課件診斷試驗的評價共張課件診斷試驗的評價共張課件診斷試驗的評價共張課件66

例如，以舒張壓為診斷指標在病人與正常人群中檢查。如果將診斷標準定為90mmHgl2kPa)，則有部分本是正常人，但按此標準被判為高血壓病人。亦有部分本是高血壓患者但按診斷標準被判為正常人。即有些人舒張壓雖未超過90mmHg(l2kPa)，但是高血壓患者。降低診斷標準，使正常人被判為高血壓的比例增加;提高診斷標準，使病人被判為正常人的比例增加。這種分布上的重疊是由于機體的個體差異所造成的。由于重疊使得臨床疾病的診斷較為復雜。也由于分布的重疊，使得對診斷試驗的研究和診斷標準的把握成為臨床工作之必需。7例如，以舒張壓為診斷指標在病人與正常8899正常人與病人間分布上的重疊是研究診斷試驗的理論依據(jù)。對診斷試驗研究的目的在于正確地認識重疊，制定合理的診斷標準，正確區(qū)分正常與異常，做出疾病的準確診斷。

對一種診斷試驗的研究與評價包括三方面內(nèi)容:確定醫(yī)學參考值范圍（正常值范圍）;對診斷試驗進行評價；確定診斷標準。10正常人與病人間分布上的重疊是研究診斷試驗的理論試驗方法評價的方法被評價的方法與與標準方法作同步、盲法試驗。一、確定金標準二、選擇研究對象：病人和非病人三、樣本大小四、同步試驗、盲法(doubleblind)觀察五、根據(jù)試驗檢查的結(jié)果，評價其診斷價值11試驗方法評價的方法被評價的方法與與標準方法作同步、盲法試驗。金標準是指一種疾病標準診斷方法，是當前醫(yī)學界公認的、診斷某病的可靠的診斷方法，應用該標準能較正確區(qū)分某種疾病的人和不具有該病的人。常見的金標準有：病理學檢查（組織活檢和尸體解剖）診斷腫瘤、外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)結(jié)石診斷膽結(jié)石、特殊的影像學診斷如冠狀動脈造影診斷冠心病。要評價一個試驗方法，金標準的選擇是非常重要的。一項診斷試驗的準確程度只有在金標準診斷的病人組和非病人組中進行考核，才能得到正確地評價。金標準（goldstandard）12金標準是指一種疾病標準診斷方法，是當前醫(yī)學界公認的、診斷某病在診斷試驗方法評價中，研究對象包括兩組，一是被金標準確診的病例組，另一組是金標準證實無該病的人群，即對照組。所有的研究對象都要有代表性，病例組和對照組都應代表各自的總體。研究對象樣本大小p為試驗的預期特異性或靈敏度，為容許誤差，為第一類誤差的概率，U值由U界值表可查得。13在診斷試驗方法評價中，研究對象包括兩組，一是被金標準確診的病3·同步測試對確定的每個受試對象，用金標準和被評價的診斷試驗同時進行測試?？梢岳斫?，將受試對象用金標準診斷分為病人與非病人，而用待評價的診斷試驗測試，在真正病人中有的將被判為病人(陽性)，有的將被判為非病人(陰性)，即將其分為兩部分。在真正非病人中待評價的診斷試驗也將其判為兩部分，病人(陽性)與非病人(陰性)。143·同步測試對確定的每個受試對象，用金標準和試驗方法的評價

包括兩方面：一、真實性（validity）真實性是指測量值與實際值的符合程度。二、可靠性（reliability）也稱重復性（repeatability），指一項試驗在相同的條件重復試驗獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。15試驗方法的評價包括兩方面：15被評價試驗結(jié)果金標準

有病無病合計陽性A(真陽性)B(假陽性)A+B陰性C(假陰性)D(真陰性)C+D合計A+CB+DN試驗方法評價的結(jié)果16

試驗方法評價的結(jié)果16可靠性的評價變異系數(shù)符合率或一致性調(diào)整一致性17可靠性的評價變異系數(shù)17表示兩種試驗的結(jié)果的一致性的程度Kappa值被評價試驗結(jié)果金標準

有病無病合計陽性A(真陽性)B(假陽性)A+B陰性C(假陰性)D(真陰性)C+D合計A+CB+DN18表示兩種試驗的結(jié)果的一致性的程度Kappa值

18Kappa值的解釋Kappa值在-1～1之間。Kappa<0說明由機遇因素所致一致率>觀察一致性；Kappa=-1說明兩個結(jié)果完全不一致；Kappa=0表示觀察一致率完全由機遇所致；Kappa>0說明觀察一致性大于因機遇所致的一致程度；Kappa=1說明兩個結(jié)果完全一致；Kappa值越高表示一致性程度越好。一般認為，Kappa值在0.75～1之間為一致性高；0.4～0.74為一般；小于0.39以下為一致性差。19Kappa值的解釋Kappa值在-1～1之間。19甲、乙二醫(yī)生閱讀胸部X線片診斷結(jié)果甲醫(yī)生診斷

乙醫(yī)生診斷

合計

肺門淋巴結(jié)結(jié)核正常

肺門淋巴結(jié)結(jié)核46（α）10（b）56（r1）正常12（c）32（d）44（r2）合計58（c1）42（c2）100（Ｎ）觀察一致率=（46＋32）/100＝78％機遇一致率＝[（58×56）/100＋（42×44）/100]/100=51%Kappa=(78%-51%)/(1-51%)=0.5520甲、乙二醫(yī)生閱讀胸部X線片診斷結(jié)果甲醫(yī)生診斷乙醫(yī)生診斷影響試驗可靠性的因素1．實驗方法本身或儀器的差異2．調(diào)查對象的生物學變異3．觀察者的測量變異21影響試驗可靠性的因素1．實驗方法本身或儀器的差異21試驗方法真實性的評價包括兩個方面：1、對有病的識別能力2、對無病的識別能力22試驗方法真實性的評價包括兩個方面：22真實性評價指標1、靈敏度（sensitivity,Se)在真正有病的人中，試驗結(jié)果陽性的百分率，即真陽性率。靈敏度表示試驗方法對疾病的檢出能力。靈敏度越高，說明試驗方法對疾病檢出能力越強，病人漏診機會越少。23真實性評價指標1、靈敏度（sensitivity,Se)靈2、特異度（specificity，Sp)特異度是指在無病的人中試驗結(jié)果陰性的百分率，即真陰性率。特異度表示試驗方法對無病的檢出能力。特異度越高，說明對無病的判斷能力越強，無病的人誤診機會越少。242、特異度（specificity，Sp)特異度是似然比（likelihoodratio,LR）一項診斷價值高的試驗，應當是真陽性率（靈敏度）高而假陽性率低。兩者的比值稱為診斷試驗的似然比。25似然比（likelihoodratio,LR）一項診斷也稱正確指數(shù)。靈敏度和特異度是反映一項診斷試驗的兩個基本指標，兩者之和減去1，即為約登指數(shù)。約登指數(shù)（Youden’sIndex）26約登指數(shù)（Youden’sIndex）26一致性（agreement）粗一致性(crudeagreement)或符合率調(diào)整一致性(adjustedagreement)27一致性（agreement）粗一致性(crudeagre患病率表示受試人群中患有研究疾病的率。需要說明的是，此處的患病率是指到該醫(yī)院心內(nèi)科因疑似心肌梗死而就診人群患心肌梗死的頻率，與通常所說的某人群的患病率表示不同的含意。

28患病率表示受試人群中患有研究疾病的率。需要說明的是，此評價甲胎蛋白診斷肝癌的價值，以肝穿刺作為金標準，試驗結(jié)果如下表。甲胎蛋白試驗結(jié)果肝穿刺結(jié)果合計肝癌非肝癌異常205（a）31（b）236正常29（c）37（d）66合計23468302（N）29評價甲胎蛋白診斷肝癌的價值，以肝穿刺作為金標準，試驗結(jié)果如下3030診斷試驗研究為一個樣本研究，所得靈敏度、特異性、Youden指數(shù)均為樣本值，因此存在抽樣誤差。從樣本值來推斷總體值，須進行統(tǒng)計推斷。不同方法的比較應排除抽樣誤差，進行統(tǒng)計學檢驗。診斷試驗評價的統(tǒng)計學推斷31診斷試驗研究為一個樣本研究，所得靈敏度、特異性、Yo樣本指標標準誤可信區(qū)間靈敏度（Se）

特異性（Sp）

粗一致性

Youden指數(shù)Se±USse

Sp±USsp

CA±USCA

YI±USYI診斷性試驗指標的參數(shù)估計32樣本指標標準誤可信區(qū)間靈敏度（Se）Se±USse診斷性試驗研究的假設檢驗適用情況檢驗假設（Ho）計算公式兩個試驗的總一致性比較

兩個試驗的Youden指數(shù)比較兩方法總體粗一致性相等

兩方法總體的YI值相等

33診斷性試驗研究的假設檢驗適用情況檢驗假設（Ho）計如應用血清鐵蛋白（SF）和血清原卜啉（ZPP）試驗法進行鐵缺乏癥的臨床診斷。以骨髓涂片鐵染色檢查作為診斷缺鐵的金標準，確診為缺鐵性貧血50例，非缺鐵性貧血78例。結(jié)果如表18-6，試比較兩試驗的Youden指數(shù)的優(yōu)劣。SF和ZPP法診斷缺鐵性貧血的結(jié)果

金標準合計缺鐵非缺鐵SF(ng/ml)＜3047350≥3037578ZPP(ng/Ghb)≥14281038＜14226890合計507812834如應用血清鐵蛋白（SF）和血清原卜啉（ZPP）試驗法進行鐵缺SF法：靈敏度=(47／50)×100%=94%特異度=(75／78)×100%=96%Youden指數(shù)=94%+96%－1=0.90ZPP法：靈敏度=(28／50)×100%=56%特異度=(68／78)×100%=87%Youden指數(shù)=56%+87%－1=0.43從Youden指數(shù)看，SF法要高于ZPP法。但這是兩個樣本值的差別，是由于兩方法的總體Youden指數(shù)不同，還是由于抽樣誤差所引起？需進行假設檢驗。

H0：SF法的總體Youden指數(shù)與ZPP法相同。α=0.05，并根據(jù)公式計算如下：SF法的Youden指數(shù)方差同理，ZPP法的方差：

S2YI2=0.006361

查z

臨界值表，z0.05=1.96，z＞z0.05，P＜0.05，按＝0.05水準拒絕H0，即SF法與ZPP法總體Youden指數(shù)不同，SF法較優(yōu)。35SF法：靈敏度=(47／50)×100%=94%H0：SF法5.受試者工作特征曲線（receiveoperatorcharacteristiccurve,ROC曲線）ROC曲線以靈敏度為縱坐標，假陽性率（1－特異度）為橫坐標作圖所得的曲線。該曲線反映靈敏度與特異度之間相互關(guān)系的一種方法。365.受試者工作特征曲線（receiveoperatorc3737不同診斷水平對靈敏度、特異性的影響38不同診斷水平對靈敏度、特異性的影響38不同血糖標準時血糖試驗的靈敏度、特異度39不同血糖標準時血糖試驗的靈敏度、特異度39血糖水平mg/100ml靈敏度%特異度%80100.01.29098.67.310097.125.311092.948.412088.668.213081.482.414074.391.215064.396.116055.798.617052.999.618050.099.819044.399.820037.1100.0不同血糖標準時血糖試驗的靈敏度、特異度

40血糖水平靈敏度%特異度%80100.01.29098.67.四、臨床參考值（referencevalue）的確定參考值是指正常人體在解剖、生理、生化上的正常水平以及人體對各種試驗的正常反應值。這里的正常人是指沒有得所檢查疾病的人.確定參考值的方法主要有：1.統(tǒng)計學方法:人為、無生物學基礎如數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布：如數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布：雙側(cè)：P2.5～P97.5單側(cè)：0～P95，或>

P541四、臨床參考值（referencevalue）的確定參考值2．危險度決定法（臨床界限）：按疾病的各種危險因素的危險度決定正常值范圍。如根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，尿酸在7mg/dl或以下不會發(fā)生痛風，超過這一數(shù)值發(fā)生痛風的危險性上升，如超過9.0mg/dl，則無一幸免。因此最有意義的界限值應為8.0—9.0mg/dl（相當于99%位數(shù)）。危險度決定法在足夠樣本量的前瞻性隊列研究基礎上，能夠較確切地反映該地區(qū)人群某種指標的正常值范圍。3．預后界限：如血壓的標準4．實用界限：滿足靈敏度、特異度和正確指數(shù)的要求422．危險度決定法（臨床界限）：按疾病的各種危險因素的危險度決預測值（predicativevalue,PV）表示試驗結(jié)果陽性者可能有該病的概率，陽性預測值越高，診斷價值越高。43預測值（predicativevalue,PV）表示試影響陽性預測值的因素1、試驗方法的靈敏度和特異度患病率為2%時，不同靈敏度，特異度的陽性預測值（%）特異度（%）靈敏度（%）50607080909599506070809095992.02.53.34.89.217.050.52.43.03.95.810.919.755.02.83.44.56.712.522.258.83.23.95.27.614.024.662.03.54.45.88.415.526.964.73.74.66.18.816.227.966.03.94.86.39.216.828.866.944影響陽性預測值的因素1、試驗方法的靈敏度和特異度患病率為2、患病率對預測值的影響靈敏度為99%、特異度為95%的診斷試驗在不同患病率的人群(1%、2％、10％檢查的陽性預測值是多少？452、患病率對預測值的影響靈敏度為99%、特異度為95%的診靈敏度為99%、特異度為95%的診斷試驗在不同患病率的人群檢查的陽性預測值

患病率

1%2%10%（1）試驗人數(shù)100010001000（2）確實有病人數(shù)1020100（3）確實無病人數(shù)990980900（4）試驗陽性（2）×0.9910（應為9.9）20（19.8）99（5）試驗假陽性（3）×（1-0.95）50（應為49.5）4945（6）總陽性數(shù)（4）+（5）6069144（7）陽性預測值（4）/（6）10/60=17%20/69=29%99/144=68.8%46靈敏度為99%、特異度為95%的診斷試驗在不同

患病率

1%4747提高診斷試驗效率的方法一、選擇合適而正確的指標二、選擇患病率較高的人群1.設立?？崎T診2.選擇高危人群3.選擇有特殊臨床表現(xiàn)的人群三、聯(lián)合試驗并聯(lián)（平行）試驗串聯(lián)（系列）試驗。48提高診斷試驗效率的方法一、選擇合適而正確的指標48提高診斷試驗的效率有兩個途徑:1、提高診斷試驗的靈敏度與特異度2、合理使用診斷試驗提高診斷試驗的靈敏度與特異度主要靠新的診斷方法的發(fā)明與應用、診斷技術(shù)的改進、專業(yè)人員診斷水平的提高等。這對于臨床醫(yī)生來講是無能為力的。因此重點是合理使用診斷試驗，選擇合適的診斷指標和診斷標準等。49提高診斷試驗的效率有兩個途徑:49(一)依據(jù)就診者選擇診斷試驗盡管一種疾病可采用多種診斷試驗，但是每一種診斷試驗對不同疾病診斷的準確度是不同的，因此臨床醫(yī)生在對具體患者做診斷檢查時要注意以下幾方面：50(一)依據(jù)就診者選擇診斷試驗501、根據(jù)癥狀體征所表現(xiàn)出可能的疾病，選擇診斷該病最準確的方法，即在了解病史及作體格檢查后再考慮使用何種檢查手段。決不能對就診者一律作某些檢查后考慮患什么病，也不能對所有患者將醫(yī)院具有的各種診斷手段通通查一遍。2、同樣情況下選擇簡便易行、費用低、出結(jié)果快的診斷試驗，不要一味求先進。3、對疾病的診斷過程要有一個明確思路，首先選什么診斷試驗，在其結(jié)果陽性時再用什么診斷試驗，陰性結(jié)果時、鑒別診斷時、待確診的病確診時該用什么診斷試驗。511、根據(jù)癥狀體征所表現(xiàn)出可能的疾病，選擇診斷該(二)根據(jù)臨床目的選擇診斷試驗臨床目的可分為三個方面:1、發(fā)現(xiàn)疾病其目的是在無明顯臨床表現(xiàn)的人群中發(fā)現(xiàn)疾病或疾病早期。見于兩種情況:一種是疾病篩查(screening);另一種是對某些到醫(yī)院就診者，希望受檢者只要有病，就能夠被檢出，因而要求這種試驗具有較高的靈敏度。2、排除疾病排除疾病是一種鑒別診斷。目的在于有效排除一種或幾種可疑的疾病，所以該類試驗是費用較高、相對復雜、準確性較好的試驗。3、證實疾病證實疾病的診斷試驗是在采用發(fā)現(xiàn)疾病與排除疾病的診斷試驗后對高度懷疑患某病者做出確實診斷，因此應盡可能使假陽性率降低，即選擇特異度高的診斷試驗。52(二)根據(jù)臨床目的選擇診斷試驗52(三)選擇患病率高的人群從前面所述的預測值與患病率之間的關(guān)系可以看出，患病率越高，陽性預測值越高，因而選擇患病率高的人群應用診斷試驗，可有效地提高診斷試驗的質(zhì)量與效率。盡管臨床醫(yī)生難以做到這點，但在實踐中注意下列人群的患病率相對較高：⑴轉(zhuǎn)診患者；⑵高危人群；⑶有臨床癥狀人群。53(三)選擇患病率高的人群53試驗A試驗B并聯(lián)試驗串聯(lián)試驗＋＋＋＋＋－＋－－＋＋－－－－－聯(lián)合試驗54試驗A試驗B并聯(lián)試驗串聯(lián)試驗＋＋＋＋＋－＋－－＋＋－－－－－1.并聯(lián)（平行）試驗（paralleltest）

指同時做幾項試驗，只要有一個試驗結(jié)果陽性，結(jié)果即判斷陽性。對于試驗A和B，并聯(lián)試驗后靈敏度和特異度分別為：靈敏度AB=靈敏度A+（1－靈敏度A）×靈敏度B特異度AB=特異度A×特異度B551.并聯(lián)（平行）試驗（paralleltest）552、串聯(lián)試驗:又稱系列試驗（serialtests）

在串聯(lián)試驗中，只有每項試驗均為陽性，最后結(jié)果才判斷為有病，其靈敏度和特異度分別為：靈敏度AB=靈敏度A×靈敏度B特異度AB=特異度A+（1－特異度A）×特異度B562、串聯(lián)試驗:又稱系列試驗（serialtests）表5-10診斷心肌梗死的酶試驗的靈敏度、特異度酶試驗方法靈敏度（％）特異度（％）CPK9657SGOT9174LDH8791三法串聯(lián)789557表5-10診斷心肌梗死的酶試驗的靈敏度、特異度酶試驗方法靈

第五節(jié)、疾病篩檢篩檢（screening）是指應用快速的試驗、檢查或其他方法找出未被識別的疾病患者或缺陷病人(即表面健康的臨床早期或臨床前期的病人)的一種主動的衛(wèi)生保健措施。篩檢試驗不同于診斷，陽性者或可疑陽性者應當指定就醫(yī)，進一步診斷和必要的治療。58第五節(jié)、疾病篩檢篩檢（screening）是指應用快速的試實施篩檢的基本原則所要篩檢的疾病應是重大的公共衛(wèi)生問題。篩檢查出異常的時間到病人出現(xiàn)癥狀的時間為領先時間（leadtime）要足夠長。篩檢出來異常的人有進一步診斷和治療的措施欲篩檢的疾病患病率不能太低應選擇靈敏度、特異度均高的試驗方法，或者考慮兩種試驗方法聯(lián)合應用應具有簡便、快速、經(jīng)濟的、易為受檢者接受的方法；還要考慮陽性結(jié)果（不一定是真病人）對受試對象的心理壓力。59實施篩檢的基本原則所要篩檢的疾病應是重大的公共衛(wèi)生問題。59ThankYou!!!60ThankYou!!!6026、要使整個人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因為人類必須具備一種能應付逆境的態(tài)度?！R梭

27、只有把抱怨環(huán)境的心情，化為上進的力量，才是成功的保證。——羅曼·羅蘭

28、知之者不如好之者，好之者不如樂之者?！鬃?/p>

29、勇猛、大膽和堅定的決心能夠抵得上武器的精良?！_·芬奇

30、意志是一個強壯的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上?！灞救A謝謝！6126、要使整個人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因為人類必3診斷試驗的評價41、實際上，我們想要的不是針對犯罪的法律，而是針對瘋狂的法律?！R克·吐溫42、法律的力量應當跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣。——貝卡利亞43、法律和制度必須跟上人類思想進步?！芨ミd44、人類受制于法律，法律受制于情理?！小じ焕?5、法律的制定是為了保證每一個人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能?！_伯斯庇爾3診斷試驗的評價3診斷試驗的評價41、實際上，我們想要的不是針對犯罪的法律，而是針對瘋狂的法律。——馬克·吐溫42、法律的力量應當跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣?！惪ɡ麃?3、法律和制度必須跟上人類思想進步。——杰弗遜44、人類受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是為了保證每一個人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能?！_伯斯庇爾診斷試驗的評價余運賢浙江大學醫(yī)學院流行病學教研室2診斷試驗（diagnostictest）狹義是指實驗室所做的試驗和檢查。從廣義上來說，也包括從病史、體格檢查或X線檢查所獲得的臨床資料或臨床所見。目的是把病人和非病人區(qū)分開來。33診斷試驗的評價41、實際上，我們想要的不是針對犯罪的法律，診斷試驗的評價共張課件診斷試驗的評價共張課件診斷試驗的評價共張課件診斷試驗的評價共張課件676

例如，以舒張壓為診斷指標在病人與正常人群中檢查。如果將診斷標準定為90mmHgl2kPa)，則有部分本是正常人，但按此標準被判為高血壓病人。亦有部分本是高血壓患者但按診斷標準被判為正常人。即有些人舒張壓雖未超過90mmHg(l2kPa)，但是高血壓患者。降低診斷標準，使正常人被判為高血壓的比例增加;提高診斷標準，使病人被判為正常人的比例增加。這種分布上的重疊是由于機體的個體差異所造成的。由于重疊使得臨床疾病的診斷較為復雜。也由于分布的重疊，使得對診斷試驗的研究和診斷標準的把握成為臨床工作之必需。68例如，以舒張壓為診斷指標在病人與正常698709正常人與病人間分布上的重疊是研究診斷試驗的理論依據(jù)。對診斷試驗研究的目的在于正確地認識重疊，制定合理的診斷標準，正確區(qū)分正常與異常，做出疾病的準確診斷。

對一種診斷試驗的研究與評價包括三方面內(nèi)容:確定醫(yī)學參考值范圍（正常值范圍）;對診斷試驗進行評價；確定診斷標準。71正常人與病人間分布上的重疊是研究診斷試驗的理論試驗方法評價的方法被評價的方法與與標準方法作同步、盲法試驗。一、確定金標準二、選擇研究對象：病人和非病人三、樣本大小四、同步試驗、盲法(doubleblind)觀察五、根據(jù)試驗檢查的結(jié)果，評價其診斷價值72試驗方法評價的方法被評價的方法與與標準方法作同步、盲法試驗。金標準是指一種疾病標準診斷方法，是當前醫(yī)學界公認的、診斷某病的可靠的診斷方法，應用該標準能較正確區(qū)分某種疾病的人和不具有該病的人。常見的金標準有：病理學檢查（組織活檢和尸體解剖）診斷腫瘤、外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)結(jié)石診斷膽結(jié)石、特殊的影像學診斷如冠狀動脈造影診斷冠心病。要評價一個試驗方法，金標準的選擇是非常重要的。一項診斷試驗的準確程度只有在金標準診斷的病人組和非病人組中進行考核，才能得到正確地評價。金標準（goldstandard）73金標準是指一種疾病標準診斷方法，是當前醫(yī)學界公認的、診斷某病在診斷試驗方法評價中，研究對象包括兩組，一是被金標準確診的病例組，另一組是金標準證實無該病的人群，即對照組。所有的研究對象都要有代表性，病例組和對照組都應代表各自的總體。研究對象樣本大小p為試驗的預期特異性或靈敏度，為容許誤差，為第一類誤差的概率，U值由U界值表可查得。74在診斷試驗方法評價中，研究對象包括兩組，一是被金標準確診的病3·同步測試對確定的每個受試對象，用金標準和被評價的診斷試驗同時進行測試?？梢岳斫?，將受試對象用金標準診斷分為病人與非病人，而用待評價的診斷試驗測試，在真正病人中有的將被判為病人(陽性)，有的將被判為非病人(陰性)，即將其分為兩部分。在真正非病人中待評價的診斷試驗也將其判為兩部分，病人(陽性)與非病人(陰性)。753·同步測試對確定的每個受試對象，用金標準和試驗方法的評價

包括兩方面：一、真實性（validity）真實性是指測量值與實際值的符合程度。二、可靠性（reliability）也稱重復性（repeatability），指一項試驗在相同的條件重復試驗獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。76試驗方法的評價包括兩方面：15被評價試驗結(jié)果金標準

有病無病合計陽性A(真陽性)B(假陽性)A+B陰性C(假陰性)D(真陰性)C+D合計A+CB+DN試驗方法評價的結(jié)果77

試驗方法評價的結(jié)果16可靠性的評價變異系數(shù)符合率或一致性調(diào)整一致性78可靠性的評價變異系數(shù)17表示兩種試驗的結(jié)果的一致性的程度Kappa值被評價試驗結(jié)果金標準

有病無病合計陽性A(真陽性)B(假陽性)A+B陰性C(假陰性)D(真陰性)C+D合計A+CB+DN79表示兩種試驗的結(jié)果的一致性的程度Kappa值

18Kappa值的解釋Kappa值在-1～1之間。Kappa<0說明由機遇因素所致一致率>觀察一致性；Kappa=-1說明兩個結(jié)果完全不一致；Kappa=0表示觀察一致率完全由機遇所致；Kappa>0說明觀察一致性大于因機遇所致的一致程度；Kappa=1說明兩個結(jié)果完全一致；Kappa值越高表示一致性程度越好。一般認為，Kappa值在0.75～1之間為一致性高；0.4～0.74為一般；小于0.39以下為一致性差。80Kappa值的解釋Kappa值在-1～1之間。19甲、乙二醫(yī)生閱讀胸部X線片診斷結(jié)果甲醫(yī)生診斷

乙醫(yī)生診斷

合計

肺門淋巴結(jié)結(jié)核正常

肺門淋巴結(jié)結(jié)核46（α）10（b）56（r1）正常12（c）32（d）44（r2）合計58（c1）42（c2）100（Ｎ）觀察一致率=（46＋32）/100＝78％機遇一致率＝[（58×56）/100＋（42×44）/100]/100=51%Kappa=(78%-51%)/(1-51%)=0.5581甲、乙二醫(yī)生閱讀胸部X線片診斷結(jié)果甲醫(yī)生診斷乙醫(yī)生診斷影響試驗可靠性的因素1．實驗方法本身或儀器的差異2．調(diào)查對象的生物學變異3．觀察者的測量變異82影響試驗可靠性的因素1．實驗方法本身或儀器的差異21試驗方法真實性的評價包括兩個方面：1、對有病的識別能力2、對無病的識別能力83試驗方法真實性的評價包括兩個方面：22真實性評價指標1、靈敏度（sensitivity,Se)在真正有病的人中，試驗結(jié)果陽性的百分率，即真陽性率。靈敏度表示試驗方法對疾病的檢出能力。靈敏度越高，說明試驗方法對疾病檢出能力越強，病人漏診機會越少。84真實性評價指標1、靈敏度（sensitivity,Se)靈2、特異度（specificity，Sp)特異度是指在無病的人中試驗結(jié)果陰性的百分率，即真陰性率。特異度表示試驗方法對無病的檢出能力。特異度越高，說明對無病的判斷能力越強，無病的人誤診機會越少。852、特異度（specificity，Sp)特異度是似然比（likelihoodratio,LR）一項診斷價值高的試驗，應當是真陽性率（靈敏度）高而假陽性率低。兩者的比值稱為診斷試驗的似然比。86似然比（likelihoodratio,LR）一項診斷也稱正確指數(shù)。靈敏度和特異度是反映一項診斷試驗的兩個基本指標，兩者之和減去1，即為約登指數(shù)。約登指數(shù)（Youden’sIndex）87約登指數(shù)（Youden’sIndex）26一致性（agreement）粗一致性(crudeagreement)或符合率調(diào)整一致性(adjustedagreement)88一致性（agreement）粗一致性(crudeagre患病率表示受試人群中患有研究疾病的率。需要說明的是，此處的患病率是指到該醫(yī)院心內(nèi)科因疑似心肌梗死而就診人群患心肌梗死的頻率，與通常所說的某人群的患病率表示不同的含意。

89患病率表示受試人群中患有研究疾病的率。需要說明的是，此評價甲胎蛋白診斷肝癌的價值，以肝穿刺作為金標準，試驗結(jié)果如下表。甲胎蛋白試驗結(jié)果肝穿刺結(jié)果合計肝癌非肝癌異常205（a）31（b）236正常29（c）37（d）66合計23468302（N）90評價甲胎蛋白診斷肝癌的價值，以肝穿刺作為金標準，試驗結(jié)果如下9130診斷試驗研究為一個樣本研究，所得靈敏度、特異性、Youden指數(shù)均為樣本值，因此存在抽樣誤差。從樣本值來推斷總體值，須進行統(tǒng)計推斷。不同方法的比較應排除抽樣誤差，進行統(tǒng)計學檢驗。診斷試驗評價的統(tǒng)計學推斷92診斷試驗研究為一個樣本研究，所得靈敏度、特異性、Yo樣本指標標準誤可信區(qū)間靈敏度（Se）

特異性（Sp）

粗一致性

Youden指數(shù)Se±USse

Sp±USsp

CA±USCA

YI±USYI診斷性試驗指標的參數(shù)估計93樣本指標標準誤可信區(qū)間靈敏度（Se）Se±USse診斷性試驗研究的假設檢驗適用情況檢驗假設（Ho）計算公式兩個試驗的總一致性比較

兩個試驗的Youden指數(shù)比較兩方法總體粗一致性相等

兩方法總體的YI值相等

94診斷性試驗研究的假設檢驗適用情況檢驗假設（Ho）計如應用血清鐵蛋白（SF）和血清原卜啉（ZPP）試驗法進行鐵缺乏癥的臨床診斷。以骨髓涂片鐵染色檢查作為診斷缺鐵的金標準，確診為缺鐵性貧血50例，非缺鐵性貧血78例。結(jié)果如表18-6，試比較兩試驗的Youden指數(shù)的優(yōu)劣。SF和ZPP法診斷缺鐵性貧血的結(jié)果

金標準合計缺鐵非缺鐵SF(ng/ml)＜3047350≥3037578ZPP(ng/Ghb)≥14281038＜14226890合計507812895如應用血清鐵蛋白（SF）和血清原卜啉（ZPP）試驗法進行鐵缺SF法：靈敏度=(47／50)×100%=94%特異度=(75／78)×100%=96%Youden指數(shù)=94%+96%－1=0.90ZPP法：靈敏度=(28／50)×100%=56%特異度=(68／78)×100%=87%Youden指數(shù)=56%+87%－1=0.43從Youden指數(shù)看，SF法要高于ZPP法。但這是兩個樣本值的差別，是由于兩方法的總體Youden指數(shù)不同，還是由于抽樣誤差所引起？需進行假設檢驗。

H0：SF法的總體Youden指數(shù)與ZPP法相同。α=0.05，并根據(jù)公式計算如下：SF法的Youden指數(shù)方差同理，ZPP法的方差：

S2YI2=0.006361

查z

臨界值表，z0.05=1.96，z＞z0.05，P＜0.05，按＝0.05水準拒絕H0，即SF法與ZPP法總體Youden指數(shù)不同，SF法較優(yōu)。96SF法：靈敏度=(47／50)×100%=94%H0：SF法5.受試者工作特征曲線（receiveoperatorcharacteristiccurve,ROC曲線）ROC曲線以靈敏度為縱坐標，假陽性率（1－特異度）為橫坐標作圖所得的曲線。該曲線反映靈敏度與特異度之間相互關(guān)系的一種方法。975.受試者工作特征曲線（receiveoperatorc9837不同診斷水平對靈敏度、特異性的影響99不同診斷水平對靈敏度、特異性的影響38不同血糖標準時血糖試驗的靈敏度、特異度100不同血糖標準時血糖試驗的靈敏度、特異度39血糖水平mg/100ml靈敏度%特異度%80100.01.29098.67.310097.125.311092.948.412088.668.213081.482.414074.391.215064.396.116055.798.617052.999.618050.099.819044.399.820037.1100.0不同血糖標準時血糖試驗的靈敏度、特異度

101血糖水平靈敏度%特異度%80100.01.29098.67.四、臨床參考值（referencevalue）的確定參考值是指正常人體在解剖、生理、生化上的正常水平以及人體對各種試驗的正常反應值。這里的正常人是指沒有得所檢查疾病的人.確定參考值的方法主要有：1.統(tǒng)計學方法:人為、無生物學基礎如數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布：如數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布：雙側(cè)：P2.5～P97.5單側(cè)：0～P95，或>

P5102四、臨床參考值（referencevalue）的確定參考值2．危險度決定法（臨床界限）：按疾病的各種危險因素的危險度決定正常值范圍。如根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，尿酸在7mg/dl或以下不會發(fā)生痛風，超過這一數(shù)值發(fā)生痛風的危險性上升，如超過9.0mg/dl，則無一幸免。因此最有意義的界限值應為8.0—9.0mg/dl（相當于99%位數(shù)）。危險度決定法在足夠樣本量的前瞻性隊列研究基礎上，能夠較確切地反映該地區(qū)人群某種指標的正常值范圍。3．預后界限：如血壓的標準4．實用界限：滿足靈敏度、特異度和正確指數(shù)的要求1032．危險度決定法（臨床界限）：按疾病的各種危險因素的危險度決預測值（predicativevalue,PV）表示試驗結(jié)果陽性者可能有該病的概率，陽性預測值越高，診斷價值越高。104預測值（predicativevalue,PV）表示試影響陽性預測值的因素1、試驗方法的靈敏度和特異度患病率為2%時，不同靈敏度，特異度的陽性預測值（%）特異度（%）靈敏度（%）50607080909599506070809095992.02.53.34.89.217.050.52.43.03.95.810.919.755.02.83.44.56.712.522.258.83.23.95.27.614.024.662.03.54.45.88.415.526.964.73.74.66.18.816.227.966.03.94.86.39.216.828.866.9105影響陽性預測值的因素1、試驗方法的靈敏度和特異度患病率為2、患病率對預測值的影響靈敏度為99%、特異度為95%的診斷試驗在不同患病率的人群(1%、2％、10％檢查的陽性預測值是多少？1062、患病率對預測值的影響靈敏度為99%、特異度為95%的診靈敏度為99%、特異度為95%的診斷試驗在不同患病率的人群檢查的陽性預測值

患病率

1%2%10%（1）試驗人數(shù)100010001000（2）確實有病人數(shù)1020100（3）確實無病人數(shù)990980900（4）試驗陽性（2）×0.9910（應為9.9）20（19.8）99（5）試驗假陽性（3）×（1-0.95）50（應為49.5）4945（6）總陽性數(shù)（4）+（5）6069144（7）陽性預測值（4）/（6）10/60=17%20/69=29%99/144=68.8%107靈敏度為99%、特異度為95%的診斷試驗在不同

患病率

1%10847提高診斷試驗效率的方法一、選擇合適而正確的指標二、選擇患病率較高的人群1.設立專科門診2.選擇高危人群3.選擇有特殊臨床表現(xiàn)的人群三、聯(lián)合試驗并聯(lián)（平行）試驗串聯(lián)（系列）試驗。109提高診斷試驗效率的方法一、選擇合適而正確的指標48提高診斷試驗的效率有兩個途徑:1、提高診斷試驗的靈敏度與特異度2、合理使用診斷試驗提高診斷試驗的靈敏度與特異度主要靠新的診斷方法的發(fā)明與應用、診斷技術(shù)的改進、專業(yè)人員診斷水平的提高等。這對于臨床醫(yī)生來講是無能為力的。因此重點是合理使用診斷試驗，選擇合適的診斷指標和診斷標準等。110提高診斷試驗的效率有兩個途徑:49(一)依據(jù)就診者選擇診斷試驗盡管一種疾病可采用多種診斷試驗，但是每一種診斷試驗對不同疾病診斷的準確度是不同的，因此臨床醫(yī)生在對具體患者做診斷檢查時要注意以下幾方面：111(一)依據(jù)就診者選擇診斷試驗501、根據(jù)癥狀體征所表現(xiàn)出可能的疾病，選擇診斷該病最準確的方法，即在了解病史及作體格檢查后再考慮使用何種檢查手段。決不能對就診者一律作某些檢查后考慮患什么病，也不能