慢性便秘概況、治療進展和挑戰(zhàn)課件

慢性便秘

-概況、治療進展和挑戰(zhàn)柯美云北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科2010-05-22慢性便秘

-概況、治療進展和挑戰(zhàn)柯美云慢性便秘的概況非手術(shù)治療現(xiàn)狀及進展難治性便秘的挑戰(zhàn)

慢性便秘的概況各類成人疾病的發(fā)病數(shù)冠心病哮喘糖尿病偏頭痛高血壓便秘北美發(fā)病人數(shù)單位：百萬各類成人疾病的發(fā)病數(shù)冠心病北美發(fā)病人數(shù)單位：百萬便秘在女性中更為常見，且隨年齡增長而上升便秘的患病率便秘的患病率研究1研究2研究3國家健康訪視調(diào)查年齡組（歲）男性女性便秘在女性中更為常見，且隨年齡增長而上升便秘的患病率便秘的作者抽樣方法和樣本量患病率%男：女老年人患病率%尉秀清廣州2001整群隨機28923.001：1.644.90熊理守廣東2004整群分層隨機39514.001:1.225.70呂農(nóng)華南昌2005整群隨機37453.301:1.808.30郭曉峰北京2002整群分層隨機24866.071：4.566.48闞志超天津2004整群分層隨機722011.601:1.4717.60楊關(guān)根杭州2003整群隨機510711.601:1.4822.11（70-80Ys）我國慢性便秘的流調(diào)資料(RomeII)作者抽樣方法和樣本量患病率%男：女老年人患病率%尉秀清整群便秘有多種表現(xiàn)大便干球糞或硬糞排便次數(shù)減少排便用力排空不盡感直腸內(nèi)梗阻或堵塞感手法助便腹脹/脹氣便秘有多種表現(xiàn)大便干球糞或硬糞Pareetal,AmJGastroenterol2001;96:3130%患者020406080100排便用力糞便干硬排便不盡直腸堵塞感腹脹/脹氣<3次排便/周手法助便便次減少便秘各癥狀的發(fā)生率Pareetal,AmJGastroenterol便秘最難受的癥狀北京地區(qū)10個醫(yī)院的慢性便秘調(diào)查,N=56118.135.952.154.165.176.00102030405060708090手法助便肛門直腸阻塞感糞便干硬

排便不盡感便次<3/周排便用力（%）吳佳暖、劉曉紅等.中華醫(yī)學(xué)雜志,2009便秘最難受的癥狀北京地區(qū)10個醫(yī)院的慢性便秘調(diào)查,N=56便秘影響生活質(zhì)量便秘患者的生活質(zhì)量明顯低于正常人群SF-36評分均值正常人群自我報告生理功能軀體疼痛活力情感職能生理職能總體健康社會功能精神健康便秘影響生活質(zhì)量便秘患者的生活質(zhì)量明顯低于正常人群SF-36慢性便秘的生活質(zhì)量降低(SF-36)********************吳佳暖、劉曉紅等.中華醫(yī)學(xué)雜志,2009女性男性慢性便秘的生活質(zhì)量降低(SF-36)************Overlapwithrefluxanddyspepsia

inCCCCsurveyfrom10hospitalsinBeijing,2007Reflux+dyspepsia20%Noreflux&dyspepsiaDyspepsiaReflux68.7%OverlapwithrefluxanddyspepAnxiety&depressioninCC

CCsurveyfrom10hospitalsinBeijing,

n=561SAS+SDSSAS/SDSNormal25.1%27.5%47.4%52.6%WuJianuan,LiuXiaohong,etal.NatlMedJChina,2009Anxiety&depressioninCC

CC慢性便秘為美國帶來經(jīng)濟負擔(dān)每年8億美元處方量比降壓藥或避孕藥都多門診量：270萬（2001）$2.35億（2001）$3000/人（平均費用）OTC輕瀉劑處方門診住院診斷檢查慢性便秘對衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)影響慢性便秘為美國帶來經(jīng)濟負擔(dān)每年8億美元處方量比降壓藥或避孕藥慢性便秘的分類慢性便秘繼發(fā)性便秘慢性便秘的分類慢性便秘繼發(fā)性便秘繼發(fā)性便秘糖尿病、甲狀腺疾病、高鈣血癥內(nèi)分泌與代謝性肛門直腸性精神性醫(yī)源性飲食/生活方式性神經(jīng)性脊髓損傷、多發(fā)性硬化、帕金森病、Hirschprung病肛裂與肛周狹窄抑郁癥、攝食障礙藥物、手術(shù)低渣飲食癌癥性、炎癥性結(jié)直腸癌繼發(fā)性便秘糖尿病、甲狀腺疾病、高鈣血癥內(nèi)分泌與代謝性肛門直腸慢性便秘的分類慢性便秘繼發(fā)性便秘功能性排便障礙便秘型腸易激綜合征

功能性便秘慢性便秘的分類慢性便秘繼發(fā)性便秘功能性排便障礙便秘型功能必須包括下列2項或2項以上：

-排便用力 -塊狀或堅硬大便 -排不盡感 -肛門直腸堵塞感 -手法助便

-每周排便小于3次不用瀉劑時很少出現(xiàn)稀便不符合腸易激綜合癥（IBS）標(biāo)準(zhǔn)

診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)

(RomeIII)功能性便秘至少25%的排便必須包括下列2項或2項以上：(RomeIII)功能性便秘必須符合功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)排便過程時，*至少有以下2項排便障礙：盆底肌不協(xié)調(diào)收縮或括約肌基礎(chǔ)壓松弛率<20%

排出功能障礙（球囊逼出試驗）

直腸推進力不夠功能性排便障礙(RomeIII)診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)

必須符合功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)功能性排便障礙慢性便秘概況、治療進展和挑戰(zhàn)課件反復(fù)出現(xiàn)的腹痛或腹部不適，最近3個月每月發(fā)作至少3日，伴有以下2項或2項以上：

排便后癥狀改善

腹痛/腹脹發(fā)作時伴有排便頻率的改變腹痛/腹脹發(fā)作時伴有糞便性狀的改變

(RomeIII)

腸易激綜合征診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)

反復(fù)出現(xiàn)的腹痛或腹部不適，最近3個月每月發(fā)作至少3日，伴有以Bristol大便性狀分類堅硬/塊狀正常松軟/水樣1型＝一顆顆硬球（很難排出）2型＝香腸狀，但表面凹凸3型＝香腸狀，但表面有裂痕4型＝：像香腸或蛇一樣，且表面很光滑5型＝：斷邊光滑的柔軟塊狀（容易通過）6型＝：粗邊蓬松塊，糊狀大便7型＝：水狀，無固體塊（完全液體）

Bristol大便性狀分類堅硬/塊狀正常松軟/水樣1型＝便秘型腸易激綜合征大便性狀是腸易激綜合征分型的要點干硬或塊狀大便的%松軟或水樣便的%02550751000255075100IBS-UIBS-CIBS-MIBS-D便秘型腸易激綜合征大便性狀是腸易激綜合征分型的要點干硬或塊狀慢性便秘分型傳輸正常性便秘慢傳輸性便秘Schiller,AlimentPharmacolTher2001;15:749Mertzetal,AmJGastroenterol1999;94:609排便障礙不協(xié)調(diào)收縮性排便障礙推進力不夠癥狀特點、查體有關(guān)檢查：結(jié)腸傳輸、肛門直腸測壓、影像學(xué)檢查、肌電圖等慢性便秘分型傳輸正常性慢傳輸性Schiller,Alime結(jié)腸慢傳輸便秘的結(jié)腸損害嚴(yán)重便秘患者24hHAPC比例與分布高幅推進性收縮（HAPC）減弱/缺如直腸與乙狀結(jié)腸收縮功能不協(xié)調(diào)直腸感覺閾值降低結(jié)腸傳輸減慢用餐醒來對照患者結(jié)腸慢傳輸便秘的結(jié)腸損害嚴(yán)重便秘患者24hHAPC比例與分慢性便秘的概況非手術(shù)治療現(xiàn)狀及進展難治性便秘的挑戰(zhàn)

慢性便秘的概況輕瀉劑類型及其作用機制類型作用機制舉例容積性輕瀉劑刺激性輕瀉劑滲透性輕瀉劑大便軟化劑親水性：吸收小腸腔內(nèi)液體，增大糞便量，促進排便改變腸道粘膜的電解質(zhì)轉(zhuǎn)運；增加小腸運動與腸液分泌；促進腸蠕動因滲透作用使水進入腸腔，增加糞便量，刺激蠕動使水與糞便混合，軟化糞便車前草甲基纖維素番瀉葉比沙可啶聚乙烯二醇，乳果糖，鎂制劑多庫酯鈉，礦物油輕瀉劑類型及其作用機制類型作用機制舉例容積性輕瀉劑輕瀉劑的藥效與不良反應(yīng)Ramkumar&Rao,AmJGastro2005;100;936

Tack&Muller-Lissner,ClinGastroHepatol2009;7:502類型藥效數(shù)據(jù)質(zhì)量副作用容積性輕瀉劑增加排便次數(shù)，軟化大便短期研究腹脹，脹氣刺激性輕瀉劑增加排便次數(shù)數(shù)據(jù)不充分腹痛滲透性輕瀉劑增加排便次數(shù)，軟化大便，改善排便費力短期研究脹氣、惡心、腹痛大便軟化劑軟化大便數(shù)據(jù)不充分抑制脂溶性維生素吸收輕瀉劑的藥效與不良反應(yīng)Ramkumar&Rao,AmDiPalmaetal,AmJGastroenterol2000;95:446N=151(87%女性)PEG3350用于功能性便秘每周排便次數(shù)703651PEG3350安慰劑42基線第1周第2周P<0.001P<0.01DiPalmaetal,AmJGastroentePEG3350長期用于功能性便秘6個月治療的成功率Dipalmaetal,AmJGastroenterol2007;102:1436**010203040506070所有n=304老年n=75PEG安慰劑患者百分比*P<0.001PEG3350長期用于功能性便秘6個月治療的成功率Dip新型的治療方法促腸動力藥物：普卡必利

高度選擇性的5-HT4受體激動劑促腸分泌藥：魯比前列酮（Lubiprostone）

選擇性氯離子2通道激動劑(CIC-2)阿片類受體拮抗劑：溴甲基納曲酮

用于阿片類誘導(dǎo)的便秘行為療法：生物反饋

用于功能性排便障礙

新型的治療方法促腸動力藥物：普卡必利普卡必利治療慢性便秘（n=620）SCBM>3次/周%安慰劑普卡必利2mg普卡必利4mg導(dǎo)入期安慰劑接受治療數(shù)安慰劑普卡必利普卡必利4周普卡必利治療慢性便秘（n=620）SCBM>3次/周%安魯比前列酮對于自發(fā)性排便（SBM）的作用服藥后24小時內(nèi)排便的患者SBM次數(shù)/周安慰劑安慰劑基線第1周第2周第3周第4周安慰劑魯比前列酮魯比前列酮對于自發(fā)性排便（SBM）的作用服藥后24小時內(nèi)排便魯比前列酮的安全性最常見的不良事件為惡心(31%),腹瀉(13%),與頭痛(13%)對于血漿電解質(zhì)水平的改變無臨床顯著意義無藥-藥相互作用魯比前列酮的安全性最常見的不良事件為惡心(31%),腹瀉慢性便秘的生物反饋治療隨機分組試驗，評價3個月的生物反饋與sham或標(biāo)準(zhǔn)治療用于慢性便秘患者或協(xié)同動作障礙的治療每周CSBM次數(shù)（均值+S.E.M)基線治療后基線Sham標(biāo)準(zhǔn)療法治療后仍有協(xié)同動作障礙的患者比例（%）生物反饋Sham反饋標(biāo)準(zhǔn)療法生物反饋治療：測壓輔助下的肛門松弛，sham反饋：肌肉協(xié)調(diào)與刺激排便訓(xùn)練，標(biāo)準(zhǔn)療法：飲食、運動、輕瀉劑生物反饋改善便秘與協(xié)同動作障礙患者的排便功能的生理特點生物反饋Sham反饋標(biāo)準(zhǔn)療法慢性便秘的生物反饋治療隨機分組試驗，評價3個月的生物反鳥苷酸環(huán)化酶激動劑(linaclotide)選擇性5HT4

激動劑TD-5108(velusetrag)ATI-7505神經(jīng)營養(yǎng)蛋白-3開發(fā)中的藥物鳥苷酸環(huán)化酶激動劑(linaclotide)開發(fā)中的藥物L(fēng)inaclotide治療慢性便秘隨機、雙盲、安慰劑對照、平行，多中心4周試驗每周SBM次數(shù)增加每周CSBM次數(shù)增加安慰劑安慰劑基線每周SBM數(shù)基線每周SBM數(shù)安慰劑Linaclotide具有良好的耐受性；腹瀉為劑量依賴型不良事件Linaclotide治療慢性便秘隨機、雙盲、安慰劑對照、平慢性便秘TD-5108隨機對照試驗應(yīng)答定義安慰劑所有4周內(nèi)，SBM均>3次/周所有4周內(nèi)，CSBM均>3次/周所有4周內(nèi)，SBM增加數(shù)均>1次/周所有4周內(nèi)，CSBM增加數(shù)均>1次/周慢性便秘TD-5108隨機對照試驗應(yīng)答定義安慰劑所有4周內(nèi)，確診，一般治療，增加膳食纖維

功能性便秘藥物治療總結(jié)

換藥，聯(lián)合治療

進一步進行腸道生理檢查無改善或改善有限無改善或改善有限容積性纖維輕瀉劑大便軟化化劑氯通道激活劑:魯比前列酮(美國)刺激性輕瀉劑

滲透性輕瀉劑腸動力藥物:普卡必利(歐洲)確診，一般治療，增加膳食纖維功能性便秘藥物治療總結(jié)STC的內(nèi)外科處理硬便便次少少便意STC一般治療/+通便藥*1加大劑量或換藥或聯(lián)合促動力劑無效維持有效下調(diào)S-STC無效有效維持下調(diào)手術(shù)?有便意但排便困難STC伴直腸潴糞清腸并通便治療強化通便11S-STC無效有效無效有效2胃腸減壓疏通腸道近期無便腹痛腹脹糞性嵌塞3有效無效STC的內(nèi)外科處理硬便少便意STC一般治療/+通便藥*DD的內(nèi)外科處理軟便排便困難FDD:反向收縮排便障礙保持軟便生物反饋訓(xùn)練手術(shù)謹(jǐn)慎用力時便變細1便意頻排便不暢保持軟便盆底肌和腹肌訓(xùn)練預(yù)測手術(shù)療效無反向收縮?直腸前突出直腸脫垂/套疊21or2伴明顯焦慮抑郁加強疾病教育心理治療手術(shù)謹(jǐn)慎3DD的內(nèi)外科處理軟便FDD:保持軟便用力時1便意頻保持軟便慢性便秘的概況非手術(shù)治療現(xiàn)狀及進展難治性便秘的挑戰(zhàn)

慢性便秘的概況患者輕瀉劑治療的不滿意度纖維素,n=268OTC輕瀉劑,n=146處方輕瀉劑,n=42Johansonetal,AlimentPharmacolTher2007;25,599便秘緩解無效多種癥狀緩解無效缺乏可預(yù)測性腹脹緩解無效OTC輕瀉劑處方輕瀉劑纖維患者輕瀉劑治療的不滿意度纖維素,n=268Johans-北京10家醫(yī)院門診慢性便秘調(diào)查（n=522）

慢性便秘患者對治療滿意度不明顯較明顯無效顯著52%患者報告對以往的治療不滿意！-北京10家醫(yī)院門診慢性便秘調(diào)查（n=522）

慢性便秘慢性疑難便秘的整體治療方法改變生活方式治療原發(fā)病合理的藥物治療生物反饋、物理治療心理治療手術(shù)治療其他

目標(biāo)軟化糞便改善腸道傳輸有利排便反射協(xié)調(diào)排便過程近期遠期療效慢性疑難便秘的整體治療方法目標(biāo)認知:疾病教育參與

改變生活方式

飲食習(xí)慣

精神心理狀態(tài)綜合/維持治療CCmodel生物力學(xué)CC癥狀M/N病變重疊共病精神心理因素濫用瀉藥依從性管理不當(dāng)

改變生活方式CCmodel生物力學(xué)CC癥狀M/N病變重疊F55，便秘3M，不排便60D鋇灌腸38日后F55，便秘3M，不排便60D鋇灌腸38日后逐漸加量麻仁軟膠囊腹痛，偶爾嘔吐腹塊移位胸膝位灌腸第12日排出糞塊口服安素流/半流食停止靜脈營養(yǎng)福松加斯清花生油飲水仍有少量排氣75日不排便排氣腸道力學(xué)營養(yǎng)支持多學(xué)科參與患者與家屬逐漸加量麻仁軟膠囊腹痛，偶爾嘔吐胸膝位灌腸第12日慢性便秘概況、治療進展和挑戰(zhàn)課件認知:疾病教育參與

改變生活方式

飲食習(xí)慣

精神心理狀態(tài)綜合/維持治療CCmodel生物力學(xué)CC癥狀M/N病變重疊共病精神心理因素濫用瀉藥依從性管理不當(dāng)

改變生活方式CCmodel生物力學(xué)CC癥狀M/N病變重疊Lockeetal,NeurogastroenterolMotil2004,16Corazziari,BestPractResClin.Gastroenterol2004,18:613STCIBS-CEvacuationdisorders重疊與共病Overlapandco-morbidityDyssynergicDefecation

Outletobstruction:RectocelePelvicdescendingsyndromeRectalprolapseLockeetal,Neurogastroentero

腦腸互動異常*%28.64.831.537.569.0%

33.4%影響IC的療效的因素許琳等，基礎(chǔ)與醫(yī)學(xué)2008腦腸互動異常*%28.64.831.537.569.0%

謝謝！謝謝！“一別兩寬，各生歡喜”出自敦煌山洞出土的唐朝人“放妻協(xié)議”,這份離婚協(xié)議書的主要內(nèi)容是：“凡為夫婦之因，前世三生結(jié)緣，始配今生為夫婦。若結(jié)緣不合，比是冤家，故來相對；即以二心不同，難歸一意，快會及諸親，各還本道。愿妻娘子相離之后，”一別兩寬，各生歡喜“,意思就是：我們好聚好散吧“一別兩寬，各生歡喜”出自敦煌山洞出土的唐朝人“放妻協(xié)議”,

事不出，不知誰近誰遠。人不品，不知誰濃誰淡！利不盡，不知誰聚誰散。人不窮，不知誰冷誰暖！水不試，不知哪深哪淺，人不交，不知誰好誰壞！或許，當(dāng)一段不知疲倦的旅途結(jié)束，只有站在終點的人，才會感覺到累，其實我一直都明白，能一直和一人做伴，實屬不易。茫茫人海，有多少人能風(fēng)雨邂逅？塵緣萬千，有多少人能相依相伴？不是所有的遇見都能守候，不是所有的情緣都能擁有，不是所有的愛，都能攜手同行，不是所有的故事，都可以寫下完美的結(jié)局……或許，當(dāng)一段不知疲倦的旅途結(jié)束，只有站在終點的人，才會感最近很流行的一段話：“如果我用你待我的方式來待你，恐怕你早已離去！”這句話，適合任何關(guān)系!凡事?lián)Q個角度，假如你是我，未必能有我大度。男人是條狼，選對了保護你，選錯了折磨你！女人是條蛇，選對了纏著你，選錯了毒死你！朋友是條路，選對了幫著你，選錯了繞死你！真誠的人，走著走著，就走進了心里。虛偽的人，走著走著，就淡出了視線。慢性便秘概況、治療進展和挑戰(zhàn)課件慢性便秘

-概況、治療進展和挑戰(zhàn)柯美云北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科2010-05-22慢性便秘

-概況、治療進展和挑戰(zhàn)柯美云慢性便秘的概況非手術(shù)治療現(xiàn)狀及進展難治性便秘的挑戰(zhàn)

慢性便秘的概況各類成人疾病的發(fā)病數(shù)冠心病哮喘糖尿病偏頭痛高血壓便秘北美發(fā)病人數(shù)單位：百萬各類成人疾病的發(fā)病數(shù)冠心病北美發(fā)病人數(shù)單位：百萬便秘在女性中更為常見，且隨年齡增長而上升便秘的患病率便秘的患病率研究1研究2研究3國家健康訪視調(diào)查年齡組（歲）男性女性便秘在女性中更為常見，且隨年齡增長而上升便秘的患病率便秘的作者抽樣方法和樣本量患病率%男：女老年人患病率%尉秀清廣州2001整群隨機28923.001：1.644.90熊理守廣東2004整群分層隨機39514.001:1.225.70呂農(nóng)華南昌2005整群隨機37453.301:1.808.30郭曉峰北京2002整群分層隨機24866.071：4.566.48闞志超天津2004整群分層隨機722011.601:1.4717.60楊關(guān)根杭州2003整群隨機510711.601:1.4822.11（70-80Ys）我國慢性便秘的流調(diào)資料(RomeII)作者抽樣方法和樣本量患病率%男：女老年人患病率%尉秀清整群便秘有多種表現(xiàn)大便干球糞或硬糞排便次數(shù)減少排便用力排空不盡感直腸內(nèi)梗阻或堵塞感手法助便腹脹/脹氣便秘有多種表現(xiàn)大便干球糞或硬糞Pareetal,AmJGastroenterol2001;96:3130%患者020406080100排便用力糞便干硬排便不盡直腸堵塞感腹脹/脹氣<3次排便/周手法助便便次減少便秘各癥狀的發(fā)生率Pareetal,AmJGastroenterol便秘最難受的癥狀北京地區(qū)10個醫(yī)院的慢性便秘調(diào)查,N=56118.135.952.154.165.176.00102030405060708090手法助便肛門直腸阻塞感糞便干硬

排便不盡感便次<3/周排便用力（%）吳佳暖、劉曉紅等.中華醫(yī)學(xué)雜志,2009便秘最難受的癥狀北京地區(qū)10個醫(yī)院的慢性便秘調(diào)查,N=56便秘影響生活質(zhì)量便秘患者的生活質(zhì)量明顯低于正常人群SF-36評分均值正常人群自我報告生理功能軀體疼痛活力情感職能生理職能總體健康社會功能精神健康便秘影響生活質(zhì)量便秘患者的生活質(zhì)量明顯低于正常人群SF-36慢性便秘的生活質(zhì)量降低(SF-36)********************吳佳暖、劉曉紅等.中華醫(yī)學(xué)雜志,2009女性男性慢性便秘的生活質(zhì)量降低(SF-36)************Overlapwithrefluxanddyspepsia

inCCCCsurveyfrom10hospitalsinBeijing,2007Reflux+dyspepsia20%Noreflux&dyspepsiaDyspepsiaReflux68.7%OverlapwithrefluxanddyspepAnxiety&depressioninCC

CCsurveyfrom10hospitalsinBeijing,

n=561SAS+SDSSAS/SDSNormal25.1%27.5%47.4%52.6%WuJianuan,LiuXiaohong,etal.NatlMedJChina,2009Anxiety&depressioninCC

CC慢性便秘為美國帶來經(jīng)濟負擔(dān)每年8億美元處方量比降壓藥或避孕藥都多門診量：270萬（2001）$2.35億（2001）$3000/人（平均費用）OTC輕瀉劑處方門診住院診斷檢查慢性便秘對衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)影響慢性便秘為美國帶來經(jīng)濟負擔(dān)每年8億美元處方量比降壓藥或避孕藥慢性便秘的分類慢性便秘繼發(fā)性便秘慢性便秘的分類慢性便秘繼發(fā)性便秘繼發(fā)性便秘糖尿病、甲狀腺疾病、高鈣血癥內(nèi)分泌與代謝性肛門直腸性精神性醫(yī)源性飲食/生活方式性神經(jīng)性脊髓損傷、多發(fā)性硬化、帕金森病、Hirschprung病肛裂與肛周狹窄抑郁癥、攝食障礙藥物、手術(shù)低渣飲食癌癥性、炎癥性結(jié)直腸癌繼發(fā)性便秘糖尿病、甲狀腺疾病、高鈣血癥內(nèi)分泌與代謝性肛門直腸慢性便秘的分類慢性便秘繼發(fā)性便秘功能性排便障礙便秘型腸易激綜合征

功能性便秘慢性便秘的分類慢性便秘繼發(fā)性便秘功能性排便障礙便秘型功能必須包括下列2項或2項以上：

-排便用力 -塊狀或堅硬大便 -排不盡感 -肛門直腸堵塞感 -手法助便

-每周排便小于3次不用瀉劑時很少出現(xiàn)稀便不符合腸易激綜合癥（IBS）標(biāo)準(zhǔn)

診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)

(RomeIII)功能性便秘至少25%的排便必須包括下列2項或2項以上：(RomeIII)功能性便秘必須符合功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)排便過程時，*至少有以下2項排便障礙：盆底肌不協(xié)調(diào)收縮或括約肌基礎(chǔ)壓松弛率<20%

排出功能障礙（球囊逼出試驗）

直腸推進力不夠功能性排便障礙(RomeIII)診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)

必須符合功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)功能性排便障礙慢性便秘概況、治療進展和挑戰(zhàn)課件反復(fù)出現(xiàn)的腹痛或腹部不適，最近3個月每月發(fā)作至少3日，伴有以下2項或2項以上：

排便后癥狀改善

腹痛/腹脹發(fā)作時伴有排便頻率的改變腹痛/腹脹發(fā)作時伴有糞便性狀的改變

(RomeIII)

腸易激綜合征診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)

反復(fù)出現(xiàn)的腹痛或腹部不適，最近3個月每月發(fā)作至少3日，伴有以Bristol大便性狀分類堅硬/塊狀正常松軟/水樣1型＝一顆顆硬球（很難排出）2型＝香腸狀，但表面凹凸3型＝香腸狀，但表面有裂痕4型＝：像香腸或蛇一樣，且表面很光滑5型＝：斷邊光滑的柔軟塊狀（容易通過）6型＝：粗邊蓬松塊，糊狀大便7型＝：水狀，無固體塊（完全液體）

Bristol大便性狀分類堅硬/塊狀正常松軟/水樣1型＝便秘型腸易激綜合征大便性狀是腸易激綜合征分型的要點干硬或塊狀大便的%松軟或水樣便的%02550751000255075100IBS-UIBS-CIBS-MIBS-D便秘型腸易激綜合征大便性狀是腸易激綜合征分型的要點干硬或塊狀慢性便秘分型傳輸正常性便秘慢傳輸性便秘Schiller,AlimentPharmacolTher2001;15:749Mertzetal,AmJGastroenterol1999;94:609排便障礙不協(xié)調(diào)收縮性排便障礙推進力不夠癥狀特點、查體有關(guān)檢查：結(jié)腸傳輸、肛門直腸測壓、影像學(xué)檢查、肌電圖等慢性便秘分型傳輸正常性慢傳輸性Schiller,Alime結(jié)腸慢傳輸便秘的結(jié)腸損害嚴(yán)重便秘患者24hHAPC比例與分布高幅推進性收縮（HAPC）減弱/缺如直腸與乙狀結(jié)腸收縮功能不協(xié)調(diào)直腸感覺閾值降低結(jié)腸傳輸減慢用餐醒來對照患者結(jié)腸慢傳輸便秘的結(jié)腸損害嚴(yán)重便秘患者24hHAPC比例與分慢性便秘的概況非手術(shù)治療現(xiàn)狀及進展難治性便秘的挑戰(zhàn)

慢性便秘的概況輕瀉劑類型及其作用機制類型作用機制舉例容積性輕瀉劑刺激性輕瀉劑滲透性輕瀉劑大便軟化劑親水性：吸收小腸腔內(nèi)液體，增大糞便量，促進排便改變腸道粘膜的電解質(zhì)轉(zhuǎn)運；增加小腸運動與腸液分泌；促進腸蠕動因滲透作用使水進入腸腔，增加糞便量，刺激蠕動使水與糞便混合，軟化糞便車前草甲基纖維素番瀉葉比沙可啶聚乙烯二醇，乳果糖，鎂制劑多庫酯鈉，礦物油輕瀉劑類型及其作用機制類型作用機制舉例容積性輕瀉劑輕瀉劑的藥效與不良反應(yīng)Ramkumar&Rao,AmJGastro2005;100;936

Tack&Muller-Lissner,ClinGastroHepatol2009;7:502類型藥效數(shù)據(jù)質(zhì)量副作用容積性輕瀉劑增加排便次數(shù)，軟化大便短期研究腹脹，脹氣刺激性輕瀉劑增加排便次數(shù)數(shù)據(jù)不充分腹痛滲透性輕瀉劑增加排便次數(shù)，軟化大便，改善排便費力短期研究脹氣、惡心、腹痛大便軟化劑軟化大便數(shù)據(jù)不充分抑制脂溶性維生素吸收輕瀉劑的藥效與不良反應(yīng)Ramkumar&Rao,AmDiPalmaetal,AmJGastroenterol2000;95:446N=151(87%女性)PEG3350用于功能性便秘每周排便次數(shù)703651PEG3350安慰劑42基線第1周第2周P<0.001P<0.01DiPalmaetal,AmJGastroentePEG3350長期用于功能性便秘6個月治療的成功率Dipalmaetal,AmJGastroenterol2007;102:1436**010203040506070所有n=304老年n=75PEG安慰劑患者百分比*P<0.001PEG3350長期用于功能性便秘6個月治療的成功率Dip新型的治療方法促腸動力藥物：普卡必利

高度選擇性的5-HT4受體激動劑促腸分泌藥：魯比前列酮（Lubiprostone）

選擇性氯離子2通道激動劑(CIC-2)阿片類受體拮抗劑：溴甲基納曲酮

用于阿片類誘導(dǎo)的便秘行為療法：生物反饋

用于功能性排便障礙

新型的治療方法促腸動力藥物：普卡必利普卡必利治療慢性便秘（n=620）SCBM>3次/周%安慰劑普卡必利2mg普卡必利4mg導(dǎo)入期安慰劑接受治療數(shù)安慰劑普卡必利普卡必利4周普卡必利治療慢性便秘（n=620）SCBM>3次/周%安魯比前列酮對于自發(fā)性排便（SBM）的作用服藥后24小時內(nèi)排便的患者SBM次數(shù)/周安慰劑安慰劑基線第1周第2周第3周第4周安慰劑魯比前列酮魯比前列酮對于自發(fā)性排便（SBM）的作用服藥后24小時內(nèi)排便魯比前列酮的安全性最常見的不良事件為惡心(31%),腹瀉(13%),與頭痛(13%)對于血漿電解質(zhì)水平的改變無臨床顯著意義無藥-藥相互作用魯比前列酮的安全性最常見的不良事件為惡心(31%),腹瀉慢性便秘的生物反饋治療隨機分組試驗，評價3個月的生物反饋與sham或標(biāo)準(zhǔn)治療用于慢性便秘患者或協(xié)同動作障礙的治療每周CSBM次數(shù)（均值+S.E.M)基線治療后基線Sham標(biāo)準(zhǔn)療法治療后仍有協(xié)同動作障礙的患者比例（%）生物反饋Sham反饋標(biāo)準(zhǔn)療法生物反饋治療：測壓輔助下的肛門松弛，sham反饋：肌肉協(xié)調(diào)與刺激排便訓(xùn)練，標(biāo)準(zhǔn)療法：飲食、運動、輕瀉劑生物反饋改善便秘與協(xié)同動作障礙患者的排便功能的生理特點生物反饋Sham反饋標(biāo)準(zhǔn)療法慢性便秘的生物反饋治療隨機分組試驗，評價3個月的生物反鳥苷酸環(huán)化酶激動劑(linaclotide)選擇性5HT4

激動劑TD-5108(velusetrag)ATI-7505神經(jīng)營養(yǎng)蛋白-3開發(fā)中的藥物鳥苷酸環(huán)化酶激動劑(linaclotide)開發(fā)中的藥物L(fēng)inaclotide治療慢性便秘隨機、雙盲、安慰劑對照、平行，多中心4周試驗每周SBM次數(shù)增加每周CSBM次數(shù)增加安慰劑安慰劑基線每周SBM數(shù)基線每周SBM數(shù)安慰劑Linaclotide具有良好的耐受性；腹瀉為劑量依賴型不良事件Linaclotide治療慢性便秘隨機、雙盲、安慰劑對照、平慢性便秘TD-5108隨機對照試驗應(yīng)答定義安慰劑所有4周內(nèi)，SBM均>3次/周所有4周內(nèi)，CSBM均>3次/周所有4周內(nèi)，SBM增加數(shù)均>1次/周所有4周內(nèi)，CSBM增加數(shù)均>1次/周慢性便秘TD-5108隨機對照試驗應(yīng)答定義安慰劑所有4周內(nèi)，確診，一般治療，增加膳食纖維

功能性便秘藥物治療總結(jié)

換藥，聯(lián)合治療

進一步進行腸道生理檢查無改善或改善有限無改善或改善有限容積性纖維輕瀉劑大便軟化化劑氯通道激活劑:魯比前列酮(美國)刺激性輕瀉劑

滲透性輕瀉劑腸動力藥物:普卡必利(歐洲)確診，一般治療，增加膳食纖維功能性便秘藥物治療總結(jié)STC的內(nèi)外科處理硬便便次少少便意STC一般治療/+通便藥*1加大劑量或換藥或聯(lián)合促動力劑無效維持有效下調(diào)S-STC無效有效維持下調(diào)手術(shù)?有便意但排便困難STC伴直腸潴糞清腸并通便治療強化通便11S-STC無效有效無效有效2胃腸減壓疏通腸道近期無便腹痛腹脹糞性嵌塞3有效無效STC的內(nèi)外科處理硬便少便意STC一般治療/+通便藥*DD的內(nèi)外科處理軟便排便困難FDD:反向收縮排便障礙保持軟便生物反饋訓(xùn)練手術(shù)謹(jǐn)慎用力時便變細1便意頻排便不暢保持軟便盆底肌和腹肌訓(xùn)練預(yù)測手術(shù)療效無反向收縮?直腸前突出直腸脫垂/套疊21or2伴明顯焦慮抑郁加強疾病教育心理治療手術(shù)謹(jǐn)慎3DD的內(nèi)外科處理軟便FDD:保持軟便用力時1便意頻保持軟便慢性便秘的概況非手術(shù)治療現(xiàn)狀及進展難治性便秘的挑戰(zhàn)

慢性便秘的概況患者輕瀉劑治療的不滿意度纖維素,n=268OTC輕瀉劑,n=146處方輕瀉劑,n=42Johansonetal,AlimentPharmacolTher2007;25,599便秘緩解無效多種癥狀緩解無效缺乏可預(yù)測性腹脹緩解無效OTC輕瀉劑處方輕瀉劑纖維患者輕瀉劑治療的不滿意度纖維素,n=268Johans-北京10家醫(yī)院門診慢性便秘調(diào)查（n=522）

慢性便秘患者對治療滿意度不明顯較明顯無效顯著52%患者報告對以往的治療不滿意！-北京10家醫(yī)院門診慢性便秘調(diào)