2017年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試《內(nèi)科學(xué)》考點

第141頁2017年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試《內(nèi)科學(xué)》考點第一單元呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病慢性阻塞性肺疾病支氣管哮喘肺炎肺結(jié)核原發(fā)性支氣管肺癌慢性肺源性心臟病慢性呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病西醫(yī)病因、發(fā)病機制★臨床表現(xiàn)與分級★★★并發(fā)癥★實驗室檢查及其他檢查★★診斷★★西醫(yī)治療★中醫(yī)辨證論治★★★

臨床表現(xiàn)與分級

臨床表現(xiàn)

癥狀

慢性咳嗽

咳痰

氣短或呼吸困難

喘息、胸悶

其他體征早期體征可無異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征：

視診：胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。

觸診：雙側(cè)語顫減弱。

叩診：肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。

聽診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。分級分級標(biāo)準(zhǔn)0級：高危有罹患COPD的高危因素

肺功能在正常范圍Ⅰ級：輕度有慢性咳嗽、咳痰癥狀

FEV1/FVC＜70%

FEV1≥80%預(yù)計值Ⅱ級：中度有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀

FEV1/FVC＜70%

50%≤FEV1＜80%預(yù)計值Ⅲ級：重度有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀

FEV1/FVC＜70%

30%≤FEV1＜50%預(yù)計值Ⅳ級：極重度有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀

FEV1/FVC＜70%

FEV1＜30%預(yù)計值【例題】

下列關(guān)于COPD體征的敘述，錯誤的是

A.早期常無明顯體征

B.兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音

C.桶狀胸

D.雙側(cè)語顫減弱

E.常在背部出現(xiàn)固定性啰音

『正確答案』E

并發(fā)癥

慢性呼吸衰竭常在COPD急性加重時發(fā)生，出現(xiàn)低氧血癥和（或）高碳酸血癥，可具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。

自發(fā)性氣胸如有突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，應(yīng)考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸，通過X線檢查可以確診。

慢性肺源性心臟病由于COPD肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動脈痙攣、血管重塑，導(dǎo)致肺動脈高壓、右心室肥厚擴大，最終發(fā)生右心功能不全。實驗室檢查及其他檢查

肺功能檢查吸入支氣管舒張藥后第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）＜70%及FEV1＜80%預(yù)計值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。

胸部X線檢查COPD早期胸片可無變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。X線胸片改變對COPD診斷特異性不高，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。

胸部CT檢查

血氣檢查

其他診斷

任何患有呼吸困難、慢性咳嗽或多痰的患者，并且有暴露于危險因素的病史，在臨床上需要考慮COPD的診斷。做出COPD的診斷需要進(jìn)行肺功能檢查，吸入支氣管擴張劑之后FEV1/FVC＜70%表明存在氣流受限，即可診斷COPD。

西醫(yī)治療

穩(wěn)定期治療

教育和勸導(dǎo)患者戒煙；

支氣管擴張劑；

祛痰藥；

糖皮質(zhì)激素；

長期家庭氧療（LTOT）。急性加重期治療

急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困難比平時加重或痰量增多或呈黃痰；或者是需要改變用藥方案。

確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度，最多見的急性加重原因是細(xì)菌或病毒感染。

根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。

支氣管舒張劑：同穩(wěn)定期治療。

低流量吸氧。

抗生素。

糖皮質(zhì)激素。

中醫(yī)辨證論治

外寒里飲證

證候：咳嗽喘逆不得臥，氣短氣急，咳痰稀白量多呈泡沫狀，胸部膨滿，口干不欲飲，面色青暗，周身酸楚，頭痛，惡寒，無汗，舌體胖大，舌質(zhì)暗淡，苔白滑，脈浮緊。

治法：溫肺散寒，滌痰降逆。

方藥：小青龍湯加減。

痰濁阻肺證

證候：喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽，痰多黏膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡，食少，口黏不渴，舌苔白膩，脈滑或濡。

治法：燥濕化痰，降氣止咳。

方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。痰熱郁肺證

證候：喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多質(zhì)黏色黃，或夾有血色，伴胸中煩悶，身熱，有汗，口渴而喜冷飲，面赤，咽干，小便赤澀，大便或秘，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃或膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱化痰，宣肺平喘。

方藥：桑白皮湯或越婢加半夏湯加減。

痰蒙神竅證

證候：咳逆喘促，神志恍惚，意識蒙嚨，表情淡漠，嗜睡，或煩躁不安，或譫妄，撮空理線，昏迷，或肢體瞤動，抽搐，咳痰黏稠，或黃黏不爽，或伴痰鳴，唇甲青紫，舌質(zhì)暗紅或淡紫或紫絳，苔白膩或黃膩，脈細(xì)滑數(shù)。

治法：滌痰，開竅，息風(fēng)。

方藥：滌痰湯、安宮牛黃丸或至寶丹加減。肺脾氣虛證

證候：喘促短氣，氣怯聲低，言語無力，痰吐稀薄，自汗畏風(fēng)，面色蒼白，食少脘脹，便溏或食后即便，咳聲低弱，極易感冒，舌胖，邊有齒痕，苔薄白或薄白膩，脈細(xì)弱。

治法：健脾益肺。

方藥：生脈散合六君子湯加減。

肺腎氣虛證

證候：呼吸淺短難續(xù)，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白如沫，咳吐不利，胸滿悶窒，聲低氣怯，心慌，形寒汗出，面色晦暗，或腰膝酸軟，小便清長，或尿后余瀝，或咳則小便自遺，舌淡或暗紫，苔白潤。

治法：補肺納腎，降氣平喘。

方藥：補虛湯合參蛤散。陽虛水泛證

證候：喘咳不能平臥，咳痰清稀，胸滿氣憋，面浮，下肢腫，或一身悉腫，腹部脹滿有水，尿少，脘痞，納差，心悸，怕冷，面唇青紫，舌胖質(zhì)暗，苔白滑，脈沉細(xì)滑或結(jié)代。

治法：溫腎健脾，化飲利水。

方藥：真武湯合五苓散加減。【例題】

老年男性，反復(fù)咳喘5～6年，癥見喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽，痰多黏膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡，食少，口黏不渴，舌苔白膩，脈滑或濡。其中醫(yī)治法是

A.宣肺散寒，化痰止咳

B.清熱解表，止咳平喘

C.燥濕化痰，降氣止咳

D.清熱化痰，宣肺止咳

E.溫肺化飲，散寒止咳

『正確答案』C支氣管哮喘支氣管哮喘西醫(yī)病因、發(fā)病機制★中醫(yī)病因病機★★★臨床表現(xiàn)★實驗室檢查及其他檢查★診斷與鑒別診斷★★西醫(yī)治療及控制水平分期★★中醫(yī)辨證論治★★★

西醫(yī)病因、發(fā)病機制

病因

遺傳因素（宿主因素）

激發(fā)因素（環(huán)境因素）

發(fā)病機制

哮喘的發(fā)病機制，可概括為免疫-炎癥反應(yīng)、氣道高反應(yīng)性及神經(jīng)機制等因素相互作用。而氣道炎癥是目前公認(rèn)的最重要的發(fā)病機制，是哮喘的本質(zhì)，是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機制之一。

中醫(yī)病因病機

本病多有宿痰內(nèi)伏于肺，由于復(fù)感外邪、飲食、情志、勞倦等，誘動內(nèi)伏之宿痰，致痰阻氣道，痰因氣升，氣因痰阻，壅塞氣道，壅遏肺氣，肺氣上逆、氣機不利而發(fā)病。

本病病位在肺，與脾、腎、肝、心密切相關(guān)。其病性屬本虛標(biāo)實，病理因素以痰為主。痰主要由于肺不布津，脾失轉(zhuǎn)輸，肝不散精，腎失蒸騰氣化，以致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成為發(fā)病的“夙根”，遇各種誘因而引發(fā)?！纠}】哮病發(fā)病的夙根是

A.宿痰伏肺

B.先天不足

C.飲食不當(dāng)

D.氣候變化

E.外邪侵襲

『正確答案』A

臨床表現(xiàn)

癥狀

發(fā)作時伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽；嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸。

哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天，經(jīng)用支氣管舒張劑治療或自行緩解。

有時頑固性咳嗽可為唯一的癥狀（咳嗽變異型哮喘）；有些青少年，其哮喘癥狀表現(xiàn)為運動時出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難（運動性哮喘）。

在夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之一。

發(fā)作前有鼻癢、噴嚏、流涕、胸悶。體征

發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài)，有“三凹征”，肺部有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長；但在輕度哮喘或哮喘嚴(yán)重發(fā)作時，哮鳴音可不出現(xiàn)。心率增快、奇脈、胸腹反常運動和發(fā)紺常出現(xiàn)在嚴(yán)重哮喘患者中。

實驗室檢查及其他檢查

痰液檢查痰液涂片在顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細(xì)胞。

呼吸功能檢查

通氣功能檢測：哮喘發(fā)作時1秒鐘用力呼氣量（FEV1）、1秒鐘用力呼氣量與肺活量比值（FEV1/FVC%）、最大呼氣中期流速（MMEF）以及呼氣峰值流速（PEF）等均降低。肺活量減少，殘氣量、功能殘氣量和肺總量增加，殘氣量與肺總量比值增大。

支氣管激發(fā)試驗（BPT）：激發(fā)試驗適用于FEV1在預(yù)計值70%以上的患者。吸入激發(fā)劑（如組胺、乙酰甲膽堿）后通氣功能下降，氣道阻力增加。FEV1下降＞20%（指在設(shè)定的激發(fā)劑量范圍內(nèi)），為激發(fā)試驗陽性。支氣管舒張試驗（BDT）：常用吸入型支氣管舒張劑如沙丁胺醇、特布他林及異丙托溴銨等。舒張試驗陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：①FEV1較用藥前增加15%或以上，且其絕對值增加200ml或以上；②PEF較治療前增加60L/min或增加≥20%。

PEF及其變異率的測定：哮喘發(fā)作時PEF下降。若晝夜PEF變異率≥20%，符合氣道氣流受限可逆性改變的特點。

診斷與鑒別診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。

2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下1項試驗陽性：①支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性，F(xiàn)EV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200ml；③呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率≥20%。

符合1～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。

鑒別診斷

心源性哮喘多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣發(fā)性咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。胸部X線檢查可見心臟增大，肺淤血征，有助于鑒別。若一時難以鑒別，可靜脈緩慢注射氨茶堿，癥狀緩解后進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。血漿腦鈉肽（BNP）水平檢測可用于心源性或肺源性呼吸困難的快速鑒別。

喘息型慢性支氣管炎多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長年存在，有加重期。患者多有長期吸煙或接觸有害氣體的病史。有肺氣腫體征，兩肺或可聞及濕啰音。但有時臨床上難以嚴(yán)格區(qū)分COPD和哮喘，用支氣管舒張劑和口服或吸入激素作治療性試驗可能有所幫助。COPD也可與哮喘合并同時存在。

西醫(yī)治療及控制水平分期

常用藥物

激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等。吸入為首選途徑。

吸入給藥：是長期治療哮喘的首選藥物。

β2受體激動劑：吸入短效β2受體激動劑是緩解輕至中度急性哮喘癥狀的首選藥物。

白三烯受體拮抗劑。

茶堿類。

中醫(yī)辨證論治

發(fā)作期

寒哮證

證候：呼吸急促，喉中哮鳴有聲，胸膈滿悶如塞，咳不甚，咯吐不爽，痰稀薄色白，面色晦滯，口不渴或渴喜熱飲，天冷或受寒易發(fā)，形寒畏冷，初起多兼惡寒、發(fā)熱、頭痛等表證，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。

治法：溫肺散寒，化痰平喘。

方藥：射干麻黃湯加減。

熱哮證

證候：氣粗息涌，咳嗆陣作，喉中哮鳴，胸高脅脹，煩悶不安，汗出，口渴喜飲，面赤口苦，咳痰色黃或色白，黏濁稠厚，咯吐不利，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑。

治法：清熱宣肺，化痰定喘。

方藥：定喘湯加減。緩解期

肺虛證

證候：喘促氣短，語聲低微，面色（白+光，左右結(jié)構(gòu)）白，自汗畏風(fēng)，咯痰清稀色白，多因氣候變化而誘發(fā)，發(fā)前噴嚏頻作，鼻塞流清涕，舌淡苔白，脈細(xì)弱。

治法：補肺固衛(wèi)。

方藥：玉屏風(fēng)散加減。

脾虛證

證候：倦怠無力，食少便溏，面色萎黃無華，痰多而黏，咯吐不爽，胸脘滿悶，惡心納呆，或食油膩易腹瀉，每因飲食不當(dāng)而誘發(fā)，舌質(zhì)淡，苔白滑或膩，脈細(xì)弱。

治法：健脾化痰。

方藥：六君子湯加減。腎虛證

證候：平素息促氣短，呼多吸少，動則為甚，形瘦神疲，心悸，腰酸腿軟，勞累后哮喘易發(fā)，或面色蒼白，畏寒肢冷，自汗，舌淡苔白，質(zhì)胖嫩，脈沉細(xì)；或顴紅，潮熱，汗出黏手，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

治法：補腎納氣。

方藥：金匱腎氣丸或七味都?xì)馔杓訙p?！纠}】某女，發(fā)作性喉間痰鳴氣喘多年，因受寒發(fā)作1天，現(xiàn)癥見：呼吸急促，喉中哮鳴有聲，胸膈滿悶如塞，咳不甚，咯吐不爽，痰稀薄色白，面色晦滯帶青，口不渴，形寒畏冷，舌苔白滑，脈弦緊。其治療宜首選的方劑是

A.定喘湯B.射干麻黃湯

C.七味都?xì)馔鐳.蘇子降氣湯

E.小青龍湯

『正確答案』B肺炎肺炎西醫(yī)病因、發(fā)病機制和病理★中醫(yī)病因病機★臨床表現(xiàn)★★★實驗室檢查及其他檢查★診斷與鑒別診斷★★西醫(yī)治療★★★中醫(yī)辨證論治★★★

西醫(yī)病因、發(fā)病機制和病理

中醫(yī)病因病機

本病屬外感病，病位在肺，與心、肝、腎關(guān)系密切。

臨床表現(xiàn)

細(xì)菌性肺炎

肺炎鏈球菌肺炎

癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱，胸痛，咳嗽、咯痰，呼吸困難。

體征：①早期肺部無明顯異常體征，僅有呼吸幅度減小、叩診輕度濁音、聽診呼吸音減低和胸膜摩擦音。②肺實變時有叩診呈濁音、聽診語顫增強和支氣管呼吸音等典型體征。消散期可聞及濕啰音。③病變累及胸膜時可有胸膜摩擦音。

葡萄球菌肺炎

癥狀：①院外感染起病較急，寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽、咯膿痰、痰帶血絲或呈粉紅色乳狀，常有進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺；②院內(nèi)感染起病稍緩慢，亦有高熱、膿痰，老年人癥狀多不典型。

體征：早期可無體征；病情發(fā)展可出現(xiàn)兩肺散在濕啰音；病變較大或融合時可有肺實變體征。克雷白桿菌肺炎

癥狀：起病突然，部分患者發(fā)病前有上呼吸道感染癥狀，臨床表現(xiàn)類似重癥肺炎鏈球菌肺炎。痰液常呈磚紅色膠凍狀或灰綠色，為此類肺炎的特征性改變。

體征：急性病容，發(fā)熱，多數(shù)病人體溫波動于39℃上下，常有呼吸閑難甚至發(fā)紺。可有典型的肺實變體征。

軍團菌肺炎

癥狀：輕者僅有全身不適、肌痛、頭痛、多汗、倦怠、無力等流感樣癥狀，可自愈。也有的病人流感癥狀未消失前即出現(xiàn)高熱，體溫可達(dá)39℃以上，稽留熱型，寒戰(zhàn)?？人裕倭筐ぬ?，或膿痰、血痰。

體征：急性病容，呼吸急促，重者發(fā)紺。體溫上升與脈搏不成比例，心率相對緩慢。發(fā)病2～3天后，大部分病人肺內(nèi)出現(xiàn)干濕啰音，有肺內(nèi)實變體征，病毒性肺炎

癥狀多發(fā)于病毒性疾病流行季節(jié)。臨床癥狀較輕，但起病較急，初起見上呼吸道感染癥狀，隨即出現(xiàn)咳嗽，多為陣發(fā)性干咳，或有少量白色黏痰，伴胸痛、氣喘、持續(xù)發(fā)熱等。小兒或老年患者好發(fā)重癥病毒性肺炎，表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、嗜睡、精神萎靡等。

體征一般不明顯，或有病變部位濁音，呼吸音減弱，散在干濕性啰音。

肺炎支原體肺炎

癥狀持久的陣發(fā)性刺激性嗆咳為本病的突出癥狀，無痰或偶有少量黏痰或少量膿性痰，可有痰中帶血絲。常于秋季發(fā)病。多伴有咽炎、支氣管炎等呼吸道感染，起病較緩，主要表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀。

體征咽部充血，耳鼓膜充血，有時頸淋巴結(jié)腫大，肺部一般無明顯異常體征，呼吸音可減弱，偶可聞及干性或濕性啰音，有時全病程可無任何陽性體征。肺炎衣原體肺炎

癥狀起病隱襲，臨床癥狀較輕或無癥狀，與肺炎支原體肺炎相似。

體征陽性體征少或無，也可聽到受累肺葉啰音，隨病情加重肺部啰音可變得明顯。

其他肺外表現(xiàn)鼻竇炎、中耳炎、關(guān)節(jié)炎、腦炎、甲狀腺炎等。

真菌性肺炎

肺放線菌病

癥狀：起病緩慢，早期可有低熱或不規(guī)則發(fā)熱，咳嗽較輕，黏液或膿性痰，有時帶血，痰中有時可找到由菌絲纏結(jié)成的“硫黃顆?！薄?/p>

體征：查體可見貧血、消瘦，偶有杵狀指（趾）。肺念珠菌病

癥狀：①支氣管炎型有類似慢性支氣管炎癥狀，全身狀況良好，一般無發(fā)熱，陣發(fā)性刺激性咳嗽、咳多量似白色泡沫稀痰，口腔、咽部及支氣管黏膜上被覆散在點狀白膜。②肺炎型類似急性細(xì)菌性肺炎，臨床表現(xiàn)較重，可有高熱、畏寒、咳嗽、憋氣、咯血、乏力、胸痛。典型者咯白色粥樣痰，也可呈乳酪塊狀，痰液有酵母臭味或口腔及痰中有甜酒樣芳香味為其特征性表現(xiàn)。

體征：支氣管炎型除偶聞及肺部啰音外，可無特殊體征。肺炎型可聞及濕啰音。非感染性肺炎

放射性肺炎

癥狀：常見癥狀為刺激性干咳、氣急和胸痛，呈進(jìn)行性加重。嚴(yán)重者可因廣泛肺纖維化而出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺，甚至呼吸衰竭。

體征：放射部位皮膚萎縮和硬結(jié)，出現(xiàn)色素沉著。繼發(fā)感染時肺部可聽到干、濕啰音和胸膜摩擦音。重癥者可見端坐呼吸，發(fā)紺，呼吸音減低，亦可聞及爆裂音。

吸入性肺炎

癥狀：患者常有吸入誘因史，初期有嗆咳、氣急，逐漸出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、咳淡紅色漿液性泡沫狀痰，并發(fā)細(xì)菌感染時咳大量膿性痰。

體征：急性期雙肺可聽到較多濕啰音，伴哮鳴音，有時可見局限性肺實變體征?！纠}】

某男，29歲，因寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽4天入院。查體：血壓110/70mmHg，急性病容，呼吸急促，口唇發(fā)紺，右下肺可聽到支氣管呼吸音。X線示：肺段大片、均勻炎癥浸潤陰影。血象：白細(xì)胞19×109/L，中性粒細(xì)胞0.76。其診斷是

A.支原體肺炎

B.病毒性肺炎

C.克雷白桿菌肺炎

D.葡萄球菌肺炎

E.肺炎球菌肺炎

『正確答案』E

實驗室檢查及其他檢查

周圍血象檢查

大多數(shù)細(xì)菌性肺炎，血中白細(xì)胞總數(shù)可增高，以中性粒細(xì)胞增加為主，通常有核左移或細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)毒性顆粒。軍團菌、葡萄球菌肺炎可有貧血表現(xiàn)。

病毒性肺炎白細(xì)胞計數(shù)可正常、稍高或偏低，淋巴細(xì)胞增多，血沉通常正常。合并細(xì)菌性感染時白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞增多。

肺炎支原體感染時，周圍血白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏愿撸?xì)胞分類正常。血沉常增快，常伴輕度貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。

霉菌性肺炎可有中性粒細(xì)胞偏高。

診斷與鑒別診斷

診斷要點

根據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合X線檢查和痰液、血液檢查，不難做出明確診斷。病原菌檢測是確診各型肺炎的主要依據(jù)。

西醫(yī)治療

一般治療

病因治療

盡早應(yīng)用抗生素是治療感染性肺炎的首選治療手段。

細(xì)菌性肺炎

肺炎鏈球菌肺炎：首選青霉素G。對青霉素過敏者，可用大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素或羅紅霉素。

葡萄球菌肺炎：多選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素。

克雷白桿菌肺炎：常選二、三代頭孢菌素類與氨基糖苷類聯(lián)合用藥，如頭孢噻肟鈉或頭孢他啶聯(lián)合妥布霉素或阿米卡星。

軍團菌肺炎：首選紅霉素。病毒性肺炎主要是針對各種病毒選用有效化學(xué)藥物來抑制，臨床常用的如利巴韋林、阿昔洛韋、更昔洛韋、阿糖腺苷（阿糖腺嘌呤）、奧司他韋、金剛烷胺（金剛胺）等。

肺炎支原體肺炎本病具有自限性，多數(shù)患者不經(jīng)治療可自愈。大環(huán)內(nèi)酯類是治療肺炎支原體感染的首選藥物。

肺炎衣原體肺炎治療與支原體肺炎相似，首選紅霉素。

真菌性肺炎病情嚴(yán)重者則應(yīng)及時應(yīng)用抗真菌藥物，如氟康唑、兩性霉素B等。

非感染性肺炎支持療法

感染性休克的治療

控制感染感染是休克的直接原因。

補充血容量擴容治療是抗休克的基本方法。

糾正酸中毒

血管活性藥物的應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂【例題】

治療肺炎支原體肺炎的首選藥物是

A.氨基糖苷類

B.耐青霉素酶的部分合成青霉素或頭孢菌素

C.青霉素G

D.氟喹諾酮類

E.大環(huán)內(nèi)酯類

『正確答案』E

中醫(yī)辨證論治

邪犯肺衛(wèi)證

證候：發(fā)病初起，咳嗽咯痰不爽，痰色白或黏稠色黃，發(fā)熱重，惡寒輕，無汗或少汗，口微渴，頭痛，鼻塞，舌邊尖紅，苔薄白或微黃，脈浮數(shù)。

治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。

方藥：三拗湯或桑菊飲加減。

痰熱壅肺證

證候：咳嗽，咳痰黃稠或咳鐵銹色痰，呼吸氣促，高熱不退，胸膈痞滿，按之疼痛，口渴煩躁，小便黃赤，大便干燥，舌紅苔黃，脈洪數(shù)或滑數(shù)。

治法：清熱化痰，寬胸止咳。

方藥：麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減。熱閉心神證

證候：咳嗽氣促，痰聲轆轆，煩躁，神昏譫語，高熱不退，甚則四肢厥冷，舌紅絳，苔黃而干，脈細(xì)滑數(shù)。

治法：清熱解毒，化痰開竅。

方藥：清營湯加減。

陰竭陽脫證

證候：高熱驟降，大汗肢冷，顏面蒼白，呼吸急迫，四肢厥冷，唇甲青紫，神志恍惚，舌淡青紫，脈微欲絕。

治法：益氣養(yǎng)陰，回陽固脫。

方藥：生脈散合四逆湯加減。正虛邪戀證

證候：干咳少痰，咳嗽聲低，氣短神疲，身熱，手足心熱，自汗或盜汗，心胸?zé)?，口渴欲飲或虛煩不眠，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。

治法：益氣養(yǎng)陰，潤肺化痰。

方藥：竹葉石膏湯加減?！纠}】

患者，突發(fā)咳嗽，咳痰黃稠，進(jìn)而咳鐵銹色痰，呼吸氣促，高熱不退，胸膈痞滿，按之疼痛，口渴煩躁，小便黃赤，大便干燥，舌紅苔黃，脈洪數(shù)或滑數(shù)。其中醫(yī)治法是

A.疏風(fēng)清熱，宣肺止咳

B.清熱化痰，寬胸止咳

C.清熱解毒，化痰開竅

D.益氣養(yǎng)陰，潤肺化痰

E.解表散寒，清泄里熱

『正確答案』B肺結(jié)核肺結(jié)核西醫(yī)病因、病理、發(fā)病機制★★中醫(yī)病因病機★★臨床表現(xiàn)★實驗室檢查及其他檢查★★★診斷與鑒別診斷★★西醫(yī)治療★★中醫(yī)辨證論治★★★預(yù)防★

西醫(yī)病因、病理、發(fā)病機制

病因

病原學(xué)由結(jié)核分枝桿菌引起。

傳播途徑主要通過呼吸道傳染。

人群易感性。

病理及發(fā)病機制

結(jié)核病的基本病理變化是炎性滲出、增生和干酪樣壞死。

中醫(yī)病因病機

本病的中醫(yī)病因，一為外因感染，“瘵蟲”襲肺；一為內(nèi)傷體虛，氣血不足，陰精耗損?！榜┫x”襲肺是本病發(fā)病不可缺少的外因；正虛則是引起發(fā)病的主要內(nèi)因。

本病病位在肺，與脾、腎兩臟的關(guān)系最為密切，同時也可涉及心、肝?；静C以陰虛為主，并可導(dǎo)致氣陰兩虛，甚則陰損及陽。

臨床表現(xiàn)

癥狀

全身癥狀發(fā)熱為肺結(jié)核最常見的全身性中毒癥狀，表現(xiàn)為長期低熱，多見于午后，可伴乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕、面頰潮紅、婦女月經(jīng)失調(diào)等。當(dāng)肺部病灶急劇進(jìn)展播散時，可有高熱，多呈稽留熱或弛張熱。

呼吸系統(tǒng)癥狀

咳嗽、咳痰；

咯血；

胸痛；

呼吸困難。體征

早期病灶小，多無異常體征。若病變范圍較大，叩診呈濁音，聽診可聞及病理性支氣管呼吸音（管狀呼吸音）和細(xì)濕啰音。因肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段，故鎖骨上下、肩胛間區(qū)聞及濕啰音對診斷有極大幫助。

空洞性病變位置表淺而引流支氣管通暢時有支氣管呼吸音或伴濕啰音；巨大空洞可出現(xiàn)帶金屬調(diào)空甕音。

當(dāng)病變廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時有患側(cè)胸廓下陷、肋間變窄、氣管移位與叩濁，而對側(cè)可有代償性肺氣腫體征。特殊表現(xiàn)

過敏反應(yīng)；

無反應(yīng)肺結(jié)核（亦稱結(jié)核敗血癥）。

并發(fā)癥

常見并發(fā)癥有氣胸、支氣管擴張癥、膿胸和慢性肺源性心臟病。

實驗室檢查及其他檢查

結(jié)核分枝桿菌檢查

是確診肺結(jié)核病的主要方法。

影像學(xué)檢查

胸部X線檢查是早期診斷肺結(jié)核的主要方法。胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽區(qū)病變及孤立性結(jié)節(jié)的鑒別診斷。

結(jié)核菌素（簡稱結(jié)素）試驗

是診斷有無結(jié)核感染的參考指標(biāo)。廣泛應(yīng)用于檢出結(jié)核分枝桿菌感染，而非檢出結(jié)核病。結(jié)核菌素試驗對兒童、少年和青年的結(jié)核病診斷有參考意義?！纠}】

確診肺結(jié)核最主要的依據(jù)是

A.結(jié)核菌素試驗陽性

B.血沉增快

C.X線檢查

D.痰涂片檢查結(jié)核菌陽性

E.全身結(jié)核中毒癥狀及呼吸道癥狀

『正確答案』D

診斷與鑒別診斷

診斷

具有以下幾種情況時，應(yīng)考慮有肺結(jié)核的可能，并進(jìn)一步檢查以確診：

1.有與排菌肺結(jié)核患者密切接觸史。

2.起病隱匿、病程遷延，或呼吸道感染抗炎治療無效或效果不顯著。

3.長期低熱。

4.咯血或痰中帶血。

5.肺部聽診鎖骨上下及肩胛間區(qū)聞及濕啰音或局限性哮鳴音。

6.存在結(jié)核病好發(fā)危險因素。

7.出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性角膜炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等過敏反應(yīng)表現(xiàn)。

8.既往有淋巴結(jié)結(jié)核等肺外結(jié)核病史。

鑒別診斷

肺癌肺癌多見于中老年嗜煙男性，常無明顯毒性癥狀，多有刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛及進(jìn)行性消瘦。X線胸片示癌腫呈分葉狀，病灶邊緣常有切跡、毛刺。結(jié)合胸部CT掃描、痰結(jié)核菌、脫落細(xì)胞檢查及通過纖維支氣管鏡檢查及活檢等，常能及時鑒別。肺癌與肺結(jié)核并存時需注意發(fā)現(xiàn)。

西醫(yī)治療

抗結(jié)核化學(xué)藥物治療

基本原則治療原則是：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則和全程使用敏感藥物，其中以聯(lián)合和規(guī)則用藥最為重要。

常用化療藥物包括第一線殺菌藥物異煙肼、利福平、鏈霉素和吡嗪酰胺，以及第二線抑菌藥物乙胺丁醇和對氨基水楊酸鈉。

中醫(yī)辨證論治

肺陰虧損證

證候：干咳，咳聲短促，咳少量白黏痰，或痰中有血絲或血點，色鮮紅，胸部隱隱悶痛，低熱，午后手足心熱，皮膚干灼，口咽干燥，少量盜汗，舌邊尖紅，無苔或少苔，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋陰潤肺。

方藥：月華丸加減。

陰虛火旺證

證候：咳嗆氣急，痰少黏稠或吐少量黃痰，時時咳血，血色鮮紅，午后潮熱，五心煩熱，骨蒸顴紅，盜汗量多，心煩失眠，性急善怒，脅肋掣痛，男子夢遺失精，女子月經(jīng)不調(diào)，形體日漸消瘦，舌紅絳而干，苔黃或剝，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋陰降火。

方藥：百合固金湯合秦艽鱉甲散加減。氣陰耗傷證

證候：咳嗽無力，氣短聲低，咳痰清稀色白量較多，偶或帶血，或咯血，血色淡紅，午后潮熱，伴有畏風(fēng)怕冷，自汗與盜汗并見，納少神疲，便溏，面色（白+光）白，舌質(zhì)光淡，邊有齒印，苔薄，脈細(xì)弱而數(shù)。

治法：益氣養(yǎng)陰。

方藥：保真湯加減。

陰陽兩虛證

證候：咳逆喘息少氣，喘促氣短，動則尤甚，咯痰色白，或夾血絲，血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗，聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫肢冷，形寒或見五更泄瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子滑精、陽痿，女子經(jīng)少、經(jīng)閉，舌質(zhì)光淡隱紫少津，脈微細(xì)而數(shù)，或虛大無力。

治法：滋陰補陽。

方藥：補天大造丸加減?！纠}】

丁某，患肺結(jié)核1年有余，曾予化療藥物，現(xiàn)請中醫(yī)治療。癥見咳嗽無力，氣短聲低，咳痰清稀，色白，量較多，偶或咯血，血色淡紅，午后潮熱，伴有畏風(fēng)怕冷，自汗與盜汗并見，納少神疲，便溏，面白，舌質(zhì)光淡，邊有齒印，苔薄，脈細(xì)弱而數(shù)。其中醫(yī)證型是

A.肺陰虧損證

B.陰虛火旺證

C.氣陰耗傷證

D.陰陽兩虛證

E.肺氣虧虛證

『正確答案』C原發(fā)性支氣管肺癌原發(fā)性支氣管肺癌西醫(yī)病因、病理及分類★★中醫(yī)病因病機★臨床表現(xiàn)★實驗室檢查及其他檢查★★★診斷與鑒別診斷★西醫(yī)治療★★中醫(yī)辨證論治★★★

西醫(yī)病因、病理及分類

病理

按解剖學(xué)分類

中央型肺癌

周圍型肺癌

按組織學(xué)分類

小細(xì)胞肺癌（SCLC）又稱小細(xì)胞未分化癌。惡性程度最高，較早出現(xiàn)肺外轉(zhuǎn)移，對放療和化療較敏感。

非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）

鱗狀上皮細(xì)胞癌（簡稱鱗癌）：為最常見的類型。

腺癌

大細(xì)胞未分化癌（簡稱大細(xì)胞癌）

臨床表現(xiàn)

原發(fā)腫瘤引起的癥狀

咳嗽、咯痰為肺癌早期的常見癥狀，多為刺激性干咳或有少量黏液痰；如腫瘤導(dǎo)致遠(yuǎn)端支氣管狹窄，表現(xiàn)持續(xù)性咳嗽，呈高音調(diào)金屬音，為特征性阻塞性咳嗽；如繼發(fā)感染時，則咳膿性痰。癌組織血管豐富，痰內(nèi)常間斷或持續(xù)帶血，如侵及大血管可導(dǎo)致大咯血。如腫瘤引起支氣管部分阻塞，可引起局限性喘鳴，并可有胸悶、氣急等。體重下降、發(fā)熱等為常見的全身癥狀。

腫瘤局部擴展引起的癥狀

腫瘤侵犯胸膜或縱隔，可產(chǎn)生不規(guī)則鈍痛；侵入胸壁、肋骨或壓迫肋間神經(jīng)時可致胸痛劇烈，且有定點或局部壓痛，呼吸、咳嗽則加重。如腫瘤壓迫大氣道，可出現(xiàn)吸氣性呼吸困難。如侵及食管可表現(xiàn)咽下困難，尚可引起支氣管-食管瘺。如癌腫或轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)（左側(cè)多見），則發(fā)生聲音嘶啞。如侵犯縱隔，壓迫阻滯上腔靜脈回流，導(dǎo)致上腔靜脈壓迫綜合征，則表現(xiàn)頭、頸、前胸部及上肢水腫淤血等。肺上溝癌（pancoasttumol）壓迫頸部交感神經(jīng)引起同側(cè)霍納（Homer）綜合征（眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、額部少汗等），或引起同側(cè)臂叢神經(jīng)壓迫征。

實驗室檢查及其他檢查

胸部X線檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌的最基本方法。

中央型肺癌：多為一側(cè)肺門類圓形陰影，邊緣毛糙，可有分葉或切跡。腫塊與肺不張、阻塞性肺炎并存時，可呈現(xiàn)“S”形X線征象。

周圍型肺癌：早期常有局限性小斑片狀陰影，腫塊周邊可有毛刺、切跡和分葉，可見偏心性癌性空洞。

細(xì)支氣管-肺泡癌：有結(jié)節(jié)型和彌漫型兩種表現(xiàn)。電子計算機體層掃描（CT）

磁共振（MRI）

痰脫落細(xì)胞檢查

纖維支氣管鏡檢查

病理學(xué)檢查取得病變部位組織，進(jìn)行病理學(xué)檢查，對肺癌的診斷具有決定性意義。

放射性核素掃描檢查

開胸手術(shù)探查【例題】

診斷原發(fā)性支氣管癌最可靠的手段是

A.病史及體征

B.胸部影像學(xué)檢查

C.癌標(biāo)志物檢測及基因診斷

D.痰細(xì)胞學(xué)、組織病理學(xué)檢查

E.放射性核素掃描檢查

『正確答案』D

診斷與鑒別診斷

診斷

對于下列情況之一的人群（特別是40歲以上男性長期或重度吸煙者）應(yīng)提高警惕，及時做排癌檢查。

1.刺激性咳嗽2～3周而抗感染、鎮(zhèn)咳治療無效。

2.原有慢性呼吸道疾病，近來咳嗽性質(zhì)改變者。

3.近2～3個月持續(xù)痰中帶血而無其他原因可以解釋者。

4.同一部位、反復(fù)發(fā)作的肺炎。

5.原因不明的肺膿腫，無毒性癥狀，無大量膿痰，無異物吸入史，且抗感染治療療效不佳者。

6.原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾）。

7.X線顯示局限性肺氣腫或段、葉性肺不張。

8.肺部孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者。

9.原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而其他部位又出現(xiàn)新增大的病灶者。

10.無中毒癥狀的、血性、進(jìn)行性增多的胸腔積液者。

西醫(yī)治療

手術(shù)治療

對非小細(xì)胞肺癌Ⅰ期和Ⅱ期患者應(yīng)行以治愈為目標(biāo)的手術(shù)切除治療。

化學(xué)藥物治療

小細(xì)胞肺癌對于化療非常敏感，很多化療藥物可提高小細(xì)胞肺癌的緩解率。根治性化療主要用于局限期小細(xì)胞肺癌的治療，應(yīng)用足量、足療程聯(lián)合治療，爭取達(dá)到長期生存或治愈。

放射治療（簡稱放療）

常規(guī)放療適用于Ⅰ期病人年老體弱，有伴發(fā)病，已不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)者。對于非小細(xì)胞肺癌，放療可以作為病灶切除術(shù)后患者的輔助治療手段，可以作為不能行手術(shù)治療患者的主要局部治療方法，同時放療也是無法治愈患者的重要的姑息性治療方法。

中醫(yī)辨證論治

氣滯血瘀證

證候：咳嗽不暢，咯痰不爽，胸脅脹痛或刺痛，面青唇暗，大便秘結(jié)，舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，脈弦或澀。

治法：活血散瘀，行氣化滯。

方藥：血府逐瘀湯加減。

痰濕毒蘊證

證候：咳嗽，痰多，氣憋胸悶，或胸脅疼痛，納差便溏，身熱尿黃，舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔厚膩，脈滑數(shù)。

治法：祛濕化痰，清熱解毒。

方藥：導(dǎo)痰湯加減。陰虛毒熱證

證候：咳嗽，無痰或少痰，或有痰中帶血，甚則咯血不止，心煩，少寐，手足心熱，或低熱盜汗，或邪熱熾盛，羈留不退，口渴，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)或數(shù)大。

治法：養(yǎng)陰清熱，解毒散結(jié)。

方藥：沙參麥冬湯合五味消毒飲。

氣陰兩虛證

證候：咳嗽無力，有痰或無痰，痰中帶血，神疲乏力，時有心悸，汗出氣短，口干，發(fā)熱或午后潮熱，手足心熱，納呆脘脹，便于或稀，舌質(zhì)紅苔薄，或舌質(zhì)胖嫩有齒痕，脈細(xì)數(shù)無力。

治法：益氣養(yǎng)陰，化痰散結(jié)。

方藥：沙參麥冬湯加減?！纠}】

患者女性，74歲。確診支氣管肺癌1個月，拒絕西醫(yī)治療，請中醫(yī)診治。癥見：刺激性咳嗽，偶或痰中帶血，甚則咯血不止，心煩，少寐，手足心熱，盜汗，口渴，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。治療應(yīng)首選的方劑是

A.生脈飲

B.血府逐瘀湯

C.導(dǎo)痰湯

D.沙參麥冬湯合五味消毒飲

E.沙參麥冬湯

『正確答案』D慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病西醫(yī)病因、發(fā)病機制★中醫(yī)病因病機★臨床表現(xiàn)★并發(fā)癥★實驗室檢查及其他檢查★診斷與鑒別診斷★★★西醫(yī)治療★中醫(yī)辨證論治★★★

慢性肺源性心臟病

西醫(yī)病因、發(fā)病機制

中醫(yī)病因病機

本病病位在肺、脾、腎、心，屬本虛標(biāo)實之證。早期表現(xiàn)為肺、脾、腎三臟氣虛，后期則心腎陽虛；外邪侵襲、熱毒、痰濁、瘀血、水停為標(biāo)。

臨床表現(xiàn)

本病除原有肺、胸疾病各種癥狀和體征外，主要是肺、心功能不全及其他器官受累的征象，往往表現(xiàn)為急性發(fā)作期（肺、心功能失代償期）與緩解期（肺、心功能代償期）的交替出現(xiàn)。

肺、心功能代償期（緩解期）

癥狀咳嗽、咳痰、氣促，活動后可有心悸、呼吸困難、乏力和勞動耐力下降。少有胸痛或咯血。

體征可有不同程度的發(fā)紺和肺氣腫體征。偶有干、濕性啰音，心音遙遠(yuǎn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音或劍突下心臟搏動增強（提示右心室肥厚）。肺、心功能失代償期（急性發(fā)作期）

呼吸衰竭

癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神志恍惚、譫妄等肺性腦病的表現(xiàn)。

體征：明顯發(fā)紺，球結(jié)膜充血、水腫，嚴(yán)重時可有視網(wǎng)膜血管擴張、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)。腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射；因高碳酸血癥出現(xiàn)周圍血管擴張的表現(xiàn)，如皮膚潮紅、多汗。

右心衰竭

癥狀：心悸、食欲不振、腹脹、惡心等。

體征：周圍性發(fā)紺，頸靜脈怒張，心率增快，可出現(xiàn)心律失常，可聞及三尖瓣區(qū)舒張期雜音。肝大且有壓痛，肝-頸靜脈反流征陽性，下肢水腫，重者可有腹水。少數(shù)患者可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭的體征。

并發(fā)癥

肺性腦病

為肺源性心臟病死亡的首要原因。

酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂

心律失常

心律失常多表現(xiàn)為房性早搏及陣發(fā)性室上性心動過速，也可有心房撲動及心房顫動。

休克

消化道出血

其他

功能性腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。

診斷與鑒別診斷

根據(jù)患者有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他胸肺疾病或肺血管病變，并已引起肺動脈高壓、右心室增大或右心功能不全如P2＞A2、頸靜脈怒張、肝大壓痛、肝頸靜脈反流征陽性、下肢水腫及體靜脈壓升高等，心電圖、X線胸片、超聲心動圖有右心增大肥厚征象，可做出診斷。

有慢性胸肺疾病史，或具有明顯的肺氣腫、肺纖維化體征。

出現(xiàn)肺動脈高壓和右室增厚的客觀征象，如劍突下明顯的收縮期搏動，或三尖瓣區(qū)收縮期雜音，P2亢進(jìn)，胸骨左緣第2～3肋間收縮期搏動。

右心功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)，如肝腫大壓痛，肝-頸靜脈反流征陽性，踝以上水腫，伴頸靜脈怒張。理化檢查

X線檢查：除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺動脈高壓和右心室增大的X線征象。

心電圖檢查：右室肥大的心電圖改變，肺型P波，右束支傳導(dǎo)阻滯及QRS波低電壓。在V1、V2甚至V3出現(xiàn)QS波。

超聲心動圖檢查：可顯示右室內(nèi)徑增大，右室流出道增寬及肺動脈內(nèi)徑增大、在室前壁厚度增加。多普勒超聲心動圖顯示三尖瓣反流和右室收縮壓增高。

動脈血氣分析：呼吸衰竭時，Pa02＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg?！纠}】

患者女性，63歲。慢性咳喘病史三十余年，1年來出現(xiàn)雙下肢浮腫，1周來咳喘加重，查體：發(fā)紺明顯，桶狀胸，劍突下可見心尖搏動，心率119次/分，律齊，雙肺可聞及干濕性啰音，肝肋下1cm，雙下肢浮腫（+）。血象：白細(xì)胞12×109/L。胸片顯示：肺氣腫征，右心室增大，肺紋理增重。應(yīng)首先考慮的診斷是

A.慢性支氣管炎

B.慢性支氣管炎合并肺氣腫

C.慢性肺源性心臟病代償期

D.慢性肺源性心臟病失代償期

E.支氣管哮喘

『正確答案』D

中醫(yī)辨證論治

急性期

痰濁壅肺證

證候：咳嗽痰多，色白黏膩或呈泡沫樣，短氣喘息，稍勞即著，脘痞納少，倦怠乏力，舌質(zhì)偏淡，苔薄膩或濁膩，脈滑。

治法：健脾益肺，化痰降氣。

方藥：蘇子降氣湯加減。

痰熱郁肺證

證候：喘息氣粗，煩躁，胸滿，咳嗽，痰黃或白，黏稠難咯，或身熱，微惡寒，有汗不多，溲黃便干，口渴，舌紅，舌苔黃或黃膩，邊尖紅，脈數(shù)或滑數(shù)。

治法：清肺化痰，降逆平喘。

方藥：越婢加半夏湯加減。痰蒙神竅證

證候：神志恍惚，譫語，煩躁不安，撮空理線，表情淡漠，嗜睡，昏迷或肢體瞤動，抽搐，咳逆，喘促，咯痰不爽，苔白膩或淡黃膩，舌質(zhì)暗紅或淡紫，脈細(xì)滑數(shù)。

治法：滌痰開竅，息風(fēng)止痙。

方藥：滌痰湯加減，另服安宮牛黃丸或至寶丹。

陽虛水泛證

證候：面浮，下肢腫，甚則一身悉腫，腹部脹滿有水，心悸，咳喘，咯痰清稀，脘痞，納差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌胖質(zhì)暗，苔白滑，脈沉細(xì)。

治法：溫腎健脾，化飲利水。

方藥：真武湯合五苓散加減。緩解期

肺腎氣虛證

證候：呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白清稀如沫，胸悶，心慌形寒，汗出，舌淡或暗紫，脈沉細(xì)微無力，或有結(jié)代。

治法.補肺納腎，降氣平喘。

方藥：補肺湯加減。如見喘脫危象者，急用參附湯送服蛤蚧粉或黑錫丹補氣納腎，回陽固脫。

氣虛血瘀證

證候：喘咳無力，氣短難續(xù)，痰吐不爽，心悸，胸悶，口干，面色晦暗，唇甲紫紺，神疲乏力，舌淡暗，脈細(xì)澀無力。

治法：益氣活血，止咳化痰。

方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減。慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭西醫(yī)病因、發(fā)病機制★中醫(yī)病因病機★臨床表現(xiàn)★實驗室檢查及其他檢查★診斷★★★西醫(yī)治療★★★中醫(yī)辨證論治★★★呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。確診需作動脈血氣分析。

本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺衰”“喘證”“喘脫”“閉證”“厥證”等范疇。

中醫(yī)病因病機

本病病位在肺，發(fā)生發(fā)展與脾、腎、心密切相關(guān)。病機總屬本虛標(biāo)實，本虛為肺、脾、腎、心虛，標(biāo)實為痰濁、瘀血、水飲。肺、脾、腎、心虛損為本病發(fā)生的主要內(nèi)因，感受外邪是本病的主要誘因，痰濁壅肺、血瘀水阻是產(chǎn)生變證的主要根源。

臨床表現(xiàn)

除導(dǎo)致慢性呼吸衰竭原發(fā)疾病的癥狀體征外，主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難和多臟器功能紊亂。

呼吸困難呼吸困難是臨床最早出現(xiàn)的癥狀。

紫紺紫紺是缺氧的典型臨床表現(xiàn)。

神經(jīng)精神癥狀

心血管功能障礙

消化道和泌尿道癥狀

實驗室檢查及其他檢查

動脈血氣分析（ABG）

氧分壓（PaO2）和二氧化碳分壓（PaCO2）：Ⅰ型呼吸衰竭的血氣特點為Pa02＜60mmHg，PaCO2≤40mmHg。Ⅱ型呼吸衰竭的血氣特點為：PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg。

二氧化碳分壓（PaCO2）：當(dāng)PaCO2升高、pH正常時，稱為代償性呼吸性酸中毒；若PaCO2升高，pH＜7.35，則稱為失代償性呼吸性酸中毒。動脈血氣分析（ABG）

pH值和[H+]的測定：正常動脈血H+濃度為（40±5）mmol/L，pH低于正?；騂+高于正常范圍為酸血癥，pH高于正常或H+低于正常值范圍為堿血癥。

剩余堿（BE）：代謝性酸中毒時，BE負(fù)值增大；代謝性堿中毒時，BE正值增大。

診斷

病史

有慢性支氣管、肺部疾病或其他導(dǎo)致呼吸功能障礙的原發(fā)疾病，近期內(nèi)有促使肺功能惡化的誘因。

臨床表現(xiàn)

有缺氧和二氧化碳潴留的癥狀和體征。

血氣分析

Ⅰ型呼吸衰竭為海平面平靜呼吸空氣的條件下PaCO2正?；蛳陆?，PaO2＜60mmHg。

Ⅱ型呼吸衰竭為海平面平靜呼吸空氣的條件下PaCO2＞50mmHg，PaO2＜60mmHg?！纠}】

下列各項，不屬慢性呼吸衰竭的是

A.明顯發(fā)紺

B.智力或定向功能障礙

C.PaO280mmHg

D.PaCO245mmHg

E.pH7.45

『正確答案』C

西醫(yī)治療

氧療

適應(yīng)證：

理論上只要PaO2低于正常就可給予氧療，慢性呼吸衰竭患者Pa02＜60mmHg則是氧療的絕對適應(yīng)證。

氧療方法：

Ⅰ型呼衰應(yīng)給予較高濃度（＞35%，但一般不超過40%）吸氧，使氧分壓提高到7.98kPa（60mmHg），或動脈血氧飽和度（Sa02）在90%以上；Ⅱ型呼衰的患者應(yīng)給予持續(xù)低濃度（＜35%）給氧。【例題】

患者，女性，67歲。慢性支氣管炎合并肺氣腫病史25年，1周來病情加重，咳嗽，心悸，氣喘，夜間不能平臥。血氣分析：PaO250mmHg，PaCO260mmHg，pH7.30。改善缺氧，應(yīng)首選的治療措施是

A.持續(xù)高濃度給氧

B.持續(xù)低濃度給氧

C.不需給氧

D.機械通氣

E.給予呼吸興奮劑

『正確答案』B

中醫(yī)辨證論治

痰濁阻肺證

證候：呼吸急促，喉中痰鳴，痰涎黏稠，不易咯出，胸中窒悶，面色暗紅或青紫，唇舌紫暗，苔白或白膩，脈滑數(shù)。

治法：化痰降氣，活血化瘀。

方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。

肺腎氣虛證

證候：呼吸短淺難續(xù)，甚則張口抬肩，不能平臥，胸滿氣短，心悸，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，形寒汗出，舌淡或暗紫，苔白潤，脈沉細(xì)無力或結(jié)代。

治法：補益肺腎，納氣平喘。

方藥：補肺湯合參蚧散加減。脾腎陽虛證

證候：咳喘，心悸怔忡，不能平臥，動則尤甚，腹部脹滿，浮腫，肢冷尿少，面青唇紺，舌胖紫暗，苔白滑，脈沉細(xì)或結(jié)代。

治法：溫腎健脾，化濕利水。

方藥：真武湯合五苓散加減。

痰蒙神竅證

證候：呼吸急促，或伴痰鳴，神志恍惚，譫語，煩躁不安，嗜睡，甚則抽搐、昏迷，面紫紺，舌暗紫，苔白膩，脈滑數(shù)。

治法：滌痰開竅，息風(fēng)止痙。

方藥：滌痰湯、安宮牛黃丸、至寶丹。陽微欲脫證

證候：喘逆劇甚，張口抬肩，鼻翼扇動，面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷，煩躁不安，面色紫暗，舌紫暗，脈沉細(xì)無力或脈微欲絕。

治法：益氣溫陽，固脫救逆。

方藥：獨參湯灌服，同時用參麥注射液或參附注射液靜脈滴注。第二單元循環(huán)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭急性心力衰竭慢性心力衰竭心律失?？焖傩孕穆墒С＞徛孕穆墒СＰ呐K性猝死原發(fā)性高血壓冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛心肌梗死心臟瓣膜病病毒性心肌炎心力衰竭心力衰竭基本病因和誘因★病理生理★臨床分型★心力衰竭分期及心功能分級★★

基本病因和誘因

病理生理

臨床分型

1.根據(jù)心力衰竭發(fā)生的緩急分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭。

2.根據(jù)心力衰竭的主要部位分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。

3.根據(jù)心室舒縮功能障礙不同分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。

4.根據(jù)心排血量的量分為低排血量性心力衰竭和高排血量性心力衰竭。

心力衰竭分期及心功能分級

Ⅰ級：患者患有心臟病，但日常活動量不受限制，一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述癥狀。

Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。急性心力衰竭急性心力衰竭西醫(yī)病因、發(fā)病機制★臨床表現(xiàn)★診斷★★西醫(yī)治療★急性心力衰竭（acuteheartfailure，AHF）指急性的心臟病變引起心肌收縮力明顯降低，或心室負(fù)荷急性加重而導(dǎo)致心排量顯著、急劇降低，體循環(huán)、肺循環(huán)壓力突然增高，導(dǎo)致組織灌注不足和/或急性體、肺循環(huán)淤血的臨床綜合征。臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰竭則較少見。

臨床表現(xiàn)

早期表現(xiàn)

原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯減低以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺需用枕頭抬高頭部等；檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及舒張早期或中期奔馬律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕啰音，還可有干濕啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。急性肺水腫

起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。

1.突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；極重者可因腦缺氧而神志模糊。

2.急性肺水腫早期可因交感神經(jīng)激活，血壓一過性升高；隨病情持續(xù)，血管反應(yīng)減弱，血壓下降。急性肺水腫如不能及時糾正，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。

3.體征表現(xiàn)為心率增快，心尖區(qū)第一心音減弱，心尖部?？陕劶笆鎻堅缙诒捡R律，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音。心源性休克

1.持續(xù)低血壓收縮壓降至90mmHg以下，或高血壓患者收縮壓降低60mmHg，且持續(xù)30分鐘以上。

2.組織低灌注狀態(tài)①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋。②心動過速（HR＞110次/分）。③尿量顯著減少（＜20ml/h），甚至無尿。④意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓＜70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。

3.血流動力學(xué)障礙PCWP≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤36.7ml/s·m2（≤2.2L/min·m2）。

4.低氧血癥和代謝性酸中毒

診斷

急性心衰診斷

1.急性左心衰竭常見臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心源性休克。BNP/NT-proBNP作為心衰的生物標(biāo)志物，對急性左心衰竭診斷和鑒別診斷有肯定價值，對患者的危險分層和預(yù)后評估有一定的臨床價值。

2.急性右心衰竭主要常見病因為右心室梗死和急性大塊肺栓塞。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結(jié)合心電圖和超聲心動圖檢查，可做出診斷。急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級

分級方法有以下幾種，Killip法適用于基礎(chǔ)病因為AMI的患者；Forrester法多用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室及有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的場合；臨床程度分級則可用于一般的門診和住院患者。臨床程度分級分級皮膚肺部啰音Ⅰ級干、暖無Ⅱ級濕、暖有Ⅲ級干、冷無/有Ⅳ級濕、冷有慢性心力衰竭慢性心力衰竭中醫(yī)病因病機★★臨床表現(xiàn)★★★實驗室檢查及其他檢查★診斷★鑒別診斷★西醫(yī)治療★中醫(yī)辨證論治★★慢性心力衰竭（chronicheartfailure，CHF）是由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、心肌病、血流動力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下的臨床綜合征。主要表現(xiàn)是呼吸困難和疲乏引起的活動耐力降低，和（或）液體潴留導(dǎo)致的肺淤血與外周性水腫。CHF是一種癥狀性疾病，它的特點是病史中有特殊的癥狀（呼吸困難和疲乏），體檢有特殊體征（水腫和肺部啰音）。

中醫(yī)病因病機

心衰病位在心，但其發(fā)生發(fā)展與腎、肺、脾、肝密切相關(guān)?；静C是心腎陽氣虛衰，飲停血瘀。

臨床表現(xiàn)

（一）左心衰竭

以肺淤血及心排血量降低致器官低灌注表現(xiàn)為主。

1.癥狀

（1）呼吸困難：勞力性呼吸困難是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀?；颊吲P位呼吸困難加重，坐位減輕。夜間陣發(fā)性呼吸困難時患者常在熟睡后突然憋醒，可伴陣咳，呼吸急促，咯泡沫樣痰或呈哮喘狀態(tài)，又稱為“心源性哮喘”（輕者坐起數(shù)分鐘即緩解，重者發(fā)生急性肺水腫）。

（2）咳嗽、咳痰、咯血

（3）其他

2.體征

（1）肺部體征：兩肺底濕性啰音與體位變化有關(guān)；心源性哮喘時兩肺可聞及哮鳴音；胸腔積液時有相應(yīng)體征。

（2）心臟體征：除原有心臟病體征外，一般均心臟擴大、心率加快，并有肺動脈瓣區(qū)第二音（P2）亢進(jìn)、心尖區(qū)舒張期奔馬律和/或收縮期雜音、交替脈等。（二）右心衰竭

以體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)為主。

1.癥狀由于內(nèi)臟淤血可有腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐、肝區(qū)脹痛、少尿等。

2.體征

（1）靜脈淤血體征：頸靜脈怒張和/或肝-頸靜脈反流征陽性；黃疸、肝腫大伴壓痛；周圍性紫紺；下垂部位凹陷性水腫；胸水和/或腹水。

（2）心臟體征：除原有心臟病體征外，右心室顯著擴大，有三尖瓣收縮期雜音。

（三）全心衰竭

左、右心衰竭均存在，有肺淤血、心排血量降低和體循環(huán)淤血的相關(guān)癥狀和體征。當(dāng)由左心衰發(fā)展為全心衰時，因右心排血量減少，呼吸困難可因肺淤血改善而有不同程度的減輕?！纠}】

左心衰竭時最早出現(xiàn)的癥狀是

A.呼吸困難

B.咳嗽、咯痰、咯血

C.肝-頸靜脈反流征陽性

D.急性肺水腫

E.少尿

『正確答案』A

中醫(yī)辨證論治

心肺氣虛證

證候：心悸，氣短，肢倦乏力，動則加劇，神?？却?，面色蒼白，舌淡或邊有齒痕，脈沉細(xì)或虛數(shù)。

治法：補益心肺。

方藥：養(yǎng)心湯合補肺湯加減。

氣陰虧虛證

證候：心悸，氣短，倦怠乏力，面色蒼白，動輒汗出，自汗或盜汗，頭暈，面顴暗紅，夜寐不安，口干，舌質(zhì)紅或淡紅苔薄白，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)或代。

治法：益氣養(yǎng)陰。

方藥：生脈散合酸棗仁湯加味。氣虛血瘀證

證候：心悸氣短，胸脅滿悶或作痛，脅下痞塊或頸部青筋顯露，面色晦暗，唇青甲紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀點，脈細(xì)澀或結(jié)、代。

治法：益氣活血，疏肝通絡(luò)。

方藥：人參養(yǎng)榮湯合桃紅四物湯加減。

陽虛飲停證

證候：心悸，喘息不能臥，顏面及肢體浮腫，或伴胸水、腹水，脘痞腹脹，形寒肢冷，大便溏泄，小便短少，舌淡胖或暗淡，苔白滑，脈沉細(xì)無力或結(jié)、代。

治法：益氣溫陽，蠲飲平喘。

方藥：真武湯加減。如喘促明顯，加參蛤散。心腎陽虛證

證候：心悸，氣短乏力，動則氣喘，身寒肢冷，尿少浮腫，腹脹便溏，面顴暗紅，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)、代。

治法：溫補心腎。

方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合金匱腎氣丸加減。

痰飲阻肺證

證候：咳喘痰多，或發(fā)熱形寒，倚息不得平臥；心悸氣短，胸悶，動則尤甚，尿少肢腫，或靜脈顯露。舌淡或略青，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。

治法：宣肺化痰，蠲飲平喘。

方藥：三子養(yǎng)親湯合真武湯加減。心律失常心律失常發(fā)生機制★心律失常的分類★常用心律失常的藥物★心律失常（cardiacarrhythmia）是指心臟激動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常。引起心律失常的病因有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌病、心肌炎和風(fēng)濕性心臟病等。另外，還包括植物神經(jīng)功能失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)、麻醉、低溫、藥物及中樞神經(jīng)疾病等?？焖傩孕穆墒С？焖傩穆墒СＮ麽t(yī)病因★中醫(yī)病因病機★臨床表現(xiàn)★心電圖診斷★★★西醫(yī)治療★★中醫(yī)辨證論治★★★

中醫(yī)病因病機

快速性心律失常病位在心，與肝膽、脾胃、腎、肺諸臟腑密切相關(guān)。其基本病機是氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)；或邪擾心神，心神不寧。

臨床表現(xiàn)（略）心電圖診斷

1.室上性心動過速

①心率快而規(guī)則，陣發(fā)性室上性心動過速心率多在160～220次/分（bpm），非陣發(fā)性室上性心動過速心率在70～130bpm。②P波形態(tài)與竇性不同，出現(xiàn)在QRS波群之后則為房室交界性心動過速；當(dāng)心率過快時，P波往往與前面的T波重疊，無法辨認(rèn)，故統(tǒng)稱為室上性心動過速。

③QRS波群形態(tài)通常為室上型，亦可增寬、畸形（室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、束支阻滯或預(yù)激綜合征）。④ST-T波無變化，發(fā)作中也可以倒置（頻率過快而引起的相對性心肌供血不足）。2.過早搏動

（1）房性早搏：提早出現(xiàn)的P’波，形態(tài)與竇性P波不同；P’-R＞0.12秒；QRS形態(tài)正常，亦可增寬（室內(nèi)差異性傳導(dǎo)）或未下傳；代償間歇不完全。

（2）房室交界性早搏：提前出現(xiàn)的QRS波，而其前無相關(guān)P波，如有逆行P波，可出現(xiàn)在QRS之前、之中或之后；QRS形態(tài)正常，也可因發(fā)生差異性傳導(dǎo)而增寬；代償間歇多完全。

（3）室性早搏：QRS提早出現(xiàn)，寬大、畸形或有切跡，時間達(dá)0.12秒；T波亦寬大，其方向與QRS主波方向相反；代償間歇完全。3.室性心動過速

①3個或以上的室早連發(fā)；②常沒有P波或P波與QRS無固定關(guān)系，且P波頻率比QRS波頻率緩慢；③頻率多數(shù)為每分鐘150～220次，室律略有不齊；④偶有心室奪獲或室性融合波。

4.房顫與房撲

（1）房顫：①P波消失，代之以大小不等、形態(tài)不同、間隔不等的f波，頻率為350～600次/分；②QRS波、T波形態(tài)為室上性，但QRS可增寬畸形（室內(nèi)差異傳導(dǎo)）；③大多數(shù)病例，房顫心室率快而不規(guī)則，多在每分鐘160～180次之間；④當(dāng)心室率極快而無法辨別f波時，主要根據(jù)心室率完全不規(guī)則及QRS與T波形狀變異診斷。

（2）房撲：①P波消失，代之以連續(xù)性鋸齒樣F波（各波大小、形態(tài)相同，頻率規(guī)則，為250～350次/分）；②QRS波群及T波均呈正常形態(tài)，但偶爾可因室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、合并預(yù)激癥候群，或伴束支傳導(dǎo)阻滯，使其增寬畸形；③未經(jīng)治療的心房撲動，常呈2:1房室傳導(dǎo)?！纠}】

A.陣發(fā)性房性心動過速

B.陣發(fā)性交界性心動過速

C.陣發(fā)性室性心動過速

D.心房撲動

E.心房顫動

QRS波增寬，頻率190次/分，律稍不規(guī)則，P波頻率70次/分，其診斷是

P波消失，代之以間距、振幅不等的畸形波，頻率360次/分，QRS波正常，律絕對不規(guī)則，其診斷是

『正確答案』C、E

西醫(yī)治療

心律失常的藥物治療

1.竇性心動過速尋找并去除引起竇速的原因；首選β受體阻滯劑；不能使用β受體阻滯劑時，可選用維拉帕米或地爾硫（艸卓）。

2.房性期前收縮對于無器質(zhì)性心臟病且單純房性期前收縮者，一般不需治療；癥狀十分明顯者可考慮使用β受體阻滯劑；對于可誘發(fā)諸如室上速、房顫的房性期前收縮應(yīng)給予維拉帕米、普羅帕酮以及胺碘酮等治療。3.陣發(fā)性室上性心動過速

（1）急性發(fā)作的處理：頸動脈按摩能使心率突然減慢。終止發(fā)作藥物治療可選以下藥物：①維拉帕米靜脈注入。②普羅帕酮緩慢靜脈推注（如室上速終止則立即停止給藥）。③腺苷或三磷酸腺苷靜脈快速推注。④胺碘酮緩慢靜脈推注（適用于室上速伴器質(zhì)性心臟病、心功能不全者）。

（2）防止發(fā)作：發(fā)作頻繁者，應(yīng)首選經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)以根除治療；藥物有普羅帕酮，必要時伴以阿替洛爾或美托洛爾；發(fā)作不頻繁者不必長年服藥。

4.房顫及房撲

房顫的治療：一般將房顫分為3種類型：能夠自行終止者為陣發(fā)性房顫；不能自行終止但經(jīng)過治療可以終止者為持續(xù)性房顫；經(jīng)治療也不能終止的房顫為永久性房顫。

控制心室率：永久性房顫一般需用藥物控制心室率。常用藥物是地高辛和β受體阻滯劑；必要時二藥可以合用。上述藥物控制不滿意者可以換用地爾硫卓或維拉帕米；個別難治者也可選用胺碘酮或行射頻消融改良房室結(jié)；慢-快綜合征患者需安置起搏器后用藥。

中醫(yī)辨證論治

心神不寧證

證候：心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安，惡聞聲響，失眠多夢，舌苔薄白，脈虛數(shù)或結(jié)、代。

治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。

方藥：安神定志丸加減。

氣血不足證

證候：心悸氣短，活動尤甚，眩暈乏力，失眠健忘，面色無華，納呆食少，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

治法：補血養(yǎng)心，益氣安神。

方藥：歸脾湯加減。陰虛火旺證

證候：心悸不寧，心煩少寐，頭暈?zāi)垦?，手足心熱，盜汗，耳鳴，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋陰清火，養(yǎng)心安神。

方藥：天王補心丹加減。

氣陰兩虛證

證候：心悸氣短，頭暈乏力，胸痛胸悶，少氣懶言，自汗盜汗，五心煩熱，失眠多夢，舌質(zhì)紅，少苔，脈虛數(shù)。

治法：益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神。

方藥：生脈散加減。痰火擾心證

證候：心悸時發(fā)時止，胸悶煩躁，失眠多夢，口干口苦，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑。

治法：清熱化痰，寧心安神。

方藥：黃連溫膽湯加減。

心脈瘀阻證

證候：心悸不安，胸悶不舒，心痛時發(fā)作，或見唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)代。

治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。

方藥：桃仁紅花煎加減。心陽不振證

證候：心悸不安，胸悶氣短，神疲乏力，面色蒼白，形寒肢冷，舌質(zhì)淡白，脈虛弱。

治法：溫補心陽，安神定悸。

方藥：參附湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減?！纠}】

治療快速性心律失常心脈瘀阻證，應(yīng)首選

A.歸脾湯加減

B.天王補心丹加減

C.生脈散加減

D.黃連溫膽湯加減

E.桃仁紅花煎加減

『正確答案』E緩慢性心律失常慢速心律失常西醫(yī)病因★中醫(yī)病因病機★臨床表現(xiàn)★心電圖診斷★★★西醫(yī)治療★★中醫(yī)辨證論治★★★

西醫(yī)病因

中醫(yī)病因病機

臨床表現(xiàn)

心電圖診斷

竇性心動過緩

竇性心律；心率在40～60次/分；常伴有竇性心律不齊，嚴(yán)重過緩時可產(chǎn)生逸搏。

房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：竇性P波，每個P波后都有相應(yīng)的QRS波群；P-R間期延長至0.20秒以上。

Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯：Ⅱ度Ⅰ型：P-R期逐漸延長；R-R間隔相應(yīng)地逐漸縮短，直到P波后無QRS波群出現(xiàn)，如此周而復(fù)始。Ⅱ度Ⅱ型：P-R間期固定（正常或延長）；P波突然不能下傳而QRS波脫漏。

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯：竇性P波，P-P間隔一般規(guī)則；P波與QRS波群無固定關(guān)系；心房速率快于心室率；心室率由交界區(qū)或心室自主起搏點維持。病態(tài)竇房結(jié)綜合征

持續(xù)、嚴(yán)重、有時是突發(fā)的竇性心動過緩；發(fā)作時可見竇房阻滯或竇性停搏；心動過緩與心動過速交替出現(xiàn)，心動過速可以是陣發(fā)性室上速、陣發(fā)性房顫與房撲?！纠}】

A.Ⅱ度I型傳導(dǎo)阻滯

B.Ⅱ度Ⅱ型傳導(dǎo)阻滯

C.Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

D.干擾性房室分離

E.Ⅱ度I型竇房傳導(dǎo)阻滯

P-R逐個延長，R-R逐次縮短，直至QRS波脫落，周而復(fù)始，其診斷是

『正確答案』AP-P規(guī)則，P-R固定，QRS波間歇性或周期性脫落，其診斷是

『正確答案』B

西醫(yī)治療

藥物治療

竇性心動過緩：有癥狀可用阿托品治療。

房室傳導(dǎo)阻滯：Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯與Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯心室率不太慢者，無需接受治療；Ⅱ度Ⅱ型與Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯如心室率顯著緩慢，伴有血流動力學(xué)障礙，甚至阿-斯綜合征發(fā)作，應(yīng)給予治療：阿托品0.5～1mg靜脈注射；異丙腎上腺素1～4μg/min靜脈點滴，將心室率控制在50～70次/分。對于癥狀明顯、心室率緩慢者，應(yīng)及早給予臨時性或永久性心臟起搏治療。

病態(tài)竇房結(jié)綜合征：酌情應(yīng)用阿托品、麻黃素或含服異丙腎上腺素以提高心率。人工心臟起搏

適應(yīng)證：

①伴有臨床癥狀的任何水平的完全或高度房室傳導(dǎo)阻滯。

②束支-分支水平傳導(dǎo)阻滯，間歇發(fā)生Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，有癥狀者；在觀察過程中雖無癥狀，但阻滯程度進(jìn)展、H-V間期＞100ms者。

③病竇綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯，心室率經(jīng)常低于50次/分，有明確的臨床癥狀，或間歇發(fā)生心室率＜40次/分；或雖無癥狀，但有長達(dá)3秒的R-R間隔。

④由于頸動脈竇過敏引起的心率減慢，心率或R-R間隔達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，伴有明確癥狀者。

⑤有竇房結(jié)功能障礙和/或房室傳導(dǎo)阻滯的患者，因其他情況必須采用具有減慢心率作用的藥物治療時，為保證適當(dāng)?shù)男氖衣?，?yīng)植入起搏器。

中醫(yī)辨證論治

心陽不足證

證候：心悸氣短、動則加劇，汗出倦怠，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈虛弱或沉細(xì)而數(shù)。

治法：溫補心陽，通脈定悸。

方藥：人參四逆湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。

心腎陽虛證

證候：心悸氣短，動則加劇，面色蒼白，形寒肢冷，腰膝酸軟，小便清長，下肢浮腫，舌質(zhì)淡胖，脈沉遲。

治法：溫補心腎，溫陽利水。

方藥：參附湯合真武湯加減。氣陰兩虛證

證候：心悸氣短，乏力，失眠多夢，盜汗，五心煩熱，舌質(zhì)淡紅少津，脈虛弱或結(jié)代。

治法：益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心通脈。

方藥：炙甘草湯加減。

痰濁阻滯證

證候：心悸氣短，心胸痞悶脹滿，痰多，食少腹脹，或惡心，舌苔白膩或滑膩，脈弦滑。

治法：理氣化痰，寧心通脈。

方藥：滌痰湯加減。

心脈痹阻證

證候：心悸，胸悶憋氣，心痛時作，舌質(zhì)暗或瘀點、瘀斑，脈結(jié)、代。

治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。

方藥：血府逐瘀湯加減?！纠}】

治療緩慢性心律失常心陽不足證，應(yīng)首選

A.人參四逆湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減

B.參附湯合真武湯加減

C.炙甘草湯加減

D.滌痰湯加減

E.血府逐瘀湯加減

『正確答案』A心臟性猝死心臟性猝死定義和病因★臨床表現(xiàn)★心電圖檢查★診斷★★西醫(yī)治療★★★中醫(yī)辨證論治★預(yù)防★

臨床表現(xiàn)

心臟性猝死的臨床過程常分為4期：前驅(qū)期、發(fā)病期、心臟驟停期和生物學(xué)死亡期。

心電圖檢查

臨床常見3種心電圖表現(xiàn)：①心室顫動或撲動：心室顫動最多見，心電圖上出現(xiàn)心室顫動或撲動波；②心室靜止：心室完全喪失電活動而處于靜止?fàn)顟B(tài)，心電圖上出現(xiàn)直線；③心肌電-機械分離：心電圖上具有寬而畸形、頻率較慢、較為完整的QRS波群，但不產(chǎn)生有效的心肌機械性收縮，亦稱為深度心血管性虛脫。

在上述3種情況中，以心室顫動最多見，特別是急性心肌梗死或急性心肌缺血病人發(fā)生的心搏驟停，絕大多數(shù)為心室顫動。

診斷

診斷要點：

①意識突然喪失；

②大動脈（頸動脈或股動脈）搏動消失。

具有上述兩點即可做出臨床診斷，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。由于心音常因受到搶救時外界環(huán)境影響，故聽診不如摸大動脈可靠。

西醫(yī)治療

基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇

主要措施包括暢通氣道、人工呼吸和人工胸外擠壓，簡稱ABC（airway，circulation，breathing）。

開通氣道

人工呼吸：首先進(jìn)行兩次人工呼吸，每次持續(xù)吹氣時間在1秒以上，保證足夠的潮氣量使胸廓起伏。兩次人工通氣后應(yīng)立即胸外按壓。人工呼吸一般選擇口對口，若病人牙關(guān)緊閉，則可改為口對鼻呼吸。無論是單人還是雙人進(jìn)行心肺復(fù)蘇時，按壓和吹氣比例是30：2。胸外按壓：是建立人工循環(huán)的主要方法。

胸外按壓時，病人應(yīng)置于水平位，頭部不應(yīng)高于心臟水平?；颊邞?yīng)仰臥于硬板床或地上。術(shù)者宜跪在病人身旁或站在床旁的椅凳上。要按壓在胸骨中下1/3交界處或兩乳頭連線與胸骨交點（2005年指南），按壓時術(shù)者雙臂應(yīng)伸直、雙肩在患者胸骨上方正中，垂直向下用力按壓，利用髖關(guān)節(jié)為支點，以肩臂部力量向下按壓，按壓深度為4～5cm，按壓頻率為100次/分鐘，按壓應(yīng)規(guī)律地、均勻地、不間斷地進(jìn)行；

如有特殊操作（建立人工氣道或者進(jìn)行除顫等），間斷盡量不超過10秒鐘。下壓與放松的時間比為1：1。放松時定位的手掌根不要離開胸骨定位點，僅使胸骨不受任何壓力?！纠}】

人工呼吸按壓與吹氣比是

A.10：1

B.15：1

C.15：2

D.30：1

E.30：2

『正確答案』E

中醫(yī)辨證論治

氣陰兩脫證

證候：神萎倦怠，氣短，四肢厥冷，心煩胸悶，尿少，舌深紅或淡，少苔，脈虛數(shù)或微。

治法：益氣救陰。

方藥：生脈散加減。

痰蒙神竅證

證候：神志恍惚，氣粗息涌，喉間痰鳴，口唇、爪甲暗紅，舌質(zhì)暗，苔厚膩或白或黃，脈沉實。

治法：豁痰活血，開竅醒神。

方藥：菖蒲郁金湯加減。

元陽暴脫證

證候：神志恍惚，或昏憒不語，面色蒼白，四肢厥冷，舌質(zhì)淡潤，脈微細(xì)欲絕。

治法：回陽固脫。

方藥：獨參湯或四味回陽飲加減。原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓西醫(yī)病因、發(fā)病機制★中醫(yī)病因病機★★★臨床表現(xiàn)★★實驗室檢查及其他檢查★診斷（血壓分級及危險分層）★★鑒別診斷★西醫(yī)治療★★中醫(yī)辨證論治★★★預(yù)防★

中醫(yī)病因病機

高血壓病發(fā)病主要與肝、脾、腎等臟腑關(guān)系密切；病因為情志失調(diào)、飲食不節(jié)、久病勞傷、先天稟賦不足等；主要病理環(huán)節(jié)為風(fēng)、火、痰、瘀、虛；病機性質(zhì)為本虛標(biāo)實，肝腎陰虛為本，肝陽上亢、痰濁內(nèi)蘊為標(biāo)?！纠}】

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為引起高血壓病的病機性質(zhì)是本虛標(biāo)實，本虛是指

A.肝腎陽虛

B.肝腎陰虛

C.肝脾氣虛

D.脾腎陽虛

E.脾腎陰虛

『正確答案』B

臨床表現(xiàn)

高血壓危重癥

（1）惡性高血壓：多見于中青年。發(fā)病急驟，血壓顯著升高，舒張壓?！?30mmHg，頭痛，視力減退，視網(wǎng)膜出血、滲出和視神經(jīng)乳頭水腫。腎功能損害明顯，出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿，迅速發(fā)生腎功能不全。如不及時治療，可因腎功能衰竭、