子宮惡性苗勒氏管混合瘤的臨床病理特征及預(yù)后

朱安娜;關(guān)明飛;朱彥;李燕;周莉;李從鑄;黃萍【摘要】ObjectiveToevaluatetheclinicopathologicalcharacteristics,treatmentandprognosisofuterinemalignantmixedmulleriantumor.MethodsTheclinical,pathologicandfollow-updataof16patientswithuterinemalignantmixedMulleriantumortreatedinourhospitalbetweenMarch,2003andJune,2015wereanalyzed.ResultsThe16patientshadamedianageof58yearsatdiagnosis,and13ofthemwerepostmenopausal.ThenumberofpatientswithFIGOstageIa,Ib,II,IIIa,IIIc2,andIVwas7,3,1,3,1,and1,respectively.In15patientswhoreceiveduterinesegmentdiagnosticcurettage,pathologicalexaminationallreportedmalignantresults.Amongthe15patientshavingserumCA125leveltestuponadmission,2hadelevatedCA125levels.Theoverallanddisease-freesurvivalratesofthe16patientswere75%and68.8%,respectively,andthe3-yearsurvivalrateof13patientswhowerefollowedupforatleast3yearswas72.7%.Twooutof12patientsreceivingretroperitoneallymphnodedissectionhadhadpostoperativerecurrence,ascomparedwith3out4whodidnothadtheoperation;tumorrecurrencewasfoundin3outof13patientsreceivingpostoperativechemotherapy,ascomparedwith2outof3patientswhodidnothavechemotherapy;tumorrecurrenceoccurredin1outof10patientsreceivingradiotherapy,ascomparedwith4outof6patientswithoutradiotherapy.Therecurrenceratesin11patientswithFIGOstageI-IIwas18.2%,andthatamongthe5patientswithFIGOstageIII-IVwas60.0%.ConclusionsUterinesegmentdiagnosticcurettagehasahighdiagnosticvalueforuterinemalignantmixedMulleriantumor.FIGOstageistheimportantprognosticfactorforthesepatients,andearlydiagnosis,accuratesurgicalstaging,platinum-basedchemotherapyandpostoperativepelvicradiotherapyareallassociatedwithabetterprognosis.%目的：探討子宮惡性苗勒氏管混合瘤的臨床特征、治療方法及預(yù)后。方法收集汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院2003年3月~2015年6月收治的16例子宮惡性苗勒氏管混合瘤的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果16例患者診斷時(shí)中位年齡58歲，其中13例為絕經(jīng)后患者。按FIGO分期(2009年)，1a期7例，lb期3例，H期1例，Ba期3例，Bc2期1例，IV期1例。15例患者術(shù)前行子宮分段診刮術(shù)，病理均取得惡性證據(jù)。13例患者入院時(shí)查血CA125,2例升高。16例患者總生存率75.0%，無(wú)復(fù)發(fā)生存率68.8%，隨訪期超過(guò)3年的患者11例，3年生存率72.7%。行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)12例，2例復(fù)發(fā)；未行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)4例，3例復(fù)發(fā)。術(shù)后接受化療者13例，3例復(fù)發(fā)；未接受化療3例，2例復(fù)發(fā)。接受術(shù)后放療6例，1例復(fù)發(fā)；未接受術(shù)后放療10例，4例復(fù)發(fā)。I~n期11例，復(fù)發(fā)率18.2%；m~V期5例，復(fù)發(fā)率60%。結(jié)論術(shù)前行子宮分段診刮術(shù)對(duì)子宮惡性苗勒氏管混合瘤有較大的診斷價(jià)值，手術(shù)病理分期是重要預(yù)后因子。早期診斷、完整的手術(shù)分期、術(shù)后以鉑類為基礎(chǔ)的化療聯(lián)合放療可提高子宮惡性苗勒氏管混合瘤的生存率?！酒诳Q】《南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》【年(卷)，期】2016(036)009【總頁(yè)數(shù)】4頁(yè)(P1299-1302)【關(guān)鍵詞】子宮腫瘤;癌肉瘤;苗勒氏管混合瘤;診斷性刮宮;預(yù)后【作者】朱安娜;關(guān)明飛;朱彥;李燕;周莉;李從鑄;黃萍【作者單位】汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院婦科，廣東汕頭515000;汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院婦科，廣東汕頭515000;汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院婦科，廣東汕頭515000;汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院婦科，廣東汕頭515000;汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院婦科，廣東汕頭515000;汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院婦科，廣東汕頭515000;汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院婦科，廣東汕頭515000【正文語(yǔ)種】中文子宮惡性苗勒氏管混合瘤(uterinemalignantmixedmulleriantumor)，又稱子宮癌肉瘤(uterinecarcinosarcoma)，由上皮癌成分和間質(zhì)肉瘤成分組成，發(fā)病率低，約占子宮惡性腫瘤的5%[1]o常發(fā)生于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女，惡性度極高，易侵襲轉(zhuǎn)移。研究表明，癌肉瘤的預(yù)后與低分化子宮內(nèi)膜樣腺癌、漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌相比無(wú)明顯差異[2]，故FIGO指南和NCCN指南均將子宮惡性苗勒氏管混合瘤和漿液性乳頭狀癌、透明細(xì)胞癌歸為II型子宮內(nèi)膜癌或特殊類型子宮內(nèi)膜癌，治療原則同低分化腺癌，手術(shù)范圍與卵巢癌相同，術(shù)后常補(bǔ)充放療和/或化療。由于子宮惡性苗勒氏管混合瘤發(fā)病率低，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于子宮惡性苗勒氏管混合瘤的臨床病理特征及預(yù)后研究較少，現(xiàn)有的研究報(bào)道的病例治療方式多樣，仍存在一定的爭(zhēng)議，故本文回顧性分析了從2003年3月~2015年6月汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院收治的16例子宮惡性苗勒氏管混合瘤初治患者的臨床病理資料，探討子宮惡性苗勒氏管混合瘤的臨床特征、治療方法及預(yù)后，為今后對(duì)此病的診療提供一定的參考價(jià)值。1.1—般資料本組病例16例，占本院同期子宮惡性腫瘤患者收治人數(shù)的2.5%（16/631），診斷時(shí)年齡最小33歲，最大72歲，中位年齡58歲，其中13例為絕經(jīng)后患者。按FIGO分期（2009年），1a期7例，Ib期3例，H期1例，Ba期3例，mc2期1例，IV期1例（表1）。1.2臨床表現(xiàn)15例卵巢癌肉瘤患者均表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血或月經(jīng)紊亂癥狀，其中3例伴陰道排液癥狀。另外1例以腹脹伴惡心、嘔吐為主訴。癥狀出現(xiàn)至就診時(shí)間4d~3年（表1）。1.3術(shù)前輔助檢查1.3.1子宮分段診刮術(shù)病理15例患者術(shù)前行子宮分段診刮術(shù)，其中11例患者病理診斷為癌肉瘤，2例診斷為低分化腺癌，1例診斷為子宮內(nèi)膜樣腺癌，1例診斷為鱗癌。1例患者因診斷〃盆腔腫塊”直接手術(shù)治療，術(shù)前未行子宮分段診刮術(shù)。1.3.2血清腫瘤標(biāo)志物測(cè)定13例患者入院時(shí)查血CA125,11例正常，2例升高（1例血CA125757.7U/mL，術(shù)后診斷為Ba期，1例血CA12544.88U/mL,術(shù)后診斷為V期）（表1）。1.4治療方式1.4.1手術(shù)方式行筋膜外全宮+雙附件、大網(wǎng)膜切除+腹主動(dòng)脈旁、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)11例（其中1例加行乙狀結(jié)腸、部分回腸切除、端端吻合術(shù)），行H型子宮切除+雙附件、大網(wǎng)膜切除+腹主動(dòng)脈旁、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)1例，行筋膜外全宮+雙附件、大網(wǎng)膜切除4例（表1）。1.4.2術(shù)后化療13例患者術(shù)后接受了化療，1~6個(gè)療程不等。主要化療方案包括EAP（依托泊苷+毗柔比星+順鉑）、TP/TC（紫杉醇+卡鉑/順鉑）、IAP（異環(huán)磷酰胺+表柔比星+順鉑）、IP（異環(huán)磷酰胺+順鉑）、單藥順鉑及口服依托泊苷。1.4.3術(shù)后放療6例接受術(shù)后放療，CT-sim,TPS,6MV-X，四野盒式盆腔外照射，DT46-50GY/23-25f（表1）。1.5病理診斷所有患者均經(jīng)手術(shù)后病理確診。上皮性成分主要有低分化腺癌、子宮內(nèi)膜樣癌、腺鱗癌及鱗癌，肉瘤成分主要有纖維性肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、未分化肉瘤、間質(zhì)肉瘤等。1.6隨訪情況及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理隨訪時(shí)間自確診之日開(kāi)始，截止至2015年12月1日。全組患者隨訪時(shí)間最短6個(gè)月，最長(zhǎng)130個(gè)月，中位隨訪時(shí)間42個(gè)月。由于病例數(shù)較少，不適合統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)等處理，僅對(duì)計(jì)量資料計(jì)算中位數(shù)和百分率等進(jìn)行描述。2.1生存情況16例患者中，4例因病情復(fù)發(fā)而死亡，1例復(fù)發(fā)后現(xiàn)住院姑息治療，其余11例無(wú)復(fù)發(fā)生存?？偵媛?5.0%，無(wú)復(fù)發(fā)生存率68.8%。手術(shù)至今超過(guò)3年的患者11例，3例死亡，3年生存率72.7%。2.2復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況本組16例患者經(jīng)初次治療后，有5例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，其中肝臟、肺及胸腔轉(zhuǎn)移2例；盆腹腔復(fù)發(fā)伴腦轉(zhuǎn)移1例；盆腹腔復(fù)發(fā)2例。術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)4例，術(shù)后第10年復(fù)發(fā)1例。2.3淋巴結(jié)及大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移情況16例患者術(shù)后病理均無(wú)提示大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移。12例行腹膜后淋巴結(jié)清掃，僅1例出現(xiàn)右閉孔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2.4治療方式與預(yù)后2.4.1手術(shù)方式與預(yù)后行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)12例，2例復(fù)發(fā)后死亡。未行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)4例，3例復(fù)發(fā)（2例死亡）。2.4.2化療與預(yù)后13例患者術(shù)后接受了化療，3例復(fù)發(fā)（2例死亡）。3例患者未化療，2例復(fù)發(fā)后死亡。2.4.3放療與預(yù)后接受術(shù)后放療6例，1例復(fù)發(fā)。未接受術(shù)后放療10例，4例復(fù)發(fā)后死亡。2.5手術(shù)病理分期與預(yù)后I-n期11例，復(fù)發(fā)后死亡2例，復(fù)發(fā)率18.2%;B~IV期5例，復(fù)發(fā)3例（2例死亡），復(fù)發(fā)率60%。3.1臨床病理特彳正子宮惡性苗勒氏管混合瘤常見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女，診斷時(shí)平均發(fā)病年齡57.3-67歲［3-4］，本組病例共16例，有13例為絕經(jīng)后患者，診斷時(shí)年齡33-72歲，中位年齡58歲，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。16例患者中11例為I、n期患者（病灶局限于子宮），盡管子宮惡性苗勒氏管混合瘤惡性度高，但患者于發(fā)病初期常出現(xiàn)陰道異常流血、陰道排液或月經(jīng)紊亂等癥狀，故該病易于早期診斷。術(shù)前行子宮分段診刮術(shù)有較大的診斷價(jià)值，本組病例15例術(shù)前行子宮分段診刮術(shù)，均獲得了惡性組織病理證據(jù)，且診斷為癌肉瘤的病例數(shù)占73.3%（11/15）。另外有2例診斷為低分化腺癌，1例診斷為子宮內(nèi)膜樣腺癌，1例診斷為鱗癌。由于該腫瘤含癌和肉瘤成分，因取材限制，子宮診刮獲得的子宮內(nèi)膜組織在顯微鏡下仍有可能只見(jiàn)一種成分。故對(duì)于術(shù)前診斷為子宮內(nèi)膜癌或子宮肉瘤的患者，可考慮術(shù)中行冰凍病理檢查再次確認(rèn)惡性腫瘤組織學(xué)類型，以指導(dǎo)下一步手術(shù)方案的制定。Thomakos等［5］認(rèn)為血清CA125水平與子宮惡性苗勒氏管混合瘤的預(yù)后無(wú)相關(guān)性。李小毛等［6-7］認(rèn)為血清CA125的水平對(duì)預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜惡性腫瘤的腫瘤轉(zhuǎn)移有一定幫助，特別是當(dāng)CA125水平明顯升高時(shí)，應(yīng)考慮有子宮外轉(zhuǎn)移病灶存在；并認(rèn)為術(shù)前血清CA125升高與子宮癌肉瘤附件轉(zhuǎn)移有關(guān)［8］。本組病例中有13例患者入院時(shí)查血CA125,2例升高，其中1例血CA125757.7U/mL,術(shù)后診斷為Ba期，1例血CA12544.88U/mL,術(shù)后診斷為IV期，支持上述結(jié)論。11例CA125正常的患者中，9例為I~H期，2例為Ba期，故認(rèn)為血清CA125對(duì)子宮惡性苗勒氏管混合瘤的早期診斷價(jià)值不大，且子宮外轉(zhuǎn)移病灶存在時(shí)，仍有部分病例CA125未升高。但對(duì)于術(shù)前血清CA125水平升高的患者，仍可將CA125水平的測(cè)定作為治療后隨訪的一個(gè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。子宮惡性苗勒氏管混合瘤惡性度高，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，文獻(xiàn)報(bào)道大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移率為11%［9］，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)16%~32%［10］,本組16例患者初次治療時(shí)術(shù)后病理未出現(xiàn)1例大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移，12例行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者僅1例出現(xiàn)右閉孔淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，較文獻(xiàn)報(bào)道的轉(zhuǎn)移率低?？赡芘c本組病例數(shù)較少，早期患者所占比例較高有關(guān)。16例患者經(jīng)初次治療后有5例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)部位主要有盆腹腔、肝、肺、胸膜及腦。3.2治療方式手術(shù)是子宮惡性苗勒氏管混合瘤的主要治療方式。建議行標(biāo)準(zhǔn)的分期手術(shù)［11］,手術(shù)范圍包括全宮、雙附件切除、大網(wǎng)膜切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。此外，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腹腔轉(zhuǎn)移灶，應(yīng)盡可能切除肉眼所見(jiàn)的病灶，爭(zhēng)取達(dá)到滿意減瘤。2009年FIGO提出子宮惡性苗勒氏管混合瘤分期參照子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)-病理分期［12］。完整的手術(shù)分期可對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確的病情評(píng)估，為制定下一步治療方案提供可靠依據(jù)。本組病例行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)12例，2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率16.7%。未行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)4例，3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率75.0%，提示行腹膜后淋巴結(jié)清掃可降低子宮惡性苗勒氏管混合瘤的復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后?；熓亲訉m惡性苗勒氏管混合瘤輔助治療的重要組成部分。臨床上常采用以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案。Sutton等［13］報(bào)道了65例患者術(shù)后接受順鉑聯(lián)合異環(huán)磷酰胺化療，5年存活率約62%，但63%患者出現(xiàn)重度中性粒細(xì)胞減少，26%患者出現(xiàn)重度血小板減少。Makker等［14］報(bào)道對(duì)于接受完整切除腫瘤手術(shù)的子宮癌肉瘤患者，紫杉醇聯(lián)合卡鉑是一個(gè)有效的術(shù)后輔助化療方案。本組病例中13例術(shù)后接受了化療，3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率23.1%。3例患者未化療，2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率66.7%，故建議子宮惡性苗勒氏管混合瘤患者術(shù)后常規(guī)接受以鉑類為基礎(chǔ)的化療，可在降低疾病的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率方面明顯獲益。13例接受化療患者，其中11例接受了以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案，但有3例接受異環(huán)磷酰胺、表柔比星及順鉑(IAP)聯(lián)合化療2~3個(gè)療程后因無(wú)法耐受化療毒性反應(yīng)而終止治療。故在化療過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者出現(xiàn)的化療毒性，在化療前、后及化療過(guò)程中及時(shí)給予干預(yù)措施。子宮惡性苗勒氏管混合瘤對(duì)放療相對(duì)敏感。本組病例接受術(shù)后放療組復(fù)發(fā)率16.7%(1/6)。未接受術(shù)后放療組復(fù)發(fā)率40.0%(4/10)。提示放療可降低子宮惡性苗勒氏管混合瘤的復(fù)發(fā)率。Callister等［15］認(rèn)為術(shù)后輔助放療可以減少盆腔復(fù)發(fā)，但對(duì)遠(yuǎn)期生存無(wú)明顯作用。而Gungorduk等［16］研究發(fā)現(xiàn)放化療聯(lián)合治療的患者生存率顯著高于單純化療及單純放療?？赡芘c放療主要為局部治療，不能控制和消除亞臨床病灶和微小轉(zhuǎn)移病灶，而子宮惡性苗勒氏管混合瘤中的肉瘤成分更易通過(guò)血行播散，化療正好彌補(bǔ)了這一缺陷有關(guān)。放化療聯(lián)合，可同時(shí)減少局部和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)，從而改善預(yù)后。3.3生存情況及與預(yù)后有關(guān)的因素子宮惡性苗勒氏管混合瘤惡性度較高，5年生存率30%~59.1%［16-17］。但本組病例3年生存率達(dá)72.7%，可能與早期病例所占比例較高，且大部分患者入院后接受了標(biāo)準(zhǔn)的分期手術(shù)及化療，治療相對(duì)規(guī)范有關(guān)。本組病例i-n期復(fù)發(fā)率18.2%;B~IV期復(fù)發(fā)率60%，提示手術(shù)病理分期與子宮惡性苗勒氏管混合瘤患者的預(yù)后相關(guān)，分期越晚，病情復(fù)發(fā)率越高，預(yù)后越差。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)病理分期、減瘤不滿意、脈管癌栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、年老、絕經(jīng)狀態(tài)等與不良預(yù)后及腫瘤復(fù)發(fā)有關(guān)［3,16,18-20］。值得注意的是，本組病例中有1例患者術(shù)后10年才出現(xiàn)肝、肺及胸膜轉(zhuǎn)移，需警惕該病有一定的遲發(fā)型復(fù)發(fā)可能。綜上所述，子宮惡性苗勒氏管混合瘤發(fā)病率低，常發(fā)生于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女，于發(fā)病初期常出現(xiàn)陰道異常流血、陰道排液或月經(jīng)紊亂等癥狀，易于早期診斷。術(shù)前行子宮分段診刮術(shù)有較大的診斷價(jià)值，但血清CA125對(duì)子宮惡性苗勒氏管混合瘤的早期診斷價(jià)值不大。手術(shù)病理分期是子宮惡性苗勒氏管混合瘤患者的重要預(yù)后因子。早期診斷、完整的手術(shù)分期、術(shù)后以鉑類為基礎(chǔ)的化療聯(lián)合放療對(duì)提高子宮惡性苗勒氏管混合瘤的生存率有重要意義?！鞠嚓P(guān)文獻(xiàn)】[1]AmantF,CadronI,FusoL,etal.Endometrialcarcinosarcomashaveadifferentprognosisandpatternofspreadcomparedtohighriskepithelialendometrialcancer[J].GynecolOncol,2005,98(2):274-80.[2]FelixAS,StoneRA,BowserRA,etal.ComparisonofsurvivaloutcomesbetweenpatientswithmalignantmixedmulleriantumorsandHigh-Gradeendometrioid,clearcell,andpapillaryserousendometrialcancers[J].IntJGynecolCancer,2011,21(5):877-84.[3]GaoY,MengH,ZhangYM,etal.Retrospectiveanalysisof80caseswithuterinecarcinosarcoma,leiomyosarcomaandendometrialstromalsarcomainChina,1988-2007[J].IntJClinExpPat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