淺談對骨科病人疼痛護理的誤區(qū)-0107

疼痛提示個體的防御功能或人的整體性受到侵害,是個體身心受到侵害的危害警告,常伴有生理、行為和情緒反響,是一種身心不舒適的感覺.疼痛是醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中經(jīng)常面臨的一個問題,疼痛是絕大多數(shù)骨科疾病的共有病癥，也是許多骨科病人的首發(fā)病癥。近幾年來，疼痛護理越來越被重視和關(guān)注，疼痛已被作為“第五生命體征〞來評估與處理。如何有效的止痛，減輕其對機體的有害影響對骨科臨床護理工作具有非常重要的意義。但是，目前臨床上疼痛控制不理想仍是一個普遍的現(xiàn)象,疼痛依然是一個未得到適當(dāng)治療的問題。提高護患雙方對疼痛的認識,加強臨床醫(yī)護人員對疼痛患者的管理.方法:選擇80例行單純腰椎手術(shù)的患者并隨機分為兩組,觀察組40例施行加強疼痛護理,主要是實施疼痛護理責(zé)任制。40例仍常規(guī)護理.結(jié)果:觀察組患者在疼痛程度、早期下床活動、平均住院時間以及護理滿意度等方面均優(yōu)于對照組.結(jié)論:對照組能更多的減輕了患者的疼痛，降低了患者的住院天數(shù)，總之，隨著疼痛治療的進展，護士在疼痛診療上取到主要的作用，當(dāng)然這就要求我們護理人員要對疼痛知識相當(dāng)?shù)氖炀?，各種疼痛藥物的半衰期相當(dāng)了解，不再是以前的只有按醫(yī)囑執(zhí)行用藥，很多止痛藥在科室是有備用要的，還有一些病人，自己就有很多止痛藥，只是沒有用藥常識，不能將藥物的作用發(fā)揮出來，這就要求我們護士必須對各種不同程度的疼痛的患者做出科學(xué)的判斷，合理用藥，盡可能的控制疼痛，讓患者不在在疼痛面前低頭。護士是疼痛護理專業(yè)中必不可少的成員之一，護士是患者生命體征最直接的評估者，如何最科學(xué)有效的評估患者，并認真落實止痛措施，才能將疼痛護理專業(yè)推向更深的一個層面。3在多年的臨床護理工作中遇到無數(shù)疼痛的病人，對于痛閾極低，疼痛護理工作是相當(dāng)艱巨的。護士與患者接觸時，動作必須輕如鵝毛一般，如果護士在護理工作中不注意這樣的細節(jié)，用慣性的思維，認為別的病人不都是這樣護理的嗎，用力不恰當(dāng)，給病人帶來了額外的疼痛，這樣就很容易造成患者對護理工作的不信任，這種患者往往是經(jīng)歷了長時間的疼痛折磨，對疼痛有非常強的恐懼心理，曾今我在病人身上遇到這樣的情況：我沒有正真的碰到病人，只是讓病人看到我有大幅度碰他〔或她〕的動作，他〔或她〕就會大叫疼痛。對待這種病人，我們要有較強的耐心，他〔或她〕的疼痛是毋庸質(zhì)疑的，但是，和別的病人比照起來，就有些“過了〞，這種疼痛病人的心理障礙大是非常大的，克服心理障礙是很有必要的，作為護理工作者，就該花更多的時間在病人身上，定時的巡視病人，對病人的疼痛進行整體有序評估，護士要因勢利導(dǎo)，關(guān)心撫慰病人，耐心解釋使病人了解和認識疼痛的原因，如何有效的使用止痛藥，進行預(yù)防性用藥，聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥。將病人的疼痛控制在痛閾以下，并向病人介紹曾今護理的病人是如何從疼痛中走出來的，讓病人樹立戰(zhàn)勝疼痛的信心，這是筆者結(jié)合相關(guān)書籍和多年臨床經(jīng)驗總結(jié)出來的結(jié)論。對于病人來說，疼痛是客觀存在的，心理護理只是一方面，藥物的治療也必不可少。談到用藥，在臨床護理中也存在誤區(qū)，很多護士總是在病人叫得非常厲害時才會在醫(yī)生的遺囑下給病人用止疼痛藥，把止疼藥的毒副作用，不良反響夸大，如很容易上癮，延緩傷口愈合及術(shù)后恢復(fù)減慢。有很強的胃腸道反響等，還鼓勵病人自生克服疼痛，患者家屬也被毒副作用和不良反響給嚇到了，不希望病人用止痛藥，因為他們希望患者患者能盡快的康復(fù)，他們害怕成癮，力勸患者要戰(zhàn)勝和克服疼痛?；颊呒凹覍俨幻靼滋弁词强梢钥刂频?，同時患者不愿麻煩護士也是獲得有效控制疼痛的障礙，這主要與護士工作繁忙即對疼痛護理的的輕視有關(guān)。很多護士認為疼痛只是一時的，病人克服了就可以過去了，但是在病人疼痛的情況下給病人用藥了，就必須通知醫(yī)生開處方，開完處方后，護士趕緊的跑到藥房抽藥〔如嗎啡〕，麻醉藥的安瓿必須回收。這給護士增加更多工作量，注射后嚴密觀察病的生命體征，如果引起呼吸抑制，胃腸反響等情況，給工作帶來了大量的負擔(dān)和壓力，還是認為病人忍忍就過去了為上策。這是影響有效止痛的一大障礙。當(dāng)然這種局面不全是護士的錯誤，跟國內(nèi)對麻醉藥管理方法有關(guān)。同時在國內(nèi)臨床上用足量止疼藥的的患者極少，這樣嚴重影響止痛藥的療效，讓患者和護士都看輕痛藥的作用。以降低在患者劇烈疼痛時大劑量的用藥量，而且效果良好。【參考文獻】1馮金娥.術(shù)后疼痛護理中的障礙分析及對策.實用護理雜志，2000，16(188)：36-37.2李漓，劉雪琴.護士疼痛知識掌握情況的調(diào)查.護理研究，2003，17(6)：633-635.3趙繼軍.疼痛護理學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2002，8-9.4劉新鳳.對住院病人的疼痛控制.國外醫(yī)學(xué)·護理學(xué)分冊，2000，19(11)：522-523.5庾焱，趙繼軍，管孝君.疼痛護理學(xué)教學(xué)實踐與思考.現(xiàn)代護理，2002，8(11)：861-862.6郭曉燕，張俊華.術(shù)后疼痛護理誤區(qū)探討.護理研究，2003，17(4)：7徐建鳴.疼痛管理概述.上海護理，2002，2(4)：56-59.疼痛是醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中經(jīng)常面臨的一個問題［1］，疼痛護理是疼痛診療專業(yè)的重要組成，在疼痛診療中具有獨特的作用。［2］。但臨床上疼痛控制不力仍是一個普遍的現(xiàn)象，疼痛依然是一個未得到適當(dāng)治療的問題，疼痛仍普遍存在［3］。在疼痛護理中同樣存在著問題，影響了疼痛的有效控制。本文就疼痛護理中存在的問題探討如下。1醫(yī)院規(guī)章制度和政策中存在的問題1.1醫(yī)院的一些政策使患者得不到及時有效的鎮(zhèn)痛劑(1)醫(yī)院內(nèi)部的許多規(guī)定制約了有效鎮(zhèn)痛法的實施和落實［4］。英國的Cartwright等認為，病房護士只能按各種護理規(guī)定去處置疼痛是處置急性疼痛最大障礙。(2)發(fā)藥制度的限制和約束。許多醫(yī)院規(guī)定，控制性毒麻藥品必須有2名護士檢查，似乎疼痛只有在發(fā)藥時才能被確認，這意味著疼痛評估圖與臨床鎮(zhèn)痛劑的實際應(yīng)用存在著差異。這種安排將帶來許多問題，首先，如果對每個患者的疼痛進行持續(xù)性評估，發(fā)藥時那么疼痛的患者會減少，因為患者并不再認為只有當(dāng)發(fā)藥車來了他們的疼痛才能得到控制。其次，這種規(guī)定不是法規(guī)而是形式，它不僅浪費了護士的時間，而且也延長了給鎮(zhèn)痛藥時間［4］。1.2疼痛護理職責(zé)不明確，［3］。但在實際臨床工作中，護士很難表達出上述的地位與作用，這與我國疼痛管理專業(yè)的組成人員以麻醉醫(yī)師為主體的模式有關(guān)聯(lián)。而國外已轉(zhuǎn)向以護士為主體的模式［51lunwen3］。JCAHO(保健組織評價委員會)提倡，成立一個多學(xué)科的護理委員會，制定相應(yīng)的規(guī)章制度［5］，但大多數(shù)國內(nèi)醫(yī)院無明確的疼痛護理常規(guī)、疼痛管理中護士的職責(zé)也模糊不清，使護理人員在疼痛護理中只簡單、被動地成為醫(yī)囑的執(zhí)行者，而忽略了護士應(yīng)擔(dān)當(dāng)?shù)钠渌毮堋?護理人員存在的問題2.1護士疼痛知識缺乏、知識滯后患者的疼痛沒有得到十分有效的控制，分析其中原因，很重要的一點就是醫(yī)護人員及相關(guān)衛(wèi)生管理人員缺乏足夠的疼痛管理知識，對有效止痛的重要性、疼痛的評估、止痛方法等都不很了解，尤其會過分擔(dān)憂藥物依賴性、耐藥性及其他副作用，這嚴重阻礙了疼痛診療工作的正規(guī)化開展［6］。醫(yī)務(wù)人員缺乏疼痛知識是有效處理疼痛的主要障礙之一。護士的疼痛知識將影響其對疼痛處理的實踐，國外調(diào)查說明許多護士仍然缺乏疼痛知識［2］。國內(nèi)調(diào)查示護士對患者術(shù)后疼痛認識存在較大差異，護士自身技術(shù)與知識水平影響他們對術(shù)后患者疼痛的處理態(tài)度［2］。從調(diào)查結(jié)果中還可以看到，護理人員對三階梯止痛知識了解不夠，如處理疼痛方法、評估疼痛方法等，同時護理人員沒有正確認識止痛藥物，還存在“恐癮〞心理?？梢?，相關(guān)知識在護士中的普及還嚴重滯后，許多護士的疼痛知識是過時的或沒有根據(jù)的。護士沒有足夠的知識和技能對疼痛進行有效的處理，而這些有可能在一定程度上影響到疼痛治療，成為阻礙護理人員進行有效止痛護理的重要因素［7，8］。同時，護理教科書中有關(guān)疼痛教育缺乏針對性、臨床上的繼續(xù)教育欠缺也是造成護士疼痛知識缺乏和滯后的原因［9］。護士的疼痛知識水平與實踐亟待改善，護士的疼痛知識方面的教育有待加強［2］。2.2護士對疼痛的評估缺乏及錯誤評估疼痛評估不重視、不準(zhǔn)確、不及時。疼痛評估還沒有引起護理人員的重視，很多護士不懂得疼痛也需要評估，不知疼痛有專門的評估工具。疼痛評估缺乏常規(guī)性，護士會常規(guī)地監(jiān)測術(shù)后患者的生命體征，但不知應(yīng)該像觀察生命體征改變一樣觀察疼痛［1］。許多醫(yī)院沒有將疼痛的評估納入護理工作的常規(guī)，同時由于目前國內(nèi)尚無測量疼痛的統(tǒng)一量具，對疼痛很難做出客觀定量的評定，也在一定程度上造成護士對疼痛評估的缺乏［9］。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，護士對患者疼痛的估價往往低于患者的自我感覺，患者疼痛往往比護士想象得嚴重，護士沒有意識到她們對疼痛的認識與患者是有區(qū)別的［9～11］。在臨床實踐中，還存在錯誤操作疼痛評分工具的應(yīng)用，主要有以下幾方面的錯誤：以為疼痛評分是評估患者疼痛的唯一標(biāo)準(zhǔn)，而忽略了從生理、行為、功能等方面觀察的綜合評估。疼痛評估分級不僅要求患者報告休息時的分級，也要報告在活動、咳嗽、深呼吸時的分級，在應(yīng)用時護士只簡單地詢問患者的疼痛分級，而忽略了什么時候的疼痛分級。疼痛評分是患者的主觀資料，患者告訴你幾分疼痛就是幾分，而不是護士的主觀判斷，而在應(yīng)用時有時患者說不出疼痛的分級，而我們護士會錯誤地根據(jù)生理、行為、功能上的表現(xiàn)給患者打上評分，這就混淆了疼痛的不同評估方法。由于不能準(zhǔn)確地評估疼痛，從而阻礙了有效的疼痛控制［1］。2.3護士對疼痛治療觀念陳舊、態(tài)度消極傳統(tǒng)的觀念是實施疼痛管理的主要障礙。不重視疼痛的治療，認為只有在疼痛難以忍耐時才可以實施鎮(zhèn)痛，并且只能使用1次，連續(xù)使用即可成癮或影響呼吸，連續(xù)使用止痛劑會影響傷口愈合，這在相當(dāng)多的護士中影響較深，以致于他們在教育患者和帶教護生時都持此觀點［9］。她們往往要求患者忍耐疼痛，認為這樣較平安。許多護士認為，手術(shù)損傷造成疼痛是必然的，即使給鎮(zhèn)痛劑也只能暫時緩解疼痛，徹底止痛幾乎是不可能的。局部護士認為，://51lunwen/nursing/2021/0223/lw202102231303495762.html術(shù)前即向患者講解疼痛，只會給患者增加恐懼，而術(shù)后家屬的參與更會增加患者的焦慮［9］。當(dāng)用阿片類止痛藥治療疼痛，甚至是癌性疼痛時，全世界的公眾、醫(yī)務(wù)工作者和政策制定者都普遍對藥物的成癮性產(chǎn)生恐懼，害怕對麻醉藥的成癮，是直接影響有效疼痛控制的主要障礙，醫(yī)生不愿開麻醉處方，護士不愿給患者用止痛藥，患者盡可能地不用或少用。護士夸大麻醉藥的成癮性普遍存在，而且麻醉用藥時間越久，越擔(dān)憂發(fā)生成癮。這種恐懼是導(dǎo)致阿片類止痛藥在臨床上得不到有效使用的重要原因之一，也是導(dǎo)致政策制定者不允許阿片類止痛藥有更大的進口、更高的產(chǎn)量、更多的處方的原因之一［12］。而當(dāng)進一步分析臨床護士如何判斷患者成癮性時，發(fā)現(xiàn)護士混淆了麻醉藥的成癮性、耐藥性和依賴性的概念［9］。另一方面，護理人員的態(tài)度也可影響疼痛治療，如由于護士本身對癌癥存在懼怕心理，容易對癌痛控制缺乏信心，而護理人員的消極態(tài)度會進一步影響患者的治療［7］。由于一些護士對癌痛控制的消極態(tài)度，導(dǎo)致其在臨床工作中只是機械地執(zhí)行醫(yī)囑，很少注意觀察患者對疼痛的反響及止痛效果［7］。由于許多護士沒有受過專門訓(xùn)練，又缺乏相關(guān)的鎮(zhèn)痛知識，致使其不相信患者對疼痛的訴說。相當(dāng)多的護士不相信患者對疼痛的訴說，用“我認為〞、“我覺得〞來取代患者對疼痛的主訴，不知道疼痛是患者的主觀體驗，而僅以自己的經(jīng)驗來判斷疼痛是否存在。Gerhaugh等指出，急性和潛在性疼痛不能得到有效控制和緩解與醫(yī)務(wù)人員對疼痛的處理缺乏責(zé)任感有關(guān)［3］。3患者存在的問題3.1對疼痛的認識存在誤區(qū)治療中的患者及其家屬在疼痛控制中同樣存在錯誤的觀念［13］。如認為疼痛是不可防止、治不好、忍受是勇敢、怕麻本論文由無憂論文網(wǎng)51lunwen整理提供385-386.疼痛感，也常常簡稱為痛感〔英文nociception，源自拉丁語中的“傷害〞〕、疼痛〔Ache；pain；soreness〕，是引發(fā)疼痛的刺激從受創(chuàng)部位或者病灶部位發(fā)出并傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)、使人產(chǎn)生疼痛感知的過程。疼痛是人們求醫(yī)問藥的最常見原因。但因疼痛是人的主觀感覺，只能靠患者自訴，其他人才知，否那么，他人難以清楚究竟發(fā)生了什么，因此很難對它下個定義。疼痛研究國際協(xié)會對它的定義是：“是與實際或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)的不愉快的感覺和情感體驗，〞顯然，這個定義十分的含混。曾有某位外科醫(yī)生干脆稱疼痛為病人說是就是，如針灸學(xué)上的“阿是穴〞就是這么來的。因此，我們不妨下個簡單的定義，疼痛就是當(dāng)您受到傷害，或是將要受到傷害時，身體向大腦發(fā)出的警報信號，好讓您及時做出反響。類型醫(yī)生與神經(jīng)學(xué)家大致將疼痛分為以下幾類：劇痛是身體受傷引起的疼痛。它提醒大腦對潛在的傷害作出反響。它可能持續(xù)幾分鐘到六個月，直到傷害被治愈。慢性疼痛在創(chuàng)傷痊愈后還要持續(xù)很長時間〔在某些情況下，即使沒有創(chuàng)傷也可能存在慢性疼痛〕。慢性疼痛并不提醒身體做出反響，并且它往往延續(xù)六個月以上。癌癥〔或惡性〕疼痛與惡性腫瘤有關(guān)。腫瘤侵入健康組織，并且壓迫神經(jīng)或血管，產(chǎn)生疼痛。癌癥疼痛也可能與進入身體的治療處理有關(guān)。有些醫(yī)生將癌癥疼痛歸入慢性疼痛。等級評估疼痛感程度的評估即疼痛等級，并沒有確定的客觀評估方法。正如我們在一開始所說，疼痛是主觀的。數(shù)字評級量表讓病人根據(jù)他們疼痛的程度從0〔完全不疼〕到10〔難以想象的劇痛〕打分。醫(yī)生通常對孩子使用圖片量表——向他們展示不同等級疼痛表情的面孔圖片。外殼醫(yī)生也通過病人的疼痛病史來對疼痛進行評估。形成原理痛感的形成過程一般分為許多步驟：接觸刺激——刺激可以是機械的〔壓力、沖擊或者剪切傷〕或化學(xué)的〔燙傷〕。感受——神經(jīng)末梢感受到刺激。傳輸——神經(jīng)將信號發(fā)送至中樞神經(jīng)系統(tǒng)。信息的傳輸過程通常需要中樞神經(jīng)系統(tǒng)的許多神經(jīng)元參與。疼痛中樞接收信息——大腦接收信息，以便進一步處理和行動。痛覺使用的神經(jīng)通路，與一般的知覺〔如對接觸、壓感或溫度的知覺〕不同。對于不引起疼痛的刺激，最先激活的神經(jīng)元群組是普通的神經(jīng)感受器。而當(dāng)刺激引發(fā)疼痛時，痛覺感受器最先激活。接下來，讓我們看看您身體中的痛覺通路。一、感受疼痛信號跟普通感覺神經(jīng)元一樣，痛覺神經(jīng)元位于外周感覺神經(jīng)中。它們的細胞體處在脊柱內(nèi)通向外周神經(jīng)的背根神經(jīng)節(jié)中。正如我們之前提到的，痛覺感受器不是從特定的末梢，而是從任意神經(jīng)末梢中感受疼痛的，比方感受觸覺或者壓覺的末梢中。然而，普通的感覺神經(jīng)元已經(jīng)髓鞘化〔被髓磷脂包裹〕并且可以快速傳輸，而痛覺神經(jīng)元卻只是輕度髓鞘化，甚至根本沒有髓鞘化，傳輸也較慢。我們可以將痛覺感受器分為三類：Aδ機械感受器——對機械刺激〔壓力、接觸〕產(chǎn)生反響，輕度髓鞘化、快速傳輸?shù)纳窠?jīng)元。Aδ機械、熱感受器——對機械刺激〔壓力、接觸〕和熱產(chǎn)生反響，輕度髓鞘化、快速傳輸?shù)纳窠?jīng)元。多元痛覺感受器〔C纖維〕——對各種刺激產(chǎn)生反響，未髓鞘化，慢傳導(dǎo)的神經(jīng)元。假設(shè)您劃傷了手，多種因素會影響對疼痛的感受：鋒利物體的機械刺激受損細胞中釋放出的鉀感染時侵入該區(qū)域的免疫細胞釋放的前列腺素、組胺與緩激肽神經(jīng)纖維附近的P物質(zhì)您在劃傷手的一霎那，感到的將是劇烈的疼痛。疼痛信號將由Aδ類痛覺感受器快速傳導(dǎo)。接著是緩慢延續(xù)的緩和疼痛，有較慢的C纖維傳導(dǎo)。通過使用化學(xué)麻醉劑，科學(xué)家可以阻斷其中一類神經(jīng)元，從而別離出兩種疼痛。二、疼痛信號的傳輸劃傷手的信號通過背根神經(jīng)傳入您的脊髓。在那里，它們通過背角〔脊髓內(nèi)蝴蝶形灰質(zhì)的背側(cè)一半〕的神經(jīng)元突觸換元。激活了它們進入的那一節(jié)脊髓的神經(jīng)元，也激活了與此相臨的幾節(jié)脊髓的神經(jīng)元。這些多重連接的神經(jīng)元與身體各個部位有聯(lián)系——這就解釋了為什么有時您會難以確定特定區(qū)域的疼痛的位置，尤其是身體內(nèi)部的疼痛。第二級神經(jīng)元通過脊柱中白質(zhì)的某一區(qū)域?qū)⑿盘柹蟼鳎搮^(qū)域被稱為脊髓丘腦束。這個區(qū)域就像是條高速公路，所有來自下部脊髓的信息可以快速通過。信號從脊髓丘腦束中通過延髓〔腦干〕進而傳遞到丘腦神經(jīng)元——大腦的傳輸中心。一些神經(jīng)元也傳遞到了延髓的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，這個結(jié)構(gòu)可以控制身體行為。丘腦神經(jīng)元于是將信號傳遞至大腦皮層感覺區(qū)的大局部區(qū)域——大腦中并沒有單一的疼痛中樞。疼痛信號通過神經(jīng)通路在身體里傳導(dǎo)。來自面部的疼痛信息您的面部有個叫做三叉神經(jīng)的微型脊髓系統(tǒng)。感覺神經(jīng)元〔和所有頭面部的疼痛感受器〕從三叉神經(jīng)傳入大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)。它們激活位于延髓中部的三叉神經(jīng)核〔一個神經(jīng)元組成的核團〕，和位于延髓下部的神經(jīng)元。這些神經(jīng)元通過中腦內(nèi)的三叉丘腦束傳輸信號至丘腦。丘腦中的神經(jīng)元在將信號傳入感覺皮層和邊緣系統(tǒng)。三、疼痛的神經(jīng)通路疼痛的信息到達了大腦，而我們還不是十分清楚大腦是如何處理它們的。很明顯，一些信號傳輸至運動皮層，另一些自脊髓向下傳遞到運動神經(jīng)元。這些信號會使肌肉收縮，讓您的手離開正在產(chǎn)生疼痛的地方。然而，某些研究結(jié)果讓科學(xué)家們認為，大腦也可以影響疼痛知覺。從您受創(chuàng)部位傳來的疼痛最終消失，或者減緩到較低強度。如果您有意識地轉(zhuǎn)移注意力，不去想疼痛，那么它也將不那么明顯。實驗證明，服用撫慰劑而非真正的止痛藥的病人，經(jīng)常也會報告說疼痛消失或者減緩。這說明大腦影響疼痛的神經(jīng)通路肯定存在。這一向下的通路始于皮層感覺區(qū)〔從此傳至丘腦〕與下丘腦。丘腦神經(jīng)元下行至中腦。在那里，它們激活位于延髓和脊髓的下行神經(jīng)通路，并且抑制上行的神經(jīng)信號。這就引起了疼痛的減緩〔失痛癥〕。有時是因為能夠緩解疼痛的麻醉神經(jīng)遞質(zhì)，如內(nèi)啡肽，強啡肽和腦啡肽。疼痛信號可以激活自主神經(jīng)系統(tǒng)通路，并且穿過延髓，引起心率和血壓上升、呼吸加快，并且出汗。這些反響的強度取決于疼痛的強度，而這些反響也可以被大腦抑制。上行神經(jīng)通路除了經(jīng)過脊髓和延髓，也能夠被神經(jīng)痛激活——如外周神經(jīng)、脊髓或者大腦自身受損。而且，一定強度的損傷可能限制大腦下行通路的反響。下行通路的影響也可以從心因性疼痛〔沒有器質(zhì)性損傷卻有疼痛知覺〕上看出來。思想、情緒和神經(jīng)“線路〞也會影響上行和下行疼痛通路。因此，生理的和心理的眾多因素都會影響疼痛知覺：年齡——大腦隨年齡不斷衰退，因此老年人的疼痛閾限更低，疼痛問題也就更多。性別——研究顯示女性比男性對于疼痛更為敏感。這可能是因為與性別相關(guān)的基因特征和激素變化會觸發(fā)疼痛知覺系統(tǒng)。心理因素可能也有作用——男性通常不愿隨便表露出疼痛感。疲勞——當(dāng)我們的身體因為缺乏睡眠而倍感壓力時，疼痛感通常會更加強烈。記憶——我們過去體驗疼痛的經(jīng)歷會影響神經(jīng)的反響〔記憶來自邊緣系統(tǒng)〕。疼痛的閘門控制理論為了解釋為什么思想和情緒能夠影響疼痛知覺，RonaldMelzack和PatrickWall提出了一個理論。他們認為在脊髓背角可能存在閘門機制。小型神經(jīng)纖維〔疼痛感受器〕與大型神經(jīng)纖維〔普通感受器〕激活發(fā)射細胞〔projectioncells，P細胞〕，發(fā)射細胞通過脊髓丘腦束到達大腦，也到達背角中的抑制中間神經(jīng)元〔inhibitoryinterneurons，I〕。這些連接交互影響，決定何時疼痛刺激能到達大腦：當(dāng)沒有刺激輸入時，抑制神經(jīng)元阻擋發(fā)射神經(jīng)元將信號發(fā)往大腦〔閘門關(guān)閉〕。一般的感覺輸入發(fā)生時，有更多大型神經(jīng)纖維激活〔或者僅有大型神經(jīng)纖維激活〕。抑制神經(jīng)元和發(fā)射神經(jīng)元都會激活，但抑制神經(jīng)元會阻擋發(fā)射神經(jīng)元將信號發(fā)往大腦〔閘門關(guān)閉〕。當(dāng)更多的小型神經(jīng)纖維激活，或者只有小神經(jīng)纖維激活時，痛覺感受器激活。這會使抑制神經(jīng)元停止活動，而發(fā)射神經(jīng)元將把信息發(fā)往大腦讓它知道疼痛〔閘門敞開〕。從大腦出發(fā)的下行通路，通過激活抑制發(fā)射神經(jīng)元關(guān)閉閘門，從而減緩疼痛知覺。這個理論沒有告訴我們關(guān)于疼痛知覺確實切細節(jié)，但它很好地解釋了一些現(xiàn)象。當(dāng)您的手指被砸到時，如果摩擦或者搖晃您的手，您就在激活一般的感覺輸入。這會關(guān)閉閘門并且減緩?fù)锤小Ｏ忍煨允窗Y是一種罕見的基因缺陷，它使患病者無法感知疼痛。您也許覺得這聽起來不錯，但它實際上是一種威脅生命的疾病。疼痛是針對傷害的警告系統(tǒng)，因此無法感知它的人更可能受到嚴重傷害，卻不能像普通人一樣迅速作出反響。例如，RonaldMelzack和PatrickWall就講過，一個患有先天性失痛癥的女孩爬上滾燙的電熱器時，因為沒有感到疼痛，結(jié)果膝蓋被三級燒傷。研究者試圖在轉(zhuǎn)基因老鼠身上重現(xiàn)這一情況，從而研究基因?qū)τ谔弁粗X的影響。如何控制疼痛外科醫(yī)生用許多方法處理疼痛，比方藥物、手術(shù)或其他手段〔如催眠、針灸、按摩治療和生物反響療法〕，以及這些方法的綜合應(yīng)用。不同類型的止痛藥作用于疼痛通路的不同位置。藥物的類型取決于疼痛源、難受的程度和可能的副作用。非阿片類鎮(zhèn)痛藥，如阿斯匹林、對乙酰氨基酚〔泰勒諾〕、異丁苯丙酸〔布洛芬〕和萘普生〔Aleve〕，作用在疼痛發(fā)生的區(qū)域。受創(chuàng)部位會釋放酵素，刺激該區(qū)域的疼痛感受器。非阿片類鎮(zhèn)痛藥干預(yù)酵素的作用，并且減緩發(fā)炎和疼痛。它們對肝臟和腎臟有不良效果，如果長期使用可能造成腸胃不適和出血。阿片類鎮(zhèn)痛藥作用于神經(jīng)遞質(zhì)的傳輸，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多個部位阻斷原來的阿片受體。它們抑制疼痛知覺的上行通路，并且激活下行通路。阿片類鎮(zhèn)痛藥被用來進行強效鎮(zhèn)痛。常見的藥品包括嗎啡、杜冷丁、丙氧芬〔達而豐〕、芬太奴、氧可酮〔奧施康定〕和可待因。它們很容易使用過量，造成上癮問題。輔助鎮(zhèn)痛藥〔〕主要用于處理一些其他情況，它們也可以減緩疼痛。這些混合物常用來處理神經(jīng)痛〔中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的慢性疼痛〕。它們包括以下種類：抗癲癇藥，減少細胞膜的通透性，并且激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元潛在的傳輸。三環(huán)類抗抑郁藥，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)中血液內(nèi)復(fù)合胺和去甲腎上腺素神經(jīng)遞質(zhì)的傳輸，從而影響疼痛調(diào)節(jié)通路。麻醉劑，通過阻斷神經(jīng)細胞膜上的鈉和鉀通道來降低潛在的神經(jīng)傳導(dǎo)活動性。例子包括利多卡因、奴佛卜因和苯佐卡因。影響疼痛的更多信息手術(shù)在特別情況下，不得不使用手術(shù)來處理疼痛通路，改變疼痛知覺與大腦連接的區(qū)域——或者進行神經(jīng)根切斷術(shù)〔破壞外周神經(jīng)的一局部〕，或是脊髓前側(cè)柱切斷術(shù)〔破壞脊髓中的上傳通路〕。這些手術(shù)通常只是萬不得已的最后手段。手術(shù)介入的目的是鏟除疼痛的源頭。例如，一些人因為椎間盤突出飽受背痛折磨。發(fā)炎的椎間盤會壓迫神經(jīng)，造成神經(jīng)疼痛。如果患者不想使用藥物治療，可以嘗試手術(shù)移除至少局部椎間盤，減緩神經(jīng)的壓力。其他療法這些方法并不使用藥物或手術(shù)。脊柱療法〔chiropracty〕用來減緩對神經(jīng)的壓力按摩刺激血流，減少肌肉痙攣，增進感覺信息，可以通過門控理論的方法減少疼痛〔參見上一頁〕。熱敷可以增進血流，而冷敷可以減少紅腫發(fā)炎，從而治療疼痛。用小型電極刺激皮膚可以關(guān)閉疼痛的神經(jīng)門。針灸能刺激神經(jīng)細胞并釋放內(nèi)啡肽。更多的刺激也可以關(guān)閉疼痛的神經(jīng)門。精神控制技術(shù)依靠對精神與情緒的控制，通過下行神經(jīng)通路減緩疼痛。它們包括放松技術(shù)、催眠、生物反響療法和分心技術(shù)。疼痛控制需要醫(yī)生、病人、家庭成員和其他看護者的參與。和使用藥物治療一樣，疼痛的起因，疼痛耐受力，治療的潛在益處和風(fēng)險都要考慮到。參考資料：淺談對有疼痛病癥的骨科病人進行護理時的誤區(qū)李薇迪六七二醫(yī)院(申請工學(xué)碩士學(xué)位論文)淺談對有疼痛病癥的骨科病人進行護理時的誤區(qū)培養(yǎng)單位

：六七二醫(yī)院學(xué)科專業(yè)

：控制理論與控制工程研究

：李薇迪 2021年12月疼痛是人體對機體內(nèi)外各種傷害性刺激的一種生理反響，他對于人體的生存和健康具有重要意義，具備表現(xiàn)以下三個方面，1對機體具有保護作用，當(dāng)機體遇到傷害性刺激時，應(yīng)感到疼痛而立即采取有意義的措施，從而防止進一步的傷害，如機體的痛覺喪失那么不能進行正常的防御活動，2疾病的早期信號，疼痛不僅是多種疾病的共同病癥，而且是多種疾病的首發(fā)病癥或主要病癥，據(jù)統(tǒng)計，約有四分之一的病人因為疼痛而求醫(yī)，3協(xié)助診斷疾病，疼痛是醫(yī)生診斷多種疾病不可或缺的依據(jù)，但另一方面，疼痛給人帶來痛苦。劇烈疼痛還會干擾正常人的生命活動而危害機體疼痛是絕大多數(shù)骨科病人的共同病癥，又是許多骨科病人的首發(fā)病癥，如何有效的止痛，從而減輕病人的痛苦，減輕其對機體有害的影響，是我們?nèi)粘Ｉ钪薪?jīng)常要面對的問題，因此了解疼痛產(chǎn)生的機理，正常認識疼痛，掌握骨科領(lǐng)域各種原因所致的疼痛的特點，對做好骨科病人的護理是十分重要的，目前國內(nèi)對疼痛的研究還不夠深入，有些過時的觀點〔如忍耐疼痛〕還在左右著臨床的實踐，這無疑將是并繼續(xù)不應(yīng)承受的痛苦和損害，但是我們相信，隨著社會的進步，隨著物質(zhì)文明和精神文明的不斷提高，人們對生命的價值和生命的質(zhì)量人事業(yè)不斷提高，而疼痛這個臨床最常見的病癥和嚴重影響生命質(zhì)量的問題，將會受到廣泛的關(guān)注，從而得到更加深入和有效的處理機體受到傷害刺激是時，就會產(chǎn)生痛覺，痛覺是一種復(fù)雜的感覺，有其特定的傳導(dǎo)途徑，但有關(guān)痛覺的中樞神經(jīng)機理尚未完全被說明。疼痛被劃分為1創(chuàng)傷2炎癥3急性缺血4惡性腫瘤5神經(jīng)性疼痛6截止后疼痛疼痛對集體表現(xiàn)如下影響疼痛是一種復(fù)雜的生理，心理反響，它包括兩方面，一種書傷害性刺激作用于機體所引起的疼痛，另一種是個體對傷害性刺激的痛反響，并帶有感情色彩，疼痛對機體的影響表現(xiàn)為一系列的軀體運動反響，植物神經(jīng)內(nèi)臟反響和復(fù)雜的心理反響1軀體運動反響對呼吸的影響，劇烈的疼痛可導(dǎo)致呼吸緊而急促，甚至呼吸困難之呼吸暫停，涉及胸壁病變的疼痛，即使是輕中度疼痛，也應(yīng)病人害怕疼痛加重不敢自由呼吸而致肺活動降低，肺換氣減少對功能鍛煉的影響，功能鍛煉對骨科病人具有重要意義，早起功能鍛煉可改善血液循環(huán)，促使創(chuàng)傷修復(fù)和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但不少并因為怕痛不敢活動，因此在開展功能鍛煉之前應(yīng)做好病人的思想工作，消除其對疼痛恐懼的心理，并給與具體指導(dǎo)已發(fā)生并發(fā)癥，病人為了防止疼痛加劇或為了盡量減輕疼痛，寧可躺著不動而不愿咳嗽，深呼吸，拒接活動或翻動肢體，甚至禁食水，因此可引起一系列并發(fā)癥，入墜積性肺炎，褥瘡，泌尿系感染，關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松等2植物神經(jīng)內(nèi)臟反響，疼痛可引起內(nèi)分泌紊亂，分解代謝增加，導(dǎo)致高糖血癥，負氮平衡，耗氧量增加，體溫增高輕度疼痛可引起心跳加快，心搏出量增加，血壓升高，劇烈疼痛可造成心跳減慢，偶爾可導(dǎo)致心跳驟停嚴重疼痛可導(dǎo)致胃腸反響，出現(xiàn)惡心嘔吐，消化功能下降，食欲減退等疼痛引起睡眠質(zhì)量，甚至導(dǎo)致失眠3心理反響疼痛引起心理反響最常見的是恐懼和焦慮，長期疼痛的折磨還容易使病人產(chǎn)生悲觀絕望甚至輕生的念頭，這種心理狀態(tài)反過來又可降低痛閾，時疼痛反而加重，造成惡性循環(huán)，應(yīng)指出來的是，對疼痛的感覺存在個體差異，它與人們對過去的經(jīng)驗的回憶，痛因的分析，后果的預(yù)料，關(guān)注程度，情緒好壞等心理活動有關(guān)，業(yè)余病人的年齡，性別，性格，文化程度和所處的環(huán)境有關(guān)疼痛的分類與評估以前曾根據(jù)疼痛維持的時間將疼痛分為急性疼痛〔六個月以內(nèi)〕和慢性疼痛〔六個月以上〕、現(xiàn)在將疼痛分為急性，慢性惡性及慢性非惡性三種。急性疼痛常見于創(chuàng)傷或病后，如骨折，手術(shù)后疼痛，慢性惡性疼痛發(fā)生于惡性腫瘤或其它進行疾病，如骨肉瘤，內(nèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等慢性非惡性腫瘤見于非進行性疾病的組織損傷或傷病已治愈的病人，如背部痛，增上性關(guān)節(jié)炎等疼痛的評分，1視覺模糊評分法，〔verbalreport簡稱VAS〕次發(fā)酵靈敏，有可比性，病人精神狀態(tài)正常時，根本可信，方法是在紙上畫10厘米的橫線，左端表示無痛，右端表示劇烈痛，兩端之間為不同程度的疼痛，但不標(biāo)出等級疼痛是醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中經(jīng)常面臨的一個問題，疼痛護理是疼痛診療專業(yè)的重要組成，在疼痛診療中具有獨特的作用。近幾年來，疼痛護理越來越被重視和關(guān)注，疼痛已被作為“第五生命體征〞來評估與處理。但臨床上疼痛控制不力仍是一個普遍的現(xiàn)象，疼痛依然是一個未得到適當(dāng)治療的問題。在疼痛護理中同樣存在著問題，影響了疼痛的有效控制。1醫(yī)院規(guī)章制度和政策中存在的問題1.1醫(yī)院的一些政策使患者得不到及時有效的鎮(zhèn)痛劑(1)醫(yī)院內(nèi)部的許多規(guī)定制約了有效鎮(zhèn)痛法的實施和落實。英國的Cartwright等認為，病房護士只能按各種護理規(guī)定去處置疼痛是處置急性疼痛最大障礙。(2)發(fā)藥制度的限制和約束。許多醫(yī)院規(guī)定，控制性毒麻藥品必須有2名護士檢查，似乎疼痛只有在發(fā)藥時才能被確認，這意味著疼痛評估圖與臨床鎮(zhèn)痛劑的實際應(yīng)用存在著差異。這種安排將帶來許多問題，首先，如果對每個患者的疼痛進行持續(xù)性評估，發(fā)藥時那么疼痛的患者會減少，因為患者并不再認為只有當(dāng)發(fā)藥車來了他們的疼痛才能得到控制。其次，這種規(guī)定不是法規(guī)而是形式，它不僅浪費了護士的時間，而且也延長了給鎮(zhèn)痛藥時間。1.2疼痛護理職責(zé)不明確，護士在疼痛控制中的作用未得到重視隨著疼痛治療的進展，未來的疼痛診療應(yīng)趨向于多學(xué)科相結(jié)合。護士作為這一專業(yè)中必不可少的成員之一，應(yīng)成為患者疼痛狀態(tài)的主要評估者、止痛措施的具體落實者、其他專業(yè)人員的協(xié)作者、疼痛患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者。但在實際臨床工作中，護士很難表達出上述的地位與作用，這與我國疼痛管理專業(yè)的人員麻醉醫(yī)師為主體的模式有關(guān)聯(lián)。而國外已轉(zhuǎn)向以護士為主體的模式［51lunwen3］。JCAHO(保健組織評價委員會)提倡，成立一個多學(xué)科的護理委員會，制定相應(yīng)的規(guī)章制度，但大多數(shù)國內(nèi)醫(yī)院無明確的疼痛護理常規(guī)、疼痛管理中護士的職責(zé)也模糊不清，使護理人員在疼痛護理中只簡單、被動地成為醫(yī)囑的執(zhí)行者，而忽略了護士應(yīng)擔(dān)當(dāng)?shù)钠渌毮堋?護理人員存在的問題2.1護士疼痛知識缺乏、知識滯后患者的疼痛沒有得到十分有效的控制，分析其中原因，很重要的一點就是醫(yī)護人員及相關(guān)衛(wèi)生管理人員缺乏足夠的疼痛管理知識，對有效止痛的重要性、疼痛的評估、止痛方法等都不很了解，尤其會過分擔(dān)憂藥物依賴性、耐藥性及其他副作用，這嚴重阻礙了疼痛診療工作的正規(guī)化開展。護士的疼痛知識將影響其對疼痛處理的實踐，國外調(diào)查說明許多護士仍然缺乏疼痛知識。國內(nèi)調(diào)查示護士對患者術(shù)后疼痛認識存在較大差異，護士自身技術(shù)與知識水平影響他們對術(shù)后患者疼痛的處理態(tài)度。護理人員沒有正確認識止痛藥物，還存在“恐癮〞心理?？梢姡嚓P(guān)知識在護士中的普及還嚴重滯后，許多護士的疼痛知識是過時的或沒有根據(jù)的。護士沒有足夠的知識和技能對疼痛進行有效的處理，而這些有可能在一定程度上影響到疼痛治療，成為阻礙護理人員進行有效止痛護理的重要因素。同時，護理教科書中有關(guān)疼痛教育缺乏針對性、臨床上的繼續(xù)教育欠缺也是造成護士疼痛知識缺乏和滯后的原因。護士的疼痛知識水平與實踐亟待改善，護士的疼痛知識方面的教育有待加強。2.2護士對疼痛的評估缺乏及錯誤評估疼痛評估不重視、不準(zhǔn)確、不及時。疼痛評估還沒有引起護理人員足夠的重視，疼痛評估缺乏常規(guī)性，護士會常規(guī)地監(jiān)測術(shù)后患者的生命體征，但不知應(yīng)該像觀察生命體征改變一樣觀察疼痛。許多科室沒有將疼痛的評估納入護理工作的常規(guī)，同時由于目前國內(nèi)尚無測量疼痛的統(tǒng)一量具，對疼痛很難做出客觀定量的評定，也在一定程度上造成護士對疼痛評估的缺乏。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，護士對患者疼痛的估價往往低于患者的自我感覺，患者疼痛往往比護士想象得嚴重，護士沒有意識到她們對疼痛的認識與患者是有區(qū)別的。在臨床實踐中，還存在錯誤操作疼痛評分工具的應(yīng)用，主要有以下幾方面的錯誤：以為疼痛評分是評估患者疼痛的唯一標(biāo)準(zhǔn)，而忽略了從生理、行為、功能等方面觀察的綜合評估。疼痛評估分級不僅要求患者報告休息時的分級，也要報告在活動、咳嗽、深呼吸時的分級，在應(yīng)用時護士只簡單地詢問患者的疼痛分級，而忽略了什么時候的疼痛分級。疼痛評分是患者的主觀資料，患者告訴你幾分疼痛就是幾分，而不是護士的主觀判斷，而在應(yīng)用時有時患者說不出疼痛的分級，而我們護士會錯誤地根據(jù)生理、行為、功能上的表現(xiàn)給患者打上評分，這就混淆了疼痛的不同評估方法。由于不能準(zhǔn)確地評估疼痛，從而阻礙了有效的疼痛控制。2.3護士對疼痛治療觀念陳舊，傳統(tǒng)的觀念是實施疼痛管理的主要障礙。不重視疼痛的治療，認為只有在疼痛難以忍耐時才可以實施鎮(zhèn)痛，并且只能使用1次，連續(xù)使用即可成癮或影響呼吸，連續(xù)使用止痛劑會影響傷口愈合，這在相當(dāng)多的護士中影響較深，以致于他們在教育患者和帶教護生時都持此觀點。她們往往要求患者忍耐疼痛，認為這樣較平安。許多護士認為，手術(shù)損傷造成疼痛是必然的，即使給鎮(zhèn)劑也只能暫時緩解疼痛，徹底止痛幾乎是不可能的。局部護士認為，://51lunwen/nursing/2021/0223/lw202102231303495762.html術(shù)前即向患者講解疼痛，只會給患者增加恐懼，而術(shù)后家屬的參與更會增加患者的焦慮。當(dāng)用阿片類止痛藥治療疼痛，全世界的公眾、醫(yī)務(wù)工作者和政策制定者都普遍對藥物的成癮性產(chǎn)生恐懼，害怕對麻醉藥的成癮，是直接影響有效疼痛控制的主要障礙，醫(yī)生不愿開麻醉處方，護士不愿給患者用止痛藥，患者盡可能地不用或少用。醫(yī)護人員夸大麻醉藥的成癮性普遍存在，而且麻醉用藥時間越久，越擔(dān)憂發(fā)生成癮。這種恐懼是導(dǎo)致阿片類止痛藥在臨床上得不到有效使用的重要原因之一，也是導(dǎo)致政策制定者不允許阿片類止痛藥有更大的進口、更高的產(chǎn)量、更多的處方的原因之一。而當(dāng)進一步分析臨床疼痛是醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中經(jīng)常面臨的一個問題［1］，疼痛護理是疼痛診療專業(yè)的重要組成，在疼痛診療中具有獨特的作用。近幾年來，疼痛護理越來越被重視和關(guān)注，疼痛已被作為“第五生命體征〞來評估與處理［2］。但臨床上疼痛控制不力仍是一個普遍的現(xiàn)象，疼痛依然是一個未得到適當(dāng)治療的問題，疼痛仍普遍存在［3］。在疼痛護理中同樣存在著問題，影響了疼痛的有效控制。本文就疼痛護理中存在的問題探討如下。1醫(yī)院規(guī)章制度和政策中存在的問題1.1醫(yī)院的一些政策使患者得不到及時有效的鎮(zhèn)痛劑(1)醫(yī)院內(nèi)部的許多規(guī)定制約了有效鎮(zhèn)痛法的實施和落實［4］。英國的Cartwright等認為，病房護士只能按各種護理規(guī)定去處置疼痛是處置急性疼痛最大障礙。(2)發(fā)藥制度的限制和約束。許多醫(yī)院規(guī)定，控制性毒麻藥品必須有2名護士檢查，似乎疼痛只有在發(fā)藥時才能被確認，這意味著疼痛評估圖與臨床鎮(zhèn)痛劑的實際應(yīng)用存在著差異。這種安排將帶來許多問題，首先，如果對每個患者的疼痛進行持續(xù)性評估，發(fā)藥時那么疼痛的患者會減少，因為患者并不再認為只有當(dāng)發(fā)藥車來了他們的疼痛才能得到控制。其次，這種規(guī)定不是法規(guī)而是形式，它不僅浪費了護士的時間，而且也延長了給鎮(zhèn)痛藥時間［4］。1.2疼痛護理職責(zé)不明確，護士在疼痛控制中的作用未得到重視隨著疼痛治療的進展，未來的疼痛診療應(yīng)趨向于多學(xué)科相結(jié)合。護士作為這一專業(yè)中必不可少的成員之一，應(yīng)成為患者疼痛狀態(tài)的主要評估