機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置

機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置

常規(guī)機(jī)械通氣的壓力定容通氣定壓通氣PpeakPplatPEEPPpeakPplatPEEPairflowairflow呼吸模式VCVPCVSIMVSIMV+PSVPSVCPAPBIPAPAPRVPRVC/autoflow/VV+VS/VV+AutomodeVAPS/PAMRVASVPAV+/PPS…選擇不同機(jī)械通氣模式改善氣體交換增加患者舒適性加速自主呼吸的恢復(fù)容積控制通氣

（volumecontrolledventilation,VCV）①概念：潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I/E）和吸氣流速完全由呼吸機(jī)來(lái)控制。②特點(diǎn)：能保證潮氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗、通氣不足或通氣過度，不利于呼吸肌鍛練容量控制通氣–參數(shù)的設(shè)置參數(shù)容量控制通氣:評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)潮氣量恒定保證最低分鐘通氣量設(shè)置簡(jiǎn)單缺點(diǎn)氣道壓力不恒定吸氣力量Raw,Crs,stVt,Flow通氣不均一吸氣末暫停人機(jī)對(duì)抗壓力控制通氣

（pressurecontrolledventilation,PCV）①

概念：預(yù)置壓力控制水平和吸氣時(shí)間。吸氣開始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快使氣道壓達(dá)到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束，呼氣開始。壓力控制通氣

（pressurecontrolledventilation,PCV）②

特點(diǎn)：吸氣流速特點(diǎn)使峰壓較低，能改善氣體分布和V/Q，有利于氣體交換。VT與預(yù)置壓力水平和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)，需不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當(dāng)水平的VT。③

應(yīng)用：通氣功能差，氣道壓較高的患者；用于ARDS有利于改善換氣；新生兒，嬰幼兒；補(bǔ)償漏氣。

壓力控制通氣:參數(shù)設(shè)置參數(shù)壓力力控控制制通通氣氣–評(píng)價(jià)價(jià)優(yōu)點(diǎn)點(diǎn)壓力力恒恒定定通氣氣均均一一漏氣氣補(bǔ)補(bǔ)償償設(shè)置置簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單缺點(diǎn)點(diǎn)潮氣氣量量不不恒恒定定吸氣氣壓壓力力吸氣氣力力量量Raw,Crs,st壓力力支支持持通通氣氣（pressuresupportventilation,PSV）（1）概概念念：：吸吸氣氣努努力力達(dá)達(dá)到到觸觸發(fā)發(fā)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)后后，，呼呼吸吸機(jī)機(jī)提提供供一一高高速速氣氣流流，，使使氣氣道道壓壓很很快快達(dá)達(dá)到到預(yù)預(yù)置置輔輔助助壓壓力力水水平平以以克克服服吸吸氣氣阻阻力力和和擴(kuò)擴(kuò)張張肺肺臟臟，，并并維維持持此此壓壓力力到到吸吸氣氣流流速速降降低低至至吸吸氣氣峰峰流流速速的的一一定定百百分分比比(25%)時(shí)，，吸吸氣氣轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)為為呼呼氣氣。。該模模式式由由自自主主呼呼吸吸觸觸發(fā)發(fā)，，并并決決定定RR和I/E，因因而而有有較較好好的的人人機(jī)機(jī)協(xié)協(xié)調(diào)調(diào)。。而VT與預(yù)預(yù)置置的的壓壓力力支支持持水水平平、、胸胸肺肺呼呼吸吸力力學(xué)學(xué)特特性性（（氣氣道道阻阻力力和和胸胸肺肺順順應(yīng)應(yīng)性性））及及吸吸氣氣努努力力的的大大小小有有關(guān)關(guān)。。當(dāng)吸吸氣氣努努力力大大，，而而氣氣道道阻阻力力較較小小和和胸胸肺肺順順應(yīng)應(yīng)性性較較大大時(shí)時(shí)，，相相同同的的壓壓力力支支持持水水平平送送入入的的VT較大大。。壓力力支支持持通通氣氣（pressuresupportventilation,PSV）（2）調(diào)調(diào)節(jié)節(jié)參參數(shù)數(shù)：：FiO2、觸觸發(fā)發(fā)靈靈敏敏度度和和壓壓力力支支持持水水平平。。壓力力遞遞增增時(shí)時(shí)間間:指通通過過對(duì)對(duì)送送氣氣的的初初始始流流速速進(jìn)進(jìn)行行調(diào)調(diào)節(jié)節(jié)而而改改變變壓壓力力波波形形從從起起始始部部分分到到達(dá)達(dá)峰峰壓壓的的“坡度度”（“垂直直”或“漸升升”），，初初始始流流速速過過大大或或過過小小都都會(huì)會(huì)導(dǎo)導(dǎo)致致人人機(jī)機(jī)不不協(xié)協(xié)調(diào)調(diào)；；呼氣氣觸觸發(fā)發(fā)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn):指對(duì)對(duì)壓壓力力支支持持終終止止的的流流速速標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)進(jìn)進(jìn)行行調(diào)調(diào)節(jié)節(jié)。。對(duì)COPD患者者，，提提前前終終止止吸吸氣氣可可延延長(zhǎng)長(zhǎng)呼呼氣氣時(shí)時(shí)間間，，使使氣氣體體陷陷閉閉量量減減少少；；對(duì)對(duì)ARDS患者者，，延延遲遲終終止止吸吸氣氣可可增增加加吸吸氣氣時(shí)時(shí)間間，，從從而而增增加加吸吸入入氣氣體體量量，，并并有有利利于于氣氣體體的的分分布布。。壓力力支支持持通通氣氣（pressuresupportventilation,PSV）（3）特特點(diǎn)點(diǎn)：：屬屬自自主主呼呼吸吸模模式式，，患患者者感感覺覺舒舒服服，，有有利利于于呼呼吸吸肌肌休休息息和和鍛鍛練練；；自主主呼呼吸吸能能力力較較差差或或呼呼吸吸節(jié)節(jié)律律不不穩(wěn)穩(wěn)定定者者，，易易發(fā)發(fā)生生觸觸發(fā)發(fā)失失敗敗和和通通氣氣不不足足；；壓力力支支持持水水平平設(shè)設(shè)置置不不當(dāng)當(dāng)，，可可發(fā)發(fā)生生通通氣氣不不足足或或過過度度。。（4）應(yīng)應(yīng)用用：：有有一一定定自自主主呼呼吸吸能能力力，，呼呼吸吸中中樞樞驅(qū)驅(qū)動(dòng)動(dòng)穩(wěn)穩(wěn)定定者者；；與IMV等方方式式合合用用，，可可在在保保證證一一定定通通氣氣需需求求時(shí)時(shí)不不致致呼呼吸吸肌肌疲疲勞勞和和萎萎縮縮，，可可用用于于撤撤機(jī)機(jī)。。壓力力支支持持通通氣氣–參數(shù)數(shù)設(shè)設(shè)置置參數(shù)數(shù)壓力力支支持持通通氣氣–評(píng)價(jià)價(jià)優(yōu)點(diǎn)點(diǎn)氣道壓壓力恒恒定缺點(diǎn)潮氣量量不恒恒定患者決決定呼呼吸頻頻率間歇強(qiáng)強(qiáng)制通通氣/同步間間歇強(qiáng)強(qiáng)制通通氣（intermittentmandatoryventialtion,IMV/synchronizedIMV,SIMV）概念：：IMV：預(yù)置頻頻率給給予CMV，實(shí)際際IMV的頻率率與預(yù)預(yù)置相相同，，間隙隙期間間允許許自主主呼吸吸存在在；SIMV：IMV的每一一次送送氣在在同步步觸發(fā)發(fā)窗內(nèi)內(nèi)由自自主呼呼吸觸觸發(fā)，，若在在同步步觸發(fā)發(fā)窗內(nèi)內(nèi)無(wú)觸觸發(fā)，，呼吸吸機(jī)按按預(yù)置置參數(shù)數(shù)送氣氣，間間隙期期間允允許自自主呼呼吸存存在。。間歇強(qiáng)強(qiáng)制通通氣/同步間間歇強(qiáng)強(qiáng)制通通氣（intermittentmandatoryventialtion,IMV/synchronizedIMV,SIMV）特點(diǎn)：：支持水水平可可調(diào)范范圍大大（0～100％）,能保證證一定定的通通氣量量，同同時(shí)在在一定定程度度上允允許自自主呼呼吸參參與，，防止止呼吸吸肌萎萎縮，，對(duì)心心血管管系統(tǒng)統(tǒng)影響響較小?。蛔宰灾骱艉粑鼤r(shí)時(shí)不提提供通通氣輔輔助，，需克克服呼呼吸機(jī)機(jī)回路路的阻阻力。。應(yīng)用：具有有一定定自主主呼吸吸，逐逐漸下下調(diào)IMV輔助頻頻率，，向撤撤機(jī)過過渡；；若自自主呼呼吸頻頻率過過快，，采用用此種種方式式可降降低自自主呼呼吸頻頻率和和呼吸吸功耗耗。SIMV+PSV––參數(shù)設(shè)設(shè)置SIMV+PSVTbTmTsTb=SIMVbreathcycle(includesTmandTs)Tm=Mandatoryinterval(reservedforaPIMbreath)Ts=Spontaneousinterval(VIMdeliveredifnoPIMdeliveredduringTm)SIMV(VC)+PSVPressureSupportLevelabovePEEPPEEPTrig.Trig.SIMV-periodSIMV-cycle每個(gè)SIMV周期為為60PresetSIMV-rate每個(gè)SIMV周期包包括兩兩個(gè)部部分:SIMV窗口:指令通通氣或或同步步通氣氣自主呼呼吸窗窗口:觸發(fā)產(chǎn)產(chǎn)生壓壓力支支持通通氣SIMV(VC)+PSVSIMV觸發(fā)窗窗內(nèi)患患者第第一次次觸發(fā)發(fā)時(shí)呼呼吸機(jī)機(jī)將給給予容容量控控制通通氣PressureSupportLevelabovePEEPPEEPTrig.Trig.SIMV-periodSIMV-cycle在SIMV通氣后后,患者所所觸發(fā)發(fā)的每每次通通氣均均為壓壓力支支持通通氣SIMV(VC)+PSVPressureSupportLevelabovePEEPPEEPTrig.如果SIMV觸發(fā)窗窗內(nèi)沒沒有任任何吸吸氣動(dòng)動(dòng)作,則在SIMV觸發(fā)窗窗結(jié)束束后,呼吸機(jī)機(jī)將給給予指指令容容量控控制通通氣SIMV-periodSIMV-cycleSIMV(VC)+PSVSIMV+PSV––評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)保證最最小分分鐘通通氣量量人機(jī)同同步性性有所所改善善缺點(diǎn)模式復(fù)復(fù)雜呼吸機(jī)機(jī)參數(shù)數(shù)設(shè)置置與調(diào)調(diào)整呼吸頻頻率RR根據(jù)原原發(fā)病病而定定：慢慢頻率率通氣氣有利利于呼呼氣，，一般般為12～20次/分；而而在ARDS等限制制性通通氣障障礙的的疾病病以較較快的的頻率率輔以以較小小的潮潮氣量量通氣氣，可可超過過20次/分；根據(jù)自自主呼呼吸能能力而而定；；最終終精確確調(diào)整整呼吸吸頻率率應(yīng)依依據(jù)PH、PaCO2與PaO2的變化化，綜綜合調(diào)調(diào)整VT與f。潮氣量量VT通常依依據(jù)體體重選選擇5-12ml/Kg,，實(shí)際際應(yīng)用用時(shí)根根據(jù)血血?dú)夂秃秃粑W(xué)學(xué)等監(jiān)監(jiān)測(cè)指指標(biāo)不不斷調(diào)調(diào)整。。目前對(duì)對(duì)VT的調(diào)節(jié)節(jié)是以以避免免氣道道壓過過高為為原則則，即即使平平臺(tái)壓壓不超超過30-35cmH2O，可避避免氣氣壓傷傷及呼呼吸機(jī)機(jī)相關(guān)關(guān)性肺肺損傷傷（VILI）。對(duì)于肺肺有效效通氣氣容積積減少少的疾疾?。ǎㄈ鏏RDS），應(yīng)應(yīng)采用用小潮潮氣量量（6～8mm/kg）通氣氣流速波波形一般有有方波波、正正弦波波、加加速波波和減減速波波四種種。減速波波與其其他三三種波波形相相比，，使氣氣道峰峰壓更更低、、氣體體分布布更佳佳、氧氧合改改善更更明顯顯，因因而臨臨床應(yīng)應(yīng)用越越來(lái)越越廣泛泛。吸氣流流速與Vt、患者者的吸吸氣用用力、、通氣氣驅(qū)動(dòng)動(dòng)有關(guān)關(guān)成人：：40－100L/min，平均均60L/min兒童：：4－10L/min受吸氣氣流速速影響響的方方面：：1、氣體體分布布；2、CO2排除量量；3、Vd/Vt、Qs/Qt、PaO2;4、吸氣氣峰壓壓與吸吸氣時(shí)時(shí)間I/E一般為為1/2。COPD:較小I/E，可延延長(zhǎng)呼呼氣時(shí)時(shí)間，，有利利于呼呼氣，，一般般可小小于1/2。ARDS:適當(dāng)增增大I/E，甚至至采用用反比比通氣氣（I/E＞1）,使吸氣氣時(shí)間間延長(zhǎng)長(zhǎng)，平平均氣氣道壓壓升高高，甚甚至使使PEEPi也增加加，有有利于于改善善氣體體分布布和氧氧合。。PEEP“最佳PEEP””：（1）最佳佳氧合合狀態(tài)態(tài)；（2）最大大氧運(yùn)運(yùn)輸量量（DO2）；（3）最好好順應(yīng)應(yīng)性；；（4）最低低肺血血管阻阻力；；（5）最低低QS/QT；（6）達(dá)到到上述述要求求的最最小PEEP。PEEPSaO2目標(biāo)值值：FiO2<0.5，SaO2>90%一般從從低水水平(3~5cmH2O）開始始，逐逐漸上上調(diào)（（每次次2～3cmH2O)，待病病情好好轉(zhuǎn)，，再逐逐漸下下調(diào)PEEPCOPD:75％PEEPi急性肺肺水腫腫：5～10cmH2OARDS患者:拐點(diǎn)水水平的的壓力力為10～15cmH2O重癥哮哮喘引引起的的呼吸吸衰竭竭PEEP從0.49kPa(5cmH20)開始，，逐漸漸增加加達(dá)到到滿意意PEEP為止。。一般般0.981～1.471kPa(10～15cmH2O)。以以不超超1.47lkPa(15cmH20)為宜，，大于于1.961kPa(20