雙相障礙的規(guī)范化治療課件

國家衛(wèi)計委“精神衛(wèi)生能力建設(shè)試點項目”基準(zhǔn)課件中國醫(yī)師協(xié)會精神科醫(yī)師分會國家衛(wèi)計委“精神衛(wèi)生能力建設(shè)試點項目”基準(zhǔn)課件1雙相情感障礙的規(guī)范化診治2022/12/1922022/12/132內(nèi)容與要求雙相障礙臨床表現(xiàn)、危險因素臨床評估與ICD-10診斷要點常用藥物的劑量及不良反應(yīng)的識別與處理藥物治療的原則和規(guī)范化治療流程診治注意事項2022/12/193內(nèi)容與要求雙相障礙臨床表現(xiàn)、危險因素2022/12/133臨床表現(xiàn)44基本概念一般指既有符合癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙可表現(xiàn)出躁狂—抑郁交替發(fā)作，或主要以（輕）躁狂發(fā)作，穿插抑郁發(fā)作，或主要以抑郁發(fā)作，穿插（輕）躁狂發(fā)作的多種表現(xiàn)形式兩種發(fā)作之間多為完全緩解的正常狀態(tài)與抑郁障礙相比**：臨床表現(xiàn)更復(fù)雜，誤診或漏診率更高，治療更困難，預(yù)后更差，自殺風(fēng)險更大5基本概念一般指既有符合癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有危險因素主要危險因素是遺傳1父母單方雙相Ⅰ型障礙，單個子女患心境障礙幾率約為25%；若父母雙方均患雙相Ⅰ型障礙，子女患心境障礙幾率約為50%~75%；單卵雙生子雙相Ⅰ型障礙的同病率達(dá)33%~90%其它危險因素年齡2；性別3；地域、種族、文化4；季節(jié)5；社會經(jīng)濟狀況6；婚姻及家庭因素7；社會心理因素8；人格9；物質(zhì)及酒精濫用106危險因素主要危險因素是遺傳16參見“抑郁癥的規(guī)范化診治”“抑郁狀態(tài)”概述參見“抑郁癥的規(guī)范化診治”“抑郁狀態(tài)”概述7同樣是由一組癥狀構(gòu)成的臨床綜合征（ICD-10規(guī)定至少4個癥狀）僅有個別癥狀（如心境高漲，或思維奔逸），不能構(gòu)成“躁狂狀態(tài)”的診斷ICD-10以心境高漲或易激惹為典型癥狀，另外還需要有3-4項其他癥狀，才符合躁狂發(fā)作的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)—即“躁狂狀態(tài)”“躁狂狀態(tài)”概述同樣是由一組癥狀構(gòu)成的臨床綜合征（ICD-10規(guī)定至少4個癥8采集病史時應(yīng)注意發(fā)病年齡：首次來診，未必首次發(fā)病社會心理因素對發(fā)病和患病的影響，以及疾病對患者社會心理狀態(tài)的反向影響病程特征與治療經(jīng)過既往史/個人史/家族史共病的可能性9采集病史時應(yīng)注意發(fā)病年齡：首次來診，未必首次發(fā)病9臨床檢查的重點體格檢查甲狀腺、新舊外傷等實驗室檢查常規(guī)之外，甲狀腺、內(nèi)分泌（尤其女性）、性病/艾滋病相關(guān)檢查、女性妊娠試驗等項必查精神檢查是否具有構(gòu)成“躁狂狀態(tài)”的全部癥狀注意精神病性癥狀及其與心境障礙在發(fā)生、持續(xù)時間、消長等方面的關(guān)系10臨床檢查的重點體格檢查10量表評估Bech-Rafaelsen躁狂量表Young躁狂量表漢密爾頓抑郁量表蒙哥馬利-愛森博格抑郁量表11量表評估Bech-Rafaelsen躁狂量表11風(fēng)險評估應(yīng)對以下情況予以評估并記錄

攻擊風(fēng)險評估（參見精神分裂癥）自殺/自傷風(fēng)險評估（參見抑郁癥）軀體風(fēng)險評估特殊評估（年青患者的性行為危險，女性的懷孕檢查等）12風(fēng)險評估應(yīng)對以下情況予以評估并記錄12ICD-10分類心境障礙F30-F39F30躁狂發(fā)作F31雙相情感障礙F32抑郁發(fā)作F33復(fù)發(fā)性抑郁障礙F34持續(xù)性心境障礙F38其他心境障礙F39未特定的心境障礙ICD-10分類心境障礙F30-F3913F30.0輕躁狂情感高漲或易激惹，對個體來講已達(dá)到異常的程度，并且持續(xù)至少4天必須具備以下至少3條，且對日常的個人功能有一定的影響：1）活動增加或坐臥不寧；2）語量增多；3）注意集中困難或隨境轉(zhuǎn)移；4）睡眠需要減少；5）性功能增強；6）輕度揮霍，或其它類型輕率的或不負(fù)責(zé)任的行為；7）社交性增高或過分親昵（見面熟）2022/12/1914F30.0輕躁狂情感高漲或易激惹，對個體來講已達(dá)到異常的F30.0輕躁狂C.此種障礙不符合F30.1;30.2;F31.-;F32.-;F34.0或F50.0D.需除外精神活性物質(zhì)使用(F10-19)或任何器質(zhì)性精神障礙(F00-09)所致2022/12/1915F30.0輕躁狂C.此種障礙不符合F30.1;30.F30.1

躁狂，不伴有精神病性癥狀A(yù).

情感明顯高漲，興高采烈，易激惹，對個體來講已屬肯定的異常。此種情感變化必須突出且持續(xù)至少1周（若嚴(yán)重到需要住院則不受此限）2022/12/1916F30.1躁狂，不伴有精神病性癥狀A(yù).情感明顯高漲，興F30.1躁狂，不伴有精神病性癥狀至少具有以下3條（如情感表現(xiàn)以易激惹為主，則必須具有4條），導(dǎo)致對日常個人功能的嚴(yán)重影響

1）活動增多或坐立不安；2）言談增多（言語急促雜亂）；3）觀念飄忽或思維奔逸的主觀體驗；4）正常的社會約束力喪失，行為與環(huán)境不協(xié)調(diào)或行為出格；5）睡眠需要減少；6）自我評價過高或夸大；7）隨境轉(zhuǎn)移或活動和計劃不斷改變；8）愚蠢魯莽的行為，如揮霍，愚蠢的打算，魯莽的開車，病人不認(rèn)識這些行為的危險；9）明顯的性能亢進(jìn)或性行為失檢點2022/12/1917F30.1躁狂，不伴有精神病性癥狀至少具有以下3條（如情感F30.1躁狂，不伴有精神病性癥狀C.無幻覺或妄想，但可能發(fā)生知覺障礙（如主觀的過分敏銳，感到色彩格外鮮艷）D.需除外精神活性物質(zhì)使用(F10-19)、內(nèi)分泌障礙、藥物治療或任何器質(zhì)性精神障礙(F00-09)所致2022/12/1918F30.1躁狂，不伴有精神病性癥狀C.無幻覺或妄想，但F30.2躁狂，伴精神病性癥狀發(fā)作符合F30.1除標(biāo)準(zhǔn)C之外的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作不同時符合精神分裂癥或分裂-情感障礙躁狂型的標(biāo)準(zhǔn)存在妄想和幻覺，但不應(yīng)有F20.0-3標(biāo)準(zhǔn)G1(1)b\c\d所列典型精神分裂癥性的幻覺和妄想需除外精神活性物質(zhì)使用或任何器質(zhì)性精神障礙(F00-09)所致2022/12/19F30.2躁狂，伴精神病性癥狀發(fā)作符合F30.1除標(biāo)準(zhǔn)C之19F31雙相（情感）障礙F31.0

雙相障礙，目前為輕躁狂發(fā)作F31.1

雙相障礙，目前為不伴精神病性癥狀的躁狂發(fā)作F31.2

雙相障礙，目前為伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作F31.3

雙相障礙，目前為中度或輕度抑郁發(fā)作F31.4

雙相障礙，目前為重度抑郁發(fā)作，不伴有精神病性癥狀2022/12/1920F31雙相（情感）障礙F31.0雙相障礙，目前為輕躁F31雙相情感障礙F31.5

雙相障礙，目前為重度抑郁發(fā)作，伴有精神病性癥狀F31.6

雙相情感障礙，目前為混合狀態(tài)F31.7

目前為緩解狀態(tài)F31.8

其它雙相情感障礙F31.9

雙相情感障礙，未特定2022/12/1921F31雙相情感障礙F31.5雙相障礙，目前為重度抑郁雙相I型和II型的概念I(lǐng)型：既有躁狂（并非只有輕躁狂）發(fā)作，又有重性抑郁發(fā)作II型：有輕躁狂但無躁狂發(fā)作：必須有一次或更多輕躁狂發(fā)作；必須有一次或更多次抑郁發(fā)作；沒有躁狂發(fā)作22雙相I型和II型的概念I(lǐng)型：既有躁狂（并非只有輕躁狂）發(fā)作，規(guī)范化治療2022/12/1923規(guī)范化治療2022/12/1323總的治療原則綜合治療原則1長期治療原則2患者和家屬共同參與治療原則32022/12/1924總的治療原則綜合治療原則12022/12/1324藥物治療基本原則首選心境穩(wěn)定劑及時聯(lián)合用藥加強監(jiān)測不良反應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗抑郁劑2022/12/1925藥物治療基本原則首選心境穩(wěn)定劑2022/12/1325藥物治療目標(biāo)急性期治療6-8周盡快控制癥狀、縮短病程恢復(fù)期治療（抑郁發(fā)作治療4-6個月，躁狂或混合發(fā)作治療2-3個月）防止復(fù)燃，促進(jìn)社會功能康復(fù)維持期治療（無定論，一般2-3年，或2-3個既往周期時間）防止復(fù)發(fā)，維持良好社會功能，提高生活質(zhì)量26藥物治療目標(biāo)急性期治療6-8周26隨訪與實驗室檢查定期門診隨訪常規(guī)實驗室檢查肝腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、乙肝全套大小便常規(guī)心電圖排除診斷的檢查頭部的腦電圖、CT或者M(jìn)RI，其他軀體疾病的相應(yīng)檢查如內(nèi)分泌，B超2022/12/1927隨訪與實驗室檢查定期門診隨訪2022/12/1327藥物治療首選心境穩(wěn)定劑碳酸鋰丙戊酸鹽必要時選用非典型抗精神病藥2022/12/1928藥物治療首選心境穩(wěn)定劑碳酸鋰2022/12/1328碳酸鋰（一）適應(yīng)證輕躁狂或躁狂發(fā)作雙相障礙抑郁癥分裂-情感性精神障礙禁忌證腎功能不全者、嚴(yán)重心臟疾病患者禁用12歲以下兒童、孕婦前3個月禁用腦器質(zhì)性疾病應(yīng)慎用嚴(yán)重軀體疾病和低鈉血癥患者應(yīng)慎用

2022/12/1929碳酸鋰（一）適應(yīng)證2022/12/1329碳酸鋰（二）不良反應(yīng)常見有口干、煩渴、多飲、多尿、便秘、腹瀉、惡心、嘔吐、上腹痛神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：雙手細(xì)震顫、萎糜、無力、嗜睡、視物模糊、腱反射亢進(jìn)甲狀腺疾病和腎臟疾病的患者慎用或禁用用法1000-1500mg/d，分2~3次服用2022/12/1930碳酸鋰（二）不良反應(yīng)2022/12/1330碳酸鋰（三）鋰中毒當(dāng)血鋰濃度＞1.5mmol/L，會出現(xiàn)不同程度中毒癥狀；早期表現(xiàn)為頻發(fā)的嘔吐和腹瀉、無力、淡漠、肢體震顫由細(xì)小變得粗大、反射亢進(jìn)當(dāng)血鋰濃度2.0mmol/l以上可出現(xiàn)嚴(yán)重中毒，表現(xiàn)意識模糊、共濟失調(diào)、吐字不清、癲癇發(fā)作乃至昏迷、休克、腎功能損害血鋰濃度在3.0mmol/L以上危及生命2022/12/1931碳酸鋰（三）鋰中毒2022/12/1331碳酸鋰的優(yōu)勢

對急性躁狂療效60%~80%

鋰預(yù)防抗抑郁劑轉(zhuǎn)躁效好轉(zhuǎn)躁率10%~12%（單用抗抽搐劑或不用MS者約45%）對雙相抑郁有一定療效，對難治抑郁有增效作用，預(yù)防雙相復(fù)發(fā)，尤以雙相I型首選維持治療中有預(yù)防自殺的作用用鋰時，自殺行為下降85.7%停用鋰，自殺危險增加7.5倍（目前仍無證據(jù)說明抗抑郁劑有可靠的預(yù)防自殺及降低死亡率的作用）維持治療期間血鋰也應(yīng)在0.6mmol/L以上2022/12/1932碳酸鋰的優(yōu)勢對急性躁狂療效60%~80%2022/12/

起效慢，10－14天對混合性及RC療效不好（分別為35%、25%）對雙相抑郁急性發(fā)作效不如抗躁狂（但維持治療可預(yù)防抑郁復(fù)發(fā)）過去躁狂發(fā)作4次以上者療效不好對嚴(yán)重躁狂療效不好安全性差：治療量與中毒量接近，甲狀腺及腎功損害碳酸鋰的劣勢2022/12/1933起效慢，10－14天碳酸鋰的劣勢2022/12/1333丙戊酸鹽（一）適應(yīng)證雙相障礙重癥躁狂發(fā)作混合發(fā)作快速循環(huán)發(fā)作對鋰鹽有禁忌者禁忌證有藥源性黃疸個人史或家族史者、有肝病或明顯肝功能損害者禁用有血液病，肝病史，腎功能損害，器質(zhì)性腦病時慎用孕婦禁用，6歲以下禁用2022/12/1934丙戊酸鹽（一）適應(yīng)證2022/12/1334丙戊酸鹽（二）不良反應(yīng)常見有惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等。少數(shù)可出現(xiàn)嗜睡、震顫、共濟失調(diào)、脫發(fā)、異常興奮與煩躁不安等偶見過敏性皮疹、血小板減少癥或血小板凝聚抑制引起異常出血或淤斑、白細(xì)胞減少或中毒性肝損害極少數(shù)發(fā)生急性胰腺炎藥物過量早期表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、厭食等消化道癥狀，繼而出現(xiàn)肌無力、四肢震顫、共濟失調(diào)、嗜睡、意識模糊或昏迷2022/12/1935丙戊酸鹽（二）不良反應(yīng)2022/12/1335丙戊酸鹽（三）用法與注意事項抗躁狂治療應(yīng)從小劑量開始，每次0.2g，2~3次/d。逐漸增加至每次0.3~0.4g，2~3次/d。最高劑量不超過1.8/d;緩釋劑（德巴金）最初25mg/kg/d,第3天再增加500mg/d，隨后進(jìn)行劑量調(diào)整，使血清丙戊酸濃度保持在85–125μg/ml1次/d治療期間應(yīng)定期檢查肝功能與白細(xì)胞計數(shù)用藥期間不宜飲酒因加重其鎮(zhèn)靜作用，不宜駕駛車輛、操作機械或高空作業(yè)2022/12/1936丙戊酸鹽（三）用法與注意事項2022/12/1336丙戊酸鹽的優(yōu)勢混合性：急性80%，預(yù)防80%RC：躁狂急性70%，預(yù)防80%，抑郁急性42%，預(yù)防45%（Calabrase等，1993）雙相躁狂：41%~71%（Bowden，1994；Pope，1991）對嚴(yán)重躁狂療效優(yōu)于鋰鹽起效較鋰快，5天后達(dá)到有效劑量（Bowden等，1996）精神病性躁狂的療效與奧氮平相似預(yù)防雙相復(fù)發(fā)有效，與鋰相似，但耐受性較好有效血濃度應(yīng)達(dá)到有效抗癲癇血藥濃度2022/12/1937丙戊酸鹽的優(yōu)勢混合性：急性80%，預(yù)防80%2022/12/

對雙相急性躁狂療效略差于鋰對雙相抑郁效微，不如鋰不良反應(yīng)：胃腸道（輕），神經(jīng)系統(tǒng)有思睡、手顫、共濟失調(diào)、興奮不安等，少見。過敏、血小板減少、白細(xì)胞減少、轉(zhuǎn)氨酶升高，稀見。藥物相互作用：與卡馬西平合用時，兩者血濃度均降低，與第一代精神病藥、TCAs及MAOs合用時，本藥效果降低丙戊酸鹽的劣勢2022/12/1938對雙相急性躁狂療效略差于鋰丙戊酸鹽的劣勢2022/12/1非典型抗精神病藥物的應(yīng)用-奎硫平適應(yīng)癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作，雙相抑郁發(fā)作禁忌癥：肝臟損害，心、腦血管疾病或其它低血壓傾向的病人慎用不良反應(yīng)：困倦，頭暈，便秘，體位性低血壓，口干，以及肝酶異常39非典型抗精神病藥物的應(yīng)用-奎硫平適應(yīng)癥：精神分裂癥，雙相躁狂非典型抗精神病藥物1-奎硫平推薦劑量：400-600mg/d，分次口服藥物相互作用：細(xì)胞色素P4503A、2D6抑制劑會增加血藥濃度，但一般不需要減少奎硫平劑量可能會增加抗高血壓的作用40非典型抗精神病藥物1-奎硫平推薦劑量：400-600mg/d非典型抗精神病藥物2-奧氮平適應(yīng)癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作禁忌癥：肝臟損害，心、腦血管疾病或其它低血壓傾向的病人，前列腺肥大，麻痹性腸梗阻或癲癇病人慎用不良反應(yīng)：嗜睡和體重增加常見。少見頭暈，外周水腫，體位性低血壓，口干，以及肝酶異常，EPS等。可引起2型糖尿病以及血脂升高41非典型抗精神病藥物2-奧氮平適應(yīng)癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作奧氮平（續(xù)）推薦劑量：5-20mg/d分次口服藥物相互作用：與CYP4501A2抑制劑合用（氟伏沙明）需要減少劑量；與誘導(dǎo)劑合用（卡馬西平，吸煙）時需要增加劑量可能增加抗高血壓藥物的效果可能拮抗左旋多巴和多巴胺激動劑42奧氮平（續(xù)）推薦劑量：5-20mg/d分次口服42非典型抗精神病藥物3-利培酮適應(yīng)癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作禁忌癥：15歲以下兒童，孕婦及哺乳婦女不良反應(yīng)：失眠，激越，疲勞，便秘。偶見體位性低血壓43非典型抗精神病藥物3-利培酮適應(yīng)癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作利培酮（續(xù)）推薦劑量：2-6mg/d；分次口服藥物相互作用：可能會增加抗高血壓的作用；可能會拮抗左旋多巴、多巴胺激動劑；氯氮平可能會降低利培酮清除率，使血藥濃度升高，但通常不必調(diào)整劑量。聯(lián)合卡馬西平可能降低、聯(lián)合氟西汀和帕羅西汀可能增加利培酮血藥濃度，但通常不必調(diào)整劑量44利培酮（續(xù)）推薦劑量：2-6mg/d；分次口服44非典型抗精神病藥物4-氯氮平適應(yīng)癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作禁忌癥：嚴(yán)重心肝腎疾患，昏迷、譫妄、低血壓、癲癇、青光眼、骨髓抑制或白細(xì)胞減少者，過敏者以及孕婦不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜以及抗膽堿能不良反應(yīng)；食欲增加，體重增加；心電圖異常以及糖脂代謝異常；粒細(xì)胞缺乏癥以及繼發(fā)感染45非典型抗精神病藥物4-氯氮平適應(yīng)癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作氯氮平推薦劑量：100-400mg/d；分次口服藥物相互作用：與氟伏沙明合用需減量；與香煙、卡馬西平合用需加量；與帕羅西汀、氟西汀、度洛西汀合用可提高氯氮平水平，但通常無需調(diào)整劑量；氯氮平可增加抗高血壓藥物的作用46氯氮平推薦劑量：100-400mg/d；分次口服46苯二氮卓類藥物的應(yīng)用原則勞拉西泮和氯硝西泮具有抗躁狂作用在躁狂發(fā)作的早期階段，與心境穩(wěn)定劑臨時聯(lián)合使用，可以控制興奮、易激惹、攻擊等急性癥狀不屬于心境穩(wěn)定劑，不能預(yù)防復(fù)發(fā)，且長期使用可能出現(xiàn)藥物依賴2022/12/1947苯二氮卓類藥物的應(yīng)用原則勞拉西泮和氯硝西泮具有抗躁狂作用20用法、用量勞拉西泮口服劑量為6-12mg/d，分2-3次口服不良反應(yīng)有頭暈、疲勞、不安等氯硝西泮口服劑量為6-12mg/d，分2次口服。若肌肉注射，1-2mg/次，1-2次/d不良反應(yīng)有嗜睡、頭暈、疲勞、不安、心動過速及皮疹等2022/12/1948用法、用量勞拉西泮2022/12/1348增效劑的使用對于難治性病例（特別是快速循環(huán)），非典型抗精神病藥物、鈣通道拮抗劑（尼莫地平）、丁螺環(huán)酮、甲狀腺素等，均可用來當(dāng)作增效劑與鋰鹽或丙戊酸鈉合用2022/12/1949增效劑的使用對于難治性病例（特別是快速循環(huán)），非典型抗精神病甲狀腺素的使用注意事項主要與心境穩(wěn)定劑聯(lián)用治療快速循環(huán)發(fā)作，也可作為抗抑郁藥的增效劑治療雙相II型的難治性抑郁注意誘發(fā)毒性反應(yīng)，可觀察靜息狀態(tài)下的脈搏(<130次/分)不要長期使用，不論是否有效，均應(yīng)在4-6周后停藥（有甲狀腺功能低下者除外）T3劑量為25ug/d，1周后可加至37.5-50ug/d。T4劑量為80-200ug/d。兩藥不良反應(yīng)主要有心動過速、血壓升高、面紅等50甲狀腺素的使用注意事項主要與心境穩(wěn)定劑聯(lián)用治療快速循環(huán)發(fā)作，

常見藥物的相互作用（一）碳酸鋰與氯丙嗪合用時，使該藥的血藥濃度降低與碘化物合用，可促發(fā)甲狀腺功能低下與SSRIs抗抑郁藥合用時，會增加發(fā)生5-羥色胺綜合征的危險，要控制SSRIs劑量丙戊酸鹽與氯硝西泮合用可引起失神性癲癇狀態(tài)，不宜合用與卡馬西平合用，由于肝酶的誘導(dǎo)而導(dǎo)致藥物代謝加速，可使二者的血藥濃度和半衰期降低與氟哌啶醇、酚噻嗪類抗精神病藥、三環(huán)類抗抑郁藥等，可降低丙戊酸鹽的效應(yīng)2022/12/1951常見藥物的相互作用（一）碳酸鋰2022/12/1351常見藥物的相互作用（二）卡馬西平是CYP3A4酶的強誘導(dǎo)劑及肝內(nèi)其他氧化代謝酶的誘導(dǎo)劑，其代謝物CBZ-E比卡馬西平毒性更大卡馬西平降低氟哌啶醇的血藥濃度，使利培酮血漿濃度下降50%使氯氮平血濃度下降，尤其是突然停用卡馬西平使氯氮平血濃度升高100%,而引起神經(jīng)毒性及白細(xì)胞下降的危險，不建議兩藥合用卡馬西平使阿米替林、丙咪嗪及多慮平血藥濃度下降42-50%由于卡馬西平與許多藥物有相互作用，故臨床中盡量避免聯(lián)合使用2022/12/1952常見藥物的相互作用（二）卡馬西平2022/12/1352小結(jié)：心境穩(wěn)定劑的選擇輕躁狂、躁狂發(fā)作或混合發(fā)作時，首選鋰鹽治療，如對鋰鹽缺乏療效，則選用丙戊酸鹽，或在鋰鹽的基礎(chǔ)上加用丙戊酸鹽。對鋰鹽有禁忌者，則選用丙戊酸鹽。對快速循環(huán)發(fā)作首選丙戊酸鹽，或與抗精神病藥聯(lián)合用藥治療對于難治性病例，可聯(lián)合應(yīng)用鋰鹽和丙戊酸鹽；若仍無效，可在原治療基礎(chǔ)上加用可用于治療躁狂的抗精神病藥或加用增效劑2022/12/1953小結(jié)：心境穩(wěn)定劑的選擇輕躁狂、躁狂發(fā)作或混合發(fā)作時，首選鋰鹽電抽搐治療適應(yīng)證雙相障礙嚴(yán)重抑郁、難治性抑郁或躁狂發(fā)作無法阻斷的快速循環(huán)發(fā)作拒食、木僵嚴(yán)重自傷或自殺危險極度興奮躁動、藥物治療無效或不能耐受藥物治療患者軀體疾病不能接受藥物治療者2022/12/1954電抽搐治療適應(yīng)證2022/12/1354聯(lián)合用藥（一）聯(lián)合治療的時代變化三種以上藥物聯(lián)合治療者由1970年的30%1990年代的43%

（Frye等，2000）心境穩(wěn)定劑（ＭＳ）＋抗精神病藥兩種心境穩(wěn)定劑聯(lián)用心境穩(wěn)定劑＋苯二氮卓類心境穩(wěn)定劑＋抗抑郁藥2022/12/1955聯(lián)合用藥（一）聯(lián)合治療的時代變化2022/12/1355聯(lián)合用藥（二）碳酸鋰等心境穩(wěn)定劑的起效較慢，需要兩周左右的時間心境穩(wěn)定劑＋非典型抗精神病藥起效快對精神病性癥狀療效好有效率高2022/12/1956聯(lián)合用藥（二）碳酸鋰等心境穩(wěn)定劑的起效較慢，需要兩周左右的時雙相障礙規(guī)范化治療程序2022/12/1957雙相障礙規(guī)范化治療程序2022/12/1357雙相I型急性躁狂及混合性發(fā)作，雙相II型的輕躁狂發(fā)作規(guī)范化治療程序第一步驟：心境穩(wěn)定劑單藥治療（混合型由2、3方案開始）鋰鹽單用一種AC，如VPA/CBZ一種AAPs第二步驟：聯(lián)合治療Li+AC或Li+AAPAC+AAP(或CAP)2種AC合用第三步驟：強化治療加ECT第三步驟：重新檢討重新組織討論Li=碳酸鋰，AC=抗抽搐劑，CBZ=卡馬西平，VPA=丙戊酸鹽，BZDs=苯二氮卓類，CAPs=傳統(tǒng)抗精神病藥類，AAPs=非典型抗精神病藥類1232022/12/1958雙相I型急性躁狂及混合性發(fā)作，雙相II型的輕躁狂發(fā)作規(guī)范化治雙相抑郁發(fā)作規(guī)范化治療程序第一步驟：回避使用抗抑郁劑期（在原雙相維持治療基礎(chǔ)上）加用鋰鹽鋰加LTG加大原用鋰劑量第二步驟：聯(lián)用抗抑郁劑期在123方案中加抗抑郁劑：BPP、SSRIs、NSRIs、慎用TCAs第三步驟：調(diào)整治療期換用不同作用機制的抗抑郁劑第三步驟：強化治療期加ECTLTG=拉莫三嗪，BPP=丁氨苯丙酮123加增效劑如非典類（喹硫平等）癥狀完全緩解后，應(yīng)逐漸停用抗抑郁劑，以心境穩(wěn)定劑進(jìn)行維持治療2022/12/1959雙相抑郁發(fā)作規(guī)范化治療程序第一步驟：回避使用抗抑郁劑期（在原雙相抑郁急性期治療心境穩(wěn)定劑鋰鹽、丙戊酸鹽心境穩(wěn)定劑聯(lián)合抗抑郁藥拉莫三嗪非典型抗精神病藥利培酮，奧氮平，喹硫平齊哌西酮，阿立哌唑2022/12/1960雙相抑郁急性期治療心境穩(wěn)定劑2022/12/1360雙相抑郁藥物治療優(yōu)選方案（1）碳酸鋰+拉莫三嗪（LTG）和/或新型抗精神病藥（SGA）用于急性期及維持治療。鋰鹽尤適用于有嚴(yán)重自殺危險者三者合用適于嚴(yán)重或伴有精神病性癥狀者對輕、中度雙相抑郁選用LTG或ＳＧＡ（2）單用LTG治療雙相II型因藥量調(diào)整期長，適用于發(fā)作不頻者及維持治療。如療效不理想，改用第一方案（3）單用喹硫平治療雙相II型2022/12/1961雙相抑郁藥物治療優(yōu)選方案（1）碳酸鋰+拉莫三嗪（LTG）和/

雙相抑郁藥物治療優(yōu)選方案（3）丙戊酸鹽（或CBZ）+LTG和/或ＳＧＡ用于快速循環(huán)及混合性發(fā)作的急性期及維持治療（4）MECT+LTG和/或ＳＧＡ用于治療難治性BP及RC，混合性。緩解后間斷給ECT數(shù)次，穩(wěn)定后停ECT，藥物維持

2022/12/1962雙相抑郁藥物治療優(yōu)選方案（3）丙戊酸鹽（或CBZ）+LTG雙相快速循環(huán)發(fā)作規(guī)范化治療程序第一步驟：MSs聯(lián)合治療（在原用心境穩(wěn)定劑維持治療基礎(chǔ)上）選加另一種AC：VPA、CBZ、LTG、TPM、GPT第二步驟：加用增效劑Li+2AC第三步驟：加強治療加ECT觀察第三步驟：重新檢討重新討論Li=碳酸鋰，AC=抗抽搐劑，CBZ=卡馬西平，VPA=丙戊酸鹽，LTG=拉莫三嗪，GPT=加巴噴丁11+AAP1+其他增效劑2022/12/1963雙相快速循環(huán)發(fā)作規(guī)范化治療程序第一步驟：MSs聯(lián)合治療（在原維持期治療（一）在鞏固治療期間，如無復(fù)發(fā)，可進(jìn)入維持治療期藥物調(diào)整在密切觀察下進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整小心減去在聯(lián)合治療中的非心境穩(wěn)定劑藥物，或相應(yīng)減少劑量使用接近治療劑量者比低于治療劑量者的預(yù)防復(fù)發(fā)效果要好。以鋰鹽為例，一般保持血鋰濃度在0.6-0.8mmol／L為宜2022/12/1964維持期治療（一）在鞏固治療期間，如無復(fù)發(fā)，可進(jìn)入維持治療期2維持期治療（二）維持治療的時間沒有定論對于多次復(fù)發(fā)者，在病情穩(wěn)定達(dá)到既往發(fā)作2-3個循環(huán)的間歇期或2-3年后，邊觀察邊減少藥物劑量，逐漸停藥，以避免復(fù)發(fā)停藥期間如有任何復(fù)發(fā)跡象應(yīng)及時恢復(fù)原治療方案，緩解后應(yīng)給予更長維持治療應(yīng)去除可能存在的不良社會心理因素及施以心理治療（包括家庭治療），更有效的提高抗復(fù)發(fā)效果2022/12/1965維持期治療（二）維持治療的時間沒有定論2022/12/136如何預(yù)防復(fù)發(fā)維持治療并不能完全防止雙相障礙病情復(fù)發(fā)應(yīng)教育患者和家屬了解復(fù)發(fā)的早期表現(xiàn)（睡眠障礙或情緒波動），以便他們自行監(jiān)控，及時復(fù)診復(fù)發(fā)的誘因：軀體情況明顯的社會心理因素服藥依從性差或藥物劑量不足門診定期隨訪2022/12/1966如何預(yù)防復(fù)發(fā)維持治療并不能完全防止雙相障礙病情復(fù)發(fā)2022不良反應(yīng)處理原則藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)不嚴(yán)重時，可暫不作特殊處理，但須密切觀察是否繼續(xù)加重出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)時，及時給予對癥支持治療，維持水電解質(zhì)平衡，減少藥物劑量，或停用該藥，換用其他藥物2022/12/1967不良反應(yīng)處理原則藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)不嚴(yán)重時，可暫不作特殊處理病程特征與預(yù)后躁狂發(fā)作和混合發(fā)作：數(shù)周到數(shù)月，平均3月抑郁發(fā)作：半年到一年，平均9月快速循環(huán)：一年4次發(fā)作或者兩個循環(huán)極快速循環(huán)：48小時，三環(huán)類，舒必利，阿普唑侖預(yù)后好：躁狂發(fā)作期短暫，晚年發(fā)病，無自殺觀念和共病預(yù)后差：病前職業(yè)狀況不良，酒依賴，有精神病性癥狀，抑郁特征，發(fā)作間期抑郁殘留，男性2022/12/1968病程特征與預(yù)后躁狂發(fā)作和混合發(fā)作：數(shù)周到數(shù)月，平均3月202注意1：謹(jǐn)慎使用抗抑郁劑適應(yīng)證抑郁發(fā)作癥狀十分嚴(yán)重抑郁持續(xù)時間長，超過4周以上既往發(fā)作以抑郁為主要臨床相，本次發(fā)作仍以抑郁為主要癥狀有抑郁癥家族史藥物選擇安非他酮（布普品）SSRIs不用誘發(fā)躁狂作用強的TCAs雙相快速循環(huán)發(fā)作禁用抗抑郁劑2022/12/1969注意1：謹(jǐn)慎使用抗抑郁劑適應(yīng)證2022/12/1369注意2：誤診與診斷擴大化該病與精神分裂癥的聯(lián)系密切，經(jīng)常出現(xiàn)精神病性癥狀，在精神分裂癥之間還有“分裂情感性精神病”，容易誤診當(dāng)前有診斷擴大化趨勢嚴(yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷（特別是確認(rèn)癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)所要求的條目數(shù)，以及確認(rèn)每個癥狀），有助于從“程序上”避免誤診和診斷擴大化注意2：誤診與診斷擴大化該病與精神分裂癥的聯(lián)系密切，經(jīng)常出現(xiàn)70謝謝雙相障礙的規(guī)范化治療課件71國家衛(wèi)計委“精神衛(wèi)生能力建設(shè)試點項目”基準(zhǔn)課件中國醫(yī)師協(xié)會精神科醫(yī)師分會國家衛(wèi)計委“精神衛(wèi)生能力建設(shè)試點項目”基準(zhǔn)課件72雙相情感障礙的規(guī)范化診治2022/12/19732022/12/132內(nèi)容與要求雙相障礙臨床表現(xiàn)、危險因素臨床評估與ICD-10診斷要點常用藥物的劑量及不良反應(yīng)的識別與處理藥物治療的原則和規(guī)范化治療流程診治注意事項2022/12/1974內(nèi)容與要求雙相障礙臨床表現(xiàn)、危險因素2022/12/133臨床表現(xiàn)754基本概念一般指既有符合癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙可表現(xiàn)出躁狂—抑郁交替發(fā)作，或主要以（輕）躁狂發(fā)作，穿插抑郁發(fā)作，或主要以抑郁發(fā)作，穿插（輕）躁狂發(fā)作的多種表現(xiàn)形式兩種發(fā)作之間多為完全緩解的正常狀態(tài)與抑郁障礙相比**：臨床表現(xiàn)更復(fù)雜，誤診或漏診率更高，治療更困難，預(yù)后更差，自殺風(fēng)險更大76基本概念一般指既有符合癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有危險因素主要危險因素是遺傳1父母單方雙相Ⅰ型障礙，單個子女患心境障礙幾率約為25%；若父母雙方均患雙相Ⅰ型障礙，子女患心境障礙幾率約為50%~75%；單卵雙生子雙相Ⅰ型障礙的同病率達(dá)33%~90%其它危險因素年齡2；性別3；地域、種族、文化4；季節(jié)5；社會經(jīng)濟狀況6；婚姻及家庭因素7；社會心理因素8；人格9；物質(zhì)及酒精濫用1077危險因素主要危險因素是遺傳16參見“抑郁癥的規(guī)范化診治”“抑郁狀態(tài)”概述參見“抑郁癥的規(guī)范化診治”“抑郁狀態(tài)”概述78同樣是由一組癥狀構(gòu)成的臨床綜合征（ICD-10規(guī)定至少4個癥狀）僅有個別癥狀（如心境高漲，或思維奔逸），不能構(gòu)成“躁狂狀態(tài)”的診斷ICD-10以心境高漲或易激惹為典型癥狀，另外還需要有3-4項其他癥狀，才符合躁狂發(fā)作的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)—即“躁狂狀態(tài)”“躁狂狀態(tài)”概述同樣是由一組癥狀構(gòu)成的臨床綜合征（ICD-10規(guī)定至少4個癥79采集病史時應(yīng)注意發(fā)病年齡：首次來診，未必首次發(fā)病社會心理因素對發(fā)病和患病的影響，以及疾病對患者社會心理狀態(tài)的反向影響病程特征與治療經(jīng)過既往史/個人史/家族史共病的可能性80采集病史時應(yīng)注意發(fā)病年齡：首次來診，未必首次發(fā)病9臨床檢查的重點體格檢查甲狀腺、新舊外傷等實驗室檢查常規(guī)之外，甲狀腺、內(nèi)分泌（尤其女性）、性病/艾滋病相關(guān)檢查、女性妊娠試驗等項必查精神檢查是否具有構(gòu)成“躁狂狀態(tài)”的全部癥狀注意精神病性癥狀及其與心境障礙在發(fā)生、持續(xù)時間、消長等方面的關(guān)系81臨床檢查的重點體格檢查10量表評估Bech-Rafaelsen躁狂量表Young躁狂量表漢密爾頓抑郁量表蒙哥馬利-愛森博格抑郁量表82量表評估Bech-Rafaelsen躁狂量表11風(fēng)險評估應(yīng)對以下情況予以評估并記錄

攻擊風(fēng)險評估（參見精神分裂癥）自殺/自傷風(fēng)險評估（參見抑郁癥）軀體風(fēng)險評估特殊評估（年青患者的性行為危險，女性的懷孕檢查等）83風(fēng)險評估應(yīng)對以下情況予以評估并記錄12ICD-10分類心境障礙F30-F39F30躁狂發(fā)作F31雙相情感障礙F32抑郁發(fā)作F33復(fù)發(fā)性抑郁障礙F34持續(xù)性心境障礙F38其他心境障礙F39未特定的心境障礙ICD-10分類心境障礙F30-F3984F30.0輕躁狂情感高漲或易激惹，對個體來講已達(dá)到異常的程度，并且持續(xù)至少4天必須具備以下至少3條，且對日常的個人功能有一定的影響：1）活動增加或坐臥不寧；2）語量增多；3）注意集中困難或隨境轉(zhuǎn)移；4）睡眠需要減少；5）性功能增強；6）輕度揮霍，或其它類型輕率的或不負(fù)責(zé)任的行為；7）社交性增高或過分親昵（見面熟）2022/12/1985F30.0輕躁狂情感高漲或易激惹，對個體來講已達(dá)到異常的F30.0輕躁狂C.此種障礙不符合F30.1;30.2;F31.-;F32.-;F34.0或F50.0D.需除外精神活性物質(zhì)使用(F10-19)或任何器質(zhì)性精神障礙(F00-09)所致2022/12/1986F30.0輕躁狂C.此種障礙不符合F30.1;30.F30.1

躁狂，不伴有精神病性癥狀A(yù).

情感明顯高漲，興高采烈，易激惹，對個體來講已屬肯定的異常。此種情感變化必須突出且持續(xù)至少1周（若嚴(yán)重到需要住院則不受此限）2022/12/1987F30.1躁狂，不伴有精神病性癥狀A(yù).情感明顯高漲，興F30.1躁狂，不伴有精神病性癥狀至少具有以下3條（如情感表現(xiàn)以易激惹為主，則必須具有4條），導(dǎo)致對日常個人功能的嚴(yán)重影響

1）活動增多或坐立不安；2）言談增多（言語急促雜亂）；3）觀念飄忽或思維奔逸的主觀體驗；4）正常的社會約束力喪失，行為與環(huán)境不協(xié)調(diào)或行為出格；5）睡眠需要減少；6）自我評價過高或夸大；7）隨境轉(zhuǎn)移或活動和計劃不斷改變；8）愚蠢魯莽的行為，如揮霍，愚蠢的打算，魯莽的開車，病人不認(rèn)識這些行為的危險；9）明顯的性能亢進(jìn)或性行為失檢點2022/12/1988F30.1躁狂，不伴有精神病性癥狀至少具有以下3條（如情感F30.1躁狂，不伴有精神病性癥狀C.無幻覺或妄想，但可能發(fā)生知覺障礙（如主觀的過分敏銳，感到色彩格外鮮艷）D.需除外精神活性物質(zhì)使用(F10-19)、內(nèi)分泌障礙、藥物治療或任何器質(zhì)性精神障礙(F00-09)所致2022/12/1989F30.1躁狂，不伴有精神病性癥狀C.無幻覺或妄想，但F30.2躁狂，伴精神病性癥狀發(fā)作符合F30.1除標(biāo)準(zhǔn)C之外的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作不同時符合精神分裂癥或分裂-情感障礙躁狂型的標(biāo)準(zhǔn)存在妄想和幻覺，但不應(yīng)有F20.0-3標(biāo)準(zhǔn)G1(1)b\c\d所列典型精神分裂癥性的幻覺和妄想需除外精神活性物質(zhì)使用或任何器質(zhì)性精神障礙(F00-09)所致2022/12/19F30.2躁狂，伴精神病性癥狀發(fā)作符合F30.1除標(biāo)準(zhǔn)C之90F31雙相（情感）障礙F31.0

雙相障礙，目前為輕躁狂發(fā)作F31.1

雙相障礙，目前為不伴精神病性癥狀的躁狂發(fā)作F31.2

雙相障礙，目前為伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作F31.3

雙相障礙，目前為中度或輕度抑郁發(fā)作F31.4

雙相障礙，目前為重度抑郁發(fā)作，不伴有精神病性癥狀2022/12/1991F31雙相（情感）障礙F31.0雙相障礙，目前為輕躁F31雙相情感障礙F31.5

雙相障礙，目前為重度抑郁發(fā)作，伴有精神病性癥狀F31.6

雙相情感障礙，目前為混合狀態(tài)F31.7

目前為緩解狀態(tài)F31.8

其它雙相情感障礙F31.9

雙相情感障礙，未特定2022/12/1992F31雙相情感障礙F31.5雙相障礙，目前為重度抑郁雙相I型和II型的概念I(lǐng)型：既有躁狂（并非只有輕躁狂）發(fā)作，又有重性抑郁發(fā)作II型：有輕躁狂但無躁狂發(fā)作：必須有一次或更多輕躁狂發(fā)作；必須有一次或更多次抑郁發(fā)作；沒有躁狂發(fā)作93雙相I型和II型的概念I(lǐng)型：既有躁狂（并非只有輕躁狂）發(fā)作，規(guī)范化治療2022/12/1994規(guī)范化治療2022/12/1323總的治療原則綜合治療原則1長期治療原則2患者和家屬共同參與治療原則32022/12/1995總的治療原則綜合治療原則12022/12/1324藥物治療基本原則首選心境穩(wěn)定劑及時聯(lián)合用藥加強監(jiān)測不良反應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗抑郁劑2022/12/1996藥物治療基本原則首選心境穩(wěn)定劑2022/12/1325藥物治療目標(biāo)急性期治療6-8周盡快控制癥狀、縮短病程恢復(fù)期治療（抑郁發(fā)作治療4-6個月，躁狂或混合發(fā)作治療2-3個月）防止復(fù)燃，促進(jìn)社會功能康復(fù)維持期治療（無定論，一般2-3年，或2-3個既往周期時間）防止復(fù)發(fā)，維持良好社會功能，提高生活質(zhì)量97藥物治療目標(biāo)急性期治療6-8周26隨訪與實驗室檢查定期門診隨訪常規(guī)實驗室檢查肝腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、乙肝全套大小便常規(guī)心電圖排除診斷的檢查頭部的腦電圖、CT或者M(jìn)RI，其他軀體疾病的相應(yīng)檢查如內(nèi)分泌，B超2022/12/1998隨訪與實驗室檢查定期門診隨訪2022/12/1327藥物治療首選心境穩(wěn)定劑碳酸鋰丙戊酸鹽必要時選用非典型抗精神病藥2022/12/1999藥物治療首選心境穩(wěn)定劑碳酸鋰2022/12/1328碳酸鋰（一）適應(yīng)證輕躁狂或躁狂發(fā)作雙相障礙抑郁癥分裂-情感性精神障礙禁忌證腎功能不全者、嚴(yán)重心臟疾病患者禁用12歲以下兒童、孕婦前3個月禁用腦器質(zhì)性疾病應(yīng)慎用嚴(yán)重軀體疾病和低鈉血癥患者應(yīng)慎用

2022/12/19100碳酸鋰（一）適應(yīng)證2022/12/1329碳酸鋰（二）不良反應(yīng)常見有口干、煩渴、多飲、多尿、便秘、腹瀉、惡心、嘔吐、上腹痛神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：雙手細(xì)震顫、萎糜、無力、嗜睡、視物模糊、腱反射亢進(jìn)甲狀腺疾病和腎臟疾病的患者慎用或禁用用法1000-1500mg/d，分2~3次服用2022/12/19101碳酸鋰（二）不良反應(yīng)2022/12/1330碳酸鋰（三）鋰中毒當(dāng)血鋰濃度＞1.5mmol/L，會出現(xiàn)不同程度中毒癥狀；早期表現(xiàn)為頻發(fā)的嘔吐和腹瀉、無力、淡漠、肢體震顫由細(xì)小變得粗大、反射亢進(jìn)當(dāng)血鋰濃度2.0mmol/l以上可出現(xiàn)嚴(yán)重中毒，表現(xiàn)意識模糊、共濟失調(diào)、吐字不清、癲癇發(fā)作乃至昏迷、休克、腎功能損害血鋰濃度在3.0mmol/L以上危及生命2022/12/19102碳酸鋰（三）鋰中毒2022/12/1331碳酸鋰的優(yōu)勢

對急性躁狂療效60%~80%

鋰預(yù)防抗抑郁劑轉(zhuǎn)躁效好轉(zhuǎn)躁率10%~12%（單用抗抽搐劑或不用MS者約45%）對雙相抑郁有一定療效，對難治抑郁有增效作用，預(yù)防雙相復(fù)發(fā)，尤以雙相I型首選維持治療中有預(yù)防自殺的作用用鋰時，自殺行為下降85.7%停用鋰，自殺危險增加7.5倍（目前仍無證據(jù)說明抗抑郁劑有可靠的預(yù)防自殺及降低死亡率的作用）維持治療期間血鋰也應(yīng)在0.6mmol/L以上2022/12/19103碳酸鋰的優(yōu)勢對急性躁狂療效60%~80%2022/12/

起效慢，10－14天對混合性及RC療效不好（分別為35%、25%）對雙相抑郁急性發(fā)作效不如抗躁狂（但維持治療可預(yù)防抑郁復(fù)發(fā)）過去躁狂發(fā)作4次以上者療效不好對嚴(yán)重躁狂療效不好安全性差：治療量與中毒量接近，甲狀腺及腎功損害碳酸鋰的劣勢2022/12/19104起效慢，10－14天碳酸鋰的劣勢2022/12/1333丙戊酸鹽（一）適應(yīng)證雙相障礙重癥躁狂發(fā)作混合發(fā)作快速循環(huán)發(fā)作對鋰鹽有禁忌者禁忌證有藥源性黃疸個人史或家族史者、有肝病或明顯肝功能損害者禁用有血液病，肝病史，腎功能損害，器質(zhì)性腦病時慎用孕婦禁用，6歲以下禁用2022/12/19105丙戊酸鹽（一）適應(yīng)證2022/12/1334丙戊酸鹽（二）不良反應(yīng)常見有惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等。少數(shù)可出現(xiàn)嗜睡、震顫、共濟失調(diào)、脫發(fā)、異常興奮與煩躁不安等偶見過敏性皮疹、血小板減少癥或血小板凝聚抑制引起異常出血或淤斑、白細(xì)胞減少或中毒性肝損害極少數(shù)發(fā)生急性胰腺炎藥物過量早期表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、厭食等消化道癥狀，繼而出現(xiàn)肌無力、四肢震顫、共濟失調(diào)、嗜睡、意識模糊或昏迷2022/12/19106丙戊酸鹽（二）不良反應(yīng)2022/12/1335丙戊酸鹽（三）用法與注意事項抗躁狂治療應(yīng)從小劑量開始，每次0.2g，2~3次/d。逐漸增加至每次0.3~0.4g，2~3次/d。最高劑量不超過1.8/d;緩釋劑（德巴金）最初25mg/kg/d,第3天再增加500mg/d，隨后進(jìn)行劑量調(diào)整，使血清丙戊酸濃度保持在85–125μg/ml1次/d治療期間應(yīng)定期檢查肝功能與白細(xì)胞計數(shù)用藥期間不宜飲酒因加重其鎮(zhèn)靜作用，不宜駕駛車輛、操作機械或高空作業(yè)2022/12/19107丙戊酸鹽（三）用法與注意事項2022/12/1336丙戊酸鹽的優(yōu)勢混合性：急性80%，預(yù)防80%RC：躁狂急性70%，預(yù)防80%，抑郁急性42%，預(yù)防45%（Calabrase等，1993）雙相躁狂：41%~71%（Bowden，1994；Pope，1991）對嚴(yán)重躁狂療效優(yōu)于鋰鹽起效較鋰快，5天后達(dá)到有效劑量（Bowden等，1996）精神病性躁狂的療效與奧氮平相似預(yù)防雙相復(fù)發(fā)有效，與鋰相似，但耐受性較好有效血濃度應(yīng)達(dá)到有效抗癲癇血藥濃度2022/12/19108丙戊酸鹽的優(yōu)勢混合性：急性80%，預(yù)防80%2022/12/

對雙相急性躁狂療效略差于鋰對雙相抑郁效微，不如鋰不良反應(yīng)：胃腸道（輕），神經(jīng)系統(tǒng)有思睡、手顫、共濟失調(diào)、興奮不安等，少見。過敏、血小板減少、白細(xì)胞減少、轉(zhuǎn)氨酶升高，稀見。藥物相互作用：與卡馬西平合用時，兩者血濃度均降低，與第一代精神病藥、TCAs及MAOs合用時，本藥效果降低丙戊酸鹽的劣勢2022/12/19109對雙相急性躁狂療效略差于鋰丙戊酸鹽的劣勢2022/12/1非典型抗精神病藥物的應(yīng)用-奎硫平適應(yīng)癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作，雙相抑郁發(fā)作禁忌癥：肝臟損害，心、腦血管疾病或其它低血壓傾向的病人慎用不良反應(yīng)：困倦，頭暈，便秘，體位性低血壓，口干，以及肝酶異常110非典型抗精神病藥物的應(yīng)用-奎硫平適應(yīng)癥：精神分裂癥，雙相躁狂非典型抗精神病藥物1-奎硫平推薦劑量：400-600mg/d，分次口服藥物相互作用：細(xì)胞色素P4503A、2D6抑制劑會增加血藥濃度，但一般不需要減少奎硫平劑量可能會增加抗高血壓的作用111非典型抗精神病藥物1-奎硫平推薦劑量：400-600mg/d非典型抗精神病藥物2-奧氮平適應(yīng)癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作禁忌癥：肝臟損害，心、腦血管疾病或其它低血壓傾向的病人，前列腺肥大，麻痹性腸梗阻或癲癇病人慎用不良反應(yīng)：嗜睡和體重增加常見。少見頭暈，外周水腫，體位性低血壓，口干，以及肝酶異常，EPS等?？梢?型糖尿病以及血脂升高112非典型抗精神病藥物2-奧氮平適應(yīng)癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作奧氮平（續(xù)）推薦劑量：5-20mg/d分次口服藥物相互作用：與CYP4501A2抑制劑合用（氟伏沙明）需要減少劑量；與誘導(dǎo)劑合用（卡馬西平，吸煙）時需要增加劑量可能增加抗高血壓藥物的效果可能拮抗左旋多巴和多巴胺激動劑113奧氮平（續(xù)）推薦劑量：5-20mg/d分次口服42非典型抗精神病藥物3-利培酮適應(yīng)癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作禁忌癥：15歲以下兒童，孕婦及哺乳婦女不良反應(yīng)：失眠，激越，疲勞，便秘。偶見體位性低血壓114非典型抗精神病藥物3-利培酮適應(yīng)癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作利培酮（續(xù)）推薦劑量：2-6mg/d；分次口服藥物相互作用：可能會增加抗高血壓的作用；可能會拮抗左旋多巴、多巴胺激動劑；氯氮平可能會降低利培酮清除率，使血藥濃度升高，但通常不必調(diào)整劑量。聯(lián)合卡馬西平可能降低、聯(lián)合氟西汀和帕羅西汀可能增加利培酮血藥濃度，但通常不必調(diào)整劑量115利培酮（續(xù)）推薦劑量：2-6mg/d；分次口服44非典型抗精神病藥物4-氯氮平適應(yīng)癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作禁忌癥：嚴(yán)重心肝腎疾患，昏迷、譫妄、低血壓、癲癇、青光眼、骨髓抑制或白細(xì)胞減少者，過敏者以及孕婦不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜以及抗膽堿能不良反應(yīng)；食欲增加，體重增加；心電圖異常以及糖脂代謝異常；粒細(xì)胞缺乏癥以及繼發(fā)感染116非典型抗精神病藥物4-氯氮平適應(yīng)癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作氯氮平推薦劑量：100-400mg/d；分次口服藥物相互作用：與氟伏沙明合用需減量；與香煙、卡馬西平合用需加量；與帕羅西汀、氟西汀、度洛西汀合用可提高氯氮平水平，但通常無需調(diào)整劑量；氯氮平可增加抗高血壓藥物的作用117氯氮平推薦劑量：100-400mg/d；分次口服46苯二氮卓類藥物的應(yīng)用原則勞拉西泮和氯硝西泮具有抗躁狂作用在躁狂發(fā)作的早期階段，與心境穩(wěn)定劑臨時聯(lián)合使用，可以控制興奮、易激惹、攻擊等急性癥狀不屬于心境穩(wěn)定劑，不能預(yù)防復(fù)發(fā)，且長期使用可能出現(xiàn)藥物依賴2022/12/19118苯二氮卓類藥物的應(yīng)用原則勞拉西泮和氯硝西泮具有抗躁狂作用20用法、用量勞拉西泮口服劑量為6-12mg/d，分2-3次口服不良反應(yīng)有頭暈、疲勞、不安等氯硝西泮口服劑量為6-12mg/d，分2次口服。若肌肉注射，1-2mg/次，1-2次/d不良反應(yīng)有嗜睡、頭暈、疲勞、不安、心動過速及皮疹等2022/12/19119用法、用量勞拉西泮2022/12/1348增效劑的使用對于難治性病例（特別是快速循環(huán)），非典型抗精神病藥物、鈣通道拮抗劑（尼莫地平）、丁螺環(huán)酮、甲狀腺素等，均可用來當(dāng)作增效劑與鋰鹽或丙戊酸鈉合用2022/12/19120增效劑的使用對于難治性病例（特別是快速循環(huán)），非典型抗精神病甲狀腺素的使用注意事項主要與心境穩(wěn)定劑聯(lián)用治療快速循環(huán)發(fā)作，也可作為抗抑郁藥的增效劑治療雙相II型的難治性抑郁注意誘發(fā)毒性反應(yīng)，可觀察靜息狀態(tài)下的脈搏(<130次/分)不要長期使用，不論是否有效，均應(yīng)在4-6周后停藥（有甲狀腺功能低下者除外）T3劑量為25ug/d，1周后可加至37.5-50ug/d。T4劑量為80-200ug/d。兩藥不良反應(yīng)主要有心動過速、血壓升高、面紅等121甲狀腺素的使用注意事項主要與心境穩(wěn)定劑聯(lián)用治療快速循環(huán)發(fā)作，

常見藥物的相互作用（一）碳酸鋰與氯丙嗪合用時，使該藥的血藥濃度降低與碘化物合用，可促發(fā)甲狀腺功能低下與SSRIs抗抑郁藥合用時，會增加發(fā)生5-羥色胺綜合征的危險，要控制SSRIs劑量丙戊酸鹽與氯硝西泮合用可引起失神性癲癇狀態(tài)，不宜合用與卡馬西平合用，由于肝酶的誘導(dǎo)而導(dǎo)致藥物代謝加速，可使二者的血藥濃度和半衰期降低與氟哌啶醇、酚噻嗪類抗精神病藥、三環(huán)類抗抑郁藥等，可降低丙戊酸鹽的效應(yīng)2022/12/19122常見藥物的相互作用（一）碳酸鋰2022/12/1351常見藥物的相互作用（二）卡馬西平是CYP3A4酶的強誘導(dǎo)劑及肝內(nèi)其他氧化代謝酶的誘導(dǎo)劑，其代謝物CBZ-E比卡馬西平毒性更大卡馬西平降低氟哌啶醇的血藥濃度，使利培酮血漿濃度下降50%使氯氮平血濃度下降，尤其是突然停用卡馬西平使氯氮平血濃度升高100%,而引起神經(jīng)毒性及白細(xì)胞下降的危險，不建議兩藥合用卡馬西平使阿米替林、丙咪嗪及多慮平血藥濃度下降42-50%由于卡馬西平與許多藥物有相互作用，故臨床中盡量避免聯(lián)合使用2022/12/19123常見藥物的相互作用（二）卡馬西平2022/12/1352小結(jié)：心境穩(wěn)定劑的選擇輕躁狂、躁狂發(fā)作或混合發(fā)作時，首選鋰鹽治療，如對鋰鹽缺乏療效，則選用丙戊酸鹽，或在鋰鹽的基礎(chǔ)上加用丙戊酸鹽。對鋰鹽有禁忌者，則選用丙戊酸鹽。對快速循環(huán)發(fā)作首選丙戊酸鹽，或與抗精神病藥聯(lián)合用藥治療對于難治性病例，可聯(lián)合應(yīng)用鋰鹽和丙戊酸鹽；若仍無效，可在原治療基礎(chǔ)上加用可用于治療躁狂的抗精神病藥或加用增效劑2022/12/19124小結(jié)：心境穩(wěn)定劑的選擇輕躁狂、躁狂發(fā)作或混合發(fā)作時，首選鋰鹽電抽搐治療適應(yīng)證雙相障礙嚴(yán)重抑郁、難治性抑郁或躁狂發(fā)作無法阻斷的快速循環(huán)發(fā)作拒食、木僵嚴(yán)重自傷或自殺危險極度興奮躁動、藥物治療無效或不能耐受藥物治療患者軀體疾病不能接受藥物治療者2022/12/19125電抽搐治療適應(yīng)證2022/12/1354聯(lián)合用藥（一）聯(lián)合治療的時代變化三種以上藥物聯(lián)合治療者由1970年的30%1990年代的43%

（Frye等，2000）心境穩(wěn)定劑（ＭＳ）＋抗精神病藥兩種心境穩(wěn)定劑聯(lián)用心境穩(wěn)定劑＋苯二氮卓類心境穩(wěn)定劑＋抗抑郁藥2022/12/19126聯(lián)合用藥（一）聯(lián)合治療的時代變化2022/12/1355聯(lián)合用藥（二）碳酸鋰等心境穩(wěn)定劑的起效較慢，需要兩周左右的時間心境穩(wěn)定劑＋非典型抗精神病藥起效快對精神病性癥狀療效好有效率高2022/12/19127聯(lián)合用藥（二）碳酸鋰等心境穩(wěn)定劑的起效較慢，需要兩周左右的時雙相障礙規(guī)范化治療程序2022/12/19128雙相障礙規(guī)范化治療程序2022/12/1357雙相I型急性躁狂及混合性發(fā)作，雙相II型的輕躁狂發(fā)作規(guī)范化治療程序第一步驟：心境穩(wěn)定劑單藥治療（混合型由2、3方案開始）鋰鹽單用一種AC，如VPA/CBZ一種AAPs第二步驟：聯(lián)合治療Li+AC或Li+AAPAC+AAP(或CAP)2種AC合用第三步驟：強化治療加ECT第三步驟：重新檢討重新組織討論Li=碳酸鋰，AC=抗抽搐劑，CBZ=卡馬西平，VPA=丙戊酸鹽，BZDs=苯二氮卓類，CAPs=傳統(tǒng)抗精神病藥類，AAPs=非典型抗精神病藥類1232022/12/19129雙相I型急性躁狂及混合性發(fā)作，雙相II型的輕躁狂發(fā)作規(guī)范化治雙相抑郁發(fā)作規(guī)范化治療程序第一步驟：回避使用抗抑郁劑期（在原雙相維持治療基礎(chǔ)上）加用鋰鹽鋰加L