護(hù)理計(jì)劃課件

(最新整理)護(hù)理計(jì)劃2021/7/261(最新整理)護(hù)理計(jì)劃2021/7/261護(hù)理程序在護(hù)理計(jì)劃書寫中的應(yīng)用常州武進(jìn)人民醫(yī)院肝膽十區(qū)周燕萍2021/7/262護(hù)理程序在護(hù)理計(jì)劃書寫中的應(yīng)用常州武進(jìn)人民醫(yī)院2021/7/護(hù)理程序概念：護(hù)理程序（nursingprocess）是指導(dǎo)護(hù)理人員以滿足護(hù)理對(duì)象的身心需要，恢復(fù)或增進(jìn)護(hù)理對(duì)象的健康為目標(biāo)，運(yùn)用系統(tǒng)方法實(shí)施計(jì)劃性、連續(xù)性、全面整體護(hù)理的一種理論與實(shí)踐模式2021/7/263護(hù)理程序概念：護(hù)理程序（nursingprocess）是指護(hù)理程序的步驟評(píng)估：收集資料、分析資料、整理資料診斷：確立護(hù)理診斷計(jì)劃：排列護(hù)理診斷順序確立預(yù)期目標(biāo)制定護(hù)理措施計(jì)劃成文實(shí)施：實(shí)施前的準(zhǔn)備實(shí)施記錄評(píng)價(jià)：收集資料對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)重審護(hù)理計(jì)劃

是周而復(fù)始無限循環(huán)的過程2021/7/264護(hù)理程序的步驟評(píng)估：收集資料、分析資料、整理資料2021/7護(hù)理程序分五個(gè)基本步驟即：二.診斷提出護(hù)理診斷一.評(píng)估1.收集主觀、客觀資料2.整理、分析資料五.評(píng)價(jià)1.目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與否的評(píng)價(jià)2.重審計(jì)劃二.實(shí)施1.驗(yàn)證計(jì)劃2.實(shí)施護(hù)理活動(dòng)（核心問題）三.計(jì)劃1.排列順序2.制定目標(biāo)3.制定計(jì)劃重新評(píng)估重提診斷修改計(jì)劃2021/7/265護(hù)理程序分五個(gè)基本步驟即：二.診斷提出護(hù)理診斷一.評(píng)估1評(píng)估護(hù)理評(píng)估資料來源收集資料方法收集資料內(nèi)容存在問題總結(jié)2021/7/266評(píng)估護(hù)理評(píng)估2021/7/266護(hù)理評(píng)估評(píng)估是護(hù)理程序的開始，是一個(gè)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)地收集、組織、核實(shí)和記錄與護(hù)理對(duì)象相關(guān)的資料的過程。評(píng)估階段是提供高質(zhì)量的個(gè)體化護(hù)理的基礎(chǔ)，為確定每個(gè)患者的護(hù)理診斷、制定護(hù)理目標(biāo)實(shí)施護(hù)理計(jì)劃和評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供了依據(jù)。因此收集資料很重要，除了入院時(shí)第一次總體評(píng)估外，在護(hù)理程序?qū)嵤┲袑?duì)患者隨時(shí)評(píng)估也很重要。2021/7/267護(hù)理評(píng)估評(píng)估是護(hù)理程序的開始，是一個(gè)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)地收集、組織、核資料來源患者本人家庭及關(guān)系密切的成員其他保健人員病歷及各種檢查報(bào)告文獻(xiàn)資料2021/7/268資料來源患者本人2021/7/268收集資料的方法閱讀：查閱病歷及有關(guān)記錄、文獻(xiàn)資料觀察：正確地使用視、觸、嗅、聽全面了解患者情況，護(hù)理觀察按一定的順序來進(jìn)行。交談：分正式交談和非正式交談測(cè)量：運(yùn)用一些儀器來測(cè)定事物的高低、大小、頻率、節(jié)律、量等，以補(bǔ)充和證實(shí)感官觀察所得的資料，如生命體征、生化指標(biāo)、尿量等等。2021/7/269收集資料的方法閱讀：查閱病歷及有關(guān)記錄、文獻(xiàn)資料2021/7收集資料的內(nèi)容入院評(píng)估單包括（四史、五方面、六心理社會(huì)、七體檢）2021/7/2610收集資料的內(nèi)容入院評(píng)估單包括（四史、五方面、六心理社會(huì)、七體四史：現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史五方面：飲食、排泄、休息與睡眠、自理情況、保健措施與嗜好六心理社會(huì)：精神狀態(tài)、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、心理狀態(tài)、性格交往能力、家庭、經(jīng)濟(jì)等情況七體檢：身高、體重、生命體征、一般狀況、頭頸胸腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)2021/7/2611四史：現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史2021/7/2611存在問題缺乏護(hù)理診斷知識(shí)不重視護(hù)理體格檢查在護(hù)理評(píng)估中的應(yīng)用思維局限缺乏溝通和交流技巧2021/7/2612存在問題缺乏護(hù)理診斷知識(shí)2021/7/2612總結(jié)如果一個(gè)護(hù)士不能正確評(píng)估，找不準(zhǔn)所護(hù)理患者的護(hù)理問題所在，患者就得不到護(hù)理措施的落實(shí)，那患者的問題就得不到解決，評(píng)估是護(hù)理程序的基礎(chǔ)，是護(hù)理程序中最關(guān)鍵的步驟。2021/7/2613總結(jié)如果一個(gè)護(hù)士不能正確評(píng)估，找不準(zhǔn)所護(hù)理患者的護(hù)理問題所在護(hù)理診斷護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷的步驟護(hù)理診斷的基本元素護(hù)理診斷的陳述方式護(hù)理診斷的排序醫(yī)療診斷與護(hù)理診斷的區(qū)別臨床上提出護(hù)理診斷容易存在的問題如何正確提出護(hù)理診斷NANDA確定的128個(gè)護(hù)理診斷臨床常用到的十八個(gè)護(hù)理診斷2021/7/2614護(hù)理診斷護(hù)理診斷的定義2021/7/2614定義

護(hù)理診斷（nursingdiagnosis）是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。2021/7/2615定義護(hù)理診斷（nursingdiagno護(hù)理診斷的步驟分析資料做出判斷、設(shè)定健康問題診斷性命名識(shí)別健康問題相關(guān)因素形成護(hù)理診斷2021/7/2616護(hù)理診斷的步驟分析資料2021/7/2616護(hù)理診斷的基本元素名稱：對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康狀態(tài)或疾病反應(yīng)的概括性描述，有現(xiàn)存的、潛在的、可能的、健康的。定義：對(duì)護(hù)理診斷名稱的一種清晰、正確的描述。依據(jù)：做出護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，通常是相關(guān)的癥狀體征及有關(guān)病史。有主要依據(jù)、次要依據(jù)相關(guān)因素：生理、心理、治療、年齡等。

2021/7/2617護(hù)理診斷的基本元素名稱：對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康狀態(tài)或疾病反應(yīng)的概括護(hù)理診斷的類型現(xiàn)有的：指護(hù)理對(duì)象此時(shí)此刻正在經(jīng)歷的健康問題的反應(yīng)潛在的：指危險(xiǎn)因素存在，如不加以處理就一定會(huì)發(fā)生的健康問題的反應(yīng)?？赡艿模嚎梢梢蛩卮嬖?，但線索不足，需進(jìn)一步收集資料以便排除或確認(rèn)的暫定的護(hù)理診斷。2021/7/2618護(hù)理診斷的類型現(xiàn)有的：指護(hù)理對(duì)象此時(shí)此刻正在經(jīng)歷的健康問題的健康的：指?jìng)€(gè)人、家庭和社區(qū)從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展的護(hù)理診斷。綜合征：指由特定的情景或事件而引起的一組現(xiàn)有的或有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷。需要協(xié)同處理的問題：潛在并發(fā)癥（非護(hù)理診斷）2021/7/2619健康的：指?jìng)€(gè)人、家庭和社區(qū)從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)合作性問題——潛在并發(fā)癥何為合作性問題是一些護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的，需要護(hù)士監(jiān)測(cè)和及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化的生理并發(fā)癥，是要護(hù)士運(yùn)用醫(yī)生醫(yī)囑和護(hù)理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題。舉例潛在并發(fā)癥：出血但并非所有的并發(fā)癥都是合作性問題2021/7/2620合作性問題——潛在并發(fā)癥何為合作性問題2021/7/262陳述方式3種方式三部分陳述：即PES公式：P（problem）問題即護(hù)理診斷的名稱、E（etiology）病因即相關(guān)因素、S（symptomsorsigns）癥狀和體征包括實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果二部分陳述：即PE公式。如皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。PS用于現(xiàn)存和高危的護(hù)理診斷一部分陳述：只有P，用于健康的護(hù)理診斷2021/7/2621陳述方式3種方式2021/7/2621三部分陳述PES公式舉例

PSE氣體交換受損：紫紺、呼吸困難與阻塞性肺氣腫有關(guān)2021/7/2622三部分陳述PES公式2021/7/2622二部分陳述PE公式舉例有受傷的危險(xiǎn)與頭暈有關(guān)2021/7/2623二部分陳述PE公式2021/7/2623P公式用于健康的護(hù)理診斷舉例母乳喂養(yǎng)有效2021/7/2624P公式用于健康的護(hù)理診斷2021/7/2624書寫護(hù)理診斷的注意點(diǎn)盡量使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱相關(guān)因素陳述用與-----有關(guān)的形式相關(guān)因素盡量具體而明確避免將臨床表現(xiàn)誤做為相關(guān)因素2021/7/2625書寫護(hù)理診斷的注意點(diǎn)盡量使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱2021/7/舉例清理呼吸道無效與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)活動(dòng)無耐力與活動(dòng)后心慌氣短有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂與醒后不能入睡有關(guān)上述診斷哪些是對(duì)哪些是錯(cuò)？2021/7/2626舉例清理呼吸道無效與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)2021/7/262醫(yī)療診斷與護(hù)理診斷的區(qū)別

護(hù)理診斷描述某個(gè)體對(duì)疾病過程的反應(yīng)針對(duì)個(gè)體而言隨病人的反應(yīng)變化而改變指導(dǎo)獨(dú)立的護(hù)理行為由兩部分組成目前尚無公認(rèn)的分類系統(tǒng)

醫(yī)療診斷描述某一具體的疾病過程針對(duì)病理改變而言在整個(gè)患病期間基本不變指導(dǎo)治療行為有幾個(gè)字組成有發(fā)展完善被醫(yī)學(xué)專業(yè)公認(rèn)的分類系統(tǒng)2021/7/2627醫(yī)療診斷與護(hù)理診斷的區(qū)別護(hù)理診斷臨床上提出護(hù)理診斷容易存在的問題？用醫(yī)療診斷代替護(hù)理診斷將合作性問題視為護(hù)理診斷以患者癥狀、體征作為護(hù)理診斷工作太忙，評(píng)估不及時(shí)，已出現(xiàn)的問題來不及提出住院時(shí)間長(zhǎng)的輕癥患者沒有護(hù)理診斷2021/7/2628臨床上提出護(hù)理診斷容易存在的問題？用醫(yī)療診斷代替護(hù)理診斷20如何正確提出護(hù)理診斷

熟悉護(hù)理程序的工作方法，切實(shí)做好評(píng)估工作合理安排工作時(shí)間，勤巡視病房，了解病人的需求加強(qiáng)與病人的溝通，加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)2021/7/2629如何正確提出護(hù)理診斷

熟悉護(hù)理程序的工作方法，切實(shí)做好評(píng)估工NANDA確定的護(hù)理診斷

NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）通過的以人類反應(yīng)型態(tài)(HumanResPonsePatterns)的分類方法列出9類共128個(gè)護(hù)理診斷。

交換：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)等共45個(gè)溝通：語(yǔ)言溝通障礙1個(gè)關(guān)系：家庭作用改變等共14個(gè)賦予價(jià)值：共2個(gè)選擇：不合作等共16個(gè)活動(dòng)：軀體移動(dòng)障礙、活動(dòng)無耐力等共24個(gè)感知：自我形象紊亂等共9個(gè)認(rèn)知：知識(shí)缺乏等共6個(gè)感覺：疼痛、焦慮等共11個(gè)2021/7/2630NANDA確定的護(hù)理診斷

NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)臨床常用到的十八個(gè)護(hù)理診斷知識(shí)缺乏疼痛焦慮活動(dòng)無耐力有感染的危險(xiǎn)恐懼生活自理缺陷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)體溫過高清理呼吸道無效睡眠形態(tài)混亂氣體交換受損皮膚完整性受損便秘軀體移動(dòng)障礙有受傷的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)2021/7/2631臨床常用到的十八個(gè)護(hù)理診斷知識(shí)缺乏清理呼吸道無效2021/7計(jì)劃概念種類制定計(jì)劃的過程2021/7/2632計(jì)劃概念2021/7/2632概念護(hù)理計(jì)劃是以護(hù)理診斷為依據(jù)，設(shè)計(jì)如何滿足病人的需要、增加病人的舒適、維持和促進(jìn)病人的功能和促進(jìn)病人康復(fù)的動(dòng)態(tài)決策過程2021/7/2633概念護(hù)理計(jì)劃是以護(hù)理診斷為依據(jù)，設(shè)計(jì)如何滿足病人的需要、增加計(jì)劃的種類1．入院時(shí)護(hù)理計(jì)劃2．住院時(shí)護(hù)理計(jì)劃3．出院時(shí)護(hù)理計(jì)劃2021/7/2634計(jì)劃的種類1．入院時(shí)護(hù)理計(jì)劃2021/7/2634制定護(hù)理計(jì)劃的過程（一）排列護(hù)理診斷的優(yōu)先次序（1）首優(yōu)問題:威脅患者的生命安全，需要立即去解決的問題?？梢杂袔讉€(gè)首優(yōu)問題同時(shí)存在。（2）中優(yōu)問題:不直接威脅患者生命，但不處理會(huì)導(dǎo)致患者生理和情緒的變化（3）次優(yōu)問題不屬于此次發(fā)病所反應(yīng)的問題。這些問題并非不重要，而是指在安排護(hù)理工作時(shí)可以稍后考慮。2021/7/2635制定護(hù)理計(jì)劃的過程2021/7/2635

首優(yōu)、中優(yōu)和次優(yōu)問題是互動(dòng)的。首優(yōu)問題處理得當(dāng)，會(huì)下降為中優(yōu)問題或次優(yōu)問題。次優(yōu)問題處理不當(dāng)也會(huì)上升為首優(yōu)問題。2021/7/2636首優(yōu)、中優(yōu)和次優(yōu)問題是互動(dòng)的。首優(yōu)問題處理得當(dāng)，會(huì)下排序時(shí)的注意事項(xiàng)按需要層次排列排序時(shí)應(yīng)考慮病人的需求應(yīng)分析護(hù)理診斷之間的相互關(guān)系護(hù)理的重點(diǎn)應(yīng)在首優(yōu)問題上2021/7/2637排序時(shí)的注意事項(xiàng)按需要層次排列2021/7/2637尤其要注意的是有危險(xiǎn)但尚未出現(xiàn)的問題不一定都是不應(yīng)首先考慮的問題，如白血病化療期間首先應(yīng)該考慮的問題是有感染的危險(xiǎn)，還應(yīng)該注意的是主次順序在疾病的全過程中隨著病情的發(fā)展而變化。2021/7/2638尤其要注意的是有危險(xiǎn)但尚未出現(xiàn)的問題不一定都是不應(yīng)首先考慮的舉例疼痛軀體移動(dòng)障礙有體液不足的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏2021/7/2639舉例疼痛2021/7/2639制定目標(biāo)概念種類原則陳述方式2021/7/2640制定目標(biāo)概念2021/7/2640制定目標(biāo)概念：是期望護(hù)理對(duì)象接受護(hù)理照顧后的功能、認(rèn)知、行為及情感的改變2021/7/2641制定目標(biāo)概念：是期望護(hù)理對(duì)象接受護(hù)理照顧后的功能、認(rèn)知、行為目標(biāo)的種類（1）短期目標(biāo)：指一周內(nèi)病人可達(dá)到的目標(biāo)，適合于病情變化快、住院時(shí)間短的病人24小時(shí)內(nèi)患者能排出大便2天內(nèi)患者能咳出痰液（2）長(zhǎng)期目標(biāo)：指一周以上甚至數(shù)月之久才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。7天后患者能夠自我護(hù)理人工肛門2021/7/2642目標(biāo)的種類2021/7/2642制定目標(biāo)的原則（1）目標(biāo)主語(yǔ)必須是護(hù)理對(duì)象或護(hù)理對(duì)象的一部分（2）目標(biāo)必須具有現(xiàn)實(shí)性、可行性（3）目標(biāo)必須是可測(cè)量、可評(píng)價(jià)的（4）目標(biāo)應(yīng)是護(hù)理范疇內(nèi)的，是通過護(hù)理措施可以達(dá)到的（5）一個(gè)目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個(gè)行為動(dòng)詞（6）應(yīng)讓護(hù)理對(duì)象參與目標(biāo)的制定（7）關(guān)于潛在并發(fā)癥的目標(biāo)2021/7/2643制定目標(biāo)的原則（1）目標(biāo)主語(yǔ)必須是護(hù)理對(duì)象或護(hù)理對(duì)象的一部目標(biāo)陳述方式

評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)條件狀語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)4天后病人能借助拐杖行走100米出院前產(chǎn)婦能學(xué)會(huì)給新生兒洗澡住院期間患者的皮膚保持完整無壓瘡2021/7/2644目標(biāo)陳述方式評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)條件狀語(yǔ)謂語(yǔ)行書寫護(hù)理目標(biāo)注意主語(yǔ)是患者而非護(hù)士目標(biāo)不是護(hù)理行動(dòng)本身，也非護(hù)理措施舉例：出院前教會(huì)產(chǎn)婦給新生兒洗澡（錯(cuò)）出院前產(chǎn)婦學(xué)會(huì)給新生兒洗澡（對(duì)）目標(biāo)應(yīng)該切實(shí)可行，在患者能力范圍內(nèi)的舉例：患者能夠掌握有效咳痰的方法目標(biāo)通過護(hù)理措施能夠達(dá)到的舉例：體溫過高與肺部感染有關(guān)目標(biāo)：三日內(nèi)患者體溫降至正常范圍目標(biāo)應(yīng)該可測(cè)量可評(píng)價(jià)舉例：1周后患者進(jìn)食自理能力增強(qiáng)2021/7/2645書寫護(hù)理目標(biāo)注意主語(yǔ)是患者而非護(hù)士2021/7/2645關(guān)于潛在并發(fā)癥的目標(biāo)舉例：住院期間患者未發(fā)生出血（錯(cuò)）住院期間患者未發(fā)生上述并發(fā)癥，護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血的發(fā)生并積極配合。（對(duì)）2021/7/26462021/7/2646制定護(hù)理措施概念護(hù)理措施的類型制定護(hù)理措施的原則及注意制定護(hù)理計(jì)劃成文：是指護(hù)理診斷、目標(biāo)、護(hù)理措施以一定格式寫出來表格式標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃2021/7/2647制定護(hù)理措施概念2021/7/2647概念護(hù)理措施是護(hù)士為病人提供的工作項(xiàng)目及具體實(shí)施方法，是為協(xié)助病人達(dá)到目標(biāo)而制定的具體活動(dòng)內(nèi)容，這些措施可稱為護(hù)囑。組成要素有：日期與時(shí)間；行為動(dòng)詞；具體內(nèi)容和方法；制定者簽名。2021/7/2648概念護(hù)理措施是護(hù)士為病人提供的工作項(xiàng)目及具體實(shí)施方法，是為協(xié)護(hù)理措施分類依賴性相互依賴性獨(dú)立性2021/7/2649護(hù)理措施分類依賴性2021/7/2649依賴性概念：護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的具體方法如醫(yī)囑“每周測(cè)體重3次”。護(hù)士執(zhí)行如下：每周一、三、五早餐前測(cè)體重。2021/7/2650依賴性概念：護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的具體方法2021/7/2650相互依賴性概念：有醫(yī)護(hù)、技營(yíng)養(yǎng)師、理療師共同合作，護(hù)士聯(lián)系醫(yī)囑共同執(zhí)行。比如腎功能衰竭病人，醫(yī)囑“每24小時(shí)口服液體50ml”，靜脈補(bǔ)液5％葡萄糖700ml。在執(zhí)行上述醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士要與營(yíng)養(yǎng)師一起計(jì)算該病人在每班須攝入的液體量，護(hù)士制定的措施為：①靜脈補(bǔ)液30ml／小時(shí)，由輸液泵控制輸入。②口服液體：7:30am—3:30pm總量315ml,240ml由食物攝入，75ml由服藥時(shí)攝入。3:30pm—11:30pm總量195ml,120ml由食物攝入75ml服藥時(shí)攝入。11:30pm—7:30am總量100ml服藥時(shí)攝入2021/7/2651相互依賴性概念：有醫(yī)護(hù)、技營(yíng)養(yǎng)師、理療師共同合作，護(hù)士聯(lián)系醫(yī)獨(dú)立的護(hù)理措施

概念：完全由護(hù)士設(shè)計(jì)，不需要醫(yī)囑，是護(hù)士憑借自己的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)等來在職責(zé)范圍內(nèi)，獨(dú)立思考、判斷決定的措施。幫助患者完成日常生活活動(dòng)治療性的護(hù)理措施危險(xiǎn)問題預(yù)防病情和心理社會(huì)反應(yīng)觀察健康教育和咨詢心理支持制定出院計(jì)劃2021/7/2652獨(dú)立的護(hù)理措施概念：完全由護(hù)士設(shè)計(jì)，不需要醫(yī)囑，是護(hù)士憑借制定護(hù)理措施時(shí)的注意事項(xiàng)（1）護(hù)理措施應(yīng)該有針對(duì)性（2）護(hù)理措施應(yīng)切實(shí)可行（3）與其他醫(yī)務(wù)人員的措施相一致（4）護(hù)理措施應(yīng)基于科學(xué)的基礎(chǔ)上（5）護(hù)理措施應(yīng)具體、有指導(dǎo)性2021/7/2653制定護(hù)理措施時(shí)的注意事項(xiàng)2021/7/2653特別注意護(hù)理措施應(yīng)該是和相關(guān)因素相對(duì)應(yīng)的。2021/7/2654特別注意護(hù)理措施應(yīng)該是和相關(guān)因素相對(duì)應(yīng)的。2021/7/2護(hù)理計(jì)劃單的要求與內(nèi)容（1）一級(jí)護(hù)理重癥病人或護(hù)士長(zhǎng)指定的病人應(yīng)書寫護(hù)理計(jì)劃單。（2）確定護(hù)理目標(biāo)：根據(jù)護(hù)理問題或護(hù)理診斷，由責(zé)任護(hù)士訂出護(hù)理目標(biāo)，即最理想的護(hù)理結(jié)果。護(hù)理目標(biāo)可分為近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)。（3）制訂護(hù)理措施：按護(hù)理問題或護(hù)理診斷訂出詳細(xì)的護(hù)理措施，護(hù)理措施要明確、具體、適應(yīng)病人的基本需要，不能千篇一律。同時(shí)要求嚴(yán)格、認(rèn)真、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。（4）責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理活動(dòng)應(yīng)按護(hù)理措施進(jìn)行，下班后交由值班護(hù)士繼續(xù)進(jìn)行。2021/7/2655護(hù)理計(jì)劃單的要求與內(nèi)容（1）一級(jí)護(hù)理重癥病人或護(hù)士長(zhǎng)指定的病（5）責(zé)任護(hù)士應(yīng)經(jīng)常注意實(shí)施過程中病人及家屬對(duì)效果的反饋，及時(shí)做出評(píng)價(jià)，并停止實(shí)施已完成的項(xiàng)目；對(duì)效果不好的護(hù)理措施應(yīng)予修訂。（6）病程中出現(xiàn)的新的護(hù)理問題或診斷，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施，以滿足病人護(hù)理上需求。（7）總責(zé)任護(hù)士（護(hù)師以上人員）、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期進(jìn)行階段評(píng)價(jià)。2021/7/2656（5）責(zé)任護(hù)士應(yīng)經(jīng)常注意實(shí)施過程中病人及家屬對(duì)效果的反饋，及護(hù)理計(jì)劃單格式2021/7/2657護(hù)理計(jì)劃單格式2021/7/2657實(shí)施及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、重點(diǎn)突出患者出現(xiàn)什么情況？護(hù)士做了什么？患者的反應(yīng)？有無新情況出現(xiàn)？2021/7/2658實(shí)施及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、重點(diǎn)突出2021/7/2658護(hù)理評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)是有計(jì)劃地、系統(tǒng)地將病人的健康現(xiàn)狀與預(yù)期護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行比較的活動(dòng)。在護(hù)理程序的實(shí)施中，評(píng)價(jià)的重點(diǎn)是病人的健康狀況。2021/7/2659護(hù)理評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)是有計(jì)劃地、系統(tǒng)地將病人的健康現(xiàn)狀與預(yù)期護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)內(nèi)容組織評(píng)價(jià)：護(hù)理程序的運(yùn)用和護(hù)理效果得到組織保證護(hù)理效果評(píng)價(jià)：提供護(hù)理狀況的護(hù)理實(shí)效的有力證明護(hù)理程序評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)護(hù)士在實(shí)施護(hù)理程序過程中的步驟的準(zhǔn)確性2021/7/2660評(píng)價(jià)內(nèi)容組織評(píng)價(jià)：護(hù)理程序的運(yùn)用和護(hù)理效果得到組織保證202評(píng)價(jià)方法目標(biāo)已完成目標(biāo)部分完成目標(biāo)未完成如果未完成目標(biāo)，我們應(yīng)該考慮是否是資料收集不全，護(hù)理問題是否確切，所用護(hù)理措施是否有效。評(píng)價(jià)后不斷修訂計(jì)劃，以達(dá)到使患者達(dá)到最佳身心狀態(tài)。2021/7/2661評(píng)價(jià)方法目標(biāo)已完成2021/7/2661情景模擬病例1患者施某某，男，56歲，因不明誘因在家嘔血200ml，門診擬消化道出血收住入院，原來有“結(jié)核性胸膜炎”史，患者吸煙、飲酒，余無其他家族史、過敏史、疾病史。入院后完善各檢查，T36.50c、P78次/分、R19次/分BP110/70mmhg,心電圖、全胸片未見異常，胃鏡示胃角部腫瘤伴出血，HGB示70g/L,白蛋白示30g/L.入院后予一級(jí)流質(zhì)，予補(bǔ)液、輸血、止血營(yíng)養(yǎng)支持治療，評(píng)估到患者跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)分為2分。2021/7/2662情景模擬病例1患者施某某，男，56歲，因不明誘因在家嘔血20患者入院第一天，護(hù)士在接待患者的時(shí)候發(fā)現(xiàn)患者精神萎靡，貧血貌，與其交談的過程中發(fā)現(xiàn)，患者一月來體重下降有10斤左右，患者熱衷于自配中藥調(diào)理，他的中醫(yī)知識(shí)全來自于自學(xué)，在家一有哪里不舒服，就會(huì)自己服用中藥調(diào)理，在家嘔血后，自己仍舊想服用中藥止血，在家人的勸說下才來院治療，其間多次發(fā)現(xiàn)患者有坐立不安的表現(xiàn)，剛?cè)朐簳r(shí)拒絕做胃鏡檢查。2021/7/2663患者入院第一天，護(hù)士在接待患者的時(shí)候發(fā)現(xiàn)患者精神萎靡，貧血貌護(hù)士在了解到上述情況后，可以提出幾個(gè)問題？1、焦慮與嘔血、擔(dān)心手術(shù)及疾病情況有關(guān)2、知識(shí)缺乏與缺乏相關(guān)疾病知識(shí)及預(yù)防知識(shí)有關(guān)3、生命體征改變可能與嘔血有關(guān)4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、進(jìn)食少有關(guān)2021/7/2664護(hù)士在了解到上述情況后，可以提出幾個(gè)問題？2021/7/26護(hù)理問題1焦慮相關(guān)因素嘔血、害怕手術(shù)、治療、擔(dān)心疾病目標(biāo)消除焦慮心理，表示接受并配合手術(shù)治療。護(hù)理措施

1、鼓勵(lì)病人說出自己的感受。2、詳細(xì)介紹住院環(huán)境及入院須知。3、多陪伴病人，耐心解答提問，講述疾病與情緒的關(guān)系，幫助樹立信心。評(píng)價(jià)

X月X日病人情緒穩(wěn)定。2021/7/2665護(hù)理問題1焦慮2021/7/2665護(hù)理問題2知識(shí)缺乏

相關(guān)因素

缺乏疾病相關(guān)知識(shí)、預(yù)防知識(shí)目標(biāo)患者能掌握相關(guān)疾病知識(shí)及預(yù)防知識(shí)3條護(hù)理措施

1告知患者引起胃部疾病的病因、誘因等2告知患者飲食注意事項(xiàng)3告知患者預(yù)防跌倒墜床的措施及原因評(píng)價(jià)

X月X日患者能掌握相關(guān)疾病知識(shí)及預(yù)防知識(shí)3條2021/7/2666護(hù)理問題2知識(shí)缺乏2021/7/2666護(hù)理問題3有生命體征改變可能相關(guān)因素嘔血。目標(biāo)病人生命體征平穩(wěn)。護(hù)理措施

1、監(jiān)測(cè)患者神志、生命體征變化。2、根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)液。3、觀察病人有無口渴，皮膚彈性減弱。4指導(dǎo)患者臥床休息5觀察患者尿量變化

評(píng)價(jià)

X月X日病人生命體征保持平穩(wěn)。2021/7/2667護(hù)理問題3有生命體征改變可能2021/7/2667護(hù)理問題4

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量相關(guān)因素與腫瘤消耗、進(jìn)食少有關(guān)。目標(biāo)病人生化指標(biāo)保持在正常范圍或不減少，體重下降小于10斤。護(hù)理措施

1遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)液。2、根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)進(jìn)食指導(dǎo)其可以進(jìn)食富含蛋白維生素食物。3、指導(dǎo)其少量多餐進(jìn)食評(píng)價(jià)病人生化指標(biāo)保持在正常范圍或不減少，體重下降小于10斤2021/7/2668護(hù)理問題4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量2021/7/266患者在完善各檢查后準(zhǔn)備手術(shù)治療我們和患者溝通后進(jìn)行評(píng)估因此提出護(hù)理問題知識(shí)缺乏相關(guān)因素缺乏術(shù)前配合的知識(shí)目標(biāo)患者能掌握術(shù)前相關(guān)知識(shí)4條護(hù)理措施

1、指導(dǎo)患者術(shù)前禁水4—6小時(shí)，禁食10—12小時(shí)2、指導(dǎo)其手術(shù)衣服的穿法3、練習(xí)床上翻身、大小便，指導(dǎo)其有效咳痰方法4、告知其置胃管的原因，術(shù)中麻醉的配合等等評(píng)價(jià)

X月X日患者能掌握術(shù)前相關(guān)知識(shí)幾條。2021/7/2669患者在完善各檢查后準(zhǔn)備手術(shù)治療我們和患者溝通后進(jìn)行評(píng)估因此提患者完善術(shù)前準(zhǔn)備后，予X月X日在連硬麻醉+全身麻醉下行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，術(shù)后胃腸減壓引出暗紅色液體，腹腔硅球引出淡血性液體，保留導(dǎo)尿引出黃色尿液，鎮(zhèn)痛泵固定好、持續(xù)氧氣吸入，術(shù)后予補(bǔ)液抗炎營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，術(shù)后T37oC、P80次/分、R19次/分、BP120/80mmhg,術(shù)后復(fù)查HGB80g/L,白蛋白31g/L,D二聚體8.1mg/L。2021/7/2670患者完善術(shù)前準(zhǔn)備后，予X月X日在連硬麻醉+全身麻醉下行遠(yuǎn)端胃患者手術(shù)當(dāng)天，我們應(yīng)該重點(diǎn)觀察的內(nèi)容是什么呢？因此我們提出護(hù)理問題生命體征改變可能

相關(guān)因素與手術(shù)和麻醉有關(guān)目標(biāo)患者在嚴(yán)密病情觀察下未發(fā)生生命體征改變2021/7/2671患者手術(shù)當(dāng)天，我們應(yīng)該重點(diǎn)觀察的內(nèi)容是什么呢？2021/7/

護(hù)理措施1密切觀察患者的生命體征變化2觀察患者的神志、腹部體征、各引流管內(nèi)顏色、性質(zhì)、量及尿量的變化3觀察患者的傷口敷料有無滲血4持續(xù)氧氣吸入5血壓平穩(wěn)后半臥位6靜脈補(bǔ)充液體維持水電酸堿平衡2021/7/2672護(hù)理措施2021/7/2672

評(píng)價(jià)

X月X日患者在嚴(yán)密的病情觀察下未發(fā)生生命體征改變2021/7/2673評(píng)價(jià)X月X日患者在嚴(yán)密的病情觀察下未發(fā)生生命體征改患者術(shù)后第一天，護(hù)士在晨護(hù)時(shí)發(fā)現(xiàn)患者精神萎靡，痛苦貌，不肯翻身，觀察患者傷口敷料干燥，詢問后發(fā)現(xiàn)患者主要是傷口疼痛，給予疼痛評(píng)分達(dá)7分，夜間因傷口疼痛，睡眠時(shí)間減少。2021/7/2674患者術(shù)后第一天，護(hù)士在晨護(hù)時(shí)發(fā)現(xiàn)患者精神萎靡，痛苦貌，不肯翻護(hù)士就以上情況提出兩個(gè)護(hù)理問題？疼痛

相關(guān)因素術(shù)后切口疼痛目標(biāo)患者疼痛減輕，疼痛評(píng)分達(dá)3分以下睡眠型態(tài)紊亂

相關(guān)因素傷口疼痛，影響睡眠目標(biāo)患者夜間睡眠時(shí)間達(dá)6-8小時(shí)2021/7/2675護(hù)士就以上情況提出兩個(gè)護(hù)理問題？2021/7/2675護(hù)理措施1遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛劑2隨時(shí)評(píng)估患者疼痛的程度、部位及緩解程度3觀察鎮(zhèn)痛泵內(nèi)液體泵入情況、固定情況、有無滑脫等等4協(xié)助半臥位5使用一些注意力轉(zhuǎn)移的方法評(píng)價(jià)

X月X日患者疼痛減輕，疼痛評(píng)分為3分以下。

X月X日夜間睡眠時(shí)間達(dá)6—8小時(shí)。2021/7/2676護(hù)理措施2021/7/2676除了以上問題，那這個(gè)患者還存在哪些護(hù)理問題呢？2021/7/2677除了以上問題，那這個(gè)患者還存在哪些護(hù)理問題呢？2021/7/針對(duì)患者的術(shù)后情況，我們首先要考慮的是如何有效地觀察患者的病情變化，如何在密切的監(jiān)護(hù)下能夠及時(shí)的觀察到并發(fā)癥的發(fā)生，或者能夠做到及時(shí)的預(yù)防。因此我們提出了潛在并發(fā)癥出血、吻合口瘺、感染、靜脈血栓的護(hù)理問題目標(biāo)患者在嚴(yán)密病情觀察下未發(fā)生上述并發(fā)癥或者是及時(shí)地發(fā)現(xiàn)了上述并發(fā)癥的發(fā)生并給予及時(shí)地處理2021/7/2678針對(duì)患者的術(shù)后情況，我們首先要考慮的是如何有護(hù)理措施1密切觀察患者的生命體征2密切觀察患者引流液的顏色、量、性質(zhì)的變化3時(shí)刻觀察患者腹部體征4遵守?zé)o菌原則5做好基礎(chǔ)護(hù)理6讓患者配合做到雙下肢踝泵運(yùn)動(dòng)，達(dá)到1000次。評(píng)價(jià)

X月X日患者在嚴(yán)密病情監(jiān)測(cè)下未發(fā)生并發(fā)癥。2021/7/2679護(hù)理措施2021/7/2679患者術(shù)后第三天，肛門排氣胃管拔除，遵醫(yī)囑給予流質(zhì)飲食，仍予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，針對(duì)患者現(xiàn)在的情況，因此我們提出了營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理問題目標(biāo)患者在住院期間白蛋白指數(shù)能保持在正常范圍，體重下降小于10斤。

相關(guān)因素

術(shù)前腫瘤消耗、禁食時(shí)間長(zhǎng)、攝入量少2021/7/2680患者術(shù)后第三天，肛門排氣胃管拔除，遵醫(yī)囑給

護(hù)理措施1進(jìn)食流質(zhì)時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)魚湯、米湯、果汁等流質(zhì)飲食，每次40ml，逐漸增加到100ml,每天5—6餐。2病情恢復(fù)情況下逐漸進(jìn)食半流質(zhì)再過渡到軟食。3指導(dǎo)患者進(jìn)食易少量多餐，多補(bǔ)充富含蛋白質(zhì)、維生素的食物如魚湯、魚肉、水果、蔬菜等，忌辛辣刺激食物。4靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，維持水電酸堿平衡。

評(píng)價(jià)

X月X日患者在住院期間體重減輕小于10斤，白蛋白指數(shù)在正常范圍。2021/7/2681護(hù)理措施2021/7/2681

為了能讓患者在術(shù)后能夠更好地恢復(fù)體力，我們給患者制定活動(dòng)計(jì)劃因此我們提出了活動(dòng)無耐力與術(shù)后患者體弱、無力有關(guān)護(hù)理問題目標(biāo)術(shù)后幾天患者能下床活動(dòng)一小時(shí)，活動(dòng)期間無心率血壓改變。相關(guān)因素術(shù)后患者體弱、無力2021/7/2682為了能讓患者在術(shù)后能夠更好地恢復(fù)體力護(hù)理措施1、術(shù)后當(dāng)天協(xié)助患者床上翻身、抬臀2、術(shù)后第一天，協(xié)助患者床上坐起5分鐘，在家屬攙扶下下床站立1分鐘，臥床期間繼續(xù)在床上進(jìn)行進(jìn)行翻身、抬臀鍛煉。3、術(shù)后第二天，協(xié)助患者在床上坐起10分鐘，在家屬攙扶下在床旁坐5分鐘，同時(shí)詢問患者耐受情況比如觀察面色、搭脈搏等。4、術(shù)后第三天，鼓勵(lì)患者床上坐起半小時(shí)，下床活動(dòng)10分鐘，告知家屬警惕患者是否有心慌、出冷汗等不適反應(yīng)。5、術(shù)后第四天，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)半小時(shí)，以后每天增加活動(dòng)時(shí)間，耐受力因人而宜改變。

2021/7/2683護(hù)理措施2021/7/2683評(píng)價(jià)

X月X日患者能夠下床活動(dòng)半小時(shí)，活動(dòng)期間血壓、心率保持在正常水平。2021/7/2684評(píng)價(jià)X月X日患者能夠下床活動(dòng)半小時(shí)，活動(dòng)期間血壓、心率保如何知道患者的耐受力呢？一般我們?cè)趨f(xié)助患者下床活動(dòng)前應(yīng)先測(cè)量患者脈搏，如果發(fā)現(xiàn)患者有面色蒼白、出冷汗、脈搏次數(shù)比活動(dòng)前加快20次/分，我們應(yīng)該立即協(xié)助患者臥床休息。我們應(yīng)該注意循序漸進(jìn)地讓患者進(jìn)行活動(dòng)鍛煉，同時(shí)要告知患者及家屬活動(dòng)的注意事項(xiàng)。2021/7/2685如何知道患者的耐受力呢？一般我們?cè)趨f(xié)助患者下床活動(dòng)前應(yīng)先測(cè)量患者術(shù)后第四天出現(xiàn)了咳嗽、咳痰，護(hù)士在巡視病房過程中發(fā)現(xiàn)患者咳嗽無力，因咳嗽懼怕傷口裂開、疼痛。護(hù)士在了解患者具體情況后，因此我們提出了清理呼吸道無效的護(hù)理問題目標(biāo)患者掌握有效地咳痰方法，咳出痰液，保持氣道通暢，避免肺部并發(fā)癥相關(guān)因素咳嗽無力、懼怕傷口疼痛2021/7/2686患者術(shù)后第四天出現(xiàn)了咳嗽、咳痰，護(hù)士在巡護(hù)理措施1、向患者講明及時(shí)咳出痰液的必要性2、指導(dǎo)患者有效咳痰的方法3、遵醫(yī)囑予止咳化痰4、遵醫(yī)囑予霧化吸入5、胃管拔除能進(jìn)食后，指導(dǎo)患者多飲水6、保持病室適宜的溫濕度評(píng)價(jià)

X月X日患者能掌握有效咳痰方法，及時(shí)咳出痰液，保持氣道通暢。2021/7/2687護(hù)理措施2021/7/2687患者即將出院，護(hù)士和患者交談過程中評(píng)估到患者對(duì)于出院后的活動(dòng)、飲食、復(fù)診的相關(guān)知識(shí)缺乏，我們提出知識(shí)缺乏護(hù)理問題目標(biāo)患者能復(fù)述出相關(guān)康復(fù)知識(shí)X條相關(guān)因素缺乏相關(guān)康復(fù)知識(shí)2021/7/2688患者即將出院，護(hù)士和患者交談過程中評(píng)估到患護(hù)理措施1、少量多餐，進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的飲食，以后慢慢過渡至普通飲食。忌生、硬、辛辣刺激性食物，忌暴飲暴食，戒煙、酒。特別注意維生素、蛋白質(zhì)和鐵的補(bǔ)充。2、保持樂觀向上，保持心情舒暢。避免過度勞累。3、需服藥者，請(qǐng)嚴(yán)格按照說明書或遵醫(yī)囑，注意用藥時(shí)間、方式、劑量及副作用。4、避免服用對(duì)胃黏膜有損害性的藥物，如阿司匹林、消炎痛、皮質(zhì)類固醇等。5、定期復(fù)查，如果出現(xiàn)腹痛腹脹、惡心、體重食欲下降等不適應(yīng)及時(shí)就診。評(píng)價(jià)患者能復(fù)述相關(guān)疾病康復(fù)知識(shí)4條2021/7/2689護(hù)理措施2021/7/2689情景模擬1患者徐某，男43歲，農(nóng)民，因哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感染與X月X日在家人攙扶下入T38.8、P120次/分、R24次/分、BP120/80mmhg,入院后住搶救室，心電監(jiān)護(hù)，精神尚可，咳嗽咳痰，痰不易咳出，用止咳止喘藥物，當(dāng)晚睡眠差，訴全身乏力，活動(dòng)后氣喘明顯，呼吸26次/分，大汗淋漓，經(jīng)立即處理后緩解，次日，患者反復(fù)托家屬詢問治療費(fèi)用問題。2021/7/2690情景模擬1患者徐某，男43歲，農(nóng)民，因哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感染與X請(qǐng)思考上述案例存在哪些護(hù)理診斷？2021/7/2691請(qǐng)思考上述案例存在哪些護(hù)理診斷？2021/7/2691護(hù)理診斷體溫過高：T38.8與哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感染有關(guān)活動(dòng)無耐力：全身乏力活動(dòng)后氣喘與哮喘持續(xù)狀態(tài)有關(guān)清理呼吸道無效：痰不能咳出與哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感染有關(guān)焦慮：抱怨與經(jīng)濟(jì)費(fèi)用有關(guān)2021/7/2692護(hù)理診斷2021/7/2692情景模擬21.你作為責(zé)任護(hù)士分管9張床鋪，8床是晚上新入院患者，你如何開始一天的工作。2.上午9時(shí)你正在輸液時(shí)8床患者出現(xiàn)胸悶，氣促，面色紫紺，考慮發(fā)生了什么情況，如何處置？3.經(jīng)過10天的住院治療，患者病情穩(wěn)定，準(zhǔn)備出院，如何做好健康教育。2021/7/2693情景模擬21.你作為責(zé)任護(hù)士分管9張床鋪，8床是晚上新入院患謝謝大家2021/7/2694謝謝大家2021/7/26942021/7/26952021/7/2695(最新整理)護(hù)理計(jì)劃2021/7/2696(最新整理)護(hù)理計(jì)劃2021/7/261護(hù)理程序在護(hù)理計(jì)劃書寫中的應(yīng)用常州武進(jìn)人民醫(yī)院肝膽十區(qū)周燕萍2021/7/2697護(hù)理程序在護(hù)理計(jì)劃書寫中的應(yīng)用常州武進(jìn)人民醫(yī)院2021/7/護(hù)理程序概念：護(hù)理程序（nursingprocess）是指導(dǎo)護(hù)理人員以滿足護(hù)理對(duì)象的身心需要，恢復(fù)或增進(jìn)護(hù)理對(duì)象的健康為目標(biāo)，運(yùn)用系統(tǒng)方法實(shí)施計(jì)劃性、連續(xù)性、全面整體護(hù)理的一種理論與實(shí)踐模式2021/7/2698護(hù)理程序概念：護(hù)理程序（nursingprocess）是指護(hù)理程序的步驟評(píng)估：收集資料、分析資料、整理資料診斷：確立護(hù)理診斷計(jì)劃：排列護(hù)理診斷順序確立預(yù)期目標(biāo)制定護(hù)理措施計(jì)劃成文實(shí)施：實(shí)施前的準(zhǔn)備實(shí)施記錄評(píng)價(jià)：收集資料對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)重審護(hù)理計(jì)劃

是周而復(fù)始無限循環(huán)的過程2021/7/2699護(hù)理程序的步驟評(píng)估：收集資料、分析資料、整理資料2021/7護(hù)理程序分五個(gè)基本步驟即：二.診斷提出護(hù)理診斷一.評(píng)估1.收集主觀、客觀資料2.整理、分析資料五.評(píng)價(jià)1.目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與否的評(píng)價(jià)2.重審計(jì)劃二.實(shí)施1.驗(yàn)證計(jì)劃2.實(shí)施護(hù)理活動(dòng)（核心問題）三.計(jì)劃1.排列順序2.制定目標(biāo)3.制定計(jì)劃重新評(píng)估重提診斷修改計(jì)劃2021/7/26100護(hù)理程序分五個(gè)基本步驟即：二.診斷提出護(hù)理診斷一.評(píng)估1評(píng)估護(hù)理評(píng)估資料來源收集資料方法收集資料內(nèi)容存在問題總結(jié)2021/7/26101評(píng)估護(hù)理評(píng)估2021/7/266護(hù)理評(píng)估評(píng)估是護(hù)理程序的開始，是一個(gè)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)地收集、組織、核實(shí)和記錄與護(hù)理對(duì)象相關(guān)的資料的過程。評(píng)估階段是提供高質(zhì)量的個(gè)體化護(hù)理的基礎(chǔ)，為確定每個(gè)患者的護(hù)理診斷、制定護(hù)理目標(biāo)實(shí)施護(hù)理計(jì)劃和評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供了依據(jù)。因此收集資料很重要，除了入院時(shí)第一次總體評(píng)估外，在護(hù)理程序?qū)嵤┲袑?duì)患者隨時(shí)評(píng)估也很重要。2021/7/26102護(hù)理評(píng)估評(píng)估是護(hù)理程序的開始，是一個(gè)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)地收集、組織、核資料來源患者本人家庭及關(guān)系密切的成員其他保健人員病歷及各種檢查報(bào)告文獻(xiàn)資料2021/7/26103資料來源患者本人2021/7/268收集資料的方法閱讀：查閱病歷及有關(guān)記錄、文獻(xiàn)資料觀察：正確地使用視、觸、嗅、聽全面了解患者情況，護(hù)理觀察按一定的順序來進(jìn)行。交談：分正式交談和非正式交談測(cè)量：運(yùn)用一些儀器來測(cè)定事物的高低、大小、頻率、節(jié)律、量等，以補(bǔ)充和證實(shí)感官觀察所得的資料，如生命體征、生化指標(biāo)、尿量等等。2021/7/26104收集資料的方法閱讀：查閱病歷及有關(guān)記錄、文獻(xiàn)資料2021/7收集資料的內(nèi)容入院評(píng)估單包括（四史、五方面、六心理社會(huì)、七體檢）2021/7/26105收集資料的內(nèi)容入院評(píng)估單包括（四史、五方面、六心理社會(huì)、七體四史：現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史五方面：飲食、排泄、休息與睡眠、自理情況、保健措施與嗜好六心理社會(huì)：精神狀態(tài)、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、心理狀態(tài)、性格交往能力、家庭、經(jīng)濟(jì)等情況七體檢：身高、體重、生命體征、一般狀況、頭頸胸腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)2021/7/26106四史：現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史2021/7/2611存在問題缺乏護(hù)理診斷知識(shí)不重視護(hù)理體格檢查在護(hù)理評(píng)估中的應(yīng)用思維局限缺乏溝通和交流技巧2021/7/26107存在問題缺乏護(hù)理診斷知識(shí)2021/7/2612總結(jié)如果一個(gè)護(hù)士不能正確評(píng)估，找不準(zhǔn)所護(hù)理患者的護(hù)理問題所在，患者就得不到護(hù)理措施的落實(shí)，那患者的問題就得不到解決，評(píng)估是護(hù)理程序的基礎(chǔ)，是護(hù)理程序中最關(guān)鍵的步驟。2021/7/26108總結(jié)如果一個(gè)護(hù)士不能正確評(píng)估，找不準(zhǔn)所護(hù)理患者的護(hù)理問題所在護(hù)理診斷護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷的步驟護(hù)理診斷的基本元素護(hù)理診斷的陳述方式護(hù)理診斷的排序醫(yī)療診斷與護(hù)理診斷的區(qū)別臨床上提出護(hù)理診斷容易存在的問題如何正確提出護(hù)理診斷NANDA確定的128個(gè)護(hù)理診斷臨床常用到的十八個(gè)護(hù)理診斷2021/7/26109護(hù)理診斷護(hù)理診斷的定義2021/7/2614定義

護(hù)理診斷（nursingdiagnosis）是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。2021/7/26110定義護(hù)理診斷（nursingdiagno護(hù)理診斷的步驟分析資料做出判斷、設(shè)定健康問題診斷性命名識(shí)別健康問題相關(guān)因素形成護(hù)理診斷2021/7/26111護(hù)理診斷的步驟分析資料2021/7/2616護(hù)理診斷的基本元素名稱：對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康狀態(tài)或疾病反應(yīng)的概括性描述，有現(xiàn)存的、潛在的、可能的、健康的。定義：對(duì)護(hù)理診斷名稱的一種清晰、正確的描述。依據(jù)：做出護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，通常是相關(guān)的癥狀體征及有關(guān)病史。有主要依據(jù)、次要依據(jù)相關(guān)因素：生理、心理、治療、年齡等。

2021/7/26112護(hù)理診斷的基本元素名稱：對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康狀態(tài)或疾病反應(yīng)的概括護(hù)理診斷的類型現(xiàn)有的：指護(hù)理對(duì)象此時(shí)此刻正在經(jīng)歷的健康問題的反應(yīng)潛在的：指危險(xiǎn)因素存在，如不加以處理就一定會(huì)發(fā)生的健康問題的反應(yīng)。可能的：可疑因素存在，但線索不足，需進(jìn)一步收集資料以便排除或確認(rèn)的暫定的護(hù)理診斷。2021/7/26113護(hù)理診斷的類型現(xiàn)有的：指護(hù)理對(duì)象此時(shí)此刻正在經(jīng)歷的健康問題的健康的：指?jìng)€(gè)人、家庭和社區(qū)從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展的護(hù)理診斷。綜合征：指由特定的情景或事件而引起的一組現(xiàn)有的或有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷。需要協(xié)同處理的問題：潛在并發(fā)癥（非護(hù)理診斷）2021/7/26114健康的：指?jìng)€(gè)人、家庭和社區(qū)從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)合作性問題——潛在并發(fā)癥何為合作性問題是一些護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的，需要護(hù)士監(jiān)測(cè)和及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化的生理并發(fā)癥，是要護(hù)士運(yùn)用醫(yī)生醫(yī)囑和護(hù)理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題。舉例潛在并發(fā)癥：出血但并非所有的并發(fā)癥都是合作性問題2021/7/26115合作性問題——潛在并發(fā)癥何為合作性問題2021/7/262陳述方式3種方式三部分陳述：即PES公式：P（problem）問題即護(hù)理診斷的名稱、E（etiology）病因即相關(guān)因素、S（symptomsorsigns）癥狀和體征包括實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果二部分陳述：即PE公式。如皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。PS用于現(xiàn)存和高危的護(hù)理診斷一部分陳述：只有P，用于健康的護(hù)理診斷2021/7/26116陳述方式3種方式2021/7/2621三部分陳述PES公式舉例

PSE氣體交換受損：紫紺、呼吸困難與阻塞性肺氣腫有關(guān)2021/7/26117三部分陳述PES公式2021/7/2622二部分陳述PE公式舉例有受傷的危險(xiǎn)與頭暈有關(guān)2021/7/26118二部分陳述PE公式2021/7/2623P公式用于健康的護(hù)理診斷舉例母乳喂養(yǎng)有效2021/7/26119P公式用于健康的護(hù)理診斷2021/7/2624書寫護(hù)理診斷的注意點(diǎn)盡量使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱相關(guān)因素陳述用與-----有關(guān)的形式相關(guān)因素盡量具體而明確避免將臨床表現(xiàn)誤做為相關(guān)因素2021/7/26120書寫護(hù)理診斷的注意點(diǎn)盡量使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱2021/7/舉例清理呼吸道無效與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)活動(dòng)無耐力與活動(dòng)后心慌氣短有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂與醒后不能入睡有關(guān)上述診斷哪些是對(duì)哪些是錯(cuò)？2021/7/26121舉例清理呼吸道無效與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)2021/7/262醫(yī)療診斷與護(hù)理診斷的區(qū)別

護(hù)理診斷描述某個(gè)體對(duì)疾病過程的反應(yīng)針對(duì)個(gè)體而言隨病人的反應(yīng)變化而改變指導(dǎo)獨(dú)立的護(hù)理行為由兩部分組成目前尚無公認(rèn)的分類系統(tǒng)

醫(yī)療診斷描述某一具體的疾病過程針對(duì)病理改變而言在整個(gè)患病期間基本不變指導(dǎo)治療行為有幾個(gè)字組成有發(fā)展完善被醫(yī)學(xué)專業(yè)公認(rèn)的分類系統(tǒng)2021/7/26122醫(yī)療診斷與護(hù)理診斷的區(qū)別護(hù)理診斷臨床上提出護(hù)理診斷容易存在的問題？用醫(yī)療診斷代替護(hù)理診斷將合作性問題視為護(hù)理診斷以患者癥狀、體征作為護(hù)理診斷工作太忙，評(píng)估不及時(shí)，已出現(xiàn)的問題來不及提出住院時(shí)間長(zhǎng)的輕癥患者沒有護(hù)理診斷2021/7/26123臨床上提出護(hù)理診斷容易存在的問題？用醫(yī)療診斷代替護(hù)理診斷20如何正確提出護(hù)理診斷

熟悉護(hù)理程序的工作方法，切實(shí)做好評(píng)估工作合理安排工作時(shí)間，勤巡視病房，了解病人的需求加強(qiáng)與病人的溝通，加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)2021/7/26124如何正確提出護(hù)理診斷

熟悉護(hù)理程序的工作方法，切實(shí)做好評(píng)估工NANDA確定的護(hù)理診斷

NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）通過的以人類反應(yīng)型態(tài)(HumanResPonsePatterns)的分類方法列出9類共128個(gè)護(hù)理診斷。

交換：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)等共45個(gè)溝通：語(yǔ)言溝通障礙1個(gè)關(guān)系：家庭作用改變等共14個(gè)賦予價(jià)值：共2個(gè)選擇：不合作等共16個(gè)活動(dòng)：軀體移動(dòng)障礙、活動(dòng)無耐力等共24個(gè)感知：自我形象紊亂等共9個(gè)認(rèn)知：知識(shí)缺乏等共6個(gè)感覺：疼痛、焦慮等共11個(gè)2021/7/26125NANDA確定的護(hù)理診斷

NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)臨床常用到的十八個(gè)護(hù)理診斷知識(shí)缺乏疼痛焦慮活動(dòng)無耐力有感染的危險(xiǎn)恐懼生活自理缺陷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)體溫過高清理呼吸道無效睡眠形態(tài)混亂氣體交換受損皮膚完整性受損便秘軀體移動(dòng)障礙有受傷的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)2021/7/26126臨床常用到的十八個(gè)護(hù)理診斷知識(shí)缺乏清理呼吸道無效2021/7計(jì)劃概念種類制定計(jì)劃的過程2021/7/26127計(jì)劃概念2021/7/2632概念護(hù)理計(jì)劃是以護(hù)理診斷為依據(jù)，設(shè)計(jì)如何滿足病人的需要、增加病人的舒適、維持和促進(jìn)病人的功能和促進(jìn)病人康復(fù)的動(dòng)態(tài)決策過程2021/7/26128概念護(hù)理計(jì)劃是以護(hù)理診斷為依據(jù)，設(shè)計(jì)如何滿足病人的需要、增加計(jì)劃的種類1．入院時(shí)護(hù)理計(jì)劃2．住院時(shí)護(hù)理計(jì)劃3．出院時(shí)護(hù)理計(jì)劃2021/7/26129計(jì)劃的種類1．入院時(shí)護(hù)理計(jì)劃2021/7/2634制定護(hù)理計(jì)劃的過程（一）排列護(hù)理診斷的優(yōu)先次序（1）首優(yōu)問題:威脅患者的生命安全，需要立即去解決的問題?？梢杂袔讉€(gè)首優(yōu)問題同時(shí)存在。（2）中優(yōu)問題:不直接威脅患者生命，但不處理會(huì)導(dǎo)致患者生理和情緒的變化（3）次優(yōu)問題不屬于此次發(fā)病所反應(yīng)的問題。這些問題并非不重要，而是指在安排護(hù)理工作時(shí)可以稍后考慮。2021/7/26130制定護(hù)理計(jì)劃的過程2021/7/2635

首優(yōu)、中優(yōu)和次優(yōu)問題是互動(dòng)的。首優(yōu)問題處理得當(dāng)，會(huì)下降為中優(yōu)問題或次優(yōu)問題。次優(yōu)問題處理不當(dāng)也會(huì)上升為首優(yōu)問題。2021/7/26131首優(yōu)、中優(yōu)和次優(yōu)問題是互動(dòng)的。首優(yōu)問題處理得當(dāng)，會(huì)下排序時(shí)的注意事項(xiàng)按需要層次排列排序時(shí)應(yīng)考慮病人的需求應(yīng)分析護(hù)理診斷之間的相互關(guān)系護(hù)理的重點(diǎn)應(yīng)在首優(yōu)問題上2021/7/26132排序時(shí)的注意事項(xiàng)按需要層次排列2021/7/2637尤其要注意的是有危險(xiǎn)但尚未出現(xiàn)的問題不一定都是不應(yīng)首先考慮的問題，如白血病化療期間首先應(yīng)該考慮的問題是有感染的危險(xiǎn)，還應(yīng)該注意的是主次順序在疾病的全過程中隨著病情的發(fā)展而變化。2021/7/26133尤其要注意的是有危險(xiǎn)但尚未出現(xiàn)的問題不一定都是不應(yīng)首先考慮的舉例疼痛軀體移動(dòng)障礙有體液不足的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏2021/7/26134舉例疼痛2021/7/2639制定目標(biāo)概念種類原則陳述方式2021/7/26135制定目標(biāo)概念2021/7/2640制定目標(biāo)概念：是期望護(hù)理對(duì)象接受護(hù)理照顧后的功能、認(rèn)知、行為及情感的改變2021/7/26136制定目標(biāo)概念：是期望護(hù)理對(duì)象接受護(hù)理照顧后的功能、認(rèn)知、行為目標(biāo)的種類（1）短期目標(biāo)：指一周內(nèi)病人可達(dá)到的目標(biāo)，適合于病情變化快、住院時(shí)間短的病人24小時(shí)內(nèi)患者能排出大便2天內(nèi)患者能咳出痰液（2）長(zhǎng)期目標(biāo)：指一周以上甚至數(shù)月之久才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。7天后患者能夠自我護(hù)理人工肛門2021/7/26137目標(biāo)的種類2021/7/2642制定目標(biāo)的原則（1）目標(biāo)主語(yǔ)必須是護(hù)理對(duì)象或護(hù)理對(duì)象的一部分（2）目標(biāo)必須具有現(xiàn)實(shí)性、可行性（3）目標(biāo)必須是可測(cè)量、可評(píng)價(jià)的（4）目標(biāo)應(yīng)是護(hù)理范疇內(nèi)的，是通過護(hù)理措施可以達(dá)到的（5）一個(gè)目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個(gè)行為動(dòng)詞（6）應(yīng)讓護(hù)理對(duì)象參與目標(biāo)的制定（7）關(guān)于潛在并發(fā)癥的目標(biāo)2021/7/26138制定目標(biāo)的原則（1）目標(biāo)主語(yǔ)必須是護(hù)理對(duì)象或護(hù)理對(duì)象的一部目標(biāo)陳述方式

評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)條件狀語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)4天后病人能借助拐杖行走100米出院前產(chǎn)婦能學(xué)會(huì)給新生兒洗澡住院期間患者的皮膚保持完整無壓瘡2021/7/26139目標(biāo)陳述方式評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)條件狀語(yǔ)謂語(yǔ)行書寫護(hù)理目標(biāo)注意主語(yǔ)是患者而非護(hù)士目標(biāo)不是護(hù)理行動(dòng)本身，也非護(hù)理措施舉例：出院前教會(huì)產(chǎn)婦給新生兒洗澡（錯(cuò)）出院前產(chǎn)婦學(xué)會(huì)給新生兒洗澡（對(duì)）目標(biāo)應(yīng)該切實(shí)可行，在患者能力范圍內(nèi)的舉例：患者能夠掌握有效咳痰的方法目標(biāo)通過護(hù)理措施能夠達(dá)到的舉例：體溫過高與肺部感染有關(guān)目標(biāo)：三日內(nèi)患者體溫降至正常范圍目標(biāo)應(yīng)該可測(cè)量可評(píng)價(jià)舉例：1周后患者進(jìn)食自理能力增強(qiáng)2021/7/26140書寫護(hù)理目標(biāo)注意主語(yǔ)是患者而非護(hù)士2021/7/2645關(guān)于潛在并發(fā)癥的目標(biāo)舉例：住院期間患者未發(fā)生出血（錯(cuò)）住院期間患者未發(fā)生上述并發(fā)癥，護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血的發(fā)生并積極配合。（對(duì)）2021/7/261412021/7/2646制定護(hù)理措施概念護(hù)理措施的類型制定護(hù)理措施的原則及注意制定護(hù)理計(jì)劃成文：是指護(hù)理診斷、目標(biāo)、護(hù)理措施以一定格式寫出來表格式標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃2021/7/26142制定護(hù)理措施概念2021/7/2647概念護(hù)理措施是護(hù)士為病人提供的工作項(xiàng)目及具體實(shí)施方法，是為協(xié)助病人達(dá)到目標(biāo)而制定的具體活動(dòng)內(nèi)容，這些措施可稱為護(hù)囑。組成要素有：日期與時(shí)間；行為動(dòng)詞；具體內(nèi)容和方法；制定者簽名。2021/7/26143概念護(hù)理措施是護(hù)士為病人提供的工作項(xiàng)目及具體實(shí)施方法，是為協(xié)護(hù)理措施分類依賴性相互依賴性獨(dú)立性2021/7/26144護(hù)理措施分類依賴性2021/7/2649依賴性概念：護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的具體方法如醫(yī)囑“每周測(cè)體重3次”。護(hù)士執(zhí)行如下：每周一、三、五早餐前測(cè)體重。2021/7/26145依賴性概念：護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的具體方法2021/7/2650相互依賴性概念：有醫(yī)護(hù)、技營(yíng)養(yǎng)師、理療師共同合作，護(hù)士聯(lián)系醫(yī)囑共同執(zhí)行。比如腎功能衰竭病人，醫(yī)囑“每24小時(shí)口服液體50ml”，靜脈補(bǔ)液5％葡萄糖700ml。在執(zhí)行上述醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士要與營(yíng)養(yǎng)師一起計(jì)算該病人在每班須攝入的液體量，護(hù)士制定的措施為：①靜脈補(bǔ)液30ml／小時(shí)，由輸液泵控制輸入。②口服液體：7:30am—3:30pm總量315ml,240ml由食物攝入，75ml由服藥時(shí)攝入。3:30pm—11:30pm總量195ml,120ml由食物攝入75ml服藥時(shí)攝入。11:30pm—7:30am總量100ml服藥時(shí)攝入2021/7/26146相互依賴性概念：有醫(yī)護(hù)、技營(yíng)養(yǎng)師、理療師共同合作，護(hù)士聯(lián)系醫(yī)獨(dú)立的護(hù)理措施

概念：完全由護(hù)士設(shè)計(jì)，不需要醫(yī)囑，是護(hù)士憑借自己的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)等來在職責(zé)范圍內(nèi)，獨(dú)立思考、判斷決定的措施。幫助患者完成日常生活活動(dòng)治療性的護(hù)理措施危險(xiǎn)問題預(yù)防病情和心理社會(huì)反應(yīng)觀察健康教育和咨詢心理支持制定出院計(jì)劃2021/7/26147獨(dú)立的護(hù)理措施概念：完全由護(hù)士設(shè)計(jì)，不需要醫(yī)囑，是護(hù)士憑借制定護(hù)理措施時(shí)的注意事項(xiàng)（1）護(hù)理措施應(yīng)該有針對(duì)性（2）護(hù)理措施應(yīng)切實(shí)可行（3）與其他醫(yī)務(wù)人員的措施相一致（4）護(hù)理措施應(yīng)基于科學(xué)的基礎(chǔ)上（5）護(hù)理措施應(yīng)具體、有指導(dǎo)性2021/7/26148制定護(hù)理措施時(shí)的注意事項(xiàng)2021/7/2653特別注意護(hù)理措施應(yīng)該是和相關(guān)因素相對(duì)應(yīng)的。2021/7/26149特別注意護(hù)理措施應(yīng)該是和相關(guān)因素相對(duì)應(yīng)的。2021/7/2護(hù)理計(jì)劃單的要求與內(nèi)容（1）一級(jí)護(hù)理重癥病人或護(hù)士長(zhǎng)指定的病人應(yīng)書寫護(hù)理計(jì)劃單。（2）確定護(hù)理目標(biāo)：根據(jù)護(hù)理問題或護(hù)理診斷，由責(zé)任護(hù)士訂出護(hù)理目標(biāo)，即最理想的護(hù)理結(jié)果。護(hù)理目標(biāo)可分為近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)。（3）制訂護(hù)理措施：按護(hù)理問題或護(hù)理診斷訂出詳細(xì)的護(hù)理措施，護(hù)理措施要明確、具體、適應(yīng)病人的基本需要，不能千篇一律。同時(shí)要求嚴(yán)格、認(rèn)真、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。（4）責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理活動(dòng)應(yīng)按護(hù)理措施進(jìn)行，下班后交由值班護(hù)士繼續(xù)進(jìn)行。2021/7/26150護(hù)理計(jì)劃單的要求與內(nèi)容（1）一級(jí)護(hù)理重癥病人或護(hù)士長(zhǎng)指定的病（5）責(zé)任護(hù)士應(yīng)經(jīng)常注意實(shí)施過程中病人及家屬對(duì)效果的反饋，及時(shí)做出評(píng)價(jià)，并停止實(shí)施已完成的項(xiàng)目；對(duì)效果不好的護(hù)理措施應(yīng)予修訂。（6）病程中出現(xiàn)的新的護(hù)理問題或診斷，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施，以滿足病人護(hù)理上需求。（7）總責(zé)任護(hù)士（護(hù)師以上人員）、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期進(jìn)行階段評(píng)價(jià)。2021/7/26151（5）責(zé)任護(hù)士應(yīng)經(jīng)常注意實(shí)施過程中病人及家屬對(duì)效果的反饋，及護(hù)理計(jì)劃單格式2021/7/26152護(hù)理計(jì)劃單格式2021/7/2657實(shí)施及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、重點(diǎn)突出患者出現(xiàn)什么情況？護(hù)士做了什么？患者的反應(yīng)？有無新情況出現(xiàn)？2021/7/26153實(shí)施及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、重點(diǎn)突出2021/7/2658護(hù)理評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)是有計(jì)劃地、系統(tǒng)地將病人的健康現(xiàn)狀與預(yù)期護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行比較的活動(dòng)。在護(hù)理程序的實(shí)施中，評(píng)價(jià)的重點(diǎn)是病人的健康狀況。2021/7/26154護(hù)理評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)是有計(jì)劃地、系統(tǒng)地將病人的健康現(xiàn)狀與預(yù)期護(hù)理目標(biāo)評(píng)價(jià)內(nèi)容組織評(píng)價(jià)：護(hù)理程序的運(yùn)用和護(hù)理效果得到組織保證護(hù)理效果評(píng)價(jià)：提供護(hù)理狀況的護(hù)理實(shí)效的有力證明護(hù)理程序評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)護(hù)士在實(shí)施護(hù)理程序過程中的步驟的準(zhǔn)確性2021/7/26155評(píng)價(jià)內(nèi)容組織評(píng)價(jià)：護(hù)理程序的運(yùn)用和護(hù)理效果得到組織保證202評(píng)價(jià)方法目標(biāo)已完成目標(biāo)部分完成目標(biāo)未完成如果未完成目標(biāo)，我們應(yīng)該考慮是否是資料收集不全，護(hù)理問題是否確切，所用護(hù)理措施是否有效。評(píng)價(jià)后不斷修訂計(jì)劃，以達(dá)到使患者達(dá)到最佳身心狀態(tài)。2021/7/26156評(píng)價(jià)方法目標(biāo)已完成2021/7/2661情景模擬病例1患者施某某，男，56歲，因不明誘因在家嘔血200ml，門診擬消化道出血收住入院，原來有“結(jié)核性胸膜炎”史，患者吸煙、飲酒，余無其他家族史、過敏史、疾病史。入院后完善各檢查，T36.50c、P78次/分、R19次/分BP110/70mmhg,心電圖、全胸片未見異常，胃鏡示胃角部腫瘤伴出血，HGB示70g/L,白蛋白示30g/L.入院后予一級(jí)流質(zhì)，予補(bǔ)液、輸血、止血營(yíng)養(yǎng)支持治療，評(píng)估到患者跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)分為2分。2021/7/26157情景模擬病例1患者施某某，男，56歲，因不明誘因在家嘔血20患者入院第一天，護(hù)士在接待患者的時(shí)候發(fā)現(xiàn)患者精神萎靡，貧血貌，與其交談的過程中發(fā)現(xiàn)，患者一月來體重下降有10斤左右，患者熱衷于自配中藥調(diào)理，他的中醫(yī)知識(shí)全來自于自學(xué)，在家一有哪里不舒服，就會(huì)自己服用中藥調(diào)理，在家嘔血后，自己仍舊想服用中藥止血，在家人的勸說下才來院治療，其間多次發(fā)現(xiàn)患者有坐立不安的表現(xiàn)，剛?cè)朐簳r(shí)拒絕做胃鏡檢查。2021/7/26158患者入院第一天，護(hù)士在接待患者的時(shí)候發(fā)現(xiàn)患者精神萎靡，貧血貌護(hù)士在了解到上述情況后，可以提出幾個(gè)問題？1、焦慮與嘔血、擔(dān)心手術(shù)及疾病情況有關(guān)2、知識(shí)缺乏與缺乏相關(guān)疾病知識(shí)及預(yù)防知識(shí)有關(guān)3、生命體征改變可能與嘔血有關(guān)4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、進(jìn)食少有關(guān)2021/7/26159護(hù)士在了解到上述情況后，可以提出幾個(gè)問題？2021/7/26護(hù)理問題1焦慮相關(guān)因素嘔血、害怕手術(shù)、治療、擔(dān)心疾病目標(biāo)消除焦慮心理，表示接受并配合手術(shù)治療。護(hù)理措施

1、鼓勵(lì)病人說出自己的感受。2、詳細(xì)介紹住院環(huán)境及入院須知。3、多陪伴病人，耐心解答提問，講述疾病與情緒的關(guān)系，幫助樹立信心。評(píng)價(jià)

X月X日病人情緒穩(wěn)定。2021/7/26160護(hù)理問題1焦慮2021/7/2665護(hù)理問題2知識(shí)缺乏

相關(guān)因素

缺乏疾病相關(guān)知識(shí)、預(yù)防知識(shí)目標(biāo)患者能掌握相關(guān)疾病知識(shí)及預(yù)防知識(shí)3條護(hù)理措施

1告知患者引起胃部疾病的病因、誘因等2告知患者飲食注意事項(xiàng)3告知患者預(yù)防跌倒墜床的措施及原因評(píng)價(jià)

X月X日患者能掌握相關(guān)疾病知識(shí)及預(yù)防知識(shí)3條2021/7/26161護(hù)理問題2知識(shí)缺乏2021/7/2666護(hù)理問題3有生命體征改變可能相關(guān)因素嘔血。目標(biāo)病人生命體征平穩(wěn)。護(hù)理措施

1、監(jiān)測(cè)患者神志、生命體征變化。2、根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)液。3、觀察病人有無口渴，皮膚彈性減弱。4指導(dǎo)患者臥床休息5觀察患者尿量變化

評(píng)價(jià)

X月X日病人生命體征保持平穩(wěn)。2021/7/26162護(hù)理問題3有生命體征改變可能2021/7/2667護(hù)理問題4

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量相關(guān)因素與腫瘤消耗、進(jìn)食少有關(guān)。目標(biāo)病人生化指標(biāo)保持在正常范圍或不減少，體重下降小于10斤。護(hù)理措施

1遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)液。2、根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)進(jìn)食指導(dǎo)其可以進(jìn)食富含蛋白維生素食物。3、指導(dǎo)其少量多餐進(jìn)食評(píng)價(jià)病人生化指標(biāo)保持在正常范圍或不減少，體重下降小于10斤2021/7/26163護(hù)理問題4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量2021/7/266患者在完善各檢查后準(zhǔn)備手術(shù)治療我們和患者溝通后進(jìn)行評(píng)估因此提出護(hù)理問題知識(shí)缺乏相關(guān)因素缺乏術(shù)前配合的知識(shí)目標(biāo)患者能掌握術(shù)前相關(guān)知識(shí)4條護(hù)理措施

1、指導(dǎo)患者術(shù)前禁水4—6小時(shí)，禁食10—12小時(shí)2、指導(dǎo)其手術(shù)衣服的穿法3、練習(xí)床上翻身、大小便，指導(dǎo)其有效咳痰方法4、告知其置胃管的原因，術(shù)中麻醉的配合等等評(píng)價(jià)

X月X日患者能掌握術(shù)前相關(guān)知識(shí)幾條。2021/7/26164患者在完善各檢查后準(zhǔn)備手術(shù)治療我們和患者溝通后進(jìn)行評(píng)估因此提患者完善術(shù)前準(zhǔn)備后，予X月X日在連硬麻醉+全身麻醉下行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，術(shù)后胃腸減壓引出暗紅色液體，腹腔硅球引出淡血性液體，保留導(dǎo)尿引出黃色尿液，鎮(zhèn)痛泵固定好、持續(xù)氧氣吸入，術(shù)后予補(bǔ)液抗炎營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，術(shù)后T37oC、P80次/分、R19次/分、BP120/80mmhg,術(shù)后復(fù)查HGB80g/L,白蛋白31g/L,D二聚體8.1mg/L。2021/7/26165患者完善術(shù)前準(zhǔn)備后，予X月X日在連硬麻醉+全身麻醉下行遠(yuǎn)端胃患者手術(shù)當(dāng)天，我們應(yīng)該重點(diǎn)觀察的內(nèi)容是什么呢？因此我們提出護(hù)理問題生命體征改變可能

相關(guān)因素與手術(shù)和麻醉有關(guān)目標(biāo)患者在嚴(yán)密病情觀察下未發(fā)生生命體征改變2021/7/26166患者手術(shù)當(dāng)天，我們應(yīng)該重點(diǎn)觀察的內(nèi)容是什么呢？2021/7/

護(hù)理措施1密切觀察患者的生命體征變化2觀察患者的神志、腹部體征、各引流管內(nèi)顏色、性質(zhì)、量及尿量的變化3觀察患者的傷口敷料有無滲血4持續(xù)氧氣吸入5血壓平穩(wěn)后半臥位6靜脈補(bǔ)充液體維持水電酸堿平衡2021/7/26167護(hù)理措施2021/7/2672

評(píng)價(jià)

X月X日患者在嚴(yán)密的病情觀察下未發(fā)生生命體征改變2021/7/26168評(píng)價(jià)X月X日患者在嚴(yán)密的病情觀察下未發(fā)生生命體征改患者術(shù)后第一天，護(hù)士在晨護(hù)時(shí)發(fā)現(xiàn)患者精神萎靡，痛苦貌，不肯翻身，觀察患者傷口敷料干燥，詢問后發(fā)現(xiàn)患者主要是傷口疼痛，給予疼痛評(píng)分達(dá)7分，夜間因傷口疼痛，睡眠時(shí)間減少。2021/7/26169患者術(shù)后第一天，護(hù)士在晨護(hù)時(shí)發(fā)現(xiàn)患者精神萎靡，痛苦貌，不肯翻護(hù)士就以上情況提出兩個(gè)護(hù)理問題？疼痛

相關(guān)因素術(shù)后切口疼痛目標(biāo)患者疼痛減輕，疼痛評(píng)分達(dá)3分以下睡眠型態(tài)紊亂

相關(guān)因素傷口疼痛，影響睡眠目標(biāo)患者夜間睡眠時(shí)間達(dá)6-8小時(shí)2021/7/26170護(hù)士就以上情況提出兩個(gè)護(hù)理問題？2021/7/2675護(hù)理措施1遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛劑2隨時(shí)評(píng)估患者疼痛的程度、部位及緩解程度3觀察鎮(zhèn)痛泵內(nèi)液體泵入情況、固定情況、有無滑脫等等4協(xié)助半臥位5使用一些注意力轉(zhuǎn)移的方法評(píng)價(jià)

X月X日患者疼痛減輕，疼痛評(píng)分為3分以下。

X月X日夜間睡眠時(shí)間達(dá)6—8小時(shí)。2021/7/26171護(hù)理措施2021/7/2676除了以上問題，那這個(gè)患者還存在哪些護(hù)理問題呢？2021/7/26172除了以上問題，那這個(gè)患者還存在哪些護(hù)理問題呢？2021/7/針對(duì)患者的術(shù)后情況，我們首先要考慮的是如何有效地觀察患者的病情變化，如何在密切的監(jiān)護(hù)下能夠及時(shí)的觀察到并發(fā)癥的發(fā)生，或者能夠做到及時(shí)的預(yù)防。因此我們提出了潛在并發(fā)癥出血、吻合口瘺、感染、靜脈血栓的護(hù)理問題目標(biāo)患者在嚴(yán)密病情觀察下未發(fā)生上述并發(fā)癥或者是及