醫(yī)學(xué)壓瘡的預(yù)防和護(hù)理

照片上營(yíng)救她的解放軍，

目前是陪伴她的唯一親人……壓瘡的預(yù)防和護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容定義原因評(píng)估治療及護(hù)理預(yù)防

局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓,血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血，缺氧，營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織損傷、潰爛和壞死?！飰函彽母拍?/p>

pressureulcer

她為什么會(huì)發(fā)生壓瘡？

問(wèn)題一：

壓瘡發(fā)生的原因

★壓瘡發(fā)生的原因力學(xué)因素

力學(xué)因素是導(dǎo)致壓瘡的主要原因，壓力是最主要的因素壓力從何而來(lái)不管什么姿勢(shì)，總是有一些部位在承擔(dān)著我們身體的重量，那我們?yōu)槭裁礇](méi)有發(fā)生壓瘡呢×=壓力的強(qiáng)弱時(shí)間褥瘡產(chǎn)生為什么長(zhǎng)期受壓就會(huì)發(fā)生壓瘡？

★壓瘡發(fā)生的原因力學(xué)因素

壓瘡的發(fā)生常是2-3中力共同作用的結(jié)果

力學(xué)因素局部潮濕或排泄物刺激★壓瘡發(fā)生的原因

力學(xué)素局部潮濕或排泄物刺激全身營(yíng)養(yǎng)狀況或水腫★壓瘡發(fā)生的原因

力學(xué)素局部潮濕或排泄物刺激全身營(yíng)養(yǎng)狀況或水腫活動(dòng)受限★壓瘡發(fā)生的原因問(wèn)題二：

她具備發(fā)生壓瘡的很多條件，可為什么住院半年多都沒(méi)有發(fā)生，出院不到三個(gè)月就出現(xiàn)壓瘡了呢？

壓瘡的預(yù)防

勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤更換勤整理勤交待

七勤

★壓瘡的預(yù)防原則（一）避免局部長(zhǎng)期受壓1、定期變換臥位：至少2h翻身一次

★壓瘡的預(yù)防措施時(shí)間/日期臥位皮膚情況及備注執(zhí)行者

翻身

記

錄

卡

（一）避免局部長(zhǎng)期受壓1、定期變換臥位2、保護(hù)骨隆突處，支持身體空隙處

★壓瘡的預(yù)防措施氣墊床和水墊床減壓原理3、正確使用夾板、石膏、牽引，襯墊應(yīng)平整、松軟適度，并仔細(xì)觀察皮膚情況（一）避免局部長(zhǎng)期受壓1、定期變換臥位2、保護(hù)骨隆突處，支持身體空隙處

★壓瘡的預(yù)防措施（二）減少摩擦力和剪切力1、臥位舒適，床鋪整潔2、翻身時(shí)禁止拖、拉、推以免擦破皮膚3、正確使用便盆

★壓瘡的預(yù)防措施（三）保護(hù)皮膚，避免局部刺激1、維持皮膚清潔2、避免使用刺激性衛(wèi)生用品3、及時(shí)更換污染的被服

★壓瘡的預(yù)防措施（四）促進(jìn)皮膚血液循環(huán)1、經(jīng)常用熱毛巾擦洗全身或局部受壓處3、按摩

★壓瘡的預(yù)防措施2、協(xié)助增加活動(dòng)量（五）全身支持加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素的飲食，并補(bǔ)充礦物質(zhì)。水腫患者限制鹽和水的攝入。

★壓瘡的預(yù)防措施（六）加強(qiáng)健康教育

★壓瘡的預(yù)防措施問(wèn)題三：

壓瘡的高危人群及評(píng)估除了癱瘓、昏迷的病人之外，還有哪些人容易發(fā)生壓瘡呢？瘦弱者肥胖者發(fā)熱患者

高

危

人

群大小便失禁者神經(jīng)系統(tǒng)疾病老年人疼痛者限制活動(dòng)者服用鎮(zhèn)靜劑者營(yíng)養(yǎng)不良貧血預(yù)測(cè)？

Braden評(píng)分法

1分

2分

3分

4分感覺(jué):

完全喪失

嚴(yán)重喪失

輕度喪失

未受損害潮濕:

持久潮濕

十分潮濕

偶爾潮濕

很少發(fā)生活動(dòng):

臥床不起

局限于床上

偶爾步行

經(jīng)常步行活動(dòng)能力:完全不能

嚴(yán)重限制

輕度限制

不受限營(yíng)養(yǎng):

惡劣

不足

適當(dāng)

良好摩擦和剪力:

有

有潛在危險(xiǎn)

無(wú)明顯問(wèn)題無(wú)何女士，76歲，車禍導(dǎo)致的腦外傷，經(jīng)急診手術(shù)后仍然昏迷，尿失禁，患者右側(cè)肢體癱瘓，有15年的糖尿病史。請(qǐng)為其進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。滿分24分，<16分，有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)；<12分，為高危人群Norton評(píng)分法當(dāng)患者積分〈14分，提示容易患?jí)函忢?xiàng)目/分值4321精神狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷營(yíng)養(yǎng)狀況好一般差極差運(yùn)動(dòng)情況運(yùn)動(dòng)自如輕度受限重度受限運(yùn)動(dòng)障礙活動(dòng)情況活動(dòng)自如扶助行走依賴輪椅臥床不起排泄控制能控制尿失禁大便失禁二便失禁循環(huán)毛細(xì)血管再灌注迅速毛細(xì)血管再灌注減慢輕度水腫中度至重度水腫體溫36.6～37.2℃

37.2～37.7℃37.7～38.3℃

>38.3℃使用藥物未使用鎮(zhèn)靜劑或類固醇使用鎮(zhèn)靜劑使用類固醇使用鎮(zhèn)靜劑和類固醇患者楊霞，神志模糊，T38℃，不思飲食，營(yíng)養(yǎng)較差，臥床活動(dòng)受限，須輪椅代步，大小便失禁，中度水腫，長(zhǎng)期使用類固醇治療。問(wèn)題四：

哪些部位易發(fā)生壓瘡呢？

壓瘡的易發(fā)部位仰臥位側(cè)臥位俯臥位背部坐骨結(jié)節(jié)腘窩足跟易發(fā)于：缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處。我們?cè)谂R床工作過(guò)程中，如何對(duì)患者的壓瘡進(jìn)行判斷及開(kāi)展相應(yīng)的護(hù)理？問(wèn)題五：壓瘡的分期及護(hù)理淤血紅潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期淺層潰瘍期壞死潰瘍期

壓瘡的分期（一）瘀血紅潤(rùn)期（Ⅰ度褥瘡）

紅、腫、熱、觸痛、麻木

壓瘡的表現(xiàn)及處理?yè)p傷限于表皮，為可逆性改變。如及時(shí)除去其原因，可阻止壓瘡的發(fā)展。判斷標(biāo)準(zhǔn)：解除壓力30min后皮膚顏色不能恢復(fù)護(hù)理關(guān)鍵：

1.

增加翻身次數(shù)。2.

防止局部受潮濕刺激。

3.

采用紅外線燈或烤燈照射等促進(jìn)局部血液循環(huán)。

4.

加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善患者的全身情況。

瘀血紅潤(rùn)期（Ⅰ度褥瘡）

皮膚表面呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，出現(xiàn)水皰，擦破即可顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面。

壓瘡的表現(xiàn)及處理（二）炎性浸潤(rùn)期（Ⅱ度褥瘡）表皮或真皮受損,但尚未穿透真皮層

大水泡：

消毒皮膚——抽液——無(wú)菌紗布覆蓋小水泡：厚滑石粉包扎減少摩擦處理原則——保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染

炎性浸潤(rùn)期（Ⅱ度褥瘡）（三）淺度潰瘍期（Ⅲ度褥瘡）

壓瘡的表現(xiàn)及處理全層皮膚破壞，穿入皮下組織,但尚未穿透肌肉層。疼痛感加劇。損傷深及肌肉,骨頭。壞死組織發(fā)黑，有臭味，嚴(yán)重者易并發(fā)全身感染而危及生命。

（四）壞死潰瘍期（Ⅳ度褥瘡）

壓瘡的表現(xiàn)及處理保持局部清潔、干燥；

去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)

潰瘍期處理原則第一步：用生理鹽水或3%過(guò)氧化氫沖洗傷口

第二步：清創(chuàng)局部傷口處理第三步

包扎患處皮瓣移植預(yù)防壓瘡最重要的是

A、避免皮膚刺激

B、按摩C、避免局部組織長(zhǎng)期受壓D、受壓處墊海綿墊

E、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)壓瘡第二期的表現(xiàn)哪項(xiàng)不對(duì)

A、局部紅腫擴(kuò)大

B、水泡形成

C、皮膚紫紅色

D、潰瘍形成

E、局部疼痛

課堂測(cè)試√√壓瘡淤血紅潤(rùn)期的護(hù)理最重要的措施是A、局部熱敷

B、防繼續(xù)受壓

C、避免局部刺激D、局部光照

E、增加機(jī)體營(yíng)養(yǎng)炎癥浸潤(rùn)期壓瘡出現(xiàn)大水泡，正確的處理是A、涂厚層滑石粉包扎 B、剪去表皮用無(wú)菌紗布包扎C、用無(wú)菌注射器抽出水泡內(nèi)液體，無(wú)菌包扎D、用1：5000呋喃西林清洗創(chuàng)面

E、高壓氧療引起壓瘡的最基本、最主要的因素是A、壓力 B、摩擦力 C、剪切力 D、拉力 E、浮力課堂測(cè)試√√√壓瘡炎癥浸潤(rùn)期的臨床表現(xiàn)不包括A、皮膚呈紫紅色

B、皮下硬結(jié)

C、皮膚有水泡D、淺表組織感染

E、患者有疼痛感有一病人臀部出現(xiàn)2cm×2cm大小的瘡面，真皮層有黃色滲出液，此壓瘡為A.淤血紅潤(rùn)期

B.炎性浸潤(rùn)期

C.淺度潰瘍期

D.壞死潰瘍期

E.深度潰瘍期壓瘡潰瘍期可引起的嚴(yán)重并發(fā)癥是A、高熱

B、血栓形成

C、敗血癥D、局部組織壞死 E、組織缺氧課堂測(cè)試√√√周老先生因腦血管意外致左側(cè)偏癱臥床多日，發(fā)現(xiàn)其骶尾部紫紅色，有硬結(jié)，患者自訴疼痛，你判斷是A、患者皮膚感染 B、壓瘡前期C、壓瘡淤血紅潤(rùn)期 D、壓瘡炎性浸潤(rùn)期E、壓瘡潰瘍期某人，左側(cè)癱瘓，為預(yù)防壓瘡應(yīng)指導(dǎo)家屬A、每2小時(shí)為其翻身，定時(shí)按摩B、每天請(qǐng)家屬看其皮膚是否破潰C、讓其保持左側(cè)臥位

D、鼓勵(lì)其作肢體功能鍛煉E、讓家屬為其增補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)課堂測(cè)試√√最易發(fā)生壓瘡的病人是A.高熱多汗

B.肥胖

C.昏迷

D.營(yíng)養(yǎng)不良

E.上肢牽引減少對(duì)組織壓力,預(yù)防壓瘡措施不正確的是A.每2小時(shí)翻身一次

B.必要時(shí)30min翻身一次C.氣圈充滿氣

D.氣圈上墊布

E.床尾用支被架壓瘡患者應(yīng)選擇的飲食為A.高蛋白,高膳食纖維

B.低蛋白,高膳食纖維C.高蛋白,高維生素

D.低蛋白,低膳食纖維E.低蛋白,高維生素課堂測(cè)試√√√側(cè)臥位易患?jí)函彽牟课挥蠥.肩胛

B.肩峰

C.內(nèi)踝D.髖部

E.足跟壓瘡第三期臨床表現(xiàn)為A.表面可有膿液覆蓋

B.表皮有水泡C.皮膚表面呈紫紅色

D.真皮層有黃色滲液E.表皮水泡擴(kuò)大破潰課堂測(cè)試√√√√√√1.

解釋壓瘡的概念2.

如何預(yù)防壓瘡的發(fā)生（原則與方法）。

課后作業(yè)謝謝！Mary認(rèn)為,對(duì)于軟組織受壓變紅是正常保護(hù)反應(yīng),是氧供應(yīng)不足的表現(xiàn),無(wú)需按摩,如果對(duì)變紅部位觀察30～40ｍin不能褪色,則表明軟組織損傷,此時(shí)按摩將會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的損傷,甚至使皮膚破潰。

1.對(duì)壓瘡病人是否需要進(jìn)行局部按摩？德永惠子指出,皮膚稍紅，應(yīng)考慮到皮下組織或許存在較大的損傷，用力摩擦反而使之進(jìn)一步惡化，使皮膚破損。