20XX年蹊蹺的胸痛詳解(醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件)

蹊蹺的胸痛XXXXX醫(yī)院

XXX（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）蹊蹺的胸痛XXXXX醫(yī)院XXX（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教1病例介紹女性患者，36歲主訴：反復(fù)左胸背痛1年，加重3天?，F(xiàn)病史：患者于1年前開(kāi)始無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)心前區(qū)悶痛不適，時(shí)向左肩胛區(qū)放射，持續(xù)數(shù)分鐘可緩解，伴心慌，與活動(dòng)勞力無(wú)關(guān)。3天來(lái)患者胸背痛加重，發(fā)作較前頻繁且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，并向左上肢放射，仍與體力活動(dòng)無(wú)關(guān)，無(wú)咳嗽氣短等，偶感餐前上腹痛，無(wú)明顯反酸、燒心，無(wú)慢性咳嗽、咳痰。（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）病例介紹女性患者，36歲（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）2病例介紹既往史：胃潰瘍病史一年，否認(rèn)高血壓病，糖尿病等病病史。體檢：T36.6℃，P56次/分，R18次/分，Bp120/70mmHg。胸壁無(wú)觸壓痛，無(wú)皮疹無(wú)水皰，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率56次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。院外資料：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡示：十二指腸球部潰瘍（S2期）、胃角潰瘍（S2期）慢性淺表性胃炎（胃竇），心電圖示：竇性心律電軸不偏心電圖正常。胸片：心肺隔未見(jiàn)異常。上腹部彩超示：膽囊壁稍毛糙。

（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）病例介紹既往史：胃潰瘍病史一年，否認(rèn)高血壓病，糖尿病等病病史3肌紅、肌鈣蛋白定量正常水平血常規(guī)示輕度貧血肝腎功能未見(jiàn)異常，電解質(zhì)無(wú)明顯異常ECG：正常心電圖輔助檢查（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）肌紅、肌鈣蛋白定量正常水平輔助檢查（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)4初步診斷胸痛待查：（1）、冠心病、急性冠脈綜合征？（2）、變異型心絞痛？（3）、肋間神經(jīng)痛？（4）、肩周炎？頸椎病？（5）、其他：心臟神經(jīng)癥？

.......（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）初步診斷胸痛待查：（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）5診治經(jīng)過(guò)1.0版入院第二天患者前胸中部悶痛劇烈，伴肩背部及左上肢疼痛放射癥狀，左上肢麻木針刺感床邊十二導(dǎo)心電圖結(jié)果示：心電圖未見(jiàn)明顯異常給予硝酸甘油片舌下含服疼痛緩解不明顯（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）診治經(jīng)過(guò)1.0版入院第二天（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課6診治經(jīng)過(guò)1.0版

行急診主動(dòng)脈MR檢查：胸主動(dòng)脈未見(jiàn)明顯夾層及動(dòng)脈瘤征象胸部ＣＴ平掃未見(jiàn)明顯病變心臟彩超：主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形伴輕度關(guān)閉不全；輕度三尖瓣返流；左室舒張功能及收縮功能正常D-Dimer正常（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）診治經(jīng)過(guò)1.0版行急診主動(dòng)脈MR檢查：胸主動(dòng)脈未見(jiàn)明7蹊蹺的胸痛主動(dòng)脈夾層（可排除）肺栓塞（可排除）心絞痛（？）胸壁疾患、胸腔疾?。o(wú)證據(jù)）肺部病變（可排除）（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）蹊蹺的胸痛主動(dòng)脈夾層（可排除）（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件8診治經(jīng)過(guò)2.0版一如既往地發(fā)作，一如既往地疼痛，一如既往地輔助檢查指標(biāo)正常（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）診治經(jīng)過(guò)2.0版一如既往地發(fā)作，（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座9診治經(jīng)過(guò)2.0版冠脈造影+主動(dòng)脈根部+左鎖骨下動(dòng)脈造影：冠脈未見(jiàn)異常，主動(dòng)脈瓣輕度反流，左鎖骨下動(dòng)脈未見(jiàn)狹窄動(dòng)態(tài)心電圖未見(jiàn)發(fā)作性ST-T異常頸胸椎正側(cè)位X片：頸椎生理曲度存在，下位椎體邊緣可見(jiàn)骨贅形成，部分椎間隙稍狹窄。胸椎生理曲度稍直；部分椎體前后緣上下角骨質(zhì)增生、變尖，邊緣硬化增白；兩側(cè)椎弓根完整；諸椎間隙未見(jiàn)明顯變窄，附件結(jié)構(gòu)清晰，未見(jiàn)破壞。頸椎、胸椎退行性變

（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）診治經(jīng)過(guò)2.0版冠脈造影+主動(dòng)脈根部+左鎖骨下動(dòng)脈造影：10患者家庭和睦，也不像裝病，那會(huì)是個(gè)什么鬼？！蹊蹺的胸痛（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）患者家庭和睦，蹊蹺的胸痛（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）11診治經(jīng)過(guò)3.0版再次仔細(xì)追問(wèn)病史：患者胸背痛及左上肢疼痛麻木癥狀多在左上肢外展、趴睡、身體前傾端杯漱口等動(dòng)作時(shí)誘發(fā)或加重；睡覺(jué)時(shí)感雙上肢不同程度的麻木感，以左上肢顯著

（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）診治經(jīng)過(guò)3.0版再次仔細(xì)追問(wèn)病史：（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講12診治經(jīng)過(guò)3.0版體格檢查：Wright試驗(yàn)（肩外展試驗(yàn)）：

（+）Roos試驗(yàn)（上臂缺血試驗(yàn)）：

（+）Adson實(shí)驗(yàn)（斜方肌試驗(yàn)）：（+）

（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）診治經(jīng)過(guò)3.0版體格檢查：（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件13胸廓出口綜合征(thoracicoutletsyndrome,TOS)

修正診斷（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）胸廓出口綜合征(thoracicoutletsyndro14概述胸廓出口綜合征（TOS）是鎖骨下動(dòng)、靜脈和臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓迫而產(chǎn)生的一系列癥候群胸廓出口綜合征主要癥狀為神經(jīng)壓迫，手臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)異常、木、麻、疼（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）概述胸廓出口綜合征（TOS）是鎖骨下動(dòng)、靜脈和臂叢神15胸廓出口解剖胸廓出口上界為鎖骨，下界為第一肋骨，前方為肋鎖韌帶，后方為中斜角肌臂叢血管神經(jīng)經(jīng)肋鎖間隙到達(dá)腋窩三角底部任何可使胸廓出口通道狹窄的原因均會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)血管壓迫而產(chǎn)生癥狀

（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）胸廓出口解剖胸廓出口上界為鎖骨，下界為第一肋骨，前方為肋鎖韌16病因?qū)W異常骨質(zhì):如頸肋、第7頸椎橫突過(guò)長(zhǎng)，第1肋骨或鎖骨兩叉畸形，外生骨疣，外傷引致的鎖骨或第1肋骨骨折，肱骨頭脫位等斜角肌痙攣、纖維化肩帶下垂和上肢過(guò)度外展此外上肢正常動(dòng)作如上臂外展，肩部向后下垂，頸部伸展，面部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，以及深吸氣等也可使肋鎖間隙縮小，神經(jīng)和血管受壓迫的程度加重

（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）病因?qū)W異常骨質(zhì):如頸肋、第7頸椎橫突過(guò)長(zhǎng)，第1肋骨或鎖骨兩叉17臨床表現(xiàn)常見(jiàn)于中青年婦女，20～40歲占80%分為神經(jīng)受壓和血管受壓兩類，神經(jīng)受壓的癥狀較為多見(jiàn),也有神經(jīng)和血管同時(shí)受壓最典型的是臂叢神經(jīng)下干受壓型，主要表現(xiàn)為患肢酸痛、不適、無(wú)力、怕冷，手部麻木。體檢可發(fā)現(xiàn)患肢肌力稍差，手尺側(cè)特別是前臂內(nèi)側(cè)針刺痛覺(jué)明顯改變，亦可能出現(xiàn)大小魚際肌萎縮上干受壓時(shí)則主要表現(xiàn)為肩外展、屈肘無(wú)力，肌力減退，常伴有肩頸部疼痛不適，但被動(dòng)活動(dòng)正常鎖骨下動(dòng)脈受壓時(shí)可出現(xiàn)患肢發(fā)涼、蒼白伴麻木、無(wú)力鎖骨下靜脈受壓時(shí)患肢腫脹，手和前臂可青紫交感神經(jīng)纖維受壓，除上肢有酸痛外，還常有雷諾現(xiàn)象，表現(xiàn)為肢體蒼白、發(fā)紺，亦有患者表現(xiàn)為雙手大量出汗還有部分TOS患者以心前區(qū)刺激、前胸部疼痛、頸肩部不適為主要表現(xiàn)（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）臨床表現(xiàn)常見(jiàn)于中青年婦女，20～40歲占80%（醫(yī)學(xué)健康行18發(fā)病特點(diǎn)既往史：大多數(shù)患者均有較長(zhǎng)的頸肩痛病史,常被誤診為頸椎病、肩周炎、肩關(guān)節(jié)沖擊癥主要癥狀：本病的主要表現(xiàn)為頸肩部酸痛和不適可向肩肘部放射，患肢無(wú)力，患者睡覺(jué)時(shí)患肢怎么放也不舒服（不寧肢）①首診時(shí)間：約30%的病例是在發(fā)病1年之內(nèi)來(lái)診，半數(shù)患者在1～2年來(lái)診，另有20%患者超過(guò)2年來(lái)診②發(fā)病肢體：以非優(yōu)勢(shì)手多發(fā)，占2/3以上③發(fā)病特點(diǎn)：急性發(fā)病者占55%，慢性發(fā)病約占45%④疼痛性質(zhì)：與體位關(guān)系密切，95%的患者呈間斷性發(fā)作

（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）發(fā)病特點(diǎn)既往史：大多數(shù)患者均有較長(zhǎng)的頸肩痛病史,常被誤診為19診斷與鑒別診斷根據(jù)病史、局部體檢、胸部和頸椎X線攝片和尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定，一般可以明確診斷胸廓出口綜合征的鑒別診斷應(yīng)考慮頸椎疾病，臂叢或上肢周圍神經(jīng)疾病，血管疾病，心、肺、縱隔疾病疑有心絞痛病例需作心電圖和選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)

（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）診斷與鑒別診斷根據(jù)病史、局部體檢、胸部和頸椎X線攝片和尺神經(jīng)20癥狀激發(fā)試驗(yàn)癥狀激發(fā)試驗(yàn)是最主要的早期診斷方法，包括Adson試驗(yàn)、Wright試驗(yàn)、Moslege試驗(yàn)、Roos試驗(yàn)等Roos試驗(yàn)（上臂缺血試驗(yàn)）：即患者雙上臂抬起，前臂屈曲90°，肩外展外旋，交替握拳與松開(kāi)，若3min內(nèi)一側(cè)產(chǎn)生疼痛或不適而被迫下垂為陽(yáng)性Adson試驗(yàn)（斜角肌試驗(yàn)）：病人仰臥，深吸氣、伸頸，并將頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，如橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失則為陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。該試驗(yàn)的敏感性較低，而特異性較高，陽(yáng)性幾乎有肯定的價(jià)值Moslege試驗(yàn)（鎖骨上叩擊試驗(yàn)）：患者坐位，暴露頸部，檢查者用中指反復(fù)叩擊患者鎖骨上窩部，出現(xiàn)手麻或異樣感覺(jué)為陽(yáng)性。陽(yáng)性的意義類似于Tinel征，說(shuō)明神經(jīng)存在脫髓鞘病變。TOS患者中陽(yáng)性率達(dá)88.2%Wright試驗(yàn)（肩外展試驗(yàn)）：屈肘舉手，肩外展，橈動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失為陽(yáng)性。80%患者出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，約15%假陽(yáng)性率一般認(rèn)為最可靠的是Roos試驗(yàn)和Adson試驗(yàn)單一試驗(yàn)均存在假陽(yáng)性或假陰性，聯(lián)合幾種試驗(yàn)可明顯降低假陽(yáng)性率

（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）癥狀激發(fā)試驗(yàn)癥狀激發(fā)試驗(yàn)是最主要的早期診斷方法，包括Adso21輔助檢查影像學(xué)檢查：X線、多普勒超聲、CT、MRI選擇性血管造影電生理檢查：早期無(wú)特殊價(jià)值晚期如：尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度在鎖骨部減慢有較大的診斷價(jià)值體感誘發(fā)電位運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位

（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）輔助檢查影像學(xué)檢查：X線、多普勒超聲、CT、MRI（醫(yī)學(xué)健康22治療保守治療約78%的患者保守治療后可以重新工作適用于癥狀輕和初發(fā)病人，其目標(biāo)是增加胸廓出口處的空間，恢復(fù)頸肩部肌肉的平衡避免做使癥狀惡化的動(dòng)作(如持重或上肢上舉等)體態(tài)訓(xùn)練糾正病人的不良姿勢(shì)(如避免長(zhǎng)時(shí)間的伏案工作，用橡皮帶懸吊患肢等)，不良姿勢(shì)的改善可使肋鎖間隙擴(kuò)大及臂叢神經(jīng)松弛進(jìn)行肩胛帶周圍肌肉的強(qiáng)化訓(xùn)練，以提高肌肉的持久力熱療法、口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、頸部痛點(diǎn)局封（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）治療保守治療（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）23治療手術(shù)治療如果TOS患者癥狀過(guò)于嚴(yán)重?zé)o法忍受保守治療或者保守治療失敗則可進(jìn)行手術(shù)松解血管型TOS盡管不多，但多數(shù)需行手術(shù)松解

（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）治療手術(shù)治療（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）24治療手術(shù)治療手術(shù)路徑有經(jīng)腋、鎖骨上、鎖骨下、經(jīng)胸或聯(lián)合切口，根據(jù)醫(yī)生的習(xí)慣選擇手術(shù)方法包括頸肋切除、第一肋切除、前中斜角肌切除、斜角肌切除合并肋骨切除等（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）治療手術(shù)治療（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）25本病例診斷及診斷依據(jù)診斷：胸廓出口綜合征診斷依據(jù)：中年女性，36歲非優(yōu)勢(shì)手發(fā)作左胸背痛伴左上肢疼痛麻木，發(fā)作與特殊體位或特殊動(dòng)作有關(guān)（左上肢外展、趴睡、身體前傾、端杯動(dòng)作），與勞累無(wú)關(guān)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性頸胸椎X線異常臨床排除冠心病、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等疾患（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）本病例診斷及診斷依據(jù)診斷：胸廓出口綜合征（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講26出院醫(yī)囑生活方式干預(yù)：避免左上肢負(fù)重、避免左上肢外展外旋動(dòng)作神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物：VitB1,VitB12口服必要時(shí)局部封閉治療若仍無(wú)效，或出現(xiàn)血管受壓表現(xiàn)，建議胸外科手術(shù)治療保守治療后隨訪2年，癥狀明顯改善（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）出院醫(yī)囑生活方式干預(yù)：避免左上肢負(fù)重、避免左上肢外展外旋動(dòng)作27THANKS（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）THANKS（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）28蹊蹺的胸痛XXXXX醫(yī)院

XXX（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）蹊蹺的胸痛XXXXX醫(yī)院XXX（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教29病例介紹女性患者，36歲主訴：反復(fù)左胸背痛1年，加重3天?，F(xiàn)病史：患者于1年前開(kāi)始無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)心前區(qū)悶痛不適，時(shí)向左肩胛區(qū)放射，持續(xù)數(shù)分鐘可緩解，伴心慌，與活動(dòng)勞力無(wú)關(guān)。3天來(lái)患者胸背痛加重，發(fā)作較前頻繁且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，并向左上肢放射，仍與體力活動(dòng)無(wú)關(guān)，無(wú)咳嗽氣短等，偶感餐前上腹痛，無(wú)明顯反酸、燒心，無(wú)慢性咳嗽、咳痰。（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）病例介紹女性患者，36歲（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）30病例介紹既往史：胃潰瘍病史一年，否認(rèn)高血壓病，糖尿病等病病史。體檢：T36.6℃，P56次/分，R18次/分，Bp120/70mmHg。胸壁無(wú)觸壓痛，無(wú)皮疹無(wú)水皰，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率56次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。院外資料：當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡示：十二指腸球部潰瘍（S2期）、胃角潰瘍（S2期）慢性淺表性胃炎（胃竇），心電圖示：竇性心律電軸不偏心電圖正常。胸片：心肺隔未見(jiàn)異常。上腹部彩超示：膽囊壁稍毛糙。

（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）病例介紹既往史：胃潰瘍病史一年，否認(rèn)高血壓病，糖尿病等病病史31肌紅、肌鈣蛋白定量正常水平血常規(guī)示輕度貧血肝腎功能未見(jiàn)異常，電解質(zhì)無(wú)明顯異常ECG：正常心電圖輔助檢查（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）肌紅、肌鈣蛋白定量正常水平輔助檢查（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)32初步診斷胸痛待查：（1）、冠心病、急性冠脈綜合征？（2）、變異型心絞痛？（3）、肋間神經(jīng)痛？（4）、肩周炎？頸椎病？（5）、其他：心臟神經(jīng)癥？

.......（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）初步診斷胸痛待查：（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）33診治經(jīng)過(guò)1.0版入院第二天患者前胸中部悶痛劇烈，伴肩背部及左上肢疼痛放射癥狀，左上肢麻木針刺感床邊十二導(dǎo)心電圖結(jié)果示：心電圖未見(jiàn)明顯異常給予硝酸甘油片舌下含服疼痛緩解不明顯（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）診治經(jīng)過(guò)1.0版入院第二天（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課34診治經(jīng)過(guò)1.0版

行急診主動(dòng)脈MR檢查：胸主動(dòng)脈未見(jiàn)明顯夾層及動(dòng)脈瘤征象胸部ＣＴ平掃未見(jiàn)明顯病變心臟彩超：主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形伴輕度關(guān)閉不全；輕度三尖瓣返流；左室舒張功能及收縮功能正常D-Dimer正常（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）診治經(jīng)過(guò)1.0版行急診主動(dòng)脈MR檢查：胸主動(dòng)脈未見(jiàn)明35蹊蹺的胸痛主動(dòng)脈夾層（可排除）肺栓塞（可排除）心絞痛（？）胸壁疾患、胸腔疾病（無(wú)證據(jù)）肺部病變（可排除）（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）蹊蹺的胸痛主動(dòng)脈夾層（可排除）（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件36診治經(jīng)過(guò)2.0版一如既往地發(fā)作，一如既往地疼痛，一如既往地輔助檢查指標(biāo)正常（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）診治經(jīng)過(guò)2.0版一如既往地發(fā)作，（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座37診治經(jīng)過(guò)2.0版冠脈造影+主動(dòng)脈根部+左鎖骨下動(dòng)脈造影：冠脈未見(jiàn)異常，主動(dòng)脈瓣輕度反流，左鎖骨下動(dòng)脈未見(jiàn)狹窄動(dòng)態(tài)心電圖未見(jiàn)發(fā)作性ST-T異常頸胸椎正側(cè)位X片：頸椎生理曲度存在，下位椎體邊緣可見(jiàn)骨贅形成，部分椎間隙稍狹窄。胸椎生理曲度稍直；部分椎體前后緣上下角骨質(zhì)增生、變尖，邊緣硬化增白；兩側(cè)椎弓根完整；諸椎間隙未見(jiàn)明顯變窄，附件結(jié)構(gòu)清晰，未見(jiàn)破壞。頸椎、胸椎退行性變

（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）診治經(jīng)過(guò)2.0版冠脈造影+主動(dòng)脈根部+左鎖骨下動(dòng)脈造影：38患者家庭和睦，也不像裝病，那會(huì)是個(gè)什么鬼？！蹊蹺的胸痛（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）患者家庭和睦，蹊蹺的胸痛（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）39診治經(jīng)過(guò)3.0版再次仔細(xì)追問(wèn)病史：患者胸背痛及左上肢疼痛麻木癥狀多在左上肢外展、趴睡、身體前傾端杯漱口等動(dòng)作時(shí)誘發(fā)或加重；睡覺(jué)時(shí)感雙上肢不同程度的麻木感，以左上肢顯著

（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）診治經(jīng)過(guò)3.0版再次仔細(xì)追問(wèn)病史：（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講40診治經(jīng)過(guò)3.0版體格檢查：Wright試驗(yàn)（肩外展試驗(yàn)）：

（+）Roos試驗(yàn)（上臂缺血試驗(yàn)）：

（+）Adson實(shí)驗(yàn)（斜方肌試驗(yàn)）：（+）

（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）診治經(jīng)過(guò)3.0版體格檢查：（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件41胸廓出口綜合征(thoracicoutletsyndrome,TOS)

修正診斷（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）胸廓出口綜合征(thoracicoutletsyndro42概述胸廓出口綜合征（TOS）是鎖骨下動(dòng)、靜脈和臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓迫而產(chǎn)生的一系列癥候群胸廓出口綜合征主要癥狀為神經(jīng)壓迫，手臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)異常、木、麻、疼（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）概述胸廓出口綜合征（TOS）是鎖骨下動(dòng)、靜脈和臂叢神43胸廓出口解剖胸廓出口上界為鎖骨，下界為第一肋骨，前方為肋鎖韌帶，后方為中斜角肌臂叢血管神經(jīng)經(jīng)肋鎖間隙到達(dá)腋窩三角底部任何可使胸廓出口通道狹窄的原因均會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)血管壓迫而產(chǎn)生癥狀

（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）胸廓出口解剖胸廓出口上界為鎖骨，下界為第一肋骨，前方為肋鎖韌44病因?qū)W異常骨質(zhì):如頸肋、第7頸椎橫突過(guò)長(zhǎng)，第1肋骨或鎖骨兩叉畸形，外生骨疣，外傷引致的鎖骨或第1肋骨骨折，肱骨頭脫位等斜角肌痙攣、纖維化肩帶下垂和上肢過(guò)度外展此外上肢正常動(dòng)作如上臂外展，肩部向后下垂，頸部伸展，面部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，以及深吸氣等也可使肋鎖間隙縮小，神經(jīng)和血管受壓迫的程度加重

（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）病因?qū)W異常骨質(zhì):如頸肋、第7頸椎橫突過(guò)長(zhǎng)，第1肋骨或鎖骨兩叉45臨床表現(xiàn)常見(jiàn)于中青年婦女，20～40歲占80%分為神經(jīng)受壓和血管受壓兩類，神經(jīng)受壓的癥狀較為多見(jiàn),也有神經(jīng)和血管同時(shí)受壓最典型的是臂叢神經(jīng)下干受壓型，主要表現(xiàn)為患肢酸痛、不適、無(wú)力、怕冷，手部麻木。體檢可發(fā)現(xiàn)患肢肌力稍差，手尺側(cè)特別是前臂內(nèi)側(cè)針刺痛覺(jué)明顯改變，亦可能出現(xiàn)大小魚際肌萎縮上干受壓時(shí)則主要表現(xiàn)為肩外展、屈肘無(wú)力，肌力減退，常伴有肩頸部疼痛不適，但被動(dòng)活動(dòng)正常鎖骨下動(dòng)脈受壓時(shí)可出現(xiàn)患肢發(fā)涼、蒼白伴麻木、無(wú)力鎖骨下靜脈受壓時(shí)患肢腫脹，手和前臂可青紫交感神經(jīng)纖維受壓，除上肢有酸痛外，還常有雷諾現(xiàn)象，表現(xiàn)為肢體蒼白、發(fā)紺，亦有患者表現(xiàn)為雙手大量出汗還有部分TOS患者以心前區(qū)刺激、前胸部疼痛、頸肩部不適為主要表現(xiàn)（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）臨床表現(xiàn)常見(jiàn)于中青年婦女，20～40歲占80%（醫(yī)學(xué)健康行46發(fā)病特點(diǎn)既往史：大多數(shù)患者均有較長(zhǎng)的頸肩痛病史,常被誤診為頸椎病、肩周炎、肩關(guān)節(jié)沖擊癥主要癥狀：本病的主要表現(xiàn)為頸肩部酸痛和不適可向肩肘部放射，患肢無(wú)力，患者睡覺(jué)時(shí)患肢怎么放也不舒服（不寧肢）①首診時(shí)間：約30%的病例是在發(fā)病1年之內(nèi)來(lái)診，半數(shù)患者在1～2年來(lái)診，另有20%患者超過(guò)2年來(lái)診②發(fā)病肢體：以非優(yōu)勢(shì)手多發(fā)，占2/3以上③發(fā)病特點(diǎn)：急性發(fā)病者占55%，慢性發(fā)病約占45%④疼痛性質(zhì)：與體位關(guān)系密切，95%的患者呈間斷性發(fā)作

（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）發(fā)病特點(diǎn)既往史：大多數(shù)患者均有較長(zhǎng)的頸肩痛病史,常被誤診為47診斷與鑒別診斷根據(jù)病史、局部體檢、胸部和頸椎X線攝片和尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定，一般可以明確診斷胸廓出口綜合征的鑒別診斷應(yīng)考慮頸椎疾病，臂叢或上肢周圍神經(jīng)疾病，血管疾病，心、肺、縱隔疾病疑有心絞痛病例需作心電圖和選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)

（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）診斷與鑒別診斷根據(jù)病史、局部體檢、胸部和頸椎X線攝片和尺神經(jīng)48癥狀激發(fā)試驗(yàn)癥狀激發(fā)試驗(yàn)是最主要的早期診斷方法，包括Adson試驗(yàn)、Wright試驗(yàn)、Moslege試驗(yàn)、Roos試驗(yàn)等Roos試驗(yàn)（上臂缺血試驗(yàn)）：即患者雙上臂抬起，前臂屈曲90°，肩外展外旋，交替握拳與松開(kāi)，若3min內(nèi)一側(cè)產(chǎn)生疼痛或不適而被迫下垂為陽(yáng)性Adson試驗(yàn)（斜角肌試驗(yàn)）：病人仰臥，深吸氣、伸頸，并將頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，如橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失則為陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。該試驗(yàn)的敏感性較低，而特異性較高，陽(yáng)性幾乎有肯定的價(jià)值Moslege試驗(yàn)（鎖骨上叩擊試驗(yàn)）：患者坐位，暴露頸部，檢查者用中指反復(fù)叩擊患者鎖骨上窩部，出現(xiàn)手麻或異樣感覺(jué)為陽(yáng)性。陽(yáng)性的意義類似于Tinel征，說(shuō)明神經(jīng)存在脫髓鞘病變。TOS患者中陽(yáng)性率達(dá)88.2%Wright試驗(yàn)（肩外展試驗(yàn)）：屈肘舉手，肩外展，橈動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失為陽(yáng)性。80%患者出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，約15%假陽(yáng)性率一般認(rèn)為最可靠的是Roos試驗(yàn)和Adson試驗(yàn)單一試驗(yàn)均存在假陽(yáng)性或假陰性，聯(lián)合幾種試驗(yàn)可明顯降低假陽(yáng)性率

（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)教學(xué)講座培訓(xùn)課件）癥狀激發(fā)試驗(yàn)癥狀激發(fā)試驗(yàn)是最主要的早期診斷方法，包括Adso49輔助檢查影像學(xué)檢查：X線、多普勒超聲、CT、MRI選擇性血管