《驚厥的應急預案》課件

小兒驚厥與驚厥持續(xù)狀態(tài)的處理小兒驚厥與驚厥持續(xù)狀態(tài)的處理小兒驚厥概述小兒驚厥概述小兒驚厥概述驚厥（Convulsion）是小兒常見的急癥，尤多見于嬰幼兒由于多種原因使腦神經(jīng)功能紊亂所致表現(xiàn)為突然的全身或局部肌群呈強直性和陣攣性抽搐，常伴有意識障礙小兒驚厥的發(fā)病率很高，據(jù)統(tǒng)計6歲以下小兒驚厥的發(fā)生率約為成人的10～15倍，約5～6%的小兒曾有過一次或多次驚厥小兒驚厥概述驚厥（Convulsion）是小兒常見的急癥，尤3小兒驚厥概述小兒驚厥發(fā)病率高的原因嬰幼兒大腦皮層發(fā)育未臻完善，因而分析鑒別及抑制功能較差神經(jīng)髓鞘未完全形成，絕緣和保護作用差，受刺激后，興奮沖動易于泛化免疫功能低下，易感染而致驚厥血腦屏障功能差，各種毒素容易透入腦組織某些特殊疾病如產(chǎn)傷、腦發(fā)育缺陷和先天性代謝異常等較常見，這些都是造成嬰幼兒期驚厥發(fā)生率高的原因小兒驚厥概述小兒驚厥發(fā)病率高的原因4小兒驚厥的表現(xiàn)小兒驚厥的表現(xiàn)小兒驚厥的表現(xiàn)驚厥為突然發(fā)生的全身性或局部肌群的強直或陣攣性抽動，常伴有不同程度的意識改變發(fā)作大多在數(shù)秒或幾分鐘內(nèi)停止，嚴重者可持續(xù)數(shù)十分鐘或反復發(fā)作抽搐停止后大多入睡根據(jù)抽搐的表現(xiàn)分為以下幾種類型小兒驚厥的表現(xiàn)驚厥為突然發(fā)生的全身性或局部肌群的強直或陣攣性6《驚厥的應急預案》課件7《驚厥的應急預案》課件8小兒驚厥的表現(xiàn)陣攣性抽搐為發(fā)作性全身或者雙側(cè)肢體肌肉有規(guī)律的收縮與松弛，導致肢體表現(xiàn)為有節(jié)律性的抽動單純的陣攣發(fā)作主要見于小嬰兒，臨床較少見，常被忽視小兒驚厥的表現(xiàn)陣攣性抽搐9小兒驚厥的表現(xiàn)局限性抽搐眼肌、口角、面肌抽動，或手指、腳趾抽動，或一側(cè)肢體抽動，意識可以不喪失小兒驚厥的表現(xiàn)局限性抽搐10小兒驚厥的表現(xiàn)肌陣攣性抽搐表現(xiàn)為類似于軀體或者肢體電擊樣抖動，有時可連續(xù)數(shù)次，多出現(xiàn)于覺醒后可為全身動作，也可以為局部的動作小兒驚厥的表現(xiàn)肌陣攣性抽搐11小兒驚厥的表現(xiàn)新生兒時期和小嬰兒的驚厥形式新生兒和小嬰兒發(fā)生驚厥癥狀很不明顯，僅有不吃奶、兩眼睜著、眼球固定不動、眼瞼可稍有抽動，口唇周圍青紫，稱之為“微小發(fā)作”（subtleseizure，又稱輕微發(fā)作），必須仔細觀察。少有肢體強直或陣攣動作肢體可表現(xiàn)為四肢做游泳樣動作，或下肢呈踏自行車樣或踏步樣動作；有時可有短暫的肌張力低下，伴有面色蒼白或眼球上翻；還可有呼吸頻率改變甚至呼吸暫停，有時伴全身松弛狀態(tài)小兒驚厥的表現(xiàn)新生兒時期和小嬰兒的驚厥形式12小兒驚厥的表現(xiàn)驚厥頻繁發(fā)作或驚厥持續(xù)狀態(tài)（Statusconvulsion，SC）危及生命或可使患兒遺留嚴重的后遺癥，影響小兒智力發(fā)育和健康小兒驚厥的表現(xiàn)驚厥頻繁發(fā)作或驚厥持續(xù)狀態(tài)（Statusco13驚厥持續(xù)狀態(tài)的定義驚厥持續(xù)狀態(tài)的定義驚厥持續(xù)狀態(tài)的定義癲癎持續(xù)狀態(tài)的定義癲癎持續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus，SE）是指持續(xù)頻繁的癲癎發(fā)作形成了一個固定的癲癎狀態(tài)傳統(tǒng)的定義包括一次癲癎發(fā)作持續(xù)30min以上或連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間歇期意識不能完全恢復者目前研究表明如果驚厥發(fā)作持續(xù)超過5～10min，沒有適當?shù)闹贵@治療很難自行緩解?；诖耍鼇碓絹碓絻A向于將SE持續(xù)時間的定義（或者稱作“操作性定義”）縮短至5min，其目的就是要強調(diào)早期處理的重要性驚厥持續(xù)狀態(tài)的定義癲癎持續(xù)狀態(tài)的定義15驚厥持續(xù)狀態(tài)的定義癲癎持續(xù)狀態(tài)的定義有學者認為可以把SE分為兩個階段第一階段，稱作即將或早期SE（impendingorearlystageofstatusepilepticus），定義為一種急性癲癎狀態(tài)，表現(xiàn)為全面性驚厥性發(fā)作持續(xù)超過5min，或者非驚厥性發(fā)作或部分性發(fā)作持續(xù)超過15min，或者5～30min內(nèi)兩次發(fā)作間歇期意識未完全恢復者第二階段，稱作已建立（完全）的SE（establishedorfullstatusepilepticus），表現(xiàn)為發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間歇期意識不能完全恢復者驚厥持續(xù)狀態(tài)的定義癲癎持續(xù)狀態(tài)的定義16驚厥持續(xù)狀態(tài)的定義癲癎持續(xù)狀態(tài)的分類SE可分為驚厥性SE（Convulsivestatusepilepticus，CSE）（全面性及部分性）非驚厥性SE（Non-convulsivestatusepilepticus，NCSE）（失神性以及精神運動性）癲癇性電持續(xù)狀態(tài)（清醒-睡眠期電持續(xù)狀態(tài)及睡眠期電持續(xù)狀態(tài)）全面性驚厥性SE（Generalizedconvulsivestatusepilepticus，GCSE）是最嚴重的一種SE，可以是部分性發(fā)作或全面性發(fā)作起源驚厥持續(xù)狀態(tài)的定義癲癎持續(xù)狀態(tài)的分類17驚厥持續(xù)狀態(tài)的定義癲癎持續(xù)狀態(tài)的分類難治性SE（RefractoryStatusEpilepticus，RSE），目前還沒有非常統(tǒng)一的定義，一般指經(jīng)過一種安定類及一種其他一線藥物充分治療，SE仍無明顯改善者，發(fā)作持續(xù)多超過60minRSE或難治性驚厥持續(xù)狀態(tài)（RefractoryStatusconvulsion，RSC）的死亡率極高，有報道可達17%以上，故RSC的早發(fā)現(xiàn)、早治療非常重要驚厥持續(xù)狀態(tài)的定義癲癎持續(xù)狀態(tài)的分類18兒童驚厥性癲癎持續(xù)狀態(tài)的原因

兒童驚厥性癲癎持續(xù)狀態(tài)的原因兒童驚厥性癲癎持續(xù)狀態(tài)的原因兒童CSE的原因包括長時間熱性驚厥發(fā)作急性癥狀性（既往神經(jīng)系統(tǒng)正常的患兒由可識別的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙導致的，例如各種CNS感染、代謝紊亂、中毒、外傷、窒息缺氧、腦血管病等等）遠期癥狀性（缺乏急性CNS功能障礙性疾病，但是有既往CNS異常）兒童驚厥性癲癎持續(xù)狀態(tài)的原因兒童CSE的原因包括20兒童驚厥性癲癎持續(xù)狀態(tài)的原因兒童CSE的原因包括遠期癥狀性基礎上的急性癥狀性疾病（發(fā)生在既往有CNS異常的患兒，此次由于再次有一個急性CNS疾病所致CSE，例如腦性癱瘓患兒近期有CNS感染導致CSE）原發(fā)性癲癇相關的、隱源性癲癇相關的無法分類的兒童驚厥性癲癎持續(xù)狀態(tài)的原因兒童CSE的原因包括21驚厥持續(xù)狀態(tài)的病理生理驚厥持續(xù)狀態(tài)的病理生理驚厥持續(xù)狀態(tài)的病理生理SC中神經(jīng)元持續(xù)放電時，大腦的代謝率、耗氧量和葡萄糖攝取率成倍增加同時，經(jīng)N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體介導，興奮性氨基酸過度釋放，對神經(jīng)元產(chǎn)生興奮毒性損傷。反復發(fā)作造成神經(jīng)元的不可逆性損傷和死亡同時，患者有強烈而持續(xù)的肌肉抽動，導致體內(nèi)氧和能量耗竭，全身代謝失調(diào)和酸中毒，肝、腎等重要器官功能衰竭由于腦的血流灌注不足，致腦水腫和顱高壓，加劇了驚厥性腦損傷的發(fā)生驚厥持續(xù)狀態(tài)的病理生理SC中神經(jīng)元持續(xù)放電時，大腦的代謝率、23驚厥持續(xù)狀態(tài)的病理生理近年的研究表明，驚厥性腦損傷的組織學改變主要表現(xiàn)在神經(jīng)元喪失反應性膠質(zhì)細胞增生海馬齒狀核顆粒細胞樹突絲狀芽生，后者可能反復興奮齒狀回內(nèi)分子層神經(jīng)元，導致持續(xù)狀態(tài)延長

驚厥持續(xù)狀態(tài)的病理生理近年的研究表明，驚厥性腦損傷的組織學改24驚厥持續(xù)狀態(tài)對發(fā)育中腦的影響驚厥持續(xù)狀態(tài)對發(fā)育中腦的影響驚厥持續(xù)狀態(tài)對發(fā)育中腦的影響死亡率在一些設計良好的流行病學調(diào)查中兒童CSE短期死亡率在2.7%～5.2%決定死亡率的最關鍵因素是病因?qū)W，CSE持續(xù)時間對兒童死亡率的影響遠小于CSE病因的影響兒童癥狀性CSE的死亡率最高，而熱驚厥所致的以及原發(fā)性的CSE死亡率低兒童CSE后10年內(nèi)的遠期死亡率大約3%，但是1歲以下兒童發(fā)生CSE后遠期死亡率顯著增高，達16%，而且仍然是癥狀性CSE死亡率最高驚厥持續(xù)狀態(tài)對發(fā)育中腦的影響死亡率26驚厥持續(xù)狀態(tài)對發(fā)育中腦的影響后續(xù)癲癎在第一次持續(xù)30min以上發(fā)作后癲癎的發(fā)生率為25%～40%，與第一次短時間無熱發(fā)作后出現(xiàn)癲癎的發(fā)生率（37%）差別并不大后續(xù)癲癎危險性最高的還是急性癥狀性，因此提示長時間驚厥后是否出現(xiàn)癲癎，與第一次發(fā)作持續(xù)時間的長短關系較小，而與病因?qū)W更相關熱驚厥持續(xù)狀態(tài)發(fā)生后續(xù)癲癎的比例大約4%～21%。關于熱驚厥持續(xù)狀態(tài)與內(nèi)側(cè)顳葉海馬硬化的關系一直以來是癲癎學界的熱點研究領域驚厥持續(xù)狀態(tài)對發(fā)育中腦的影響后續(xù)癲癎27驚厥持續(xù)狀態(tài)對發(fā)育中腦的影響認知和行為目前關于CSE對患兒遠期認知和行為影響的設計嚴謹?shù)牧餍胁W研究非常少總的來說，這種對認知的不良影響與導致CSE的病因最相關，其次是與CSE持續(xù)時間和發(fā)生CSE的年齡（越小越重）有關。但是還需要進一步設計良好的前瞻性研究進一步證實驚厥持續(xù)狀態(tài)對發(fā)育中腦的影響認知和行為28驚厥的急診處理驚厥的急診處理驚厥的急診室急救程序驚厥發(fā)生次數(shù)與持續(xù)時間與病情直接相關，驚厥頻繁、持續(xù)時間長，并發(fā)癥多，后遺癥也嚴重，故迅速控制驚厥至關重要（尤其是SC）；遇到驚厥患兒，在簡要詢問病史和查體的同時首先要進行抗驚厥處理現(xiàn)將驚厥的急診室急救程序簡述如下驚厥的急診室急救程序驚厥發(fā)生次數(shù)與持續(xù)時間與病情直接相關，驚30驚厥的急診室急救程序在搶救驚厥病人時，應優(yōu)先考慮下面因素維持氣道通暢，以及正常的呼吸循環(huán)終止驚厥（抽搐）發(fā)作，并且防止復發(fā)初步診斷并且治療威脅生命的異常（如低血糖，腦膜炎，以及腦部的占位性損傷）安排下一步的護理治療、運輸（如果需要）驚厥的急診室急救程序在搶救驚厥病人時，應優(yōu)先考慮下面因素31驚厥的急診室急救程序保持氣道通暢氣道不通暢是即刻危及生命的重要因素，常常因為緊握患者下頜，體位不當，嘔吐物或者分泌物堵塞氣道，因此缺氧是經(jīng)常發(fā)生的氣道的管理包括：患者側(cè)臥，用裹有紗布的壓舌板或開口器放于上下中切牙之間，以防由于咀嚼肌痙攣而發(fā)生舌咬傷；吸出口鼻腔分泌物及嘔吐物，避免誤吸窒息；如鼻腔的分泌物很多，可用很細的導尿管清除，不應該強行分開牙齒氣道問題常常隨著抽搐的停止而迅速改善驚厥的急診室急救程序保持氣道通暢32驚厥的急診室急救程序控制驚厥發(fā)作針刺或按壓人中、合谷，高熱配合曲池、十宣等穴驚厥仍不止，應迅速使用止驚劑；首選給藥方便、作用快、對呼吸和循環(huán)功能影響較小的藥物5%水合氯醛，每次～1.2ml/kg，保留灌腸苯巴比妥鈉，水合氯醛灌腸后繼續(xù)抽搐者可選用，每次5～8mg/kg，肌注地西泮，緩慢靜注或灌腸。嬰幼兒每次最大劑量不超過5mg，較大兒童每次最大劑量10mg驚厥的急診室急救程序控制驚厥發(fā)作33驚厥的急診室急救程序吸氧對有呼吸困難者，尤其是喉痙攣發(fā)作停止的發(fā)紺患兒可及時吸氧，以減輕腦缺氧開通靜脈通道有頻繁驚厥或SC者，多并發(fā)腦水腫。因此，只有適當應用脫水劑，降低顱內(nèi)壓才能有效控制驚厥，同時防止腦疝發(fā)生。用20%甘露醇快速靜推，劑量為每次～5.0ml/kg降溫熱性驚厥患兒應立即給予物理或藥物降溫驚厥的急診室急救程序吸氧34驚厥的急診室急救程序驚厥評估如何辨別、診斷、控制驚厥，同時最大限度減少并發(fā)癥是急診室控制驚厥的目的所在。因此，待驚厥控制，患兒生命指征平穩(wěn)后再反復追問病史和詳細神經(jīng)系統(tǒng)檢查以便盡快找出病因詢問病史的重點：①此次發(fā)生驚厥的可能誘因，如發(fā)熱、腦外傷、中毒、藥物過量、突然?？拱d癎藥等；②既往有無驚厥史及發(fā)作次數(shù)；③出生時有無窒息史；④家族中有無癲癎、熱性驚厥、遺傳和代謝性疾病患者；⑤是否及時添加輔食，補充VitD等驚厥的急診室急救程序驚厥評估35驚厥的急診室急救程序全面體檢，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)檢查對于診斷尤為重要體檢時注意驚厥是全身性還是局灶性發(fā)作，是否對稱，有無定位體征，驚厥持續(xù)時間驚厥停止后意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反射、體溫、肌張力、病理反射、腦膜刺激征等呼吸、心率、血壓等生命體征注意營養(yǎng)狀態(tài)，發(fā)育情況，有無皮疹及瘀斑、瘀點，嬰幼兒應檢查前囟張力，有無局部感染灶驚厥的急診室急救程序全面體檢，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)檢查對于診斷尤為36驚厥持續(xù)狀態(tài)的治療驚厥持續(xù)狀態(tài)的治療驚厥持續(xù)狀態(tài)的治療原則SC的治療目標是盡最大可能減少腦損傷，而SC導致腦損傷的最主要因素是導致SC的病因及驚厥持續(xù)的時間，因此治療原則是盡快止驚，同時積極尋找并去除、治療潛在病因具體包括以下幾方面驚厥持續(xù)狀態(tài)的治療原則SC的治療目標是盡最大可能減少腦損傷38驚厥持續(xù)狀態(tài)的治療原則盡早開始止驚治療研究表明如果驚厥發(fā)作持續(xù)超過5～10min，沒有適當?shù)闹贵@治療很難自行緩解，且發(fā)作時間>30min，腦會喪失系統(tǒng)性自動調(diào)節(jié)能力，并向過度興奮轉(zhuǎn)移，發(fā)作時間越長，越難于控制，而且會增加產(chǎn)生永久性腦損傷的幾率因此應該在驚厥超過5min后即按照SC開始處理，大于30min而且兩種止驚藥未能控制者就按照RSC治療方案進行驚厥持續(xù)狀態(tài)的治療原則盡早開始止驚治療39驚厥持續(xù)狀態(tài)的治療原則止驚治療足夠強對于SC，尤其是難治性的，止驚治療必須足夠強，最好是在床旁腦電圖監(jiān)測下，治療到直至EEG連續(xù)監(jiān)測中完全沒有癎樣放電，達到EEG爆發(fā)抑制水平當然達到這樣的治療強度應該在ICU監(jiān)護下進行控制驚厥發(fā)作的治療時間足夠長SC一旦控制，靜脈止驚治療應該維持至完全無發(fā)作，EEG背景抑制足夠時間（至少12～24h）后再移行至后續(xù)藥物治療，這樣對于減少復發(fā)很關鍵驚厥持續(xù)狀態(tài)的治療原則止驚治療足夠強40驚厥持續(xù)狀態(tài)的治療原則序貫維持治療在撤除強有力靜脈止驚治療以前應該給與有效的維持治療藥物，而且靜脈用藥應該逐漸減停（一般要求減停過程>24h），這對于預防復發(fā)非常關鍵個體化治療綜合考慮年齡、癲癎史、AEDs使用情況、SC的潛在病因進行個體化治療驚厥持續(xù)狀態(tài)的治療原則序貫維持治療41驚厥持續(xù)狀態(tài)的治療原則綜合治療包括生命支持、并發(fā)癥處理以及病因?qū)W治療盡快明確病因，包括CNS感染、低血糖、代謝紊亂、藥物（包括抗癲癎藥）中毒等常見原因，并且給予合適的處理治療過程中密切監(jiān)測血壓、呼吸、血糖、血氣、血電解質(zhì)等。如果出現(xiàn)持續(xù)低氧血癥或者診斷RSC，應該盡快氣管插管進行呼吸機輔助通氣驚厥持續(xù)狀態(tài)的治療原則綜合治療42驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療初始治療首選苯二氮卓類，給藥途徑首選靜脈，國外研究表明靜脈注射勞拉西泮效果可能優(yōu)于地西泮，因此最近的多數(shù)國外文獻均推薦勞拉西泮作為第一首選勞拉西泮首劑是0.1mg/kg，靜推，速度＜2mg/min，最大不超過4mg；地西泮首劑～0.5mg/kg，最大不超過10mg地西泮和羅拉西泮作一線用藥，他們的有效率相似，大約80％～90％，地西泮脂溶性非常強，作用非常迅速，但作用時間短。雖然羅拉的消除半衰期非常短，但是它的在腦中的有效半衰期較長驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療初始治療43驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療初始治療如不能馬上建立靜脈通道，咪達唑侖肌肉注射具有很好的止驚效果，簡便易行，在小嬰兒緊急情況下特別有用，推薦劑量是～如第一次苯二氮卓類治療無效，可在10～15min后再用一次同樣劑量。研究認為，第一次使用的止驚率大約70%～86%，而第二次使用的止驚率只有16.7%，因此原則上不再進行第三次給藥驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療初始治療44驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療初始治療需要注意的是如果患兒在院外已經(jīng)用過一次苯二氮卓類，入院后只再用一次，不行就轉(zhuǎn)入ICU按照難治性進行治療，因為再次重復療效很差，有可能延誤搶救時機地西泮肌注吸收慢且不穩(wěn)定，不適合用于SC初始治療驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療初始治療45驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療初始治療苯巴比妥肌注由于起效慢，以及用藥后再用苯二氮卓類容易合并呼吸抑制，所以同樣不適合作為SC的初始治療基于國內(nèi)藥物的現(xiàn)狀，10%水合氯醛灌腸也是目前一種較實用的初始治療方法，劑量為（50mg/kg），稀釋至3～5%灌腸驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療初始治療46驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療二線治療苯巴比妥：負荷量15～20mg/kg；一般開始先按10～15mg/kg靜注，速度為＜50～100mg/min；必要時15min后再用5～10mg/kg，驚厥控制后12～24h改為維持量3～5mg/kg苯二氮卓類失敗后的SC二線治療，傳統(tǒng)上是苯妥英鈉，國外目前還使用副作用更小的磷苯妥英鈉，由于國內(nèi)缺乏這些藥物，所以目前國內(nèi)只能使用苯巴比妥替代，其缺點是對意識影響較大，尤其在腦炎等急性疾病時會影響意識的判斷驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療二線治療47驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療二線治療丙戊酸：首劑10～15mg/kg，3～5min內(nèi)靜注，而后以～1mg·kg-1·h-1持續(xù)靜滴48h，根據(jù)病情和（或）血藥濃度調(diào)整靜滴速度，最大量<40mg/kg/d或者血濃度達到75～100mg/L。應用時密切監(jiān)測肝功能和血氨以及腦病樣表現(xiàn)。既往有肝功能異?；蛘邞岩蛇z傳代謝病者應避免使用國外目前對于靜脈注射丙戊酸鈉評價較高，認為其療效等于或者優(yōu)于苯妥英鈉，也沒有苯巴比妥影響意識的缺點，因而被認為將來可能替代苯妥英鈉和苯巴比妥的治療SC的二線藥物驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療二線治療48驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療目前的研究表明當兩種抗驚厥藥不能控制SC時，后續(xù)治療有效的可能性明顯下降，因此現(xiàn)在越來越主張盡早開始強有力的RSC治療方案既往主要的RSC治療方法是大劑量巴比妥類，但是由于這種方法出現(xiàn)嚴重副作用的幾率很大，因此目前咪達唑侖逐漸成為一線RSC治療藥物驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療49驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療持續(xù)靜脈輸注咪達唑侖（咪唑安定）：首劑給予～0.20mg/kg，靜脈通道開通前予肌注，開通后予靜滴（速度4mg/min）30min后予（kg·min）的速度持續(xù)靜脈泵入，直到驚止如果驚厥不能控制，則每30min增加劑量（kg·min）直到驚止，最大量＜（kg·min）驚厥完全控制后至少維持有效劑量24小時，隨后減量，每～2小時減（kg·min），直至停藥驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療50驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療咪達唑侖的優(yōu)點是起效快、劑量調(diào)整方便、心血管系統(tǒng)及意識狀態(tài)影響小；缺點是半衰期短，需持續(xù)給藥，大劑量時仍然可以出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，尤其是低血壓。因此在較大劑量時（一般>10μg/kg·min）應該在ICU進行較大的起始劑量及較快的加量速度發(fā)作控制更快。咪達唑侖最長靜脈輸注可持續(xù)12天，因有少數(shù)患者停藥后出現(xiàn)驚厥反跳，故強調(diào)減停此藥時應該緩慢驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療51驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療持續(xù)靜脈輸注丙泊酚：丙泊酚是一種有抗癎作用的非巴比妥類全身麻醉劑。目前使用方法還不一致，多數(shù)學者建議首劑1mg/kg靜脈推注，如果無效，可以間隔5min重復一次1～2mg/kg，直至發(fā)作停止或者最大量10mg/kg，繼而以1～2mg/kg/h維持，如無效可以每小時增加1mg/kg/h，至最大維持量5mg/kg/h丙泊酚的優(yōu)點是半衰期短、意識恢復快、呼吸道和心臟副作用小、能降低腦組織代謝及顱內(nèi)壓驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療52驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療應用時應嚴密監(jiān)視副作用，尤其是丙泊酚持續(xù)滴注可能導致“丙泊酚輸注綜合征”，表現(xiàn)為心功能衰竭、橫紋肌溶解、代謝性酸中毒、腎功能衰竭，嚴重者可導致死亡。其高危因素包括劑量大、使用時間過長、同時應用兒茶酚胺及皮質(zhì)激素以及體塊指數(shù)小。由于此綜合征在兒童發(fā)生率更高，因此部分限制了此法在兒科的應用常見副作用為橫紋肌溶解、高甘油三酯血癥，可導致18%的患兒停藥。50%～70%的病人可以出現(xiàn)低血壓。所以此藥應用切忌輸注劑量過大、時間過長驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療53驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療大劑量妥泰治療：負荷量法：首劑10mg/kg，以后10mg/kg/日再用1天，分兩次服；隨之以5mg/kg/d，分2次，維持治療。快加量法：第1天2mg/kg/d，第2天5mg/kg/d，以后每天加量5mg/kg/d，直至控制或最大量達到25mg/kg/d或者出現(xiàn)明顯不良反應，發(fā)作停止后1月開始逐漸減量，在1月內(nèi)減到10mg/kg/d，維持治療妥泰口服生物利用度高，肝臟首過效應小，與其他藥相互作用少等特點，近來逐漸有治療RSE成功的小數(shù)量病例報道。因都是小量病人的初步臨床觀察，其療效和安全性尚需進一步隨機對照研究驗證驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療54驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療左乙拉西坦：由于良好的藥物代謝學特點、起效快以及很高的安全性，目前也開始試用于SC，2007年靜脈制劑的出現(xiàn)更增加了其治療SC的應用價值。用法是首劑20mg/kg（單劑最大量3克），靜脈推注，速度5mg/kg/min，隨后以20～30mg/kg維持；如無靜脈制劑，也可采用鼻飼，劑量為首劑20mg/kg，無效可在12小時后再用20mg/kg，最大劑量不超過3000mg/d由于缺乏設計良好的臨床研究，左乙拉西坦的療效和安全性尚需進一步驗證驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療55驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療硫噴妥鈉，首劑3～5mg/kg靜脈緩慢推注，然后持續(xù)靜脈輸注3～5mg/kg/h苯巴比妥靜脈用制劑，首劑10～15mg/kg，以后持續(xù)靜脈輸注～1mg/kg/h治療應該達到驚厥完全控制，而且EEG顯示爆發(fā)抑制（如無床旁腦電圖則以臨床發(fā)作為準）為最好，并維持12～24h驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療56驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療大劑量巴比妥類治療RSE療效肯定，但是也容易出現(xiàn)嚴重的副作用，包括嚴重呼吸抑制、低血壓、腸梗阻、廣泛性肢體無力、共濟失調(diào)、意識障礙等，因此，必須在ICU有呼吸機支持的條件下使用驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療57驚厥持續(xù)狀態(tài)的綜合治療由于驚厥性放電活動和缺氧的影響，在SC時，可發(fā)生腦水腫和顱內(nèi)壓增高。所以當抗驚厥藥物療效不滿意時，應及時降顱壓，可靜注甘露醇、速尿、地塞米松等對出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，瞳孔兩側(cè)不等大，對光反應遲鈍，提示早期呼吸衰竭或腦疝的可能，應立即使用脫水劑，是治療嚴重驚厥的有效措施驚厥持續(xù)狀態(tài)的綜合治療由于驚厥性放電活動和缺氧的影響，在SC58確定和治療可能存在的病因確定和治療可能存在的病因確定和治療可能存在的病因在有效控制SC發(fā)作后，應積極尋找可能存在的病因，完整的臨床評估應該包括搜索緊急發(fā)作的原因主要是外傷的體征、感染如腦膜刺激征、瘀點、神經(jīng)系統(tǒng)的異常、中毒如果驚厥表現(xiàn)不典型，精神因素也要考慮在內(nèi)；切勿忽視典型的姿勢：去皮層強直或者去大腦強直，這些并非驚厥發(fā)作確定和治療可能存在的病因在有效控制SC發(fā)作后，應積極尋找可能60確定和治療可能存在的病因如果驚厥的病因不清楚，應該做下面的檢查血常規(guī)、血糖、血培養(yǎng)、血氣分析、電解質(zhì)、抗驚厥藥物的血藥濃度、尿素氮胃內(nèi)容物、血、尿等做毒物檢測部分病人需要監(jiān)測肝功能、血氨如病人生命體征穩(wěn)定，且驚厥停止，則做腰穿如懷疑敗血癥，可靜脈用抗生素，而無需等待血培養(yǎng)結(jié)果，不要因等待培養(yǎng)結(jié)果而延誤治療確定和治療可能存在的病因如果驚厥的病因不清楚，應該做下面的檢61確定和治療可能存在的病因創(chuàng)傷史、顱內(nèi)壓升高、NS異常體征、不明原因的意識喪失則應作腦CT檢查。但要在驚厥停止，氣道、呼吸、循環(huán)、生命體征穩(wěn)定時才查如顱內(nèi)壓升高明顯，在進一步檢查（腰穿）前一定要先用20％的甘露醇腦CT正常不能排除顱高壓確定和治療可能存在的病因創(chuàng)傷史、顱內(nèi)壓升高、NS異常體征、不62總結(jié)SC是一種兒童急重癥，具有較高的致死率和致殘率，治療上早期給予強有力的抗驚厥治療，并積極尋找、去除潛在病因，以及全面綜合支持治療最重要病因?qū)W的治療重視不夠、治療劑量偏小、靜脈用止驚治療持續(xù)時間不足（過早減量停藥）常常是導致治療失敗的重要原因另外，需要反復強調(diào)SC的治療流程應該銜接緊密、合理，不能拖延進一步更強止驚治療的時間，有條件者及時轉(zhuǎn)入IGU，必要時及時氣管插管輔助通氣，都是治療成功、改善預后的關鍵點治療過程中密切監(jiān)護及時發(fā)現(xiàn)副作用也是成功的重要因素總結(jié)SC是一種兒童急重癥，具有較高的致死率和致殘率，治療63謝謝!謝謝!64慢性腎功能衰竭

(Chronicrennalfailure,CRF)

病理生理學教研室，慢性腎功能衰竭(Chronicrennal65主要內(nèi)容：慢性腎功能衰竭機體的機能代謝變化慢性腎功能衰竭的發(fā)病機制慢性腎功能衰竭的概念、原因及發(fā)病過程尿毒癥的概念、主要的尿毒癥毒素及其對機體的影響慢性腎功能衰竭和尿毒癥的防治原則主要內(nèi)容：慢性腎功能衰竭機體的機能代謝變化慢性腎功能衰竭的發(fā)66

各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進行性破壞，以致殘存的腎單位不足以充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，體內(nèi)逐漸出現(xiàn)代謝廢物的潴留和、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂以及腎內(nèi)分泌功能障礙，并出現(xiàn)一系列臨床癥狀的病理過程稱之為慢性腎功能衰竭。概念：各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進行性破壞，以67一、病因（一）腎疾患:最常見的是慢性腎小球腎炎,也可見于慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核、糖尿病引起的腎損害、狼瘡性腎炎、多囊腎等。（二）腎血管疾患：如高血壓性腎小動脈硬化等。（三）尿路慢性阻塞：如尿路結(jié)石，前列腺肥大、前列腺癌。一、病因（一）腎疾患:最常見的是慢性腎小球腎炎,也可見于慢性68二、發(fā)病過程（四期）（一）腎儲備功能降低期（代償期）內(nèi)生肌酐清除率在正常值的30％以上，血液生化指標無明顯異常（內(nèi)環(huán)境無明顯異常）。（二）腎功能不全期內(nèi)生肌酐清除率降至正常值的25％－30％，開始出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂，出現(xiàn)多尿、夜尿和輕度氮質(zhì)血癥。二、發(fā)病過程（四期）（一）腎儲備功能降低期（代償期）內(nèi)生肌酐69（三）腎功能衰竭期內(nèi)生肌酐清除率降至正常值的20％－25％。明顯的氮質(zhì)血癥、酸中毒、高血磷、低血鈣、嚴重貧血等。（四）尿毒癥期內(nèi)生肌酐清除率降至正常值的20％以下，顯著的水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，多系統(tǒng)功能障礙、自體中毒癥狀。（三）腎功能衰竭期內(nèi)生肌酐清除率降至正常值的20％－25％。70《驚厥的應急預案》課件71《驚厥的應急預案》課件72（二）繼發(fā)進行性腎小球硬化健存腎單位病損腎單位1.健存腎單位血流動力學改變腎小球過度濾過學說健存腎單位學說（二）繼發(fā)進行性腎小球硬化健存腎單位病損腎單位1.健存腎單位732.系膜細胞增殖和細胞外基質(zhì)增多該學說強調(diào)多種因素導致系膜細胞增殖和細胞外基質(zhì)增多和聚集是腎小球纖維化和硬化機制的關鍵。腎小球的纖維化和硬化會壓迫周圍的毛細血管，導致腎小球的濾過率降低，加重腎功能損害。2.系膜細胞增殖和細胞外基質(zhì)增多該學說強調(diào)多種因素導致系膜74（三）矯枉失衡學說

是指機體對腎小球濾過率降低的適應和代償過程中發(fā)生的新的失衡，這種失衡使機體進一步受到損害。（trade–offhypothesis）（三）矯枉失衡學說是指機體對腎小球濾過率降低的適應和75腎單位GFR磷排泌血磷血鈣PTH健存腎單位磷重吸收尿磷血磷溶骨活性骨磷釋放入血腎性骨營養(yǎng)不良

矯枉矯枉失衡圖3以鈣磷代謝障礙為例說明“矯枉失衡”腎單位磷排泌血磷血鈣PTH健存腎單位磷重吸收尿磷血磷76（四）腎小管-腎間質(zhì)損傷學說典型病理改變：腎小管肥大或萎縮，小管上皮細胞增生、堆積堵塞管腔，腎間質(zhì)炎癥和纖維化。1.慢性炎癥

其機制是：單核-巨噬浸潤并釋放多種炎癥因子，誘導小管上皮細胞的增殖、分化和間質(zhì)纖維化。（四）腎小管-腎間質(zhì)損傷學說典型病理改變：腎小管肥大或萎縮，772.慢性缺氧

有人提出：慢性缺氧導致腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化損傷是終末期腎臟疾病的最后共同通路。腎間質(zhì)纖維化（1）缺氧致RAS激活，出球小動脈強烈收縮，腎小管及腎間質(zhì)嚴重缺血。（2）出現(xiàn)氧化應激反應：氧化應激（OxidativeStress，OS）：是指機體內(nèi)氧化系統(tǒng)和抗氧化系統(tǒng)失衡，活性氧和氧自由基等產(chǎn)生過多,從而導致組織損傷。2.慢性缺氧有人提出：慢性缺氧導致腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維783.腎小管高代謝在慢性腎功能不全的發(fā)生發(fā)展過程中，部分腎單位破壞后，健存腎單位的腎小管重吸收及分泌功能均明顯增強，腎小管上皮細胞呈現(xiàn)出耗氧量增加和代謝亢進的狀態(tài)，稱之為腎小管高代謝。

氧自由基生成增多

補體旁路途徑活化（NH3)3.腎小管高代謝在慢性腎功能不全的發(fā)生發(fā)展過程中，部分腎單位79（四）其他因素1.蛋白尿（proteinuria）2.高血壓（hypertension）3.高脂血癥（hyperlipoidemia

）（1）形成蛋白管型，阻塞腎小管（2）激發(fā)炎癥反應（1）腎組織脂質(zhì)沉積（2）產(chǎn)生活性氧等（四）其他因素1.蛋白尿（proteinuria）2.高血80四、慢性腎衰的功能代謝變化（一）尿的改變1、尿量的變化（1）夜尿：夜間排尿增多。（2）多尿：每24小時尿量超過2000ml稱為多尿。發(fā)生機制：①②③（3）晚期出現(xiàn)少尿.四、慢性腎衰的功能代謝變化（一）尿的改變1、尿量的變化（1）812、尿滲透壓的變化低滲尿正常等滲尿尿相對密度早期濃縮功能減退而稀釋功能相對正常，晚期濃縮稀釋功能均減退。2、尿滲透壓的變化低滲尿正常等滲尿尿相對密度早期濃縮功能減退823、尿液成分的變化

腎小球濾過膜通透性增加（1）蛋白尿腎小管重吸收蛋白減少兩者兼而有之（2）血尿：尿中有紅細胞;

膿尿：尿中有白細胞;（3）管型尿：多種管型3、尿液成分的變化腎小球濾過膜通83《驚厥的應急預案》課件84腎功能不全時，由于腎小球濾過率下降，含氮的代謝終產(chǎn)物如尿素、肌酐、尿酸等在體內(nèi)蓄積，因而血中非蛋白氮（nonproteinnitrogen，NPN）的含量增加（，相當于>400mg/L），稱為氮質(zhì)血癥。（二）氮質(zhì)血癥腎功能不全時，由于腎小球濾過率下降，含氮的代謝終產(chǎn)物如尿素、85（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1、鈉水代謝紊亂對水負荷變化的調(diào)節(jié)能力減弱：水腫或脫水慢性腎功能衰竭患者攝鈉過多可致鈉水潴留。限制鈉的攝入又可以導致嚴重低鈉血癥,機制為：（1）滲透性利尿引起鈉的大量丟失（2）甲基胍等毒性物質(zhì)抑制腎小管對鈉的重吸收（3）嘔吐、腹瀉導致鈉的丟失（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1、鈉水代謝紊亂對水負荷變化的86《驚厥的應急預案》課件872、鉀代謝障礙早期多尿，血鉀濃度可正常。也可出現(xiàn)低鉀低鉀血癥的機制：晚期高鉀血癥，機制：（1）多尿使鉀排出增多（2）嘔吐和腹瀉丟失鉀（3）長期使用排鉀利尿劑（1）尿量減少使排鉀減少（2）酸中毒（3）使用保鉀利尿劑（4）感染使分解代謝增強（5）溶血（6）含鉀藥物或食物攝入過多2、鉀代謝障礙早期多尿，血鉀濃度可正常。也可出現(xiàn)低鉀低鉀血癥883、鎂代謝障礙高鎂血癥：其發(fā)生機制為慢性腎功能衰竭晚期少尿，鎂的排泌減少。機制：①抑制神經(jīng)-肌肉接頭處興奮傳遞和中樞神經(jīng)的突觸傳遞；②降低心肌興奮性，抑制房室和室內(nèi)傳導。4、鈣磷代謝障礙：血磷增高，血鈣降低（1）血磷增高：基本機制是腎排磷減少。肌肉無力、麻痹、心跳驟停、昏迷等表現(xiàn)。3、鎂代謝障礙高鎂血癥：其發(fā)生機制為慢性腎功能衰竭晚期少尿，89（2）血鈣降低（機制）①血磷增高：血漿[Ca]×[P]為常數(shù)，血磷升高，血鈣降低；②維生素D代謝障礙，1，25-（OH）2D3

減少，影響腸道鈣吸收。③血磷升高可使腸道分泌磷酸根增多，抑制腸道吸收鈣。④毒性物質(zhì)滯留損傷腸黏膜導致鈣吸收減少。（2）血鈣降低（機制）①血磷增高：血漿[Ca]×[P]為常數(shù)90

5、代謝性酸中毒(Metabolicalkalosis)（1）腎小球濾過率降低，固定酸排泄障礙（發(fā)生AG增大型代謝性酸中毒)（2）繼發(fā)性PTH增多，抑制碳酸酐酶活性，使泌H+減少和NaHCO3重吸減少（3）腎小管上皮細胞泌氨減少，NaHCO3重吸收減少發(fā)生機制：5、代謝性酸中毒(Metabolicalkalosis)91慢性腎功能衰竭1,25-（OH）2VD3生成腸鈣吸收PTH分泌腎小球率過率排磷高磷血癥溶骨活性腎性骨營養(yǎng)不良酸中毒骨質(zhì)脫鈣（四）腎性骨營養(yǎng)不良低鈣血癥骨質(zhì)鈣化障礙鋁蓄積慢性腎功能衰竭1,25-（OH）2VD3生成腸鈣吸收PTH分92腎臟疾病腎小球率過濾鈉水排出鈉水潴留血容量心輸出量腎血液灌流量腎素分泌血管緊張素Ⅱ外周阻力高血壓腎實質(zhì)破壞腎降壓物質(zhì)生成激肽、PGE2等醛固酮（五）腎性高血壓（renalhypertension）腎臟疾病腎小球率過濾鈉水排出鈉水潴留血容量心輸出量腎血液灌流93《驚厥的應急預案》課件94（六）出血傾向(bleedingtendency)主要原因是體內(nèi)潴留的毒性物質(zhì)導致血小板質(zhì)的變化（即血小板功能受抑制）而非數(shù)量上的減少。

①PF3釋放減少②血小板粘附和聚集能力減弱（六）出血傾向(bleedingtendency)95（七）腎性貧血（Renalanemia）90%的慢性腎功能不全患者常伴有貧血。腎性貧血的發(fā)生機制：1、促紅細胞生成素減少；2、血液中的毒性物質(zhì)抑制骨髓造血功能；3、毒物使紅細胞破壞速度加快引起溶血；4、毒性物質(zhì)抑制血小板功能引起出血；

5、毒性物質(zhì)抑制腸道對鐵和葉酸等造血原料的吸收和利用。（七）腎性貧血（Renalanemia）90%的慢性腎功能96

尿毒癥是急慢性腎功能不全的最嚴重階段。又稱為終末期腎功能衰竭（end-stagerenalfailure),除水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂和腎臟內(nèi)分泌功能失調(diào)外，還出現(xiàn)內(nèi)源性毒性物質(zhì)蓄積而引起的一系列自體中毒癥狀，稱為尿毒癥。第三節(jié)尿毒癥（uremia)尿毒癥是急慢性腎功能不全的最嚴重階段。又稱為終末期腎功97一、尿毒癥毒素（uremiatoxin)1、尿毒癥毒素的來源（1）代謝廢物體內(nèi)蓄積；如：尿素、胍類物質(zhì)、多胺等。（2）外源性毒素未經(jīng)機體解毒和排泄；如：鋁潴留等。（3）毒物經(jīng)機體代謝產(chǎn)生的新的毒性物質(zhì)；（4）生理活性物質(zhì)濃度持續(xù)增高；如：PTH等。

如：尿素代謝可產(chǎn)生氰酸鹽一、尿毒癥毒素（uremiatoxin)1、尿毒癥毒素的來982、尿毒癥毒素的種類（1）小分子毒素（分子量小于500道爾頓）如：尿毒、尿酸、肌酐、胍類物質(zhì)等（2）中分子毒素（分子量500-5000道爾頓）如：細胞裂解產(chǎn)物（3）大分子毒素（分子量大于5000道爾頓）如PTH、血管緊張素等2、尿毒癥毒素的種類（1）小分子毒素（分子量小于500道爾頓993、常見尿毒癥毒素（1）PTH：作為尿毒癥毒素的幾個依據(jù)。（2）胍類化合物：精氨酸異常代謝產(chǎn)物（3）尿素：（4）多胺:精胺、精脒、絲胺和腐胺。（破壞紅細胞、抑制鈉-鉀ATP酶活性）其代謝產(chǎn)物氰酸鹽能使蛋白質(zhì)氨基端甲基化。3、常見尿毒癥毒素（1）PTH：作為尿毒癥毒素的幾個依據(jù)。（100（5）中分子物質(zhì)：分子量500－5000的一類物質(zhì)。包括多肽碎片、壞死組織細胞碎片等。二、尿毒癥時機體的功能和代謝變化（一）神經(jīng)系統(tǒng)1、尿毒癥性腦?。ǜ蓴_細胞的代謝與功能）（5）中分子物質(zhì)：分子量500－5000的一類物質(zhì)。二、尿101早期表現(xiàn)：疲乏、表情淡漠、頭暈、頭痛等中期表現(xiàn)：記憶力、定向力、判斷力減退，呆滯、幻覺、共濟失調(diào)。晚期表現(xiàn)：譫妄、驚厥、昏迷。機制毒性物質(zhì)蓄積引起神經(jīng)細胞變性水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂腦循環(huán)和腦代謝障礙早期表現(xiàn)：疲乏、表情淡漠、頭暈、頭痛等中期表現(xiàn)：記憶力、定向1022、周圍神經(jīng)病變病變特點：多發(fā)性周圍神經(jīng)損害（特點：由肢體遠端向近端發(fā)展，先上肢后下肢，先感覺障礙后運動障礙）。臨床表現(xiàn)：早期肢體感覺異常，夜間更明顯，運動后消失（不安腿綜合征）。

晚期：肢體無力，步態(tài)不穩(wěn)（間隙性跛行），腱反射減弱，麻痹機制：尿毒癥毒素使神經(jīng)髓鞘變性。2、周圍神經(jīng)病變病變特點：多發(fā)性周圍神經(jīng)損害（特點：由肢體遠103（二）消化系統(tǒng)機制：尿素彌散入腸腔分解產(chǎn)氨，引起尿毒癥性胃炎和腸炎，PTH引起潰瘍發(fā)生。表現(xiàn)：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、口腔黏膜潰瘍、消化道出血等。消化道癥狀常常是尿毒癥患者最早出現(xiàn)和最突出的癥狀。（二）消化系統(tǒng)機制：尿素彌散入腸腔分解產(chǎn)氨，引起尿毒癥性胃炎104（三）心血管系統(tǒng)心律失常和心力衰竭尿毒癥性心包炎（四）呼吸系統(tǒng)毒素抑制呼吸中樞：出現(xiàn)潮式呼吸、深而慢的呼吸。呼出氣有氨味，肺水腫（尿毒癥肺），纖維素性胸膜炎，胸腔積液、肺組織鈣化。初期出現(xiàn)呼吸加深、加快。（三）心血管系統(tǒng)心律失常和心力衰竭尿毒癥性心包炎（四）呼105（五）免疫系統(tǒng)免疫功能低下，主要是細胞免疫抑制。（六）皮膚表現(xiàn)皮膚干燥、皮膚尿素霜、皮膚色素沉著（五）免疫系統(tǒng)免疫功能低下，主要是細胞免疫抑制。（六）皮膚表106（七）物質(zhì)代謝紊亂三、防治原則對癥治療血液透析腎移植（七）物質(zhì)代謝紊亂三、防治原則對癥治療血液透析腎107本章小結(jié)1、掌握慢性腎功能衰竭、尿毒癥、腎性高血壓、腎性貧血、腎性骨營養(yǎng)不良、尿毒癥腦病等概念。2、掌握慢性腎功能衰竭發(fā)病機制的主要學說。3、掌握慢性腎功能衰竭時人體機能代謝的變化、重點是腎性高血壓、腎性貧血、腎性骨營養(yǎng)不良的發(fā)生機制。4、掌握尿毒癥人體機能代謝的變化。5、了解慢性腎衰竭和尿毒癥的防治原則。本章小結(jié)1、掌握慢性腎功能衰竭、尿毒癥、腎性高血壓、腎性108病例分析病例分析109病例患者李某，女，30歲，患慢性腎小球腎炎8年，近年來，尿量增多，夜間尤甚。本次因妊娠反應嚴重，嘔吐頻繁，進食困難而急診入院。入院檢查，血[K+]3.6mmol/L,內(nèi)生肌酐清除率為24%，pH為，PaCO2

為43.8mmHg，HCO3-為26.3mmol/L,Na+為142mmol/L,CL-為96.5mmol/L。試分析該患者有無腎功能衰竭、酸堿平衡紊亂和鉀代謝紊亂？其判斷依據(jù)是什么？病例110答案：1.該患者有腎功能衰竭：根據(jù)其有長期慢性腎炎病史，今年又出現(xiàn)多尿和夜尿等慢性腎衰的臨床表現(xiàn)，尤其患者內(nèi)生肌酐清除率僅為正常的24%，可以判斷患者已經(jīng)進入了慢性腎功能衰竭較為嚴重的階段。2.該患者發(fā)生了代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒：從表面上看該患者似乎沒有酸堿平衡紊亂，因為其pH值在正常范圍，但根據(jù)其慢性腎功能衰竭的病史，可能有固定酸的排泄減少，答案：1.該患者有腎功能衰竭：根據(jù)其有長期慢性腎炎病史，今111又根據(jù)AG=[Na+]-([CL-]+[HCO3-])=142-（）=17.2mmol/L，表明發(fā)生了AG增大型代謝性酸中毒?；颊哳l繁嘔吐，可考慮其有代謝性堿中毒，由于這兩種酸堿平衡紊亂使pH朝著相反方向變化，相互抵消，故pH值在正常范圍內(nèi)。3.該患者雖然沒有低鉀血癥，但肯定有缺鉀：依據(jù)是患者進食困難可導致鉀攝入減少，頻繁嘔吐又導致鉀的大量丟失。該患者之所以血鉀正常，是由于酸中毒所引起的血鉀升高造成的一種假象。又根據(jù)AG=[Na+]-([CL-]+[HCO3-]112小兒驚厥與驚厥持續(xù)狀態(tài)的處理小兒驚厥與驚厥持續(xù)狀態(tài)的處理小兒驚厥概述小兒驚厥概述小兒驚厥概述驚厥（Convulsion）是小兒常見的急癥，尤多見于嬰幼兒由于多種原因使腦神經(jīng)功能紊亂所致表現(xiàn)為突然的全身或局部肌群呈強直性和陣攣性抽搐，常伴有意識障礙小兒驚厥的發(fā)病率很高，據(jù)統(tǒng)計6歲以下小兒驚厥的發(fā)生率約為成人的10～15倍，約5～6%的小兒曾有過一次或多次驚厥小兒驚厥概述驚厥（Convulsion）是小兒常見的急癥，尤115小兒驚厥概述小兒驚厥發(fā)病率高的原因嬰幼兒大腦皮層發(fā)育未臻完善，因而分析鑒別及抑制功能較差神經(jīng)髓鞘未完全形成，絕緣和保護作用差，受刺激后，興奮沖動易于泛化免疫功能低下，易感染而致驚厥血腦屏障功能差，各種毒素容易透入腦組織某些特殊疾病如產(chǎn)傷、腦發(fā)育缺陷和先天性代謝異常等較常見，這些都是造成嬰幼兒期驚厥發(fā)生率高的原因小兒驚厥概述小兒驚厥發(fā)病率高的原因116小兒驚厥的表現(xiàn)小兒驚厥的表現(xiàn)小兒驚厥的表現(xiàn)驚厥為突然發(fā)生的全身性或局部肌群的強直或陣攣性抽動，常伴有不同程度的意識改變發(fā)作大多在數(shù)秒或幾分鐘內(nèi)停止，嚴重者可持續(xù)數(shù)十分鐘或反復發(fā)作抽搐停止后大多入睡根據(jù)抽搐的表現(xiàn)分為以下幾種類型小兒驚厥的表現(xiàn)驚厥為突然發(fā)生的全身性或局部肌群的強直或陣攣性118《驚厥的應急預案》課件119《驚厥的應急預案》課件120小兒驚厥的表現(xiàn)陣攣性抽搐為發(fā)作性全身或者雙側(cè)肢體肌肉有規(guī)律的收縮與松弛，導致肢體表現(xiàn)為有節(jié)律性的抽動單純的陣攣發(fā)作主要見于小嬰兒，臨床較少見，常被忽視小兒驚厥的表現(xiàn)陣攣性抽搐121小兒驚厥的表現(xiàn)局限性抽搐眼肌、口角、面肌抽動，或手指、腳趾抽動，或一側(cè)肢體抽動，意識可以不喪失小兒驚厥的表現(xiàn)局限性抽搐122小兒驚厥的表現(xiàn)肌陣攣性抽搐表現(xiàn)為類似于軀體或者肢體電擊樣抖動，有時可連續(xù)數(shù)次，多出現(xiàn)于覺醒后可為全身動作，也可以為局部的動作小兒驚厥的表現(xiàn)肌陣攣性抽搐123小兒驚厥的表現(xiàn)新生兒時期和小嬰兒的驚厥形式新生兒和小嬰兒發(fā)生驚厥癥狀很不明顯，僅有不吃奶、兩眼睜著、眼球固定不動、眼瞼可稍有抽動，口唇周圍青紫，稱之為“微小發(fā)作”（subtleseizure，又稱輕微發(fā)作），必須仔細觀察。少有肢體強直或陣攣動作肢體可表現(xiàn)為四肢做游泳樣動作，或下肢呈踏自行車樣或踏步樣動作；有時可有短暫的肌張力低下，伴有面色蒼白或眼球上翻；還可有呼吸頻率改變甚至呼吸暫停，有時伴全身松弛狀態(tài)小兒驚厥的表現(xiàn)新生兒時期和小嬰兒的驚厥形式124小兒驚厥的表現(xiàn)驚厥頻繁發(fā)作或驚厥持續(xù)狀態(tài)（Statusconvulsion，SC）危及生命或可使患兒遺留嚴重的后遺癥，影響小兒智力發(fā)育和健康小兒驚厥的表現(xiàn)驚厥頻繁發(fā)作或驚厥持續(xù)狀態(tài)（Statusco125驚厥持續(xù)狀態(tài)的定義驚厥持續(xù)狀態(tài)的定義驚厥持續(xù)狀態(tài)的定義癲癎持續(xù)狀態(tài)的定義癲癎持續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus，SE）是指持續(xù)頻繁的癲癎發(fā)作形成了一個固定的癲癎狀態(tài)傳統(tǒng)的定義包括一次癲癎發(fā)作持續(xù)30min以上或連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間歇期意識不能完全恢復者目前研究表明如果驚厥發(fā)作持續(xù)超過5～10min，沒有適當?shù)闹贵@治療很難自行緩解。基于此，近來越來越傾向于將SE持續(xù)時間的定義（或者稱作“操作性定義”）縮短至5min，其目的就是要強調(diào)早期處理的重要性驚厥持續(xù)狀態(tài)的定義癲癎持續(xù)狀態(tài)的定義127驚厥持續(xù)狀態(tài)的定義癲癎持續(xù)狀態(tài)的定義有學者認為可以把SE分為兩個階段第一階段，稱作即將或早期SE（impendingorearlystageofstatusepilepticus），定義為一種急性癲癎狀態(tài)，表現(xiàn)為全面性驚厥性發(fā)作持續(xù)超過5min，或者非驚厥性發(fā)作或部分性發(fā)作持續(xù)超過15min，或者5～30min內(nèi)兩次發(fā)作間歇期意識未完全恢復者第二階段，稱作已建立（完全）的SE（establishedorfullstatusepilepticus），表現(xiàn)為發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間歇期意識不能完全恢復者驚厥持續(xù)狀態(tài)的定義癲癎持續(xù)狀態(tài)的定義128驚厥持續(xù)狀態(tài)的定義癲癎持續(xù)狀態(tài)的分類SE可分為驚厥性SE（Convulsivestatusepilepticus，CSE）（全面性及部分性）非驚厥性SE（Non-convulsivestatusepilepticus，NCSE）（失神性以及精神運動性）癲癇性電持續(xù)狀態(tài)（清醒-睡眠期電持續(xù)狀態(tài)及睡眠期電持續(xù)狀態(tài)）全面性驚厥性SE（Generalizedconvulsivestatusepilepticus，GCSE）是最嚴重的一種SE，可以是部分性發(fā)作或全面性發(fā)作起源驚厥持續(xù)狀態(tài)的定義癲癎持續(xù)狀態(tài)的分類129驚厥持續(xù)狀態(tài)的定義癲癎持續(xù)狀態(tài)的分類難治性SE（RefractoryStatusEpilepticus，RSE），目前還沒有非常統(tǒng)一的定義，一般指經(jīng)過一種安定類及一種其他一線藥物充分治療，SE仍無明顯改善者，發(fā)作持續(xù)多超過60minRSE或難治性驚厥持續(xù)狀態(tài)（RefractoryStatusconvulsion，RSC）的死亡率極高，有報道可達17%以上，故RSC的早發(fā)現(xiàn)、早治療非常重要驚厥持續(xù)狀態(tài)的定義癲癎持續(xù)狀態(tài)的分類130兒童驚厥性癲癎持續(xù)狀態(tài)的原因

兒童驚厥性癲癎持續(xù)狀態(tài)的原因兒童驚厥性癲癎持續(xù)狀態(tài)的原因兒童CSE的原因包括長時間熱性驚厥發(fā)作急性癥狀性（既往神經(jīng)系統(tǒng)正常的患兒由可識別的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙導致的，例如各種CNS感染、代謝紊亂、中毒、外傷、窒息缺氧、腦血管病等等）遠期癥狀性（缺乏急性CNS功能障礙性疾病，但是有既往CNS異常）兒童驚厥性癲癎持續(xù)狀態(tài)的原因兒童CSE的原因包括132兒童驚厥性癲癎持續(xù)狀態(tài)的原因兒童CSE的原因包括遠期癥狀性基礎上的急性癥狀性疾?。òl(fā)生在既往有CNS異常的患兒，此次由于再次有一個急性CNS疾病所致CSE，例如腦性癱瘓患兒近期有CNS感染導致CSE）原發(fā)性癲癇相關的、隱源性癲癇相關的無法分類的兒童驚厥性癲癎持續(xù)狀態(tài)的原因兒童CSE的原因包括133驚厥持續(xù)狀態(tài)的病理生理驚厥持續(xù)狀態(tài)的病理生理驚厥持續(xù)狀態(tài)的病理生理SC中神經(jīng)元持續(xù)放電時，大腦的代謝率、耗氧量和葡萄糖攝取率成倍增加同時，經(jīng)N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體介導，興奮性氨基酸過度釋放，對神經(jīng)元產(chǎn)生興奮毒性損傷。反復發(fā)作造成神經(jīng)元的不可逆性損傷和死亡同時，患者有強烈而持續(xù)的肌肉抽動，導致體內(nèi)氧和能量耗竭，全身代謝失調(diào)和酸中毒，肝、腎等重要器官功能衰竭由于腦的血流灌注不足，致腦水腫和顱高壓，加劇了驚厥性腦損傷的發(fā)生驚厥持續(xù)狀態(tài)的病理生理SC中神經(jīng)元持續(xù)放電時，大腦的代謝率、135驚厥持續(xù)狀態(tài)的病理生理近年的研究表明，驚厥性腦損傷的組織學改變主要表現(xiàn)在神經(jīng)元喪失反應性膠質(zhì)細胞增生海馬齒狀核顆粒細胞樹突絲狀芽生，后者可能反復興奮齒狀回內(nèi)分子層神經(jīng)元，導致持續(xù)狀態(tài)延長

驚厥持續(xù)狀態(tài)的病理生理近年的研究表明，驚厥性腦損傷的組織學改136驚厥持續(xù)狀態(tài)對發(fā)育中腦的影響驚厥持續(xù)狀態(tài)對發(fā)育中腦的影響驚厥持續(xù)狀態(tài)對發(fā)育中腦的影響死亡率在一些設計良好的流行病學調(diào)查中兒童CSE短期死亡率在2.7%～5.2%決定死亡率的最關鍵因素是病因?qū)W，CSE持續(xù)時間對兒童死亡率的影響遠小于CSE病因的影響兒童癥狀性CSE的死亡率最高，而熱驚厥所致的以及原發(fā)性的CSE死亡率低兒童CSE后10年內(nèi)的遠期死亡率大約3%，但是1歲以下兒童發(fā)生CSE后遠期死亡率顯著增高，達16%，而且仍然是癥狀性CSE死亡率最高驚厥持續(xù)狀態(tài)對發(fā)育中腦的影響死亡率138驚厥持續(xù)狀態(tài)對發(fā)育中腦的影響后續(xù)癲癎在第一次持續(xù)30min以上發(fā)作后癲癎的發(fā)生率為25%～40%，與第一次短時間無熱發(fā)作后出現(xiàn)癲癎的發(fā)生率（37%）差別并不大后續(xù)癲癎危險性最高的還是急性癥狀性，因此提示長時間驚厥后是否出現(xiàn)癲癎，與第一次發(fā)作持續(xù)時間的長短關系較小，而與病因?qū)W更相關熱驚厥持續(xù)狀態(tài)發(fā)生后續(xù)癲癎的比例大約4%～21%。關于熱驚厥持續(xù)狀態(tài)與內(nèi)側(cè)顳葉海馬硬化的關系一直以來是癲癎學界的熱點研究領域驚厥持續(xù)狀態(tài)對發(fā)育中腦的影響后續(xù)癲癎139驚厥持續(xù)狀態(tài)對發(fā)育中腦的影響認知和行為目前關于CSE對患兒遠期認知和行為影響的設計嚴謹?shù)牧餍胁W研究非常少總的來說，這種對認知的不良影響與導致CSE的病因最相關，其次是與CSE持續(xù)時間和發(fā)生CSE的年齡（越小越重）有關。但是還需要進一步設計良好的前瞻性研究進一步證實驚厥持續(xù)狀態(tài)對發(fā)育中腦的影響認知和行為140驚厥的急診處理驚厥的急診處理驚厥的急診室急救程序驚厥發(fā)生次數(shù)與持續(xù)時間與病情直接相關，驚厥頻繁、持續(xù)時間長，并發(fā)癥多，后遺癥也嚴重，故迅速控制驚厥至關重要（尤其是SC）；遇到驚厥患兒，在簡要詢問病史和查體的同時首先要進行抗驚厥處理現(xiàn)將驚厥的急診室急救程序簡述如下驚厥的急診室急救程序驚厥發(fā)生次數(shù)與持續(xù)時間與病情直接相關，驚142驚厥的急診室急救程序在搶救驚厥病人時，應優(yōu)先考慮下面因素維持氣道通暢，以及正常的呼吸循環(huán)終止驚厥（抽搐）發(fā)作，并且防止復發(fā)初步診斷并且治療威脅生命的異常（如低血糖，腦膜炎，以及腦部的占位性損傷）安排下一步的護理治療、運輸（如果需要）驚厥的急診室急救程序在搶救驚厥病人時，應優(yōu)先考慮下面因素143驚厥的急診室急救程序保持氣道通暢氣道不通暢是即刻危及生命的重要因素，常常因為緊握患者下頜，體位不當，嘔吐物或者分泌物堵塞氣道，因此缺氧是經(jīng)常發(fā)生的氣道的管理包括：患者側(cè)臥，用裹有紗布的壓舌板或開口器放于上下中切牙之間，以防由于咀嚼肌痙攣而發(fā)生舌咬傷；吸出口鼻腔分泌物及嘔吐物，避免誤吸窒息；如鼻腔的分泌物很多，可用很細的導尿管清除，不應該強行分開牙齒氣道問題常常隨著抽搐的停止而迅速改善驚厥的急診室急救程序保持氣道通暢144驚厥的急診室急救程序控制驚厥發(fā)作針刺或按壓人中、合谷，高熱配合曲池、十宣等穴驚厥仍不止，應迅速使用止驚劑；首選給藥方便、作用快、對呼吸和循環(huán)功能影響較小的藥物5%水合氯醛，每次～1.2ml/kg，保留灌腸苯巴比妥鈉，水合氯醛灌腸后繼續(xù)抽搐者可選用，每次5～8mg/kg，肌注地西泮，緩慢靜注或灌腸。嬰幼兒每次最大劑量不超過5mg，較大兒童每次最大劑量10mg驚厥的急診室急救程序控制驚厥發(fā)作145驚厥的急診室急救程序吸氧對有呼吸困難者，尤其是喉痙攣發(fā)作停止的發(fā)紺患兒可及時吸氧，以減輕腦缺氧開通靜脈通道有頻繁驚厥或SC者，多并發(fā)腦水腫。因此，只有適當應用脫水劑，降低顱內(nèi)壓才能有效控制驚厥，同時防止腦疝發(fā)生。用20%甘露醇快速靜推，劑量為每次～5.0ml/kg降溫熱性驚厥患兒應立即給予物理或藥物降溫驚厥的急診室急救程序吸氧146驚厥的急診室急救程序驚厥評估如何辨別、診斷、控制驚厥，同時最大限度減少并發(fā)癥是急診室控制驚厥的目的所在。因此，待驚厥控制，患兒生命指征平穩(wěn)后再反復追問病史和詳細神經(jīng)系統(tǒng)檢查以便盡快找出病因詢問病史的重點：①此次發(fā)生驚厥的可能誘因，如發(fā)熱、腦外傷、中毒、藥物過量、突然停抗癲癎藥等；②既往有無驚厥史及發(fā)作次數(shù)；③出生時有無窒息史；④家族中有無癲癎、熱性驚厥、遺傳和代謝性疾病患者；⑤是否及時添加輔食，補充VitD等驚厥的急診室急救程序驚厥評估147驚厥的急診室急救程序全面體檢，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)檢查對于診斷尤為重要體檢時注意驚厥是全身性還是局灶性發(fā)作，是否對稱，有無定位體征，驚厥持續(xù)時間驚厥停止后意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反射、體溫、肌張力、病理反射、腦膜刺激征等呼吸、心率、血壓等生命體征注意營養(yǎng)狀態(tài)，發(fā)育情況，有無皮疹及瘀斑、瘀點，嬰幼兒應檢查前囟張力，有無局部感染灶驚厥的急診室急救程序全面體檢，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)檢查對于診斷尤為148驚厥持續(xù)狀態(tài)的治療驚厥持續(xù)狀態(tài)的治療驚厥持續(xù)狀態(tài)的治療原則SC的治療目標是盡最大可能減少腦損傷，而SC導致腦損傷的最主要因素是導致SC的病因及驚厥持續(xù)的時間，因此治療原則是盡快止驚，同時積極尋找并去除、治療潛在病因具體包括以下幾方面驚厥持續(xù)狀態(tài)的治療原則SC的治療目標是盡最大可能減少腦損傷150驚厥持續(xù)狀態(tài)的治療原則盡早開始止驚治療研究表明如果驚厥發(fā)作持續(xù)超過5～10min，沒有適當?shù)闹贵@治療很難自行緩解，且發(fā)作時間>30min，腦會喪失系統(tǒng)性自動調(diào)節(jié)能力，并向過度興奮轉(zhuǎn)移，發(fā)作時間越長，越難于控制，而且會增加產(chǎn)生永久性腦損傷的幾率因此應該在驚厥超過5min后即按照SC開始處理，大于30min而且兩種止驚藥未能控制者就按照RSC治療方案進行驚厥持續(xù)狀態(tài)的治療原則盡早開始止驚治療151驚厥持續(xù)狀態(tài)的治療原則止驚治療足夠強對于SC，尤其是難治性的，止驚治療必須足夠強，最好是在床旁腦電圖監(jiān)測下，治療到直至EEG連續(xù)監(jiān)測中完全沒有癎樣放電，達到EEG爆發(fā)抑制水平當然達到這樣的治療強度應該在ICU監(jiān)護下進行控制驚厥發(fā)作的治療時間足夠長SC一旦控制，靜脈止驚治療應該維持至完全無發(fā)作，EEG背景抑制足夠時間（至少12～24h）后再移行至后續(xù)藥物治療，這樣對于減少復發(fā)很關鍵驚厥持續(xù)狀態(tài)的治療原則止驚治療足夠強152驚厥持續(xù)狀態(tài)的治療原則序貫維持治療在撤除強有力靜脈止驚治療以前應該給與有效的維持治療藥物，而且靜脈用藥應該逐漸減停（一般要求減停過程>24h），這對于預防復發(fā)非常關鍵個體化治療綜合考慮年齡、癲癎史、AEDs使用情況、SC的潛在病因進行個體化治療驚厥持續(xù)狀態(tài)的治療原則序貫維持治療153驚厥持續(xù)狀態(tài)的治療原則綜合治療包括生命支持、并發(fā)癥處理以及病因?qū)W治療盡快明確病因，包括CNS感染、低血糖、代謝紊亂、藥物（包括抗癲癎藥）中毒等常見原因，并且給予合適的處理治療過程中密切監(jiān)測血壓、呼吸、血糖、血氣、血電解質(zhì)等。如果出現(xiàn)持續(xù)低氧血癥或者診斷RSC，應該盡快氣管插管進行呼吸機輔助通氣驚厥持續(xù)狀態(tài)的治療原則綜合治療154驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療初始治療首選苯二氮卓類，給藥途徑首選靜脈，國外研究表明靜脈注射勞拉西泮效果可能優(yōu)于地西泮，因此最近的多數(shù)國外文獻均推薦勞拉西泮作為第一首選勞拉西泮首劑是0.1mg/kg，靜推，速度＜2mg/min，最大不超過4mg；地西泮首劑～0.5mg/kg，最大不超過10mg地西泮和羅拉西泮作一線用藥，他們的有效率相似，大約80％～90％，地西泮脂溶性非常強，作用非常迅速，但作用時間短。雖然羅拉的消除半衰期非常短，但是它的在腦中的有效半衰期較長驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療初始治療155驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療初始治療如不能馬上建立靜脈通道，咪達唑侖肌肉注射具有很好的止驚效果，簡便易行，在小嬰兒緊急情況下特別有用，推薦劑量是～如第一次苯二氮卓類治療無效，可在10～15min后再用一次同樣劑量。研究認為，第一次使用的止驚率大約70%～86%，而第二次使用的止驚率只有16.7%，因此原則上不再進行第三次給藥驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療初始治療156驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療初始治療需要注意的是如果患兒在院外已經(jīng)用過一次苯二氮卓類，入院后只再用一次，不行就轉(zhuǎn)入ICU按照難治性進行治療，因為再次重復療效很差，有可能延誤搶救時機地西泮肌注吸收慢且不穩(wěn)定，不適合用于SC初始治療驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療初始治療157驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療初始治療苯巴比妥肌注由于起效慢，以及用藥后再用苯二氮卓類容易合并呼吸抑制，所以同樣不適合作為SC的初始治療基于國內(nèi)藥物的現(xiàn)狀，10%水合氯醛灌腸也是目前一種較實用的初始治療方法，劑量為（50mg/kg），稀釋至3～5%灌腸驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療初始治療158驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療二線治療苯巴比妥：負荷量15～20mg/kg；一般開始先按10～15mg/kg靜注，速度為＜50～100mg/min；必要時15min后再用5～10mg/kg，驚厥控制后12～24h改為維持量3～5mg/kg苯二氮卓類失敗后的SC二線治療，傳統(tǒng)上是苯妥英鈉，國外目前還使用副作用更小的磷苯妥英鈉，由于國內(nèi)缺乏這些藥物，所以目前國內(nèi)只能使用苯巴比妥替代，其缺點是對意識影響較大，尤其在腦炎等急性疾病時會影響意識的判斷驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療二線治療159驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療二線治療丙戊酸：首劑10～15mg/kg，3～5min內(nèi)靜注，而后以～1mg·kg-1·h-1持續(xù)靜滴48h，根據(jù)病情和（或）血藥濃度調(diào)整靜滴速度，最大量<40mg/kg/d或者血濃度達到75～100mg/L。應用時密切監(jiān)測肝功能和血氨以及腦病樣表現(xiàn)。既往有肝功能異?；蛘邞岩蛇z傳代謝病者應避免使用國外目前對于靜脈注射丙戊酸鈉評價較高，認為其療效等于或者優(yōu)于苯妥英鈉，也沒有苯巴比妥影響意識的缺點，因而被認為將來可能替代苯妥英鈉和苯巴比妥的治療SC的二線藥物驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療二線治療160驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療目前的研究表明當兩種抗驚厥藥不能控制SC時，后續(xù)治療有效的可能性明顯下降，因此現(xiàn)在越來越主張盡早開始強有力的RSC治療方案既往主要的RSC治療方法是大劑量巴比妥類，但是由于這種方法出現(xiàn)嚴重副作用的幾率很大，因此目前咪達唑侖逐漸成為一線RSC治療藥物驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療161驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療持續(xù)靜脈輸注咪達唑侖（咪唑安定）：首劑給予～0.20mg/kg，靜脈通道開通前予肌注，開通后予靜滴（速度4mg/min）30min后予（kg·min）的速度持續(xù)靜脈泵入，直到驚止如果驚厥不能控制，則每30min增加劑量（kg·min）直到驚止，最大量＜（kg·min）驚厥完全控制后至少維持有效劑量24小時，隨后減量，每～2小時減（kg·min），直至停藥驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療162驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療咪達唑侖的優(yōu)點是起效快、劑量調(diào)整方便、心血管系統(tǒng)及意識狀態(tài)影響小；缺點是半衰期短，需持續(xù)給藥，大劑量時仍然可以出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，尤其是低血壓。因此在較大劑量時（一般>10μg/kg·min）應該在ICU進行較大的起始劑量及較快的加量速度發(fā)作控制更快。咪達唑侖最長靜脈輸注可持續(xù)12天，因有少數(shù)患者停藥后出現(xiàn)驚厥反跳，故強調(diào)減停此藥時應該緩慢驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療163驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療持續(xù)靜脈輸注丙泊酚：丙泊酚是一種有抗癎作用的非巴比妥類全身麻醉劑。目前使用方法還不一致，多數(shù)學者建議首劑1mg/kg靜脈推注，如果無效，可以間隔5min重復一次1～2mg/kg，直至發(fā)作停止或者最大量10mg/kg，繼而以1～2mg/kg/h維持，如無效可以每小時增加1mg/kg/h，至最大維持量5mg/kg/h丙泊酚的優(yōu)點是半衰期短、意識恢復快、呼吸道和心臟副作用小、能降低腦組織代謝及顱內(nèi)壓驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療164驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療應用時應嚴密監(jiān)視副作用，尤其是丙泊酚持續(xù)滴注可能導致“丙泊酚輸注綜合征”，表現(xiàn)為心功能衰竭、橫紋肌溶解、代謝性酸中毒、腎功能衰竭，嚴重者可導致死亡。其高危因素包括劑量大、使用時間過長、同時應用兒茶酚胺及皮質(zhì)激素以及體塊指數(shù)小。由于此綜合征在兒童發(fā)生率更高，因此部分限制了此法在兒科的應用常見副作用為橫紋肌溶解、高甘油三酯血癥，可導致18%的患兒停藥。50%～70%的病人可以出現(xiàn)低血壓。所以此藥應用切忌輸注劑量過大、時間過長驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療165驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療大劑量妥泰治療：負荷量法：首劑10mg/kg，以后10mg/kg/日再用1天，分兩次服；隨之以5mg/kg/d，分2次，維持治療?？旒恿糠ǎ旱?天2mg/kg/d，第2天5mg/kg/d，以后每天加量5mg/kg/d，直至控制或最大量達到25mg/kg/d或者出現(xiàn)明顯不良反應，發(fā)作停止后1月開始逐漸減量，在1月內(nèi)減到10mg/kg/d，維持治療妥泰口服生物利用度高，肝臟首過效應小，與其他藥相互作用少等特點，近來逐漸有治療RSE成功的小數(shù)量病例報道。因都是小量病人的初步臨床觀察，其療效和安全性尚需進一步隨機對照研究驗證驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療166驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療左乙拉西坦：由于良好的藥物代謝學特點、起效快以及很高的安全性，目前也開始試用于SC，2007年靜脈制劑的出現(xiàn)更增加了其治療SC的應用價值。用法是首劑20mg/kg（單劑最大量3克），靜脈推注，速度5mg/kg/min，隨后以20～30mg/kg維持；如無靜脈制劑，也可采用鼻飼，劑量為首劑20mg/kg，無效可在12小時后再用20mg/kg，最大劑量不超過3000mg/d由于缺乏設計良好的臨床研究，左乙拉西坦的療效和安全性尚需進一步驗證驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療167驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療硫噴妥鈉，首劑3～5mg/kg靜脈緩慢推注，然后持續(xù)靜脈輸注3～5mg/kg/h苯巴比妥靜脈用制劑，首劑10～15mg/kg，以后持續(xù)靜脈輸注～1mg/kg/h治療應該達到驚厥完全控制，而且EEG顯示爆發(fā)抑制（如無床旁腦電圖則以臨床發(fā)作為準）為最好，并維持12～24h驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療168驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療大劑量巴比妥類治療RSE療效肯定，但是也容易出現(xiàn)嚴重的副作用，包括嚴重呼吸抑制、低血壓、腸梗阻、廣泛性肢體無力、共濟失調(diào)、意識障礙等，因此，必須在ICU有呼吸機支持的條件下使用驚厥持續(xù)狀態(tài)的止驚治療RSC治療169驚厥持續(xù)狀態(tài)的綜合治療由于驚厥性放電活動和缺氧的影響，在SC時，可發(fā)生腦水腫和顱內(nèi)壓增高。所以當抗驚厥藥物療效不滿意時，應及時降顱壓，可靜注甘露醇、速尿、地塞米松等對出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，瞳孔兩側(cè)不等大，對光反應遲鈍，提示早期呼吸衰竭或腦疝的可能，應立即使用脫水劑，是治療嚴重驚厥的有效措施驚厥持續(xù)狀態(tài)的綜合治療由于驚厥性放電活動和缺氧的影響，在SC170確定和治療可能存在的病因確定和治療可能存在的病因確定和治療可能存在的病因在有效控制SC發(fā)作后，應積極尋找可能存在的病因，完整的臨床評估應該包括搜索緊