護(hù)士護(hù)理查房-41

護(hù)理查房目錄病史匯報術(shù)前的護(hù)理診斷及護(hù)理術(shù)后的護(hù)理診斷及護(hù)理健康教育病史患者男，66歲，農(nóng)民，因“嘔血，黑便1天”由急診入院。病史：1天前下午起身時出現(xiàn)暈厥，短暫意識喪失，醒后嘔血約200ml，無血凝塊，無畏寒發(fā)熱，伴頭暈乏力，于2012年9月30日收入我科治療。病史患者于10月3日訴心慌惡心，嘔吐鮮紅色血液約300ml，伴少量血凝塊，解黑便約100ml，給予靜脈推注洛賽克40mmg，肌肉注射血凝眉1KU,安置心電監(jiān)護(hù)，胃腸減壓及保留導(dǎo)尿，醫(yī)囑下病危。于10月9日在全麻下經(jīng)行腹腔鏡探查術(shù)及姑息性近半胃切除術(shù)，術(shù)后愈后良好。體征T36.2P85次/分R20次/分BP102/65mmhg

貧血貌，腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，中上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，全腹未捫及包快，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查血常規(guī)：WBC6.3X10^9/L,RBC2.33X10^12/L，Hb69g/L.腹部CT:1.胃Ca可能性大，侵及外膜面，腹腔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)增大。2.肝內(nèi)多發(fā)小囊腫，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。3.腸道脂肪瘤。4.雙側(cè)胸腔少量積液。診斷胃底噴門癌急性上消化道出血診療計劃下病重。積極完善血常規(guī)，肝腎功，電解質(zhì)，凝血圖等檢查。血型鑒定，交叉配血，輸紅細(xì)胞懸液以糾正貧血。予以泮托拉唑，邦亭止血，美洛西林舒巴坦抗感染等對癥。完善術(shù)前檢查準(zhǔn)備，限期手術(shù)。術(shù)前的護(hù)理診斷及措施生命體征改變的可能：與血容量銳減有關(guān)。措施：密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓，如發(fā)現(xiàn)患者煩躁、面色蒼白、血壓下降、脈搏細(xì)速等及時通知醫(yī)生，給予相應(yīng)的處理，做好合血及輸血的準(zhǔn)備。術(shù)前的護(hù)理診斷及措施體液不足：與血容量不足及補(bǔ)液量不足有關(guān)。措施：積極建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑按時完成補(bǔ)液量。密切觀察病人的神志、生命體征、皮膚的溫濕度及尿量。給予氧氣吸入，準(zhǔn)確記錄出入量，保暖。術(shù)前的護(hù)理診斷及措施舒適的改變：與貧血及大便次數(shù)改變有關(guān)。措施：囑患者絕對臥床休息，囑患者注意肛周皮膚的清潔及干燥，予以溫水擦洗肛周皮膚。術(shù)前的護(hù)理診斷及措施知識缺乏：與缺少疾病相關(guān)知識有關(guān)。措施：講解疾病相關(guān)知識，疾病發(fā)生發(fā)展情況，講解術(shù)前、術(shù)后飲食、臥位及活動情況等，耐心解釋患者疑問，消除患者顧慮。術(shù)前護(hù)理診斷及措施潛在并發(fā)癥：有窒息的危險。措施：告知患者及家屬在患者嘔吐時頭偏向一側(cè)或取側(cè)臥位，防止呼吸道堵塞。備吸引器至床旁。術(shù)后護(hù)理診斷及措施有生命體征改變的可能：與手術(shù)麻醉有關(guān)。措施：

密切觀察密切觀察生命體征、尿量和血氧飽和度（尤其在術(shù)后24h內(nèi)），同時觀察面色、四肢末梢顏色、溫度的變化、切口滲血及腹部情況，判斷有無繼續(xù)出血征兆。術(shù)后護(hù)理診斷及措施舒適的改變：與疼痛【切口及引流管有關(guān)】措施：密切觀察病人疼痛的性質(zhì)、部位、程度，必要時給予止痛藥。術(shù)后去枕平臥6小時后，抬高床頭30°左右。以利于呼吸、減輕腹部張力、減輕傷口疼痛，利于傷口愈合。術(shù)后護(hù)理診斷及措施潛在引流無效：措施：各引流管的護(hù)理保持引流通暢，觀察和記錄引流液的量和顏色、性質(zhì)，如果24h以內(nèi)引流量超過100ml，顏色加深，即說明患者有活動性出血，應(yīng)立即報告醫(yī)生處理，做好記錄。防止管道扭曲、受壓，保持有效引流。定時擠壓引流管，防止引流管堵塞。保持引流袋的正確位置，無論任何臥位，都應(yīng)將引流袋置于低于引流口的位置，也能防止引流液倒流而引起逆行感染。定期更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。術(shù)后護(hù)理診斷及措施有感染有關(guān)：與留置管道及擦傷有關(guān)。措施：做好管道的護(hù)理，加強(qiáng)口腔及尿管護(hù)理，保持口腔及會陰清潔。更換引流袋時，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。指導(dǎo)病人深呼吸及有效咳嗽、咳痰，協(xié)助病人翻身、拍背。同時患者有肺部損傷，指導(dǎo)吹氣球，以增加肺活量。密切觀察皮膚擦傷處，給予消毒等處理。半臥位休息利于引流，防止逆行感染。術(shù)后護(hù)理診斷及措施緊張、焦慮（擔(dān)心疾病的預(yù)后）：措施：應(yīng)用和善的語言，給予安慰和勸導(dǎo)病人及家屬，穩(wěn)定其情緒。增加戰(zhàn)勝疾病的信心，以積極配合治療及護(hù)理。講解疾病的康復(fù)知識、治療方案及預(yù)后；飲食知識，指導(dǎo)正確進(jìn)食；術(shù)后的活動，引流管的保護(hù)。