兒科幼年型類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎課件

幼年型類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

juvenilerheumatoidarthritis

JRA幼年型類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

juvenilerheumatoid1一.發(fā)展史與流行病學(xué)1864年Cornil：首次報(bào)告了1例JRA（12歲）1890年Diamentfenges：38例JRA特征：起病急，大關(guān)節(jié)受累，反復(fù)并伴有生長(zhǎng)障礙，預(yù)后較好一.發(fā)展史與流行病學(xué)21897年still：JRA可表現(xiàn)為急性、慢性?xún)煞N形式，特征是關(guān)節(jié)炎+發(fā)熱、肝脾、淋巴結(jié)腫大、皮疹等

1924年：命名Still`s，急性起病，全身型

1943年Wissller：瑞士，提出變應(yīng)性亞敗血癥

特征：間歇高熱，皮疹及關(guān)節(jié)癥狀為主病因：輕型細(xì)菌感染+變態(tài)反應(yīng)炎癥

1973年：變應(yīng)性亞敗血癥正式命名為Still`s病目前：國(guó)際上已取消變應(yīng)性亞敗血癥1897年still：JRA可表現(xiàn)為急性、慢性?xún)煞N形式，3

發(fā)病率：美國(guó)12～13.9/10萬(wàn)人英國(guó)10/10萬(wàn)芬蘭9.2/10萬(wàn)瑞典12/10萬(wàn)人中國(guó)內(nèi)無(wú)詳細(xì)流行病學(xué)資料重慶醫(yī)大兒童醫(yī)院：占住院病例10～15/10萬(wàn)發(fā)病率：4二.定義與分型兒童關(guān)節(jié)炎：

<16歲兒童≥1個(gè)關(guān)節(jié)炎≥6周除外其它原因（如感染、外傷等）二.定義與分型52019年國(guó)際風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)盟（ILAR）：幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JuvenileIdiopathicArthritis，JIA）

<16歲≥6周≥1個(gè)關(guān)節(jié)炎2019年國(guó)際風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)盟（ILAR）：6JRA分型全身型(10%-20%)

肯定：（1）每日發(fā)熱達(dá)2周以上；（2）短暫的非固定的紅斑疹，典型的皮疹與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，易消散，偶為蕁麻疹；（3）關(guān)節(jié)炎

疑診：無(wú)關(guān)節(jié)炎時(shí)，具有上述第1項(xiàng)及第2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，并有下列任何兩項(xiàng)時(shí)：（1）全身淋巴結(jié)腫大；（2）肝或脾腫大；（3）漿膜炎

需排除：（1）IgD增多癥，藥物過(guò)敏JRA分型7

多關(guān)節(jié)型(30%-40%)

類(lèi)風(fēng)濕因子陰性，患病最初6月內(nèi)波及≥5個(gè)關(guān)節(jié)，此型的疾病嚴(yán)重程度差異很大，年齡較小（2～3歲）的患兒易出現(xiàn)關(guān)節(jié)侵蝕。類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，患病最初6月內(nèi)波及≥5個(gè)關(guān)節(jié)并伴有類(lèi)風(fēng)濕因子+ANA陽(yáng)性。多見(jiàn)于青春期女性。多關(guān)節(jié)型(30%-40%)8

少關(guān)節(jié)炎（1）持續(xù)性病初6個(gè)月影響及1～4個(gè)關(guān)節(jié)（2）擴(kuò)展性，病初6個(gè)月影響1～4個(gè)關(guān)節(jié)，6

個(gè)月后擴(kuò)展到5個(gè)以上關(guān)節(jié)（積累數(shù)目）

少關(guān)節(jié)型JRA需排除銀屑病關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎，有全身癥狀者。

少關(guān)節(jié)炎9

銀屑病關(guān)節(jié)炎（1）

一個(gè)或更多的關(guān)節(jié)炎及銀屑病或（2）關(guān)節(jié)炎及家族中雙親或兄弟姐妹有銀屑病史，有指（趾）炎或指（趾）甲不正常（凹入或甲脫離），RF陰性。

銀屑病關(guān)節(jié)炎10與附著點(diǎn)炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎（1）關(guān)節(jié)炎合并附著點(diǎn)炎或（2）關(guān)節(jié)炎及至少伴有以下兩項(xiàng)①

骶髂關(guān)節(jié)壓痛②

炎性脊柱或腰骶部痛③

HLA-B27陽(yáng)性④

8歲以下發(fā)病的男孩⑤有下述家族史（一或二級(jí)親屬中至少有以下一項(xiàng)）

A．前眼色素層炎伴疼痛、發(fā)紅及畏光

B.

確證的脊柱關(guān)節(jié)病C．

炎性腸病

D．

強(qiáng)直性脊柱炎

RF陰性，ANA陰性與附著點(diǎn)炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎11

其它：所有發(fā)病在16歲以下，關(guān)節(jié)炎癥狀持續(xù)6周以上，但又不符合以上各類(lèi)型中任何一型，或符合兩個(gè)或更多以上類(lèi)型的JIA被列為其它，實(shí)際上這一類(lèi)型的JIA患兒不能被分類(lèi)。

其它：12三.病因和發(fā)病機(jī)制感染因素：支原體、衣原體、風(fēng)疹、柯薩基、腺病毒以及沙門(mén)氏菌屬、痢疾桿菌、空腸彎曲菌、人類(lèi)細(xì)小病毒19

人類(lèi)細(xì)小病毒19：JRA患兒血清、關(guān)節(jié)滑膜中均找到病毒DNA、抗體，補(bǔ)體下降---參與、加重多關(guān)節(jié)型JRA的病情，成為難治性JRA---支原體誘發(fā)、加重病情，非直接的發(fā)病原因三.病因和發(fā)病機(jī)制13遺傳因素：未完全明確易感人群：☆

HLA-DRB1*B01*0603*與持續(xù)性少關(guān)節(jié)型☆

DP*B10301與多關(guān)節(jié)型類(lèi)風(fēng)濕因子陰性☆

HLA-DR4與多關(guān)節(jié)型類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性和全身型遺傳因素：未完全明確14免疫因素

外來(lái)抗原（感染性微生物）抗原內(nèi)源抗原（變性IgG、膠原蛋白）體液：少關(guān)節(jié)ANA（+）

全身多關(guān)節(jié)型RF（+）異常免疫反應(yīng)細(xì)胞：T細(xì)胞

局部細(xì)胞及細(xì)胞因子免疫因素15四.臨床表現(xiàn)Still`S病20%（7%～43%）

全身癥狀為主關(guān)節(jié)癥狀在后數(shù)周、月至年

2/3起病<5歲不規(guī)則發(fā)熱，熱型不定，自退又升，持續(xù)數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)年，關(guān)節(jié)腫脹出現(xiàn)后轉(zhuǎn)為低熱皮疹：與熱同行，麻疹樣，短暫游走性肝、脾、淋巴結(jié)腫大生長(zhǎng)發(fā)育遲緩四.臨床表現(xiàn)16轉(zhuǎn)歸：

差異大平均病程5～6年，50%持續(xù)多年至成人。1/3患兒出現(xiàn)進(jìn)行性、破壞性關(guān)節(jié)炎不良預(yù)后：

<7歲，女性，病程長(zhǎng)，心臟累及，血小板增高、IgA增加，放射學(xué)進(jìn)展快死因（3%）：感染、肝功能衰竭、心臟病、淀粉樣變、激素副作用

轉(zhuǎn)歸：17國(guó)內(nèi)早期JRS：下肢關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鱄LA-β27陽(yáng)性腰骶部疼痛HLA-β27陽(yáng)性家族史無(wú)骶髖關(guān)節(jié)炎國(guó)內(nèi)早期JRS：18五.實(shí)驗(yàn)室檢查血沉↑，C-反應(yīng)蛋白↑，與疾病的嚴(yán)重性平行RF（+）25-30%，ANA（+）30～40%Hb↓，血清鐵蛋白↑，鐵↓，蛋白結(jié)合鐵正常關(guān)節(jié)腔液：多核白細(xì)胞↑，補(bǔ)體↓，糖正常MRI：診斷滑膜病變敏感五.實(shí)驗(yàn)室檢查19六.診斷JRA診斷：≤16歲關(guān)節(jié)炎≥6周（關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)6月內(nèi)明確發(fā)作類(lèi)型（多關(guān)節(jié)型≥5個(gè)關(guān)節(jié)，受限、壓痛、灼熱感），少關(guān)節(jié)型<5個(gè)關(guān)節(jié)，系統(tǒng)型伴發(fā)熱鑒別：感染性風(fēng)濕熱、繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎六.診斷20七.治療目的：抑制炎癥減少疼痛保持功能防止殘廢處理關(guān)節(jié)外表現(xiàn)七.治療21“金字塔”方案

糖皮質(zhì)激素經(jīng)驗(yàn)性治療硫唑喋呤環(huán)磷酰胺甲氨喋呤肌注金、青霉胺羥氯喹金諾芬，柳氮磺胺吡啶

NSAIDS，基礎(chǔ)方案

“金字塔”方案22NSAID

Aspirin70～90mg/Kg/dTidorqid

Naproxen(萘普生)15～20mg/Kg/dBid

Tolmetin25～30mg/Kg/dTid

Ibuprofen（布洛芬）

35～45mg/Kg/dqid

Indomethacin（消炎痛）

1～2mg/Kg/dTidorqid

Diclofenac（扶他林）

2～3mg/Kg/dqid

Piroxicam（炎痛喜康）

0.3～0.6mg/Kg/dqdNSAID23MTX：療效肯定，副反應(yīng)少，每周1次，口服、肌注均可，4～6周起效。不良反應(yīng)為白細(xì)胞、血小板減少、口腔炎、肝損柳氮磺胺吡啶：JRA，強(qiáng)脊有效。不良反應(yīng)為胃不適和血像改變。MTX：療效肯定，副反應(yīng)少，每周1次，口24糖皮質(zhì)激素

不作首選，過(guò)渡藥，待癥狀減輕后減量和停用。常用方式：急性、重癥病人早期，小劑量應(yīng)用以控制炎癥，減輕腫痛，待DMARDS發(fā)揮作用減量和停藥。腫痛明顯的大關(guān)節(jié)可關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射。有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)如血管炎、間質(zhì)性肺改變、溶血等可大劑量使用。糖皮質(zhì)激素25免疫抑制劑指征：長(zhǎng)期處于疾病活動(dòng)期，關(guān)節(jié)破壞，有潛在生長(zhǎng)發(fā)育受阻、致殘、致死的難治性JRA藥物：環(huán)磷酰胺、環(huán)胞霉素A、驍悉、硫唑喋啶、愛(ài)諾華等難治性JRA

（1）CTX500～1000mg/M2/日+

甲強(qiáng)龍30mg/Kg.iv.gtt×12～20

（2）環(huán)胞霉素A3.2mg/Kg/日（17例）免疫抑制劑26其它細(xì)胞因子：抗IL-2、抗TNF、γ-干擾素

物理療法：水療、臘療滑膜切除術(shù)：規(guī)范聯(lián)合治療6～9個(gè)月，關(guān)節(jié)癥狀仍很明顯者外科矯正術(shù)：晚期病例其它27幼年型類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

juvenilerheumatoidarthritis

JRA幼年型類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

juvenilerheumatoid28一.發(fā)展史與流行病學(xué)1864年Cornil：首次報(bào)告了1例JRA（12歲）1890年Diamentfenges：38例JRA特征：起病急，大關(guān)節(jié)受累，反復(fù)并伴有生長(zhǎng)障礙，預(yù)后較好一.發(fā)展史與流行病學(xué)291897年still：JRA可表現(xiàn)為急性、慢性?xún)煞N形式，特征是關(guān)節(jié)炎+發(fā)熱、肝脾、淋巴結(jié)腫大、皮疹等

1924年：命名Still`s，急性起病，全身型

1943年Wissller：瑞士，提出變應(yīng)性亞敗血癥

特征：間歇高熱，皮疹及關(guān)節(jié)癥狀為主病因：輕型細(xì)菌感染+變態(tài)反應(yīng)炎癥

1973年：變應(yīng)性亞敗血癥正式命名為Still`s病目前：國(guó)際上已取消變應(yīng)性亞敗血癥1897年still：JRA可表現(xiàn)為急性、慢性?xún)煞N形式，30

發(fā)病率：美國(guó)12～13.9/10萬(wàn)人英國(guó)10/10萬(wàn)芬蘭9.2/10萬(wàn)瑞典12/10萬(wàn)人中國(guó)內(nèi)無(wú)詳細(xì)流行病學(xué)資料重慶醫(yī)大兒童醫(yī)院：占住院病例10～15/10萬(wàn)發(fā)病率：31二.定義與分型兒童關(guān)節(jié)炎：

<16歲兒童≥1個(gè)關(guān)節(jié)炎≥6周除外其它原因（如感染、外傷等）二.定義與分型322019年國(guó)際風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)盟（ILAR）：幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JuvenileIdiopathicArthritis，JIA）

<16歲≥6周≥1個(gè)關(guān)節(jié)炎2019年國(guó)際風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)盟（ILAR）：33JRA分型全身型(10%-20%)

肯定：（1）每日發(fā)熱達(dá)2周以上；（2）短暫的非固定的紅斑疹，典型的皮疹與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，易消散，偶為蕁麻疹；（3）關(guān)節(jié)炎

疑診：無(wú)關(guān)節(jié)炎時(shí)，具有上述第1項(xiàng)及第2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，并有下列任何兩項(xiàng)時(shí)：（1）全身淋巴結(jié)腫大；（2）肝或脾腫大；（3）漿膜炎

需排除：（1）IgD增多癥，藥物過(guò)敏JRA分型34

多關(guān)節(jié)型(30%-40%)

類(lèi)風(fēng)濕因子陰性，患病最初6月內(nèi)波及≥5個(gè)關(guān)節(jié)，此型的疾病嚴(yán)重程度差異很大，年齡較?。?～3歲）的患兒易出現(xiàn)關(guān)節(jié)侵蝕。類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，患病最初6月內(nèi)波及≥5個(gè)關(guān)節(jié)并伴有類(lèi)風(fēng)濕因子+ANA陽(yáng)性。多見(jiàn)于青春期女性。多關(guān)節(jié)型(30%-40%)35

少關(guān)節(jié)炎（1）持續(xù)性病初6個(gè)月影響及1～4個(gè)關(guān)節(jié)（2）擴(kuò)展性，病初6個(gè)月影響1～4個(gè)關(guān)節(jié)，6

個(gè)月后擴(kuò)展到5個(gè)以上關(guān)節(jié)（積累數(shù)目）

少關(guān)節(jié)型JRA需排除銀屑病關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎，有全身癥狀者。

少關(guān)節(jié)炎36

銀屑病關(guān)節(jié)炎（1）

一個(gè)或更多的關(guān)節(jié)炎及銀屑病或（2）關(guān)節(jié)炎及家族中雙親或兄弟姐妹有銀屑病史，有指（趾）炎或指（趾）甲不正常（凹入或甲脫離），RF陰性。

銀屑病關(guān)節(jié)炎37與附著點(diǎn)炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎（1）關(guān)節(jié)炎合并附著點(diǎn)炎或（2）關(guān)節(jié)炎及至少伴有以下兩項(xiàng)①

骶髂關(guān)節(jié)壓痛②

炎性脊柱或腰骶部痛③

HLA-B27陽(yáng)性④

8歲以下發(fā)病的男孩⑤有下述家族史（一或二級(jí)親屬中至少有以下一項(xiàng)）

A．前眼色素層炎伴疼痛、發(fā)紅及畏光

B.

確證的脊柱關(guān)節(jié)病C．

炎性腸病

D．

強(qiáng)直性脊柱炎

RF陰性，ANA陰性與附著點(diǎn)炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎38

其它：所有發(fā)病在16歲以下，關(guān)節(jié)炎癥狀持續(xù)6周以上，但又不符合以上各類(lèi)型中任何一型，或符合兩個(gè)或更多以上類(lèi)型的JIA被列為其它，實(shí)際上這一類(lèi)型的JIA患兒不能被分類(lèi)。

其它：39三.病因和發(fā)病機(jī)制感染因素：支原體、衣原體、風(fēng)疹、柯薩基、腺病毒以及沙門(mén)氏菌屬、痢疾桿菌、空腸彎曲菌、人類(lèi)細(xì)小病毒19

人類(lèi)細(xì)小病毒19：JRA患兒血清、關(guān)節(jié)滑膜中均找到病毒DNA、抗體，補(bǔ)體下降---參與、加重多關(guān)節(jié)型JRA的病情，成為難治性JRA---支原體誘發(fā)、加重病情，非直接的發(fā)病原因三.病因和發(fā)病機(jī)制40遺傳因素：未完全明確易感人群：☆

HLA-DRB1*B01*0603*與持續(xù)性少關(guān)節(jié)型☆

DP*B10301與多關(guān)節(jié)型類(lèi)風(fēng)濕因子陰性☆

HLA-DR4與多關(guān)節(jié)型類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性和全身型遺傳因素：未完全明確41免疫因素

外來(lái)抗原（感染性微生物）抗原內(nèi)源抗原（變性IgG、膠原蛋白）體液：少關(guān)節(jié)ANA（+）

全身多關(guān)節(jié)型RF（+）異常免疫反應(yīng)細(xì)胞：T細(xì)胞

局部細(xì)胞及細(xì)胞因子免疫因素42四.臨床表現(xiàn)Still`S病20%（7%～43%）

全身癥狀為主關(guān)節(jié)癥狀在后數(shù)周、月至年

2/3起病<5歲不規(guī)則發(fā)熱，熱型不定，自退又升，持續(xù)數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)年，關(guān)節(jié)腫脹出現(xiàn)后轉(zhuǎn)為低熱皮疹：與熱同行，麻疹樣，短暫游走性肝、脾、淋巴結(jié)腫大生長(zhǎng)發(fā)育遲緩四.臨床表現(xiàn)43轉(zhuǎn)歸：

差異大平均病程5～6年，50%持續(xù)多年至成人。1/3患兒出現(xiàn)進(jìn)行性、破壞性關(guān)節(jié)炎不良預(yù)后：

<7歲，女性，病程長(zhǎng)，心臟累及，血小板增高、IgA增加，放射學(xué)進(jìn)展快死因（3%）：感染、肝功能衰竭、心臟病、淀粉樣變、激素副作用

轉(zhuǎn)歸：44國(guó)內(nèi)早期JRS：下肢關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鱄LA-β27陽(yáng)性腰骶部疼痛HLA-β27陽(yáng)性家族史無(wú)骶髖關(guān)節(jié)炎國(guó)內(nèi)早期JRS：45五.實(shí)驗(yàn)室檢查血沉↑，C-反應(yīng)蛋白↑，與疾病的嚴(yán)重性平行RF（+）25-30%，ANA（+）30～40%Hb↓，血清鐵蛋白↑，鐵↓，蛋白結(jié)合鐵正常關(guān)節(jié)腔液：多核白細(xì)胞↑，補(bǔ)體↓，糖正常MRI：診斷滑膜病變敏感五.實(shí)驗(yàn)室檢查46六.診斷JRA診斷：≤16歲關(guān)節(jié)炎≥6周（關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)6月內(nèi)明確發(fā)作類(lèi)型（多關(guān)節(jié)型≥5個(gè)關(guān)節(jié)，受限、壓痛、灼熱感），少關(guān)節(jié)型<5個(gè)關(guān)節(jié)，系統(tǒng)型伴發(fā)熱鑒別：感染性風(fēng)濕熱、繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎六.診斷47七.治療目的：抑制炎癥減少疼痛保持功能防止殘廢處理關(guān)節(jié)外表現(xiàn)七.治療48“金字塔”方案

糖皮質(zhì)激素經(jīng)驗(yàn)性治療硫唑喋呤環(huán)磷酰胺甲氨喋呤肌注金、青霉胺羥氯喹金諾芬，柳氮磺胺吡啶

NSAIDS，基礎(chǔ)方案

“金字塔”方案49NSAID

Aspirin70～90mg/Kg/dTidorqid