大腦空氣栓塞2例報(bào)告

大腦空氣栓塞2例報(bào)告路青山;婁萍【期刊名稱】《中國卒中雜志》【年(卷)，期】2018(013)005【總頁數(shù)】5頁(P508-512)【關(guān)鍵詞】空氣栓塞;介入;卒中【作者】路青山;婁萍【作者單位】450000鄭州鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室;450000鄭州鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室【正文語種】中文1病例介紹病例1，女，61歲。主因〃發(fā)現(xiàn)意識不清5h”經(jīng)急診以〃急性腦梗死”于2017年3月27日19:50收入院。入院5h前，患者在飛機(jī)上(睡眠中)被家屬發(fā)現(xiàn)意識不清，呼之不應(yīng)，伴汗出、口角流涎，有發(fā)作性雙上肢肢體不自主抖動。120接診途中患者出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無四肢抽搐、口吐白沫等癥狀。至入院前，患者神志不清，大便未解，小便正常。既往史：〃乳腺癌術(shù)后”3年，否認(rèn)高血壓病、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史。入院查體：體溫36.5°C,心率58次/分，呼吸15次/分，右上臂血壓216/69mmHg。淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反應(yīng)靈敏，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及雜音。頸軟，無抵抗，雙上肢有不自主抖動，雙上肢肌張力高，四肢肌力檢查不配合，雙側(cè)巴氏征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞13.37X109/L,紅細(xì)胞4.04X1012/L,中性粒細(xì)胞比率92.90%,淋巴細(xì)胞比率4.0%，單核細(xì)胞比率2.9%，中性粒細(xì)胞數(shù)12.43X109/L,淋巴細(xì)胞數(shù)0.53X109/L,超敏C反應(yīng)蛋白＜8mg/L。電解質(zhì)：鉀2.98mmol/L3內(nèi)136.8mmol/L,鈣1.95mmol/L。血糖9.94mmol/L。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶19U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶26U/L,總蛋白48.9g/L,白蛋白30.4g/L,球蛋白18.59兒。心肌酶：肌酸激酶61.0U/L,肌酸激酶同工酶45.4U/L,乳酸脫氫酶757U/L—心肌損傷標(biāo)志物：肌紅蛋白88.46pg/L,超敏肌鈣蛋白0.668pg/L,肌酸激酶同工酶質(zhì)量2.7pg/L。血脂、腎功能、凝血功能、糖化血紅蛋白、B型內(nèi)尿肽均未見明顯異常。影像學(xué)檢查：頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描(computedtomography,CT)(2017-03-27)示：考慮顱內(nèi)廣泛性氣體栓塞。頭顱磁共振(2017-03-27)：雙側(cè)小腦半球及右側(cè)大腦半球大面積急性腦梗死；右額葉低信號，考慮微出血灶；腦橋、左額頂葉缺血灶;左側(cè)頸內(nèi)動脈C6段微動脈瘤可能；腦動脈硬化改變(圖1)。頭顱CT(201703-30)：右側(cè)大腦半球及雙側(cè)小腦大面積腦梗死；右側(cè)額葉氣體影(圖2);胸部CT(2017-03-30)：左肺炎性變；左肺支氣管肺囊腫可能(圖3)。初步診斷：急性缺血性卒中頸內(nèi)動脈系統(tǒng)與椎動脈系統(tǒng)氣體栓塞？乳腺癌術(shù)后患者入院次日凌晨出現(xiàn)意識障礙加深，為中度昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)直徑約5.0mm，左側(cè)瞳孔直徑約2.5mm，對光反射消失，復(fù)查頭顱CT提示大面積腦梗死。急請神經(jīng)外科會診后建議立即行〃去骨瓣減壓術(shù)”，因患者家屬拒絕手術(shù)，暫行保守治療。住院期間患者多次出現(xiàn)心室顫動，給予多次電復(fù)律，并給予血管活性藥物維持血壓，于3d后搶救無效宣布臨床死亡。圖1頭顱MRI檢查結(jié)果（病例1）注：右側(cè)顳葉、枕葉、基底節(jié)見片狀長T1長T2信號影，DWI序列雙側(cè)小腦半球、右顳葉、枕葉、島葉、基底節(jié)、額葉、頂葉見片狀較高信號影，ADC呈低或等信號。右額葉見斑點(diǎn)狀低信號影。左額頂葉見斑點(diǎn)狀長T1長T2信號影（箭頭所示）。右側(cè)腦室受壓變形，腦溝腦裂無加深加寬，中線結(jié)構(gòu)居中。MRI:磁共振成像；DWI:彌散加權(quán)成像；ADC:表觀彌散系數(shù)圖2頭顱CT檢查（病例1）注：右側(cè)額顳頂枕葉及雙側(cè)小腦見大片狀低密度影（紅色箭頭所示），邊界欠清晰，右側(cè)額葉見小類圓形氣體密度影（藍(lán)色箭頭所示），右側(cè)側(cè)腦室及環(huán)池受壓變窄，腦中線結(jié)構(gòu)左移。CT：電子計(jì)算機(jī)斷層掃描圖3胸部CT檢查（病例1）注：右側(cè)乳腺缺如，雙肺紋理增重，左下肺見條片狀密度增高影，邊界模糊，左肺見囊狀薄壁空洞影，壁光滑，內(nèi)見氣液平面影（紅色箭頭所示），縱隔居中，內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)影，雙肺門影無增寬，心影形態(tài)可。CT：電子計(jì)算機(jī)斷層掃描病例2,女，50歲。以〃頭暈、四肢麻木1h，意識不清5min”為代主訴于2015年5月18日12:36收入院?；颊哂?h前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、四肢麻木無力，呈持續(xù)性，頭暈呈昏昏沉沉感，無口角歪斜、惡心嘔吐，無發(fā)熱、胸痛、胸悶、心悸，無視野缺損及復(fù)視，無肢體抽搐、大小便失禁等，休息后癥狀未見緩解，急查頭顱CT未見異常。5min前出現(xiàn)意識不清，呼之不應(yīng)，急診入院。既往史：1年前發(fā)現(xiàn)“血壓高”，最高血壓達(dá)160/110mmHg，未正規(guī)藥物治療，血壓未監(jiān)測；無糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史。入院查體：體溫36.5°C,心率78次/分，呼吸20次/分，血壓170/95mmHg。淺昏迷，查體不配合，雙肺聽診鼾聲呼吸，未聞及濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。神經(jīng)系統(tǒng)查體：高級智能活動不合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射遲鈍，雙眼向右側(cè)凝視，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌不合作，咽反射消失，四肢肌力檢查不合作，四肢肌張力增高，肌容積正常，雙側(cè)肢體腱反射(++)，雙側(cè)巴氏征陽性，雙側(cè)痛覺、位置覺檢查不合作，閉目難立征不合作，腦膜刺激征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞8.87X109/L,紅細(xì)胞3.94X1012/L，中性粒細(xì)胞比率75.70%,淋巴細(xì)胞比率20.0%，單核細(xì)胞比率3.6%，中性粒細(xì)胞數(shù)6.27X109/L,淋巴細(xì)胞數(shù)1.77X109/L,超敏C反應(yīng)蛋白＜8mg/L。電解質(zhì)：鉀3.90mmol/L3內(nèi)137.0mmol/L,鈣2.23mmol/L。血糖5.72mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間9.3s，血漿凝血酶原時間(prothrombintime,PT)比值0.81,PT活動度132.90%,PT國際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.81。心肌酶、心肌損傷標(biāo)志物、血脂、肝腎功能、糖化血紅蛋白、B型內(nèi)尿肽均未見明顯異常。影像學(xué)檢查：頭顱CT(2015-05-19)：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死。頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computedtomographyangiography,CTA)(2015-05-18):基底動脈重度狹窄；右側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部動脈瘤；腦動脈粥樣硬化性改變(圖4)。頭顱CT(2015-05-26)：顱內(nèi)點(diǎn)狀積氣(圖5)。臨床診斷：意識障礙查因卒中？高血壓3級極高危分層治療經(jīng)過：結(jié)合患者的病情，有應(yīng)用靜脈溶栓治療的指征，排除禁忌證并與患者家屬溝通后，同意靜脈溶栓治療并簽署知情同意書。溶栓藥物選用阿替普酶注射劑，共50mg，分成兩部分，前5mg在1min內(nèi)靜脈推注，后45mg在1h內(nèi)靜脈泵入。溶栓后查體：血壓174/82mmHg，嗜睡，查體欠配合，語言欠流利，構(gòu)音障礙，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率74次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。神經(jīng)系統(tǒng)查體：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，雙側(cè)眼球居中，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，咽反射遲鈍，四肢肌力4級，肌張力增高，肌容積正常，雙側(cè)肢體腱反射(++)，雙側(cè)巴氏征陽性，雙側(cè)痛覺、位置覺檢查對稱，閉目難立征不合作，腦膜刺激征陰性。復(fù)查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死。頭頸CTA檢查提示基底動脈重度狹窄及右側(cè)后交通動脈動脈瘤，與家屬溝通病情取得同意后于2015-05-1821:00在插管全麻麻醉下行〃基底動脈狹窄球囊擴(kuò)張及支架置入成形術(shù)”。術(shù)后給予抗凝、抗血小板聚集及對癥支持治療。術(shù)后查體：血壓125/70mmHg，神志清楚，查體配合，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。高級智能正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，雙眼各方向運(yùn)動充分，有水平眼震，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，咽反射靈敏，四肢肌力5級，四肢肌張力適中，肌容積正常，雙側(cè)肢體腱反射(++)，右側(cè)巴氏征可疑陽性，雙側(cè)痛覺、位置覺正常，閉目難立征不合作，腦膜刺激征陰性。全腦血管數(shù)字減影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)(2015-05-26)示右側(cè)后交通有約2.5mmx2mm動脈瘤，屬于未破裂0級動脈瘤，動脈瘤形態(tài)頸寬，底尖，后循環(huán)情況較差，前循環(huán)血流量較大，屬于易破裂動脈瘤，隨后患者在全麻下行動脈瘤栓塞術(shù)，術(shù)后患者清醒不佳，拔管后出現(xiàn)舌后墜，神志淺昏迷，大汗淋漓，面部潮紅，四肢抽搐。立即給予再次氣管插管，復(fù)查腦部CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)點(diǎn)狀積氣?？紤]可能原因：①腦血管空氣栓塞，癲癇發(fā)作；②腦干缺血，腦梗死；③麻醉藥代謝異常。立即給予鎮(zhèn)靜、抗癲癇、呼吸機(jī)輔助呼吸、抗凝、抗血小板、抗痙攣、脫水利尿降顱壓、擴(kuò)容、防止并發(fā)癥及對癥支持治療。2015-05-27患者家屬要求轉(zhuǎn)院治療。查體：淺昏迷，雙側(cè)瞳孔約4.0mm，左側(cè)對光反射遲鈍，右側(cè)對光反射靈敏，眼球左側(cè)凝視，頸硬，四肢強(qiáng)直，刺激后收縮反應(yīng)，腱反射活躍，雙側(cè)巴氏征陽性。病例追蹤：患者轉(zhuǎn)院后治療效果欠佳，預(yù)后較差，最終結(jié)局為植物人狀態(tài)。2討論空氣栓塞的報(bào)道越來越多，但迄今為止，空氣栓塞真實(shí)的發(fā)生率并沒有最終確定，究其原因，主要是空氣栓塞的臨床癥狀和體征都不典型。有報(bào)道稱，在神經(jīng)外科手術(shù)中，空氣栓塞的發(fā)病率為7%~76%［1］?？諝馑ㄈ嵌虝r間內(nèi)空氣迅速進(jìn)入血液循環(huán)阻塞血管所致，是一種威脅生命的急癥［2］。大腦空氣栓塞的發(fā)生率較低，一般發(fā)生在手術(shù)過程中或術(shù)后［3-5］。目前，空氣栓塞主要的治療措施包括阻止空氣栓子繼續(xù)進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)、氧療、采用合適的體位、導(dǎo)管抽吸空氣栓子、心肺復(fù)蘇等［6］。病例1中空氣栓塞的原因考慮是因氣壓下降所導(dǎo)致，當(dāng)人體由高氣壓環(huán)境迅速轉(zhuǎn)移至低氣壓環(huán)境時，由于氣壓降低過快，使體內(nèi)原先溶解于組織和體液中的氣體，游離為氣相，大量氣泡釋出，產(chǎn)生栓塞。高壓狀態(tài)時氮?dú)馊苡隗w內(nèi)，在氣壓突然下降時，會從組織和體液中分離出來成為氣泡，存在于血液造成氣體栓塞。病例1空氣栓塞特點(diǎn)與常見的動脈血栓栓塞不同，其左肺有一個巨大的支氣管囊腫，肺內(nèi)積聚的氣體量較多，肺組織中相應(yīng)也存在較多的氣體量，當(dāng)氣壓下降時，過多的氣體就游離出來成為栓子，其栓子的走向?yàn)榉戊o脈-左心房-左心室-主動脈-顱內(nèi)。按照血流速度，前循環(huán)右側(cè)頸動脈多見一些，這是因?yàn)榇髣用}的血流為軸流，有形成分（包括栓子）是在血流中心，當(dāng)血流方向和血管呈銳角，會產(chǎn)生渦流，血栓去向就具有不確定性，如果呈直角，栓塞的概率非常低，如果呈鈍角，概率會高一些。病例1中次日復(fù)查頭顱CT顯示氣體量較前吸收減少，但腦細(xì)胞水腫較為明顯，因患者家屬拒絕，未行手術(shù)治療。圖4頭頸CTA（病例2）注：左側(cè)大腦前動脈近段纖細(xì)，左側(cè)大腦中動脈近段狹窄。右側(cè)大腦后動脈近段管腔狹窄。基底動脈中段管腔重度狹窄（黃色箭頭所示）。右側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部見瘤樣突起影，大小約2.7mmx2.1mm（紅色箭頭所示）。左側(cè)椎動脈細(xì)小。雙側(cè)頸總動脈中段管壁增厚。管腔輕度狹窄，余頭頸部大血管未見明顯異常。CTA:電子計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影圖5頭顱CT檢查結(jié)果（病例2）注：鞍區(qū)見結(jié)節(jié)狀高密度影伴放射狀偽影，顱內(nèi)見散在斑點(diǎn)狀氣體密度影（紅色箭頭所示），兩側(cè)腦室大小形態(tài)可，腦中線結(jié)構(gòu)居中病例2中空氣栓塞的原因考慮為醫(yī)源性的，原因可能是手術(shù)的部位較心臟位置高，中心靜脈壓力低于手術(shù)部位時可能將氣體吸入了血管系統(tǒng)。病例2—期手術(shù)行〃介入基底動脈球囊擴(kuò)張”，術(shù)后患者神志清醒，四肢肌力逐漸恢復(fù)正常，造影證實(shí)右側(cè)后交通動脈瘤，7d后在全麻下行“動脈瘤栓塞術(shù)”，術(shù)后患者清醒不佳，拔管后出現(xiàn)舌后墜，神志淺昏，大汗淋漓，面部潮紅，四肢抽搐，立即給予再次氣管插管，復(fù)查腦部CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)點(diǎn)狀積氣，氣體主要在腦皮層，為散在小氣體，小病灶，腦水腫明顯?；颊咦罱K結(jié)局預(yù)后較差。本文報(bào)道2例不同原因?qū)е碌拇竽X空氣栓塞，其預(yù)后均較差，患者臨床上空氣栓塞的結(jié)局因氣體量和吸收情況不同而千差萬別。參考文獻(xiàn)【相關(guān)文獻(xiàn)】ECKLEVS,NEUMANNB,GREINERTO,etal.Intrajugularballooncatheterreducesairembolisminvitroandinvivo[J].BrJAnaesth，2015，114(6)：973-978.COOKLS.Infusion-relatedairembolism[J].JInfusNurs，2013，36(1)：26-36.BESAC，HUELEA，BACHLERP，etal.PercutaneousCT-guidedcuttingneedlebiopsyofpulmonarylesions:retrospectiveanalysisof153procedures[J].RevMedChil，2013，141(4)：449-456.TOMIYAMAN，YASUHARAY,NAKAJIMAY,etal.CT-guidedneedlebiopsyoflunglesions:asurveyofseverecompl